Arsurile termice

Generalitati
consecinta aciunii agenilor termici asupra tegumentului i
esuturilor.
afectiune chirurgicala complexa, leziunea locala avand
rasunet general grav asupra organismului prin tulburrile
fiziopatologice produse de durere, pierderi lichidiene i
resorbii toxice
Leziunile locale depind de:
gradientul termic al pielii (puterea de absorbie caloric a
pielii, reprezentat de grosimea esuturilor afectate):
variaz cu vrsta (mai mare la copii)
timpul de actiune al agentului termic
localizarea pielii (piele groas sau subire)
materialele care pot sa mai intervina (structura hainelor,
prul etc.)
Etiopatogenie
Factorii determinani ai arsurilor termice:
flcra: cea mai frecvent cauz de arsuri termice
lichide fierbinti (ap, ulei): produc arsuri ntinse, neregulate,
de profunzime variabil n functie de temperatura i gradul
lor de vscozitate
gaze i vapori supranclzii ca urmare a unor explozii
(cazane, bombe)
alte materiale inflamabile, radiaii calorice (solare,
ultraviolete)
corpuri solide incandescente (metal topit, crbuni): produc
arsuri limitate ca ntindere, dar profunde
substante vscoase topite (bitum, cear)
Accidentele casnice sint de aproximativ 15 ori mai
frecvente fata de cele industriale
Etiopatogenie
Efectele caldurii asupra tesuturilor:
degradare enzimatic ncepnd de la 46C;
necroza de coagulare i caramelizarea glucidelor la peste 100C;
carbonizare la peste 600C;
calcinare la peste 1000C.
profunzimea leziunii:
depinde de debitul caloric (sau temperatura) i durata aplicrii
se stabilete n funcie de lezarea plexurilor vasculare tegumentare i
de posibilitile de regenerare a pielii.
Etiopatogenie
Evaluarea profunzimii arsurii :
trei niveluri de prag al profunzimii:
1. Stratul germinativ bazal al epidermului, irigat de
plexul capilar dermic superficial; vindecare cu
"restitutio ad integrum epitelizare indiferent de
gradul de lezare celulara
2. Stratul dermic, deservit de plexul capilar dermic
intermediar, conine foliculii pilosebacei i ductele
glandelor sudoripare (surse de epitelizare).
3. Stratul dermic profund (hipoderm) irigat de plexul
capilar dermic profund, ce conine glomerulii
glandelor sudoripare.

Dup 1950 s-a folosit clasificarea n 3 grade:
I - lezarea stratului cornos al epidermului;
II - distrugerea epidermului cu respectarea sau
lezarea membranei bazale;
III - distrugerea total a epidermului i dermului cu
lezarea straturilor subdermice

n Romania se utilizeaza in prezent clasificarea arsurilor
n 4 grade de profunzime:
Arsura de gradul I:
afectarea portiunii superficiale
a epidermului, cu celulele keratinice i pelucide,
fr lezarea structurilor profunde;
Ex.: expunerea la soare (eritemul solar) ;
iritatia terminaiilor nervoase intraepiteliale
eliberarea de histamin i enzime vasodilatatorii
eritem difuz, edem, cldur local;
senzatie de usturime, de arsur, accentuat de atingere
(hipersensibilitate spontana exagerata);
fenomenele cedeaz dup 24-48 de ore, fiind urmate de o descuamare
fina a epidermului i o pigmentare discreta;
efectul vasodilatator i permeabilizant asupra plexului capilar dermic
superficial determina o extravazare i o acumulare lichidian mica;
nu apare niciodata flictena;
vindecare ad integrum , fr sechele.
Arsura de gradul II
Afectarea epidermului in toate straturile,
chiar unele celule din stratul germinativ
bazal, dar lasand intact membrana bazal;
glandele sebacee, glandele sudoripare i
aparatul pilosebaceu: insulele de epitelizare
pe baza carora se realizeaza vindecarea;
Leziunea caracteristica: flictena de gradul II
mecanism de aparitie: lezarea plexului
capilar subepidermic cu extravazare
plasmatic important, fora hidraulic
creat de acumularea lichidian separind
straturile moarte (arse) de celule vii;
baz epitelial (fund epitelial continuu);
cu lichid sero-citrin plasmatic, niciodata
hemoragic;
inconjurata de o zona de eritem.
Arsura de gradul II
Complicatii:
1. infectia:
ntreruperea continuitatii ductelor glandelor
sudoripare, cu eliberarea florei saprofite a
acestora in mediul inchis, proteic, cald i neaerat
al flictenei
flictena trebuie considerat de la nceput infectata
i excizata
dupa excizia lamboului epidermic, fundul ramine
rosu-aprins, continuu si dureros la atingere.

2. plasmexodia:
in cazul leziunilor intinse, e intens si poate duce
la hemoconcentraie si afectare a starii generale
vindecare "per primam", in absenta infectiei, cu
afectri pigmentare variabile, tranzitorii, fr
sechele sau prin constituirea unei cicatrici;
epitelizare complet n aproximativ 2 sptmni.
Infectia determina
aprofundarea leziunilor
Arsura de gradul III
III. 1) Arsura afecteaz epidermul in intregime si numai partea superioar a dermului :
Leziunea caracteristica este flictena de gradul III (hemoragica)
mecanism de aparitie: lezarea plexului capilar dermic intermediar;
fundul cruent, cu strat epitelial discontinuu
continut serosangvinolent sau franc hemoragic;
aspectul clinic polimorf, cu zone de eritem dureros alternnd cu flictene
hemoragice, pe fondul unui edem iniial
excizia flictenei las un derm discontinuu rou-brun (acoperit de cheaguri -
leziuni de tromboz a vaselor mici)
durere mai mic dect la arsura de gradul II, datorita distrugerii terminaiilor
senzitive din derm
foliculii pilosebacei i ductele glandelor sudoripare sunt distruse si astfel nu mai
exista bariera epiteliala ;
riscul complicaiilor septice este foarte mare, migrarea pe cale limfatic, n
profunzime, a germenilor facindu-se mult mai usor.
vindecare secundar ("per secundam intentionem), prin proliferare excentric a
bonturilor piloglandulare, in aprox. 3 saptamani
cicatrici (frecvent vicioase) si sechele locale funcionale de amploare variabil
Arsura de gradul III
III.2) Arsura distruge dermul aproape complet respectnd numai o lam dermic
profund (deservit de plexul capilar dermic profund) :
Leziunea caracteristica: escara intradermic
mecanism de aparitie: stratul de esut afectat este prea gros si fora
hidraulic nu-l poate ridica pentru a forma o flictena;
leziune subire, elastic, alb si hidratata;
se elimina in aproximativ 10 zile;




daca leziunea este foarte profund sau n zone cu piele groas, poate apare
o escar groas i rigid, fcnd confuzie cu arsura de grad IV;
dg. diferential: numai retrospectiv, cnd, dup eliminarea escarei, se
constat epitelizarea spontan (absenta n leziunile de gradul IV !) ;
suprainfectarea poate transforma o arsur de gradul III ntr-una de gradul IV
(prin distrugerea ultimelor rezerve epiteliale din plag) ;
vindecare spontana posibila, dar cu sechele;
pentru obtinerea unor rezultate functionale bune, necesit grefa cutanat.
Arsura de grad II-III
Obs: zonele albe
sunt mai profunde
Arsura de gradul IV
afectarea tegumentului in toata grosimea sa
(epidermul i dermul n totalitate) si chiar
tesuturile mai profunde (grasimea
subcutanata, aponevroze, muschi) ;

leziunea caracteristic: escara de gradul IV
(alb sau bruna):
a) escara moale, alb pe un fond de edem intens
- tulburri ischemice in regiunile inextensibile
dintre fascii (la nivelul extremitilor)
b) escara indurat, brun (brun, rou nchis sau
neagr)
- coagularea completa a esuturilor (expuneri
prelungite, afectarea grsimii din hipoderm i
a esuturilor subiacente - aponevroze, muchi).
Arsuri de gradul IV
Arsura de gradul IV
leziuni insensibile, nedureroase, terminaiile nervoase senzitive
fiind distruse
se delimiteaza si pot fi corect evaluate dupa ziua a 7-a
se elimin n 2-3 sptmni, lsnd o plag infectat, plin de
sfaceluri, care se va cicatriza lent prin granulare i epitelizare
marginal
toate resursele de epitelizare din plag sunt distruse, restitutio
ad integrum fiind imposibila;
vindecare lenta, ce las cicatrici retractile sau cheloide profunde,
intens disfunctionale i mutilante
epitelizarea spontan: teoretic posibil in plagi mai mici de 5 cm.

