TUMORILE HEPATICE

Tumorile hepatice se mpart n:

tumori benigne;
tumori maligne, care la rndul lor pot fi:primare si secundare (metastaze).
Tumorile benigne
indiferent de natura lor histologic, tumorile benigne au o serie de trsturi generale:
!"" o simptomatologie #tears #i nespecific:
! dureri $agi n hipocondru drept #i epigastru;
! gre%uri;
! senza%ie de $om;
!"" anumite probleme comune de diagnostic care implica de regul:
! ecografia;
! tomografia computerizat;
! un screening biologic general;
! studiul mar&erilor tumorali:.'( )*!*,si .antigenul carcino!embrionar
!"" atitudinea terapeutic este diferit (f) de dimensiunile #i simptomatologia lor:
! n cazul tumoilor mari, $oluminoase, simptomatice +" se impune inter$en%ia chirurgical;
! de elec%ie este rezec%ia hepatic care poate fi: reglat si atipic;
Hemangiomul
! este cea mai frec$ent tumor hepatic benign;
! reprezint apro,imati$ -./ din totalul tumorilor hepatice benigne;
!este intlnit mai frec$ent la femei
! de 0!1 ori mai multe cazuri234;
Etiologia hemangiomului: rmne necunoscut; un rol important ! hormonii estrogeni, frec$en%a mai mare la
femei,si cre#terea n dimensiuni dup administrarea acestor hormoni.
Anatomo-patologic:
pot fi tumori: capilare #i ca$ernoase;
5 cele capilare au dimensiuni pn la 6 cm;
5 cele ca$ernoase pot atinge dimensiuni mari, apro,. ).!)7 cm;
de regul forma%iunile sunt unice; doar n apro,. )./ din cazuri pot fi multiple;
localizate ndeosebi la ni$elul lobului drept hepatic sub capsula 8lisson sau n profunzime, n plin parenchim
hepatic;
forma%iuni bine delimitate, uneori ncapsulate;
tumora este format din numeroase canale sanguine; au endoteliu aplatizat care se spri9in pe septuri fibroase;
Tabloul clinic se prezint astfel:
cele mici sunt asimptomatice;
cele de dimensiuni mari se pot complica cu:
5 fenomene de tromboz #i hemoragie !" complica%ia cea mai de temut a hemangiomului;
5 pot fi nso%ite de disconfort #i dureri n hipocondrul drept;
: la e,amenul clinic:
! dimensiunile ficatului pot fi crescute;
! uneori se poate asculta #i un suflu arterial;
:paraclinic
5 n cazul forma%iunilor mici ;testele biochimce + nemodificate;
5 n cazul forma%iunilor mari ;testele biochimice + tulburri hematologice:
! anemie hemolitic;
! policitemie;
! fibrinoliz primar;
! trombocitopenie.
1
: e,plorrile imagistice sunt:
radiografia abdominal pe gol,!poate e$iden%ia e$entualele calcificri intratumorale;
ecografia #i computertomografia rele$: procese nlocuitoare de spa%iu bine delimitate, omogene;
scintigrama cu hematii marcate poate tran#a diagnosticul, n caz de dubiu la e,amenul 'T #i ecografic.
Diagnosticul i!eren"ial cu toate celelalte procese nlocuitoare de spa%iu hepatic, benigne sau maligne.
Tratamentul n cazul hemangioamelor este diferit (f) de: dimensiuni si simptomatologie;
cele cu dimensiuni mici, asimptomatice, nu necesit un tratament chirurgical,
cele de dimensiuni mari #i simptomatice necesit inter$en%ie chirurgical care reprezint tratamentul de elec%ie.
ca tehnici chirurgicale se pot face:
5 enucleeri simple!de preferat ! datorit planului de cli$a9 dintre tumor #i parenchimul hepatic care fa$orizeaz
e,cizia forma%iunii;
5 rezec%ii anatomice;
Hiperpla#ia noular$ !ocal$ %H&'(
este o leziune hepatic de natur benign;
ocupa lucul << ca frec$en% dup hemangiom;
este ntlnit mai mult la femei, cu $rful de inciden% n decada a <=!a de $ia%;
Etiologie
datorit inciden%ei mai mari la femei s!a presupus e,isten%a unui factor hormonal;
studiile recente arat c leziunea este dependent dar nu determinat de hormonii estrogeni;
Anatomo-patologic:
se prezint sub dou forme: solid si teleangiectatic;
Tipul solid:
! este forma cea mai frec$ent ntlnit;
! se prezint sub form de noduli alctui i din hepatocite hiperplastice, separate de septuri fibroase, care con$erg
spre o cicatrice central care reprezint una din caracteristicile >?@!ului;
Tipul teleangiectatic:
! se intlne#te n >?@ multipl;
! se recunoa#te prin prezen%a de spa%ii dilatate pline cu snge situate n centrul nodulului.
