Manual ICAM

1
MI N I G U A D E I N V E S T I G A C I N I C A M
Introduccin
Objetivos
Proceso de Investigacin
Herramientas para el
Investigador
Diagrama de Flujo de la
Investigacin
Evaluacin de Riesgo
Recolectar Informacin
-Personas
-Entorno
-Equipo
-Procedimientos
-Organizacin
-Fuentes de informacin adicionales
-Consejos tiles
-Organizacin de la informacin
Anlisis MINICAM
-Identificacin de las defensas
inexistentes o con fallas
-Identificacin de las acciones
-Individuales o de equipo
-Identificacin de las condiciones de
la Tarea y del Entorno
-Identificacin de los factores organizacionales
-Herramientas y Equipo
-Entrenamiento
-Organizacin
Contenido
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-Comunicacin
-Metas Incompatibles
-Procedimientos
-Administracin del Mantenimiento
-Diseo
-Administracin de riesgo
-Manejo del cambio
-Administracin de Contratistas
-Validacin de los OFTs
-Conclusiones
Identificacin de las
Recomendaciones para
Acciones Correctivas
-Jerarqua de controles
-Impacto y evaluacin de los beneficios potenciales
-Ejemplo de Evaluacin
Conclusiones de la Investigacin
Reporte los Hallazgos
Reporte Rpido de Incidente
Significativo
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Introduccin
Esta gua ha sido preparada para servir como base al personal
involucrado para realizar investigaciones de incidentes. ICAM es
una metodologa de anlisis sistemtico para una investigacin
adecuada. Permite identificar los factores locales y las fallas dentro
de la organizacin en general y sistemas productivos (por ejemplo
comunicacin, capacitacin, procedimientos de operacin,
objetivos incompatibles, cultura organizacional, equipo, etc.) que
contribuyeron al incidente. Mediante el anlisis de esta
informacin, ICAM permite la identificacin de lo que en realidad
sali mal y hacer recomendaciones sobre lo que se necesita hacer
para prevenir la recurrencia. Est dirigido a la construccin de
defensas con tolerancia de error contra futuros incidentes.
La gua describe el proceso de investigacin e incluye las
herramientas para buscar ms all de los errores y violaciones de
los individuos, examinando los factores contribuyentes que llevaron
a que ocurrieran estos errores o faltas, a fin de identificar las
deficiencias sistemticas de la organizacin que afectan los niveles
de seguridad y, donde sea apropiado, generar acciones preventivas
para evitar la recurrencia de dichos eventos. Cuando un incidente
se clasifica como Grave (refirase a la Tabla de Rangos de
Severidad en las Consecuencias de BHP Billiton HSEC) o ms
que grave, deber realizarse una investigacin completa ICAM.
4
Objetivos
Los objetivos de la investigacin de incidentes al utilizar este
procedimiento son:
Establecer los hechos.
Identificar las causas races y las fallas latentes.
Revisar si los controles y procedimientos existentes son
adecuados.
Informar sobre los hallazgos.
Recomendar acciones correctivas que mejoren la eficiencia,
reduzcan los riesgos y prevengan la recurrencia.
Detectar las tendencias en desarrollo que pueden analizarse
para identificar problemas especficos o recurrentes.
Identificar cualquier enseanza clave para su difusin.
No es el propsito de esta actividad buscar culpables, ni
asignar responsabilidades.
5
Proceso de Investigacin
El proceso de investigacin del incidente comprende los siguientes
pasos:
Proporcionar primeros auxilios y asistencia mdica a las
personas lesionadas y hacer que el lugar sea seguro.
Conducir una evaluacin de riesgos para determinar el nivel de
notificacin, investigacin e informe.
Reportar la ocurrencia del incidente de acuerdo con
procedimientos de la operacin.
Investigar el incidente.
Identificar los factores contribuyentes.
Informar sobre los hallazgos.
Desarrollar planes de accin correctiva a corto y largo plazo.
Comunicar las enseanzas claves a las principales personas
involucradas.
Implementar el plan.
Obtener la autorizacin de la gerencia de lnea.
Evaluar la efectividad de las acciones correctivas.
Hacer cambios para una mejora continua.
La investigacin de un incidente o cuasi prdida (en algunas
partes la cuasi prdida es un tipo particular de incidente) debe
iniciarse tan pronto como sea posible despus del evento.
De esta forma, el investigador podr observar mejor las
condiciones como estaban en el momento del incidente,
previniendo la manipulacin de las evidencias e identificando
a los testigos. Las herramientas que los miembros del equipo de
investigacin requieren (lpiz, papel, cmara, rollo fotogrfico,
cinta de medir, etc.) debern ser proporcionadas de inmediato
para no perder tiempo.
6
Herramientas para el Investigador
Se recomienda que los investigadores cuenten con un juego
completo de herramientas para investigacin (Set de herramientas
para la investigacin) almacenado en sus oficinas. Estas son
algunas herramientas bsicas que le sern tiles al investigador.
Gua de Investigacin Minicam.
Portapapeles, papel rayado, papel milimtrico y lpices.
Cmara y rollo. Cmara digital.
Formato de reporte de incidentes.
Casco, botas o zapatos de seguridad, proteccin para los odos,
anteojos de seguridad y chaleco reflectante.
Bloqueador solar, gafas para el sol y gorra (donde no sea
obligatorio el uso de casco).
Guantes industriales o de uso mdico.
Repelente contra insectos, botiqun y agua.
Cinta delimitadora de alta visibilidad.
Grabadora, bateras de repuesto y cintas de grabar.
Huincha para medir.
Etiquetas y/o tarjetas para identificacin.
Contenedores para especmenes o bolsas de cierre hermtico.
Brjula.
Etiquetas de Fuera de Uso o Peligro.
Candado.
Lupa.
Crayones Plumones.
Pintura fluorescente en aerosol.
Linterna y bateras.
Toallas de papel.
7
Diagrama de Flujo de la Investigacin
Recolectar
informacin para
conocer qu
ocurri y cundo
sucedi el
incidente y quin
se vio
involucrado
Informar sobre
los hallazgos
y comunicar
las enseanzas
clave a las
partes
interesadas.
