Perdarahan Intrakranial Pada Neonatus

(Neonatus Intracranial Bleeding/Haemorragic)

A. Konsep Dasar Penyakit
1. Definisi
Intracranial Bleeding/haemorragic (ICB) ialah perdarahan patologis dalam rongga
kranium dan isinya pada bayi sejak lahir sampai umur 4 minggu dimana sering ICB
tak dikenal/dipikirkan karena gejala-gejalanya yang tidak khas. ICB meliputi
perdarahan epidural, subdural, subaraknoid, intraserebral/parenkim dan
intraventrikuler.
2. Klasifikasi
Berdasarkan lokasi pendarahan yang terjadi di daerah otak, perdarahan intrakranial
pada neonatus dibagi dalam empat daerah yaitu
a. Epidural Hemorrhage, terjadi karena rupturnya !abang-!abang arteri atau vena
meningia media di antara tulang kepala dan durameter. "engumpulan darah di
dalam ruangan durameter disebut hematoma epidural. "erdarahan ini sering
berlokasi di daerah parietal dan oksipital. "erdarahan epidural biasanya disertai
#raktur linier tulang kepala dan tanda sho!k hipovolemik. $angguan #ungsi otak
bergantung pada luas dan banyaknya perdarahan. Bila perdarahan sedikit, tidak
dijumpai tanda-tanda gangguan #ungsi otak. %ika perdarahan banyak, dalam
beberapa jam setelah lahir akan tampak tanda-tanda dan gejala peninggian tekanan
intrakranial seperti iritabel, menangis melengking (cephalic cry), ubun-ubun
tegang dan menonjol, deviasi mata, sutura melebar, kejang, hemiparase, atau
tanda-tanda herniasi unkal seperti dilatasi pupil homolateral.
b. Subdural Hemorrhage dengan laserasi tentorium disebabkan oleh rupturnya vena
galen, sinus strait, dan kadang-kadang sinus transversal. "erdarahan ini sering di
in#ratentorial. Bila perdarahan banyak, dapat meluas ke #ossa posterior dan
menyebabkan kompresi batang otak (brain stemp). &adang-kadang, perdarahan
ini dapat meluas ke permukaan superior atau posterior dari serebellum.
"erdarahan subdural dengan laserasi #alks serebri terjadi karena rupturnya sinus
sagitalis in#erior. "erdarahan biasa terjadi di tempat pertemuan #alks serebri dan
tenterium. "erdarahan ini kurang sering bila dibandingkan dengan laserasi
tenterium. 'okasi perdarahan di dalam #isura serebri longitudinal berada di atas
(
korpus kollosum. )upturnya vena super#isial serebri (bridging vein),
mengakibatkan perdarahan subdural pada permukaan hemis#er serebri. "erdarahan
ini sering unilateral dan biasanya diikuti perdarahan subaraknoid.
!. Subarachnoid Hemorrhage, perdarahan dalam rongga araknoid akibat rupturnya
vena-vena dalam rongga araknoid (bridging veins), rupturnya pembuluh darah
ke!il di daerah leptomeningen, atau perluasan perdarahan. *imbunan darah
biasanya berkumpul di lekukan serebral bagian posterior dan di #ossi posterior.+al
yang ditakutkan adalah terjadi hidrose#alus karena penyumbatan trabekula
araknoid oleh darah dan menyebabkan peninggian tekanan intrakranial.
d. Intraventricular hemorrhage adalah pendarahan yang terjadi di bagian lateral
ventrikel ketiga dan keempat. *erjadi perdarahan #le,us !horoid dan pemanjangan
dari matriks subependymal atau thalamus.
e. Intraparenchymal hemorrhage adalah pendarahan yang terjadi diantara jaringan
parenkim otak. Biasanya terjadi edema vasogenik dalam jumlah yang besar.
