FORM

A.4
UNIVERSITAS RIAU
PANITIA PBUD UNIVERSITAS RIAU 2013
BUKTI PENDAFTARAN PBUD/PBM UR 2013
Jalur Masuk : PBUD
No. Pendaftaran : 308109
Nama : NIA WULANDARI
Program Studi
Pilihan 1 : Pend Kimia
Pilihan 2 : Pend Matematika
Tempat Lahir : KAB.BINTAN KEPULAUAN RIAU
Tanggal Lahir : 16-08-1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Gol. Darah : Tidak Tahu
Alamat Rumah : JL. KP SEI ENAM DARAT RT/RW 001/003

Asal Sekolah : SMAN 1 BINTAN
Jurusan SLTA : SMA IPA
Syarat pendaftaran ulang jika diterima melalui jalur PBUD/PBM UR 2013 :
1. Siswa harus membawa : Bukti Pendaftaran Ini, Bukti Pembayaran Bank BNI dan Raport Asli yang memuat nilai dari
semester 1 sampai 5.
2. Siswa membawa dokumen/ kelengkapan lainnya seperti yang tertulis pada pengumuman calon yang diterima di
website : http://pbud.unri.ac.id pada tanggal 30 Mei 2013.
PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
menyatakan bahwa data yang diisikan dalam
formulir pendaftaran adalah benar. Apabila di
kemudian hari ternyata data tersebut terbukti tidak
sesuai dengan dokumen aslinya maka saya
bersedia ditindak sesuai dengan hukum/peraturan
yang berlaku dan dicabut hak saya sebagai
mahasiswa.
(NIA WULANDARI)