ASUHAN KEPERAWATAN PADA NENEK .

A
DENGAN DIAGNOSA MEDIS ISK
DI PUSKESMAS SLEMAN
TANGGAL 28 APRIL 2014
I.

PENGKAJIAN
1.

Identitas

a.

Identitas Pasien

b.

Nama

: Nenek A

Umur

: 65 Th

Agama

: Islam

Jenis Kelamin

: Perempuan

Status

: Janda

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Bertani

Suku Bangsa

: Jawa

Alamat

: Maguwoharjo

Tanggal Masuk

: 28 April 2014

Tanggal Pengkajian

: 28 April 2014 pukul 13.35 WIB

No. Register

: 01082014

Diagnosa Medis

: ISK (Infeksi saluran kemih)

Identitas Penanggung Jawab

Nama

: Ny.T

Umur

: 35th

Hub. Dengan Pasien

: Anak kandung

Pekerjaan

: Berdagang

Alamat

: Maguwoharjo

2.

Status Kesehatan

a.

Status Kesehatan Saat Ini

1)

Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)

- Nyeri BAK

2)

Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini

- Demam dan nyeri saat BAK baru sekarang mengalami

3)

Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

- minum air putih yang banyak

b.

Satus Kesehatan Masa Lalu

1)

Penyakit yang pernah dialami

- hipertensi

2)

Pernah dirawat
- belum pernah sebelumnya di RS hanya pergi ke puskesmas rawat jalan

3)

Alergi
- tidak ada alergi makanan laut, telur dan kacang- kacangan.

4)

Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)

- klien tidak merokok,klien hanya minum kopi jika cuaca dingin.

c.

Riwayat Penyakit Keluarga

- riwayat penyakit keluarga nenek saja yang mengalami hipertensi

3. PENGKAJIAN 11 POLA GORDON

a.

Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan

Subyektif:
1. Bagaimana pendapat lansia tentang kesehatan dirinya saat ini?
2. Apakah lansia merasa dapat mengatasi hal-hal yang mempengaruhi kesehatannya?
3. Apa yang dilakukan secara rutin?
4. Apakah lansia secara rutin melakukan pemeriksaan ke pelayanan kesehatan?
5. Bagaimana cara lansia mengatasi penyakitnya?
6. Perihal apakah di dalam agama/kepercayaan lansiaterkaitdenganpemeliharaankesehatan?
7. Apakahlansiamengkonsumsimakanan-makanan yang berisikoterhadapkesehatannya?
8. Apakahlansiamempunyaisumber yang cukupuntukmemeliharakesehatannya?
9. Apakahlansiamempunyaipengetahuan yang cukup untuk mengambil keputusan tentang
pemeliharaan kesehatan?
10. Apakah lansia pernah mengalami kecelakaan atau injuri pada masa lalu?
11. Apakah lansia pernah menjalani atau memiliki riwayat operasi?
12. Apakah ada reaksi alergi terhadap obat/makanan/barang-barang tertentu, dan lain-lain?
13. Apakah lansia mempunyai keinginan untuk menjaga atau memelihara kesehatannya?

Obyektif: kebersihan diri lansia (rambut, kulit, mulutdangigi, gigipalsu, genitalia, anus)

b.

Pola Nutrisi-Metabolik
Sebelum sakit

Subyektif:
1. Apajenis, jumlahdanfrekuensimakanan yang dikonsumsilansiadalamsehari?
2. Apakahadamakanansuplemen, vitamin atauobat-obatan yang terkaitdengannutrisi?
3. Jenismakanan yang disukai?
4. Bagaimananafsumakanlansia?
5. Apakahadakesulitanmakan (nyerimenelan, mual, kembung, sulitmenelan, dan lain-lain)?
6. Apakahada diet?
7. Bagaimanakecukupan intake/output cairan?
8. Apakahberatbadan: normal/over/underweight?
9. Apakahadaperubahanberatbadandalamwaktudekat?
10. Adanya gag reflex?

