Técnica Operatória - Completa (2012)

Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.
MED RESUMOS 2012
ARLINDO UGULINO NETTO

MEDICINA – P5 – 2009.2
m e d _ r e s u m o s @ h o t m a il.c o m
T•CNICA OPERAT‚RIA
REFERÊNCIAS
1. Material baseado nas aulas ministradas pelos Professores Carlos Leite e Thiago Lino na FAMENE,
durante o período letivo de 2009.2.
2. MARQUES, Ruy Garcia. Técnica operatória e cirurgia experimental. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2005.
3. GOFFI, Fabio Schmidt. Tƒcnica cir„rgica: Bases anat…micas, fisiopatol†gicas e tƒcnica da cirurgia. 4ª
ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2001.
4. WAY, L.W.; DOHERTY, G.M. Cirurgia: Diagn†stico e Tratamento. 1ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 1999.
1
Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2
MED RESUMOS 2012

N E T T O , A r lin d o U g u lin o .
TÉCNICA OPERATÓRIA
N O M E N C L A T U R A C IR Ú R G IC A
O s ó r g ã o s e te c id o s , a s m a n o b r a s e p ro c e d im e n to s o p e ra tó r io s , e ta m b é m in s t r u m e n to s c ir ú r g ic o s s ã o
r e c o n h e c id o s m u n d ia lm e n te p o r d e n o m in a ç õ e s p ró p ria s , d e p r o c e d ê n c ia e tim o ló g ic a d iv e r s a . E s s a s d e n o m in a ç õ e s
c o n s t it u e m a N o m e n c la t u r a ( d o la t im , lis t a d e n o m e s ) e m T é c n ic a O p e ra tó r ia .
D e n tr o d o a b r a n g e n te c o n c e it o d e lin g u a g e m , te m o s a lin g u a g e m c ie n tífic a q u e a lb e r g a , e n tr e o u tr a s c la s s e s , a
lin g u a g e m m é d ic a . D e n tr o d e s t a , p o r s u a v e z , t e m o s a lin g u a g e m c irú rg ic a , q u e s e r v e c o m o m e io d e m e n s a g e m q u e
f a c ilit a a c o m u n ic a ç ã o e n t r e p r o f is s io n a is d a á r e a m é d ic a .
A N o m e n c la t u r a C ir ú r g ic a a b r a n g e a lg u n s c o n c e ito s c o m u n s , te r m o s g e n é r ic o s , r a íz e s , s u f ix a ç ã o e p r e fix a ç ã o ,
e p ô n im o s , s in ô n im o s e te r m o s h íb r id o s .
T ERMINOLOGIA DE E STRUTURAS A NATƒMICAS
C o n c e ito T e rm o c o rre s p o n d e n te E x e m p lo s
R e la tiv o a e s tô m a g o G Á S T R IC O T u m o r g á s t r ic o
R e la tiv o a o fíg a d o H E P Á T IC O S a n g r a m e n to h e p á tic o
R e la tiv o a b a ç o E S P L Ê N IC O O U L IE N A L L ig a m e n to e s p le n o r r e n a l
R e la tiv o a in te s tin o d e lg a d o E N T É R IC O P e r f u r a ç ã o e n t é r ic a
R e la tiv o a in te s tin o g ro s s o C Ó L IC O O U C O L Ô N IC O P ó lip o c o lô n ic o
R e la tiv o a v e s í c u la b ilia r ( b ile ) C O L E C IS T O (C O L E ) C o le p e r itô n io ; C o le c is te c to m ia
R e la tiv o a c o ra ç ã o C A R D IO , P R E C Ó R D IO A n a to m ia c a r d ía c a
R e la tiv o à tro m p a S A L P IN G O C is to s a lp ín g e o
R e la tiv o a o v á rio O O F O R O O o fo ro p la s tia
R e la tiv o a t e s tí c u lo O R Q U ID O D o r o r q u id ia n a