Prognosticul arsilor
Factori de evaluare a prognosticului:
suprafaa ars (exprimata in procente din suprafat corporala totala)






arsura pe suprafa mare este grava (la peste 50% se produce
decesul), chiar dac profunzimea ei este mic, afectarea circulaiei fiind
importanta
gradul arsurii
vrst (mai grav la varstele extreme: copii, batrani)
posibilele complicatii ale arsurii
starea de sntate anterioara a pacientului
localizarea traumelor asociate (n particular leziuni ale plmnilor)
precocitatea si calitatea tratamentului.
Regula lui 9 (Wallace)
Prognosticul arsilor
diferite formule de evaluare a gravitatii si prognosticului: indicele Baux,
indicele Frank).
Indicele prognostic :



I.P. sub 40: evolutia simpla, fr oc i fr complicatii, supravietuirea
este regula;
I.P. intre 40-60: fenomenele generale pana la oc postcombustional, pot
apare complicatiile, dar supravietuirea i vindecarea sunt regula;
I.P. intre 60-80: cazurile complicate sunt egale cu cele necomplicate;
complicatiile pot genera stri grave, mortale; vindecarea i supravietuirea
rmn regula;
I.P. intre 80-100: complicatiile sunt majoritare i apar decese, dar
vindecrile depasesc ca numar decesele;
I.P. intre 100-140: complicatiile reprezint regula, apare ocul cronic iar
numarul deceselor creste;
I.P. intre 140-160: cazurile de deces sunt egale sau chiar depesc
vindecrile care se fac cu sechele;
I.P. peste 160 : supravieuirea i vindecarea sunt foarte rare;
I.P. peste 200: vindecarea i supravietuirea sunt exceptionale
I.P. = gradul arsurii * % suprafata arsa
Prognosticul arsilor
Clasificarea in functie de gravitate a Asociaiei
Americane pentru Arsuri :

1. Arsuri de gravitate mare:
arsurile de gradul III pe mai mult de 25% din
suprafaa corpului la aduli (peste 60 ani) i
copii (sub 2 ani);
arsurile de gradul IV pe mai mult de 10% din
suprafaa corpului;
arsuri multiple ale minilor, feei, ochilor,
picioarelor sau perineului;
cei mai muli dintre pacientii cu:
- arsuri prin inhalare (afectarea arborelui
respirator),
- arsuri electrice
- unele arsuri chimice
- arsuri complicate de alte traumatisme
majore;
tare organice asociate: afeciuni cardiace,
diabet, bronhopneumopatii cronice
obstructive.


Arsuri grave
Prognosticul arsilor
Clasificarea in functie de gravitate a Asociaiei Americane pentru
Arsuri :

2. Arsuri de gravitate medie
arsuri de gradul III pe 15-25% din suprafaa corpului la aduli;
arsuri de gradul III pe 10-20% din suprafaa corpului la copii;
arsuri de gradul IV pe mai puin de 10% din suprafaa corpului.

3. Arsuri de gravitate mic
arsuri de gradul III pe mai puin de 15% din suprafaa corpului la
aduli;
arsuri de gradul III pe mai puin de 10% din suprafaa corpului la
copii;
arsuri de gradul IV pe mai puin de 2% din suprafaa corpului.
Fiziopatologia arsilor
boala arsilor: ansamblu de modificari morfo-functionale, atat la nivel local cat si
general
gravitatea manifestarilor depinde de:
- severitatea agresiunii
- rezerva functionala a organismului









Tulburarile locale:
a) leziunea locala de arsura:
- distrugerea integritatii tegumentarepierderi lichidiene masive (plasmexodie)
att din masa circulant, ct i din spaiile interstiiale

b) zona de reactie edematoasa perilezionala:
- modificari patologice indirecte cu sechestrare lichidiana la nivelul sectorului III

Agresiunea
termica
coagulare proteica
necroza celulara
lezarea integritatii
tegumentului
pierderi
lichidiene
directe
eliberarea
mediatorilor
vasoactivi
hiperpermeabilitate,
vasodilatatie
sechestrare
lichidiana in
tesuturile
nearse
Hipovolemie
SOC
Fiziopatologia arsilor
Leziunea local de arsur:

trei zone concentrice:
zona de coagulare (zona plgii de arsur)
- necroz de coagulare a tuturor structurilor;
- coagularea intravascular ireversibil, fluxul sanguin capilar
absent
- profunzimea e determinata de temperatura si de durata expunerii.
zona de staz
- fluxul sanguin capilar este ncetinit, tesutul este afectat, dar inca
viabil
- principalul pericol evolutiv: extensia secundara a leziunii prin
ocluzia vascular datorata trombozei, instalarea ischemiei i
infarctizarea zonei
- prevenirea trombozei, leziunilor mecanice si deshidratarii !
zona de hiperemie :
- tulburri de dinamic i hiperpermeabilitate capilar
- extravazri lichidiene si eliberarea de mediatori specifici
Fiziopatologia arsilor
Manifestari generale:
plasmexodia:
- pierderi lichidiene masive de apa, electroliti si proteine pana la10-12 %
din greutatea individului
- intensitate maxim n primele 6-8 ore dupa producerea arsurii,
permeabilitatea capilara revenind la normal in 18-24 ore
- hipovolemie, hemoconcentraiei, hiperviscozitaii
- trecerea proteinelor serice n sectorul III, prin hiperpermeabilitate capilara,
determina hipoproteinemie si apariia edemelor i n zonele nearse,
element agravant al ocului arsilor.
eliberarea masiva de catecolamine
- ischemia unor teritorii importante din organism, hipoxie i staza si
acidoza metabolica
hemoliza prin efect termic direct
altererea activitatea pompei membranare Na+/K+
- Na+ va ptrunde n celule mpreun cu apa scznd i mai mult volumul
circulant
Socul termic
Factorii patogeni ai socului termic:

1. socul nervos: se declaneaz n primele ore i are la baz
durerea, frica si emotia
2. plasmexodia
3. factorul toxic: intervine din primele 24-48 ore
- absorbtia sistemica a produsilor locali de degradare celulara de la
nivelul plagii arse
- exotoxinele si endotoxinele bacteriene
4. infectia determina aprofundarea leziunilor
- initial, prin flora saprofita ce contamineaza in mod obisnuit pielea
- ulterior, germeni de spital

La peste 20 % suprafata arsa, aparitia socului este regula.
Socul termic
Semnele clinice ale socului bolnavilor arsi :
- complexe, cuprinse in mai multe sindroame, in realitate intricate,
conditionindu-se reciproc:

Sindromul circulator :
- hipovolemie, hemoconcentraie i tulburri hemodinamice

Sindromul respirator
- hipoxia hipoxic (data de lipsa de oxigen)
- hipoxia anemic (prin micorarea numrului de globule roii
transportoare de oxigen)
- hipoxie histotoxic (substanele resorbite de la nivelul focarului de arsur)

Sindromul hematologic
- mascat iniial de hemoconcentraia consecutiv plasmexodiei
- anemia, leucocitoza postagresiv, eozinofilia i scderea numrului de
trombocite
Socul termic

Sindromul neuroendocrin
- initial, compensarea hipovolemiei prin: eliberare crescut de
catecolamine (adrenalin i noradrenalin), ACTH i
glucocorticoizi
- ulterior, fenomenele de epuizare: eliberare ADH, aldosteron i
hormoni tiroidieni
- efecte asupra circulaiei (tahicardie), respiraiei (tahipnee,
hipercapnee) si functiei renale (oligurie, glicozurie).