Tablou clinic )i iagnostic:
in ma9oritatea cazurilor sunt asimptomatice, fiind descoperite cu totul ntmpltor;
de#i rare, se pot ntlni o serie de complica%ii, #i anume:
; sindrom de hipertensiune portal,
; hemoragie,
; necroz;
Aa e,amenul clinic hepatomegalia poate fi:uneori dimensiuni considerabile, cu suprafa% neted, de consisten%
crescut.
diagnosticul se stabile#te pe baza imagisticii, ecografiei si computertomografiei, iar n unele cazuri arteriografia
putnd tran#a diagnosticul;
diagnosticul diferen%ial se face cu alte procese nlocuitoare de spa%iu, cum ar fi:
! adenomul hepatic;metestaze hepatice;abcesul hepatic;hemangiomul hepatic;ciroza hepatic.
Tratament:
<n general tratamentul este chirurgical
este dictat de cele mai multe ori de incertitudinea diagnosticului, preferndu!se rezec%ii limitate centrate pe
tumor.
<mportant este faptul ca >?@ nu are poten%ial malign.
Aenomul
se ntlne#te mai frec$ent la femei;
dar #i la brba%ii care au urmat tratament cu steroizi anabolizan%i, constatndu!se o rela%ie de tip:
! cauz!efect #i
! doz!efect ntre adenom #i preparatele steroidiene;
2
Anatomo-patologic:
se prezint sub form de tumor:unic,bine delimitat,ncapsulat;
la e,. microscopic hepatocitele sunt pu%in diferite de hepatocitele normale;
tumora este: subdi$izat de septuri fibroase, bine $ascularizat si sngernd frec$ent n interior #i n %esuturile
$ecine;
Tablou clinic )i iagnostic:
ma9oritatea cazurilor sunt asimptomatice
simptomatologia apare de regul cnd apar complica%iile, #i anume ruptura intra!tumoral sau intraperitoneal,
nso%it de dureri abdominale acute;
diagnosticul se bazeaz pe e,plorrile imagistice, #i anume: ecografia si tomografia computerizat, n special
tomografia cu substan% de contrast;arteriografia selectiv hepatic + metoda cea mai precis de diagnostic,
demonstrnd cel mai bine caracterul bine delimitat al adenomului.
Tratamentul:
este chirurgical, putndu!se efectua att n faza complica%iilor, ct #i electi$, datorit riscului de transformare
malign pe care!l prezint adenomul.
Pseuotumorile in!lamatorii
au o frec$en% redus; inciden% ma,im aflndu!se la copii #i tineri de se, masculin;
simptomele obi#nuite sunt: febra intermitent scderea n greutate;
paraclinic se constata sindromul inflamator, cu: cre#terea proteinei ' reacti$e, si cre#terea leucocitelor;
Patogenia tumorilor:
! se datoreaza prezen%ei unor microorganisme dez$oltate n intestin sau prezente n alimente #i antrenate de
torentul circulator portal la ni$el hepatic, cu instalarea unor leziuni inflamatorii cu caracter progresi$;
Diagnosticul:
! este sus%inut de e,amenul ecografic #i computer!tomografic;
! important este diferen%ierea de carcinomul hepato!celular n care acesta din urm poate fi nso%it de febr,
leucocitoz datorate necrozei tumorale;
Tratamentul:
! const n tratarea sindromului inflamator cu urmrirea clinic #i paraclinic a pacientului.
Tumori epiteliale %*amartoamele )i aenoamele biliare(
Hamartoamele:
! nu sunt tumori propriu!zise;
! reprezinta o proliferare de tip tumoral a unor elemente histologice de origine diferit, dez$oltate pe fondul unei
malforma%ii pree,istente, organizat ntr!o manier anarhic.
Aeziunile se pot prezenta sub forma unor noduli de mici dimensiuni mergnd pn la tumori mari.
Bacroscopic tumorile sunt dure, nodulare, ncapsulate, organizate n imediata $ecintate a suprafe%ei hepatice.
