TINJAUAN KASUS

I. PENGKAJIAN
Tanggal : 19/04/2013 Jam : 13.00 WIB
No. Register : 171987
Tempat : Ruang Melati RSUD Majalengka

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ank. N
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Majalengka, 23-01-2005
Umur : 8 tahun
Anak ke : 1 (Satu)
Nama Ayah : Tn. Sutisna
Nama Ibu : Ny. Ruti
Pekerjaan Ayah : Buruh
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan Ayah : SMP
Pendidikan Ibu : SMP
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Alamat : Desa Baribis RT 011 RW 004
Kec. Cigasong Kab. Majalengka
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 18/04/2013
Diagnosa Medis : Nefrotik Sindrom
Sumber Informasi : Keluarga dan Rekam Medik

2. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)
1) Riwayat Keperawatan Sekarang
Ank. N dirawat di Ruang Melati RSUD Majalengka sejak tanggal 18/04/2013
atas rujukan dokter spesialis anak dengan keluhan muka dan kaki bengkak, berat
badan 27 kg. Pengkajian dilakukan pada tanggal 19/04/2013 jam 13.00 WIB, pada
saat dikaji muka dan kaki bengkak masih bengkak.

2) Riwayat Keperawatan Sebelumnya
a. Prenatal, Natal dan Post natal
Menurut pengakuan keluarga pada saat kehamilan Ank. N, ibunya
rajin memeriksakan kehamilanya ke bidan dan puskesmas, imunisasi TT 2
kali, konsumsi fe dan kalsium selama 3 bulan. Pada saat persalinan
ditolong oleh bidan desa setempat, lahir spontan, bayi langsung menangis.
Sejak 0 bulan bayi sudah diberi PASI dengan alasan produksi ASInya
sedikit.
b. Luka/Operasi
Tidak ada riwayat operasi.
c. Alergi
Menurut pengakuan keluarga 1 bulan yang lalu Ank. N sering
mengalami gatal-gatal pada seluruh tubuh yang tidak diketahui sebabnya.
d. Tumbuh Kembang
Imunisasi
Menurut pengakuan keluarga, Ank. N pada waktu balita sudah
mendapat imunisasi dasar lengkap (Hepatitis, BCG, DPT, Polio dan
Campak) yang diperoleh di Posyandu.
Status Gizi
Berat badan 25 kg, tinggi badan 108 cm. Analisis status gizi
menurut KMS (BB/PB) termasuk kedalam over weight, hal ini terjadi
karena adanya udema anasarka.
Tahap perkembangan anak menurut Teori Psikososial Erik Erikson
Ank. N sudah sekolah kelas 2 SD, minat untuk belajar tinggi, klien
merasa khawatir dengan sekolahnya, klien mengatakan ingin cepat
pulang, ingin cepat bersekolah dan bermain dengan teman-temanya.
Teori kepribadian anak menurut Teori Psikoseksual Sigmund Freud
Klien berada pada fase laten (5-12 tahun), menurut pengakuan
keluarga klien lebih banyak bermain dengan teman perempuan
sebayanya.



3) Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Komposisi Keluarga
GENOGRAM






Keterangan :
: Perempuan : Laki-laki : Klien
b. Lingkungan rumah dan komunitas
Menurut pengakuan keluarga, klien tinggal bersama ke dua orang tuanya.
Rumah klien bersifat permanen dengan lantai keramik. Luas rumah kurang lebih
80 m
2
yang terdiri dari 2 kamar tidur, ruang keluarga, dapur dan kamar mandi.
Ventilasi dan pencahayaan rumah melalui jendela kaca yang bisa dibuka tutup.
Sumber air minum dari sumur pompa, sarana pembuangan air limbah (SPAL)
menggunakan septik tank.
c. Kultur dan kepercayaan
Klien dan keluarga beragama islam. Keluarga menyadari bahwa
keadaan sakit anaknya merupakan kehendak dari Allah SWT, karena itu
keluarga selalu berdoa untuk kesembuhan klien, dan berusaha dengan
menjalani perawatan dan pengobatan di Rumah Sakit diharapan klien
dapat segera sembuh dari penyakitnya
d. Fungsi dan hubungan keluarga
Klien tinggal dengan kedua orang tuanya, klien adalah anak pertama
dari dua bersaudara, adik klien laki-laki berusia 6 bulan. Keluarga tampak
cemas dengan kondisi klien.
e. Perilaku yang dapat mempengaruhi kesehatan
Ada anggota keluarga (ayah klien) yang suka merokok.

f. Persepsi keluarga tentang penyakit klien
Keluarga bertanya tentang penyakit anaknya, keluarga mengatakan
tidak mengerti kenapa anaknya bisa menderita penyakit seperti itu
(nefrotik sindrom), keluarga merasa khawatir dengan perkembangan
anaknya.

3. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS
No Kebutuhan Di Rumah Di Rumah Sakit
1. Pola Nutrisi
NUTRISI
a. Diet
b. Frekuensi
c. Porsi makan
d. Makanan yang
menimbulkan alergi
e. Makanan yang disukai
f. Keluhan



Nasi, lauk pauk, sayur
3 kali/hari
1 piring
tidak ada

Mie & baso
-


Bubur, lauk pauk, sayur
3 kali/hari
1 porsi
tidak ada

-
-

CAIRAN
a. Oral
Jenis
Jumlah
b. Intra vena
Jenis
jumlah




Air putih
4-5gelas/hari

-
-




Air putih
3-4 gelas/hari

Dextrose 5 %
1000 cc/hari

2. Pola Eliminasi
a. BAB
Frekuensi
Konsistensi
Keluhan


1 x/hari
Lembek
-


1 x/hari
Lembek
-
b. BAK
Frekuensi
Warna
Keluhan

3-4 x/hari
Kuning jernih
-


7-8 x/hari
Kuning jernih
-
3. Personal Hygiene
a. Mandi
Frekuensi
Sabun
b. Oral hygiene
Frekuensi
Waktu
c. cuci rambut
Frekuensi
Sampo
d. potong kuku


2 x/hari
Pakai

2x/hari
Pagi & Malam


1 x/hari
Pakai
1 x/bulan


2 x/hari
Pakai
-
2 x/hari
Pagi & Malam


-
-
Kuku pendek
4. Pola Istirahat & Tidur
a. Lama tidur
b. Kebiasaan sebelum tidur
c. Keluhan

+
9 jam/hari
-
-

+
9 jam/hari
-
-
No Kebutuhan Di Rumah Di Rumah Sakit
5. Pola Aktivitas
Kegiatan sehari-hari
Kegiatan waktu luang
Keluhan

Sekolah & bermain
Kadang-kadang
Rekreasi
-

Berbaring di tempat tidur
-

-

4. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum :
Klien tampak lemah disertai bengkak di sekitar mata, tangan dan kaki.
Kesadaran klien compos mentis (GCS 15 dengan E4M6V5). Tinggi badan 108 cm
dan berat badan saat dikaji 25 kg, lingkar perut 53 cm.
2) Tanda-tanda Vital :
Suhu : 36,6
o
C
Nadi : 92 x/menit
Tekanan Darah : 160/100 mmHg
Respirasi : 24 x/menit
3) Pengkajian
a. Pemeriksaan Fisik
1. Sistem Pengindaran
a Penglihatan
Tampak udema pada area periorbita, konjungtiva kedua mata
ananemis, sklera kedua mata anikterik, reflex cahaya (+), reflex kornea (+),
ptosis (-), distribusi kedua alis merata, tajam penglihatan normal
(klien dapat membaca huruf pada koran pada jarak baca sekitar 30 cm),
strabismus (-), lapang pandang pada kedua mata dalam batas normal, tidak
ada massa, tidak ada nyeri tekan pada kedua mata.
b Penciuman
Fungsi penciuman baik ditandai dengan klien dapat membedakan bau
kopi dan kayu putih.
c Pendengaran
Tidak ada lesi pada kedua telinga, tidak ada serumen, fungsi
pendengaran pada kedua telinga baik ditandai dengan klien dapat
menjawab seluruh pertanyaan tanpa harus diulang, tidak ada nyeri tekan
pada tragus, tidak ada nyeri tekan pada kedua tulang mastoid, tidak ada
massa pada kedua telinga.


d Pengecapan/Perasa
Fungsi pengecapan baik, klien dapat membedakan rasa manis, asam,
asin dan pahit.
e Peraba
Klien dapat merasakan sentuhan ketika tangannya dipegang, klien
dapat merasakan sensasi nyeri ketika dicubit.
2. Sistem Pernafasan
Mukosa hidung merah muda, lubang hidung simetris, tidak ada lesi
pada hidung, polip (-), keadaan hidung bersih, sianosis (-), tidak ada nyeri
tekan pada area sinus, tidak ada lesi pada daerah leher dan dada, tidak ada
massa pada daerah leher, bentuk dada simetris, tidak ada nyeri tekan pada
daerah leher dan dada, pergerakan dada simetris, tidak tampak pernapasan
cuping hidung dan retraksi interkosta, tidak ada kesulitan saat bernafas atau
berbicara. Pola nafas reguler dengan bunyi nafas vesikuler.
3. Sistem Pencernaan
Keadaan bibir simetris, mukosa bibir lembab, stomatitis (-), tidak ada
gigi yang tanggal maupun berlubang, lidah berwarna merah muda, tidak ada
nyeri saat menelan, tidak ada pembesaran hepar, tampak udem pada area
perut, suara perkusi menunjukkan adanya shifting dullness, suara bising usus
10 x/menit.
4. Sistem Kardiovaskuler
Tidak ada peningkatan vena jugularis, Capillary Refill Time (CRT)
kembali kurang dari 2 detik, bunyi perkusi dullness pada daerah ICS 2
lineasternal dekstra dan sinistra, terdengar jelas bunyi jantung S1 pada ICS 4
lineasternal sinistra dan bunyi jantung S2 pada ICS 2 lineasternal sinistra
tanpa ada bunyi tambahan, irama jantung reguler.
5. Sistem Urinaria
Tidak terpasang kateter, tidak ada keluhan nyeri atau sulit BAK, tidak
terdapat distensi pada kandung kemih, tidak ada nyeri tekan pada daerah supra
pubis. Pada saat diketuk dengan kepalan tangan daerah CVA (costo vertebrae
angle) kiri dan kanan tidak ada nyeri.
6. Sistem Endokrin
Pada saat dilakukan palpasi tidak ada pembesaran kelenjar thyroid,
tremor (-), tidak ada tanda-tanda gigantisme ataupun kretinisme.
7. Sistem Kekebalan Tubuh
Tidak ada pembesaran getah bening pada area dasar leher, belakang
telinga dan aksila, pembesaran dan kemerahan pada tonsil (-), tidak
ditemukan tanda-tanda alergi seperti gatal-gatal dan kemerahan, riwayat
alergi (+).
8. Sistem Muskuloskeletal
a) Ekstremitas Atas
Kedua tangan dapat digerakkan, reflek bisep dan trisep positif pada
kedua tangan. ROM (range of motion) pada kedua tangan maksimal, tidak
ada atrofi otot kedua tangan, tonus otot baik, tremor (-), deformitas (-),
terpasang infuse pada tangan kiri. Terdapat pitting udem pada kedua
tangan dengan derajat +2.
b) Ekstremitas Bawah
Klien merasa kakinya lemah namun kedua kaki masih bisa digerakkan
dan klien dapat berjalan ke kamar mandi, tidak ada lesi, reflek patella
positif, reflek babinski negative, tidak ada lesi, tidak ada varises, tidak ada
atrofi otot, tonus otot baik, tremor (-), deformitas (-). Tampak pitting udem
pada kedua kaki dengan derajat +3. ROM pada kedua kaki maksimal.
Kekuatan otot :
5 5
5 5