Sindromul metabolic
- afectarea tuturor sectoarele metabolismului intermediar, energetic
i catabolic (inclusiv hormonii, vitaminele, enzimele, ionii i apa)
- predominenta catabolismului, mai ales n faza imediat
postagresiv, cu un consum energetic mare si acidoza metabolica
- casexie si denutriia grav din faza de oc cronic
Evoluia general a arilor

1. Perioada primelor 3 zile (a ocului
postcombustional, perioada imediat postagresiva)

2. Perioada primelor 3 sptmni (4-21 zile)
(metaagresional-dismetabolic)

3. Perioada pn la 2 luni (21-60 zile) (catabolic-
anabolic)

4. Perioada de "oc cronic"

Perioada socului postcombustional
perioada ocului i posibil a insuficienelor de organ
la sfritul ei, dac evoluia este favorabil, bolnavul este afebril i
cu funciile vitale restabilite
apare la > 15% suprafa ars, este franc la 25% i grav la 50%
din suprafata cand poate aprea exitusul

Cauzele generatoare de oc:
durere (intens n arsurile de gr.I-II, mult diminuat n cele de gr.lll
i chiar absent n cele de gr.IV)
hipovolemie
hipoxia de toate tipurile (hipoxic, anemica, de staz i citotoxic)
infecia supraadugat
toxinele circulante
creterea catecolaminelor (creterea catabolismului cu epuizarea
depozitelor de glucoz i glicogen).
Perioada socului postcombustional
Semne clinice:
- pierderi mari hidroelectrolitice (sete, oligurie)
- insuficienta respiratorie (dispnee, tahipnee, fenomene
hipoxice)
- anemie
- manifestari cardio-vasculare: tahicardie, usoara
hipotensiune, aritmii
- semne neurologice datorate hipoxiei (agitaie sau
adinamie)
- tulburri digestive (greata, vrsturi)
- durerea, cu caractere diferite n funcie de profunzimea
i ntinderea arsurii.
Perioada metaagresional-dismetabolic (zilele 4-21)
tulburari metabolice variate si intense pe fondul unui catabolism
continuu la un organism fragil, cu rezerve energetice si
funcionale sczute
suprasolicitarea organelor i sistemelor, datorit metaboliilor i
toxinelor
pot apare complicaiile infecioase, tromboembolice, hemoragice
(HDS)
directii terapeutice: reechilibrare corecta, monitorizarea atenta
functiilor cardiocirculatorie i renala si prevenirea infectiilor
la sfarsitul acestei perioade, daca evolutie e favorabila:
vindecarea spontana (n cazul leziunilor de gradul I, II i parial de
gradul III)
eliminarea escarelor si pregatire pentru grefare (n cazul leziunilor
de gradul III i IV)
Perioada metaagresional-dismetabolic (zilele 4-21)
Semne clinice:
tahicardie, aritmii sau ischemie miocardic;
dispnee de diverse grade, nsoita de tulburri de oxigenare
pulmonar si care pot genera alte disfunctii;
anemie de diverse grade (hemoliza, pierderi externe);
oligurie si afectarea grava a funciei renale (toxemie i necroze
tubulare;
tulburri ale metabolismelor intermediare: catabolism proteic cu
balant azotat negativ i scaderea tolerantei la glucoz
hipomotilitate i hiposecretie digestiva, ulceratii (ulcer Curling) i
hemoragii
scaderea imunitatii generale:


tromboze si embolii (eliberare masiva de tromboplastin tisular,
hemoconcentraie, repaus prelungit);
reducerea capacitatii de fagocitoza a neutrofilelor
scderea imunitatii celulare (limfocitele T)
cresterea activitatii limfocitelor T supresoare
diminuarea produciei de anticorpi (IgG i IgM).
Perioada metaagresional-dismetabolic (zilele 4-21)
Momente deosebite in cadrul acestei etape:

Zilele 4-6: resorbia edemelor i criza poliuric, dac bolnavul a
fost corect ngrijit, cu ameliorarea tulburrile hidroelectrolitice
instalarea ocului toxico-septic (n arsuri grave n zilele 5-7, iar n
cele medii n zilele 13-15)
Ziua 9: delimitarea leziunilor, posibilitatea evaluarii profunzimii
arsurilor
Ziua 12: decompensare renala ca urmare a suprasolicitrii, cu
insuficienta renala grava
Complicatiile digestive si tromboembolice pot apare oricand in
aceasta perioada

Perioada catabolica- anabolica (zilele 21-60)

se consolideaz epitelizarea spontan si se produce vindecarea
zonelor acoperite chirurgical (perioada epitelizarii sau perioada
chirurgicala)
etapa de redresare a bolnavilor corect ngrijii:
- metabolismul ncepe s fie dominat de anabolism
- revenirea treptat la normal a constantelor biologice i a funciilor
diverselor aparate i sisteme
la sfritul perioadei, bolnavul este oarecum reechilibrat, cu
arsurile vindecate i intr n convalescen prelungit
la cei incorect tratai sau cu afectare grav a funciilor
organismului i care evolueaza spre agravare:
- catabolismul continu
- apar complicaii grave
- arsul poate deceda sau intra n ultima etap, a ocului cronic.
Perioada de soc cronic (dupa 60 zile)
etapa nu este obligatorie pentru arsii de gravitate
medie;
apare n arsurile grave cu I.P. de peste 120 sau tratati
necorespunzator;
bolnavi cu resursele biologice epuizate dupa 2 luni, cu:
- anemie, casexie, hipoproteinemie cu disproteinemie;
- stare septic cronic: anorexie, adinamie, febra,
tulburari de comportament;
- plgi granulare (neepitelizate) cu evoluie lenta,
stagnant;
constantele biologice la limita inferioar a normalului
in acest stadiu ei trebuie grefai rapid pentru
ameliorarea starii generale
Complicatii
1. Complicaiile generale:
- pulmonare: edemul pulmonar acut (datorat hiperhidratrii i resorbiei
edemului n zilele 4-6), pneumonii, bronhopneumonii, plmn de oc,
insuficien respiratorie acut;
- cardiovasculare: tahicardie, aritmii, infarcte miocardice, hipotensiune
arterial, tromboze (datorita hemoconcentraiei, hipercoagulrii i
imobilizrii), embolii, CID;
- digestive: vrsturi, dilataie gastric, HDS, ulcer Curling, colecistite
acute, ocluzii, pancreatite, enterocolite;
- renale: rinichi de oc (n prima etap), insuficien renal acut (dup
prima sptmn, prin suprasolicitare) sau insuficien renal cronic (de
obicei pe rinichi patologic anterior);
- hepatice: icter, hepatit acut (posttransfuzional);
- septice: infecii urinare (la purttorii de sonde), respiratorii, septicemii;
- neuropsihice: modificri de comportament, depresii psihice, nevroze,
deliruri, come;
- perioada "ocului cronic" reprezint ea nsi o complicaie; in aceast
faz ajung arsurile foarte grave sau cele tratate incorect.
Complicatii
2. Complicaiile locale:
infecia plagii arse:
problema critic a oricrei arsuri: asocierea ei poate prelungi timpul
necesar vindecrii, afectnd calitatea acesteia
frecventa ei a fost mult redus odat cu utilizarea agenilor antibacterieni
cu aciune local
in primele 48 ore, colonizare cu germeni ai florei saprofite de pe
tegument
ulterior, flora microbian devine mixt, format din stafilococi aurii,
piocianici i micelii
Factori favorizanti:
- status imunologic compromis al bolnavului ars
- factori locali (mediu proteic, cald, neaerat al leziunii)
Consecinte:
- locale: necroza patului de granulaie (flora piocianica), liza patului fibrinos
pregtit pentru grefare (streptococii)
- generale: febra tardiv, cu caracter bifazic, leucopenie iniial urmat de
hiperleucocitoz, septicemii si diseminri infecioase la distan.
Complicatii
2. Complicaiile locale:
cicatrici i sechele funcionale de amploare variabil:
- rezultatul arsurilor profunde, ntinse i al infeciilor i sunt
reprezentate de :
- cicatrici hipo- sau hiperpigmentare, hipertrofice, cheloide, ce aduc
prejudicii estetice sau funcionale;
- retracii la plicile de flexie cu deficite funcionale
- redori articulare, retracii tendinoase;
- distrugeri de organe (ureche, nas, buze, degete etc.)
- amputaii i aspecte inestetice care necesit plastii;

