TINJAUAN KASUS

I. PENGKAJIAN
Tanggal : 24/05/2013 Jam : 07.00 WIB
No. Register : 173995
Tempat : Ruang Melati RSUD Majalengka

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ank. B
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Majalengka, 28-03-2011
Umur : 26 bulan
Anak ke : 1 (Satu)
Nama Ayah : Tn. Nana
Nama Ibu : Ny. Evi
Pekerjaan Ayah : Buruh
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan Ayah : SLTA
Pendidikan Ibu : SLTA
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Alamat : Desa Liangjulang RT 01 RW 03
Kec. Kadipaten Kab. Majalengka
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 22/05/2013
Diagnosa Medis : KEP & Febris
Sumber Informasi : Keluarga dan Rekam Medik

2. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)
1) Riwayat Keperawatan Sekarang
Ank. B dirawat di Ruang Melati RSUD Majalengka sejak tanggal 22/05/2013
dengan keluhan 3 hari sebelum masuk rumah sakit klien dibawa berobat ke
Poliklinik anak RSUD majalengka dengan keluhan klien sering berak-berak/mencret
cair. Setelah mencret tidak ada timbul panas selama 2 hari, panas naik turun. Klien
dibawa berobat kembali ke Poliklinik anak RSUD Majalengka dan oleh dokter
dianjurkan untuk dirawat. Pengkajian dilakukan pada tanggal 24/05/2013 jam 07.00
WIB, pada saat dikaji klien masih masih panas, suhu tubuh 38,5
o
C, BB 7,6 kg.
2) Riwayat Keperawatan Sebelumnya
a. Prenatal, Natal dan Post natal
Menurut pengakuan ibu klien pada saat kehamilan Ank. B setiap
bulan rajin memeriksakan kehamilanya ke bidan dan puskesmas, mendapat
imunisasi TT 2 kali, konsumsi fe dan kalsium selama 3 bulan.
Klien dilahirkan pada usia kehamilan 8 bulan, Persalinan dilakukan di
rumah sakit dengan induksi, lahir spontan dengan berat badan lahir
1900 gr, klien dirawat di ruang perinatologi.
Menurut pengakuan ibunya sejak 0 bulan klien sudah diberi PASI
dengan alasan produksi ASInya sedikit. Pada usia 9 bulan klien mendapat
pengobatan paru-paru selama 9 bulan yang berakhir pada bulan September
2012.
b. Luka/Operasi
Menurut pengakuan ibunya tidak ada riwayat operasi.
c. Alergi
Menurut pengakuan ibunya tidak ada riwayat alergi.
d. Tumbuh Kembang
Imunisasi
Menurut pengakuan ibunya, Ank. B pada usia 9 bulan sudah
mendapat imunisasi dasar lengkap (Hepatitis, BCG, DPT, Polio dan
Campak) yang diperoleh di Posyandu.
Status Gizi
Berat badan 7,6 kg, panjang badan 80,5 cm. Analisis status gizi
menurut KMS (BB/U) berada pada area di bawah garis merah (BGM).
BB normal pada umur 2 tahun adalah (N.2 +8) = 12 kg.
Tahap perkembangan anak menurut Teori Psikososial Erik Erikson
Ank. B selalu menangis setiap kali di dekati/disentuh oleh petugas
pada saat melakukan tindakan.
Teori kepribadian anak menurut Teori Psikoseksual Sigmund Freud
Menurut pengakuan ibunya, klien belum mampu melakukan toilet
training (BAK dan BAB belum terkontrol).

