SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENANGGUNG BIAYA TUGAS BELAJAR

DI LUAR KOMPONEN DIPA PUSTANSERDIK SDM KESEHATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Candra Puspitasari
Tempat dan Tanggal Lahir : Magelang, 30 Maret 198
Pang!at dan "#l#ngan : Pengatur T! $ % $$ d
&nit 'er(a : )P*"+'$ Magelang
Pr#,insi % &nit &tama +sal : -awa Tengah % )adan Penelitian dan
Pengembangan 'esehatan
+lamat : 'a,ling -anan, )#r#budur, 'ab.Magelang
/engan ini men0ata!an bahwa sa0a bersedia menanggung bia0a tugas bela(ar di luar
!#mp#nen bia0a 0ang diba0ar!an dari /$P+ Pustanserdi! 1/M 'esehatan )adan PP1/M
'esehatan 'emen!es di &ni,ersitas 1ebelas Maret, 1#l# Peminatan $lmu dan Te!n#l#gi
Pangan
/emi!ian surat pern0ataan ini sa0a buat dengan sesungguhn0a dan sa0a bersedia
mempertanggung(awab!an di!emudian hari apabila pern0ataan sa0a tida! benar.
Magelang, 1 -uni *01*
Yang men0ata!an,
Candra Puspitasari
N$P. 1980330 *0020 * 001
SURAT PERNYATAAN
(Sumber Dana DIPA Pustanserd! SDM Kese"atan#
Nama : Candra Puspitasari
N$P : 1980330 *0020 * 001
&nit 'er(a : )P*"+'$ Magelang
Pr#,insi%&nit &tama +sal : -awa Tengah % )adan Penelitian dan Pengembangan
'esehatan
+lamat : 'a,ling -anan, )#r#budur, 'ab.Magelang
1aat ini sedang mengi!uti pr#gram pendidi!an /3$4 % 11 % 1* % 13 56 'elas 7eguler di
&ni,ersitas 1ebelas Maret
Pr#gram 1tudi $lmu dan Te!n#l#gi Pangan Peminatan $lmu dan Te!n#l#gi Pangan
Mulai Tahun +!ademi! *01* 1emester 1atu
Men0ata!an bahwa, saat ini sa0a sedang mengi!uti Tugas )ela(ar dan tida! sedang
mendudu!i (abatan stru!tural % 8ungsi#nal 56 di unit !er(a dimana sa0a be!er(a saat ini
sela!u PN1.
/emi!ian 1urat Pern0ataan ini sa0a buat dengan benar, dan apabila pern0ataan sa0a ini
tida! benar, ma!a sa0a bersedia dituntut sesuai dengan peraturan 0ang berla!u.
Magelang, 1 -uni *01*
Mengetahui :
+tasan Langsung
Tri 1udarningsih, 19
N$P. 192:0230198:03*00*
Yang Membuat Pern0ataan
Candra Puspitasari
N$P. 1980330*0020*001
'eterangan : 56 Pilih 1alah 1atu
SURAT PERNYATAAN
Tda! Da$am Status Peserta Tu%as Be$a&ar Atau
Men%!ut Pendd!an d Insttus Pendd!an Lann'a
Nama : Candra Puspitasari
N$P : 1980330 *0020 * 001
&nit 'er(a : )P*"+'$ Magelang
Pr#,insi%&nit &tama +sal : -awa Tengah % )adan Penelitian dan Pengembangan
'esehatan
+lamat : 'a,ling -anan, )#r#budur, 'ab.Magelang
Telep#n : ;0*936 <8820, <893:
7en=ana Pendidi!an : 11 &ni,ersitas 1ebelas Maret
Peminatan : $lmu dan Te!n#l#gi Pangan
Men0ata!an bahwa, saat ini sa0a tida! dalam status peserta tugas bela(ar dan atau
mengi!uti pendidi!an di institusi pendidi!an lainn0a
/emi!ian 1urat Pern0ataan ini sa0a buat dengan benar, dan apabila Pern0ataan 1a0a ini
tida! benar, ma!a sa0a bersedia dituntut sesuai dengan peraturan 0ang berla!u.
Magelang, 1 -uni *01*
Mengetahui :
+tasan Langsung
Tri 1udarningsih, 19
N$P. 192:0230198:03*00*
Yang Membuat Pern0ataan
Candra Puspitasari
N$P. 1980330*0020*001
'eterangan : 56 Pilih 1alah 1atu
SURAT KETERANGAN
PERSETUJUAN MENGIKUTI PENDIDIKAN DARI PIMPINAN UNIT KERJA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : 1ugiant#, 1'M, M.1=.P>
N $ P : 19221021989031003
-abatan : 'epala balai
+lamat &nit 'er(a : 'a,ling. -anan, )#r#budur, 'ab.Magelang
: ;0*936 <8820, <893: '#de
P#s
/engan ini men0ata!an setu(u nama di bawah ini :
Nama : Candra Puspitasari
N $ P : 1980330*0020*001
-abatan : Te!nisi Lit!a0asa Pela!sana Lan(utan
&nit 'er(a : )P*"+'$ Magelang
+lamat &nit 'er(a :'a,ling. -anan, )#r#budur, 'ab.Magelang
: ;0*936 <8820, <893: '#de P#s
Mengi!uti pendidi!an di : &ni,ersitas 1ebelas Maret
Peminatan : $lmu dan Te!n#l#gi Pangan
/emi!ian 1urat 'eterangan ini dibuat untu! diperguna!an sebagaimana mestin0a.