malignizarea cicatricelor sau a ulceraiilor cronice sub forma unor
carcinoame scuamoase
Tratament
complex, general i local (efectuate concomitent), arsura fiind o urgen
chirurgical imediat
ncepe imediat dup producerea arsurii i dureaz i n convalescen
precocitatea i corectitudinea tratamentului sint indispensabile obinerii
unor rezultate bune
1. Primul ajutor la locul accidentului:
- scoaterea bolnavului din mediu i stingerea flcrilor de pe haine, cu
mijloacele existente
- hainele vor fi scoase numai dac sunt mbibate cu lichide iritante sau
fierbini care pot agrava leziunile
- se va aplicar un prosop udat n ap rece, peste zonele arse, pentru
diminuarea durerii (in arsurile de gradul II, <25% din suprafata
corporeala) i a gradientului termic
- explorarea funciilor vitale (respiraie, circulaie) i susinerea acestora
(dac este cazul - respiraie artificial, traheostomie + IOT in arsurile
inhalatorii cu edem important al cailor aeriene, masaj cardiac)
- masuri de prim ajutor in caz de leziuni asociate: hemostaza provizorie,
imobilizarea fracturilor

Tratament
Transportul:
ct mai rapid posibil la primul spital cu serviciu chirurgical de
urgen, pentru orice ars cu o suprafa mai mare de 5%
se pot administra analgezice (im, iv), oxigen, solutii cristaloide pe
cateter venos
este interzisa administrarea de alimente sau lichide pe cale oral
libertatea cailor aeriene trebuie controlat permanent i mentinut,
mai ales la pacientii care asociaza si arsuri inhalatorii;
dac transportul la o unitate sanitar necesit sub 30 - 40 min, la
locul accidentului nu se va instala cateterul venos (dac nu sunt
traume asociate).

La spital, examen clinic atent si complet pentru:
evaluarea funciilor vitale
aprecierea gravitii arsurilor (profunzimea i suprafaa)
prezena leziunilor asociate (plgi, fracturi, contuzii interne etc.).
Tratament
Se interneaza urmatoarele categorii de arsuri :
- arsuri de gradul II peste 15% sau de gradul III peste 5%
- arsuri ale feei, extremitilor organelor genitale i perineului,
indiferent de suprafa
- arsuri electrice sau chimice
- arsuri asociate cu politraumatisme
- arsuri la pacieni sub 10 sau peste 50 de ani
- arsuri profunde (gradul III, IV) limitate ca suprafa ce pot
beneficia de tratament chirurgical precoce
- arsuri localizate pe zone estetice sau funcionale,
- arsuri la persoane care au inhalat fum sau CO2,
- arsuri la pacienti cu tare organice (diabet, ciroz, bolnavi cardiaci,
alcoolici)
- arsuri mici, dar profunde care beneficiaz de tratament chirurgical.
Tratament
Masuri generale:
- se asigura un abord venos periferic sau central (la camera de garda sau
n sala de operaii)
- se prelev snge si urina pentru analize de urgen (grup sanguin, Rh,
hemogram, coagulogram, uree sanguin, glicemie, transaminaze, pH,
O2, CO2, carboxihemoglobina, electroliti serici)
- se fac nsmnri din plgi i de pe suprafeele arse
- sondaj vezical pentru monitorizarea diurezei
- la nevoie, oxigenoterapie pe sond nazala
- in cazul arsurilor feei i gtului, controlarea si mentinerea libertii cilor
aeriene superioare, la nevoie prin intubaie oro-traheal
- profilaxia antitetanic cu ATPA in doza de 0,5 ml i.m.
- combaterea durerii si fricii cu algocalmin, mialgin sau petidina i.v..
Resuscitare in arsuri
ale cailor respiratorii
Tratament
Toaleta primar a plgilor arse
element esenial al deocrii i are urmtoarele obiective:
aseptizarea plgii
diminuarea pierderilor lichidiene
prevenirea tulburrilor ischemice
diminuarea durerii
grbirea detarii escarelor
favorizarea i stimularea fenomenelor de reparare local si prevenirea
infeciei

se realizeaza prin:
splarea regiunii arse cu ap i spun sau bromocet ;
aseptizarea cu alcool 70 (care are i aciune anestezic prin coagularea
terminaiilor nervoase) ;
ndeprtarea epiteliului devitalizat, excizia flictenelor i ndeprtarea
continutului lor cu aseptizare din nou cu alcool ;
acoperirea plgilor cu un pansament steril (daca este posibil);
imobilizarea n poziie funcional a membrelor i transportul bolnavului n
salon.
Tratament
inciziile de decompresiune:

n cazul arsurilor circulare sau profunde, la
care edemul determina fenomene ischemice
la nivelul lojelor inextensibile;
Principii de efectuare:
- n axul longitudinal al membrului
- pe linia mediana a fiecarei loje interesate
- din esut sntos n esut sntos si profund
pn n plan sngernd;
- la trunchi, se practica incizii pe fetele laterale
sau in grilaj
Tratamentul local
Atitudinea fa de plaga ars n zilele urmtoare:
a) epitelizare spontana controlata a leziunilor de grad I, II, III superficiale :
pansamente uscate sau umede
expunerea la aer sub corturi de srm acoperite cu cearafuri curate
mobilizare activa precoce pentru prevenirea contracturii cicatricii, muchilor i
tendoanelor
antibioterapie locala: sulfadiazina argentic, mafenide, iodosept unguent,
unguente cu gentamicin si nitratul de argint
b) ingrijirea plagii si pregatirea pentru grefare, in cazul arsurilor de grad III
intermediare si IV:
tratamentul clasic: grefarea plagii granulare
- detersare controlata a escarelor, cu grefare cat mai rapida, dupa ziua 21, cu
autogrefe, in arsurile de gradul IV
tratamentul modern: excizie- grefare precoce (in primele 5 zile)
- Indicatii:

- arsurile de grad IV, indiferent de localizare si suprafata
- arsurile de grad III intermediare, prioritare fiind zonele cu valoare
functionala sporita, cu exceptia fetei, perineului si organelor
- arsurile chimice
- electrocutiile (dupa 72-96 ore, cand leziunile sunt delimitate)
Tratamentul local
Atitudinea fa de plaga ars n zilele urmtoare:

Arsurile de gradul I:
- badijonare cu alcool 70, mpachetri reci
- pulverizatii cu spray-uri de tipul Bioxiteracor

Arsurile de gradul II:
- dup excizia flictenelor, se badijoneaz cu alcool i se panseaza
citeva zile (cele mici, tratate ambulator)
- apoi, vor fi tratate prin metoda deschisa (expunere la aer)

Arsurile de gradul III:
a) superficiale: acelai tratament ca cele de gradul II i se epitelizeaz
pn n 3 sptmni
b) intermediare: necesit, de obicei, grefare, dup excizia sau
eliminarea escarei i se vindec ntre 3-6 saptmni
- se fac pansamente umede cu solutii antiseptice,
- dupa a 8-a zi se poate incepe decaparea crustelor
Tratamentul local
Atitudinea fa de plaga ars n zilele
urmtoare:
Arsurile de gradul IV:
a) Grefarea plagii granulare (clasic):
bi i splare cu soluii
dezinfectante, care favorizeaza
eliminarea escarei catre ziua a 14-a
obtinerea unei plagi granulare apte
pentru grefare catre ziua 21

b) Excizia-grefare precoce, in primele
5 zile (modern):
excizia tesutului necrozat si
acoperirea cu grefa de piele, in
aceeasi zi sau la interval de maxim
48 ore
in cazul arsurilor intinse: excizia-
grefare secventiala (primul timp
este limitat la 10-15% din suprafata
corporeala, cu repetare la 5-7 zile)
Excizia-grefare precoce
Tratamentul local
Tipuri de grefe:
- autogrefe (cel mai
bine acceptate)
- allogrefe, xenogrefe,
substituenti sintetici
(solutii de acoperire
temporare, pentru
combaterea
plasmexodiei)

Modalitati de grefare:
- PPLD (plastie cu piele
liber despicat)
- grefe n "timbru potal
- grefare cu transplante
fragmentate insulare
acoperire temporara
cu piele artificiala
prelevarea autogrefei cu
dermatomul sau cutite speciale
Tratamentul general
1. Reechilibrarea hidroelectrolitic:
trebuie nceput ct mai precoce posibil, pentru prevenirea ocului
hipovolemic i a insuficienei renale
soluiile perfuzate: cristaloide (50%) - ser fiziologic, glucoz izoton, Ringer-
lactat sau macromoleculare (50%) - plasma, dextran 40, manitol, snge
Indici de monitorizare a eficientei reechilibrarii: debitul urinar (0,5 ml/kg/h),
absenta tahicardiei (AV sub 120/ min) si PVC
Formule de calcul:



sau


cel puin 1/2 din cantitate va fi administrat n primele 8 h datorit marii
pierderi volemice iniiale
ulterior, datorita rezorbtiei edemelor, reechilibrarea se va face sub controlul
diurezei, al ionogramei, pulsului, TA, Hb, Ht, PVC.