Pemeriksaan tingkat perkembangan anak menurut format DDST
Klien Ank. B mengalami keterlambatan dalam tingkat
perkembangannya, yaitu sebagai berikut :
1. Motorik Kasar
Kemampuan klien : berjalan dengan dipapah/dibantu.
Seharusnya : sudah mampu berlari, memanjat, menaiki tangga,
membuka pintu.
2. Personal Sosial
Kemampuan klien : menarik diri/menangis ketika didekati oleh
petugas
Seharusnya : sudah mampu bermain dengan anak-anak lain.
3. Bahasa
Kemampuan klien : sudah mampu mengungkapkan kalimat-
kalimat pendek.
Seharusnya : mulai menggunakan dua/tiga kata secara bersamaan.
4. Motorik Halus
Kemampuan klien : mampu mencoret-coret di kertas.
Seharusnya : mampu berpakaian sendiri, tidak mampu untuk
mengikat atau memasang kancing.
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Komposisi Keluarga
GENOGRAM





Keterangan :
: Perempuan : Laki-laki : Klien
: Meninggal : Tinggal Serumah
b. Lingkungan rumah dan komunitas
Menurut pengakuan keluarga, klien tinggal bersama ke dua orang tuanya.
Rumah bersifat permanen dengan lantai keramik. Luas rumah kurang lebih 72 m
2

yang terdiri dari kamar tidur, ruang keluarga, dapur dan kamar mandi. Ventilasi
dan pencahayaan rumah melalui jendela kaca yang bisa dibuka tutup. Sumber air
minum dari sumur pompa, sarana pembuangan air limbah (SPAL) menggunakan
septik tank.
c. Kultur dan kepercayaan
Klien dan keluarga beragama islam. Keluarga menyadari bahwa
keadaan sakit anaknya merupakan kehendak dari Allah SWT, karena itu
keluarga selalu berdoa untuk kesembuhan klien, dan berusaha dengan
menjalani perawatan dan pengobatan di Rumah Sakit diharapan klien
dapat segera sembuh dari penyakitnya
d. Fungsi dan hubungan keluarga
Klien adalah anak pertama, klien lebih dekat kepada ibunya,
pengambil keputusan dalam keluarga adalah bapaknya selaku kepala
keluarga.
e. Perilaku yang dapat mempengaruhi kesehatan
Klien tidak mau makan, Ada anggota keluarga (ayah klien) suka
merokok.
f. Persepsi keluarga tentang penyakit klien
Keluarga banyak bertanya tentang penyakit anaknya, keluarga merasa
khawatir dengan perkembangan anaknya.

3. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS
No Kebutuhan Di Rumah Di Rumah Sakit
1. Pola Nutrisi
NUTRISI
a. Diet
b. Frekuensi
c. Porsi makan
d. Makanan yang
menimbulkan alergi
e. Makanan yang disukai
f. Keluhan



Nasi, lauk pauk, sayur
3 kali/hari
1-3 sendok
tidak ada

-
Tidak mau makan


Susu/F 75
8x90 cc
8x90 cc habis
tidak ada

-
Menolak selain susu
No Kebutuhan Di Rumah Di Rumah Sakit

CAIRAN
a. Oral
Jenis
Jumlah
b. Intra vena
Jenis
jumlah


Air putih/susu
4-5gelas/hari

-
-


Air putih
3-4 gelas/hari

Kaen 3B
1000 cc/hari
2. Pola Eliminasi
a. BAB
Frekuensi
Konsistensi
Keluhan


1 x/hari
Lembek
-


1 x/hari
Lembek
-
b. BAK
Frekuensi
Warna
Keluhan

3-4 x/hari
Kuning jernih
-


4-5 x/hari
Kuning jernih
-
3. Personal Hygiene
a. Mandi
Frekuensi
Sabun
b. Oral hygiene
Frekuensi
Waktu
c. cuci rambut
Frekuensi
Sampo
d. potong kuku


2 x/hari
Pakai

-
-


1 x/hari
Pakai
1 x/bulan


2 x/hari (diseka)
Pakai
-
-
-


-
-
Kuku pendek
4. Pola Istirahat & Tidur
a. Lama tidur
b. Kebiasaan sebelum tidur
c. Keluhan

+
9 jam/hari
-
-

+
9 jam/hari
-
-
5. Pola Aktivitas
Kegiatan sehari-hari
Kegiatan waktu luang
Keluhan

