MISISTERIO DE SALUD

DIR. REGIONAL DE SALUD-CUSCO

HOSPITAL REGIONAL CUSCO


EPICRISIS

FILIACION:

NOMBRE: JUAN RUSBEL USCA
ZUVISARRETA
SEXO: Masculino
FECHA DE NACIMIENTO:
10.10.2003
PROCEDENCIA: Chumbivilcas.
FECHA INGRESO AL HOSPITAL:
31.07.2013.
EDAD: 09 aos.

ENFERMEDAD ACTUAL:

TIEMPO DE ENFERMEDAD: 14 das.
FORMA DE INICIO: Brusco.
CURSO: Progresivo.




SIGNOS Y SINTOMAS:
o Prdida de conciencia.
o Dolor.
o Impotencia funcional.
o Sangrado de herida.
o Aumento de volumen.


RELATO DE LA ENFERMEDAD: Madre refiere que el da 27 de julio, pcte sufre aplastamiento con
piedras de un cerco. Sufriendo atriccion de muslo y tobillo izquierdos. Pacte presenta prdida de conciencia, al
volver en s, presenta dolor intenso en muslo derecho, impotencia funcional, sangrado profuso por herida
producida en muslo izquierdo. Y gran aumento de volumen. Pcte es llevado a H. de Santo Tomas, donde es
inmovilizado, recibe analgsicos, y es referido a nuestro hospital. Ingresando por el servicio de emergencia. Es
evaluado por servicio de traumatologa de emergencia. Solicitan exmenes e intervienen quirrgicamente;
para luego ser transferido a nuestro servicio.


ANTECEDENTES:
Hospitalizaciones anteriores: Niega.
Intervenciones Quirrgicas: Niega.

EXAMEN FSICO:
FC: 88 x min FR: 24 x min T: 36.6 C Peso: 25.00 Kgr. SatO2: 92% sin oxgeno.
General: Paciente despierto, decbito obligado, ventilacin espontanea, tranquilo.
Piel: Tibia, elstica, turgente, mucosa oral hmeda.
Cabeza; Normocefalo, sin particularidades.
Trax y pulmones: Trax simtrico, murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares, no
ruidos sobreagregados.







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HOSPITAL REGIONAL CUSCO


Abdomen: Blando, depresible, RHA presentes, no visceromegalias, no masas.
Cardiovascular: RCR rtmicos, no soplos, pulsos perifricos presentes de buena intensidad.
Extremidades: En extremidad inferior izquierda se aprecia gran herida quirrgica en muslo derecho,
con desvitalizacin y NECROSIS de tejido epitelial, suturado, que compromete aproximadamente
40% de cara anterior de muslo izquierdo, suturado. Adems se evidencia en muslo derecho, fijacin
externa con 06 clavos con 02 barras. En tobillo izquierdo herida quirrgica de 8 cm, con laceracin de
tejido epidrmico. Admas se evidencia frula de yeso pierna-pie mas vendaje.
Neurolgico: Paciente despierto, LOTEP, con funciones cerebrales superiores conservadas. Pupilas
isocoricas, fotoreactivas, agudeza visual conservada.

EXAMENES AUXILIARES:

HEMOGRAMA 12-07-13 14-07-2013
LEUCOCITOS 9.44 X 103 15.02 x 103 GLUCOSA 90 mg/dl.
ERITROCITOS 4.84 X 106 4.58 x 106 CREATININA 0.87 mg/dl
HEMOGLOBINA 14.0 g/dl 13.4 g/dl. UREA 29 mg/dl
HTO 41.1 % 38.3 %
PLAQUETAS 339 x 103 325 x 103
TC 7:30
TS 3:30


ANGIOTEM: Se aprecia aneurisma sacular en segmento M1 derecho y otro Aneurisma sacular en segmento M1
izquierdo.

IMPRESIN DIAGNOSTICA

1. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA - FISHER II.
2. ANEURISMA CEREBRAL ARTERIA CEREBRAL MEDIA DERECHA.
3. HIPERTENSION ARTERIAL.

TRATAMIENTO:
1. Dieta blanda.
2. Dextrosa 5% 1000 // via.
3. Epamin 100 mgc/8hr EV.
4. Ciprofloxacino 200 mg c/12hr EV.
5. Enalapril 5 mg c/12 hr VO.
6. Nimodipino 60 mg c/8hr VO.
7. Dexametasona 8mg c/8hr EV.
8. Manitol 20% 120 cc c/4hr EV.
9. Metamizol 2 g c/8hr EV.
10. Ranitidina 50 mg c/8hr EV.
11. Lactulosa 15 cc c/8hr VO.
12. Reposo absoluto.
Se refiere a establecimiento de mayor complejidad, para manejo definitivo.