Diagnosa: Hipotiroid dan hipoparatiroid RPS: Sering merasa kedutan diotot saat merenggangkan badan, kesemuta, badan mudah leleh, BB meningkat, mudah mengantuk, tidak suka tempat dingin, kulit kering, BAB tidak teratur RPD: Operasi total tirodektomi RPK: ( - ) Hipotesis: Hipotiroid hipoparatiroid Pemeriksaan Fisik: KU: tampak lemah, compos mentis TD: 100/70mmHg N: 60x/menit FN: 20x/menit, suhu 36.5C Thoraks : Normal Jantung : normal Abdomen : normal Ekstremitas: Erbs sigh (-), Trousseaus sign (+) peroneal sign (-) Kulit: kering Pemeriksaan Lab: -laboatorium: - Darah Hb: 12gr/dl Leukosit: 800/mm3 Trombosit: 255.000/mm3 PTH: 8pg/ml TSH: &mIU/I FT#: 3pmol/L FT4: 7pmol/ L -Elektrolitkalsium total 7mg/dl Ion kalsium: 0.05 mmol/L Fosfor: 4.8mg/dl Alkali fosfat: 5 U/L -EKG: kardiomegali (-) Keluhan Utama: Badan lemah dan sering keram 2
Paratiroid 1. Anatomi - Kelenjar berukuran kacang polong yang berada pada kelenjar tiroid. - Kelenjar ini berjumlah 4 buah yang tersusun berpasangan - Masing- masing melekat pada tiroid bagian posterior - Panjang kelenjar tiroid kira-kira 6mm, lebar 3mm, dan tebalnya 2mm - Memiliki gambaran mikroskopik lemak coklat kehitaman - Vaskularisasi dari arteri tiroid inferior - Inervasi : A. Simpatetik : dari ganglia cervical superior B. Aktivitas paratiroid : dikontrol oleh level Ca dalam darah
2. Embriologi Kelenjar paratiroid inferior juga dikenal sebagai IIIs paratiroid karena mereka muncul dari sayap dorsal dari kantong faring ketiga. Kantong brakialis ketiga membedakan pada kehamilan minggu 5-6, dengan sayap ventral menjadi timus. Timus dan paratiroid keduanya kehilangan koneksi mereka ke faring pada minggu kehamilan ke 7. Timus kemudian bermigrasi caudal dan medial, menarik paratiroid karena itu, IIIs paratiroid yang lebih rendah daripada infus paratiroid. paratiroid pada gilirannya kehilangan koneksi dengan timus. Kelenjar paratiroid rendah biasanya berhenti di permukaan dorsal kelenjar tiroid, di luar dari kapsul fibrosa kelenjar itu sendiri.
3
3. Histologi Setiap kelenjar paratiroid diliputi oleh kapsula fibrosa yang tipis Terdiri dari : a. Sel principal(utama): * sel principal jernih = berinti lebih besar, sitoplasma jernih, mengandung sedikit granula Sel principal gelap = berinti lebih kecil, sitoplasma gelap, terdapat granula halus yanglebih banyak b. Sel oksifil : berbentuk poligonal lebih besar, berkelompok, inti sel kecil, kromatin inti padat, sitoplasma mengandung banyak granula berwarna merah mengandung PSH 4
4. Fisiologi
5
PARATHORMON (PTH) SINTESIS. 1. Produk awalnya adalah PreProPTH (115 gugus as.amino) yang disintesis di Ribosom 2. PreProPTH diubah menjadi ProPTH (90 gugus as.amino) dengan cara melepaskan residu-residu terminal-NH2 metionil (metionil aminopeptidase) dan rangkaian-NH2 terminal (25 gugus as.amino) dengan bantuan e.clipase 3. Proses PreProPTH ProPTH terjadi selama proses transpor polipeptida menuju RE kasar. 4. ProPTH masuk ke dlm Golgi dan dikonversi menjadi PTH (84 gugus as.amino), dengan cara pelepasan terminal-NH2 heksapeptida (6 gugus as.amino) 5. Kemudian, PTH disimpan dalam granula-granula sektretorik yg nantinya siap dilepaskan apabila kadar Ca dlm darah menurun. SEKRESI - PTH akan dilepaskan dr granul-granula sekretorik ke dalam sirkulasi apabila kadar Ca dalam darah menurun. - PTH mengalami dua pemecahan di dlm granula sekretori - Pemecahan menghasilkan fragmen regio amino tengah dan regio karboksil - Fragmen regio amino tengah dan regio karboksil disekresi ke sirkulasi bersama PTH - Fragmen regio tengah dan regio karboksil mengalami degradasi oleh sel dan tidak aktif secara fisiologi - PTH mengalami degradasi metabolik di ginjal, tulang dan secara tdk langsung pd usus. TRANSPOR. - Terdapat tiga reseptor PTH : 1. Reseptor yang mengikat parathyroid hormone-related protein dikenal sbg reseptor 6
hPTH/ PTHrP 2. Reseptor yg tdk mengikat PTHrP disebut PTH2 (hPTH2-R), ditemukan di otak, plasenta,dan pankreas 3. Reseptor CPTH bereaksi dgn terminal karboksil
METABOLISME. - Sirkulasi PTH bersifat heterogen, terdiri dr polipeptida dgn 84 gugus as.amino dan fragmen-fragmen. - Fragmen2 berasal dr regio karboksil molekul hormon & scr bilogis bersifat inert - Dlm sirkulasi lebih banyak jml fragmen2 dibanding dgn jml PTH, ini disebabkan daya hidup fragmen2 dlm sirkulasi yg lbh lama - Fragmen2 berasal dr pelepasan dr kelenjar paratiroid dan dr metabolisme degradasi dr PTH as.amino - PTH yg aktif scr biologis yg normal terdpt dlm darah pd konsentrasi yg sgt rendah <50pg/mL MEKANISME AKSI. 7
EFEK - PTH akan bekerja langsing pd tulang utk resorpsi tulang & memobilisasi Ca - Selain meningkatkan Ca plasma dan menurunkan P plasma, PTH jg meningkatkan ekskresi P dlm urin - Efek Purik disebbkan oleh menurunnya reabsorpsi P di TKP PTH jg meningkatkan reabsorpsi Ca di TKD, walau ekskresi CA biasanya meningkat pd hiperparatiroidisme krn jml Ca yg difiltrasi melebihi efek reabsorpso PTH jg meningkatkan pembntukan 1,25-dihidroksikolekasiferol yg mana berpengaruh pd meningkatnya absorpsi Ca dr usus Pd wkt yg lbh lama, PTH mnstimulasi osteoblas dan osteoklas. MEKANISME KERJA - PTH mengikat reseptor membran plasma spesifik dr sel target - Reseptor2 yg terikat berinteraksi dgn protein terikat pd membran yg diregulasi guanil nukleotida, yg kemudian mengaktifkan adenilil siklase yg terikat pd membran utk mengubah ATP cAMP. - cAMP akan memulai suatu rangkaian fosforilasi intrasel yg diaktifkan o/enzim - Potensial PTH yg lain bs bekerja sesuai dgn atau mmpertahankan kerja cAMP termasuk Ca bebas intraselular dan produk dr lintasan hidrolisa fosfatidilinositol 8
- Regio meolekul yg penting utk pengikatan reseptor adalah rangkaian as.amino 25-30 dan utk aktivasi reseptor rangkaian 1-7.