Analizar los
hallazgos
usando ICAM
para saber
cmo y porqu
sucedi.
Obtener
conclusiones a
partir de los
hallazgos y
desarrollar un
plan de accin
correctivo.
Evaluacin de Riesgo
Conduzca una evaluacin de riesgos para determinar el nivel de
notificacin, de investigacin y de informacin.
Determine el alcance y tipo de investigacin en base a:
La severidad real de las consecuencias.
El riesgo futuro potencial.
La oportunidad de aprender del incidente o cuasi prdida.
Matriz recomendada:
Nivel de riesgo
Insignificante
Bajo
Moderado
Alto
Extremo
Requerimiento
Opcional
Recomendado
Recomendado
Obligatorio
Investigacin
Informe sobre el incidente
Minicam
Minicam
Minicam/ICAM
ICAM
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Recolectar Informacin
Antes de intentar reunir informacin, examine el sitio desde una
perspectiva global, tome precauciones para preservar la evidencia e
identifique a todos los testigos. En algunas jurisdicciones, el sitio de
un incidente no debe ser manipulado sin la aprobacin previa de las
autoridades competentes tales como un juez o la polica.
La evidencia fsica es quizs la informacin disponible que genera
menos controversia, pero tambin est sujeta a cambios rpidos o
alteraciones, y por ello debe ser registrada lo antes posible. Trate de
identificar a todas las personas que pudieran poseer informacin
acerca del incidente. Obtenga declaraciones de ellas tan pronto
como sea posible, ya que la memoria humana es perecedera y est
abierta a las influencias externas.
Tome fotografas antes de que cualquier cosa sea movida de lugar,
tanto del rea en general como de los elementos especficos. Ms
tarde, el estudio detallado de stas, podra revelar condiciones u
observaciones que pasaron por alto anteriormente. Haga dibujos de
la escena del incidente con base en las mediciones realizadas, ya
que podran ayudar en el anlisis subsiguiente y podran hacer ms
claros los reportes escritos. El equipo daado o roto, residuos y
muestras de materiales involucrados, pueden ser retirados para un
anlisis detallado por los expertos apropiados. An cuando tome
fotografas, deber tomar nota de la ubicacin de estos elementos
en la escena del incidente.
Durante esta etapa de la investigacin deben recolectarse tantos
hechos relevantes como sea posible, que podran ayudar a
comprender el incidente y los eventos que condujeron a l.
1 0
La recoleccin de datos puede dividirse en cinco reas principales:
Personas
Entorno
Equipo
Procedimientos
Organizacin
Deben identificarse las condiciones, acciones o deficiencias en cada
una de las cinco reas principales, ya que pudieran ser factores
contribuyentes a incidentes posteriores. Para asegurar que todos los
hechos sean revelados, haga preguntas generales como quin?,
qu?, cundo?, dnde?, por qu? y Cmo?. Cada categora
debe investigarse y se describe ms detalladamente a continuacin.
Recuerde que stas son preguntas de ejemplo, no tratamos de
desarrollar una lista de verificacin extensiva y completa.
Para la mayora de estas preguntas, una pregunta de seguimiento
muy importante es Si no es as, por qu no?
Personas
Trate de identificar a todas las personas que pudieran poseer
informacin acerca del incidente y obtenga declaraciones de ellas
tan pronto como sea posible.
Entreviste a las personas en forma individual lejos de las
distracciones. De ser posible, entrevstelas en la escena del
incidente, para confirmar toda la informacin en la escena.
Recuerde a los entrevistados que la investigacin se realiza con
fines de seguridad y no para buscar culpables.
1 1
Pida a los entrevistados:
Que expliquen en sus propias palabras lo que ocurri, procurando
no hacer preguntas que conduzcan a una respuesta.
Que expliquen lo que estaba haciendo inmediatamente antes del
incidente.
Que expliquen cualquier accin que se llev a cabo para reducir
el riesgo en la tarea que se estaba realizando.
Si conocan las caractersticas de seguridad o EPP (equipo de
proteccin personal) que se requiere para esa tarea.
Si conocan de algn incidente o cuasi prdida previa a la
realizacin de la tarea.
Que expliquen qu podran haber hecho en forma distinta para
prevenir el resultado.
Debe evaluarse la condicin fsica y mental de aquellos individuos
directamente relacionados en el evento.
El propsito de la investigacin del incidente no es establecer un
culpable, pero no estara completa a menos que se consideren
caractersticas personales.
Es importante determinar:
Aquellos involucrados en el incidente posean la experiencia
para realizar esa tarea?
Fueron capacitados adecuadamente?
Son fsicamente capaces de realizar esa tarea?
Cul era su estado de salud?
Pudo ser la fatiga un factor?
Estaban bajo mucha presin o con restricciones de tiempo
(trabajo o personal)?
1 2
Entorno
Examine la escena del incidente en busca de informacin y para
entender mejor la naturaleza de la tarea que se estaba realizando y
las condiciones en el entorno local.
El entorno fsico y especialmente los cambios repentinos en ese
entorno, son factores que requieren ser identificados. La situacin
en el momento del incidente es muy importante, no cules fueron
las condiciones normales. Por ejemplo, los investigadores del
incidente podran querer saber:
Cules eran las condiciones climticas?
El orden y la limpieza eran un problema?
Haba mucho ruido?
La iluminacin era adecuada?
Haba gases, polvos o humos txicos o peligrosos?
Equipo
Examine el equipo involucrado en el incidente. Presente atencin
especial a la condicin del equipo, cualquier cosa que pudo haber
cambiado o que est fuera de lo normal, por ejemplo, demasiada
presin, modificaciones, reemplazos, distorsiones, fracturas, etc.
Identifique cualquier falla en el diseo, componentes que no
correspondan o etiquetado o marcado confuso. Asegrese de que el
equipo era el apropiado para la tarea que se estaba realizando.
Para buscar posibles causas resultantes del equipo y materiales
empleados, los investigadores debern preguntar:
Hubo una falla en el equipo?
Qu provoc que fallara?
La maquinaria estaba mal diseada?
1 3
Haba sustancias peligrosas relacionadas?
Estaban claramente identificadas?
