Ficha de liberao de energizao

TAG do Equipamento: _______________________________________ rea: __________

Descrio: _________________________________________________ Data Emisso: ____/____/_____



Prazo de Validade: DE: ____/____/_____ AT: ____/____/_____

NOTA: Este formulrio libera a energizao provisria do equipamento, em carter
excepcional, para a realizao de testes de completao mecnica antes da passagem
de custdia para o Comissionamento ou pela necessidade de manter em aquecimento,
com energia provisria o referido equipamento.



Descrio do motivo: _________________________________________________________________________________________

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VERIFICAES:


ISOLAMENTO DA REA: - SIM - NO DE APLICA


PLACA DE IDENTIFICAO DE ENERGIZAO: - SIM - NO DE APLICA




COMENTRIOS:

Este formulrio dever ser fixado junto ao equipamento, devidamente protegido por fita ou folha plastificada.








EXECUTANTE FISCALIZAO SEGURANA
NOME

ASSINATURA

DATA