9
SINTESIS. - Disintesis di sel C atau parafolikular tiroid - Berasal dr prekursor yg mengandungdung peptida yaitu katakalsin dan calcitonin gene-related-peptide (CGRP) - Peptida ini bersirkulasi berhubungan eukimolar dgn kalsitonin. - CGRP adlh vasodilator poten Rangkaian asam amino kalsitonin dpt berasal dr bnyk spesies (babi, sapi, manusia, tikus, salmon, dan belut) SEKRESI - Kalsitonin akan disekresikan apabila kalsium plasma menaik - Kalsitonin merupakan antagonis fisiologis PTH 10
EFEK : - Menurunkan konsentrasi Ca di plasma, dgn cara : mengurangi aktivitas absorpsi osteoklas dan efek osteolitik di mmbran osteolitik tulang dan mnurunkan pmbentukan osteoklas baru yg jg dikuti pmbentukan osteoblas. - Efek ringan : melawan fungsi PTH di tubulus ginjal dan usus halus - Memiliki efek lbh lemah dan berlawanan thdp PTH, krn : a. Pengurangan Ca olh kalsitonin mnybbkan sekresi kuat PTH b. Kecepatan absorpsi dan penimbunan Ca org dewasa sgt kecil, nmn di ank2 lbh cepat.
11
12
13
14
15
FUNGSI KALSIUM Kalsium pada fungsi jantung - Kalsium berperan dalam potensial aksi di otot jantung. Perbedaan sifat membran otot jantung dengan membran otot rangka dalam hal potensial aksi yaitu berlangsung lebih lama dan adanya pendataran pada otot jantung. Pada otot jantung, potensial aksi di timbulkan oleh pembukaan 2 macam kanal, yaitu 1. Kanal cepat natrium memiliki kerja yang cepat, dimana kanal ini tetap terbuka yang menyebabkan ion natrium dari CES masuk kedalam serabut otot rangka dalam waktu yang cepat dan menutup secara tiba-tiba. 2. Kanal lambat kalsium atau yang disebut kanal kalsium-natrium, pada kanal ini berbeda dengan kanal cepat natrium karena lebih lambat membuka, sebagian besar ion kasium dan natrium mengalir melalui kanal ini masuk kebagian dalam sertabut otot jantung, dalam hal ini akan mempertahankan periode depolarisasi dengan waktu yang lebih panjang, sehingga menyebabkan terjadinya pendataran potensial aksi, selanjutnya ion kalsium yang masuk selama fase pendataran ini membangkitkan proses kontraksi otot yang berasal dari retikulum sarkoplasmik intra sel - Pengaruh ion kalsium pada fungsi jantung Kelebihan kalsium dapat menyebabkan jantung mengalami kontraksi spatis hal ini disebabkan oleh pengaruh langsung dari ion kalsium dalam mengalami kontraksi jantung. Sebaliknya kekurangan kalsium akan menyebabkan kelemahan jantung .
Peran kalsium pada otot polos Pengaturan kontraksi kalsium pada otot polos. Meningkatnya ion kalsium didalam intrasel memicu natrium. Peningkatan ini dapat ditimbulkan pada jenis otot polos yang berbeda oleh perangsangan saraf pada serabut otot polos, stimulasi hormone, regangan serabut, atau bahkan perubahan pada lingkuan kimiawi serabut. Otot polos tidak mengandung tropomin yaitu protein pengatur yang diaktifkan oleh ion kalsium untuk menimbulkan kontraksi otot rangka, sebagai pengganti tropomin sel-sel otot polos mengandung sejumlah protein pengatur lain yang disebut kalmodulin. Kalmodulin melakukan hal ini dengan mengaktifkan jembatan silang myosin proses aktifasi dan kontraksi, sebagai berikut: 1. Ion kalsium berikatan dengan kalmodulin 2. Kombinasi kalmodulin dan kalsium dengan sekaligus mengaktifkan myosin kinase yaitu suatu enzim yang melakukan fosorilasi, salah satu rantai ringan dari setiap 16
kepala myosin disebut rantai pengatur akan mengalami fosforilasi sebagai respon myosin kinase. 3. Rantai ringan dari setiap kepala myosin, disebut rantai pengatur. Rantai pengatur mengalami fosforilasi sebagai respon terhadap myosin kinase. Bila rantai ini tidak mengalami fosforilasi siklus pelepasan pada myosin dengan filament aktin tidak akan terjadi tetapi bila rantai pengatur mengalami fosforilasi kepala myosin memiliki kemampuan untuk berikatan secara berulang dengan filament aktin dan bekerja melalui seluruh proses siklus tarikan berkala sehingga menghasilkan kontraksi otot
- Hampir semua kontraksi ion kalsium yang menyebabkan kontraksi memasuki sel otot dari CES pada saat timbulnya potensi aksi
- Pompa kalsium dibutuhkan untuk menimbulkan relaksasi pada otot polos yang telah berkontraksi, pemindahan ini dilakukan oleh pompa kalsium yang memompa ion kalsium keluar dari serabut otot polos kembali ke dalam cairan ekstrasel atau kedalam reticulum sarkoplasma. - Mekanisme kontraksi otot 1. Suatu potensial aksi berjalan disepanjang srbuah saraf mototrik sampai ke ujungnya pada serabut otot 2. Disetiap ujubng saraf menyekresi substansi neurotransmitter yaitu asetilkolin dalam jumlah sedikit 3. Asetilkolin bekerja pada daerah setempat pada daerah serabut otot untuk membuka kanal re-gerbang asetilkolin melalui molekul-molekul protein yang terapung pada membrane. 4. Terbukanya kanal re-gerbang asetilkolin memungkinkan sejumlah ion Na untuk berdifusi kedalam membrtan serabut otot peristiwa ini akan menimbulkan suatu aksi pada membran 5. Potensial aksi ini akan berjalan disepanjang membrane serabut otot dengan cara yabg sama seperti potensial aksi berjalan di sepanjang membrane serabut saraf 6. P[otensial aksi akan menimbiulkan depolarisasi nmembran otot dan banyak aliran listrik potensial aksi mengalir melalui pusat serabut otot. Disini potensial aksi menyebabkan reticulum sarkoplasma melepasakn sejumlah besar ion kalsium yang telah tersimpan. 7. Ion kasium menimbulkan kekuatan menarikantra filament aktin dan miosin yang menyebabkan kedua filament tersebut bergeser satu sama lain dan menghasilkan proses kontraksi. 8. Setelah mencapai 1 detik ion kalsium di pompa kembali ke reticulum endoplsma oleh membrane ion kalsium sampai ptensial aksi ototn yang baru datang lagi, pengeluaran ion kalsium dari myofibril akan menyebabkan kontraksi otot berhenti
17
- Inti: Kontraksi otot Pada waktu otot berkontraksi, kalsium berperan dalam interaksi protein di dalam otot, yaitu aktin dan miosin. Bila darah kalsium kurang dari normal, maka otot tidak bisa mengendur setelah kontraksi dan tubuh akan kaku, sehingga dapat menimbulkan kejang. Beberapa fungsi kalsium lain adalah meningkatkan fungsi transpor membran sel, yaitu bertindak sebagai katalisator membran dan transmisi ion melalui membran organel sel.
