Enterocolitis

Definisi: radang yang mengenai usus halus dan kolon (enteritis = radang pada usus halus;
colitis = radang pada usus besar)
Necrotizing enterocolitis (pseudomembranous enterocolitis/enteritis)
Definisi : radang akut mukosa usus dengan pembentukan plak pseudomembran yang
menutupi daerah ulserasi superfisial, dan keluarnya bahan pseudomembran dalam feses;
keadaan ini dapat terjadi akibat syok dan iskemia atau disertai dengan terapi antibiotik.
Epidemiologi : sering pada bayi prematur; sekitar 10% pada bayi dengan berat badan
<1500g; insidens dan fatality rate meningkat seiring dengan menurunnya berat bayi dan usia
kehamilan
Etiologi dan Patofisiologi:
etiologi belum diketahui tetapi mungkin penyebabnya multifaktorial
ada hubungannya dengan iskemia usus, pemberian makanan secara oral, dan
adanya patogen
terjadi akibat interaksi antara kerusakan mukosa yang disebabkan oleh iskemia dan/
reperfusion injury (efek merugikan dari pemulihan aliran darah setelah suatu periode
iskemik, termasuk pembengkakan, dan nekrosis seluler, edema, perdarahan, dan
kerusakan jaringan oleh oksigen radikal bebas) dengan respon host terhadap
kerusakan tersebut (imunologis, inflamasi)
Iskemia menginduksi respon inflamasi yang berakibat pada aktivasi mediator
inflamatorik (PAF, TNF-a, komplemen, prostaglandin, dan leukotrien seperti C4 dan
IL-18
Perubahan pada hepatobiliary junction masuknya mediator inflamatorik + asam
empedu ke dalam lumen usus meningkatkan intestinal injury
Terjadi down-regulation (penurunan jumlah reseptor di sel target sehingga menjadi
kurang sensitif) dari mekanisme protektif selular (cth: epidermal growth factor.
Transforming growth factor 1, eritropoietin) memperparah injury pelepasan
norepinephrine + vasokonstriksi iskemia splanchnic (organ viseral) reperfusion
injury
Nekrosis usus mucosal barrier rusak translokasi bakteri dan migrasi endotoksin
pada jaringan yang rusak
Leukosit yang teraktivasi + xanthine oksidase pada epitel usus produksi Reactive
Oxygen Species (ROS) meningkat semakin merusak jaringan dan dapat
menyebabkan kematian sel

NB: xanthine oksidase (enzim) ditemukan di hepar. Jumlahnya meningkat apabila
terdapat kerusakan pada hepar.
ROS : molekul yang sangat reaktif, yang mengandung oksigen. Berperan dalam cell
signalling. Dapat akibatkan kerusakan sel

Pada bayi prematur, mukosa selnya masih imatur dan mekanisme antioksidan juga
belum matur, jadi dapat memperparah kerusakan sel
diperkirakan disebabkan oleh agen infeksius: Escherichia coli, Klebsiella, Clostridium
perfringens, Staphylococcus epidermidis, dan rotavirus. Tetapi pada banyak kasus
tidak ditemukan patogen.
Jarang terjadi sebelum pemberi makan secara enteral (berkenaan dengan usus
halus) dan jarang pada bayi yang diberi ASI karena ASI mengandung IgA yang
berikatan dengan sel luminal usus dan mencegah translokasi bakteri transmural
Manifestasi Klinis
Gejala dapat bermacam-macam, tidak spesifik
Gastrointestinal Sistemik
Abdominal distention Lethargy
Abdominal tenderness Apnea/respiratory distress
Feeding intolerance Temperature instability
Delayed gastric emptying Not right
Vomiting Acidosis (metabolic and/or respiratory)
Occult/gross blood in stool Glucose instability
Change in stool pattern/diarrhea Poor perfusion/shock
Abdominal mass Disseminated intravascular coagulopathy
Erythema of abdominal wall Positive result of blood cultures

Onset dari NEC biasanya dimulai pada 2 minggu pertama, tetapi dapat terjadi pada
usia 3 bulan pada bayi dengan berat sangat rendah (VLBW). Pada bayi term,
necrotizing enterocolitis terjadi pada bayi usia 1-3 hari sampai dengan usia 1 bulan
Usia onset berbanding terbalik dengan usia gestasi
Gejala pertama : distensi abdomen dengan retensi asam lambung
Pada 25% pasien terdapat buang air besar disertai darah (bloody stool)
Tanda-tanda laboratorium nonspesifik dapat berupa:
Hiponatremia
Asidosis metabolik
Thrombositopenia
Leukopenia atau leukositosis dengan left shift (tjd pelepasan neutrofil immatur)
Neutropenia
Prolonged prothrombin time (PT) dan activated partial thromboplastin time (aPTT),
fibrinogen menurun
Diagnosis
X-ray abdomen : gambaran pneumatosis intestinalis adanya gambaran gas pada
dinding usus (diagnostik bagi NEC pada bayi yang baru lahir)
Hepatic USH : Portal vein gas - tanda bahwa penyakit sudah parah
Pneumoperitoneum : tanda bahwa sudah ada perforasi