Obyektif:
1. Bagaimanakondisi: rambut, turgor kulit, conjungtiva, palpebrae, sclera, gigigeligi,
ronggamulut, gusi, lidah, kelenjargetahbening, status hidrasi?
2. Suhu tubuh?
3. Bagaimanahasilpemeriksaan abdomen?
4. Adanya edema?
5. Kemampuanmengunyahkeras?
6. Apakahmenggunakangigipalsu?
7. Hasilpemeriksaanlaboratoriumdan diagnostic yang terkaitdengankecukupannutrisilansia?
8. Beratbadan, tinggibadandan IMT?

Saat sakit

c.

Pola Eliminasi

1) BAB
Sebelum sakit

Subyektif:
1. Bagaimanapola BAB: frekuensi, kontinen/inkotinen, konsistensi, warna, apakahadanyeri,
karakteristik?BAB klien lunak, 2hari x,kontinen,tidak ada nyeri saat BAB, warna kuning .
2. Apakahadakesulitan BAB? Tidak ada kesulitan dalam BAB
3. Apakahmenggunakanobat-obatan yang terkaitdengan BAB (laksatives, supositoria, dan lainlain)? Klien tidak pernah menggunakan obat pencahar
4. Bagaimanapola BAK: frekuensi, kontinen/inkotinen, warna, oliguri, anuria, jumlah,
danapakahadanyeri?
5. Apakah mengeluarkan urin atau BAB saat batuk, bersin, atau tertawa?

Obyektif:
1. Bagaimanakondisi abdomen, anus, muluturetra, danadanyanyeriketukginjal?
2. Jumlah urin yang dikeluarkan?
3. Apakahlansiaterlihatmemegangperutnya?
4. Bising usus?
5. Hasilpemeriksaan/medik/laboratorium yang dilakukanterkaitdenganeliminasi.

Saat sakit

2) BAK
Sebelum sakit

Saat sakit

d.

Pola aktivitas dan latihan

1) Aktivitas
Aktivitas dan

Sebelum

Saat sakit

latihan

sakit

Kemampuan

Makan dan minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Berpindah

Perawatan Diri

0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total

2) Latihan
Sebelum sakit
Subyektif:
1. Bagaimanapolaaktivitas/latihanlansia: jenisaktivitas, frekuensi, lamanya?
2. Apakahteraturdalammelakukanlatihanpergerakansendi?
3. Adakahkeluhanketikaberaktivitas?
4. Apakahadahambatanfisikdalammelakukanaktivitasdanberupaapahambatantersebut?
5. Alatbantuapa yang diperlukanlansiapadasaatberaktifitas,
apakahlansiamerasanyamandenganalattersebut?
6. Apakahlansiamengalamigangguankeseimbangan?
7. Adakahkeluhansesak, lelah, lemah?
8. Seberapajauhdapatmelakukanaktivitas?
9. Adakahkeluhannyeri dada, batuk? Bagaimanadenganproduksislym?
10. Apakah lansia mengalami kesulitan dalam berkonsentrasi?

Obyektif:
1. Apakahlansiamemerlukanbantuan orang lainataualat bantu untukberaktifitas?
2. Apakahlingkungancukupamanbagilansiauntukmelakukanaktifitas?
3. Bagaimanadenganujikekuatanotot?
4. Adakahtanda-tandahipotensiorthostatik?
5. Bagaimanadenganposturdangayajalanlansia?
6. Apakahklienmampumemenuhikebutuhanhariannya?
7. Adakahtanda-tandasianosis, takikardi, diaphoresis?
8. Dispneasetelah beraktivitas?
9. Apakah ektremitas dingin?
10. Range of motion?
11. Apakahlingkunganamanbagilansia?
12. Apakah lansia mampu pindah tempat secara mandiri?
13. Bagaimanahasilpemeriksaanthoraksdanjantung, sertalengandantungkai?
14. Hasilobservasi: P, N, TD, JVP, kapilary refill, edemaperifer. Laboratorium, EKG,
danpemeriksaandiagnostiklainnya.
15. Mengukur IADL (Instrumental activities of daily living)

Saat sakit

e.