*hanya kalsium bebeas dalam CES yang aktif, berperan dalam aktivitas esensial 1. Ekstabilitas neuromaskular Menimbulkan dampak besar dan segera pada sensitivitas jaringan peka rangsang - Menurunnya kalsium bebas dapat mempengaruhi: saraf dan otot mudah terenggang , terjadi karena - Menurunnya kalsium bebeas dapat meningkatkan permeabilitas natrium, sehingga influk natrium dan bergesernya potensial istirahat mendekati ambang Akibatnya pada hipokalsemia, otot rangka melepaskan muatan dan berkontraksi tanpa rangsangan normal secara spontan (spasme) Parah dapat menyebabkan kematian kontraksi spastik otot pernapasan - Peningkatan kalsium bebas dapat: *Menurunkan ekastabilitas neuromaskular *kematian (aritmia jantung) 2. Penggabungan eksistasi kontraksi di otot jantung dan otot polos , membuat: - Meningkatnya pereabilitas kalsium masuknya kalsium CES ke otot jantung dan polos. Memicu mekanisme kontraksi KALSIUM Tubuh manusia terdiri dari 1100 g Ca, 99% didepositkan di tulang dan gigi.Kalsium dalam plasma terdapat tiga bentuk, yaitu, (1) sekitar 41% kalsium (1mmol/L) kalsium bergabung dengan protein plasma dan bentuk ini tidak dapat berdifusi melalui membran kapiler. (2) sekitar9% kalsium (0,2mmol/L) dapat berdifusi melalui membrane kapiler, namun bergabung dengan zat anionik plasma dan cairan interstitial (contohnya, sitrat dan fosfat) sehingga tidak ada yang treionisasi. (3) sisa 50% kalsium dalam plasma dapat berdifusi melalui membran plasma dan terionisasi. 18
Jadi, plasma dan cairan interstitial memiliki konsentrasi ion kalsium yang normal sekitar 1,2 mmol/L, yaitu sutau kadar yang besarnya hanya separuh dari konsentrasi kalsium plasma total. Sel yang mudah berdifusi dan jumlahnya sedikit ini berperan penting dalam sejumlah aktivitas, termasuk sebagai berikut: a. Eksitabilitas neuromuskular Penurunan kalsium bebas menyebabkan eksitabilitas berlebihan saraf dan otot, begitupun sebaliknya.Efek-efek ini timbul akibat permeabilitas membrane terhadap natrium, yang menyebabkan influx natrium. Akibatnya, apabila terjadi hipokalsemia (penurunan kadar kalsium darah), jika parah dapat menyebabkan asfiksia. Sedangkan hiperkalsemia (peningkatan kalsium darah) dapat menyebabkan aritmia jantung yang disertai penekanan menyeluruh ekstabilitas saraf-otot.
b. Penggabungan eksitasi-kontraksi otot jantung dan otot polos Masuknya Ca 2+ CES ke dalam sel otot jantung dan polos, yang terjadi akibat peningkatan permeabilitas kalsium sebagai respon terhadap potensial aksi, memicu mekanisme kontraksi.Kalsium juga penting untuk penggabungan eksitasi-kontraksi di serat otot rangka, tetapi dalam hal ini kalsium dikeluarkan dari simpanan Ca 2+ intrasel sebagai respon terhadap potensial aksi.Sebagian dari Ca 2+ di siotosol di sel otot jantung juga berasal dari simpanan internal. Peningkatan Ca 2+ di sitosol di dalam sel otot menyebabkan kontraksi, sedangkan penurunan Ca 2+ bebas dalam CES menurunkan eksitabilitas neuromuscular dan meungurangi terjadinya kemungkinan konsentrasi.
c. Penggabungan rangsangan-sekresi Masuknya Ca 2+ ke dalam sel sekretorik, yang terjadi akibat peningkatan permeabilitas terhadap Ca 2+ sebagai respon rangsangan yang sesuai, memicu penegluaran produk melalui proses eksositosis. Proses ini penting untuk sekresi neurotransmitter oleh sel saraf dan untuk sekresi hormone peptide dan ketekolamin oleh sel endokrin.
d. Pemeliharaan taut erat antara sel-sel Kalsium ikut membentuk perekat antarasel e. Pembekuan darah Kalsium berfungsi sebagai kofaktor di beberapa langkah dalam jenjang reaksi yang menyebabkan terbentuknya bekuan darah.
Efek Fisiologis Perubahan Konsentrasi Kalsium dan Fosfat dalam Cairan Tubuh Terhadap Jaringan Selain Tulang
19
Sedikit perubahan pada ion kalsium atau ion fosfat dalam cairan ekstrasel dapat menimbulkan efek fisiologis ekstrem yang timbul dalam waktu cepat.Selain itu, hipokalsemia kronik dapat sangat mengurangi mineralisasi tulang.
Hipokalsemia Menyebabkan Rangsangan Sistem Saraf dan Tetani. Ketika konsentrasi ion kalsium turun di bawah nilai normal, sistem saraf menjadi terangsang karena hal ini mengakibatkan peningkatan permeabilitas membran neuron terhadap ion natrium, sehingga potensial aksi lebih mudah terjadi. Pada konsentrasi ion kalsium plasma sebesar 50% dibawah normal, serabut serabut saraf perifer menjadi lebih terangsang sehingga serabut-serabut ini mulai melepaskan impuls secara spontan, yang memulai terjadinya rentetan impuls saraf yang melalui otot rangka perifer untuk membangkitan kontraksi tetanik otot. Akibatnya, hipokalsemia mengakibatkan tetani.Hal ini juga mengakibatkan terjadinya kejang karena kerja hipokalsemia mengakibatkan eksitasi otak. Tetani biasanya terjadi ketika konsentrasi ion kalsium turun dibawah nilai normalnya, yaitu sebesar 9,4 mg/dl menjadi 6 mg/dl, yang hahnya 35% dibawah nilai normal kalsium dan bersifat letal apabila nilainya sekita 4 mg/dl.
Hiperkalsemia Menekan Sistem Saraf dan Aktivasi Otot Ketika konsentrasi kalsium dalam cairan tubuh meningkat melebihi normal, sistem saraf menjadi tertekan dan aktivitas refleks sistem pusat menjadi lambat.Peningkatan konsentrasi kalsium juga memendekkan interval QT pada EKG jantung dan mengurangi nafsu makan dan konstipasi, yang dimungkinkan karena berkurangnya kontraktilitas dinding otot saluran cerna. Kadar ion kalsium didalam darah meningkat melebihi 12 mg/dl dan menjadi semakin nyta ketika kadar kalsium melebihi 15 mg/dl. Ketika kadar kalsium melebihi 17 mg/dl dalam darah, Kristal kalsium fosfat cenderung mengendap di seluruh tubuh.
Absorpsi dan Ekskresi Absorpsi Kalsium oleh Usus dan Ekskresinya dalam Feses Kecepatan masukan untuk masing-masing kalsium dan fosfat sekitar 1000 mg/hari, setara dengan 1 L susu. Normalnya, kation divalent seperti ion kalsium sulit untuk diabsorpsi dari usus, akan tetapi vitamin D dapat meningkatkan absorpsi di usus, sekitar 35% (350 mg/hari), sedangkan sisanya akan dieksresi ke dalam feses. Kalsium tambahan sebesar 250 mg/hari akan memasuki usus melalui getah sekresi saluran cerna dan sel mukosa yang terlepas. Jadi, sekitar 90% (900 mg/L) masukan kalsium diekskersikan dalam ginjal. Ekskresi Kalsium oleh Ginjal 20
Kira-kira 10% (100 mg/hari) dari kalsium yang masuk akan diekskresikan menjadi urin. Pada keadaan normal, tubulus mereabsorpsi 99% kalsium yang terfiltrasi. Sekitar 90% kalsium dalam filtrate glomerulus direabsorpsi di tubulus proksimal, ansa henle, dan bagian bawah distal. Setelah ke tubulus kolektifus, proses reapsorpsi untuk sisa kalsium 10%, yang bergantung pada ion kalsium dalam darah. Jika konsentrasinya rendah, proses reabsorpsi tersebut akan meingkat, sehingga hampir tidak ada kalsium yang terbuang, dan sebaliknya.