Haba alguna sustancia alternativa, menos peligrosa, que pudiera
emplearse?
La materia prima estaba de alguna manera por debajo de las
normas de calidad?
Debi utilizarse algn equipo de proteccin personal (EPP)?
Se utiliz el EPP?
Procedimientos
Revise la tarea que se estaba realizando. Examine los procedimien-
tos de trabajo y la programacin de los trabajos para saber si
contribuyeron al incidente. Examine los requerimientos de
disponibilidad, adecuacin, uso y supervisin de los procedimientos
estndares de operacin o instrucciones de trabajo. Aqu deber
explorarse el procedimiento actual de trabajo usado al momento del
incidente. Los miembros del equipo de investigacin del incidente
buscarn las respuestas tales como:
Se utiliz un procedimiento de trabajo seguro?
Se realiz una AST (Anlisis de Seguridad de la Tarea) como
parte de la planificacin antes de la tarea?
Cambiaron las condiciones de modo que el procedimiento
normal se torn inseguro?
Estaban disponibles las herramientas y materiales apropiados?
Se utilizaron?
Los dispositivos de seguridad funcionaban adecuadamente?
Se utiliz un candado cuando se requera?
1 4
Organizacin
La gerencia asume la responsabilidad legal de la seguridad en el
sitio de trabajo y de la fuerza laboral. En la investigacin de un
incidente debe considerarse siempre el papel de los supervisores y
los gerentes. Las respuestas a cualquiera de los tipos de preguntas
anteriores, lgicamente conducen a ms preguntas tales como:
Se comunicaron a todos los empleados las reglas de seguridad y
los empleados las entendieron?
Hay procedimientos por escrito disponibles?
Se aplica todo el rigor necesario para que se cumplan?
Hubo supervisin adecuada?
Se capacit a los trabajadores para hacer el trabajo? Cundo?
Este entrenamiento es todava actualizado y vlido?
Se haban identificado anteriormente los riesgos?
Se haban desarrollado procedimientos para controlar estos
riesgos?
Se corrigieron las condiciones que no eran seguras?
Se llev a cabo el mantenimiento regular del equipo?
Se condujeron inspecciones de seguridad en forma regular?
Cualquier cambio al equipo, entorno, personal o procedimientos.
Fuentes de Informacin Adicionales
Una revisin de documentos podra revelar factores contribuyentes.
Los documentos a revisar debern incluir:
Reglamentos aplicables.
Registros de entrenamiento, mdico y laborales.
Procedimientos aplicables, instrucciones de trabajo, manuales del
equipo y registros de mantenimiento.
Reportes sobre incidentes, reportes de auditora tcnica.
1 5
Hojas con datos de seguridad para los materiales (HDSM).
Polticas y procedimientos organizacionales.
Mapas del lugar, dibujos o fotografas antes del incidente.
Consejos tiles
Tome muchas fotografas de la escena del incidente.
Haga dibujos y esquemas y mida las distancias y dimensiones.
Pregunte por qu 5 veces a fin de resolver cada tema e
identificar todos los factores contribuyentes.
Contine preguntando e investigando en el sitio hasta que est
satisfecho y sienta que cuenta con todos los hechos e informacin
suficiente.
Organizacin de la Informacin
Los datos recolectados durante la investigacin deben ser
correlacionados en una forma lgica y secuencial.
Existen muchas tcnicas de organizacin de datos tales como
Lneas de Tiempo, Cronogramas de eventos y condiciones, Grficas
de Eventos organizados por Tiempo, rboles de Investigacin del
Incidente, que le ayudarn a entender el incidente. La tcnica usada
para determinar la secuencia de eventos deber satisfacer los
siguientes requerimientos:
Proporcionar un marco de referencia para organizar los datos
recolectados.
Ayudar a garantizar que la investigacin siga un curso lgico.
Ayudar en la resolucin de informacin en conflicto y a la
identificacin de datos faltantes.
Proporcionar una vista esquemtica del proceso de investigacin
para informar a la gerencia.
Se muestra un ejemplo de lnea de tiempo o cronograma en la
siguiente pgina.
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Anlisis Minicam
A partir del anlisis de los hallazgos, pueden clasificarse los hechos
y representarse en el modelo ICAM para su inclusin en el reporte
de investigacin y para informar sobre dichos hallazgos a la
gerencia.
En la primera etapa del anlisis, el objetivo es extraer cada pieza de
informacin sobre los hallazgos de la investigacin o del informe
preliminar del incidente y clasificarlos dentro de alguno de los
siguientes cinco niveles de contribucin. Algunos de los
hallazgos simplemente sern hechos y no sern factores
contribuyentes al incidente o al resultado. Debern hacerse las
Preguntas de Verificacin que se detallan en las pginas siguientes
para garantizar que la informacin ha sido correctamente
clasificada:
Niveles de contribucin:
Hechos no contribuyentes
Defensas inexistentes o con fallas
Acciones individuales o de equipo
Condiciones de la Tarea o del Entorno
Factores organizacionales OFTs
En tanto usted persista con su investigacin del incidente,
preguntando continuamente Por qu? estos vacos se irn
llenado eventualmente. Resista la tentacin de especular sobre
posibles causas en esa etapa, en caso de que lo lleven a formular
conclusiones inapropiadas.
El uso exitoso de la tcnica ICAM depende de que el investigador
descubra las causas subyacentes o races del incidente y las
condiciones que hicieron posible que ocurriera la falla.
1 9
Para construir el grfico ICAM deben considerarse los siguientes
pasos:
Identificacin de las Defensas Inexistentes o
con Fallas
Estas fallas resultan de las defensas inexistentes o inadecuadas que
no pueden detectar ni proteger el sistema en contra de fallas
tcnicas y humanas. Estas son las medidas de ltimo minuto que no
previenen el resultado o mitigan las consecuencias de una accin
individual o de equipo, cuyo resultado fue un incidente o una cuasi
prdida.
Pregunta de verificacin: El elemento describe al equipo, proceso
de trabajo, medida de control, sistema de deteccin, procedimiento
o atributo que normalmente previene este incidente o limita sus
consecuencias?
