KEMENTERIAN AGAMA

KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN DEWANTARA
Jln. Kesehatan No. 9 Telp.0645----- Kode Pos. 24354
KRUENG GEUKUEH !EH UTR
No"o# $ K%.0&.09.04'P(.0&' 108 '2009 K#)en* Ge)%)eh+ &, Ra-.)l %h.# &430 H
/a"p.#an $ & 0sat)1 -e#%as &3 p#.l 2009 2
3.4at $ -
Pe#.hal $ Keterangan Data Nikah

Kepada 5th$
Komisaris en!ra"
Kons#"at en!ra" Ma"a$sia % Me!an
6.
2edan 3)"ate#a Uta#a
789:;< = >? @ABC= DEFGH IJKL M?
Kepala Kanto# U#)san *a"a 0KU1 KeNa"atan 6eOanta#a Ka-)paten Neh Uta#a
P#oP.ns. Nan**#oe Neh 6a#)ssala"+ Ne*a#a RQ+ den*an se-ena#nRa "ene#an*%an+ -ahOa
-e#dasa#%an 3)#at 2odel N&+ N2+ N3 dan N4 Ran* d.%el)a#%an oleh $
Ge)Nh.% Ga"pon* ' Kepala 6esa $ Ule Re)le)n*
KeNa"atan' Ka-' P#oP.' Ne*a#a $ 6eOanta#a. Neh Uta#a+ N6+ RQ
No"o# $ 4,4.2'2,'UR'&&'2009
Tan**al $ &3 p#.l 2009
Sena# a%an "elan*s)n*%an Pe#n.%ahan $
Na"a $ ASNIATI
S.nt. $ -d)##ah"an -.n 6o#ah."
Te"pat'Tan**al lah.# $ Ulee Re)le)n*+ &0 3epte"-e# &9T&
*a"a $ Qsla"
3tat)s $ Pe#aOan
Pe%e#Uaan $ -
Te"pat T.n**al $ Gp. Ule Re)le)n*
KeN.6eOanta#a Ka-. Neh Uta#a
P#oP. N6 Ne*a#a RQ
%an 2en.%ah den*an seo#an* P#.a $
Na"a V -.n $ M#hamma! Na&as 'in M( )( Mohamme!
Te"pat V T*l. /ah.# $ Ke")nt.n*+ Pe#a%-2alaRs.a+ 25 *)st)s &9T3
(a#*a Ne*a#a $ 2alaRs.a
la"at $ Ke")nt.n*+ Pe#a%+ 2alaRs.a
6e".%.an 3)#at Kete#an*an .n. Ka". %el)a#%an den*an se-ena#nRa )nt)% dapat
d.pe#*)na%an se"est.nRa.
*+,-./ 0 12 34560 789:; <=>? @20
Kepala+
/)%"al Ha%." 5ahRa+ 3. *.
NQP. &50299,60
KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR URUSAN AGAMA
KECAMATAN DEWANTARA
Jln. Kesehatan No. 9 Telp.0645----- Kode Pos. 24354
KRUENG GEUKUEH !EH UTR
No"o# $ K%.0&.09W.'P(.0&' '20&0 WWWWWWW+ WWWWWW &43& H
/a"p.#an $ & 0sat)1 -e#%as WWWWWW 20&0 2
3.4at $ -
Pe#.hal $ Keterangan Data Nikah

Kepada 5th$
Komisaris en!ra"
Kons#"at en!ra" Ma"a$sia % Me!an
6.
2edan 3)"ate#a Uta#a
789:;< = >? @ABC= DEFGH IJKL M?
Kepala Kanto# U#)san *a"a 0KU1 KeNa"atan 6eOanta#a Ka-)paten Neh Uta#a
P#oP.ns. Nan**#oe Neh 6a#)ssala"+ Ne*a#a RQ+ den*an se-ena#nRa "ene#an*%an+ -ahOa
-e#dasa#%an 3)#at 2odel N&+ N2+ N3 dan N4 Ran* d.%el)a#%an oleh $
Ge)Nh.% Ga"pon* ' Kepala 6esa $
KeNa"atan' Ka-' P#oP.' Ne*a#a $
No"o# $
Tan**al $
Sena# a%an "elan*s)n*%an Pe#n.%ahan $
Na"a $
S.nt. $
Te"pat'Tan**al lah.# $
*a"a $ Qsla"
3tat)s $
Pe%e#Uaan $
Te"pat T.n**al $
%an 2en.%ah den*an seo#an* P#.a $
Na"a V -.n $
Te"pat V T*l. /ah.# $
(a#*a Ne*a#a $ 2alaRs.a
la"at $
6e".%.an 3)#at Kete#an*an .n. Ka". %el)a#%an den*an se-ena#nRa )nt)% dapat
d.pe#*)na%an se"est.nRa.
*+,-./ 0 12 34560 789:; <=>? @20
Kepala+
WWWWWWWWWWWWW
NQP. WWWWWWWW.