Hormon Paratiroid Meningkatkan Kadar Kalsium Plasma Bebas Melalui Efeknya Pada Tulang, Ginjal Dan Usus Hormon Paratiroid (HPT) merupakan pengatur utama Ca 2+ , bekerja secara langsung maupun tidak langsung dalam, pada saat hiperkalsemia ekstrim.hormon ini berfungsi sebagai cadangan maupun keseimbangan kalsiumhomeostasis kalsium.Vitamin D juga berperan penting dalam keseimbangan kalsium.Kalsitonin , tidak esensial mempertahankan untuk mempertahankan homeostasis.Hormone ini berfungsi sebagai cadangan pada keadaan hiperkalsemia ekstrim. Efek HPT adalah meningkatkan konsentrasi Ca 2+ dalam plasma dan mencegah hipokalsemia.Apabila HPT tidak tersedia, dalam beberapa hari individu tersebut dapat meninggal, bisanya akibat asfiksia yang ditimbulkan oleh spasme hipovolemin otot-otot pernafasan. Melalui beberapa efek pada tulang, ginjal maupun usus, HPT meningkatkan kadar Ca 2+ kembali. a. Efek pada tulang Sekitar 99% Ca 2+ ada pada kerangka. Tulang merupakan jaringan hidup yang terutama terdiri dari matriks ekstrasel organik yang diresapi oleh Kristal hidrosiapatik., yang sebagian besar terdiri dari endapan garam Ca 3 (PO 4 ) 2
(kalsium fosfat). Dalam keadaan normal, garam-garam kalsium fosfat berada dalam larutan pada CES, tetapi keadaan didalam tulang cocok bagi garam- garam ini untuk mengendap (mengkristal) disekeliling serat kolagen di matriks.Dengan memobilisasi simpanan Ca 2+ pada tulang, HPT meningkatkan konsentrasi Ca 2+ dalam plasma apabila konsentrasinya mulai turun. Walaupun nampak mati, sebenarnya konstituensi tulang terus diperbaharui. Dalam keadaan normal, pengendapan (deposisi, pembentukkan) tulang dan penyerapan (reabsorpsi, pembuangan) tulang berlangsung bersamaan sehingga terus menerus mengalami remodeling, yang bertujuan agar tualng dapat digunakan untuk keperluan mekanis dengan keefektifan maksimum dan membantu mempertahankan konsentrasi Ca 2+ di plasma. Penyesuaian kekuatan tulang sebagai respon terhadap kerja yang dibebankan padanya ditentukan oleh faktor-faktor mekanis. Semakin besar stress fisik dan penekanan yang dialami oleh tulang, maka semakin besar pengendapannya. 21
Kecepatan relatif reabsorpsi dan pengendapan tulang juga dipengaruhi oleh hormon.Selama masa kanak-kanak, hormon pertumbuhan mendorong pengendapan tulang untuk melaksanakan pertumbuhan tulang.Selama hidup, hormon paratiroid merupakan bank untuk menarik Ca2+ sesuai keperluan untuk mempertahankan Ca2+ plasma. Di tulang terdapat tiga jenis sel tulang.Osteoblas mengeluarkan matriks organik ekstrasel tempat kalsium fosfat mengendap.Osteosit adalah osteoblas yang sudah pensiun dan terperangkap di dalam dinding tulang yang mereka endapkan di sekeliling mereka sendiri. Osteoklas yang akan menyerap tulang yang ada disekitarnya dengan mengeluarkan asam-asam yang melarutkan kalsium fosfat dan enzim yang menguraikan matriks organik. Hormonparatiroid sendiri memiliki dua efek utama pada tulang untuk meningkatkan kadar Ca 2+ plasma. Pertama, hormone ini menginduksi efluks cepat Ca 2+ dalam plasma dari simpanan labil Ca 2+ yang jumlahnya kecil dicairan tulang.Kedua, dengan merangsang pelarutan tulang, hormone ini meningkatkan transfer lambat Ca 2+ dan PO 4 3- dari simpanan stabil mineral tulang didalam tulang itu sendiri ke dalam plasma.Akibatnya, remodeling tulang yang terjadi lebih condong kearah reabsorpsi tulang daripada pengendapan. Sebagian besar tulang terdiri dari satuan-satuan osteon, yang masing-masing terdiri dari kanalis sentralis yang dikelilingi lamella yang tersusun konsentrik.Lamella merupakan lapisan-lapisan osteosit yang terbenam didalam tulang yang mereka endapkan disekitar jaringan mereka sendiri.Pembuluh darah menembus tulang baik dari permukaan luar atau rongga sumsum dan berjalan didalam kanalis sentralis.Adanya kanalikulus memungkinkan pertukaran bahan antara osteosit yang terperangkap sirkulasi.Jaringan sel yang saling berhubungan yang disebut membrane tulang steotik osteoblastik, memisahkan tulang yang mengalami mineralisasi itu sendiri dengan plasma yang terdapat di kanalis sentralis. Simpanan labil Ca 2+ berada di cairan tulang yang terletak diantara membrane tulang dan tulang disekitarnya baik didalam kanalikulus maupun kanalikulus sentralis.Efek dini hormone paratiroid adalah mengaktifkan pompa Ca 2+ tanpa pemindahan PO 4 3- dari cairan tulang menembus membrane lalu ke dalam plasma. Proses ini disebut osteolisis. Perpindahan simpanan labil menyebabkan terjadinya pertukana cepat antara tulang dan plasma.Setelah Ca 2+ dipompa keluar, cairan tulang diperkirakan memperoleh kembali Ca 2+
dari tulang yang mengalami mineralisasi parsial di dekatnya.Sehingga, pertukaran cepat Ca 2+ tidak melibatkan reabsorpsi tulang yang mengalami mineralisasi sempurna, dan masa tulang tidak berkurang. Melalui cara ini, HPT menarik Ca 2+ keluar dari ATM bank tulang tanpa benar-benar masuk ke dalam bank. Pada keadaan normal, pertukaran ini jauh lebih penting daripada pertukaran lambat. Pada keadaan hipokalsemia kronik, HPT mempengaruhi pertukaran lambat Ca2+ antara tulang sendiri dan CES dengan mendorong disolusi lokal 22
tulang.HPT merangsang osteoklas memakan tulang, meningkatkan pembentukkan osteoklas, dan sementara menghambat aktivitas osteoblas membentuk tulang. Tulang mengandung lebih besar kalsium daripada plasma sehingga walaupun HPt meningkatkan reabsorpsi tulang, tidak akan terlihat efek segera pada kerangka karena sedikit jumlah yang tekena. Kalsium tadi dapat kembali diendapkan apabila kadar Ca2+ kembali meningkat.
Efek pada Ginjal HPT merangsang penghematan Ca2+ dan mendorong pengeluaran PO4 oleh ginjal selama pembentukkan urin.Dibawah pengaruh HPT ginjal mampu mereabsorpsi lebih banyak Ca2+ yang difiltrasi, sehingga Ca2+ yang keluar berkurang. Efek ini meningkatkan kadar Ca2+ pada plasma dan menurunkan pengeluaran Ca2+ melalui urin. HPT juga meningkatkan ekskresi PO4 urin melalui penurunan reabsorpsi PO4. HPT bekerja pada ginjal untuk mengurangi reabsorpsi pada tubulus dan meningkatkan ekskresi PO4 di urin dan menurunkan konsentrasi dalam plasma, walau terjadi pelepasan tambahan PO4 dari tulang ke darah.Tindakan ini mencegah redeposisi Ca2+ yang dibebaskan kembali ke tulang.HPT juga berperan penting dalam meningkatkan pengaktifan vitamin D oleh ginjal.
Efek pada Usus Walau HPT tidak mempunyai peran langsung pada usus, secara tidak langsung meningkatkan reabsorpsi Ca2+ dan PO4 dari usus halus melalui perannya dalam pengaktifan vitamin D.