Keterangan :
Skala 0 : Paralisis berat
Skala 1 : Tidak ada gerakkan, teraba / terlihat adanya kontraksi
otot sedikit
Skala 2 : Gerakan otot penuh menentang gravitasi
Skala 3 : Rentang gerak lengkap / normal menentang gravitasi
Skala 4 : (jari pergelangan tangan dan kaki, siku dan lutut, bahu
dan panggul) gerakan otot penuh sedikit tekanan
Skala 5 : (jari, pergelangan tangan dan kaki, siku dan lutut, bahu
dan panggul) gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan
penahanan penuh
9. Sistem Reproduksi
Pertumbuhan payudara (-), menarche (-).
10. Sistem Integumen
Keadaan kulit kepala bersih, rambut tumbuh merata, kulit pada
area perut, kaki dan tangan tampak kering dan teregang karena udem,
tidak ada lesi, integritas dan turgor kulit buruk.
11. Sistem Persyarafan
Orientasi klien terhadap orang, tempat dan waktu baik.
a) Nervus I (Olfaktorius)
Fungsi penciuman hidung baik, terbukti klien dapat membedakan bau
kopi dan kayu putih.
b) Nerfus II (Optikus)
Fungsi penglihatan baik, klien dapat membaca koran pada jarak sekitar
30 cm.
c) Nerfus III (Oculomotorius)
Reflek pupil mengecil sama besar pada saat terkena cahaya, klien dapat
menggerakkan bola matanya ke atas.
d) Nerfus IV (Tochlearis)
Klien dapat menggerakkan bola matanya kesegala arah.
e) Nerfus V (Trigeminus)
Klien dapat merasakan sensasi nyeri dan sentuhan.
f) Nerfus VI (Abdusen)
Klien dapat menggerakkan matanya ke kanan dan ke kiri.
g) Nerfus VII (Facialis)
Klien dapat menutup kedua mata, menggerakkan alis dan dahi, klien
dapat tersenyum, ada rangsangan nyeri saat dicubit.
h) Nerfus VIII (Aksutikus)
Fungsi pendengaran baik, klien dapat menjawab pertanyaan perawat
tanpa diulang.
i) Nerfus IX (Glosofaringeal)
Fungsi pengecapan baik, klien dapat membedakan rasa manis, asin dan
pahit.
j) Nerfus X (Vagus)
Reflek menelan baik.
k) Nerfus XI (Asesorius)
Leher dapat digerakkan ke segala arah, klien dapat menggerakkan
bahunya.
l) Nerfus XII (Hipoglosus)
Klien dapat menggerakkan dan menjulurkan lidahnya.



5. DIAGNOSTIC TEST
A. Laboratorium

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL ANALISA
1. Pemeriksaan Darah

HB 9,9 12-18 gr/dl Dibawah Normal
Leukosit 14.200 4000-10.000 /mm
3
Tinggi
PCV 30 37-48 % Normal
Trombosit 496.000 150.000-300.000/mm
3
Tinggi
Cholesterol total 119 150-220 mg/dl Normal
Albumin 2,6 4.0-5,7 g/l Rendah
2. Pemeriksaan Urine

Berat jenis 1020 1001-1035 Normal
Protein +3 Negatif Tidak Normal
Eritrosit +4 Negatif Tidak Normal
Leukosit 3-5/LP < 5/LP Tidak Normal
Bakteri + Negatif Tidak Norma
Jamur + Negatif Tidak Norma

B. Radiologi
Rontgen : Cor dan pulmo dalam batas normal
USG : -
C. EKG : -
D. TERAPI :

No. Nama Obat Dosis Jam
Cara
Pemberiaan
Sediaan
1 IVFD : Dx 5 % 16 tts/menit Intravena Flabot
2 Ampicilin 4 x 750 mg 08-14-20-04 Intra vena Flakon
3 Furosemid 3 x 10 mg 06-14-22 Per oral Tablet
4 Kaptopril 3 x 12,5 mg 06-14-22 Intra vena Ampul




5. ANALISA DAN SINTESA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
Data Subyektif :
Klien masuk rumah
sakit karena bengkak
pada wajah, perut,
lengan dan kaki.