3. Etiologi
a. Trauma kelahiran
partus biasa
o pemutaran/penarikan kepala yang berlebihan
o disproporsi antara kepala anak dan jalan lahir sehingga terjadi mulase
b. partus buatan (ekstraksi vakum, !unam)
!. partus presipitatus
o Bukan trauma kelahiran, umumnya ditemukan pada bayi kurang bulan
(prematur). -aktor dasar ialah prematuritas dan yang lain merupakan
#aktor pen!etus ICB seperti hipoksia dan iskemia otak yang dapat
timbul pada syok, in#eksi intrauterin, as#iksia, dan kejang-kejang,
kelainan jantung ba.aan, hipotermi, juga
hiperosmolaritas/hipernatremia
o /da pula ICB yang disebabkan oleh penyakit perdarahan/gangguan
pembekuan darah.
0
. Patofisiologi
"ada trauma kelahiran, perdarahan terjadi oleh kerusakan/robekan pembuluh
darah intrakranial se!ara langsung. "ada perdarahan yang bukan karena trauma
kelahiran, #aktor dasar ialah prematuritas. "ada bayi-bayi tersebut, pembuluh darah
otak masih embrional dengan dinding tipis, jaringan penunjang sangat kurang dan
pada beberapa tempat tertentu jalannya berkelok-kelok, kadang-kadang membentuk
huru# 1 sehingga mudah sekali terjadi kerusakan bila ada #aktor pen!etus
(hipoksia/iskemia). &eadaan ini terutama terjadi pada perdarahan
intraventrikuler/periventrikuler.
"erdarahan epidural/ ekstradural terjadi oleh robekan arteri atau vena
meningika media antara tulang tengkorak dan duramater. &eadaan ini jarang
ditemukan pada neonatus. *etapi perdarahan subdural merupakan jenis ICB yang
banyak dijumpai pada BCB. 2i sini perdarahan terjadi akibat pe!ahnya vena-vena
kortikal yang menghubungkan rongga subdural dengan sinus-sinus pada duramater.
"erdarahan subdural lebih sering pada bayi yang lahir !ukup umur daripada
bayi yang prematur sebab pada bayi prematur vena-vena super#isial belum
berkembang baik dan mulase tulang tengkorak sangat jarang terjadi. "erdarahan dapat
berlangsung perlahan-lahan dan membentuk hematoma subdural. "ada robekan
tentorium serebeli atau vena galena dapat terjadi hematoma retroserebeler. $ejala-
gejala dapat timbul segera dapat sampai berminggu-minggu, memberikan gejala
kenaikan tekanan intrakranial. 2engan kemajuan dalam bidang obstetri, insidensi
perdarahan subdural sudah sangat menurun.
"ada perdarahan subaraknoid, perdarahan terjadi di rongga subaraknoid yang
biasanya ditemukan pada persalinan sulit. /danya perdarahan subaraknoid dapat
dibuktikan dengan #ungsi likuor.
"ada perdarahan intraserebral/intraserebeler, perdarahan terjadi dalam
parenkim otak, jarang pada neonatus karena hanya terdapat pada trauma kepala yang
sangat hebat (ke!elakaan). "erdarahan intraventrikuler dalam kepustakaan ada yang
gabungkan bersama perdarahan intraserebral yang disebut perdarahan periventrikuler.
2ari semua jenis ICB, perdarahan periventrikuler memegang peranan penting, karena
#rekuensi dan mortalitasnya tinggi pada bayi prematur. 3ekitar 45--678 perdarahan
periventrikuler berasal dari jaringan subependimal germinal matriks/jaringan
embrional di sekitar ventrikel lateral.
9
"ada perdarahan intraventrikuler, yang berperanan penting ialah hipoksia yang
menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah otak dan kongesti vena. Bertambahnya
aliran darah ini, meninggikan tekanan pembuluh darah otak yang diteruskan ke daerah
anyaman kapiler sehingga mudah ruptur. 3elain hipoksia, hiperosmolaritas pula dapat
menyebabkan perdarahan intraventrikuler. +iperosmolaritas antara lain terjadi karena
hipernatremia akibat pemberian natrium bikarbonat yang berlebihan/plasma
ekspander. &eadaan ini dapat meninggikan tekanan darah otak yang diteruskan ke
kapiler sehingga dapat pe!ah.