R e la tiv o a te n d ã o T E N O T e n o r r a f ia
C ONCEITOS COMUNS EM C IRURGIA
C o n c e ito T e rm o c o rre s p o n d e n te E x e m p lo s
In c is ã o ; a b e r tu r a d e u m ó r g ã o o u G a s tro to m ia ; C o lo to m ia ;
c a v id a d e O T O M IA L a p a ro to m ia ; F le b o to m ia ;
T o ra c o to m ia
A b e r tu r a d e u m ó r g ã o e , c o m u n ic a ç ã o G a s tro s to m ia ; C o lo s to m ia ;
c o m e x te r io r ; D e r iv a ç ã o in te r n a O S T O M IA (o u A N A S T O M O S E ) G a s tro e n te ro s to m ia
E x c is ã o , R e tir a d a , E x t ir p a ç ã o G a s tre c to m ia ; E s o fa g e c to m ia
E C T O M IA E s p le n e c to m ia ; C o le c to m ia
O r q u id e c to m ia ; M io m e c to m ia
S u tu ra R R A F IA G a s tr o r r a f ia ; T e n o r r a f ia
P a r a c e n te s e ( a b d o m in o c e n te s e o u
P u n ç ã o C E N T E S E la p a ro c e n te s e ); T o ra c o c e n t e s e
R e p a ra ç ã o p lá s tic a , c o r r e ç ã o c ir ú r g ic a P L A S T IA H e r n io p la s t ia ; R in o p la s tia
L ib e r a ç ã o d e a d e rê n c ia s o u b r id a s P e r ito n ió lis e
( s e q ü e la s d e p ro c e s s o s in fla m a tó r io s L IS E P le u r ó lis e
in tr a b d o m in a is o u in tr a p le u r a is )
I m o b iliz a ç ã o D E S E A rtro d e s e ; T e n o d e s e
In c is ã o p a r a r e m o v e r c á lc u lo s L IT O T O M IA C o le c is t o lit o to m ia ; n e f r o lit o t o m ia ;
c o le d o c o lito to m ia
C o m p re s s ã o , E s m a g a m e n to T R IP S IA L it o tr ip s ia
A t o d e lig a r u m v a s o c o m fio L IG A D U R A L ig a d u r a d a a rté ria u te rin a
In te r v e n ç ã o c ir ú r g ic a p r a tic a d a c o m
a u x ílio d o m ic r o s c ó p io s o b r e u m a M IC R O C IR U R G IA M ic r o c ir u r g ia d e la r in g e
e s tr u tu r a v iv a m u ito p e q u e n a
E x c is ã o p a r c ia l d e u m ó r g ã o o u R E S S E C Ç Ã O R e s s e c ç ã o d o tu m o r g á s tr ic o
e s tru tu ra
2
M a n o b r a q u e r e e s ta b e le c e a S ÍN T E S E S ín te s e d a a p o n e u ro s e
c o n tin u id a d e d o s t e c id o s
L im p e z a m e c â n ic a d e u m a f e rid a D E S B R ID A M E N T O D e s b r id a m e n t o d e e s c a r a d e
in f e c ta d a d e c ú b ito
D iv is ã o , s e p a ra ç ã o d e te c id o s D IÉ R E S E D ié r e s e d o T C S C
o r g â n ic o s
T ir a r o n ú c le o , r e m o v e r u m tu m o r d e E N U C L E A Ç Ã O E n u c le a ç ã o d e n ó d u lo d e m a m a
s e u s e n v o ltó r io s
D e s tr u iç ã o d o s te c id o s a n im a is p o r F u lg u ra ç ã o d o v a s o s s a n g ra n te s d o
f a ís c a s e lé tr ic a s , c o n tr o la d a s p o r F U L G U R A Ç Ã O re tro p e ritô n io
e le tr o d o m ó v e l
A d m in is t r a ç ã o d e lí q u id o g o ta a g o ta IN S T IL A Ç Ã O In s tila ç ã o d a s o lu ç ã o d e h e p a r in a
TERMOS C OMPOSTOS
O s te rm o s c o m p o s to s s ã o d e te r m in a d o s p o r u m p r e fix o (ó rg ã o o u te c id o ) e u m s u fix o ( f in a lid a d e d o
p ro c e d im e n to ).