TULANG
Definisi Bentuk keras jaringan penyambung yang menyusun mayoritas rangka pada senagian vetebrata, terdiri dari komponen organik dan anorganik.
Fungsi 1. Memberikan sokongan yang kuat terhadap ekstremitas dan tubuh yang mengandung organ-organ vital. 2. Sebagai alat penggerak dimana tulang berfungsi efisien sebagai alat pengungkit dan melekatnya otot-otot. 23
3. Sumber pertama ion-ion yang sangat penting
Struktur Tulang Kompakta (korteks) Spongiosa
Sel Tulang Sel tulang Osteoblas Osteosit Osteoklas Osteoblast Sel-sel yang membentuk tulang Hanya terdapat pada permukaan tulang, letaknya bersebelahan, mirip epitel selapis. Beberapa osteoblas secara berangsur dikelilingi oleh matriks yang baru terbentuk osteosit. Selama proses ini, terbentuk rongga (lakuna) Osteosit 24
Se-sel yang memecah tulang Berasal dari osteoblas Hanya ada 1 osteosit di dalam lakuna. Memiliki sedikit REK & kompleks golgi,serta kromatin inti lebih padat. Osteoklas Sel motil bercabang yang sangat besar. Bagian badan sel yang melebar mengandung 5-50 inti atau lebih. Pada daerah terjadinya resopsi tulang, osteoklas terdapat di dalam lekukan yang terbentuk akibat kerja enzim pada matriks, yang dikenal sebagai lakuna Howship. Osteoklas berasal dari penggabungan sel-sel sumsum tulang .
Pembentukan
Remodelling 25
26
Remodeling Tulang - Definisi Perombakan tulang berupa pembongkaran atau penyerapan dan pembentukan kembali dalam suatu proses dinamis - Sel yang berperan dalam remodelling : o Osteoclast Sel yang berperan dalam pembongkaran/penyerapan tulang o Osteoblast Sel yang berperan dalam pembentukan tulang - Proses remodelling: o Quiescent phase: Fase tulang istirahat. Faktor yang menginisiasi remodelling masih belum diketahui o Activation phase: Merupakan proses pertama yang terjadi setelah aktivasi permukaan tulang dengan adanya rangsangan resorpsi Dilakukan melalui retraksi barisan sel pembentuk tulang (disusun oleh osteoblas matur yang berelongasi pada permukaan endosteal) dan digesti membran endosteal oleh aksi kolagenase Setelah terpapar kolagenase, permukaan yang termineralisasi mengikat osteoklas sirkulasi yang berasal dari pembuluh berdekatan o Resorption phase: Osteoklas memulai proses pemecahan mineral matriks dan dekomposisi matriks osteoid. Proses diselesaikan oleh makrofag dan terjadi pelepasan growth factor yang terdapat didalam matriks, antara lain transforming growth factor beta (TGF-), platelet derived growth factor (PDGF), insulin-like growth factor I and II (IGF-I and II). o Formation phase: Terjadi daerah yang diresorpsi 27
Pada daerah yang diresorpsi, secara bersamaan dengan fase resorpsi, terjadi produksi kelompok pre-osteblas yang dirangsang oleh growth factor yang dibebaskan dari matriks. Growth factor bekerja sebagai kemotaksis dan menstimulasi proliferasi kelompok pre-osteoblas. Pre-ostebolas mensintesis zat semen tepat jaringan baru menempel, serta mengekspresikan protein morfogenik tulang (BMP) yang berfungsi untuk diferensiasi pre-osteoblas Beberapa hari kemudian, osteoblas yang telah berdiferensiasi mensintesis materi osteoid yang mengisi area terperforasi o Mineralization phase: Mineralisasi dimulai 30 hari setelah deposisi osteoid Mineralisasi pada trabekular berhenti setelah 90 hari, sedangkan pada korteks tulang setelah 130 hari o Selanjutnya fase istirahat dimulai lagi
28
Hiperparatiroidisme DEFINISI Hiperparatiroidisme adalah berlebihnya produksi hormon paratiroid oleh kelenjar paratiroid ditandai dengan dekalsifikasi tulang dan terbentuknya batu ginjal yang mengandung kalsium.Hiperparatiroidisme dibagi menjadi 2, yaitu hiperparatiroidisme primer dan sekunder.Hiperparatiroidisme primer terjadi dua atau tiga kali lebih sering pada wanita daripada laki-laki dan pada pasien-pasien yang berusia 60-70 tahun. Sedangkan hiperparatiroidisme sekunder disertai manifestasi yang sama dengan pasien gagal ginjal kronis. Rakitisi ginjal akibat retensi fosfor akan meningkatkan stimulasi pada kelenjar paratiroid dan meningkatkan sekresi hormon paratiroid. Hiperparatiroidisme adalah karakter penyakit yang disebabkan kelebihan sekresi hormone paratiroid, hormon asam amino polipeptida.Sekresi hormon paratiroid diatur secara langsung oleh konsentrasi cairan ion kalsium.Efek utama dari hormon paratiroid adalah meningkatkan konsentrasi cairan kalsium dengan meningkatkan pelepasan kalsium dan fosfat dari matriks tulang, meningkatkan penyerapan kalsium oleh ginjal, dan meningkatkan produksi ginjal.Hormon paratiroid juga menyebabkan phosphaturia, jika kekurangan cairan fosfat.hiperparatiroidisme biasanya terbagi menjadi primer, sekunder dan tersier. Hiperparatiroidisme adalah suatu keadaan dimana kelenjar-kelenjar paratiroid memproduksi lebih banyak hormon paratiroid dari biasanya. Pada pasien dengan hiperparatiroid, satu dari keempat kelenjar paratiroid yang tidak normal dapat membuat kadar hormon paratiroid tinggi tanpa mempedulikan kadar kalsium. dengan kata lain satu dari keempat terus mensekresi hormon paratiroid yang banyak walaupun kadar kalsium dalam darah normal atau meningkat. ETIOLOGI Menurut Lawrence Kim, MD. 2005,etiologi hiperparatiroid yaitu: 1. Kira-kira 85% dari kasus hiperparatiroid primer disebabkan oleh adenoma tunggal. 2. Sedangkan 15% lainnya melibatkan berbagai kelenjar (contoh berbagai adenoma atau hyperplasia). Biasanya herediter dan frekuensinya berhubungan dengan kelainan endokrin lainny 3. Sedikit kasus hiperparatiroidisme utama disebabkan oleh paratiroid karsinoma. Etiologi dari adenoma dan hyperplasia pada kebanyakan kasus tidak diketahui. Kasus keluarga dapat 29
terjadi baik sebagai bagian dari berbagai sindrom endrokin neoplasia, syndrome hiperparatiroid tumor atau hiperparatiroidisme turunan. Familial hypocalcuric dan hypercalcemia dan neonatal severe hyperparathyroidism juga termasuk kedalam kategori ini. 4. Beberapa ahli bedah dan ahli patologis melaporkan bahwa pembesaran dari kelenjar yang multiple umumnya jenis adenoma yang ganda. Pada 15 % pasien semua kelenjar hiperfungsi; chief cell parathyroid hyperplasia. FAKTOR RESIKO Didapatkan pada semua umur, lebih sering pada usia> 50 tahun.Kejadiannya mencapai 4/100.000 populasi pertahun dan Wanita tiga kali lebih sering. MANIFESTASI KLINIS Umumnya hiperparatiroidisme primer asimptomatik. Peningkatan produksi hormon paratiroid menimbulkan kelainan tulang yang disebutosteitis fibrosa cystica, ditandai oleh resorpsi subperiosteal falang distal, kista tulang, dan tumor coklat di tulang-tulang panjang. Batu ginjal didapatkan pada 15-20% penderita hiperparatiroidisme, dan sebaliknya sekitar 5% penderita dengan batu ginjal mengalami hiperparatiroidisme. Batu ginjal paling sering terbentuk dari kalsium oksalat, dan merupakan faktor utama patogenesis hiperkalsiuria. Krisis hiperkalsemia merupakan kasus jarang, ditandai dengan kadar kalsium >15mg/dl dengan gejala hiperkalsemia berat. Mekanisme krisis tersebut belum jelas