% suprafaa ars x masa in kg x gradul de profunzime al arsurii (2, 3 sau 4) =
ntre 2-4 ml/kg corp/% suprafaa ars
2 x % suprafata arsa x masa in kg + 2000 ml
Tratamentul general
2. Reechilibrarea hematologic
- snge izogrup izoRh,pana la jumtate din cantitatea de lichide
macromoleculare transfuzate (25% din totalul lichidelor)
- aproximativ 500 ml pentru fiecare 3 uniti de hematocrit pierdut (nu
mai puin de 1200 ml snge)

3. Reechilibrare acido-bazic: bicarbonat de Na 8,3%, in functie de pH

4. Normalizarea presiunii coloid-osmotice (pentru a ameliora stabilitatea
hemodinamic) : solutii macromoleculare (coloidale)
- nu sunt recomandate n primele 12 h dect la pacienii la care
perfuzia adecvat tisular nu poate fi meninut cu soluii cristaloide
- in urmtoarele 24 h, cnd deficitul volemic persist, se vor administra
lichide coloidale

5. Tratamentul tulburrilor renale:
- dac n condiiile unui aport lichidian suficient si corect, diureza orara
(minim 30-50 ml/or) nu se reia dupa 8 ore, se vor folosi manitol 20%
(2 x 250 ml) sau 300-600 ml manitol 10 %, furosemid (5-10 fiole/24
ore), dializa

Tratamentul general
6. Reanimarea respiratorie (monitorizarea gazelor sanguine)
- oxigenoterapie (in debit de 4l/minut) pe sonda nazala,
sub cort (la copii)
- oxigenoterapie hiperbar (OHB) la 3 atm pentru
cei intoxicai cu monoxid de carbon
- in caz de leziuni ale cilor respiratorii: IOT i respiraia asistat, cel puin
3 zile dup accident, timp n care edemele se resorb, dup care se pot
face aerosoli cu antibiotice i bronhodilatatoare
Agitatia arsului se trateaza cu oxigen, nu cu sedative!

7. Prevenirea posibilelor complicaiilor digestive:
- sonda nasogastrice si prin administrarea i.v. a blocanilor de receptori H2
- pansamente gastrice si antiacide

8. Profilaxia trombozelor:
- heparin 20.000 UI/zi in perfuzie, calciparina administrata subcutanat
- mobilizare activa precoce

Tratamentul general
9. Prevenirea infeciilor:
se adreseaz tuturor pacienilor ntruct pielea
este contaminat (stafilococi, streptococi,
gramnegativi, din genul Pseudomonas)
la internare: vaccinarea antitetanica, excizarea
esuturile devitalizate, prelevarea de cultur din
plaga ars
antibiotice cu spectru larg (antibioterapia
profilactic) mai ales la bolnavii gravi, cu semne
de soc combustional sau cu traumatisme asociate
terapia moderna nu recomanda profilaxia cu
antibiotice la arsurile de gr. I, II si III fara escara,
deoarece selectioneaza o flora rezistenta si
lungeste evolutia.
ameliorarea funciei imunitare cu
antienzime(Gordox, Trasylol), imunoglobuline,
vitamine si protectoare hepatice.

aplicarea unguentului
cu antibiotic la o
arsura de gradul IV
Tratamentul general
10. Tratamentul durerii se face cu medicatie specifica i.v.

11. Suportul nutriional (reechilibrarea nutritiv):
- aportul caloric si proteic la un ars trebuie sa fie dublu fata de
necesitatile bazale (aprox. 5000 cal/zi), pentru a compensa
catabolismul exagerat din aceasta perioada
- iniial, la bolnavii grav, nutritie parenterala cu ser glucozat, hidrolizate
proteice i lipidice (n cantitate mic i numai dup ce s-a constatat
redresarea funciei hepatice si renale)
- reluarea ct mai precoce, a alimentaiei per-os in perioada post-
arsura (dup 48-72 de ore) cu glucide (75%) i proteine (25%)
Tratamentul general

In tratamentul general, o regula de baza este sa nu se administreze :

1. sedative, deoarece pot masca o agravare a ocului
2. procain (ntrerupe mecanismele vasopresoare)
3. corticoizi (produc perturbri n redresarea ocului si sunt deja n exces
prin stimularea corticosuprarenalei)
4. substante de tip catecolaminic (arsul nu este depresat vascular i pot
produce anurie - prin microtromboze, ischemie si hipoxie - i necroze
celulare),
5. unsori peste arsur in tratamentul local (produc cruste i favorizeaz
infeciile anaerobe)
Arsurile chimice
Etiopatogenie
leziuni ale pielii, mucoaselor i esuturilor subiacente, aprute n
condiii acute sau cronice, dup contactul cu substante iritante,
toxice sau necrozante celulare
mai rare dect cele termice, dar mai grave prin aciunea de
deshidratare celular i procesele fizico-chimice care altereaz
sistemele enzimatice

Agenii etiologici:
acizi tari (clorhidric, sulfuric, azotic, fluorhidric, fosforic) sau slabi -
organici (tanic, acetic, oxalic)
baze tari (hidroxidul de sodiu i potasiu) sau slabe (hidroxidul de
calciu)
anhidride organometalice care conin nichel, mangan, crom
fosforul metalic
peroxizi: peroxidul de hidrogen (perhidrol)
substane fotosensibilizante: anilin, fluorescein, derivai salicilici,
produi DOPA
substane iritante vezicante : fosgen, difosgen, yperit, levizit,
azotiperit , folosite n compoziia armelor chimice
Etiopatogenie
Conditiile de producere:
pe timp de pace: accidente de munc (n marea lor majoritate),
casnice (foarte rare), terapeutice (injecii s.c. cu substane
hipertone)
n timp de rzboi, prin folosirea armei chimice

Mecanismul de aciune:
necroze tisulare prin:
- deshidratare (alcooli, fenoli, clorur de calciu)
- iritare caustic (metaloizi, gudroane, vezicante)
- citotoxicitate (aniline)
- keratoliz (detergeni, formol);
reactii exoterme cu degajare calorica si apariia de leziuni similare
celor termice (acizii i bazele tari, fosforul i peroxizii)
sensibilizarea pielii (n special a melanoforelor), la componentele
spectrului luminos i n special la ultraviolete (aniline, fluoresceine,
salicilai).
Efectul distructiv depinde de modul de aciune, concentraia,
penetrabilitatea, cantitatea si timpul de contact cu tesutul viu.
Arsurile prin acizi
1. Acizii anorganici (sulfuric, azotic, clorhidric)
Mecanisme de actiune:
- deshidratarea brutal a esuturilor
- coagularea proteinelor leziuni limitate,
mai puin distructive dect bazele
- degajare de cldur prin reactii exoterme
- acidul fluorhidric formeaz sruri cu Ca si Mg,
cu potenial distructiv n profunzime, pn la
consumarea tuturor ionilor de fluor
(se neutralizeaz prin injecii i.v. cu Ca gluconic).
leziunea clinica: escara uscata, de culoare variabil (galben-negru), pe
fond de edem, nconjurata de un halou congestiv

