Asuhan keperawatan pada klien Ny.

C
dengan gangguan sistem Reproduksi mioma uteri
I.PENGKAJIAN
A. Identitas klien
Nama : Ny. C
Umur : 19 tahun
Agama : Islam
Suku bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Gol darah : A
Alamat : Bandung
Diagnosa : Mioma uteri
No medrek : 121307
Status marital : Menikah
Tanggal pengkajian : 07 - 11 - 2013
Tanggal masuk : 07 11 - 2013

DATA PENANGGUNG JAWAB :
Nama : Tn. x
Umur : 23 tahun
Alamat : Bandung
Pekerjaan : wiraswasta
Hubungan dengan klien : Suami







B. - Riwayat kesehatan
Keluhan utama :
Klien mengeluh banyak mengeluarkan darah bergumpal pervaginam
melebihi jumlah darah haid.
- Riwayat kesehatan sekarang :
Pada pukul 10.00 WIB Ny. C ( 19 tahun ) datang ke poli ginecologi
RSMB , dengan keluhan perutnya sangat mulas hingga terasa kram ,
serta mengeluh banyak mengeluarkan darah bergumpal pervaginam
melebihi jumlah darah haid . Sejak bangun tidur tadi pagi , klien sudah
mengganti pembalut besar ( pembalut untuk nifas ) hingga 8 kali dan
jumlah darah yang menggumpal berwarna hitam selalu penuh dipembalut.
- Riwayat kesehatan dahulu :
Klien pernah 5 bulan yang lalu tapi mengalami abortus spontan pada
minggu ke 6.
- Riwayat kesehatan keluarga :
Menurut klien, didalam keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit
keturunan seperti hipertensi. Dan di keluarga klien juga tidak ada yang
menderita penyakit menular seperti hepatitis, HIV, dan TBC.
C. Riwayat Ginekologi dan Obstetri
1). Riwayat Ginekologi
a. Riwayat menstruasi :
Klien mengatakan sejak usia 13 tahun, menstruasi siklus
24-28,selama 7 hari, jumlah perdarahan banyak terutama hari ke
1- 4. Setiap menstruasi klien merasakan nyeri yang sangat hebat
hingga tidak bisa bangun dari tempat tidur selama 2 hari pertama
menstruasi. Kadang kadang klien tidak sadarkan diri apabila
tidak kuat menahan sakit.untuk menahan sakit,setiap hari 1 -3
menstruasi,klien minum feminax tablet dan dilakukan secara rutin
Setiap bulan sedang menstruasi.
b. Riwayat perkawinan
Menikah usia 18 tahun dan suaminya 22 tahun usia pernikahan
beralangsung 1 tahun ,ini merupakan pernikahan pertama bagi
keduanya

c. Riwayat KB terakhir
Pasca abortus, klien minum PIL KB
Jenis kontrasepsi : pil KB.
D. Riwayat obsteri
Riwayat kehamilan yang lalu :
Klien pernah hamil 5 bulan yang lalu tapi mengalami abortus spontan
pada minggu ke 6 dilakukan kuretase karena pendarahan banyak pada saat
abortus. pasca abortus, klien minum pil Kb dan menstruasi secara teratur
setiap bulan sedang menstruasi.

E. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
a. Tingkat kesadaran : CM ( compos mentris )
b. TB : 156 cm
c. BB : 45 kg
d. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 90/80 mmHg
Nadi : 90 x/ menit
Suhu : 37
0
C
Respirasi : 25 x/menit
2. Sistem pernapasan
Hidung simetris, septum ditengah, tidak ada pembengkakan
sinus, tidak ada sekret, tidak ada PCH, tidak ada nyeri tekan, bentuk
dan pergerakan dada simetris, frekuensi nafas 25 kali permenit, tidak
ada retraksi interkosta, lesi tidak ada, saat palpasi dan menyebutkan
tujuh-tujuh getaran paru kiri dan kanan teraba sama, bunyi nafas
terdengar vesikuler diseluruh area paru, saat perkusi terdengar
resonan, klien mengatakan tidak sesak.
3. Sistem kardiovaskuler
konjungtiva anemis, muka pucat, TD 90 / 80 mmHg. sklera
putih, leher tidak ada peningkatan JVP, Kelenjar getah bening tidak
teraba, nadi karotis teraba kuat dan teratur, bunyi jantung S1 dan S2
murni reguler, nadi 90 kali permenit, tidak terdapat varices, akral teraba
hangat, CRT kurang dari tiga detik.
4. Sistem pencernaan
Bising usus 7 x / menit. Bibir pucat, mukosa mulut pucat dan bibir
kering, tidak ada stomatitis, warna gigi putih, gusi merah muda, tidak ada
perdarahan di gusi, reflek muntah ada, lidah merah muda, tidak kotor,
lidah dapat digerakkan secara bebas, dapat merasakan sensasi manis,
asin, asam dan pahit, klien mengeluh perutnya sangat mulas hingga
terasa keram.
5. Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid..
6. Sistem perkemihan
Daerah supra pubis tidak teraba tegang, nyeri saat palpasi tidak
ada, tidak teraba adanya pembesaran ginjal.
7. Sistem muskuloskeletal
Atas
Bentuk dan ukuran kedua tangan simetris, tidak tampak adanya
luka, pergerakkan bebas tanpa disertai adanya nyeri, reflek bisep
++/++, trisep ++/++, ROM maksimal.
Bawah
ROM tidak maksimal, bentuk tungkai kiri dan kanan simetris,
tidak tampak adanya luka, pergerakkan tidak terbatas, reflek kuadrisep
++/++, babynsky --/--.
Kekuatan otot