30
PATOFISIOLOGI
DIAGNOSA BANDING Kelainan hematologis yang bersifat maligna yg mengenai tulang (mieloma, limfoma, lekemia) Penyakit granulomatosa (tuberkulosis) Kelainan endokrin (tirotoksikosis dan insufisiendi adrenal akut 31
Intoksikasi otot dengan kalsium, vit D, vit A atau lithium Px Lab Px darah Kalsium serum : 8-10 mg/dL Kadar ion kalsium normal : 4 -5,6 mg/dL Derajat hipercalsemia Ringan: 10,5 12 mg/dL Sedang : 12-14 mg/dL Berat : > 14 mg/dL Px lab Laboratorium: Kalsium serum meninggi Fosfat serum rendah Fosfatase alkali meninggi Kalsium dan fosfat dalam urin bertambah Foto Rontgen: o Tulang menjadi tipis, ada dekalsifikasi o Cystic-cystic dalam tulang o Trabeculae di tulang PA: osteoklas, osteoblast, dan jaringan fibreus bertambah KOMPLIKASI batu ginjal Osteoklastik osteitis fibrosa cystica PENATALAKSANAAN 32
Penatalaksanaan tergantung kadar kalsiumdarah dan ada tidaknya gejala. Jika kadar kalsium<12 mg/dL, tanpa gejala, biasanya tidakperlu tindakan terapeutik. Jika kadar kalsium12-14 mg/dL disertai gejala hiperkalsemia,diperlukan terapi agresif, tetapi jika tidak disertaigejala, cukup diterapi dengan hidrasiadekuat 3000 6000 mL cairan NaCl 0,9% pada24 jam pertama. Perbaikan volume cairan ekstraselulerke normal akan meningkatkan ekskresikalsium urin sebesar 100- 300mg/hari. Perbaikangejala klinis, seperti status mental dan mualmuntah tampak < 24 jam pertama. Namunrehidrasi merupakan terapi intervensi sementaradan jarang mencapai kadar normal jika digunakan sendiri. Jika terapi sitoreduktif definitive(operasi, radiasi, atau kemoterapi) terhadappenyakit dasar idak dilakukan, terapi hipokalsemikseharusnya digunakan dalam jangkalama untuk mencapai control. Regimen yang menghambat resorpsi tulang Bisfosfonat Bisfosfonat merupakan terapi farmakologi palingefektif mengontrol hiperkalsemia; merupakananalog pirofosfat anorganik yang menghambatresorpsi tulang.Onsetnya lambat (2-3 hari)dengan durasi lama (beberapa minggu). Etidronat adalah bisfosfonat pertama yangdianjurkan pada terapi hiperkalsemia.Konsentrasikalsium mulai turun setelah dua hari danmencapai nadir pada hari ke tujuh.Efek hipokalsemikmungkin berlangsung lama sampaibeberapa minggu. Jika kalsium serum cepatturun dalam 48 jam pertama, sebaiknya obatdihentikan untuk mencegah hipokalsemia.Dapat diberikan secara intravena dengan dosis7,5mg/kgBB lebih dari 4 jam selama 3 hariberturut-turut. Pemberian intravena dengandosis 30mg/kgBB dalam NaCl 0,9% selama 24jam mungkin lebih efektif. Pamidronat lebih poten daripada etidronat.Diberikan dengan dosis 60-90 mg intravenaselama 4 jam. Jika kadar kalsium 13,5 mg/dL,diberikan 60 mg dan jika >13,5 diberikan 90mg. Konsentrasi kalsium serum umumnyaturun dalam 2-4 hari. Dosis tunggal biasanyaefektif selama 1-2 minggu. Umumnya kadarkalsium normal setelah tujuh hari terapi. Asam zolendronat acid merupakan bisfosfonatpaling umum saat ini, karena dapat diberikanintravena sehingga mencegah kerusakan esophaguspada dosis oral dan mungkin efeknya lebihlama dibandingkan pamidronat. Dosis harusdisesuaikan pada penderita disfungsi ginjalberdasarkan laju filtrasi glomerulus (LFG)nya.Jika LFG > 60 mL/mnt diberikan 4 mg, 50 - 60 mL/mnt : 3,5 mg, 40 - 45 mL/mnt : 3,3 mg, 30 - 39 mL/mnt : 3 mg, dan jika <30 mL/mnt belum ada data. 33
Dianjurkan menghentikan obat apabila terjadipeningkatan konsentrasi kreatinin serum 0,5 mg/dL di atas nilai normal atau > 1 mg/dL pada penderitadengan kreatinin serum 1,4 mg/dL.Bisfosfonat dihubungkan dengan toksisitas yangbermakna, meliputi sklerosis glomerulus fokaldengan pamidronat dan acute kidney injurydengan asam zolendronat.Toksisitas palingbanyak pada penderita chronic kidney diseasessebelumnya atau melebihi dosis yang dianjurkan.Pemberian bisfosfonat jangka lama padapenderita keganasan khususnya multipel myelomadan kanker payudara, dihubungkan denganosteosklerosis rahang. Kalsitonin Merupakan hormon peptida yang disekresikanoleh sel-sel parafolikuler C tiroid dan paratiroid.Kalsitonin menghambat reabsorpsi tulang osteoklastikdan meningkatkan ekskresi kalsium renal.Derivat kalsitonin dari salmon jauh lebih potendan mempunyai durasi aktivitas lebih lama daripadahormon manusia. Dosis awal 4 IU/kgBB/12 jam subkutan atau intramuskuler; dapat ditingkatkansetelah satu atau dua hari sampai 8IU/kgBB/12 jam; dapat diberikan 8 IU/kgBB/6jam jika respon dengan dosis rendah tidak memuaskan.Biasanya ditoleransi baik, namun dapatmemberikan efek samping berupa nausea,nyeri perut dan cutaneous flushing.Kombinasidengan bisfosfonat pada penderita yang berespondengan kalsitonin dapat menghasilkanonset serta durasi yang cepat. Plicamycin (Mitramycin) Merupakan inhibitor sintesis RNA osteoklas,sehingga dapat menghambat resorpsi tulang.Efek hipokalsemia mulai terlihat setelah 12 jampemberian dan menetap selama 3 7 hari ataulebih, dengan dosis tunggal 25 30 g/kgBB/infus, selama 30 menit. Dapat diulangi untukmempertahankan efek hipokalsemik.Dosis multipledapat mengontrol hiperkalsemia sampaibeberapa minggu, tetapi hiperkalsemia dapatberulang jika tidak ada terapi definitif terhadappenyakit dasar.Pemberian dosis tunggal dapatditoleransi baik, dengan efek samping minimal. Galium nitrat Galium nitrat dikembangkan sebagai obat antineoplastik,secara kebetulan didapatkan mempunyaiefek hipokalsemik. Galium nitrat menghambatresorpsi tulang oleh penurunan sekresiasam osteoklas dan juga mengubah kristal hidroksiapatittulang. Diberikan per infus dengan dosis100-200 mg/m2 permukaan tubuh, selama 5 hari.Lebih superior dari etidronat dalam mencapaikeadaan normokalsemia serta lamanya normokalsemia.Tidak diberikan pada penderita dengankreatinin serum > 2,5 mg/dL.