2. Acizii organici (acetic, oxalic, carbonic etc.) i derivaii lor (fenoli, crezoli)
actiune similara cu cei anorganici, dar mai lenta
leziuni mai torpide, cu escare moi, palide
unii acizi organici produc prin resorbie intoxicaii sistemice, nsoite de
leziuni viscerale (hepatice i/sau renale).
Arsurile prin alcali
mecanismul de actiune:
deshidratarea tesuturilor
degradarea proteinelor
saponificarea grsimilor
ionii OH- au o mare penetrabilitate,
leziunea putand progresa n profunzime
dup accident, dac substana nu a fost
complet ndeprtat.
Oxidul de calciu: actiune termic prin transformarea n hidroxid de
calciu n contact cu apa din esuturi
bazele tari (pH aprox. 11,5): necroze de lichefiere, fr barier de
limitare
bazele slabe produc leziuni de deshidratare i arsur cu progresie
rapid

Leziunea clinica: escara umeda, cenusie, care se lichefiaz rapid,
cu potenial extensiv i infectant, care se elimin lent i incomplet
Arsurile prin alte substante
Arsurile prin fosfor si magneziu
caractere clinice asemntoare arsurilor termice (reactie puternic
exoterma)
deosebit de penetrante
fosforul alb, prin liposolubilitatea mare, se absoarbe sistemic si
determina leziuni hepato-renale (cu icter, hematurie, oligurie,
hipocalcemie)

Arsurile chimice prin substane vezicante:
- leziuni similare cu flictenele din arsurile de gr. II-III
- absorbia lor n circulaia general produce leziuni la nivelul sistemului
nervos, cilor limfatice i pe tubul digestiv.

Gudroanele produc arsuri grave, n raport de temperatura la care
acioneaz i prin substanele volatile pe care le degaj.
Semne clinice
Semnele generale:
similare cu cele din arsurile termice
sufocarea (prin spasm bronic, urmare a inhalrii de vapori degajai de
substanele vezicante, napalm sau gudroane)
leziunile organice la distan - hepatoz toxic, nefroz - produse n urma
absorbiei, n circulaia sanguin, de anhidride, fosfor, substane vezicante.

Semnele locale sunt n funcie de agentul vulnerant.
durerea precoce si intensa n cazul arsurilor cu acizi tari sau tardiva i de
intensitate slab n arsurile cu baze.
aspectul leziunii:
n arsuri cu acizi slabi (organici) leziuni torpide, progresive, cu aspect de
supuraie;
mumificarea esuturilor cu nuane de galben, cu necroze i escare groase, ce
limiteaz ptrunderea n profunzime (acizi tari);
n arsurile cu baze tari - escare cu margini beante, ce difuzeaz n suprafa si
profunzime, cu nuane cenuiu-mat;
n arsuri cu fosfor i anhidride - aspect de deshidratare i arsur ce progreseaz
rapid, cu resorbie n circulaie a agentului chimic;
in arsuri cu substante vezicante - vezicule, flictene, ulceratii, edem, ce pot apare si
tardiv (la 10-12 ore) ; la acestea se adaug iritaia mucoaselor i conjunctivelor.
Tratament
Masuri generale de profilaxie:
respectarea normelor de protecie a muncii;
masca de gaze i pelerine protectoare n spaii unde se degaj gaze toxice
sau n caz de atac cu arme chimice;
prevenirea fotosensibilizrii, prin tratamente cu melanidin, salicilai,
produi DOPA.

Tratamentul general:
asemntor cu cel din arsurile termice
calmarea durerii prin administrare de analgetice majore (mialgin)
resuscitarea si combaterea ocului
identificarea si tratarea insuficientelor de organ (respiratorii, hepatice sau
renale)

Tratamentul local:
Masurile de prim ajutor:
- ndeprtarea agentului chimic i splare, cu jet de ap a zonei interesate,
pentru a diminua concentraia substanei vulnerante

Tratament
Tratamentul local:
La spital:
- se continu splarea cu jet de ap, n cantitate mare, pe suprafa ntins i
pe durat ndelungat, mai ales n arsuri cu baze
- in lipsa dispozitivelor speciale de splare, se fac bi cldue la 26C- 28C
cu schimbarea frecvent a apei
- in arsurile cu acid fosforic: calciu gluconic diluat 2% (infiltratii sau i.v.)
- in arsurile cu var nestins (CaO) se nltur, mai nti, praful de pe corp i
apoi se fac splturi abundente cu ap
- in arsurile cu fosfor, se spal regiunea cu soluie 1% de Cu SO4 pentru
perioade scurte (este toxic hepatic) i se fac excizii cu grefare imediat
- pentru calmarea durerilor se fac infiltraii cu xilin 1%, mai ales n arsuri ale
trunchiului
- acoperire cu pansament steril, mbibate n soluii antiseptice sau expunere
la aer
- excizia-grefare precoce este obligatorie i se face, de urgen, n arsurile
provocate de anhidride, fosfor i aniline, mai ales n zonele funcionale.
Arsurile electrice
Etiopatogenie
contactul dintre o surs electric i organism determin leziuni
extrem de grave;
dupa mecanismul fiziopatologic, acestea pot fi:
a) arsur, prin degajare de cldur sau flam electrica;
- temperatura degajata poate atinge valori extreme (2000-4000C),
provocand escare profunde;
- practic, aceste leziuni pot fi incluse in categoria arsurilor termice;
b) electrocutia: leziuni generate de trecerea curentului electric prin
organism arsura electrica propriu-zisa;

Circumstanele de producere:
- atingerea direct a reelei electrice, a unor conducte metalice care a
fcut contact cu cele electrice
- atingerea unui bec spart sau a lustrei
- contactul cu sursa electric prin jet de ap sau de urin
- intrarea ntr-un cmp electric de mare tensiune
- trsnetul
Etiopatogenie
Gravitatea leziunilor depinde de:
a) calitatea curentului: continuu sau alternativ (cel alternativ contractie
tetaniforma care fixeaza corpul de sursa)
b) tensiunea curentului (voltaj) si intensitatea curentului (amperaj):
voltii ard, amperii omoara
c) rezistenta structurilor organismului:
- direct proporional cu bogia esutului n colagen
- scade de la os, la cartilaj, tendon, tiroid, plmn, splin, miocard,
creier, muchi, rinichi, ficat, snge,nerv)
d) durata contactului;
e) traseul curentului n corp:
de gravitate crescuta sunt traseele:
- mana-mana, mana stanga-picior stang (inima)
- cap-trunchi (creierul)
Semne clinice locale
transformarea energiei electrice n cldur (efectul Joule)
la locul de contact cu tegumentul determina:
- arsura electric (necroza de coagulare)
- coagularea intravascular ( necroze secundare
ischemice)
- miozita necrozant avascular
LeziuniIe tisulare din arsurile prin curent electric sunt
ntotdeauna mai mari decit cele vizibile la locul de intrare
si de ieire
Cicatrizarea si detaarea escarei prin arsur electric
este mai lent i sechestrul care se elimin mai mare (la
limb, fa i buze escara se detaeaz dup 2-3
sptmni, iar la degete mai lent)

Semne clinice locale
Se pot ntlni urmtoarele leziuni :
marca electric : leziunea cutanat de intrare
i ieire a curentului electric
a) in zona de intrare: escara gri-albicioas sau
glbuie, subdenivelat, cu margini imprecise,
inconjurata de zone congestionate si edematiate
b) In zona de iesire: tegumentele apar ca parjolite
si rupte radiar, asemanator orificiului de ieire a
plgilor mpucate
escara carbonizat
- in cazuri foarte grave, pe zone limitate sau chiar la
un membru
- in centru apare necroza complet cu escarificare
nconjurat de o zon de necroz alb-cenuie, iar la
periferie sunt zone de necroz parcelar cu
obliterare vascular i ischemie acut;
aspecte de arsuri termice n cazurile produse prin
flacr electric.

