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Artigo de Revisão
Resumo
Com o objetivo de apresentar uma classificação de imagem para a pielonefrite aguda, discutir a
terminologia e demonstrar os principais aspectos na tomografia computadorizada (TC) e resso-
nância magnética (RM), realizamos revisão bibliográfica no PubMed, entre 1990 e 2004, selecio-
nando artigos que discutiam a classificação e nomenclatura da pielonefrite aguda, procurando por
um consenso quanto a estes temas. Selecionamos, retrospectivamente, casos de pacientes com
diagnóstico clínico, laboratorial e evolutivo de pielonefrite aguda, para ilustrar os principais as-
pectos observados na TC e RM. Observamos tendência em utilizar o termo pielonefrite aguda, em
detrimento de outros, como nefrite bacteriana, nefrite lobar ou nefronia. A classificação mais
adotada é aquela que divide a pielonefrite aguda em: 1) focal e difusa; 2) unilateral e bilateral; 3)
com e sem nefromegalia; 4) complicada ou não complicada. Os principais sinais observados na TC
com contraste e RM são: 1) aumento do volume renal; 2) realce heterogêneo; 3) densificação da
Descritores: gordura perinefrética; 4) áreas de liquefação intra ou perirrenal indicando a presença de abscesso.
Pielonefrite; Rim; Ultra-sonografia; Tomo-
grafia computadorizada; Ressonância A terminologia adotada para denominar a pielonefrite aguda deve ser simples, facilmente compreen-
magnética. dida, refletindo o espectro de gravidade da doença e orientar a terapêutica apropriada.
) pielonefrite aguda (PA) é definida como uma infecção bacteriana supurativa aguda
do rim e da pelve renal, sendo a necrose de supuração a sua marca característica. Ao
lado desta simples definição encontramos, na literatura, uma vasta gama de termos
alternativos que procuram caracterizar algumas formas de apresentação e complica-
ções da PA. Termos como nefrite bacteriana aguda, nefrite intersticial, nefrite lobar,
nefronia lobar, pielonefrite focal, flegmão renal, celulite renal e carbúnculo renal,
causam mais confusão que auxílio na compreensão desta doença e da sua evolução
clínica[17].
A Society of Uroradiology recomendou, em 1994, o uso do termo pielonefri-
te aguda, justificando-o por traduzir adequadamente as características clínicas, pa-
tológicas e radiológicas observadas na infecção aguda do parênquima e pelve renal[1,8].
A PA é a mais freqüente causa de infecção bacteriana renal. Consiste em intensa
inflamação do parênquima renal e sistema coletor geralmente multifocal. O agente
Recebido para publicação em 10/5/2005. Aceito, mais freqüentemente envolvido é a Escherichia coli por mecanismo ascendente e o
após revisão, em 25/7/2005.
Trabalho realizado na Scopo Diagnóstico, Serviço de
Staphylococcus aureus por disseminação hematogênica. Algumas condições predis-
US/TC/RM do Hospital São Luiz, São Paulo, SP. põem à pielonefrite, tais como o refluxo vésico-ureteral em crianças, obstrução do
1
Médico Radiologista Responsável pelo Setor de US/
TC/RM do Hospital e Maternidade São Luiz.
trato urinário, cálculos, disfunção vesical, imunossupressão, gravidez e malforma-
2
Médicos Radiologistas do Setor de US/TC/RM do ções congênitas[9].
Hospital e Maternidade São Luiz.
Correspondência: Dr. Giuseppe DIppolito. Rua Profes-
O diagnóstico é geralmente clínico e laboratorial, dispensando exames de ima-
sor Filadelfo Azevedo, 617, ap. 61, Vila Nova Concei- gens, que por outro lado são úteis em crianças, em pacientes com evolução desfavo-
ção. São Paulo, SP, 04508-011. E-mail: giuseppe_dr
@uol.com.br rável, e para diagnosticar e acompanhar complicações[10]. Neste sentido, a urografia
excretora (UGE), a ultra-sonografia (US), a tomografia provenientes do interstício, que ao ocupar os túbulos
computadorizada (TC), a ressonância magnética (RM) e provocam obstrução focal intra-renal, associada a intensa
a cintilografia renal (DMSA) podem contribuir de ma- vasoconstrição arterial na região inflamada e que se tra-
neira decisiva no prognóstico destes pacientes[9,11]. duz por áreas hipovascularizadas de aspecto radiado
Neste trabalho procuramos revisar a definição, no- (acompanhando os raios medulares) ou triangular (com
menclatura e classificação da PA em função dos seus as- base voltada para o córtex) que são observadas nos exa-
pectos de imagem. mes tomográficos (Fig. 1)[17]. Ao progredir, a inflamação
intersticial pode se disseminar por todo o parênquima
renal, levando a edema, nefromegalia e extensão do pro-
DEFINIÇÃO DA PIELONEFRITE AGUDA
cesso inflamatório para o espaço perirrenal e mais rara-
A definição clínica da PA consiste em síndrome com- mente para o pararrenal, o que também pode ser obser-
posta de lombalgia, sensação de fraqueza e febre, acom- vado em exames de imagem (Fig. 2)[18]. Uma das compli-
panhada de leucocitose, piúria, bacteriúria, e em alguns cações mais freqüentes da PA é a formação de abscessos,
casos, associada a bacteremia e hematúria[12]. É impor- que podem ser pequenos, coalescer, ser únicos, múlti-
tante observar que menos da metade dos pacientes com plos, uni ou bilaterais, restritos ao parênquima ou com
PA apresentam alterações laboratoriais, o que eleva a extensão extra-renal e para o sistema coletor, provocando
importância dos métodos de imagem para se estabelecer pionefrose[18,19]. O abscesso maduro apresenta-se como
o diagnóstico[13]. cavidade líquida, com material necrótico e purulento
A definição patológica de PA consiste de infecção envolvido por camada de tecido de granulação que pode
bacteriana do rim, com inflamação aguda do parênquima ser visualizada em exames de TC com contraste (Fig. 3)[1].
