PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMOLOKAN
Jl. KH. Agus Salim No.25 Telp. 0328-665988
SUMENEP
RAWAT INAP

Nama Penderita :
Alamat :
Diagnose :
Hari Rawat :


Rincian :
1. Retribusi Rawat Inap
2. Biaya Kamar
3. Jasa Mediik Dokter
4. Jasa Perawatan
5. Tindakan Injeksi
6. Pemasangan Infus
7. Pencabutan Infus
8. Jasa Sarana
9. Abocath
10. Cairan
11. Laborat
12. Lain- Lain
13. Obat- Obatan



X Rp. 5.000,- : Rp.
X Rp. 25.000,- : Rp.
X Rp. 20.000,- : Rp.
X Rp. 20.000,- : Rp.
X Rp. 1.000,- : Rp.
X Rp. 30.000,- : Rp.
X Rp. 30.000,- : Rp.
X Rp. 10.000,- : Rp.
X Rp. 30.000,- : Rp.
X Rp. ,- : Rp.
X Rp. ,- : Rp.
X Rp. ,- : Rp.
X Rp. ,- : Rp.




TOTAL
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMOLOKAN
Jl. KH. Agus Salim No.25 Telp. 0328-665988
SUMENEP
RAWAT INAP

Nama Penderita :
Alamat :
Diagnose :
Hari Rawat :


Rincian :
1. Retribusi Rawat Inap
2. Biaya Kamar
3. Jasa Mediik Dokter
4. Jasa Perawatan
5. Tindakan Injeksi
6. Pemasangan Infus
7. Pencabutan Infus
8. Jasa Sarana
9. Abocath
10. Cairan
11. Laborat
12. Lain- Lain
13. Obat- Obatan



X Rp. 5.000,- : Rp.
X Rp. 25.000,- : Rp.
X Rp. 20.000,- : Rp.
X Rp. 20.000,- : Rp.
X Rp. 1.000,- : Rp.
X Rp. 30.000,- : Rp.
X Rp. 30.000,- : Rp.
X Rp. 10.000,- : Rp.
X Rp. 30.000,- : Rp.
X Rp. ,- : Rp.
X Rp. ,- : Rp.
X Rp. ,- : Rp.
X Rp. ,- : Rp.




TOTAL
Sumenep, Tanggal
Petugas Rawat Inap

()
Sumenep, Tanggal
Petugas Rawat Inap

()