Ce recomand:
! tratament chirurgical n cazul forma%iunilor superficiale de mari dimensiuni, constnd n e,cizia forma%iunilor;
! n cazul celor organizate profund abstinen%a de la e,cizie este regula deoarece nu au cre#tere rapid #i nici
poten%ial de malignizare.
Aenoamele biliare :
! sunt tumori de mici dimensiuni, albicioase, solitare, de cele mai multe ori asimptomatice;
! indica%ia chirurgical este numai n cazul forma%iunilor simptomatice, iar n cazul celor asimptomatice abstinen%a
este regula.
Tumori *epatice me#enc*imale
! acestea sunt foarte rare, n literatura de specialitate cunoscndu!se pu%ine cazuri, de cele mai multe ori
descoperite intmpltor, sau accidental n cazul unei inter$en%ii chirurgicale.
! din cadrul acestor tumori fac parte:
fibroamele;
hamartoamele mezenchimale;
lipoamele;
mi,oamele;
teratoamele
3
Tumorile maligne
Carcinomul *epatocelular %CH(
! este cea mai frec$ent tumor malign primiti$ hepatic;
! reprezinta apro,imati$ *./ din totalul tumorilor hepatice maligne;
! zona geografic cu inciden% ma,im fiind n zona (fricii Cubecuatoriale #i Cud!Dstul (siei;
! brba%ii sunt mai afecta%i dect femeile, iar speran%a de $ia% n cazurile netratate nu dep#e#te 0!1 luni.
Etiopatogenie:
au fost do$edi%i o serie de factori implica%i n etiologia carcinomului hepatic, #i anume:
! $irusurile hepatice E (=>E);
! $irusul hepatic ' (=>');
! $irus hepatic F (=>F);
! aflato,inele;
! hepatit autoimun.
! ciroza;
! alcoolul;
! steroizii anabolizan%i;
! deficit de alfa!) antitripsin;
! contracepti$e orale;

ini%ial s!a remarcat faptul c e,ist o asociere ntre +irusul *epatic , )i carcinomul *epatic, ulterior
constatndu!se suprapunerea perfect geografic ntre distribu%ia $irusului hepatic E #i ciroza hepatic;
in prezent s!a demonstrat c +irusul *epatic , este considerat un factor etiopatogenic prin el nsu#i, deoarece:
! poate determina apari%ia carcinomului hepatic naintea instalrii cirozei;
! se afl integrat n (F?!ul celulelor canceroase practic la to%i bolna$ii cu '> care au antigeni >bs(g
poziti$ n ser.
in cazul persoanelor cu +irus *epatic C leziunile de carcinom hepatocelular se instaleaz numai dup apari%ia
leziunilor de ciroz.
alcoolul:
! faciliteaz oncogeneza hepatic prin acti$area procarcinogenilor (nitrozamine);
! inhib procesele reparatorii ale (F?ului;
! scade protec%ia anti!neoplazic celular prin afectarea metabolismului $itaminei (.
Cteroizii anabolizan%i administra%i timp ndelungat au efect de promo$are a oncogenezei.
Anatomie patologica:
@unctie de starea anterioara a ficatului:
; pe un ficat indem ! dimensiunile ficatului sunt marite;
; n cazul unui ficat cirotic dimensiuni sunt mai mici.
'arcinomul hepatocelular este o tumora: de consistenta moale; de culoare maroniu deschis.
macroscopic se descriu mai multe clasificri.
Clasic se descriu:
G forma nodular ; apare cel mai frec$ent #i se gse#te n special n ficatul cirotic;
G forma masi$ ; se ntlne#te n special la tineri, cu ficat necirotic, n care apare o forma%iune de dimensiuni
gigantice;
G forma difuz ; se asociaz cirozei hepatice.
Microscopic, carcinomul hepatic poate fi:
diferen%iat:trabecular, acinar si pseudoglandular
intermediar: compact, scleros;
nediferen%iat;
'aile de propagare sunt:
Gdirect ; de in$azie inducti$;
Gparasinusoid;
G$ascular ; n special $enoas, care se realizeaz prin sistemul $enei porte #i prin $enele hepatice;
Glimfatic;
Gin$azia diafragmului care se intlne#te numai n cazul tumorilor situate pe fa%a diafragmat a ficatului.

Cediul metastazelor care au ca punct de plecare carcinomul hepatic sunt:intrahepatice, ganglionare, pulm,
peritoneale, renale si suprarenale
Tablou clinic:
sunt descrise mai multe forme clinice func%ie de predominan%a unui semn, #i anume:
! forma franc;
! cirotic;
! ocult;
! febril;
! metastatic;
! abdominal!acut.