renal e da pelve, com formação de áreas de supuração Em todos os casos há um grau variável de inflamação do
que se iniciam na medular, em função da sua baixa resis- epitélio de revestimento da pelve renal (o que justifica o
tência à ação de agentes patogênicos, quando comparada uso do termo pielonefrite), mas que só ocasionalmente
à córtex[1]. apresenta-se espessado a ponto de ser identificado nos
As vias de disseminação podem ser a ascendente e exames de imagem (Fig. 4). Em casos crônicos, este es-
hematogênica[14,15]. pessamento é mais freqüente e proeminente[1].
A via ascendente é a mais comum, geralmente cau- A disseminação hematogênica ocorre menos freqüen-
sada por E. coli, e inicia-se por refluxo vésico-ureteral e temente e é decorrente de infecção em pacientes usuários
intra-renal, levando bactérias da bexiga até a medula re- de drogas injetáveis, imunodeprimidos ou com lesões
nal, desenvolvendo uma reação inflamatória que depen- cutâneas, dentárias ou com endocardite bacteriana. Nes-
de do grau de refluxo, virulência do agente agressor e tes casos, o principal agente patogênico é o S. aureus e,
reserva imunológica do hospedeiro[16]. Ao chegar nos ao contrário da infecção ascendente, geralmente provoca
túbulos, a bactéria promove uma migração de leucócitos lesões parenquimatosas arredondadas (Fig. 5)[14].
Fig. 1 Pielonefrite aguda com nefrograma radiado na TC (seta) (1A). Corte tomográfico realizado quatro horas após a injeção do con-
traste (1B) mostra concentração tardia nas áreas hipovascularizadas e decorrentes de impactação inflamatória nos túbulos e vasoconstrição.
Fig. 2 A US (2A) evidencia área hipoecogênica com aspecto cístico na região mesorrenal, sugerindo a presença de abscesso (A). A TC com
contraste (2B) confirma a presença do abscesso e demonstra mais claramente a extensão extra-renal do processo inflamatório (seta).
Fig. 3 TC com contraste. Área hipodensa, com densidade líquida Fig. 4 TC com contraste (fase nefrográfica). Nota-se nefrograma
e contornos bem definidos, caracterizando um abscesso renal ma- heterogêneo à direita, espessamento da parede da pelve renal (seta)
duro. Notar a extensão do processo inflamatório para o espaço e edema linfático periportal.
perinefrético (seta).
Fig. 5 TC com contraste (fase nefrográfica): Notar nefrograma heterogêneo bilateral pela presença de áreas arredondadas, sugerindo
disseminação hematogênica.
ASPECTOS DE IMAGEM
NOMENCLATURA E CLASSIFICAÇÃO
Fig. 12 Pielonefrite aguda restrita ao rim direito (12A) e em rim esquerdo (12B) complicada com abscesso perinefrético (A).
é aparentemente superior à TC para diagnosticar pione- tico periportal, congestão hepática, dilatação das vias bi-
frose, em virtude da sua capacidade em estabelecer a liares, espessamento da parede da vesícula biliar, alguns
presença de conteúdo espesso no sistema coletor, corres- dos quais provavelmente decorrentes de hepatite tran-
pondendo a pus (Fig. 6)[10]. sinfecciosa[51,52]. Temos observado esta associação mais
Alterações hepatobiliares Alguns autores têm des- freqüentemente em pacientes jovens e do sexo feminino
crito alterações associadas à PA, tais como edema linfá- (Figs. 16 e 17).
Fig. 17 Mulher 21 anos. Hepatite transinfecciosa (aumento de Fig. 18 Seqüela de pielonefrite aguda em rim direito, caracterizada
TGO e TGP) decorrente de pielonefrite aguda multifocal. Notar por redução das dimensões renais e afilamento da espessura do
espessamento da parede da vesícula biliar (seta). parênquima renal na UGE.
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Abstract. Acute pyelonephritis: classification, terminology and imag- intrarenal or extrarenal abscess. A simple and well accepted ter-
ing diagnosis. minology for acute pyelonephritis should be adopted.
In order to present an imaging based classification to acute pyelo- Key words: Pyelonephritis; Kidney; Ultrasonography; Computed tomog-
nephritis and to review the main aspects at computed tomography raphy; Magnetic resonance imaging.