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|AO DE LA INTEGRACIN NACIONAL Y EL RECONOCIMIENTO DE NUESTRA DIVERSIDAD

UNIVERSIDAD CSAR VALLEJO PIURA
FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS
ESCUELA ACADMICO PROFESIOANAL
DE ENFERMERA

CURSO : Enfermera en Salud del Adolescente
DOCENTES :
Irma Cachay Snchez
Mercedes Juarez Ipanaqu

CICLO : VIII
ESTUDIANTES :
Walter Enrique Abad Vasquez
Eliana Raquel Carrasco Siancas
Adriana Alexandra Estela Adrianzn
Gabriela Marisol Martens Garrido
Gabriela Mariced Montero Adanaqu

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INDICE
INTRODUCCIN
I. VALORACIN
A. DATOS DEL CASO
1. NOMBRE
2. ETAPA DE VIDA
3. LUGAR DE NACIMIENTO
B. DATOS OBJETIVOS
1. OBSERVACIN
C. DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS POR DOMINIOS
1. PROMOCION DE LA SALUD
2. NUTRICIN
3. ELIMINACIN
4. ACTIVIDAD/ REPOSO
5. PERCEPCIN COGNICIN
6. ROL RELACIONES
7. AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRS
8. PRINCIPIOS VITALES
9. SEGURIDAD PROTECCIN
10. CONFORT
11. CRECIMIENTO/DESARROLLO

D. SITUACIN PROBLEMA

II. DIAGNSTICOS DE ENFERMERA
A. ANLISIS E INTERPRETACIN DE DATOS
B. LISTA DE DIAGNSTICOS DE ENFERMERIA
III. PLANIFICACIN: PLAN DE CUIDADOS
IV. EJECUCIN
V. EVALUACIN

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
ANEXOS.

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INTRODUCCIN

El proceso de Enfermera ayuda a adquirir conocimientos que permitan perfeccionar las
prcticas cotidianas mediante la descripcin, explicacin, prediccin y control de los
fenmenos. Las enfermeras han mejorado su capacitacin a travs del conocimiento
terico, ya que los mtodos aplicados de forma sistemtica tienen mayores posibilidades
de xito. La teora facilita a los profesionales autonoma de accin, ya que sirve como
gua de aspectos prcticos, educativos y de investigacin, asociados a sus funciones
profesionales. Adems, el estudio de la teora ayuda a desarrollar habilidades analticas,
estimula el razonamiento, aclara los valores y suposiciones que aplican, y determinan los
objetivos de la prctica, la educacin y la investigacin en Enfermera.
Este trabajo tiene como finalidad desarrollar la presentacin de un caso clnico, y poner en
prctica del Proceso de Atencin de Enfermera. Se pretende evaluar de una paciente
peditrico post operado de apendicectoma de tal modo que permitan al profesional de
enfermera planificar y ejecutar actividades.

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I. VALORACIN
A. DATOS DEL CASO
1. NOMBRE : H.L.G
2. ETAPA DE VIDA : escolar 9 aos
3. LUGAR DE NACIMIENTO : Piura
4. MOTIVO DE INGRESO : Familiar refiere que hace 2 das presentaba
dolor en fosa iliaca derecha por lo que acude a la institucin de salud.
5. DIAGNSTICO MEDICO
Apendicitis Aguda

B. DATOS OBJETIVOS
1. OBSERVACIN

1. Cabeza: forma y tamao normo ceflica, simtrica, cabello negro, corto en poca
cantidad, suave, bien implantado, cuero cabelludo con lesiones descamativas

Cara: redondeada, simtrica con lesiones descamativas.
Orejas: medianas y firmes. Sin presencia de cerumen.
Ojos: la distancia entre ambos ojos y la distribucin de las cejas ambas
son simtricas, poco pobladas, negras.
Pupilas Isocricas reactivas a la luz
Nariz: no hay presencia de deformaciones ni secreciones, tabique
alineado sin vellosidades en las fosas nasales.
Boca: mucosas semihidratas, con lesiones y en rea peribucal en fase
de cicatrizacin.
Dientes: con presencia de piezas dentales en parte superior e inferior
en escasa cantidad
Lengua: semi hidratada de tamao normal de color rosada plido.