4
-imptomatologia clinic$ se mparte n :
semne la ni$el local:
! durerea:
G este localizat cel mai frec$ent la ni$elul hipocondrului drept;
G la nceput:
G cu caracter difuz,
Gde intensitate slab,
Gasociat de bolna$ ca un disconfort abdominal;
G in cazul n care aceasta cre#te n intensitate semnific:
Gnecrobioz,
Gsuprainfec%ie,
Ghemoragii intratumorale.
- senzaia de plenitudine:
se intlne#te n special cnd ficatul cre#te n dimensiuni, care la e,amenul clinic se traduce prin hepatomegalie;
! icterul, care apare prin insuficien%a hepato!celular sau prin obstruc%ia cilor biliare, datorat compresiei
tumorale
manifestri clinice generale:
! febra;
! scderea ponderal important;
! inapeten%a;
! anore,ie;
! oboseal.
Tot din cadrul manifestrilor clinice generale fac parte sindroamele paraneoplazice, a$nd uneori un rol
important deoarece $or preceda cu luni sau uneori ani depistarea forma%iunilor tumorale naintea constituirii
semnelor neoplazice #i putndu!se diagnostica forma%iunile ntr!un timp util chirurgical.
-inroame paraneopla#ice :
! manifestri hormonale:.hipercalcemia,.ginecomastia;
! hematologice:eritrocitoz,trombocitoz;
! metabolice:hipoglicemia,hipercolesterolemia;
! enzimatice.fosfataza alcalinH,.gamaglutamil transpeptidazaH.

E.plor$rile paraclinice +i#ea#$:
! stabilirea leziunii tumorale;
! gradul de e,tindere al leziunii;
! prezen%a complica%iilor;
! bilan% func%ional general #i hepatic.
a. Teste biochimice generale ;pot arta:
! un sindrom anemic;
! uneori cre#teri ale leucocitelor;
! cre#teri ale =C>!ului;
! trombocitoz;
! cre#terea colesterolului datorat sintezei tumorale sau colestazei;
! cre#terea ureei, creatininei #i acidului uric, mai ales n fazele terminale cnd se instaleaz sindromul hepato!
renal;
b. Teste serologice hepatice:
! (A(T (8IT) si (C(T (8JT), reflectnd gradul de citoliz hepatic, fosfataza alcalin crescut.
c. Teste serologice cu specificitate sporit:
! $alori peste 0..ng3ml ale (@I (alfafetoproeina) care n mod normal este prezent la na#tere, #i la cte$a luni
dispare din snge, putnd semnifica:
apari%ia carcinomului hepatic la un subiect cu risc crescut;
un tratament incomplet;
recidi$ post!terapeutic.

E.plor$rile imagistice stabilesc:
! sediul, e,tinderea #i raportul forma%iunilor tumorale cu strucurile anatomice;
! caracterul de rezecabilitate.
Fintre aceste e,plorri amintim:
G Dcografia ; ne rele$ un proces de ocupare de spa%iu la ni$el hepatic, putnd preciza:
! sediul, dimensiunile, gradul de in$azie al %esutului hepatic;
! raportul cu elementele hilului hepatic
5
G Tomografia computerizat ; are performan%e superioare ecografiei, se poate face cu sau fr substan% de
contrast;
G KB?!ul ; este o metod mai nou, cu performan%e superioare 'T!ului, se folose#te:
! cnd imaginea tomografic #i3sau ecografic este neconcludent;
! n cazul n care pacientul are intoleran% la compu#ii ioda%i, care se folosesc la e,plorarea 'T cu substan% de
contrast
Ce consider c este o metod care poate face diferen%a ntre un carcinom hepato!celular #i un hemangiom.
G (rteriografia ; aceast metod indi$idualizeaz cel mai bine rapoartele tumorilor cu structurile $asculare
hepatice;
G Iunc%ia biopsie hepatic
! este o metod care n trecut ne stabilea diagnosticul de certitudine #i stabilea natura histologic;
! actulamente folosirea acestuia rmne contro$ersat datorit mi9loacelor imagistice care de cele mai multe ori
ne precizeaz diagnosticul, precum #i riscurilor acesteia care determin sngerri sau nsmn%ari metastatice.