R a iz O rig e m S ig n ific a d o E x e m p lo
A D E N (O ) G r e g o G lâ n d u la , g â n g lio A d e n e c to m ia
A N G I(O ) G r e g o V a s o A n g io r r a fia
A R T R (O ) G r e g o A r tic u la ç ã o A rtro d e s e
C O N D R (O ) G r e g o C a r t ila g e m C o n d re c to m ia
C O L E G r e g o B ile C o le p e r itô n io
C O L (O ) G r e g o In te s t in o g ro s s o C o lo to m ia ; C o lo s to m ia
C O L P (O ) G r e g o V a g in a C o lp o r r a f ia ; C o lp o to m ia
D E R M O , D E R M A , G r e g o P e le D e r m o lip e c t o m ia
D E R M A T O
E N T E R (O ) G re g o In te s t in o d e lg a d o E n te ro s to m ia ; E n te ro to m ia
F L E B G re g o V e ia F le b o g ra fia
F R E N (O ) G re g o R e la t iv o a d ia f r a g m a F r e n o to m ia
F R E N O L a tim F r e io F r e n o to m ia
G a s tro s c o p ia ;
G A S T R (O ) G re g o E s tô m a g o g a s tre c to m ia ;
g a s tro d u o d e n o s to m ia
H E P A T (O ) G re g o F íg a d o H e p a te c to m ia
H IS T E R (O ) G re g o Ú te ro H is te re c to m ia
ÍL E O L a tim Íle o Ile o s to m ia
ÍL IO L a tim Í lio D e r iv a ç ã o ílio f e m o r a l
L A M IN A L a tim L â m in a ( a r c o v e r te b r a l L a m in e c to m ia
p o s te r io r )
L A P A R O G r e g o F la n c o L a p a ro to m ia
L IP (O ) G r e g o G o rd u ra L ip e c to m ia
L IT (O ) G r e g o P e d ra L ito tr ip s ia
M E N I N G (O ) G r e g o m e m b ra n a M e n in g o to m ia
M A S T (O ) G r e g o M a m a M a s te c to m ia
M IO G r e g o M ú s c u lo M ie c to m ia
N E F R (O ) G r e g o R im N e f r o p e x ia ; N e f r o s to m ia
N E U R (O ), N E V R (O ) G r e g o N e rv o N e u r o rr a fia ; N e v ra lg ia
Ó O F O R (O ) G r e g o O v á rio O o f o r e c to m ia
O R Q U I( O ) G r e g o T e s tíc u lo O r q u ip e x ia
Ó S T E O G r e g o O s s o O s te o s s ín te s e
P IE L (O ) G r e g o B a c ia ; p e lv e re n a l P ie lo g r a f ia
P IL O R O G r e g o P o r te ir o P ilo r o m io to m ia ;
P ilo r o p la s tia
P IO G re g o P u s P io g ê n ic o
P L E U R O G re g o P le u r a P le u ro c e n te s e
3
P N E U M O G re g o P u lm ã o ; a r P n e u m o tó ra x
P n e u m o p e r it ô n io
P R O C T (O ) G r e g o R e to ; â n u s P r o c to c o le c to m ia
Q U E IL (O ) G r e g o L á b io Q u e ilo p la s tia
R IN (O ) G r e g o N a r iz R in o p la s t ia
S E P S I G r e g o P u tre fa ç ã o A n ti- s e p s ia
T R A Q U E L (O ) G r e g o c o lo u te r in o T ra q u e lo rra fia
T R Á Q U E (O ) G r e g o R u d e ; á s p e ro , tra q u é ia T ra q u e o s to m ia
T R E S (O ) G r e g o P e rfu ra ç ã o A t r e s ia in te s t in a l
V A R IC (O ) G r e g o V a r iz V a r ic o c e le
V ÍS C E R L a tim Ó rg ã o V is c e r o m e g a lia
PREFIXOS
A B L a tim A fa s ta m e n to , s e p a ra ç ã o ; A b d u ç ã o
p a ra fo ra
A , A N G re g o P riv a ç ã o ; n e g a ç ã o A n a lg e s ia
A D L a tim A p ro x im a ç ã o , p a ra d e n tro A d u ç ã o