!. "a#$aran Klinik
$ejala-gejala ICB tidak khas, dan umumnya sukar didiagnosis jika tidak
didukung oleh ri.ayat persalinan yang jelas.$ejala-gejala berikut dapat ditemukan
-ontanel tegang dan menonjol oleh kenaikan tekanan intrakranial, misalnya
pada perdarahan subaraknoid.
Iritasi korteks serebri berupa kejang-kejang, irritable, twitching, opistotonus.
$ejala-gejala ini baru timbul beberapa jam setelah lahir dan menunjukkan
adanya perdarahan subdural , kadang-kadang juga perdarahan subaraknoid
oleh robekan tentorium yang luas.
:ata terbuka dan hanya memandang ke satu arah tanpa reaksi. "upil melebar,
re#leks !ahaya lambat sampai negati#.&adang-kadang ada perdarahan retina,
nistagmus dan ekso#talmus.
/pnea berat dan lamanya apnea bergantung pada derajat perdarahan dan
kerusakan susunan sara# pusat. /pnea dapat berupa serangan diselingi
pernapasan normal/takipnea dan sianosis intermiten.
ephalic cry (menangis merintih).
$ejala gerakan lidah yang menjulur ke luar di sekitar bibir seperti lidah ular
!snake like "licking o" the tongue# menunjukkan perdarahan yang luas dengan
kerusakan pada korteks.
*onus otot lemah atau spastis umum. +ipotonia dapat berakhir dengan
kematian bila perdarahan hebat dan luas. %ika perdarahan dan as#iksia tidak
berlangsung lama, tonus otot akan segera pulih kembali. *etapi bila
perdarahan berlangsung lebih lama, #laksiditas akan berubah menjadi spastis
yang menetap. &elumpuhan lokal dapat terjadi misalnya kelumpuhan otot-otot
4
pergerakan mata, otot-otot muka/anggota gerak (monoplegi/hemiplegi)
menunjukkan perdarahan subdural/ parenkim.
$ejala-gejala lain yang dapat ditemukan ialah gangguan kesadaran (apati,
somnolen, sopor atau koma), tidak mau minum, menangis lemah, nadi
lambat/!epat, kadang-kadang ada hipotermi yang menetap. /pabila gejala-
gejala tersebut di atas ditemukan pada bayi prematur yang 04--4; jam
sebelumnya menderita as#iksia, maka "I dapat dipikirkan. Berdasarkan
perjalanan klinik, ICB dapat dibedakan 0 sindrom yaitu
a. Saltatory syndrome$ gejala klinik dapat berlangsung berjam-jam/berhari-
hari yang kemudian berangsur-angsur menjadi baik. 2apat serabuh
sempurna tetapi biasanya dengan gejala sisa.
b. catastrophic syndrome. gejala klinik makin lama makin berat, berlangsung
beberapa menit sampai berjam-jam dan akhirnya meninggal.
%. Pe#eriksaan Penun&ang
pemeriksaan likuor terutama untuk perdarahan subaraknoid dan
intraventrikuler/periventrikuler. *ujuan #ungsi lumbal pada ICB untuk
diagnostik, sebagai pengobatan (mengurangi tekanan intrakranial) dan untuk
men!egah komplikasi hidrose#alus (#ungsi lumbal berulang-ulang). "ada
pemeriksaan likuor dapat dijumpai tekanan yang meninggi, .arna
merah/santokrom, kadar protein meninggi, kadar glukose menurun. Bila !airan
likuor berdarah, dianjurkan C* 3!an untuk mengetahui lokalisasi dan luasnya
perdarahan.
pada pemeriksaan darah dapat ditemukan
o tanda-tanda anemi posthemoragik
o analisa gas darah (7
0
dan C<
0
apakah terjadi gangguan keseimbangan
pertukaran gas)
gangguan pembekuan darah terutama pada ICB yang non-traumatik. :!