G Aaparoscopia
! poate stabili cu precizie sediul forma%iunii #i caracterul de operabilitate sau nu, e$itnd o e$entuala laparotomie.
-taiali#are
'onform (L'' ((merican Loint 'omitee on 'ancer) stadializarea se realizeaz n func%ie de T (tumor), ?
(adenopatie), B (metastaze) dupa cum urmeaz:
T (tumor primar):
; T, ; tumora nu a fost e$aluat;
; T. ; nu e,ist e$iden%a tumorii primare;
; T) ; tumor unic, mai mic sau egal cu 6 cm, fr in$azie $ascular;
; T6 ; tumor unic, mai mica sau egal cu 6cm, cu o in$azie $ascular sau tumori multiple mai mici sau egale
cu 6 cm, limitate la un lob #i fr in$azie $ascular;
; TM ; tumor solitatr mai mare de 6 cm, cu in$azie $ascular, sau tumori multiple mai mici sau egale cu 6 cm,
limitate la un lob, cu in$azie $ascular sau tumori multiple oricare dintre ele mai mare de 6 cm, limitate la un lob
cu sau fr in$azie $ascular;
; T0 ; tumori multiple n mai mult de un lob sau tumori care in$adeaz un ram ma9or al $enei portei sau $enele
suprahepatice.
? (ganglioni sau adenopatie):
?, ; ganglioni loco!regionali nee$alua%i;
?. ; fr metastaze la ni$elul ganglionilor;
?) ; cu metastaze la ni$elul ganglionar.
B (metastaze):
B, ; metastaze nee$aluate;
B. ; fr metastaze la distan%;
B) ; cu metastaze la distan%.
@unc%ie de ace#ti trei parametri, se define#te stadializarea pacien%ilor astfel:
; Ctadiul )! T)?.B.;
; Ctadiul 6 ; T6?.B.;
; Ctadiul M ; TM?.B. sau T)!M?)B.;
; Ctadiul 0 :
T0 si orice ? cu B.;
Jrice T, orice ? cu B).
Tratament
@unc%ie de stadiul carcinomului hepatic, tratamentul poate fi condus astfel:
G Irofilactic ; are rol n identificarea #i nlturarea factorilor de risc care conduc la apari%ia carcinomului
hepatic, #i anume:
! $accinarea popula%iei mpotri$a $irusului hepatic E;
! stoparea buturilor alcoolice;
! e$itarea alimentelor care con%in nitrozamine;
! diminuarea contracepti$elor orale ct #i a hormonilor anabolizan%i;
G 'urati$ ; singurul tratament n cazul carcinomului hepatic este tratamentul chirurgical care are rol curati$,
constnd n rezec%ia chirurgical.
! de cele mai multe ori rezec%ia chirurgical este reprezentat de lobectomie sau inter$en%ii de o amploare mai
mic;
! de e,emplu n cazul bolna$ilor cu ciroz hepatic inter$en%ia chirurgical de o mai mica amploare, cum ar fi
segmentectomiile sau bisegmentectomiile, sunt recomandate datorit toleran%ei mai bune a pacientului;
G Ialeati$ ; este rezer$at n cazurile nechirurgicale n stadiile TM!T0.
6
Bi9loacele ad9u$ante n tratamentul carcinomului hepatic sunt:
G 'himioterapia ; cele mai eficiente substan%e chimioterapeutice sunt:adriamicina;cisplatinul;mitomicina '.
acestea pot fi administrate pe cale sistemic sau pe cale loco!regional (prin cateterizarea percutan a arterei
femurale sau prin cateterizaea chirurgical a arterei hepatice).
cele mai eficiente sunt cele cu administrare
loco!regionale;
G (lcoolizarea ; unii autori citeaz rezultate promi%toare, se adreseaz n special tumorilor mici sub Mcm;
G 'riochirurgia ; const n distrugerea tumoral prin nghe%are la temperaturi foarte sczute;
G Kadioterapia ; se practic ntr!un numr redus de cazuri datorit rezisten%ei crescute a carcinomului
hepatocelular la radioterapie;
G <munoterapia ; este ntr!o faz de pionierat #i rezultatele sunt neconcludente.
(ctualmente transplantul hepatic este o metod contro$ersat datorit riscului de recidi$ pe care ace#ti
pacien%i l au.
Prognosticul:
! este sumbru; netratat carcinomul hepatic ofer o durat de supra$ie%uire de apro,imati$ 0 luni din momentul
instalrii simptomatologiei.