A N A G re g o S e p a ra ç ã o , a tra v é s d e A n a to m ia
A N T I G re g o C o n tra A n tis s e p s ia
C IR C U M , C IR C U N L a tim A o re d o r C ir c u n c is ã o
E C , E C T O G re g o F o ra , p a ra fo ra E c to p ia
E X L a tim F o ra , p a ra fo ra , e x te rn o E x o f ta lm ia
E X T R A L a tim M a is a lé m , a d ic io n a l, E x tr a - u te r in o
e x te rio r
H EM I G r e g o M e ta d e H e m ip le g ia
H IP E R G r e g o M a is , e x c e s s iv o , a c im a H ip e r e s p le n is m o
H IP O G r e g o M e n o s , d e fic ie n te , a b a ix o H ip o tir e o id is m o
H O M O , H O M E O G r e g o Ig u a l, s e m e lh a n te H o m o e n x e rto
P E R I G r e g o A o re d o r d e P e r in e f r ite
P O L I G r e g o M u ito s , m u ito P o lit r a u m a tiz a d o
P Ó S L a tim D e p o is , a p ó s , a t r á s P ó s - o p e r a t ó r io
P R É L a tim A n te s , d ia n te P r é - o p e r a tó r io
P S E U D (O ) G re g o F a ls o P s e u d o a n e u ris m a
R E T R O L a tim A tr á s , p a ra trá s R e tro p e rito n e a l

S IN G re g o C o m , ju n to , c o la d o a , S in é q u ia p le u ra l
fu s io n a d o
T A Q U I G re g o R á p id o , a c e le ra d o T a q u ic a r d ia
T R A N S L a tim A tr a v é s d e , m a is a lé m T r a n s d ia f r a g m á t ic o
S UFIXOS
A L G IA G re g o D o r L o m b a lg ia
A N A S T O M O S E G re g o C o m u n ic a ç ã o e n tr e 2 G a s tro e n te ro a n a s to m o s e
ó rg ã o s
C E L E G re g o H é r n ia , tu m o r H id ro c e le
C E N T E S E G r e g o P u n ç ã o P a ra c e n te s e
C L IS E G r e g o L a v a g e m E n te r ó c lis e
E C T A S IA G r e g o E x p a n s ã o , d ila ta ç ã o B r o n q u ie c ta s ia
E C T O M IA G r e g o E x c is ã o , a b la ç ã o A p e n d ic e c t o m ia
E M IA G r e g o S a n g u e V o le m ia
G R A F IA G r e g o D e s e n h a r, o b te r L in f o g r a fia
4
LISE Grego Dissolu€•o, destrui€•o Pleur‚lise

MEGALIA Grego Crescimento, aumento Esplenomegalia
ƒIDE Grego Semelhante a Polip‚ide
PENIA Grego Falta de Osteopenia
PEXIA Grego Suspens•o, fixa€•o Nefropexia
PLASTIA Grego Repara€•o pl„stica Rinoplastia
PTOSE Grego Queda, prolapso Nefroptose
RRAFIA Grego Sutura Tenorrafia
RRAGIA Grego Fluxo excessivo Metrorragia
RR…IA Grego Fluxo, secre€•o anormal Sialorr†ia
SCOPIA Grego Visualiza€•o Broncoscopia
STASIA Grego Deten€•o Hemostasia
STOMIA Grego Abertura, “boca” Esofagostomia
TOMIA Grego Incis•o, corte Gastrotomia
TRIPSIA Grego Compress•o, Neurotripsia
esmagamento
EPƒNIMOS EM CIRURGIAS
O emprego de grande n‰mero de epŠnimos (do grego e p ó n y m o s , que d„ o seu nome a; e p i , sobre + o n y m o s ,
nome) em que a manobra (Kocher, por exemplo), sinal (Gray-Tunner), posicionamento (Trendelenburg) e t†cnica ou
procedimento cir‰rgico (Whipple), conserva o nome de quem primariamente os descreveu (ou divulgou), ainda que
obsoleto, desafia a moderna nomenclatura cir‰rgica.