2. Cuello: simtrico, sin presencia de ganglios linfticos, ausencia de ndulos,
clavculas bien integras sin adenopatas.

3. Trax: plano, Simtrico, a la auscultacin pulmonar no ruidos ni soplos agregados.
FC: 100 x min. F/R: 24 x min

4. Abdomen: blando, doloroso a la palpacin profunda y superficial, con presenta
herida operatoria de 3cm en fosa iliaca derecha cubierta por apsito hmedo
con secreciones sero hemticas.
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5. Miembros superiores: simtricos, va perfifrica permeable en MSD cara
dorsal de la mano.


6. Genitales: simtricos

7. Miembros inferiores: simtricos, uas cortas sin presencia de edemas

C. DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS POR DOMINIOS
1. PROMOCION DE LA SALUD
Madre refiere que es primera vez que operan a su hijo.
Paciente al momento de la entrevistas se encuentra ventilando
espontneamente y despierto.
Se ve con una fascia ansiosa
2. NUTRICIN
La dieta indicada es : NPO
Peso 20 Kg.
Talla 102 cm.
IMC: 19.22
Madre refiere: en casa siempre se toma su sopa, le gusta bastante la sopita
3. ELIMINACIN
Familiar refiere que ha hecho deposiciones lquidas 4 veces en el da
Orina de color amarillo de 20cc aproximadamente por cada miccin
4. ACTIVIDAD/ REPOSO
Se le encontr con F.R: 24 X
Familiar refiere que la paciente por las noches demora para conciliar el sueo, no
se adapta al hospital.
5. PERCEPCIN COGNICIN
Familiar refiere que por la edad, su hijo es muy independiente para su edad, pero
que est muy tmido desde la operacin
Paciente verbaliza palabras, poco colaborador, poco comunicativo.
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6. ROL RELACIONES
Paciente es cuidado por su madre.
7. AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRS
Paciente refiere que no se adapta al hospital por que tiene miedo de las
inyecciones y les teme a las enfermeras y doctores, que ya quiere irse a casa,
cuando le van administrara tratamiento se pone irritable.
La paciente se muestra irritable al ver al personal de salud, grue.
11. SEGURIDAD PROTECCIN
Presenta va perifrica en miembro superior derechopasando NaCl al 9% a 15gtas
x,.
En abdomen se evidencia herida operatoria en fosa iliaca derecha de 3 cm
cubierta con apsito hmedo sero hemtico.
12. CONFORT
Paciente muestra facia ansiosa, al movilizarse refiere dolor y grita.
13. CRECIMIENTO/DESARROLLO

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D. SITUACIN PROBLEMA

Se encuentra paciente escolar 9 aos post operado de apendisectoma, se encuentra
despierto LOTEP, ventilando espontneamente, fascia ansiosa en compaa de su madre.
Al examen: piel y mucosas hidratadas, se evidencia va perifrica permeable en MSD
pasando NaCl al 9% a 15gtas x, abdomen blando doloroso a la palpacin superficial y
profunda,se evidencia herida operatoria en fosa iliaca derecha de 3cm, cubierta por
apsito hmedo con secreciones sero hemticas, miembros inferiores simtricos sin
edema.
Paciente no colabora al momento de aplicar el tratamiento
Agregar mas!!

II. DIAGNSTICOS DE ENFERMERA

00132 Dolor agudo R/C estimulacin de terminales nervioso s/a perdida de la
continuidad sea M/P fascia de dolor, abdomen doloroso a la palpacin superficial
Deterioro de la integridad cutnea r/c destruccin de la epidermis s/a intervencin
quirrgica E/P herida operatoria de 3 cm en fosa iliaca derecha cubierta por apsito
hmedo con secreciones sero hemticas

00069 Afrontamiento inefectivo R/C crisis situacional s/a hospitalizacin E/P
paciente no colabora al momento de aplicar el tratamiento

00004 Riesgo de Infeccin R/C procedimientos invasivos: va perifrica,
intervencin quirrgica.

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IV. PLANEACIN

DIAGNSTICO


OBJETIVO

INTERVENCIONES
DE ENFERMERA

FUNDAMENTACIN

RESPUESTA
ESPERADA









00132 Dolor
agudo R/C
estimulacin de
terminales
nervioso s/a
perdida de la
continuidad
sea M/P fascia
de dolor ,
abdomen
doloroso a la
palpacin
superficial



.

















Despus de
aplicar las
labores de
enfermera
el dolor del
paciente
disminuir.

1.-Investigar los
informes sobre
dolor. Comprobar
los cambios en el
grado (usar una
escala del 0 al 10) y
la localizacin.