! factorii de prognostic negati$ sunt:
in$azia $ascular;
$alori crecute ale alfa!fetoproteinei preoperator la $alori peste )..ng3ml;
absen%a unei capsule tumorale;
mrimea tumoral (tumori mai mari de M!7 cm).
Colangiocarcinomul
este o tumor hepatic, primiti$, malign;
cu originea n ductele hepatice mici din interiorul ficatului sau n cile biliare e,trahepatice;
este egal distribuit pe se,e,
cu o $rst medie de apro,imati$ 1. de ani.
Etiologia nu este cunoscut cu certitudine, dar actualmente se #tiu anumi%i factori de risc #i anume:
malforma%ii congenitale ale cilor biliare;
anumite substan%e chimice: dio,idul de thoriu si throtrastul (produse radiologice de contrast);
infec%ii #i infestri ale cilor biliare;
di$erse boli predispozante; boala 'rohn, rectocolita ulcero!hemoragic, deficit de alfa)!antitripsin, colangita
scleroas,.
Anatomie patologic$:
; colangiocarcinomul deri$ din:
.epiteliul cilor biliare mici, intrahepatice forma perifieric
.epiteliul cilor biliare mari, forma hilar;
; este o tumor:alb!gri,dur,cu zone de necroz,cu noduli sateli%i.

<n functie de localizarea anatomica colangiocarcinomul a fost clasificat astfel :

! colangiocarcinomul periferic ! are originea in canalele biliare mici din parenchimul hepatic.
Ce descriu doua forme histologice ! nodular si infiltrati$
! colangiocarcinomul hilului hepatic sau tumora Nlats&in ! are punctul de plecare in canalul hepatic comun
la bifurcarea acestuia, sau imediat dupa emergenta canalului hepatic drept sau stang
! colangiocarcinomul treimii medii a coledocului
! este situat intre finalul hepaticului comun si portiunea intrapancreatica a coledocului
! colangiocarcinomul distal ! intereseaza ultima portiune a coledocului, inclusi$ cea intrapancreatica
Tablou clinic:
Cimptomatologia:
! are un caracter nespecific;cel mai frec$ent dominat de
.icter! se instaleaz precoce #i e$olueaz rapid,
.durere abdominal,
.hepatomegalie;
! uneori ascita #i hipertensiunea portal;
! ca semne generale apar n stadii tardi$e
ca#e,ia, febra #i anore,ia.
7
E.plor$rile paraclinice constau /n:
Testele biologice ; e$iden%iaz cre#teri ale bilirubinei, fosfatazei alcaline, gamaglutamil! traspeptidazei, 7!
nucleotidazei, cu $alori normale ale alfa!feto!proteinei;
Dcografia ; arat un ficat neomogen, crescut de $olum, rednd procesul nlocuitor de spa%iu;
'omputer tomografia ; este mai precis ca ecografia, se prezint sub forma de mas intra hepatic, omogen,
hipodens, la care se asociaz dilatarea cilor biliare intrahepatice.
KB? ! are singurul a$anta9 de a fi mai performanta in detectarea tumorilor sub 6 cm diametru
! colangiografia ! este o metoda esentiala pentru confirmarea diagnosticului si mai ales pentru stabilirea strategiei
terapeutice Betoda $a e,plora ambele e,tremitati ale obstructiei biliare ! cea inferioara prin colangiografie
endoscopica retrograda, iar cea superioara prin colangiografie transhepatica percutana. D,ist posibilitatea
endoprotezarii ca metoda de tratament paliati$ la cazurile care nu beneficiaza de rezectia tumorii.
! angiografia ! atat faza arteriala cat si cea portala sunt utile in special pentru stabilirea protocolului chirurgical,
prin stabilirea relatiilor si a impactului pe care tumora il are asupra sistemului $ascular hepatic
Tratamentul c*irurgical:
! reprezint principalul mi9loc de tratare a colangiocarcinomului;
! se bazeaz n principal:
pe rezec%ii hepatice anatomice (segmentectomii, bisegmentectomii, lobectomii);
dar si pe rezec%ii atipice (e,cizia forma%iunii);
! rata de rezecabilitate este influen%at de in$azia structurilor din $ecintatea ficatului #i de adenoopatia masi$.
Kadioterapia este nesatisfctoare deoarece rspunsul la aceast terapie este slab.
Irognosticul colangiocarcinomului:
! este sumbru, cu o supra$ie%uire:
ntre -!)0 luni la persoanele fr tratament;
la persoanele cu tratament rata de supra$ie%uire se prelunge#te la apro,imati$ 6- de luni.