8. Sistem reproduksi
a. Pemeriksaan payudara : Ukuran kedua payudara kiri dan kanan
sama, letak simetris, tidak terdapat masa, tidak terdapat nodul.
b. Pemeriksaan uterus : ada mioma uteri.
5 5
5 5
c. Pemeriksaan vulva : pengeluaran darah yang menggumpal
pervaginam, darah menggumpal berwarna hitam.

9. Sistem persyarafan
a. Nervus I (olfaktorius )
Bentuk hidung simetris, tidak terdapat PCH, reflek penciuman baik.
b. Nervus II (optikus )
Bentuk mata simetris, pupil an isokor
c. Nervus III, IV, VI, (okulomotorius, troclearis dan abdusen )
Fungsi koordinasi gerakan mata baik, dapat menggerakkan bola
mata ke depan arah sesuai petunjuk pemeriksa, kontraksi pupil
terhadap cahaya ada, pupil mengecil saat terkena cahaya.
d. Nervus V (trigeminus)
Reflek kornea kedua mata +/+, dapat merasakan pilinan kapas
pada kelopak mata atas, bawah, otot maksilaris dan mandibularis,
dapat membuka mulut dan mengunyah.
e. Nervus VII (fasialis)
Dapat menyeringai dan terlihat simetris, dapat membuka mulut dan
menjulurkan lidahnya, dapat membedakan rasa asin dan manis,
dapat mengerutkan dahi.
f. Nervus VIII (akustikus)
Dapat mendengar dan menjawab pertanyaan perawat tanpa harus
diulang.
g. Nervus IX (glossofaringgeus)
Dapat melakukan gerakan menelan.
h. Nervus X (vagus)
Saat mengucapkan ah uvula tertarik keatas dan terlihat simetris.
i. Nervus XI (assesorius)
Mampu mengangkat bahu.

j. Nervus XII (hipoglosus)
Dapat menggerakkan lidahnya ke segala arah.

F. Pola aktivitas
No Jenis aktivitas Di rumah Di RS
1. Nutrisi
a. Makan
Frekuen
si
porsi
Jenis
Keluhan
b. Minum
Frekuen
si
Jenis



3 x 1
1 porsi
Nasi


8 gelas / hari
Air putih

Tidak ada data






2. Eliminasi
a. BAB
Frekuen
si
Warna
Konsiste
nsi

b. BAK
Frekuen
si
Warna



1 x / hari
Kuning feces
Lembek


6-8 x / hari
Kuning jernih

Tidak ada data


3. Istirahat tidur
Malam

8 jam / hari

Tidak ada data
Siang
Keluhan
2 jam / hari


4. Personal
hygiene
Mandi
Sikat gigi
Keramas

2 x / hari
3 x / hari
2 hari 1 x

Tidak ada data



G. Data psikososial
Status emosi : klien tegang menahan kesakitan, sering mengaduh
sambil memegang perutnya.
H. Data spiritual :
Ibu merasa terganggu dengan adanya perdarahan karena tidak bisa
menjalankan aktivitas ibadahnya.

I. Data penunjang :
Hasil Laboraturium

No Jenis
pemeriksaan
Hasil Nilai normal Satuan
1. HB 9 % 12,0 16,0

Gr/dl
2. Leukosit 7500 4.400 11.300

Mm3

Hasil USG:
menyebutkan bahwa di duga terdapat myoma uteri diameter 25 x 35 cm


J. Terapi pengobatan
Infuse RL 20 gtt/ menit
Cygest 1 x 200 / 400 mg per rectal
Lutenyl tab 1 x 2 per oral
Calnex 3 x 1 amp
ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1. DS :
klien mengeluh banyak
mengeluarkan darah
bergumpal pervaginam
melebihi darah haid
DO :
Tanda-Tanda
Vital
TD: 90/80mmHg
N : 90 x/ menit
S: 37
0
C
R: 25 x/ menit
Konjungtiva
anemis
Muka pucat
Kelemahan
Bibir pucat
Bibir kering








Myoma uteri

Submukosum
Pembesaran uterus
Distorsi
endometrium

Perdarahan
pervaginam

Gangguan
Volume cairan

Gangguan kekurangan
volume cairan


2.

