Lampiran 13 PMA No.

2 Tahun 1990
- Pasal 6 ayat (2)
Model N7
Lampiran : Lembar
Perihal : Pemberitahuan
Kehendak Nikah
Assalamualaikum W. W.
en!an ini kami memberitahukan bah"a kami bermaksud akan melan!sun!kan pernikahan
antara Rizwan M. Yunus den!an Ti Ainsah pada hari #in!!u tan!!al 2! No"em#er 2010
pukul $$.%% Wib "ib den!an maska"in &mas 6 #ayam dibayar tunai bertempat di 'amp(n!
)eumirah.
*ersama ini kami lampirkan surat-surat yan! diperlukan untuk diperiksa seba!ai berikut :
$. )urat Keteran!an +ntuk Nikah , #(del N$
2. )urat Keteran!an Asal-+sul , #(del N2
-. )uirat Keteran!an #empelai , #(del N-
.. )urat Keteram!an /entan! 0ran! /ua , #(del N.
1. 222222222222222.
6. 222222222222222.
3. 222222222222222.
4. 222222222222222.
Kiranya dapat dihadiri dan di5atat pelaksanaannya sesuai den!an ketentuan perundan!-undan!an
yan! berlaku.
Wassalam
ieterima tan!!al222222. 6an! memberitahukan
PPN7Pembantu PPN8) 9al(n mempelai7"ali7"akil "ali
22222222222222.88) ....................................
8) 5(ret yan! tidak perlu
88) nama teran!.
Lampiran 7 PMA No.2 Tahun 1990
- Pasal - -
Model N 1
$ANT%R $&L'RA(AN) *&+A , +&'M-RA(
$&.AMATAN , N-+AM ANTARA
$A/'PAT&N , A.&( 'TARA
+'RAT $&T&RAN0AN 'NT'$ N-$A(
N(m(r :
6an! bertanda tan!an di ba"ah ini meneran!kan den!an sesun!!uhnya bah"a :
$. Nama len!kap dan alias : #A:;+K<
2. =enis Kelamin : Laki-Laki
-. /empat dan tan!!al lahir : *alee 'a>ah %$-%--$?4%
.. War!a Ne!ara : <nd(nesia
1. A!ama : <slam
6. Peker>aan : Petani7 Pekebun
3. /empat tin!!al : )eumirah
4. *in7*inti : @asbi
?. )tatus perka"inan : =e>aka
a. =ika Pria, teran!kan >e>aka,
duda atau beristri dan
berapa isterinya. :
b. =ika "anita, teran!kan
pera"an atau >anda : ................................
$%. Nama isteri7suami terdahulu :
)eumirah, -% N(Aember 2%$%

Kepala esa )eumirah
MA1AR*- M.2.
NA-=+'A-A/A <N/&:N
Lampiran 7 PMA No.2 Tahun 1990
- Pasal 4 ayat ($) huruB a
Model N 2
$ANT%R $&L'RA(AN) *&+A , +&'M-RA(
$&.AMATAN , N-+AM ANTARA
$A/'PAT&N , A.&( 'TARA
+'RAT $&T&RAN0AN A+AL '+'L
N(m(r :
6an! bertanda tan!an di ba"ah ini meneran!kan den!an sesun!!uhnya bah"a :
$. Nama len!kap dan alias : #A:;+K<
2. =enis Kelamin : Laki-laki
-. /empat dan tan!!al lahir : *alee 'a>ah %$-%--$?4%
.. War!a Ne!ara : <nd(nesia
1. A!ama : <slam
6. Peker>aan : Petani7 Pekebun
3. /empat tin!!al : )eumirah
Adalah benar anak kandun! dari pernikahan se(ran! pria :
$. Nama len!kap dan alias : @asbi @amid
2. /empat dan tan!!al lahir : Paya ua %$-%.-$?-1
-. War!a Ne!ara : <nd(nesia
.. A!ama : <slam
1. Peker>aan : Petani
6. /empat tin!!al : )eumirah
en!an se(ran! "anita :
$. Nama len!kap dan alias : )yariBah <brahim
2. /empat dan tan!!al lahir : *un!kah $%-%6-$?1-
-. War!a Ne!ara : <nd(nesia
.. A!ama : <slam
1. Peker>aan : <:/
6. /empat tin!!al : )eumirah
emikian surat keteran!an ini dibuat den!an men!in!at sumpah >abatan dan untuk di!unakan
seperlunya
)eumirah, -% N(Aember 2%$%