Las categoras representan lneas sucesivas de defensa en donde
cada capa entra en operacin cuando falla su predecesora.
Revisin de los hallazgos
Identificacin de las defensas inexistentes o con fallas
Identificacin de las acciones individuales y de equipo
Identificacin de las condiciones de la tarea y del entorno
Identificacin de los factores organizacionales y OFTs
Validacin de OFTs con respecto al incidente
2 0
Las defensas en el orden de una investigacin de incidente son:
Comprender la naturaleza y gravedad de las
condiciones de riesgo presentes en el sitio de
trabajo. Los problemas de conciencia reflejan
faltas contnuas por parte de aquellos involucrados
en el sitio o aquellos que supervisan y administran
los procesos.
Proporcionar una advertencia clara tanto de la
presencia como de la naturaleza de una situacin
potencialmente peligrosa.
Regresar a las personas o al equipo a un estado de
seguridad con lesiones o dao mnimos.
Limitar las consecuencias adversas de cualquier
liberacin no planeada de masa, energa o material
peligroso.
Evacuar a todas las vctimas posibles del lugar de
riesgo lo ms pronto y seguro posible.
Identificacin de las Acciones Individuales o
de Equipo
Estos son los errores o violaciones que conducen directamente al
incidente. Tpicamente estn asociados con el personal que est en
contacto directo con el equipo, tales como operadores o personal de
mantenimiento. Ellos siempre estn comprometidos activamente
(alguien hizo o dej de hacer algo) y tienen una relacin directa con
el incidente.
Sin embargo, la mayor parte del tiempo, las defensas incorporadas
en nuestras operaciones previenen que estos errores humanos
causen daos.
Conciencia
Deteccin
Control y
Recuperacin
interna
Proteccin
y contencin
Escape y
rescate
2 1
Una vez ms, siga preguntndose Por qu? Alguien actu (o
pudo haber actuado) o no actu de forma tal que esto condujo al
incidente.
Pregunta de verificacin:El elemento le dice algo acerca de un
error o violacin de una norma o procedimiento cometido en
presencia de un riesgo?
Tipos de errores humanos:
Descuido
Se refiere a los errores en los que la intencin correcta o plan, se
realiza en forma incorrecta. Usualmente ocurre durante las tareas
bien conocidas y familiares en las que nuestras acciones son casi
automticas.
Lapsos
Se refiere a las fallas al realizar una accin. Por lo general,
involucran fallas en la memoria.
Equivocaciones
Involucra deficiencias o fallas en el proceso de aplicacin de juicio.
San ms sutiles, ms complejas y menos entendidas que los
descuidos y los lapsos y por tanto ms difciles para detectarlas.
Violaciones
Desviaciones deliberadas de las prcticas, procedimientos, normas
o reglas para una operacin segura.
RUTINA (Tomar atajos/implcitamente aceptadas)
EXCEPCIONAL (Circunstancias inusuales)
ACTO de SABOTAJE (Deliberada - intencin de daar)
El diagrama en la siguiente pgina muestra las diversas categoras
usadas para clasificar los errores humanos, que se dividen
inicialmente en acciones intencionadas.
2 2
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Identificacin de las Condiciones de la
Tarea y del Entorno
Estas son las condiciones existentes inmediatamente antes o en el
momento del incidente. Son las condiciones que influyen
directamente en el desempeo humano y en los equipos en el lugar
de trabajo. Son las circunstancias bajo las cuales ocurren los errores
y violaciones y que pueden estar contenidas en exigencias de tareas,
el ambiente de trabajo, las capacidades individuales y los factores
humanos.
Pregunta de verificacin:Este elemento describe algo acerca de
las exigencias de la tarea, el ambiente de trabajo, las capacidades
individuales o los factores humanos que propiciaron los errores/
violaciones o redujeron la efectividad de las defensas del sistema?
Las condiciones de la tarea y del entorno pueden clasificarse en dos
grupos: Factores de trabajo y Factores humanos. Dentro de estos
dos grupos podemos indicar factores que promueven que se
cometan errores, los factores que pueden producir violaciones y los
factores comunes.
Las tablas a continuacin detallan algunas de estas condiciones
previamente existentes que propician los errores humanos.
2 4
Factores del Trabajo
Factores de error
Cambios en la rutina
Transferencia negativa
Mala relacin entre
seal/ruido
Mala interfaz hombre/
sistema
Incompatibilidad
diseador/usuario
Incompatibilidad
educativa
Ambiente hostil
Problemas familiares
Mala comunicacin
Mala mezcla de
instrucciones de trabajo
y por escrito. (Confiarse
del conocimiento
indocumentado)
Malos patrones de
turnos y trabajo en
sobretiempo
Factores comunes
Falta de tiempo
Herramientas y equipo
inadecuados
Malos procedimientos e
instrucciones
Mala asignacin de tareas
Entrenamiento inadecuado
Peligros no identificados
Falta de personal
Supervisin inadecuada
Acceso deficiente al trabajo
Desorden y falta de
limpieza
Mala proporcin entre
supervisores/
trabajadores
Condiciones laborales
deficientes
Mezcla inadecuada
de trabajadores
experimentados y sin
experiencia
Factores de violacin
Se toleran las violaciones
No se recompensa el
cumplimiento
Los procedimientos
protegen al sistema y
no al individuo
Poca o nula autonoma
Cultura machista
Se cree que se tiene el
derecho de quebrantar
las reglas
Clima de rivalidad
industrial
Salarios bajos
Bajo nivel del operador
Injusta administracin de
sanciones
Cultura de culpables
Mal ejemplo de la
supervisin
La tarea se presta para
buscar atajos
2 5
Factores Humanos
Factores comunes
Habilidad insuficiente
Habilidad inadecuada
La habilidad sobrepasa
al peligro
La tarea no es familiar
Juicio pobre: ilusin de
control o menor esfuerzo
Exceso de confianza
Ansiedad en la ejecucin
Presiones de tiempo
Estado de excitacin:
monotona y aburrimiento,
estado emocional
Factores de violacin
Edad y gnero
Objetivo de alto riesgo
Creencias conductuales
(ganancia > riesgos)
Normas subjetivas
perdonan las violaciones
Personalidad: inestable,
extrovertida, no cumple
Percepcin de
comportamiento controlado
Moral baja
Mal humor
Insatisfaccin con el
trabajo
Rechazo al sistema
Falsa percepcin de
riesgos
Baja autoestima
Sensacin de impotencia
o desamparo
Factores de error
Preocupacin,
distraccin
Fallas de memoria
Programas de alta
motricidad
Marco de percepcin
Sensaciones falsas
Percepciones falsas
Falta de imparcialidad
en la comunicacin
Conciencia de la
situacin
Conocimiento
incompleto
Conocimiento no
exacto
Inferencia y
razonamiento
Tensin emocional
y fatiga
Patrn de sueo
alterado
Propensin al error
2 6
Identificacin de los Factores
Organizacionales
Estos son los factores organizacionales subyacentes que producen
las condiciones que afectan el desempeo en el lugar de trabajo.