Pola kognitif dan Persepsi

Subyektif:
1. Apakahlansiamenggunakanalat bantu dengar,penglihatan?
2. Apakahadagangguanpersepsisensori?
3. Apakahlansiamengatakanadanyaperubahan-perubahandalammemori?

4. Apakahadakesulitandalammengingatkejadianjangkawaktudekatatau yang sudah lama terjadi?

5. Apakahmengalamidisorientasitempat/waktu/orang?
6. Bagaimanakemampuandalampengambilankeputusan (mandiri/dibantu)?
7. Apakahadaperubahanperilaku (hiperaktif/hipoaktif)?
8. Apakahadaperubahandalamkonsentrasi?
9. Apakahgelisah, tidakkooperatif, marah, menarikdiri, depresi, halusinasi, delusi?
10. Adakahriwayat stroke/tanda-tandainfeksi?
11. Adakahketidaknyamanan/nyeri yang dialamilansia?

Obyektif:
1. Adakahperubahandosis/jenisobatakhir-akhirini?
2. Hasil MMSE, pemeriksaanmedik, laboratorium.
3. Apakahlansiatampakbingungdansulitkonsentrasi?
4. Bagaimanadenganfungsipenglihatan, pendengaran, pengecapan, perabaan, penghidu?

f.

Pola Persepsi-Konsep diri

Subyektif:
1. Apakahlansiamengekspresikan/mengatakanketakutanataukekhawatiran?
2. Apakahlansia mampu mengidentifikasi sumberketakutan/kekhawatiran?
3. Apakahlansiamengatakantidakdapatmenguasaihidupnya? Kegagalan/keputusasaan?
4. Apakahdiakehilangansesuatu yang berarti/pindahtempat/berpisahdenganseseorang yang
dicintai?
5. Bagaimanapenampilanumum, posturtubuh, mau/menolakkontakmata?
6. Apakahberkomentarnegatiftentangdirinya?
7. Apakahklientidakmaumelihatpadabagiantubuh yang rusak?

8. Apakahmenunjukkansikapagresif, marah, menuntut?

9. Apakah lansia dapat menceritakan ketakutan terhadap kematian?
10. Apakah lansia sering menyendiri?

Obyektif:
1. Adakahgejalastimulasisistemsarafotonom (peningkatandenyutnadi, jumlahpernapasan,
tekanandarah, diaphoresis)?
2. Apakah lansia kelihatan pasif?
3. Bagaimanahasilpengkajianujisarafkranial?

g.

Pola Tidur dan Istirahat

Sebelum sakit

Subyektif:
1. Apakahlansiamerasasegarsetelahtidurpadamalamhari?
2. Kebiasaantidurberapa jam/hari, pukulberapa, siang/malam?
3. Apakahtidurdapatberlangsung lama atauseringterbangun?
4. Apakahadalaporantentanglansia: pernapasan yang abnormal, mendengkurterlalukeras,
gerakan-gerakan abnormal padawaktutidur?
5. Apa yang dilakukanlansiasebagai ritual tiduratauupayauntukmenigkatkankualitastidurnya?
6. Apa yang menyebabkanlansiaseringterbangunpadawaktutidur (rasa sakit, berisik, atauhal
lain)?
7. Adakahlansiamengalamigangguantidur?

Obyektif:
1. Apakahlansiaterlihatcapai/lesu/tanda-tandakurangtidur yang lain (lingkarhitampadakelopak)?
2. Jenisobattidur yang digunakandankapandigunakan?
3. Tandadangejala yang timbulakibatkurangtidur?

Saat sakit

h.