2.-Controlar los
signos vitales,
observar las
seales no
verbales.


3.-Administrar el
medicamento
indicado segn
prescripcin
mdica.

4.-Proporcionar un
ambiente tranquilo y
reducir los
estmulos
estresantes como el
ruido, luz e

1.-Es eficaz para
valorar las
necesidades de una
intervencin; puede
indicar la aparicin de
complicaciones.


2.-Puede ser til para
evaluar los
comentarios verbales
y la eficacia de las
intervenciones.


3.-Facilita la
disminucin del dolor.




4.-Favorece el reposo
y aumenta las
habilidades de
afrontamiento











El paciente
refiere que el
dolor disminuy y
se siente mucho
ms tranquilo
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interrupciones
constantes.

5.-Proporcionar
medidas de confort
como masajes y
apoyo psicolgico,
dar nimo y
compaa.


6.-Fomentar en el
paciente medidas
para lograr su
propia comodidad:
postura.






7.-Evaluar y
respaldar los
mecanismos de
afrontamiento del
paciente.








5.-Minimiza la
necesidad, mejora los
efectos de la
medicacin.




6.-Un tratamiento
satisfactorio del dolor
precisa la
participacin del
paciente. El uso de
tcnicas eficaces
proporciona un
refuerzo positivo y
favorece la sensacin
de control.



7.-El empleo de las
propias percepciones
para tratar el dolor
puede ayudar al
paciente a afrontar la
situacin ms
eficazmente.

9





8.-Estimular el uso
de tcnicas de
control del estrs
con la relajacin,
ejercicios de
respiracin
profunda.


9.-Ayudar a
practicar y
proporcionar
actividades
recreativas y
tcnicas de
relajacin.

10.-Registro de
cuidados en la
historia clnica.





8.-Facilita la
relajacin, aumenta
los efectos del
tratamiento
farmacolgico y las
habilidades de
afrontamiento.


9.-Ayuda a aliviar el
dolor, al volver a
dirigir la atencin
hacia actividades
recreativas.


10.-Es un medio de
comunicacin entre el
personal de salud,
adems de un
documento legal.
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Diagnstico

Objetivo
Esperado

Intervenciones de
Enfermera

Fundamentacin

Respuesta
Esperada



Deterioro de la
integridad
cutnea r/c
destruccin de
la epidermis
s/a
intervencin
quirrgica E/P
herida
operatoria de 3
cm en fosa
iliaca derecha
cubierta por
apsito
hmedo con
secreciones
cero hemticas








La paciente
mostrar
mejora en
la integridad
tisular luego
de las
labores de
enfermera




1. Valorar y
documentar
tamao, color
y profundidad
de la herida,
comprobando
el estado de
tejido
necrtico y
piel
circundante.



2. Evaluar
temperatura
de la piel,
llenado
capilar en
zonas
circundantes
a la herida.

3. Proporcionar
un cuidado
adecuado de
la quemadura
y medidas

1. Proporciona
informacin de
referencia para
el injerto de
piel y las
posibles
seales sobre
la circulacin
de la zona
para respaldar
la eleccin del
lugar como
injerto.

2. La piel debe
estar de color
rosado.






3. Prepara a los
tejidos para
realizar un
injerto y
reduce el





El paciente
desarroll un
proceso de
cicatrizacin
favorable

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para
controlar la
infeccin.



4. Mantener la
postura
deseada y la
inmovilidad
de la zona,
cuando este
indicado.


5. Evitar presin
sobre la piel.




6. Mantener
limpieza de las
heridas realizando
una tcnica
asptica.







riesgo de
infeccin o
rechazo del
mismo.

4. Para lograr la
ptima
cicatrizacin
del tejido.







5. Favorece la
circulacin y
evita la
isquemia o
necrosis.

6. Es
imprescindible
evitar la
contaminacin
ya que esta
desprotegida y
susceptible de
ser invadida
por agentes
patgenos.


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7. Registrar
Cuidados


7. El registro es
un documento
mdico legal y
de
comunicacin
entre el
personal de
salud.
















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DIAGNSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES
DE ENFERMERA
FUNDAMENTACIN RESPUESTA
ESPERADA





.

00069
Afrontamiento
inefectivo R/C
crisis situacional
s/a
hospitalizacin
E/P paciente no
colabora al
momento de
aplicar el
tratamiento






















Despus
de aplicar
las labores
de
enfermera
el paciente
comenzar
a
colaborar
con su
tratamient
o.
1.- Identificar los
componentes de la
unidad familiar, su
disponibilidad e
implicacin de los
sistemas de apoyo.