2onald dkk mendapat kadar rendah #ibrinogen, trombosit, antitrombin III
#aktor =III. -aktor-#aktor ini menjadi normal bila keadaan bayi membaik.
#oto kepala tidak dapat menunjukkan adanya perdarahan, hanya #raktur yang
sukar dibedakan dengan sutura, lipatan-lipatan kulit kepala dan mulase.
5
"emeriksaan ultrasonogra#i banyak digunakan. Berdasarkan 13$, Burstein
dkk menentukan derajat perdarahan intraventrikuler sebagai berikut
o derajat 7 tidak ada perdarahan intrakranial.
o derajat I perdarahan hanya terbatas pada daerah subependimal.
o derajat II perdarahan intraventrikuler
o derajat III perdarahan intraventrikuler > dilatasi ventrikel.
o derajat I= perdarahan intraventrikuler > dilatasi ventrikel dengan
perluasan ke parenkim otak.
2erajat I dan II umumnya ringan, pada pemeriksaan ulangan 9--4 minggu
kemudian biasanya tidak ditemukan kelainan lagi. 2erajat III dan I=
umumnya berprognosis buruk, bila tidak meninggal akan disertai komplikasi
berat seperti hidrose#alus.
dengan computeri%ed tomography (C* 3!an) semua jenis ICB dapat diketahui.
Cara ini tidak se!ara rutin karena biayanya sangat mahal.
'. Diagnosis
2iagnosis ICB ditegakkan berdasarkan
anamnesis ri.ayat kehamilan, persalinan, prematuritas, keadaan bayi sesudah
lahir dan gejala yang men!urigakan.
pemeriksaan #isik adanya tanda-tanda seperti gejala neurologik, #raktur
tulang kepala dan tanda-tanda peninggian tekanan intrakranial.
pemeriksaan laboratorium likuor dan darah.
pemeriksaan penunjang C* 3!an, 13$ dan #oto kepala.
(. Diagnosis )anding
2iagnosis ICB sangat sukar, terutama bila tidak ada hubungan dengan trauma
kelahiran karena gejala-gejalanya tidak khas. &husus pada neonatus, sekitar 078
kasus dengan gejala-gejala yang diduga ICB, ternyata bukan. <leh karena itu, ICB
harus didiagnosis banding dengan beberapa penyakit pada neonatus yang memberikan
gejala-gejala yang hampir sama, misalnya
In#eksi pada bayi baru lahir/neonatus yang dapat memberikan gejala kesukaran
bernapas (apnea, takipnea, sianosis), lemah (letargi), kejang-kejang, muntah
dan lain-lain.1ntuk membedakan dengan ICB yaitu ri.ayat persalinan seperti
?
ketuban pe!ah dini, in#eksi perinatal pada ibu, ketuban keruh/berbau. @ang
agak khas pada in#eksi ialah hepato-splenomegali, ikterus, pneumonia dan
lekositosis.
*etanus neonatorum dengan kejang dibedakan dengan ICB karena partus
tetanus neonatorum umumnya oleh dukun. *A hampir selalu terjadi pada akhir
minggu pertama, bayi mula-mula minum baik dan tiba-tiba sukar minum
karena trismus dan gejala lain.
"enyakit metabolisme (hipoglikemi) yang dapat memberikan kejang letargi.
Ibunya penderita 2: dan perlu pemerik saan kadar glukosa darah bayi.
&e!anduan obat dari ibu, antara lain bayi kejang akibat ketergantungan
vitamin B karena ibunya sebelumnya mendapat pengobatan vitamin B dosis
tinggi. 2ibedakan dengan ICB berdasarkan anamnesis dan pengobatan e&'
(uvantibus pada bayi.
&elainan kongetinal sara# pusat memberikan gejala kejang dan letargi.
Biasanya disertai kelainan kongenital lain, #ungsi lumbal pada ICB kadang-
kadang ada perdarahan.