Semne clinice locale
Leziunile vasculare:
- deplasarea energiei electrice se face de-a lungul vaselor sanguine;
- coagularea vaselor determina leziuni tisulare extensive;
- o scdere rapid a hematocritului poate fi cauzat de distrugerea hematiilor
de ctre energia electric
- sngerrile n esuturile profunde pot apare ca rezultat al ruperii vaselor
sangvine

Leziunile musculare:
miozita necrozanta avasculara, prin efectul direct al curentului electric
spasme capabile sa produc fracturi ale oaselor lungi sau luxatii
necroze musculare de tip ischemic, secundare coagularii si trombozarii
vaselor;
- acestea au caracter evolutiv si progresiv si se stabilizeaza in 3-5 zile;
rezobtia produsilor de degradare celulara si a mioglobinei poate determina
necroza tubulara acuta si insuficienta renala acuta
gangrena gazoas este cea mai sever complicaie evolutiv a
electrocutatului
Semne clinice generale
sunt in funcie de tensiunea si intensitatea curentului, de locul de
ptrundere i de calea strbtut de curent n organism
curentul parcurge drumul cel mai scurt spre un alt conductor sau spre
pmnt, fr a ine cont de formaiunile anatomice
Traseele ce intercepteaza cordul si creierul sunt cele mai grave:
a) la nivelul trunchiului cerebral - moarte prin apnee
b) la nivelul encefalului: hemiplegii, afazii, cecitate
c) la nivelul cordului tulburari de ritm si conducere pn la fibrilaie
ventricular cu stop cardiac ireversibil
Mioglobina eliberat de muchii ischemiai i necrozele tisulare
induc:
- rinichiul de oc (prin necroza tubulara acuta)
- insuficienta hepatica
- pancreatite acute necrotice
- perforaii intestinale sau gastrice
- ulcere de stres.
Bolnavul electrocutat trebuie considerat un politraumatizat, fiind o
urgen major.
mioglobinurie
Tratament
Primul ajutor n cazul unui electrocutat:
scoaterea victimei de sub tensiunea electric:
manevra de scoatere de sub tensiune trebuie fcut cu mare grij
pentru a nu fi electrocutat i salvatorul
cea mai bun metod este ntreruperea curentului de la surs sau
prin comutator
victima se trage de haine sau de pr
salvatorul nu trebuie s ating cablul sau firul electric si nici victima
pn ce aceasta nu a fost scoas din aciunea curentului
Reguli generale pentru salvator:
- se va aeza pe un material izolant (lemn uscat, podea, scaun)
- va avea hainele bine uscate
- va avea grija s nu aib cuie sau alte bucati de metal pe talp
- va folosi materiale izolatoare (manui de cauciuc, bare de lemn etc.)
resuscitare cardio-respiratorie a victimei, oxigenoterapie
transport de urgenta la spital
Tratament
La spital:
Tratamentul general:
- resuscitare cardiovascular (daca este cazul si
defibrilare cardiac, injectii intracardiace cu
adrenalin pentru resuscitare)
- reechilibrarea volemic i hidroelectrolitic, pn
la revenirea funciilor organismului la parametri
normali.
- in situaia anuriei, produs prin precipitarea
mioglobinei n tubii renali, se va recurge la dializ.

Tratamentul local:
- necrectomia - element de deocare i prevenire
a agravrii leziunilor constituite prin resorbia de
toxine i mioglobin i prin potenialul de infecie
- excizia zonelor necrozate se va face pn n esut
macroscopic normal
- frecvent sunt necesare interventii repatate
datorita evolutivitatii leziunilor
necrectomie + incizie de
decompresiune
Tratament
La spital:
Tratamentul local:
- incizii de decompresiune in cazul
tulburarilor ischemice
- amputarea segmentelor devitalizate, pn
n esut aparent normal, cu lsarea
deschis a bonturilor care se vor sutura
secundar sau se vor face plastii ulterioare,
tot datorit potenialului evolutiv necrozant.
- in zonele unde nu se pot face necrectomii,
se practica asistarea eliminrii escarei,
ca n orice arsur
- interveniile reparatorii pentru cicatrici
vicioase sau bonturilor de amputaie
dureroase se vor face dup 8-12 luni, cnd
s-a refcut vascularizaia zonei respective.
Fasciotomie pentru
escara constrictiva
Degeraturile
Etiopatogenie
Agresiunea prin frig determina 2 mari categorii de leziuni la nivelul
organismului:
a) locale: degeraturile
b) generale: hipotermia sistemica

Degeraturile: modificarile morfo-functionale locale produse prin frig la nivelul
zonelor expuse si extremitatilor (picior, mana, fata, nas, ureche)

Pierderea de caldura la nivelul suprafetelor expuse depinde de:
1. Gradientul termic (diferenta dintre temperatura organismului si a mediului)
2. Durata expunerii
3. Conductibilitatea mediului (proportionala cu gradul de umiditate)
- Apa are o putere de racire de 25 ori mai mare ca aerul
- Frigul umed, chiar de intensitate mica, este mai nociv
- Contactul strans cu obiecte matalice inghetate (armament) produce leziuni
profunde
4. Viteza vantului:
- O temperatura de -6C combinata cu un vant de 70km/h echivaleaza cu o
temperatura de -35C
5. Suprafata expusa
Etiopatogenie
Factorii favorizanti:
a) Factori biologici intrinseci:
- varsta: susceptibilitate crescuta la varstele extreme (copii, batrani)
- rasa neagra este mai expusa
- antrenamentul individual: rezistenta crescuta la alpinisti, schiori
- tarele organice asociate: afectiuni cardio-vasculare, boli vasculare periferice,
sindroame posttrombotice, denutritia, alcoolismul, fumatul
- starea psihica: stress, surmenaj, oboseala, apatie (cresc incidenta leziunilor
prin frig)
- expunerea la frig in antecedente: face ca leziunile sa se instaleze mai rapid
si cu intensitate mai mare

b) Factori extrinseci:
- imbracamintea neadecvata, prea stramta (jeneaza circulatia), hainele
umede;
- conditii care ingreuneaza circulatia: ortostatism prelungit, calatorie cu
gambele atarnate
- consumul de alcool: vasodilatatie periferica (creste pierderea de caldura)

Fiziopatologie
Agresiunea prin frig determina la nivelul tesuturilor:
a) Leziuni celulare indirecte (prin afectarea microcirculatiei):
Vasoconstrictie periferica intensa fluxului sanguin ischemie acuta
periferica acidoza metabolica locala leziuni endoteliale si tisulare
La reincalzire - Sd de reperfuzie: hiperpermeabilitatea vasculara si leziunile
endoteliale determina:
- incetinirea circulatiei la nivelul capilarelor si venulelor (sludge),
- staza circulatorie
- edem si tromboze
- leziuni necrotice ischemice tisulare
Aceste manifestari trebuie combatute intrucat determina progresia ulterioara a
leziunilor.
b) Leziuni celulare directe (la temperaturi mai scazute):
formarea de cristale de gheata intracelular (inghetare rapida) sau
extracelular (inghetare lenta)
deshidratarea celulara si modificarea concentratiei electrolitilor intracelulari
denaturarea complexelor lipo-proteice
inhibarea metabolismului celular (enzime, sinteza AND, mitocondrii, aparat
Golgi)
Semne clinice
In functie de profunzimea leziunilor,
degeraturile pot fi de 4 grade:
Degeratura de gradul I (degeratura
edematoasa):
initial, albirea tegumentului si senzatia de
maini sau picioare inghetate
la cateva ore de la incetarea actiunii
frigului:
- tegumente edematoase, rosii-violacei
- parestezii (senzatie de arsura, intepaturi,
prurit, uneori dureri lancinante)
fenomenele sunt spontan, dar lent
reversibile
vindecare la 7-10 zile, cu descuamarea
tegumentelor;
pot persista cauzalgii sau o sensibilitate
crescuta la frig
Semne clinice
Degeratura de gradul II (flictenulara):
initial: extremitati albe, reci, cu sensibilitatea abolita, dar motilitatea
activa pastrata (senzatia de picior de lemn)
dupa incalzire:
- edem si cianoza mai severa si mai precoce
fata de cele de gradul I
- la 10-12 ore apar flictenele seroase
- acestea pot deveni sero-hemoragice,
prin lezarea ulterioara a plexului capilar dermic
superficial
- flictenele se detaseaza in 10-12 zile, lasand o escara superficiala,
cenusie, atona care se vindeca spontan in cateva saptamani, fara
sechele
- durerea si cauzalgiile, initial foarte intense, se estompeaza treptat
persista o sensibilitate crescuta la frig