Diagnosis Banding
Infeksi spesifik (sistemik ataupun intestinal)
Volvulus (obstruksi usus yang disebabkan oleh melilitnya usus) sama-sama
menyebabkan nyeri abdomen. Pada volvulus yang sering terjadi adalah muntah
disertai cairan empedu
Perforasi usus dapat terjadi setelah pemakaian postnatal steroid dan indometasin.
Pada pasien tsb terbentuk pneumoperitoneum tetapi penderita NEC lebih sakit
Tata laksana
Kriteria staging Bell untuk NEC
Bell stage I - Suspected disease
o Stage IA
Gejala nonspesifik ringan seperti apnea, bradikardia, dan suhu tubuh
yang tidak stabil
Gejala ringan pada usus seperti meningkatnya gastric residual (sisa
makanan yang ada pada lambung hasil dari makanan sebelumnya
saat permulaan makan berikutnya, biasa pada feeding tube pada
bayi) dan adanya distensi abdominal ringan
Penemuan radiografis dapat normal atau dapat menunjukkan distensi
ringan yang nonspesifik
Pengobatan: diet of nothing-by-mouth (NPO) dan antibiotik selama 3
hari
Cairan intravena (IV), termasuk total parenteral nutrition (TPN)
o Stage IB
Diagnosis sama dengan IA, ditambah adanya BAB berdarah
Pengobatan adalah NPO dengan antibiotik selama 3 hari dan cairan
IV

Bell stage II - Definite disease
o Stage IIA
Pasien sakit ringan
Gejala diagnostik: gejala sistemik ringan (seperti IA)
Gejala intestinal: semua gejala di stage I + hilangnya suara usus dan
nyeri tekan abdomen
Gambaran radiologi menunjukkan ileus dan/atau pneumatosis
intestinalis
Pengobatan: suportif untuk gagal napas dan jantung, termasuk
resusitasi cairan, NPO, dan antibiotik untuk 14 hari. Operasi dapat
dipertimbangkan. Setelah stabilisasi, TPN dilakukan selama bayi
masih dalam NPO.
o Stage IIB
Pasien cukup sakit (moderately ill).
Diagnosis sesuai stage I dan tanda sistemik dari moderate illness,
seperti asidosis metabolik ringan dan thrombositopenia ringan.
Pemeriksaan abdomen: nyeri tekan, sebagian erythema, atau ada
perubahan warna lain, dan/atau massa pada kuadran kanan bawah
Pemeriksaan radiografi: portal venous gas dengan atau tanpa asites.
Pengobatan: suportif untuk gagal napas dan jantung, termasuk
resusitasi cairan, NPO, dan antibiotik untuk 14 hari. Operasi dapat
dipertimbangkan. Setelah stabilisasi, TPN dilakukan selama bayi
masih dalam NPO.

Bell stage III - Menunjukkan necrotizing enterocolitis lanjut dengan penyakit parah
yang mungkin membutuhkan operasi
o Stage IIIA
Pasien mengalami NEC dengan intact bowel
Diagnosis seperti diatas + hipotensi, bradikardia, gagal napas,
asidosis metabolik yang parah, koagulopati, dan/atau neutropenia.
Pemeriksaan abdomen: distensi dengan tanda-tanda peritonitis
generalisata
Pemeriksaan radiografi reveals: asites
Pengobatan: NPO selama 14 hari, resusitasi cairan, inotropik suportif,
dan ventilator. Konsultasi untuk operasi. TPN harus ada selama NPO.
o Stage IIIB
Untuk bayi yang sakit parah dengan gambaran perforasi usus pada
radiografi + penemuan dan pengobatan untuk stage IIIA
Surgical intervention
Indikasi operasi adalah jika ada udara yang terlihat pada x-ray abdomen (tanda
adanya perforasi). Dapat dilakukan laparotomi dan reseksi bagian usus yang
nekrotik. Indikasi lain : gagal merespon treatment, eritema abdomen, massa yang
teraba
Pada pasien peritonitis yang kondisinya tidak stabil dan tidak mungkin operasi dapat
dilakukan drainase peritoneal
Antibiotik yang digunakan:
Ampisilin, aminoglikosida (cth: gentamicin) ataupun cefotaxime, dan klindamisin atau
metronidazole. Vankomisin digunakan jika staphylococcus merupakan penyebab.
Komplikasi
Komplikasi post-operasi: infeksi pada luka, prolaps
Striktur intestinal terbentuk pada tempat lesi yang nekrosis pada 10% pasien
Short bowel syndrome (malabsorpsi, gagal tumbuh, malnutrisi)
Prognosis
Tata laksana dengan obat-obatan gagal pada 20% pasien dengan pneumatosis
intestinalis (dari jumlah ini 9-25% meninggal).