E p ô n im o S ig n ific a d o
Opera€•o de Histerectomia total por c‹ncer de colo uterino
Wertheim-Meigs
Gastrectomia a Anastomose do estŠmago com duodeno
Billroth I
Gastrectomia a Anastomose do estŠmago com jejuno
Billroth II
Cirurgia em Y de Anastomose do estŠmago com jejuno em Y: caracterizada por uma gastrojeunostomia (1) e
Roux uma enteroenterostomia (3), em que o estŠmago † ligado a uma por€•o distal do intestinal
delgado (2) e o duodeno † mantido (4) para continuar recebendo as secre€Œes pancre„ticas e
biliares, encaminhando-as para o coto intestinal distal (3).
Cirurgia de Miles Amputa€•o abdominoperineal de reto
Opera€•o de Gastroduodenopancreatectomia cef„lica

Whipple
Opera€•o de Patey Mastectomia radical
Cirurgia de Bassini Hernioplastia inguinal que une o tend•o conjunto ao ligamento inguinal
Cirurgia de McVay Hernioplastia inguinal que une o ligamento de Cooper ao ligamento inguinal
5
C ir u r g ia d e P a u l- C o lo s to m ia e m d u p la b o c a : a c o lo s to m ia s u p e r io r s e r v e p a r a a e x c r e ç ã o d e f e z e s e n q u a n t o q u e
M ic u lic z a c o lo s to m ia in f e r io r s e r v e p a r a a e x te r io r iz a ç ã o d e m u c o .
C iru r g ia d e R e to s s ig m o id e c to m ia c o m f e c h a m e n to d o c o to r e ta l e c o lo s to m ia .
H a rtm a n n
E PƒNIMOS EM L APAROTOMIAS
E p ô n im o T ip o d e in c is ã o In d ic a ç ã o
In c is ã o d e L e n n a n d e r P a r a m e d ia n a p a r a r r e ta l in te r n a V e s í c u la b ilia r
In c is ã o d e M c B u rn e y O b líq u a n a F ID A p e n d ic ite
In c is ã o d e D a v is T ra n s v e rs a n a F ID A p e n d ic ite
In c is ã o d e C h e v ro n T ra n s v e rs a s u p r a u m b ilic a l A c e s s o a o a b d ô m e n s u p e r io r
In c is ã o d e P ff a n is th ie l T ra n s v e rs a in f r a u m b ilic a l C e s a re a n a
In c is ã o d e K o c h e r S u b c o s ta l d ir e it a V e s í c u la b ilia r
6
SINƒNIMOS
T e r m o o rig in a l S in ô n im o T e r m o a tu a l
E n x e r to a u tó lo g o A u to e n x e rto T r a n s p la n t e a u tó g e n o
E n x e r to h o m ó lo g o A lo e n x e r to T r a n s p la n t e a lo g ê n ic o
E n x e r to h e te r ó lo g o X e n o e n x e rto T r a n s p la n t e h e te r ó g e n o
TERMOS H„BRIDOS
T e r m o o r ig in a l R a d ic a l la tim R a d ic a l g r e g o
R a d io t e r a p ia R a d iu m T h e r a p é ia
A p e n d ic it e A p p e n d ic e Ítis
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MED RESUMOS 2012

NETTO, Arlindo Ugulino; CORREIA, Luiz Gustavo; SANTOS, Ronney Alves.
IN S T R U M E N T A L C IR Ú R G IC O
O termo c i r u r g i a significa o p e r a ç ã o m a n u a l , pois deriva do grego c h e i r (m•o) e e r g o n (trabalho). … evidente que

um ato cir‰rgico requer tamb†m instrumentos para aumentar a destreza do operador e possibilitar a realiza€•o de
manobras imposs•veis de serem executadas apenas com as m•os.
Usamos o termo “instrumento” para denominar cada pe€a, em particular; e “instrumental” para o conjunto destas
pe€as.