Bermain dengan ibu
dan neneknya
-
-

Berbaring di tempat tidur

-
-

4. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum :
Klien tampak lemah, kurus, kesadaran compos mentis (GCS 15 dengan
E4M6V5). Tinggi badan 80,5 cm dan berat badan saat dikaji 7,6 kg.
Tanda-tanda Vital :
Suhu : 38,5
o
C
Nadi : 92 x/menit
Respirasi : 32 x/menit


Pengkajian
a. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala
Tidak ada benjolan, tiak ada lesi, warna rambut pirang, bentuk rambut ikal.
2) Mata
Tidak ada udema pada area periorbita, konjungtiva an anemis, sklera kedua mata
an ikterik, pupil isokor, reflex cahaya (+), reflex kornea (+), ptosis (-), distribusi
kedua alis merata, tidak ada massa.
3) Hidung
Lubang hidung simetris, tidak ada lesi pada hidung, polip (-), keadaan hidung
bersih, tidak ada penumpukan secret.
4) Mulut
Bentuk bibir simetris, mukosa bibir lembab, stomatitis (-), gigi susu lengkap,
lidah berwarna merah muda.
5) Telinga
Bentuk telinga simetris, tidak ada benjolan, tidak ada serumen, tidak ada
secret.
6) Leher
Teraba 3 buah pembesaran kelanjar getah bening pada daerah leher.
7) Dada
Bentuk dada simetris, tidak ada masa, ronchi -/-, wheezing -/-, bunyi napas
vesikuler, bunyi perkusi dullness pada daerah ICS 2 lineasternal dekstra dan
sinistra, terdengar jelas bunyi jantung S1 pada ICS 4 lineasternal sinistra dan
bunyi jantung S2 pada ICS 2 lineasternal sinistra tanpa ada bunyi tambahan,
irama jantung reguler.
8) Perut
Bentuk datar, lembut, tidak teraba pembesaran hepar dan limpa, bising
usus 9 x/menit.
9) Ekstermitas
Kedua tangan dan kaki dapat digerakkan. ROM (range of motion) pada kedua
tangan dan kaki maksimal, tidak ada atrofi otot, tonus otot baik, tremor (-),
deformitas (-), CRT kembali < 2 detik.
Kekuatan otot :
5 5
5 5
10) Kulit
Warna kulit sawo matang, tidak ada lesi, turgor kulit baik.
11) Genetalia
Tidak ada lesi, tidak ada masa pada genetalia.

5. DIAGNOSTIC TEST
A. Laboratorium

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL ANALISA
HB 10,5 12-18 gr/dl Di bawah normal
Leukosit 37.500 4000-10.000 /mm
3
Tinggi
Eritrosit 4,1 4,0-5,0 juta/mm
3
Normal
PCV 30 37-48 % Normal
Trombosit 386.000 150.000-300.000/mm
3
Di atas normal
LED 26 0-20 mm/jam Tinggi

B. Radiologi
Rontgen : -
USG : -
C. EKG : -
D. TERAPI :
No Nama Obat Dosis Jam
Cara
Pemberiaan
Sediaan
1 IVFD : Dextrose 10 % 20 tts/menit Intravena Flabot
2 Ampicilin 4x250 mg 08-14-20-02 Intra vena Flakon
3 Parasetamol 4 x 0,8 cc 08-14-20-02 Per oral
Botol
sirup
5 Vitamin A 200.000 iu 1x1 08 Per oral Kapsul
6 Diet F75 8x90 cc
06-09-12-15-
18-21-24-03
Per oral Susu






5. ANALISA DAN SINTESA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH
Data Subyektif :
Keluarga mengatakan
badan klien panas

Data Obyektif :
Suhu 38,5
o
C
Kulit teraba panas
Leukosit : 37.500 /mm
3

LED : 26 mm/jam





KEP

Hipoalbuminemia

Imunitas tubuh menurun

Rentan terhadap infeksi

Invasi micro organisme
kedalam tubuh

Proses inflamasi

Secresi mediator kimia :
serotonin, bradikinin, histamin
& protaglandin


Merangsang termogulator pada
hipothalamus


Produksi panas tubuh
meningkat

Peningkatan suhu tubuh
Data Subjektif :
Keluarga mengatakan
klien tidak mau
makan