Data Obyektif :
Tampak udem pada
area periorbita, perut,
tangan dan kaki.
Kadar albumin 2,6
gram/dl.
Leukosit 14.200/mm
3

BB : 25 kg
Lingkar perut : 53 cm

Kerusakan membrane kapiler
glomerolus


Kehilangan protein plasma
(albumin) melalui urin
(proteinuria)


Hipoalbumin


Penurunan tekanan osmotic
koloid plasma


Migrasi cairan intravaskuler ke
interstisial


Penurunan volume darah


Aktivasi system rennin
angiotensin


Stimulasi sekresi aldosteron


Retensi natrium dan air


Udem


Kelebihan volume cairan


Kelebihan volume cairan
Data Obyektif :
Tampak udem pada
area periorbita, perut,
tangan dan kaki.
Kulit pada area perut
tangan dan kaki
tampak kering dan
teregang.
Turgor kulit buruk.

Udem


Kulit teregang


Kulit tipis dan rapuh


Risiko kerusakan integritas
kulit

Risiko gangguan integritas
kulit



DATA ETIOLOGI MASALAH
Data Subyektif :
Keluarga mengatakan
tidak tahu tentang
penyakit anaknya dan
khawatir dengan
perkembangan klien.
Data Obyektif :
Keluarga tampak
cemas dengan
keadaan klien
Keluarga bertanya
tentang kondisi klien.

Dampak hospitalisasi



Keterbatasan kognitif


Kurang informasi yang
diterima


Kurang pengetahuan keluarga
tentang penyakit klien



Kecemasan keluarga

Perubahan proses keluarga

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan protein plasma yang ditandai
dengan udem periorbita, ascites, udem lengan dan tungkai, leukosit 14.200/mm
3
serta
kadar albumin 2,6 mg/dl, BB : 25 kg, lingkar perut 53 cm.
2. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan hospitalisasi anak dan kurang
pengetahuan keluarga tentang penatalaksanaan penyakit nefrotik sindrom yang ditandai
dengan keluarga tampak cemas, keluarga bertanya tentang penyakit anaknya, keluarga
merasa khawatir dengan perkembangan anaknya.
3. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan udem anasarka yang ditandai
dengan udem periorbita, ascites, udem lengan dan tungkai, kulit pada perut, tangan dan
kaki tampak kering dan teregang serta turgor kulit buruk.


III. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
TGL
DIAGNOSA KEPERAWATAN /
DATA PENUNJANG
TUJUAN DAN HASIL
YANG DIHARAPKAN
RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF
19/04/2013








Kelebihan volume cairan
berhubungan dengan penurunan
protein plasma yang ditandai
dengan:
Data subjektif
Klien masuk rumah sakit
karena bengkak pada
wajah, perut, lengan dan
kaki
Data objektif
Tampak udem pada area
periorbita, perut, tangan
dan kaki.
Kadar albumin 2,6
gram/dl.
Leukosit 14.200/mm
3

BB : 25 kg
Lingkar perut : 53 cm

Setelah dilakukan intervensi
selama 1 x 24 jam
keseimbangan cairan tercapai
dengan kriteria :
Tekanan darah dalam
batas normal dengan
tekanan sistolik 100-120
mmHg.
Udem periorbita hilang,
udem lengan hilang,
udem tungkai hilang dan
ascites hilang.
Kadar albumin dalam
rentang normal (3,5-4,7
gram/dl).
Keluarga merencanakan
asupan cairan dalam 24
jam sesuai instruksi.
Keluarga mentoleransi
pembatasan asupan tanpa
ketidaknyamanan fisik
dan emosional.
Keluarga dapat memilih
makanan yang
diperbolehkan, seperti
makanan rendah natrium.
Keluarga dapat
menjelaskan tanda dan
gejala yang memerlukan
penanganan medis.
Leukosit: 4000-10.000/
mm
3


1. Pantau tekanan darah, nadi,
irama jantung, suhu dan
suara nafas. Catat dan
laporkan perubahannya.
2. Pantau asupan, haluaran
dan berat jenis urine setiap
8 jam.



3. Ukur berat badan setiap
hari sebelum sarapan
sesuai program dan periksa
tanda-tanda resistensi
cairan seperti udem
dependen, udem sacral,
ascites.
4. Berikan sesuai instruksi
dan pantau IV rate secara
cermat.
5. Bila cairan oral
diperbolehkan, bantu
pasien membuat jadwal
asupan cairan.
6. Pelajari makanan yang
disukai pasien untuk
merencanakan diet yang
dianjurkan.