Pueden permanecer latentes o no detectados por un largo tiempo
dentro de una organizacin y las repercusiones pueden volverse
aparentes solamente cuando se combinan con las condiciones
locales y los errores o violaciones para superar las defensas del
sistema. Estos factores pueden incluir decisiones falibles de la
gerencia, procesos y prcticas.
Pregunta de verificacin:Este elemento identifica un Factor
organizacional estndar presente antes del incidente y que result
en las condiciones de la tarea/del entorno o que permiti que esas
condiciones no se cumplieran?
ICAM clasifica las fallas del sistema en Tipos de Factores
Organizacionales (OFTs) como sigue:
2 7
HW Hardware
TR Entrenamiento
OR Organizacin
CO Comunicacin
IG Metas Incompatibles
PR Procedimientos
MM Administracin de la mantencin
DE Diseo
RM Administracin de riesgos
MC Manejo del cambio
CM Administracin de contratistas
Typos de Factores Organizacionales (OFTs)
2 8
Herramientas y Equipo
La calidad, disponibilidad y posicin en el ciclo de vida de las
herramientas, equipo y componentes. Se trata ms de los
materiales seleccionados que del diseo o falta de mantenimiento
del equipo.
Las herramientas y equipo
inadecuado puede ser
causado por:
Inventario pobre o sistema de pedidos deficiente.
Mala calidad debido a la disponibilidad local.
Mal estado del equipo existente.
El equipo no es adecuado para el propsito.
Falta de recursos disponibles para comprar, mantener o
mejorar el equipo.
Robo.
Las herramientas y equipo
inadecuado puede llevar a:
Uso inapropiado de las herramientas o del equipo.
Inexistencia o no disponibilidad de herramientas o equipo.
Improvisacin p.ej: usar herramientas que no son
adecuadas para el trabajo.
2 9
Entrenamiento
Entregar el conocimiento correcto y las habilidades que son
necesarias a los empleados para que realicen su trabajo en forma
segura. Las fallas pueden comprender falta de entrenamiento o
demasiado entrenamiento, falta de recursos o evaluacin o
incompatibilidad de las habilidades con las tareas.
El entrenamiento inadecuado
puede ser causado por:
Entrenamiento no dirigido a todos los requerimientos de
habilidades para el trabajo.
Proceso de seleccin ineficiente.
Mala planeacin sobre cundo se necesita entrenamiento.
No se evala la efectividad del entrenamiento.
Diferentes estndares de entrenamiento.
Entrenamiento a las personas equivocadas.
Hacer suposiciones sobre los conocimientos o habilidades
de una persona.
El entrenamiento inadecuado
puede llevar a:
Que los empleados no puedan realizar sus trabajos.
Demasiado tiempo invertido en entrenamiento.
Que se requiera demasiada supervisin.
Que se requieran ms personas para el trabajo.
Que las tareas tomen ms tiempo, sean de mala calidad
y se desperdicie el material.
3 0
Organizacin
Deficiencias en la estructura de la responsabilidad que no son
apropiadas para el trabajo actual. Pueden incluir la coordinacin,
supervisin, comunicacin y retroalimentacin.
La organizacin inadecuada
puede ser causada por:
Departamento y secciones mal definidos.
Falta de claridad en la asignacin de responsabilidad y
delegacin.
Falta definicin de objetivos.
No hay estructura para coordinar diferentes actividades.
Mala planeacin.
Burocracia excesiva.
Re-organizaciones frecuentes.
La organizacin inadecuada
puede llevar a:
Jerarqua multiniveles, lenta respuesta al cambio.
La persona equivocada o nadie asume la responsabilidad.
Recursos usados para necesidades fuera del negocio.
Decisiones retrasadas o diferidas.
Se hace responsable a las personas de sus acciones y decisiones,
pero no se les exige rendir cuentas.
Falta de control o manejo de los eventos.
No se hacen cumplir las reglas y procedimientos.
3 1
Comunicacin
Fallas para comunicarse cuando el objetivo se conoce pero el
mensaje no llega o llega tarde. Incluye equipo inadecuado y malas
interpretaciones de las partes involucradas. Falla para validar la
recepcin.
La comunicacin inadecuada
Problemas de lenguaje y barreras culturales.
Falta de una lnea de comunicacin clara.
Mala retroalimentacin.
Que no haya un formato estndar de comunicacin.
Falta o exceso de informacin.
Inhabilidad para hacer contacto con la persona correcta.
Destino no receptivo u hostil.
La comunicacin inadecuada
puede llevar a:
Malos entendidos o interpretacin incorrecta.
Hacer las cosas equivocadas, en el momento equivocado o
en el lugar equivocado.
Informacin faltante, las personas que no son informadas,
no reportan.
Las personas desconocen a quien informar.
No saber dnde se encuentra la informacin.
3 2
Metas Incompatibles
La existencia de conflictos entre las metas de produccin,
seguridad, planificacin y econmicos, as como conflictos entre
grupos y presiones de los compaeros y los objetivos personales.
Las metas incompatibles se vuelven un problema cuando la alta
gerencia no proporciona lineamientos sobre las prioridades.
La incompatibilidad de metas
Conflicto entre el trabajo seguro y las prioridades de produccin.
Conflicto entre las prioridades del trabajo y las personales.