Data Obyektif :
Klien tampak kurus
BB : 7,6 kg (BB
normal : 10,8-12 kg)
Status gizi : BGM
(KEP grade III)


KEP

Kalori dan protein tubuh
menurun


Butuh peningkatan asupan
nutrisi


Tidak napsu makan
(Anoreksia)


Asupan nutrisi tidak sesuai
kebutuhan tubuh







Gangguan pemenuhan
kebutuhan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
DATA ETIOLOGI MASALAH
Data Subyektif :
Keluarga mengatakan
tidak tahu tentang
penyakit anaknya dan
khawatir dengan
perkembangan klien.
Data Obyektif :
Keluarga tampak
cemas dengan
keadaan klien
Keluarga bertanya
tentang kondisi klien.

Dampak hospitalisasi



Keterbatasan kognitif


Kurang informasi yang
diterima


Kurang pengetahuan keluarga
tentang penyakit klien



Kecemasan keluarga


Perubahan proses keluarga

Perubahan proses keluarga

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS
1. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses inflamasi sekunder
terhadap KEP.
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan
kebutuhan tubuh akan sumber kalori dan protein.
3. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan hospitalisasi anak dan kurang
pengetahuan keluarga tentang penatalaksanaan penyakit.

III. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
TGL
DIAGNOSA KEPERAWATAN /
DATA PENUNJANG
TUJUAN DAN HASIL
YANG DIHARAPKAN
RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF
24/05/2013








Peningkatan suhu tubuh berhubungan
dengan proses inflamasi sekunder
terhadap KEP, yang ditandai dengan :
Data Subyektif :
Keluarga mengatakan badan klien
panas

Data Obyektif :
Suhu 38,5
o
C
Kulit teraba panas
Leukosit : 37.500 /mm
3

LED : 26 mm/jam

Setelah dilakukan tindakan
perawatan selama 1x 8 jam
tidak terjadi peningkatan suhu
tubuh, dengan kriteria hasil :
Suhu tubuh dalam batas
normal ( 36-37,3
o
C)
Leukosit : 4.000-10.000
/mm
3

LED : 0-20 mm/jam

1. Monitor suhu tubuh setiap
2 jam


2. Berikan kompres hangat



3. Anjurkan untuk
memberikan banyak
minum, terutama air
hangat
4. Kolaborasi dokter untuk
pemberian antipirektik :
Parasetamol syrup 4x0,8
cc peroral jam : 08-14-20-
02
5. Kolaborasi dokter untuk
pemberian antibiotik :
Ampicilin 4x250 mg IV,
jam 08-14-20-02
1. Deteksi dini terjadinya
perubahan abnormal
fungsi tubuh ( adanya
infeksi)
2. Merangsang pusat
pengatur panas untuk
menurunkan produksi
panas tubuh
3. Meningkatkan evaporasi
dan mengganti cairan
yang hilang

4. Menurunkan panas dengan
aksi sentralnya pada
hipotalamus


5. Untuk meredakan infeksi
dan membunuh kuman
penyebab infeksi.


24/05/2013 Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan peningkatan
kebutuhan tubuh akan sumber kalori
dan protein, yang ditandai dengan :
Data Subjektif :
Keluarga mengatakan klien
tidak mau makan
Data Obyektif :
Klien tampak kurus
BB : 7,6 kg (BB normal : 10,8-
12 kg)
Status gizi : KEP grade III
Setelah dilakukan tindakan
perawatan selama 3x 24 jam
terjadi peningkatan intake
nutrisi, dengan kriteria hasil :
Napsu makan meningkat
BB meningkat
Status gizi : baik