Magelang, 1 -uni *01*
Pimpinan &nit 'er(a
1ugiant#, 1'M, M.1=.P>
N$P. 19221021989031003
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DITEMPATKAN KEMBALI
Nama : Candra Puspitasari
N $ P : 1980330*0020*001
-abatan : Te!nisi Lit!a0asa Pela!sana Lan(utan
&nit 'er(a : )P*"+'$ Magelang
+lamat &nit 'er(a : 'a,ling. -anan, )#r#budur, 'ab.Magelang
: ;0*936 <8820, <893: '#de P#s
Men0ata!an dengan sesungguhn0a bahwa :
1. )ersedia mendarmaba!ti!an !eahlian 0ang diper#leh selama pendidi!an, se!urang3
!urangn0a 3 ;tiga6 tahun setelah lulus.
*. )ersedia ditugas!an !embali pada unit !er(a asal atau unit !er(a lain apabila
diperlu!an, dalam rang!a penda0agunaan tenaga !esehatan se!urang3!urangn0a 3
;tiga6 tahun se(a! lulus pendidi!an.
/emi!ian pern0ataan ini dibuat untu! diperguna!an sebagaimana semestin0a.
Magelang, 1 -uni *01*
Mengetahui % Men0etu(ui
Pimpinan &nit 'er(a
1ugiant#, 1'M, M.1=.P>
N$P. 19221021989031003
Yang Membuat Pern0ataan
Candra Puspitasari
N$P. 1980330*0020*001
SURAT KETERANGAN
REN(ANA PENEMPATAN KEMBALI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : 1ugiant#, 1'M, M.1=.P>
N $ P : 19221021989031003
-abatan : 'epala balai
+lamat &nit 'er(a : 'a,ling. -anan, )#r#budur, 'ab.Magelang
: ;0*936 <8820, <893: '#de
P#s
/engan ini menerang!an nama di bawah ini :
Nama : Candra Puspitasari
N $ P : 1980330*0020*001
-abatan : Te!nisi Lit!a0asa Pela!sana Lan(utan
&nit 'er(a : )P*"+'$ Magelang
+lamat &nit 'er(a : 'a,ling. -anan, )#r#budur, 'ab.Magelang
: ;0*936 <8820, <893: '#de P#s
1etelah selesai mengi!uti pr#gram pendidi!an di &ni,ersitas 1ebelas Maret a!an
ditempat!an dan ditugas!an !embali pada bidang % bagian pada
/emi!ian 1urat 'eterangan ini dibuat untu! diperguna!an sebagaimana mestin0a.
Magelang, 1 -uni *01*
Pimpinan &nit 'er(a
1ugiant#, 1'M, M.1=.P>
N$P. 19221021989031003
SURAT IJIN SUAMI ) ISTRI
(BAGI YANG SUDAH MENIKAH#
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Tau8i? Nur >ida0at, 1.+g.
Pe!er(aan : PN1
+lamat 7umah : Ngr#mbeh 7T * 7@ 'l#p#, Tegalre(#, 'ab.Magelang
: 081**23<12: '#de P#s
+dalah suami dari
Nama : Candra Puspitasari
N $ P : 1980330*0020*001
-abatan : Te!nisi Lit!a0asa Pela!sana Lan(utan
&nit 'er(a : )P*"+'$ Magelang
+lamat &nit 'er(a : 'a,ling. -anan, )#r#budur, 'ab.Magelang
: ;0*936 <8820, <893: '#de P#s
Men0ata!an bahwa sa0a memberi!an i(in !epada istri sa0a untu! mengi!uti pr#gram
pendidi!an di &ni,ersitas 1ebelas Maret sampai selesai sesuai dengan !etentuan 0ang
berla!u.
/emi!ian 1urat 'eterangan ini sa0a buat untu! diperguna!an sebagaimana mestin0a.
Magelang, 1 -uni *01*
Yang membuat pern0ataan
Tau8i? Nur >ida0at, 1.+g
SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN PINDAH PROGRAM STUDI ) PEMINATAN DAN INSTITUSI PENDIDIKAN
LAIN SESUAI DENGAN PENGAJUAN SELEKSI ADMINISTRASI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Candra Puspitasari
Tempat dan Tanggal Lahir : Magelang, 30 Maret 198
Pang!at dan "#l#ngan : Pengatur T! $ % $$ d
&nit 'er(a : )P*"+'$ Magelang
Pr#,insi % &nit &tama +sal : -awa Tengah % )adan Penelitian dan
Pengembangan 'esehatan
+lamat : 'a,ling -anan, )#r#budur, 'ab. Magelang
/engan ini men0ata!an bahwa sa0a tida! a!an pindah pr#gram studi % peminatan dan
institusi pendidi!an lain sesuai dengan penga(uan sele!si administrasi di &ni,ersitas
1ebelas Maret, Pr#gram 1tudi%Peminatan $lmu dan Te!n#l#gi Pangan
/emi!ian surat pern0ataan ini sa0a buat dengan sesungguhn0a dan sa0a bersedia
mempertanggung(awab!an di!emudian hari apabila pern0ataan sa0a tida! benar.
Magelang, 1 -uni *01*
Yang men0ata!an,
Candra Puspitasari
N$P. 1980330 *0020 * 001