Os instrumentos cir‰rgicos mais antigos de que se tem conhecimento foram descobertos recentemente, em
2001, em um deserto pr‚ximo ao Cairo. Foram fabricados em bronze e, dentre eles, havia bisturis e agulhas. Estavam
em uma tumba que se acredita ter pertencido ao cirurgi•o faraŠnico Skar, que viveu h„ mais de 4000 anos, na 5Ž
dinastia eg•pcia. Nos papiros eg•pcios de Smith e Ebers (entre 1500 e 1600 a.C.), havia men€Œes a in‰meros
instrumentos cir‰rgicos. Nos escombros de N•nive, a importante capital do imp†rio de Nabucodonosor (em torno de 500
a 600 a.C.), foram encontrados instrumentos cir‰rgicos de bronze bem definidos, como bisturis, serras e tr†panos. No
in•cio do primeiro s†culo da era Crist•, Celsus tamb†m descreveu diversos desses instrumentos e empregava termos
s c a l p e l l u m e s c a l p r u m para designar o que hoje conhecemos como bisturi. In‰meros instrumentos cir‰rgicos foram
encontrados em um local chamado C a s a d o C i r u r g i ã o , em meio aos destro€os de Pomp†ia, ocorrido no final desse
mesmo s†culo.
Somente ap‚s a Guerra Civil Americana, a partir de metade do s†culo XIX, per•odo conhecido como a “era
moderna da cirurgia”, in‰meros instrumentos especificamente cir‰rgicos foram surgindo, facilitando, sobremaneira, os
diversos procedimentos que j„ vinham sendo efetuados. Halsted, por exemplo, quando em visita • cl•nica vienense de
Billroth, em 1877, fez anota€Œes alusivas ao uso das pin€as hemost„ticas, que come€avam a ser usadas rotineiramente.
O n‰mero de instrumentos cir‰rgicos † incont„vel; ao longo dos tempos os cirurgiŒes v•m criando e modificando
novos elementos, que s•o incorporados aos j„ existentes. Quase sempre levam o nome de seus idealizadores, muitas
vezes diferindo apenas em detalhes muito pequenos.
… de fundamental import‹ncia para a boa pr„tica cir‰rgica o conhecimento da nomenclatura do instrumental
cir‰rgico tanto pelo cirurgi•o quanto pelo auxiliar. Al†m disso, a montagem da mesa cir‰rgica, com a eventual
organiza€•o das pe€as, † imprescind•vel.
Portanto, nas pr‚ximas p„ginas, revisaremos os principais instrumentos utilizados na pr„tica cir‰rgica, fazendo
alus•o •s suas respectivas fun€Œes no que diz respeito aos fundamentos de todos os atos operat‚rios, isto †, d i é r e s e ,
h e m o s t a s i a e s í n t e s e . Esses princ•pios da T†cnica Operat‚ria englobam todos os procedimentos realizados desde a
incis•o cut‹nea e da parede, o ato operat‚rio principal (a finalidade da opera€•o), at† o fechamento da parede. Em
algumas situa€Œes em que a opera€•o determina a extirpa€•o de um ‚rg•o ou de um segmento tecidual, a esses
fundamentos se acrescenta a e x é r e s e .
8
INSTRUMENTOS DE D I•RESE
O t e r m o d ié r e s e a d v é m d o la t im d ia r e s e e d o g r e g o d ia ir e s is , a m b o s s ig n if ic a n d o d iv is ã o , in c is ã o , s e c ç ã o e
s e p a r a ç ã o , p u n ç ã o e d iv u ls ã o . S ig n if ic a , p o r t a n t o , a d iv is ã o d o s t e c id o s q u e p o s s ib ilit a o a c e s s o à r e g iã o a s e r o p e r a d a .
C A B O S E L Â M IN A S D E B IS T U R I
O b is t u r i c lá s s ic o , d e n o m in a d o e s c a lp e lo ( d o la tim , s c a lp e llu ) o u b is tu r i d e lâ m in a fix a é p o u c o u s a d o n o s d ia s
d e h o je ; d e u lu g a r a o s c a b o s d e b is t u r i q u e u tiliz a m lâ m in a s d e s c a r t á v e is .