Semne clinice
Degeratura de gradul III (necroza tegumentara):
frigul lezeaza epidermul in intregime si partial
dermul;
dupa incalzire se pot observa:
a) Flictene hemoragice, inconjurate de arii
edematoase si cianotice
b) Escare albe, alb-cenusii sau negre, uscate
prin detasarea leziunilor, rezulta ulceratii
atone, care se vindeca greu, prin granulare si
epitelizare marginala, in 2-3 luni;
cicatrici vicioase, sechele functionale
importante
Tulburari de sensibilitate restante
(hipoanestezie termoalgezica de tip
siringomielinic sau paradoxala, cu anestezie
la frig si durere intensa la caldura)
Semne clinice
Degeratura de gradul IV (gangrena uscata sau umeda):
- Dupa incalzire, cianoza intensa a segmentului afectat, fara edem
sau flictene
- Motilitatea activa este abolita
- In cateva ore, incepe delimitarea tesutului necrotic, cu aspect
mumificat, negru: gangrena uscata
- procesul de separare a tesutului viu de cel necrotic poate dura pana
la o luna
- gangrena umeda: prin suprainfectie sau in cazul piciorului de
transee

Forme clinice
Piciorul de transee:
Leziuni prin expunerea piciorului la temperaturi nu
foarte scazute (1-10C), dar in conditii de umiditate
Subiectiv: anestezie dureroasa, cu parestezii si
dureri lancinante la mobilizarea piciorului
Obiectiv: tegumente edematiate, palide sau
eritematoase la nivelul degetelor si antepiciorului
Leziunile pot progresa cu aparitia de flictene si
ulceratii atone, mai rar gangrena umeda
Suprainfectia poate determina ascensiuni febrile,
astenie, inapetenta, detrminari septice secundare
sistemice


Forme clinice
Eritemul pernio (degeratura benigna):
localizare electiva la nivelul fetei dorsale a mainii,
marginilor laterale ale degetelor, picioare, calcaie
Factori favorizanti:
- expunere prelungita la frig
- insuficiente glandulare
- carente vitaminice
- instabilitate vasculara periferica (acrocianoza)
Clinic:
- initial: vasoconstrictie locala dureroasa
- tegumente lucioase, edematoase, rosii-violacei
- degete ingrosate (ca niste carnaciori), mana
deformata
expunerile ulterioare pot duce la aparitie de flictene
seroase sau sanguinolente sau crapaturi, care lasa
ulceratii torpide, recidivante, cu tendinta la
suprainfectare
tulburari de sensibilitate persistente, cu hiper sau
anestezie
Complicatii
1. infectioase:
- tesuturile necrozate si mediul proteic si nearat al flictenelor sunt
medii de cultura favorabile dezvoltatii germenilor, inclusiv anaerobi
sau Clostridium tetanii
a) locale:
- abcese, celulite, limfangite, adenoflegmoane
- gangrena gazoasa cu anaerobi
- tetanosul
b) generale: septicemii cu determinari septice secundare (infectii
plerupulmonare, endocardite, abcese cerebrale, etc)
2. vasculare: sindroame de ischemie periferica, arterite obliterante
3. distrofice:
- Edem cronic, modificari de culoare (eritrocianoza), hiperhidroza
- Retractii musculare si tendinoase
4. nervoase:
- nevralgii, cauzalgii
- sensibilitate crescuta la frig

Tratament
Masuri de profilaxie:
- extrinseci (echipament adecvat, limitarea expunerii la frig)
- intrinseci (odihna, alimentatie adecvata)

Tratamentul curativ:
a) general:
- incalzirea rapida prin imersie in apa la 40-42C a extremitatilor afectate pana
cand devin eritematoase (aprox. 30 min)
- profilaxia infectiilor (vaccinare antitetanica, ATB parenteral)
- analgezice (im, iv) daca simptomatologia dureroasa e importanta
- tratamentul tulburarilor de la nivelul microcirculatiei: vasodilatatatoare
(papaverina, pentoxifilin) , anticoagulante (heparina, trombostop)
antiagregante plachetare (aspirina, dextran)
- infiltratii cu xilina la nivelul simpaticului cervical, lombar
- fizioterapie hiperemianta si antiinflamatorie (US, UV, IR)
- oxigenoterapia, initial hiperbara (scade riscul gangrenei gazoase)
- perfuzii cu solutii incalzite (glucoza, vitamine B1, B6, vasodilatatoare, sedative)
- combaterea socului, daca este cazul

Tratament
b) Tratamentul local:
profilaxia infectiilor: toaleta plagii, badijonaj
cu solutii antiseptice, pansament steril
ridicarea flictenelor, asistarea delimitarii si
eliminarii escarelor
incizii de decompresiune, in cazul escarelor
constrictive
incizia si debridarea colectiilor purulente
amputatiile si excizia escarelor se va face
numai dupa incheierea fazei acute si
delimitarea clara a zonelor de necroza
acoperirea plagilor: cu grefe de piele libera
despicata
tratamentul sechelelor: simpatectomii
preganglionare lombare sau cervicale, grefe
de piele, plastii de tendoane si muschi
Badijonaj cu solutie iodata
Hipotermia sistemica
Etiopatogenie
Hipotermia sistemica: scaderea temperaturii centrale a
organismului sub 35 C

Organismul uman prezinta 2 compartimente:
1. central (cap, gat, torace, abdomen), cu regim homeoterm si
temperatura medie de 37C
2. periferic (tegumente, hipoderm, muschi, reteaua vasculara) cu
regim poichiloterm si rol de invelis protector

Mecanismele de reglare a homeostaziei termice centrale:
- reducerea pierderilor de caldura prin vasoconstrictie periferica
- intensificarea termogenezei prin cresterea metabolismului bazal

Daca mai mult de 25% din suprafata corporeala este expusa unui
gradient termic important, homeostazia termica nu mai poate fi
mentinuta si apar tulburarile sistemice
Cauza cele mai frecventa: hipotermia prin imersie (apa are o
putere de racire *25 ori mai mare decat aerul)

Semne clinice
1. Faza reactiva (temperatura centrala 37-33C):
intensificarea metabolismului energetic bazal, hipercatecolaminemie
Clinic:
- tremor, agitatie
- tahicardie, tahipnee, TA
- vasoconstrictie periferica, racirea extremitatilor cu un gradient termic
intre centru si periferie de cca 10C

2. Faza areactiva ( de hipotermie paralitica, temperatura centrala 33-30C):
deprimarea tuturor functiilor vitale: cerebrala, cardiaca, respiratorie,
renala, metabolismul bazal
Clinic:
- bradicardie, hTA, bradipnee,
- somnolenta, hiporeactivitate

3. Coma hipotermica (28-30C)
- moartea alba se produce prin fibrilatie ventriculara si stop cardiac


Tratament
este de maxima urgenta
se evita intotdeauna masajul si mobilizarea activa sau pasiva a
bolnavului, care intensifica schimbul dintre compartimentul central
si cel periferic, cu scaderea suplimentara a temperaturii centrale
se indeparteaza hainele reci sau ude
monitorizarea functiei cardio-respitatorii, tratarea aritmiilor cardiace,
resuscitare daca este cazul
cateter venos central si periferic, cu:
- recoltarea de sange pentru investigatii (hematologice, gaze
sanguine, pH, ionograma)
- reechilibrare hidroelectrolitica si acidobazica
sondaj vezical pentru monitorizarea diurezei
Tratament

Reincalzirea bolnavului:
- incalzirea rapida prin imersie in apa la 40-45C
- metode de reincalzire interna:






- vasodilatatoare si antiagregante, pentru prevenirea trombozelor
- oxigenoterapia (intotdeauna benefica datorita deprimarii respiratiei)
- tratamentul complicatiilor: infectii bronho-pulmonare, insuficienta renala
acuta, degeraturile

infuzia de solutii calde pe cateter venos central
dializa peritoneala cu solutii calde
inhalarea de gaze calde
toracotomie cu incalzire directa a mediastinului cu ser cald