7. Dukung pasien dengan
memberikan feed back
positif terhadap kepatuhan
pasien.

1. Perubahan parameter
dapat mengindikasikan
perubahan status cairan
atau elektrolit.
2. Asupan yang melebihi
haluaran dan peningkatan
berat jenis urine dapat
mengindikasikan retensi
atau kelebihan beban
cairan.
3. Untuk memberikan
pembacaan yang
konsisten.




4. Kelebihan cairan IV dapat
memperburuk kondisi
pasien.
5. Keterlibatan pasien dapat
mendorong kepatuhan.


6. Untuk meningkatkan
pemahaman dan
kepatuhan pasien
terhadap pembatasan
cairan dan diet.
7. Untuk meningkatkan
harga diri pasien sehingga
menjadi lebih patuh
terhadap pembatasan
cairan dan diet.

8. Ukur lingkar perut setiap 8
jam.


9. Berikan terapi sesuai advis
dokter :
Furosemidx 3 x 10 mg
per IV jam 06-14-22
wib.
Ampicilin 4 x 750 mg
per IV jam 08-14-20-
04 wib.
Captopril 3x12,5 mg
per oral jam 06-14-22
wib.



10. Berikan pendidikan
kesehatan kepada keluarga
berkaitan dengan :
Pembatasan cairan dan
diet.
Tanda dan gejala yang
menuntut penanganan
medis.
Pengobatan (nama,
dosis, frekuensi, efek
terapeutik dan efek
samping).







8. Untuk memantau ascites
dan melaporkan setiap
perubahan yang ada.

9. Furosemid menstimulasi
pembentukan urine
dengan meningkatkan
permeabilitas tubulus
ginjal terhadap air.
Ampisilin merupakan
antibiotic spectrum luas
yang diharapkan dapat
membunuh
mikroorganisme
penyebab peradangan
glomerolus.


10. Tindakan tersebut dapat
mendorong pasien,
keluarga, dan teman
pasien untuk
berpartisipasi penuh
dalam perawatan.


TGL
DIAGNOSA KEPERAWATAN /
DATA PENUNJANG
TUJUAN DAN HASIL
YANG DIHARAPKAN
RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF
19/04/2013 Perubahan proses keluarga
berhubungan dengan hospitalisasi
anak dan kurang pengetahuan
keluarga tentang penatalaksanaan
penyakit nefrotik sindrom yang
ditandai dengan :
Data Subyektif :
Keluarga mengatakan
tidak tahu tentang
penyakit anaknya dan
khawatir dengan
perkembangan klien.
Data Obyektif :
Keluarga tampak cemas
dengan keadaan klien
Keluarga bertanya tentang
kondisi klien.

Setelah dilakukan tindakan
perawatan selama 1.x24 jam,
terjadi pengurangan ansietas
keluarga, dengan kriteria hasil
:
Kecemasan keluarga
berkurang
Secara verbal keluarga
mengatakan cemas
berkurang

1. Kenali kekhawatiran dan
kebutuhan keluarga untuk
informasi dan dukungan
2. Gali perasaan dan masalah
seputar hospitalisasi dan
penyakit anak
3. Berikan penyuluhan/
informasi seputar
kesehatan dan
penatalaksanaan penyakit
anak
4. Berikan dukungan sesuai
kebutuhan

1. Dapat menurunkan stress


2. Memudahkan dalam
pemilihan intervensi

3. Untuk menurunkan
ansietas yang dialami
keluarga


4. Meningkatkan
kemampuan koping


19/04/2013


Resiko kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan udem
anasarka yang ditandai dengan :
Data Objektif :
Udem periorbita
Ascites
Udem lengan dan tungkai
Kulit pada perut, tangan
dan kaki tampak kering
dan teregang
Turgor kulit buruk.

Setelah dilakukan intervensi
dalam 2 x 24 jam pasien tidak
mengalami kerusakan kulit
dengan kriteria :
Pasien mempertahankan
asupan makanan dan
cairan yang adekuat.
Pasien mempertahankan
sirkulasi kulit yang
adekuat.
Turgor dan kelembaban
kulit baik.
Keluarga menunjukkan
pemahaman tentang
perawatan kulit.
Keluarga
mendemonstrasikan
1. Inspeksi kulit pasien
setiap shift,
dokumentasikan kondisi
kulit dan laporkan bila
terjadi perubahan pada
kulit.
2. Anjurkan pasien
mengubah posisi setiap 2
jam dan menghindarkan
penekanan terus menerus
pada bagian tubuh
tertentu.
3. Gunakan alat perawatan
kulit preventif sesuai
kebutuhan seperti kasur
busa dan bantalan.

1. Deteksi dini pada
perubahan kulit dapat
mencegah atau
meminimalkan kerusakan
kulit.

2. Tindakan tersebut dapat
mengurangi tekanan pada
bagian tertentu,
meningkatkan sirkulasi
dan mencegah kerusakan
kulit.
3. Alat-alat tersebut
mencegah
ketidaknyamanan dan
kerusakan kulit.


tindakan perawatan kulit.
Keluarga dapat
menyebutkan faktor
resiko kerusakan kulit.
4. Pertahankan kulit pasien
tetap bersih dan kering
serta berikan lotion bila
perlu.