Desbalance entre los requerimientos de seguridad y las
restricciones presupuestales.
Tomar atajos en los procedimientos para ganancias personales/
produccin.
Conflicto entre apariencia y funcionalidad en un diseo.
La incompatibilidad de metas
puede llevar a:
Suprimir informacin acerca de los riesgos o lesiones.
Tomar atajos en un procedimiento.
No seguir o no darle importancia a los procedimientos.
Presionar a las personas.
Operar ms cerca que lo normal de los lmites operativos.
3 3
Procedimientos
La existencia de procedimientos precisos y entendibles que sean
conocidos y usados. Se relaciona con la forma en la que los
procedimientos estn escritos, son aprobados, documentados y
controlados.
Los procedimientos inadecuados
pueden ser causados por:
Falta de conocimientos del escritor de los procedimientos.
Falta de retroalimentacin en la prctica.
Mala clasificacin o mtodos de recuperacin de la informacin.
Brechas en el inventario de procedimientos necesarios.
Objetivos no-operativos (polticas/organizacionales)
Falla en tener un sistema de control de revisin.
Los procedimientos inadecuados
pueden llevar a:
Documentos ambiguos, incompletos, incorrectos u obsoletos.
Acceso difcil para los usuarios.
Que no haya procedimientos para algunas tareas especficas.
Demasiados procedimientos que se traslapan o estn en
conflicto.
Falla para comunicar procedimientos nuevos o ya existentes.
Documentos en el lenguaje incorrecto.
Hacer difciles los procedimientos, lo que motivara a buscar
atajos.
Tolerancia a las violaciones.
3 4
Administracin del Mantenimiento
Si el sistema de administracin del mantenimiento es apropiado,
incluyendo planificacin, recursos y tipo de mantenimiento ms
que la ejecucin de los trabajos de mantenimiento. Las malas
prcticas, procedimientos involucrados, herramientas y
entrenamiento se cubren por separado.
La administracin inadecuada
del mantenimiento puede
ser causada por:
Mala planeacin, control, ejecucin y registro del mantenimiento.
El estado del equipo no se comunica a las personas relevantes.
Falta de personal de mantenimiento especializado.
Falta/inadecuacin de manuales y documentos.
Estrategia de mantenimiento incorrecta.
del mantenimiento puede
llevar a:
Equipo defectuoso o con fallas de funcionamiento.
Mantenimiento en horas de trabajo o no planeado.
Terminacin anticipada de la vida til de los equipos.
Deterioro rpido.
Que el equipo no funcione como debe.
3 5
Diseo
La forma en la que el equipo est construido para hacer difciles
algunas operaciones o permitir el uso no esperado. Un diseo
pobre requerir esfuerzos adicionales y mantenimiento inusual.
Una capacidad inadecuada de diseo puede conducir a llevar el
equipo fuera de sus lmites. Muchas fallas de diseo son resultado
de la separacin fsica y profesional del diseador y el usuario
final.
El diseo inadecuado
puede ser causado por:
Que no haya una estandarizacin del equipo o del uso.
La no adaptacin a las necesidades y limitaciones humanas.
Mala comunicacin diseador-usuario.
Restricciones de tiempo o financieras.
Que no haya indicacin del estado del sistema por diseo
(encendido/apagado, funcionando o no, etc.).
Datos inadecuados de diseo.
El diseo inadecuado
puede llevar a:
Esfuerzo adicional para hacer el trabajo.
Rendimiento inesperado de herramientas y equipo.
Incapacidad de operar el equipo adecuadamente.
Incapacidad/dificultad para controlar procesos.
Requerimientos largos o repetidos de entrenamiento.
El equipo no se usa o se usa en forma improvisada.
3 6
Administracin de Riesgo
La aplicacin sistemtica del manejo polticas, procesos y
procedimientos a las tareas de identificacin, anlisis, evaluacin y
evaluacin de riesgos reducindolos al mnimo que sea razonable-
mente prctico (ALARP), y a la supervisin constante de riesgos en
sistemas hombre-mquina que contengan un potencial para tener
un efecto adverso en las personas, el entorno, el equipo, los bienes
materiales o la comunidad.
de riesgos puede ser causada por:
Procesos inadecuados de administracin de riesgos o
mal manejo de los mismos.
Metas, objetivos, alcance y lmites de la administracin de
riesgos que no estn claramente determinados.
Anlisis de nivel de riesgo (JSA, QRA, portafolio de
seguridad, etc.) no apropiado para el grado de riesgo
o etapa en el ciclo de vida.
Que el proceso de identificacin de riesgos no es sistemtico,
o no cubre todas las operaciones y equipo.
Que la evaluacin de riesgos realizada sin los conocimientos
y experiencia adecuados.
Seleccin no apropiada o mala implementacin de
las medidas de control de riesgos.
Supervisin inadecuada de la efectividad del
control de riesgos.
3 7
de riesgos puede llevar a:
Niveles altos sobre ALARP.
Riesgos y consecuencias no controlados.
Incidentes inesperados y proporcin de accidentes.
Clasificacin de riesgos no apropiada y mala asignacin de
controles de riesgos.
Registro de riesgos incompleto, inadecuado u obsoleto.
Falla en el cumplimiento con normativas/legislacin local.
3 8
Manejo del Cambio
La evaluacin sistemtica del cambio en las operaciones, procesos,
equipo, servicios y personal en busca de riesgos potenciales y la
aplicacin de acciones apropiadas para asegurar que los niveles
de operacin actuales no se vean comprometidos.
El manejo inadecuado del
cambio puede ser causado por:
Proceso de administracin del cambio inadecuadamente
o mal manejado.
Los objetivos y alcance de la actividad de cambio no
estn claramente determinados.
Evaluacin inadecuada del impacto del cambio en trminos
de riesgos vs. beneficios.
Plan de implementacin del cambio muy pobre.
Falta de comunicacin del cambio.
Implementacin del cambio muy lenta o muy rpida.
Mecanismo de control inadecuado para aprobar el cambio
propuesto.
Supervisin inadecuada de los efectos del cambio sobre los
niveles de desempeo existentes.