Terapi lain Hiperkalsemia 34
Glukokortikoid Glukokortikoid mempunyai efek hipokalsemikterutama pada tumor-tumor yang respon terhadapsteroid (limfoma dan mieloma) dan hiperkalsemiayang dihubungkan dengan peningkatansintesis vitamin D atau peningkatan asupan(sarkoidosis dan hipervitaminosis D).Glukokortikoidmeningkatkan ekskresi kalsium urin danmenghambat absorpsi kalsium gastrointestinalyang dimediasi vitamin D. Responsnya biasanyalambat 1 - 2 minggu.Hidrokortison oral (100-300mg) atau glukokortikoid ekuivalen dapatdiberikan per hari.
Fosfat Terapi fosfat oral jangka panjang pada hiperkalsemiaringan sampai sedang efektivitasnyaminimal.Dosis 250-375 mg empat kali seharidapat menimbulkan efek samping minimalberupa diare.Terapi fosfat intravena merupakan salah satumodalitas terapi pada hiperkalsemia berat.Penurunan kalsium dapat terjadi secara cepatdalam beberapa menit.Dikontraindikasikan padagangguan fungsi ginjal, normofosfatemia danhiperfosfatemia.
Dialisis Dialisis diindikasikan pada hiperkalsemia dengangangguan fungsi ginjal atau yang mengancamjiwa, yang tidak respon dengan rehidrasi, kalsitonindan diuresis.Dialisis dapat menurunkankonsentrasi kalsium serum 3-12 mg/dL.Hemodialisisdengan dialisat rendah kalsium lebihefektif dibandingkan peritoneal dialisis.
35
Hipoparatiroidisme Kurangnya sekresi PTH ditandai oleh gejala-gejala klinis hiperaktivitas neuromuskular dan secara biokimiawi ditandai oleh hipokalsemia, siperfosfatemia, dan menurunnya sampai tidak adanya iPTH dalam sirkulasi. Etiologi Hipoparatiroidisme pembedahan Merupakan jenis paling sering. Mungkin terjadi setelah tindakan pembedahan dimana leher anterior di eksplorasi seperti tiroidektomi, pengangkatan paratiroid abnormal dan eksisi lesi keganasan di leher Hipoparatiroidisme fungsional Terjadi pada pasien yang lama mengalami hipomagnesia lama. Pasien-pasien ini mengalami defek selektif pada absorpsi magnesium dalam usus, malabsorsi gastrointestinal atau alkoholisme. Karena magnesium dibutuhkan untuk melepas PTH dari kelenjar, iPTH serum khas sangat rendah atau tidak terdeteksi. Hipoparatiroidisme idiopatik Kategori luas dari kelainan yang jelas dengan salah satu atau lebih. Hipoparatiroidisme ini dibagi menjadi 2 sub kategori berdasar umur dan saat awitan, pada umur muda dan umur lanjut. Pada umur muda karena tidak adanya kelenjar secara kongenital atau karna dasar genetik biasanya karena autosomal resesif. Jenis hipoparatiroidisme ini disebut juga MEDAC. Antibodi sirkulasi organ spesifik thd partiroid dan jaringan adrenal seringkali terdapat tetapi berkorelasi buruk dengan manifestasi klinis. Kandidiasis biasanya merupakan masalah pertama yang muncul dan resisten terhadap terapi antijamur dan terapi defisiensi endokrin. Anemia pernisiosa, kegagalan ovarium, dan tiroiditis autoimun dengan hipotiroidisme dan DM juga terjadi pada kategori pasien ini. Kasus sporadis sindroma MEDAC juga telah dilaporkan pada kebanyakan kasus ini, pasien dijumpai pada umur lebih tua dan beberapa hana menderita hipoparatiroidisme saja Gejala klinis Manifestasi neuromuskular Saraf yang terpapar oleh kalsium yang rendah memperlihatkan penurunan ambang rangsangan eksitasi, respon yang berturut turut terhadap suatu rangsangan, penurunan akomodasi dan aktivitas yg terus-menerus. Fungsi saraf abnormal seperti ini timbul secara spontan baik pada serat sensorik maupun motorik Parestesia (kesemutan): rasa kebas dan kesemutan dapat terjadi di mulut, ujung jari dan kadang kadang dikaki Tetani : dimulai dari gejala prodromal parestesia dan diikuti spasme otot-otot ekstremitas dan wajah. Tangan, lengan bawah dan kaki berubah bentuk yg khas. Pertama jempol teradduksi 36
dengan kuat diikuti fleksi sendi metakarpofalangeal,ekstensi sendi interfalangeal dan fleksi sendi pergelangan dan siku. Keadaan spastik yang aneh ini lebih menakutkan daripada berbahaya Hiperventilasi : karena kepanikan akibat tetani, pasien dapat hiperventilasi dan mensekresi epinefrin meningkat. Hiperventilasi menyebabkan hipokapnia dan alkalosis, yang memperburuk hipokalsemia dengan menyebabkan peningkatan pengikatan ion kalsium ke protein plasma. Gejala-gejala adrenergik : peningkatan sekresi epinefrin menimbulkan anxietas, takikardi, berkeringat dan kepucatan perifer dan sirkumoral Kejang : lebih sering pada orang muda yg mempunyai 2 tipe; bentuk tetani yang lebih generelisata diikuti spasme tonik berkepanjangan, lainnya adalah kejang epileptiform yang khas. Spasme laring dengan obstruksi dapat terjadi selama tetani dan dapat mendorong timbulnya kejang karena hipoksia. Tanda-tanda tetani lain : tetani laten dapat dideteksi dengan beberapa tanda fisik yang relatif spesifik. Tanda chvostek di timbulkan dengan mengetuk nervus fasialis tepat di sebelaj anterior daun telinga. Tepat dibawah arkus zigomatikus dan sudut mulut. Respon mulai dari twitching sudut mulut hingga seluruh otot muka pada sisi yang dirangsang. Tanda troussean dapat dicari dengan manset sfignomanometer. Manset dipompa sampai tekanan sistolik sedikitnya 2 menit sementara itu tangan diawasi. Suatu respons positif terdiri dari terjadinya spasme karpus yang khas, dengan relaksasi selama 5-10 detik setelah manset dikempiskan. Spasme jelas yang segera menghilang bisa tidak bermakna. Tanda trosseau adalah tanda tetani laten yang paling dapat dipercaya dan harus diuji dan dicatat segera pada masa pasca operatif pembedahan leher anterior Tanda-tanda ekstrapiramidal : parkinsonisme klasik terjadi pada hipoparatiroidisme kronis. Manifestasi ini diperkirakan berhubungan dalam beberaoa hal dengan kalsifikasi ganglia basalis. Manifestasi klinis lain Katarak lensa posterior : sekuele hipoparatiroidisme paling umum. Katarak ada dan tumbuh untuk waktu 5-10 tahun sebelum terjadi gangguan penglihatan. Katarak yang telah matang saling menyatu dan menimbulkan kekeruhan total. Pengobatan hipokalsemia yang berhasil umumnya menghentikan perjalanan katarak Manifestasi jantung : pemanjangan interval QT pada EKG dikaitkan dengan hipokalsemia. Resisitensi terhadap digitalis, hipotensi dan gagal jantung kongestif refrakter debgab kardiomegali dapat terjadi Manifestasi gigi : kelainan terbentuknya enamel, tidak ada atau keterlambatan erupsi gigi dan terganggunya pembentukan akar gigi yang pendek atau tumpul adalah tanda petunjuk adanya hipokalsemia yang ada pada kanak kanak Sindroma malabsorpsi : terjadi pada pasien dengan penyakit lama yang tidak diobati. Disebabkan oleh kalsium serum menurun karena ini reversibel dengan pengobatan hipokalsemia yang berhasi tetapi tidak dengan diet bebas gluten 37