Hepatoblastomul
; este cea mai frec$ent tumor malign primar a copilului;
; se dez$olta mai frec$ent la ni$elul lobului hepatic drept, putnd atinge dimensiuni gigante;
; este de obicei unic, bine delimitat, ncapsulat, deri$at din balstoma primiti$ hepatic.
Tablou clinic:
Cimptomele apar de obicei tardi$, cnd tumora atinge dimensiuni mari #i se constat la palpare o
hepatomegalie dur #i dureroas.
<cterul poate fi prezent; se poate asocia cu di$erse simptome paraneoplazice.
E.plor$ri paraclinice :
Teste biologice ;detecteaz un sindrom anemic, cu scderea trombocitelor #i cre#terea alfa!feto!proteinei;
E.plor$rile imagistice (ecografia, tomografia,KB?,angiografia, colangiografia) pot $izualiza forma%iunea #i ne
pot preciza rapoartele acesteia, cu diferite structuri anatomice.
Tratamentul:
! este agresi$, multimodal;
! consta in tratament chirurgical agresi$, de obicei rezec%ii hepatice anatomice.
! radioterapia #i chimioterapia reduc dimensiunile tumorale, putnd recon$erti unele forma%iuni considerate
neoperabile.

-arcoamele *epatice: sunt tumori hepatice rare; din aceast categorie facnd parte:
angiosarcomul; hemangioendoteliomul; mezenchimomul.
Angiosarcomul
!este cea mai frec$ent tumor hepatic de origine sarcomatoas.
in etiologia sa s!au depistat di$er#i factori de risc:
; dio,idul de toliu (se folosea n trecut la e,plorarea radiologic);
; arsenicul;
; clorura de $inil.
Becanismul de ac%iune al acestor substan%e l reprezint acumularea lor la ni$elul sistemului reticulo!endotelial
hepatic, unde realizeaz concentra%ii de cte$a ori mai mari ca n restul organismului, inducnd modificri
cromozomiale n apro,imati$ 6. de ani de la e,punere.
Tabloul clinic: este dominat de hepatomegalie; cu ficat ferm; dureri la ni$elul hipocondrului drept; la care se
poate aduga #i sindromul icteric.
8
Paraclinic:
! putem a$ea modificri ale hemoleucogramei (anemie, trombocitopenie), cu $alori normale ale alfa!feto!
proteinei.
<magistic se $izualizeaz forma%iuni nlocuitoare de spa%iu.
Tratamentul urmeaz dou direc%ii:
Irofilactic ; cu ncetarea sau e$itarea e,punerii la agen%i fa$orizan%i;
'urati$ ; rezec%ii hepatice (anatomice sau non!anatomice) #i nu n ultimul rnd transplant hepatic.
Irognosticul este nefa$orabil, cu supra$ie%uire de apro,imati$ ) an.
(lte tumori rare hepatice sunt reprezentate de:
'arcinoidul hepatic ; sunt raportate apro,imati$ 7. de cazuri n literatura de specialitate;
Aimfomul primar ; sunt tumori de raritate e,trem.
Tumori metastatice
Keprezint ponderea cea mai mare n cazul tumorilor hepatice maligne;
raportul dintre forma%iunile maligne primare #i cele metastatice la ni$elul ficatului este de apro,imati$ ):6..
@icatul reprezint al doilea loc de metastazare dup ganglionii regionali.
G @unc%ie de punctul de plecare al metastazelor hepatice, acestea se mpart n:
metastaze hepatice cu punct de plecare o forma%iune tumoral malign colo!rectal;
metastaze hepatice cu punct de plecare tumori de origine endocrin;
alte localizri tumorale;
Betastazele hepatice cu punct de plecare + forma%iune tumoral malign colorectal.
! datorit $asculariza%iei duble a ficatului, sistemic #i portal, acesta reprezint principalul organ de metastazare
a unor forma%iuni tumorale cu punct de plecare colo!rectal.
! embolii tumorali, antrena%i n torentul circulator al $enei porte, a9ung la ni$el hepatic unde metastazele capt
rapid $asculariza%ia arterial #i tind s se dez$olte rapid.
! in e$olu%ia pacien%ilor cu forma%iuni maligne colo!rectale, metastazarea la ni$el hepatic este considerat practic
o e$olu%ie fireasc a procesului tumoral.