3 9
El manejo inadecuado del
cambio puede llevar a:
Impacto adverso en la produccin y en la seguridad.
Niveles de riesgo sobre ALARP.
Cuasi-prdidas inesperadas, incidentes y accidentes.
Vacos en la estructura organizacional y responsabilidades.
Incompatibilidad entre el equipo, los procedimientos de
operacin y el entrenamiento.
Niveles insuficientes de mano de obra, confusin y baja moral.
Aumento en el dao o descompostura del equipo.
Incompatibilidad entre las polticas, procedimientos
y la prctica.
Violacin de requerimientos normativos locales.
4 0
Administracin de Contratistas
La evaluacin, seleccin y retencin de servicios, equipo, personal
y material contratados para asegurar que los riesgos a las
personas, el ambiente, el equipo o la propiedad se reduzcan a un
nivel ALARP.
de contratistas puede
ser causada por:
Proceso de administracin de contratistas
inadecuadamente o pobremente manejado.
Falta de consideracin de riesgos asociados con el contrato.
Criterios de seleccin pobremente definidos dando un peso
indebido al costo sobre el desempeo.
Falta de un procedimiento formal de evaluacin de contratistas.
Falta de una definicin clara del alcance de los trabajos.
Que el contrato no define claramente las obligaciones
de HSE, requisitos de desempeo y reportes.
Relaciones de mando, lneas de comunicacin, roles y
responsabilidades que no estn claras.
La falla para identificar/planear los requerimientos de enlace
entre los estndares del contratista y los estndares de la
compaa.
Gestin de HSEC inadecuada o pobremente manejada en
cumplimiento, supervisin y revisin del desempeo.
4 1
de contratistas puede llevar a:
Niveles de riesgos sobre ALARP.
Deterioro de la produccin y desempeo de seguridad.
Requerimiento de supervisin adicional.
Niveles de competencia y de personal por debajo
de los estndares.
Diferencias, conflictos o interfaces deficientes entre los
procedimientos y sistemas de trabajo.
Malas relaciones empleado/contratistas, problemas de
relaciones industriales, alta rotacin de personal.
Desbalance entre el cumplimiento del contratista,
produccin y objetivos de HSEC.
Falta de comunicacin de los riesgos, cuasi-prdidas
e incidentes.
4 2
Validacin de los OFTs
El enfoque que se ha mostrado trabaja en forma inversa desde el
incidente hacia los Factores Organizacionales. Una desventaja de
ste es que las cosas que no estn en la lnea causal pueden ser
perdidas de vista. Un mtodo de validacin es trabajar a partir de
cada OFT hacia el incidente. Pregntese, El OFT de hardware
est implicado en alguna parte en este incidente? y as para cada
uno de los otros 10 OFTS. Este enfoque puede ayudarnos a
encontrar las cosas que podran no estar en la lnea causal. Es como
sacudir un rbol y ver cuntas manzanas caen.
Queremos recoger tantas manzanas como podamos. stas pueden
ser fallas que estuvieron cerca de ser parte del incidente pero que
fueron bloqueadas por una defensa efectiva, o por la simple suerte.
Conclusiones
La investigacin de incidentes debe ser vista como un proceso de
mejora en la seguridad. Debemos concentrarnos en el diagnstico y
en el control de los factores Organizacionales (OFTs) con la
finalidad de identificar las reas que necesitan mejorarse para la
prevencin de errores, as como las defensas inexistentes o con
fallas, con la finalidad de identificar las reas que deben mejorarse
para encontrar y evitar los errores.
En la siguiente pgina se muestra un ejemplo de Grfico Minicam.
4 3
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Identificacin de las
Recomendaciones para
Acciones Correctivas
La investigacin debe establecer las recomendaciones de acciones
correctivas para prevenir la recurrencia.
Esto puede lograrse mejor atacando todas las defensas inexistentes
o con fallas y los factores organizacionales identificados mediante
el anlisis ICAM. No todos los factores contribuyentes pueden ser
eliminados completamente, y algunos podrn eliminarse solamente
a un costo muy elevado. El equipo de investigacin debe trabajar
estrechamente con la gerencia en el desarrollo de acciones
correctivas. Las acciones correctivas recomendadas por el equipo
de investigacin deben ser SMARTER:
S Suficientemente especfica
M Medible
A Atribuyendo responsabilidades
R Razonable
T Tiempo Oportuno
E Efectiva
R Revisada
Cada recomendacin es una declaracin por escrito de la accin
que la gerencia debe realizar para corregir un factor contribuyente.
El equipo revisa cada factor contribuyente y:
Formula recomendaciones que, si se implementan, reducirn el
riesgo de recurrencia de ese factor contribuyente, o
Recomienda mejoras en las defensas para limitar las consecuen-
cias del riesgo y que el riesgo se reconozca por la gerencia como
un riesgo aceptable
4 5
Hace recomendaciones internas para acciones correctivas que
pueden hacerse inmediatamente despus de un incidente o cuasi-
prdida como una medida a corto plazo para mitigar los riesgos
actuales antes de establecer acciones correctivas a largo plazo y
Es esencial que cualquier accin correctiva sea totalmente
evaluada para garantizar que el(los) cambio(s) no debilite(n)
otras defensas o deje(n) al descubierto otros riesgos.
Jerarqua de Controles
Las recomendaciones debern estar basadas en la jerarqua
de controles.
Por debajo de la eliminacin en la jerarqua de controles el riesgo
todava existe. La Administracin y el EPP proporcionan soluciones
internas en un programa planificado para eliminar el riesgo o
reducir un riesgo en particular o puede ser usado para complemen-
tar otros mtodos de control. Sin embargo, no son las medidas de
control preferidas.
La eliminacin o sustitucin elimina el riesgo, por lo que en estos
casos los dems controles son redundantes.
Definicin La completa eliminacin del riesgo.
Sustitucin o Reemplazo del material o proceso por uno que
Eliminacin implique un riesgo menor.
Ingeniera Rediseo del equipo o procesos de trabajo.
Separacin Aislamiento del riesgo por confinamiento o resguardo.
Administracin Proporcionar controles como entrenamiento,
procedimientos, etc.