Patofisiologi
C. Pemeriksaan Kalsium serum Pengukuran tahunan yang akurat kalsium serum merupakan indikasi pada pasien yang telah mengalami pembedahan leher anterior atau orang yang dicurigai menderita MEDAC. Fosfor serum Diagnosis hipoparatiroidisme pada dasanya pasti jika tjd hipokalsemia dan hiperfosfatinemia Serum iPTH iPTH yang tidak terdeteksi memastikan diagnosis hipoparatiroidisme jika teknik assay yang digunakan cukup sensitif untuk mengukur iPTH serum pada orang normal. iPTH serum dapat dideteksi pada pasien hipoparatiroidisme jika assay yang digunakan sangat sensitif Komplikasi Kalsuria dapat timbul sebagai komplikasi pengobatan yang berhasil disebabkan PTH tidak lagi mempertahankan absorpsi kalsium tubulus ginjal yang normal. Karena itu pengukuran kalsium urin 24 38
jam merupakan keharusan sementara kadar normal kalsium serum didekati selama pengobatan kalsium dan vitamin D untuk menghindari kemungkinan pembentukan batu ginjal. Tata laksana Dasar pemikiran Penurunan kadar fosfat serum dengan diet rendah fosfat dan gel alumunium hidroksida per oral bisa diharapkan untuk meningkatkan konversi 25 OHD3 jadi 1,25(OH)2D3 Dihidrotakisterol yang dikombinasi dengan pemberian kalsium oral telah menjadi pengobatan utama. Tetapi hiperkalsemia berat adalah komplikasi dari pengobatan ini. Jadi harus dilakukan pengontrolan setiap bulan selama penesuaian dosis Tindakan darurat untuk tetani Tetani yand disebabkan hipoparatiroidisme memerlukan pengobatan darurat dengan kalsium iv. Setelah dipastikan terdapat saluran pernafasan yang terbuka, 10-20ml larutan kalsium glukonat 10% (90mg unsur kalsium per 10ml) harus diberikan secara lambat (tidak lebih dari 10ml/menit) iv sampai gejala hilang atau kalsium serum naik diatas 7 mg/dl (1,75 mmol/L). Hiperkalsemia harus dihindari, kalsium harus dipertahankan pada kadar antara 7,5 dan 9 mg/dl (1,9-2,25 mmol/L) Kadar kalsium serum dipertahankan pada kadar yang mencegah tetani untuk beberapa hari diperlukan sebelum vitamin D berkerja efektif. Hal ini dapat dicapai dengan gabungan kalsium oral dan intravena intermiten. Kalsium oral dicapai secepat mungkin, dimulai dengan 200mg kalsium unsur (sebagai garam karbonat, 40% kalsium) setiap 2 jam dan perlahan lahan ditingkatkan menjadi 500mg setiap 2 jam bila perlu. Bila kalsium serum jatuh dibawah 7,5mg/dl setelah 6 jam kombinasi pemberian regimen harus dimulai iv, suatu infus kalsium yg terus menerus. 500 ml glukosa 5% dan air mengandung 10% kalsium glukonat 10% mula mula diberikan dalam 6 jam, dengan jumlah kalsium ditingkatkan tiap 5ml setiap 6 jam sampai kontrol memuaskan tercapai. Hipokalsemia berat Kelenjar paratiroid yang hiperfungsi, hipokalsemia bisa sangat menonjol dan tahan terhadap pengobatan ( sindrom tulang lapar). Sebanyak 10g kalsium elemental diberikan iv degan infus selama 24 jam bisa dibutuhkan untuk meningkatkan kalsium serum diatas 7,5 mg/dl. Pasien seperti ini tahan terhadap vitamin D, tetapi hasil umumnya tercapai dengan 1,25 (OH)2D3 (kalsitriol), dalam dosis berkisar dari 0,5 sampai 2 mikrogram sehari atau dengan hormon paratiroid (300-1000 unit secara im atau iv) Hipoparatiroidisme berat Pasien hipoparatiroidisme derajat 4 dan 5 membutuhkan pengobatan dengan vitamin D jangka panjang. Keberhasilan biasanya dicapai dengan regimen yang diusulkan oleh Parfitt, dihidrotakisterol 4 mg/hari sebagai dosis tunggal untuk 2 hari, kemudian 2 mg/hari untuk 2 hari. Kemudian 1 mg/hari, penyesuaian dosis ini dibutuhkan pengukuran kalsium serum ( 1 mg ekuivalen dengan kira-kira 120.000 USP unit atau 3 mg vitamin D2). Keuntungan utama dihidrotakisterol adalah awitan kerjanya yang cepat dan waktu paruh yang pendek. Sehubungan dengan waktu paruh yang pendek, 39
hiperkalsemia oleh kelebihan dosis dehidrotakisterol tidak sengaja akan habis dalam 1-3 minggu setelah penghentian obat, sedangkan toksisitas vitamin D2 bertahan selama 6-18 minggu. Kerugian dihidrotakisterol adalah harganya yang lbh mahal dibanding ergokalsiferol Ergokalsiferol Preaparat vitamin D yang disetujui FDA yang paling mudah didapatkan adalah ergokalsiferol atau vitamin D2. dalam memulai pengobatan, tujuan pengobatan haruslah untuk mencegah hiperkalsemia. Hal ini dicapai secara konsisten deangan pemberian dosis kecil pada permulaan (0,6 mg/hari atau 25.000 unit/hari) dan dosis ini kemudian ditingkatkan secara bertahap setelah kadar kalsium yang mantap dicapai pada tiap tingkatan dosis. Namun tindakan ini memerlukan waktu yang lama untuk mencapai kembalinya eukalsemia dan dianjurkan bahwa dosis (1,25-2,5mg/hari atau 50.000-100.000 unit/hari) diberikan secara dini kemudian diturunkan bertahap menjadi 0,6-1,25 mg/hari sebagaimana konsentrasi kalsium serum mencapai 9mg/dl. Kalsium Kalsium diet harus mencukupi dalam mangobati hipoparatiroidisme, karena kerja utama preparat vitamin D adalah meningkatkan absorpsi kalsium di usus. Hal ini bisa dicapai dengan asupan total (dari diet tambahan) 1g atau lebih kalsium tiap hari pada pasien berusia kurang dari 40 tahun dan 2 g pada pasien diatas 40 tahun Hipoparatiroidisme sedang Pasien dengan hipoparatiroidisme derajat 3 bisa memerlukan hanya tambahan kalsium (1-5gram per hari) dan retriksi fosfat moderat (dikombinasi dengan gel alumunium hidroksida) untuk mempertahankan serum kalsium berkisar pada kadar yang diinginkan yakni 8,5-9 mg/dl Prognosis Perbaikan jangka panjang kalsium serum menjadi normal atau hampir normal biasanya timbul dalam perbaikan pada kebanyakan manifestasi hipoparatiroidisme pembedahan. Pada sindroma MEDAC bersifat menetap dan penyembuhan hanya dapat dilakukan dengan iodokuinol atau dengan amfoterisin B sintetik. Kemajuan teknik pembedahan dan penggunaan autotransplantasi paratiroid untuk kelainan yang memerlukan pengangkatan jaringan tiroid atau paratiroid yang luas dapat menurunkan insidens hipoparatiroidisme permanen. Diagnosis dini hipoparatiroidisme laten dengan pengobatan jangka panjang akan membawa insidens lebih rendah akan komplikasi lambat.