5. Lindungi bagian tonjolan
tulang dengan busa dan
pijat lembut untuk
meningkatkan sirkulasi.




6. Anjurkan pasien/keluarga
untuk mengangkat
anggota tubuh saat
berpindah dan hindari
gesekan.
7. Jaga linen pasien kering,
bersih, bebas kerutan dan
kusut.

8. Pantau asupan nutrisi
pasien dan pertahankan
hidrasi adekwat.





9. Berikan pendidikan
kesehatan kepada keluarga
tentang:
Kebersihan diri.
Perawatan kulit.
Penggunaan sabun
4. Tindakan tersebut
mencegah kulit tetap
kering , meningkatkan
kenyamananan dan
mengurangi resiko iritasi
dan kerusakan kulit.
5. Bagian penonjolan kulit
hanya mempunyai sedikit
jaringan sehingga mudah
mengalami kerusakan dan
dengan pemijatan akan
meningkatkan sirkulasi
untuk menjaga integritas
kulit.
6. Kerusakan kulit dapat
terjadi jika ada gesekan
dengan benda lain.


7. Linen yang kering dan
lembut dapat mencegah
ekskoriasi dan kerusakan
kulit.
8. Anemia dan kadar
albumin yang rendah
dapat menyebabkan ulkus
dekubitus dan hidrasi
adekwat membantu
mempertahankan
integritas kulit.

9. Tindakan tersebut
meningkatkan kepatuhan
pasien terhadap program
perawatan kulit.



yang tidak
menimbulkan iritasi.
Inspeksi kulit secara
teratur.
Dampak pajanan air,
sinar matahari,
dingin dan angin
dalam waktu yang
lama terhadap kulit.
Tanda awal
kerusakan kulit
seperti kemerahan,
melepuh,
diskolorisasi dan
laporkan gejalanya.

10. Perhatikan keluarga pada
saat melakukan tindakan
perawatan kulit preventif
dan beri umpan balik
positif.

















10. Tindakan perawatan kulit
yang dilakukan pasien
dapat dievaluasi untuk
meningkatkan
keterampilan pasien dan
meningkatkan kepatuhan
pasien.










IV. IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN
TGL JAM
NO. DX
KEPERAWATAN
TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON PARAF
19/04/2013 14.00 WIB 1 1. Memantau dan mencatat tekanan darah, nadi, irama
jantung, suhu dan suara nafas.


2. Memantau asupan dan haluaran setiap 8 jam.

3. Memeriksa tanda-tanda resistensi cairan.

4. Memantau IV rate.
5. Mengukur lingkar perut setiap 8 jam.

6. Memberikan obat :
Ampicilin 750 mg intra vena.
Furosemid 10 mg intra vena
7. Memberikan pendidikan kesehatan kepada
keluarga tentang
Pembatasan cairan dan diet.
Tanda dan gejala yang menuntut penanganan
medis.
Pengobatan (nama, dosis, frekuensi, efek
terapeutik dan efek samping).

1. TD : 160/100 mmHg , P : 92 x/menit ,
R : 24 x/menit , S :36,6
o
C , irama
jantung regular, tidak ada krakels atau
ronkhi.
2. Intake oral 300 ml, IVFD RL 400 ml,
volume urine 600 ml.
3. Udem tungkai (+3), ascites (+), udem
lengan(+), udem periorbita (+).
4. IV rate 16 gtt/menit.
5. Lingkar perut pada jam 14.00 adalah
53 cm.
6. Reaksi hipersensitifitas (-)


7. Keluarga dapat menjelaskan kembali
alasan dan tujuan pembatasan cairan,
berapa banya cairan yang
diperbolehkan, makanan yang
dianjurkan, tanda & gejala yang
memerlukan tindakan medis dan
nama-nama obat, manfaat dan efek
sampingnya.


19/04/2013 15.00 WIB 2 1. Menggali perasaan dan masalah seputar
hospitalisasi dan penyakit anak
2. Memberikan penyuluhan kepada keluarga tentang
nefrotik sindrom, yang meliputi :
Pengertian nefrotik sindrom
Penyebab
Tanda dan gejala
Peran keluarga dalam penatalaksanaan
nefrotik sindrom

1. Keluarga merasa khawatir terhadap
kondisi anaknya.
2. Keluarga dapat menjelaskan kembali
tentang nefrotik sindrom, penyebab,
gejala dan peran keluaga dalam
penatalaksanaan nefrotik sindrom.


TGL JAM
NO. DX
KEPERAWATAN
TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON PARAF
19/04/2013 16.00 WIB 3 1. Menginspeksi dan mencatat perubahan kulit pasien.


2. Menganjurkan keluarga untuk merubah posisi
pasien setiap 2 jam dan menghindarkan penekanan
terus menerus pada bagian tubuh tertentu.