)espiratory distress o" the newborn dengan apnea, sianosis, retraksi sternum
dan kosta, merintih !e&piratory grunting#,bradikardi, hipotermi, kejang, dan
hipotoni. 2ibedakan dengan ICB yaitu gejala gangguan pernapasan dan
ri.ayat persalinan (ibu toksemia, seksio sesar, perdarahan antepartum dan
lain-lain).
*. Penatalaksanaan
2iusahakan tindakan untuk men!egah terjadinya kerusakan/kelainan yang lebih parah
pada bayi dengan dira.at se!ara intensi# diruang AIC1 (*eonatal Intensive are +nit) yaitu
dengan
a. Bayi dira.at dalam inkubator yang memudahkan observasi kontinu dan pemberian
<
0
b. "erlu diobservasi se!ara !ermat suhu tubuh, derajat kesadaran, besarnya dan reaksi
pupil, aktivitas motorik, #rekuensi pernapasan, #rekuensi jantung
(bradikardi/takikardi), denyut nadi dan diuresis. 2iuresis kurang dari ( ml/kgBB/jam
berarti per#usi ke ginjal berkurang, diuresis lebih dari ( ml/kgBB/jam menunjukkan
#ungsi ginjal baik.
4
!. :enjaga jalan napas tetap bebas, apalagi kalau penderita dalam koma diberikan 7
0
.
d. Bayi letak dalam posisi miring untuk men!egah aspirasi serta penyumbatan larings
oleh lidah dan kepala agak ditinggikan untuk mengurangi tekanan vena serebral.
e. "emberian vitamin & serta trans#usi darah dapat dipertimbangkan.
#. In#us untuk pemberian elektrolit dan nutrisi yang adekuat berupa larutan glukosa (5-
(78) dan AaCl 7,68 dengan perbandingan 4( atau glukosa 5--(78 dan Aabik (,58
dengan perbandingan 4(.
g. "emberian obat-obatan
valium/luminal bila ada kejang. 2osis valium 7,9--7,5 mg/kgBB, tunggu (5
menit, jika belum berhenti diulangi dosis yang sama. Bila berhenti diberikan
luminal (7 mg/kgBB (neonatus 97 mg), 4 jam kemudian luminal per os ;
mg/kgBB dibagi dalam 0 dosis selama 0 hari, selanjutnya 4 mg/kgBB dibagi
dalam 0 dosis sambil perhatikan keadaan umum seterusnya.
kortikosteroid berupa deksametason 7,5--( mg/kgBB/04 jam yang mempunyai
e#ek baik terhadap hipoksia dan edema otak.
antibiotika dapat diberikan untuk men!egah in#eksi sekunder, terutama bila
ada manipulasi yang berlebihan.
-ungsi lumbal untuk menurunkan tekanan intrakranial, mengeluarkan darah,
men!egah terjadinya obstruksi aliran likuor dan mengurangi e#ek iritasi pada
permukaan korteks.
h. *indakan bedah darurat bila terjadi perdarahan/hematoma epidural .alaupun jarang
dilakukan e&plorative burrhole dan bila positi# dilanjutkan dengan kraniotomi,
evakuasi hematoma dan hemostasis yang !ermat. "ada perdarahan/hematoma
subdural, tindakan e&plorative burrhole dilanjutkan dengan kraniotomi, pembukaan
duramater, evakuasi hematoma dengan irigasi menggunakan !airan garam #isiologik.
"ada perdarahan intraventrikuler karena sering terdapat obstruksi aliran likuor,
dilakukan shunt antara ventrikel lateral dan atrium kanan.
;
1+. Prognosis
&arena kemajuan obstetri, ICB oleh trauma kelahiran sudah sangat berkurang.
:ortalitas ICB non traumatik 57-478. "rognosis ICB bergantung pada lokasi dan
luasnya perdarahan, umur kehamilan, !epatnya didiagnosis dan pertolongan. "ada
perdarahan epidural terjadi penekanan pada jaringan otak ke arah sisi yang
berla.anan, dapat terjadi herniasi unkus dan kerusakan batang otak. &eadaan ini
dapat #atal bila tidak mendapat pertolongan segera. "ada penderita yang tidak
meninggal, dapat disertai spastisitas, gangguan bi!ara atau strabismus. &alau ada
gangguan serebelum dapat terjadi ataksi serebeler. "erdarahan yang meliputi batang
otak pada bagian #ormasi retikuler, memberikan sindrom hiperaktivitet.