2.-Estimular la
expresin de la
inquietudes sobre
la gravedad de su
situacin.



3.-Escuchar al
paciente para
detectar
expresiones de
impotencia o
desesperanza.

4.- Demostrar
voluntad para
escuchar al
paciente y
hablarle.



1.-Define los
recursos e identifica
las reas de
necesidad.




2.-La expresin
verbal de los
temores libera las
inquietudes y puede
disminuir la
ansiedad y mejorar
el afrontamiento con
la realidad.

3.-Permite colaborar
y mejorar el estado
emocional del
paciente.


4.- Ayuda al
paciente y allegados
a saber que dispone
de ayuda y que al
profesional de
enfermera le
interesa la persona.










El paciente
identificar los
recursos internos
y externos para
afrontar la
situacin, acta
de manera
decidida para
planificar la
resolucin de la
crisis.
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5.- Proporcionarle
un trato amable,
clido.





6. Estimular el uso
de tcnicas de
control del estrs
con la relajacin,
ejercicios de
respiracin
profunda.


7.-Registro de
cuidados en la
historia clnica.



5.- Es necesario
brindar un trato de
calidad, de esta
forma se propicia la
confianza del
paciente.

6.- Facilita la
relajacin, aumenta
los efectos del
tratamiento
farmacolgico y las
habilidades de
afrontamiento.

7.-Es un medio de
comunicacin entre
el personal de
salud, adems de
un documento legal.








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DIAGNSTICO


OBJETIVO

INTERVENCIONES
DE ENFERMERA


FUNDAMENTACIN

RESPUESTA
ESPERADA





.
Riesgo de
Infeccin R/C
procedimientos
invasivos: va
perifrica,
intervencin
quirrgica.





































La
paciente
evitara
presentar
un cuadro
infeccioso
luego de
las labores
de
enfermera
.


1. Control de
los signos
vitales.


2. Vigilar
signos de
infeccin.







3. Realizar un
adecuado
lavado de
manos en
todo el
personal
que lo
atienda.

4. Examinar
sistemtica
mente la
herida

1. Brinda
conocimiento
del estado
actual del
paciente.
2. Los signos
de infeccin
son la
flogosis,
ruboracin,
elevacin de
la
temperatura
en la zona y
dolor.

3. Evita el
riesgo de
contaminaci
n cruzada y
el riesgo de
infeccin
adquirida.


4. A menudo se
producen
infecciones
oportunistas










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operatoria.









5. Examinar a
diario las
heridas,
comprobar
cambios en
su aspecto,
olor,
cantidad de
supuracin.

6. Brindar
cuidados de
la
flebotoma,
mantenerla
fija,
permeable,
limpia.


debido a la
disminucin
del sistema
inmunitario o
la
proliferacin
de la flora
normal del
organismo.

5. Identifica
presencia de
cicatrizacin
y proporciona
deteccin
precoz de
una infeccin
de la herida


6. Evita que el
catter sea
colonizado
por
microorganis
mos y se
convierta en
un foco de
infeccin.



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V. EVALUACIN

El presente trabajo de Enfermera comprende las siguientes fases:

o VALORACIN: la situacin problema se realiz con el paciente y su
entorno, observando sus necesidades bsicas afectadas.
La informacin de los datos se realiz teniendo en cuenta la Historia
clnica del paciente y la observacin de los signos clnicos del
paciente las mismas que se complementaron con la exploracin
fsica.

o DIAGNOSTICO: el anlisis e interpretacin de los datos se realiz
teniendo en cuenta la informacin literaria o marco terico, con los
cuales fue posible confrontar y determinar las causas de las
necesidades alteradas.
Los diagnsticos de Enfermera fueron elaborados como referencia
de la situacin problema.

o PLANIFICACIN: el plan de atencin se realiz de acuerdo a los
diagnsticos planteados, elaborando objetivos, criterios de
resultados y acciones programadas.

o EJECUCIN: las acciones de Enfermera que se plantearon para el
paciente y su familiar.


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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

GLORIA CORTEZ CUREZMA, FRANCISCA CASTILLO LUJAN, Gua para aplicar
Proceso de Enfermera.

MARYLYNN E DOENGES, MARY FRANCES MOORHOUSE, ALICE C. MURR,
Planes de Cuidados de Enfermera 7ma Edicin.