1. Tentukan kebutuhan kalori
harian yang adekuat,
konsul pada ahli gizi
2. Timbang BB setiap hari


3. Atur agar mendapat
nutrient yang berkalori
dan berprotein sesuai
jadwal yang telah
ditentukan : diet F75 8x90
cc jam 06-09-12-15-18-
21-24-03.
1. Kalori dan protein yang
masuk harus sesuai
dengan kebutuhan
2. Untuk mengetahui
perubahan secara dini
terhadap fungsi tubuh
3. Nutrisi yang bekalori dan
berprotein dapat
mengembalikan fungsi
tubuh


TGL
DIAGNOSA KEPERAWATAN /
DATA PENUNJANG
TUJUAN DAN HASIL
YANG DIHARAPKAN
RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF
24/05/2013 Perubahan proses keluarga
berhubungan dengan hospitalisasi anak
dan kurang pengetahuan keluarga
tentang penatalaksanaan KEP, yang
ditandai dengan :
Data Subyektif :
Keluarga mengatakan tidak
tahu tentang penyakit anaknya
dan khawatir dengan
perkembangan klien.
Data Obyektif :
Keluarga tampak cemas dengan
keadaan klien
Keluarga bertanya tentang
kondisi klien.

Setelah dilakukan tindakan
perawatan selama 1.x24 jam,
terjadi pengurangan ansietas
keluarga, dengan kriteria hasil
:
Kecemasan keluarga
berkurang
Secara verbal keluarga
mengatakan cemas
berkurang

1. Kenali kekhawatiran dan
kebutuhan keluarga untuk
informasi dan dukungan
2. Gali perasaan dan masalah
seputar hospitalisasi dan
penyakit anak
3. Berikan penyuluhan/
informasi seputar
kesehatan dan
penatalaksanaan penyakit
anak, yang meliputi :
Pengertian KEP
Penyebab
Tanda dan gejala
Perawatan anak
dengan KEP
4. Berikan dukungan sesuai
kebutuhan

1. Dapat menurunkan stress


2. Memudahkan dalam
pemilihan intervensi

3. Untuk meningkatkan
pengetahuan keluarga dan
menurunkan ansietas yang
dialami keluarga







4. Meningkatkan
kemampuan koping












IV. IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN
TGL JAM
NO. DX
KEPERAWATAN
TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON PARAF
24/05/2013 08.00 WIB 1 1. Memantau dan mencatat suhu, nadi, irama jantung,
suara nafas.

2. Memantau asupan cairan.
3. Memantau IV rate.
4. Mendiskusikan dengan ibu untuk memberikan
kompres hangat saat anaknya panas.
5. Kolaborasi dokter :
Memberikan obat antipiretik : parasetamol sirup
0,8 cc peroral
Memberikan obat antibiotik : ampicilin 250 mg
intravena

1. S : 38,5
o
C , R : 32 x/menit , N : 92
x/menit, irama jantung regular, tidak
ada krakels atau ronkhi.
2. IVFD dektrose 10% 300 ml.
3. IV rate microdrip 20 gtt/menit.
4. Pasien merasa senang saat dikompres.

5. Tidak ada reaksi hipersensitifitas
terhadap obat yang diberikan


24/05/2013 08.30 WIB 2 1. Tentukan kebutuhan kalori harian dan adekuat,
konsul pada ahli gizi
2. Menimbang berat badan pasien
3. Memberikan diet F75 1x 90 cc per oral



1. Diet F75 8x90 cc

2. Berat badan 7,6 kg
3. Klien dapat menghabiskan porsi yang
diberikan (90 cc)



24/05/2013 09.00 WIB 3 1. Menggali perasaan dan masalah seputar
hospitalisasi dan penyakit anak
2. Memberikan penyuluhan (Penkes) kepada keluarga
tentang KEP yang meliputi :
Pengertian KEP
Penyebab
Tanda dan gejala
Peran keluarga dalam perawatan anak dengan
KEP

1. Keluarga merasa khawatir terhadap
kondisi anaknya.
2. Keluarga dapat menjelaskan kembali
tentang KEP, yang meliputi
pengertian, penyebab, tanda & gejala
dan peran keluarga dalam perawatan
anak dengan KEP.