EPP Uso adecuado del EPP apropiado en donde los
dems controles no son efectivos.
4 6
Impacto y Evaluacin de los Beneficios
Potenciales
Cuando se han identificado las deficiencias del sistema, deben
hacerse recomendaciones de acciones correctivas para reducir el
riesgo y mejorar la seguridad. Es importante que las acciones
correctivas tengan un impacto positivo. Para ayudar a esto, en las
siguientes pginas se muestran algunos lineamientos sobre los
beneficios potenciales y una Matriz de Evaluacin del Impacto.
Use esta informacin como sigue:
Determine el beneficio potencial
Determine el tiempo necesario para implementarlo
Implemente el cambio si se justifica
El resultado de la Evaluacin del Impacto puede ser usado para
priorizar el plan de accin correctivo. Debe recordarse que esta
evaluacin debe realizarse dentro del contexto del ciclo de vida
del proyecto.
La evaluacin del impacto y los beneficios potenciales son
subjetivas y nicamente deber ser usada como una gua para la
toma de decisiones en el desarrollo de las recomendaciones. La
decisin final sobre la implementacin de las acciones correctivas
recae en las autoridades y legislacin locales o en la alta gerencia
de la operacin.
4 7
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4 9
Definicin
1. Medida de control justificada.
2. Medida de control justificada.
3. Medida de control justificada, aunque
otras medidas podran ser mejores.
4. No se justifica, deben considerarse otras
medidas de control.
5. Deben usarse otras medidas de control.
Beneficio potencial
Sustancial
Alto
No hay impacto
significativo (NSB)
Moderado
Bajo
Ejemplo de Evaluacin
Dos vehculos colisionan en una interseccin de cuatro caminos
protegida por seales de ceder el paso. Ambos conductores resultan
con lesiones menores, pero se evala que existi el riesgo de
consecuencias fatales. En los dos aos anteriores han ocurrido 3
accidentes similares y muchas cuasi-prdidas en esta interseccin.
Se hicieron las siguientes recomendaciones y se evaluaron usando
el proceso de Evaluacin de Impacto y Beneficios Potenciales:
1.Reemplazo de las seales de ceder el paso por seales
PARE/ALTO. Beneficio sustancial que requiere entre 5 y 10 das
para completarse. Por ello es un impacto sustancial y est
justificado.
2.Colocar bolsas de aire en todos los vehculos. Beneficio
significativo que requiere 30 das para completarse. Por ello
tiene un bajo impacto y no se justifica. Deben considerarse otras
medidas de control.
5 0
Conclusiones de la Investigacin
El equipo de investigacin debe tener las suficientes habilidades y
capacitacin para iniciar la investigacin y tambin para darse
cuenta cuando la investigacin est completa. Se proporciona la
siguiente gua:
Revise toda la documentacin para asegurarse de que respaldar
las recomendaciones de acciones correctivas y descarte todos los
asuntos que no son relevantes para la investigacin.
Determine si se requiere informacin o documentacin adicional.
Revise con otros investigadores (externos, autoridades, etc.) los
hallazgos y conclusiones y las acciones correctivas propuestas.
Est listo para responder a cualquier eventual litigio que pueda
presentarse.
Revise los resumes de entrevistas para asegurarse de que se han
cubierto todos los aspectos.
Asegrese de que aquellos individuos que han sido entrevistados
puedan proporcionar respuesta a cualquier aspecto relevante para
el que no se haya proporcionado informacin.
Determine si las recomendaciones de acciones correctivas pueden
hacerse informalmente a travs de un informe o requieren una
presentacin formal (reporte).
Recuerde que las recomendaciones propuestas para las acciones
correctivas deben ser factibles, realistas y remediar claramente las
deficiencias.
Determine si existen elementos que requieran seguimiento, tales
como acciones correctivas que la gerencia haya realizado que
imposibiliten las recomendaciones formales.
5 1
Determine si las deficiencias identificadas son nicas para esas
instalaciones o planta en particular o si son parte de una tendencia
extendida en toda la compaa.
Desarrolle un reporte preliminar de los hallazgos de la
investigacin y distribyalo para comentarios a las otras partes de
la investigacin, as como a un consultor legal en caso necesario.
Reporte los Hallazgos
El reporte de investigacin es la presentacin de los hallazgos de la
investigacin y de las recomendaciones.
El modelo de presentacin del reporte es responsabilidad de la
organizacin, sin embargo, la inclusin del Grfico MINICAM
ayudar a la gerencia a entender los factores que contribuyeron al
accidente.
Como mnimo el reporte deber incluir:
1.Incidente (resumen del incidente - qu?, cundo?, dnde?,
quin?)
2.Circunstancias (descripcin completa de lo que ocurri -
cmo?)
3.Hallazgos (qu fue lo que la investigacin revel?)
4.Conclusiones acerca de las causas subyacentes y factores
contribuyentes (identificados mediante la tcnica de
investigacin usada pero que deben incluir el examen de las
causas subyacentes derivadas de la falla de control de riesgos
asociada con: el proceso en s mismo, las instalaciones y el
equipo usado, los sistemas administrativos empleados y las
competencias y comportamientos de la gerencia y del personal.)
5 2
5. Enseanzas clave, recomendaciones y acciones
(cules son las enseanzas clave, las recomendaciones para
acciones correctivas, tanto inmediatas como a largo plazo,
fechas de terminacin y asignacin de responsabilidades)
6. Resultados (por ejemplo: muertes, incapacidad permanente
como resultado de lesiones, costos de los daos a la planta /re-
entrenamiento /tiempo extraordinario /huelgas o paros/
prdida de produccin, juicios, multas, etc.)
Reporte Rpido de Incidente
Significativo
Recuerde que el objetivo fundamental de cualquier investigacin es
aprender de los errores y prevenir que ocurran nuevamente en un
futuro, mediante la identificacin y la correccin de las deficiencias
del sistema.
Un R.R.I.S (Reporte Rpido de Incidente Significativo) con un
resumen de los detalles y las enseanzas clave, las recomendacio-
nes y las acciones deber ser entregado a discrecin de la compaa
a las partes internas y externas interesadas para promover la
enseanza sobre seguridad.

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