BORANG PERMOHONAN PERTUKARAN ANTARA NEGERI/BAHAGIAN

PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN LEPASAN DIPLOMA

GRED DGA32/DGA34
KEPADA : Setiausaha Bahagian
Bahagian Sumber Manusia
Kementerian Pelajaran Malaysia
Aras 1-5, Blok E12
Kompleks Kerajaan Parel E
Pusat Penta!biran Kerajaan Persekutuan
"2"#$ Putrajaya%
&'%P%( 'nit Pertukaran PPP)*+
(Sediakan Da Sa!inan"
MELALUI : ,-'.' BESA./PE0-E1'A
MELALUI DAN : ,PE0-A.A2
PE0-A.A2 PE)A3A.A0 0E-E.4
DIISI OLEH PEMOHON
,0AMA PEM5250 ( #OHARI BIN MOHAMAD
,05% KA* PE0-E0A)A0 BA.' ( $%&42' ( &3 ( )$*% )AMA ( A&%+%*)4
A, MAKLUMAT PEMOHON
1% 05% 6A4) 3P0 ( #PK(P" 32$4)
2% 05% 6A4) KEME01E.4A0 (
7% 3A0140A ( LELAKI
$% 1A.4K2 )A24. ( 2' APRIL +*$%
5% 1EMPA1/0E-E.4 *4)A24.KA0 ( PASIR PUTEH- KELANTAN
1
NEGERI .ANG DIPOHON :
KAWASAN / DAERAH :
1% KEDAH / KULIM
2% 88888888888888888888888888888
BP DGA32/DGA34
B, MAKLUMAT PERKHIDMATAN
1% -E)A.A0 3A9A1A0 SEKA.A0- ( PPP LEPASAN DIPLOMA
2% -.E* 3A9A1A0 SEKA.A0- ( *-A7$ 2AK4K4 / DGA32 HAKIKI /
*-A7$ MEMA0-K' / *-A72
MEMA0-K' / *-A72 K'P &14ME-
BASE* / -'.' :EME.)A0-+
4+ *-A7$ 2AK4K4 / *-A7$
MEMA0-K'
44+ *-A72 2AK4K4 / *-A72
&MEMA0-K'+ / K'P
&14ME-BASE* / -'.'
:EME.)A0-+
7% PE0-K2'S'SA0 / MA1A PE)A3A.A0 ( PEGAWAI TEKNOLOGI PENDIDIKAN
$% 1EMPA1 BE.1'-AS SEKA.A0- ( PUSAT KEGIATAN GURU KULIM
5% 1A.4K2 )A014KA0 PE.1AMA ( &+ #ANUARI +**&
"% 1A.4K2 MEMA0-K' *-A72/*-A7$ ( &+ #ANUARI 2&&)
;% 1A.4K2 0A4K PA0-KA1 *-A72/*-A7$ ( &+ OGOS 2&&*
<% PE0-A)AMA0 PE.K24*MA1A0 &3A0-KASAMA 1# 1A2'0 1E.K404+ (
BIL
TEMPAT DAN ALAMAT
PERNAH BERTUGAS
GELARAN #AWATAN
DAN GRED
TEMPOH
DARI HINGGA
1% SK 'lu Bakai, #=#2# Malau, Kulim PPPBS/*-" #1/12/1=<= 71/12/1==7
2% SK Paya Besar, #=7## Kuala Ketil PPPBS/*-A2= #1/#1/1==$ 71/12/2##2
7% SK Sri Kulim, #=<## Kulim PPP)*/*-A2= #1/#1/2##7 71/12/2##7
$%
SK Merbau Pulas, #=7## Kuala
Ketil
PPP)*/*-A2= #1/#1/2##$ #1/#</2##5
5% PK- Kulim, #=### Kulim PPP)*/*-A72&K'P+ #1/#</2##5 #1/#;/2##=
"%
PK- Ser!ang, #=<## Ser!ang,
Ke!ah
PPP)*/*-A72&2akiki+ #1/#;/2##= #1/#;/2#1#
; PK- Kulim, #=### Kulim PPP)*/*-A72&2akiki+ #1/#;/2#1# sekarang
2
/, MAKLUMAT TAMBAHAN