! caracteristica acestor metastaze este e$olu%ia relati$ lent, permi%nd anumite sanc%iuni terapeutice n
compara%ie cu alte metastaze hepatice care au punct de plecare altul dect regiunea colo!rectal.
@unc%ie de momentul descoperirii lor, acestea pot fi:
;sincrone ; apar concomitent cu tumora primar sau n primii doi ani dup rezec%ia tumorii primare;
;metacrone ; apar la un inter$al mai mare de doi ani de la rezec%ia tumoral.
-imptomatologia:
! n cazul metastazelor hepatice sincrone este dominat de simptomatologia forma%iunii tumorale de baz;
! n cazul metastazelor hepatice metacrone, descoperirea lor se face mai mult prin monitorizarea permanent a
pacien%ilor (controlul periodic al pacien%ilor), att clinic ct #i paraclinic.
Tratament:
! Cupra$ie%uirea fr tratament n cazul pacien%ilor cu metastaze hepatice nu dep#e#te )6 luni, astfel nct s!a
impus un anumit protocol terapeutic;
! Cingurul tratament capabil s ofere pacien%ilor o speran% de $ia% mai ridicat este tratamentul chirurgical
constnd n rezec%ii hepatice.
! daca n trecut protocoalele preoperatorii erau dictate de o serie de criterii bazate pe numrul, localizarea #i
dimensiunea forma%iunilor tumorale, actualmente e,ist numai o singur contraindica%ie ma9or, #i anume
cantitatea #i calitatea %esutului hepatic restant care trebuie s fie de cel pu%in M./;
! unele centre specializate n chirurgia hepatic mping aceast limit pn la 67/ din totalitatea %esutului
hepatic;
Kezec%ia poate fi:
(natomic:
! se bazeaz pe segmenta%ia ficatului, putndu!se efectua segmentectomii, bisegmentectomii;
! n func%ie de numrul segmentelor $izate, inter$en%iile chirurgicale pot fi:
. minore ()!6 segmente e,cizate)
. ma9ore (peste M segmente e,cizate);
?on!anatomica ; tipul cel mai frec$ent de inter$en%ie este metastazectomia (e,cizia metastazei) care
ndeprteaz o zon de parenchim hepatic independent de scizurile #i pediculii glissonieni.
<n concluzie astzi se consider c, datorit e$olu%iei lente a metastazelor cu punct de plecare colo!rectal #i
dez$oltrii tehnicilor de e,cizie hepatic, se pot practica una, dou sau mai multe inter$en%ii iterati$e
'itostaticile pot fi folosite:
9
.ca tratament ad9u$ant ! se asociaz cu inter$en%ia chirurgical,
.ca tratament singular la pacien%ii la care inter$en%ia chirurgical este contraindicat.
Bodul de administrare a citostaticelor poate fi: sistemic #i loco!regional, prin instalarea unor pompe intra!
arteriale (artera hepatic).
(dministrarea loco!regional se consider a a$ea mai mare eficien%, iar cele mai utilizare citostatice sunt:
! 7!fluoro!uracilul (7!@O);
! 7!fluoro!6!deo,P!uridine (7!@OFK).
Irognostic:
! Irognosticul este mai bun la bolna$ii cu metastaz unic dect la cei cu metastaze multiple.
! @r tratament supra$ie%uirea este de apro,imati$ )6 luni, iar factorii de prognostic nefa$orabil sunt: $rsta de
peste Q. de ani, se,ul masculin, iar gradingul histologic pare c nu are nici o influen% ma9or.
Betastaze hepatice cu punct de plecare tumori de origine endocrin:
! <n aceast categorie intr tumorile neuroendocrine, pancreatice #i cele de la ni$el intestinal (carcinoid
gastrinom), care n cursul e$olu%iei lor pot metastaza la ni$el hepatic.
! 'aracteristica acestui tip de metastaze este cre#terea lent, fiind multiple, diseminate pe ambii lobi hepatici.
Diagnosticul se spri9in:
! pe datele oferite de e,plorrile imagistice;
! pe dozrile hormonale #i biochimice;
Tratamentul poate fi:
! simptomatic, prin tratarea simptomelor de tip endocrin, chimioterapic, n cazul insulinomului;
! chirurgical, cu scop citoreducti$, de a reduce dimensiunile metastazelor ct #i a tumorii.
Betastazele hepatice cu alte localizri tumorale (gastric, pulmonar, pancreatic, mamar) au un prognostic
nefa$orabil nct nu 9ustific rezec%ia.
10