Pola Peran-Hubungan
Subyektif:
1. Apakahlansiamengikutiorganisasikemasyarakatanataukegiatansosiallainnya?
2. Bagaimanainteraksilansiadalamkeluargadanlingkungannya?
3. Apakahadaperubahanperanakibat proses penuaan?
4. Bagaimana sikap klien dengan kehilangan orang yang disayangi?
5. Apakah klien mengalami kesulitan dalam berbicara atau berkomunikasi?
6. Apakah ada ketegangan dengan orang di sekitar lansia?

Obyektif: Observasiinteraksiantaraanggotakeluargaataudenganlingkungansekitar
i.

Pola Seksual-Reproduksi
Sebelum sakit

1. Adakahperubahanfisiologis yang berdampakterhadapseksualitaslansia?

2. Kapanlansiamengalami menopause? Keluhanapa yang dirasakansetelahmengalami
menopause?
3. Apaupaya yang dilakukanuntukmengatasimasalahakibat menopause?
4. Masihkahadaminatdalammelakukanhubunganintimdenganpasangan?
Bagaimanadenganfrekuensidanadakahkesulitan?
5. Adakahkeluhandenganprostatatau hernia?

Saat sakit

j.

Pola Toleransi Stress-Koping

Subyektif:
1. Bagaimana status emosilansia?
2. Adakahmasalah/stress psikologisakhir-akhiriniseperti: depresi, kehilangan, pasanganhidup,
minder, dan lain-lain?
3. Bagaimanaupayapengelolaan stress?
Apakahupayatersebutmembantulansiamengatasimasalahnya?
4. Bagaimana lansia memproyeksikan stressor yang terjadi?
5. Apakah lansia dapat menerima status kesehatannya?
6. Adakah pengalaman yang traumatik pada lansia?

Obyektif: Catatperilakuataumanifestasipsikologisdari mood, afek, kecemasan,dan stress

k.

Pola Nilai-Kepercayaan
Subyektif:
1. Sistemnilai, tujuandankeyakinanapa yang dimilikilansia.
2. Apakahlansiateraturmelaksanakanibadahsesuaidengankeyakinanagamanya?
3. Apakahlansiateraturmengikutiatauterlibataktifdalamkegiatankeagamaan?
4. Apalatarbelakang yang dimilikilansia (agama, filosofi, kultur)?
5. Apakahsistemtersebutmempengaruhisemuaaspekbaikkesehatanataukopingterhadap stress?
6. Apakah lansia marah kepada Tuhan ketika mengalami sedang sakit?
7. Apakah lansia mengalami kesulitan untuk menjalankan ibadah?

Obyektif: Observasiadanyaalat-alatuntukibadah.

4.

Pengkajian Fisik

a.

Keadaan umum : .
Tingkat kesadaran : komposmetis

GCS

: verbal: 6 Psikomotor:5 Mata :4

b.

Tanda-tanda Vital : Nadi = , Suhu =. , TD =, RR =

c.

Keadaan fisik

a.

Kepala dan leher

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
................................................................................................
b.

Dada :
Paru
............................................................................................................................................................
..............................................................................................................

Jantung
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
.......................................................................................

c.

Payudara dan ketiak

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
................................................................................................

d.

abdomen

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
................................................................................................

e.

Genetalia

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
................................................................................................

f.

Integumen :
............................................................................................................................................................
....................................................................................................................
........................................................................................................................................

g.

Ekstremitas :
Atas
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
.................................................................................
Bawah
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
.................................................................................

h.

Neurologis :
Status mental da emosi :
............................................................................................................................................................
..........................................................................................................
Pengkajian saraf kranial :
............................................................................................................................................................
..........................................................................................................
Pemeriksaan refleks :
............................................................................................................................................................
..........................................................................................................
b.

1.

Pemeriksaan Penunjang
Data laboratorium yang berhubungan

............................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
........................................................................................................................

2.

Pemeriksaan radiologi
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
................................................................................................

3.

Hasil konsultasi
............................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
................................................................................................................................................

4.

Pemeriksaan penunjang diagnostic lain

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................................