3. Mendorong keluarga untuk melakukan latihan
ROM pada klien minimal setiap 4 jam dengan cara
menggerakkan seluruh persendian dan anggota
tubunya.
4. Menganjurkan keluarga menjaga agar kulit pasien
tetap bersih dan kering serta memberi lotion pada
bagian-bagian kulit yang kering dan teregang.

5. Memijat dengan lembut area-area penonjolan
tulang dan menganjurkan pasien melakukannya
sendiri.
6. Menganjurkan keluarga agar mengangkat anggota
tubuh klien saat berpindah dan hindari gesekan.


7. Meminta pasien dan keluarga agar menjaga linen
pasien kering, bersih, bebas kerutan dan kusut dan
memintanya untuk memberi tahu perawat apabila
memerlukan bantuan.
8. Memantau asupan nutrisi pasien dan
mempertahankan hidrasi adekwat.

1. Kulit pasien pada area tangan, kaki dan
perut tampak teregang karena adanya
udem. Turgor kulit jelek.
2. Keluarga mengatakan klien sering
bergerak, kadang berbaring di tempat
tidur, kadang duduk di kursi dan
kadang-kadang pula berjalan keluar
dari kamar.
3. Keluarga mengerti dan akan
melakukannya saat pagi, sore dan
malam hari.

4. Kulit pasien tampak kering dan bersih,
pasien telah member lotion pada
bagian-bagian kulit yang kering dan
teregang.
5. Pasien merasa nyaman dan berjanji
akan melakukannya sendiri sambil
memberi lotion pada kulitnya.
6. Keluarga mengerti anjuran perawat
dan mempraktekkan perpindahan
tempat atau pergerakan tanpa
bergesekan dengan tempat tidur.
7. Keluarga langsung membereskan
tempat tidur dengan dibantu perawat
dan berjanji akan berusaha menjaga
kerapihan tempat tidurnya.
8. Makan habis 1 porsi. Air minum habis
sekitar 300 ml dan IVFD RL telah
habis 400 ml. Bibir pasien tampak
kering tetapi pasien mengatakan tidak
merasa haus.




V. CATATAN PERKEMBANGAN
TGL JAM
NO. DX
KEPERAWATAN
EVALUASI PARAF
20/04/2013








14.00 WIB




1














Subyektif :
Klien mengatakan masih ada bengkak-bengkak pada beberapa bagian tubuhnya seperti
wajah, tangan, kaki dan perut.
Obyektif :
TD : 150/90 mmHg , P : 88 x/menit , R : 24 x/menit , S :36
o
C , irama jantung regular,
tidak ada krakels atau ronkhi.
BB : 23 kg
Udem tungkai (+2), ascites (+), udem lengan (+), udem periorbita (+).
Analisa :
Masalah belum teratasi
Planning :
1. Pantau dan catat tekanan darah, nadi, irama jantung, suhu dan suara nafas.
2. Pasupan dan haluaran setiap 8 jam.
3. Periksa tanda-tanda resistensi cairan.
4. Pantau IV rate.
5. Ukur lingkar perut setiap 8 jam.
6. Berikan obat :
Furosemid 3 x 10 mg per IV jam 06-14-22 wib.
Ampicilin 4 x 750 mg per IV jam 08-14-20-04 wib.
Implementasi :
1. Memantau dan mencatat tekanan darah, nadi, irama jantung, suhu dan suara nafas.
2. Memantau asupan dan haluaran setiap 8 jam.
3. Memeriksa tanda-tanda resistensi cairan.
4. Memantau IV rate.
5. Mengukur lingkar perut setiap 8 jam.
6. Memberikan obat :
Ampicilin 750 mg intra vena.
Furosemid 10 mg intra vena






TGL JAM
NO. DX
KEPERAWATAN
EVALUASI PARAF
20/04/2013 15.00 WIB 2 Subyektif :
Keluarga mengatakan merasa lebih tenang setelah diberikan penyuluhan tentang penyakit
anaknya.
Obyektif :
Keluarga lebih kooperatip dalam perawatan klien
Analisa :
Masalah teratasi
Planning :
Hentikan intervensi



20/04/2013








16.00 WIB




3














Subyektif :
Klien mengatakan kadang-kadang merasa gatal pada kulit perutnya tetapi berusaha tidak
menggaruk, hanya mengusap-usap saja.
Obyektif :
Kulit pada tangan, kaki dan perut tampak kering dan teregang.
Tidak tampak bekas luka garuk (ekskoriasi).
Kulit tampak bersih.
Analisa :
Masalah belum teratasi
Planning :
1. Inspeksi kulit pasien setiap shift, dokumentasikan kondisi kulit dan laporkan bila terjadi
perubahan pada kulit.
2. Anjurkan keluarga pasien mengubah posisi setiap 2 jam dan menghindarkan penekanan
terus menerus pada bagian tubuh tertentu.
3. Gunakan alat perawatan kulit preventif sesuai kebutuhan seperti kasur busa dan bantalan.
4. Pertahankan kulit pasien tetap bersih dan kering serta berikan lotion bila perlu.
5. Lindungi bagian tonjolan tulang dengan busa dan pijat lembut untuk meningkatkan
sirkulasi.
6. Anjurkan keluarga agar mengangkat anggota tubuh klien saat berpindah dan hindari
gesekan.
7. Jaga linen pasien kering, bersih, bebas kerutan dan kusut.
8. Pantau asupan nutrisi pasien dan pertahankan hidrasi adekwat.