DS :
klien mengeluh perutnya
sangat mulas sehingga
terasa kram
DO :
masker wajah
( meringis )
wajah tegang


Mioma uteri

Pembesaran uterus

Penekanan syaf

Nyeri


Nyeri kronik
3. DS :
Klien mengeluh pusing
dan lemas, terasa
berkunang-kunang
DO :
TD : 90/80 mmHg
Respon tekanan
darah abnormal
terhadap aktivitas
Menyatakan
merasa lemah
Menyatakan
merasa letih



Mioma uteri

Submukosum

Pembesaran uterus

Distorsi
endometrium

Perdarahan
pervaginam

HB

Anemia

Konjungtiva anemis

Lelah

Intolerasni aktivitas

Intoleransi aktivitas


II. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
a. Gangguan kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif
b. Nyeri kronik b.d penekanan dinding uterus
c. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan umum
RENCANA TINDAKAN
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

1.

Gangguan
kekurangan
volume cairan
b.d kehilangan
cairan aktif
DO :
TTV :
TD: 90/80
mmHg
N : 90 x/
menit
S: 37
0
C
R: 25 x/
menit
Konjungti
va
anemis
Muka
pucat
Penuruna
n tekanan
darah

Setelah dilakukan
pemeriksaan
selama 2x24 jam
perdarahan klien
teratasi dengan
kriteria :
TTV
TD : 120 /80 mmHg
N: 80 x / menit
S: 36,5
0
C
R: 18 x / menit
Konjungtiva
anemis
Muka tidak
pucat
Tekanan
darah normal
TD : 120 / 80
mmHg
Klien tidak
lemah


1. Observasi
TTV.



2. Anjurkan klien
bedres.


3.Anjurkan
klien banyak
minum.


4.Kolaborsi
pemberian
infus RL 20
gtt/menit
5.Cygest
1x200 / 400
mg/rectal,
Lutenyl tab

1.Untuk
mengetahui
perkembangan
klien

2.Untuk
mengurangi
perdarahan

3. Untuk
memenuhi
kebutuhan
cairan

4. Untuk
memenuhi
kebutuhan
cairan.
5. Untuk
menyeimba
ngkan
hormon
kelemaha
n






1x2 peroral
Calnex 3x1
amp
6. kolaborasi PRC
estrogen


6.untuk menaikan
kadar hemoglobin
dalam tubuh

2.

Nyeri kronik b.d
penekanan
dinding uterus
DO :
Wajahnya
tegang
Tampak
kesakitan
Peningkat
an
frekuensi
napas
Peningkat
an
tekanan
darah
Peningkat
an denyut
nadi.

Setelah dilakukan
pengkajian selama
2 x 24 jam perut
klien tidak terasa
mulas dan kram
dngan kriteria :
Wajahnya
klien tampak
rileks
Klien tenang
RR 18 x /
menit
TD 120 / 80
mmHg
N 80 x /
menit

1. Observasi TTV
TD:110/80 mmHg
N : 86 x/ menit
R :19 x/ menit

2. Obsevasi
skala nyeri,
lamanya
nyeri dan
lokasi nyeri
(skala nyeri 3
dari 5 )

3.Menjelaskan
tentang mioma uteri












1. Untuk
mengetahui
perkembangan
klien

2. Untuk
mengetahui skala
nyeri,dan lamanya
nyeri




3.Agar pasien
mengetahui
penyakit yang di
alaminya











3. Intoleransi
aktivitas b.d
kelemahan
umum
DO :
Konjungti
va
anemis
TD :90/80
mmHg
Muka
pucat
Menyatak
an
merasa
lemah
Menyatak
an
merasa
letih
Setelah dilakukan
pengkajian selama
1 x 24 jam
kelemahan klien
berkurang :
Konjungtiva
an anemis
TD 120/80
mmHg
Keadaan
pasien pulih
kembali.

1. Observasi
TD



2. Atur
posisi
klien
senyaman
mungkin

3. Kaji
respon
klien
terhadap
aktivitas
perhatika
n adanya
perubaha
n dalam
keluhan
kelemaha
n yang
berkenaa
n dalam
aktivitas

4. Berikan
lingkunga
n tenang
1. Untuk
mengurangi
rasa
Pusing.

2. memberikan
rasa
nyaman
kepada
klien


3. menetapkan
kebnutuhan
klien












4. menurunka
n stres dan
rangsangan
dan batasi
pengunju
ng,
dorong
pengguna
an
manajem
en stres



berlebihan,
meningkatk
an istirahat