1% ,BE.KA2940/B'3A0-/BA)'/3A0*A/*'*A ( BERKAHWIN
2% ,34KA BE.KA2940, 0>A1AKA0 0AMA S'AM4/4S1E.4 (
HAIRUN NA0ISA BT, ABDUL RA1AK
,PEKE.3AA0, A)AMA1 1EMPA1 BE.1'-AS S'AM4/4S1E.4 (
GURU PENOLONG (DG44(KUP""- PENGETUA- SMK LABU BESAR- &*&+&
KULIM- KEDAH DARUL AMAN
7% ,05MB5. 1E)E650 S'AM4/4S1E.4 ( &+* 2 44+))42
$% SEBAB-SEBAB M5250 BE.1'KA. (
+, Pe!an3 ke45a6a 6an3 !e7i8 !a9 ke4ana :e!a8 :a;a: <en3a5ian <e4in3ka:
i5a=a8 9a45ana ;da <ada ;ei 2&+& dan <e49ia<an di4i n:k <ene;<a:an
9e;!a ke 9ek>!a8,
D, PENGAKUAN
1% Saya mengaku segala keterangan yang saya beri !i atas a!alah benar%
2% Saya berse!ia mengikut prose!ur tuntutan perpin!ahan yang se!ia a!a !an keputusan
kementerian a!alah muktama!%
7% Borang lampiran ?A@ !ilampirkan%
1arikh ( AAAAAAAAA 1an!atangan pemohon ( AAAAAAAAAAAA
7
DIISI OLEH KETUA #ABATAN
1% ')ASA0 *A0 S5K50-A0 KE1'A 3ABA1A0 (
AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA%
AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA%
AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA%
2% 140*AKA0 1A1A1E.14B ( ,A*A / *A)AM 140*AKA0 / 14A*A
1A.4K2 ( AAAAAAA% 1A0*A1A0-A0 ( AAAAAAAAAAAAAAA%%
0AMA ( AAAAAAAAAAAAAAA%%
3A9A1A0 ( PE0-A.A2 BA2A-4A0 /
PE0-A.A2 PE0*4*4KA0
0E-E.4 / PE0-E1'A /
-'.' BESA.
* Potong mana yang berkaitan.
$
LAMPIRAN A
AAAAAAAAAAAAA%%AAAAAA%%
AAAAAAAAAAAAAAAA%%AAA%%
AAAAAAAAAAAAAAAAA%%AA%%
1uan,
PERPINDAHAN ATAU PERTUKARAN KELUAR STES.EN
DI ATAS PERMOHONAN SENDIRI
Saya #OHARI BIN MOHAMAD 0o% K/P( $%&42' ( &3 2 )$*%
*engan ini mengesahkan bahaBa saya telah membuat permohonan pertukaran ke NEGERI KEDAH /
DAERAH KULIM !i atas kemahuan saya sen!iri%
*engan in saya bersetuju untuk ti!ak membuat sebarang tuntutan elaun yang mana berkaitan !engan
perpin!ahan tersebut seperti mana mengikut Perintah Am 11&b+ Bab !an Pekeliling-Pekeliling
Perkhi!matan yang berkaitan%
>ang benar,
& 352A.4 B40 M52AMA*+
0o% K/P ( $%&42'&3)$*%
*itan!atangani !i ha!apan Ketua 3abatan sebagai saksi (
AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
&1an!atangan !an 0ama Ketua 3abatan+
Alamat ( AAAAAAAAAAAAAAA%%AAAA
AAAAAAAAAAAAAAA%%AAAA
AAAAAAAAAAAAAAA%%AAAA
1arikh ( AAAAAAAAAAA%
5