9. Berikan pendidikan kesehatan kepada keluarga tentang :
Pertahankan kebersihan diri.
Gunakan sabun yang tidak menimbulkan iritasi.
Inspeksi kulit secara teratur.
Hindari pajanan terhadao air, sinar matahari, dingin dan angin dalam waktu yang lama.
Kenali tanda awal kerusakan kulit seperti kemerahan, melepuh, diskolorisasi dan
laporkan gejalanya.
10. Jelaskan kepada keluarga tentang perlunya tindakan perawatan kulit preventif.
11. Perhatikan pasien pada saat melakukan tindakan perawatan kulit preventif dan beri umpan
balik positif.
Implementasi :
1. Menginspeksi dan mencatat perubahan kulit pasien.
2. Menganjurkan keluarga untuk merubah posisi pasien setiap 2 jam dan menghindarkan
penekanan terus menerus pada bagian tubuh tertentu.
3. Mendorong keluarga untuk melakukan latihan ROM pada klien minimal setiap 4 jam
dengan cara menggerakkan seluruh persendian dan anggota tubunya.
4. Menganjurkan keluarga menjaga agar kulit pasien tetap bersih dan kering serta memberi
lotion pada bagian-bagian kulit yang kering dan teregang.
5. Memijat dengan lembut area-area penonjolan tulang dan menganjurkan pasien
melakukannya sendiri.
6. Menganjurkan keluarga agar mengangkat anggota tubuh klien saat berpindah dan hindari
gesekan.
7. Meminta pasien dan keluarga agar menjaga linen pasien kering, bersih, bebas kerutan dan
kusut dan memintanya untuk memberi tahu perawat apabila memerlukan bantuan.
8. Memantau asupan nutrisi pasien dan mempertahankan hidrasi adekwat.









VI. EVALUASI
TGL JAM
NO. DX
KEPERAWATAN
EVALUASI PARAF
21/04/2013








14.00 WIB




1














Subyektif :
Klien mengatakan masih ada bengkak-bengkak pada beberapa bagian tubuhnya seperti
wajah, tangan, kaki dan perut.
Obyektif :
TD : 160/90 mmHg , P : 88 x/menit , R : 24 x/menit , S :36,7
o
C , irama jantung regular,
tidak ada krakels atau ronkhi.
BB : 22 kg
Udem tungkai (+1), ascites (-), udem lengan (-), udem periorbita (-).
Analisa :
Masalah belum teratasi
Planning :
1. Pantau dan catat tekanan darah, nadi, irama jantung, suhu dan suara nafas.
2. Pasupan dan haluaran setiap 8 jam.
3. Periksa tanda-tanda resistensi cairan.
4. Pantau IV rate.
5. Ukur lingkar perut setiap 8 jam.
6. Berikan obat :
Furosemidx 3 x 10 mg per IV jam 06-14-22 wib.
Ampicilin 4 x 750 mg per IV jam 08-14-20-04 wib.

21/04/2013








16.00 WIB




3












Subyektif :
Klien mengatakan kadang-kadang merasa gatal pada kulit
Obyektif :
Kulit pada tangan, kaki dan perut tampak kering dan teregang.
Tidak tampak bekas luka garuk (ekskoriasi).
Kulit tampak bersih.
Analisa :
Masalah belum teratasi
Planning :
1. Inspeksi kulit pasien setiap shift, dokumentasikan kondisi kulit dan laporkan bila terjadi
perubahan pada kulit.




2. Anjurkan keluarga pasien mengubah posisi setiap 2 jam dan menghindarkan penekanan
terus menerus pada bagian tubuh tertentu.
3. Gunakan alat perawatan kulit preventif sesuai kebutuhan seperti kasur busa dan bantalan.
4. Pertahankan kulit pasien tetap bersih dan kering serta berikan lotion bila perlu.
5. Lindungi bagian tonjolan tulang dengan busa dan pijat lembut untuk meningkatkan
sirkulasi.
6. Anjurkan keluarga agar mengangkat anggota tubuh klien saat berpindah dan hindari
gesekan.
7. Jaga linen pasien kering, bersih, bebas kerutan dan kusut.
8. Pantau asupan nutrisi pasien dan pertahankan hidrasi adekwat.
9. Berikan pendidikan kesehatan kepada keluarga tentang :
Pertahankan kebersihan diri.
Gunakan sabun yang tidak menimbulkan iritasi.
Inspeksi kulit secara teratur.
Hindari pajanan terhadao air, sinar matahari, dingin dan angin dalam waktu yang lama.
Kenali tanda awal kerusakan kulit seperti kemerahan, melepuh, diskolorisasi dan
laporkan gejalanya.
10. Jelaskan kepada keluarga tentang perlunya tindakan perawatan kulit preventif.
11. Perhatikan pasien pada saat melakukan tindakan perawatan kulit preventif dan beri umpan
balik positif.