"ada perdarahan subdural akibat trauma, hanya 478 dapat sembuh sempurna
setelah dilakukan #ungsi subdural berulang-ulang atau tindakan bedah. "erdarahan
subdural dengan hilangnya kesadaran yang lama, nadi !epat, pernapasan tidak teratur
dan demam tinggi, mempunyai prognosis jelek. "ada perdarahan intraventrikuler,
mortalitas bergantung pada derajat perdarahan.
"ada derajat (-0 (ringan-sedang), angka kematian (7-058, sebagian besar
sembuh sempurna, sebagian ke!il dengan sekuele ringan. "ada derajat 9--4 (sedang-
berat), mortalitas 57--478 dan sekitar 978 sembuh dengan sekuele berat. 3ekuele
dapat berupa cerebral palsy, gangguan bi!ara, epilepsi, retardasi mental dan
hidrose#alus. +idrose#alus merupakan komplikasi paling sering (448) dari perdarahan
periventrikuler.
6
). Konsep Dasar Asuhan Kepera,atan Intensif
1. Pengka&ian
"engkajian primer
a. Air,ay
2ata subjekti# -
2ata objekti# -
$. )reathing
2ata subjekti# -
2ata objekti# irama napas !epat dan dangkal, takipnea, diselingi periode
apnea (berat dan lamanya tergantung pada derajat pendarahan dan kerusakan
susunan sara# pusat), tampak pernapasan !uping hidung dan retraksi otot bantu
pernapasan, )) 04-97B/menit
-. .ir-ulation
2ata subjekti# -
2ata objekti# nadi teraba !epat dan lemah, takikardi, C)* C 0 detik dan
turgor lambat bila terjadi syok hipovolemik, hipotermi yang menetap
"engkajian sekunder
a. )reath
2ata subjekti# -
2ata objekti# irama napas !epat dan dangkal, takipnea, diselingi periode
apnea (berat dan lamanya tergantung pada derajat pendarahan dan kerusakan
susunan sara# pusat), tampak pernapasan !uping hidung dan retraksi otot bantu
pernapasan, )) 04-97B/menit.
(7
$. )lood
2ata subjekti# -
2ata objekti# nadi teraba !epat dan lemah, takikardi, C)* C 0 detik dan
turgor lambat bila terjadi syok hipovolemik/ hipotermi yang menetap
-. )rain
2ata subjekti# -
2ata objekti# bayi menangis merintih (chepalic cry), tampak lemah dan
re.el, kesadaran dapat bervariasi dari apatis, somnolen, stupor hingga koma,
pupil melebar, reaksi !ahaya lambat sampai negati#, nigtamus, dan
ekso#talmus, dapat terjadi kejang
d. )ladder
2ata subjekti# -
2ata objekti# oliguri dengan produksi urin kurang dari ( !!/kgBB/jam
e. )o,el
2ata subjekti# -
2ata objekti# bayi tampak lemah dan tidak mau minum
f. )one
2ata subjekti# -
2ata objekti# tonus otot lemah dan spastik umum, hemiplegi
2. Diagnosa Kepera,atan
a. "ola na#as tak e#ekti# b/d supresi pusat pernapasan di batang otak
b. "er#usi jaringan serebral tak e#ekti# b/d herniasi batang otak
!. ".& &ejang
d. &erusakan mobilitas #isik b/d kerusakan sara# motorik di otak
((
Cermin 2unia &edokteran Ao. 4(, (6;? Dr. 0onggu 1. 2arau dan Dr. P. Nara
,aboratorium Ilmu -esehatan .nak /akultas -edokteran+niversitas Hasanuddin, +(ung
0andang
45 Cermin 2unia &edokteran Ao. 4(, (6;? 49
(0