Kepala esa )eumirah
MA1AR*- M.2.
Lampiran 13 PMA No.2 Tahun 1990
- Pasal 4 ayat ($) huruB b -
Model N 3
+'RAT P&R+&T'2'AN M&MP&LA-
6an! bertanda tan!an di ba"ah ini
-. .alon +uami
$. Nama len!kap dan alias : #arCuki
2. *in : @asbi @amid
-. /empat dan tan!!al lahir : *alee 'a>ah %$-%--$?4%
.. War!a Ne!ara : <nd(nesia
1. A!ama : <slam
6. Peker>aan : Petani7 Pekebun
3. /empat tin!!al : )eumirah
--. .alon -s3eri
$. Nama len!kap dan alias :
2. *in :
-. /empat dan tan!!al lahir : *atee Leus(n! $1-%2-$??2
.. War!a Ne!ara : <nd(nesia
1. A!ama : <slam
6. Peker>aan : -
3. /empat tin!!al : )eumirah
#enyatakan den!an sesun!!uhnya bah"a atas dasar suka rela, den!an kesadaran sendiri, tanpa
paksaan dari siapapun >u!a, setu>u untuk melan!sun!kan pernikahan.
emikian surat persetu>uan ini di buat untuk di!unakan seperlunya.

)eumirah, $2 N(Aember 2%$%
<. 9al(n )uami <<. 9al(n <steri
Rizwan Ti Ainsah
NA-=+'A-A/A <N/&:N
Lampiran 10 PMA No.2 Tahun 1990
- Pasal 4 ayat ($) huruB 5 -
Model N 4
$ANT%R $&L'RA(AN) *&+A , +&'M-RA(
$&.AMATAN , N-+AM ANTARA
$A/'PAT&N , A.&( 'TARA
+'RAT $&T&RAN0AN T&NTAN0 %RAN0 T'A
N(m(r :
6an! bertanda tan!an di ba"ah ini meneran!kan den!an sesun!!uhnya bah"a :
<. $.Nama len!kap dan alias : @asbi @amid
2. /empat dan tan!!al lahir : Paya ua %$-%.-$?-1
-. War!a Ne!ara : <nd(nesia
.. A!ama : <slam
1. Peker>aan : Petani7 Pekebun
6. /empat tin!!al : )eumirah
<<. $. Nama len!kap dan alias : )yariBah <brahim
2. /empat dan tan!!al lahir : *un!kah $%-%6-$?1-
-. War!a Ne!ara : <nd(nesia
.. A!ama : <slam
1. Peker>aan : <:/
6. /empat tin!!al : )eumirah
Adalah benar ayah kandun! dan ibu kandun! dari se(ran! :
$. Nama len!kap dan alias : #arCuki
2. =enis Kelamin : Laki-Laki
-. /empat dan tan!!al lahir : *alee 'a>ah %$-%--$?4%
.. War!a Ne!ara : <nd(nesia
1. A!ama : <slam
6. Peker>aan : Petani7 Pekebun
3. /empat tin!!al : )eumirah
emikian surat keteran!an ini dibuat den!an men!in!at sumpah >abatan dan untuk di!unakan
seperlunya
)eumirah, -% N(Aember 2%$%

Kepala esa )eumirah
MA1AR*- M.2.
Lampiran 11 PMA No.2 Tahun 1990
- Pasal 4 ayat ($) huruB d -
Model N 5
+'RAT -6-N %RAN0 T'A
6an! bertanda tan!an di ba"ah ini meneran!kan den!an sesun!!uhnya bah"a :
<. $.Nama len!kap dan alias : Ahmad @asan
2. /empat dan tan!!al lahir : *lan! alam %$-%3-$?66
-. War!a Ne!ara : <nd(nesia
.. A!ama : <slam
1. Peker>aan : Petani
6. /empat tin!!al : )eumirah
<<. $. Nama len!kap dan alias : :(hani <brahim
2. /empat dan tan!!al lahir : Pal(h :aya %$-%3-$?36
-. War!a Ne!ara : <nd(nesia
.. A!ama : <slam
1. Peker>aan : <:/
6. /empat tin!!al : )eumirah
Adalah benar ayah kandun! dan ibu kandun! dari se(ran! :
$. Nama len!kap dan alias : /i Ainsyah
2. =enis Kelamin : Perempuan
-. /empat dan tan!!al lahir : *atee Leus(n! $1-%2-$??2
.. War!a Ne!ara : <nd(nesia
1. A!ama : <nd(nesia
6. Peker>aan : -
3. /empat tin!!al : )eumirah
#emberikan iCin kepadanya untuk melakukan pernikahan den!an :
$. Nama len!kap dan alias : :iC"an
2. *in : #. 6unus
-. /empat dan tan!!al lahir : *lan! 9ur %$-%3-$?41
.. War!a Ne!ara : <nd(nesia
1. A!ama : <slam
6. Peker>aan : Wiras"asta
3. /empat tin!!al : *lan! 9ut
emikian surat keteran!an ini dibuat den!an kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun >u!a dan
untuk diper!unakan seperlunya
)eumirah, $2 N(Aember 2%$%

<. Ayah <<. <bu
Ahmad (asan Rohani -#rahim
NA-=+'A-A/A <N/&:N