C a b o s d e b is tu ri (m a is f r e q u e n te m e n t e u t iliz a d o s ) : o s d e
n ú m e ro 3 , 4 e 7 , e x is tin
d o c o rre s p o n d e n te s m a is lo n g o s (3 L e 4 L )
e a n g u la d o s (3 L A ). A o s c a b o s d e n ú m e ro s 3 e 7 , a c o p la m -s e
lâ m in a s d e n ú m e ro s 1 0 e 1 5 , e a o c a b o d e n ú m e ro 4 s e a c o p la m
lâ m in a s n ú m e ro s 2 0 a 2 5 .
T E S O U R A S D E D I S S E C Ç Ã O G E R A L
A s te s o u ra s s ã o in s t r u m e n to s d e d ié r e s e q u e s e p a r a m o s te c id o s p o r e s m a g a m e n to , p o is o s te c id o s s ã o
e s m a g a d o s e n tre a s lâ m in a s q u e a s c o m p õ e m . Is to s ig n ific a q u e , q u a n to m a is c r ític o f o r o c o n ta t o e n tr e a s d u a s b o r d a s ,
m e n o r s e rá o tra u m a , o q u e v a le d iz e r q u e s e r á m a is a f ia d a .
T e s o u ra M e tz e n b a u m : P o d e m s e r r e ta s ( p a r a c o r ta r f io s e
s u tu r a s ) o u c u rv a (p a ra c o rta r t e c id o s ) , n e s te c a s o , tr a ta - s e
d e te s o u r a c u r v a . A s p o n ta s s e a p re s e n ta m a rre d o n d a d a s ,
c o m v a r ia ç õ e s e n tre 1 4 -2 6 c m .
T e s o u ra M a y o - S t i lle : G e r a lm e n te , a p re s e n ta m p o n ta s
ro m b a s . P o d e m s e r re ta s o u c u rv a s .
9
T e s o u r a M a y o -H a r r in g to n r e ta : s ã o te s o u ra s c o m p o n ta s
s e m i- a g u d a s o u b is e la d a s ; ta m b é m re ta s o u c u rv a s , c o m
c o m p rim e n to d e 1 4 -2 2 c m .
T e s o u r a fo r m a to p a d r ã o c u r v a : a p re s e n ta m lâ m in a s d e
D u ra c o rte ® . T a m b é m a p re s e n ta m -s e n a fo rm a re ta o u c u rv a .
T e s o u ra J o s e p h c u rv a : a p re s e n ta m p o n ta s a g u d a s .
T e s o u ra J o s e p h re ta : a p re s e n ta m p o n ta s a g u d a s .
10
T E S O U R A S E S P E C ÍF IC A S
T e s o u r a B a l i u : é u t iliz a d a e m c ir u r g ia s g in e c o ló g ic a s .
T e s o u r a D ie t r ic h o u P o t t s - D ie t r ic h : é u tiliz a d a e m c ir u r g ia s
v a s c u la r e s e a b d o m in a is , p r in c ip a lm e n te , e m c o le d o c o to m ia .
T e s o u r a M e t z e n b a u m c u r v a c o m e n t r a d a p a r a d is p o s itiv o
m o n o p o la r p a r a c a u te r iz a ç ã o , p o d e n d o s e r m o n o o u b ip o la r .
T E S O U R A S F O R T E S
T e s o u r a f o r t e L is t e r : a p r e s e n t a d is p o s iç ã o a n g u la d a .
11
T e s o u r a p a r a fio s d e a ç o
T e s o u ra re ta d e S p e n c e r: É u t iliz a d a p a ra r e t ir a d a d e fio s
c ir ú r g ic o s .
P IN Ç A S E L Á S T IC A S
A s p in ç a s e lá s tic a s s ã o in s t r u m e n to s q u e a u x ilia m n a r e a liz a ç ã o d a d ié r e s e e , p o r t a n to , s e r ã o a q u i d e s c r it a s .
P in ç a a n a tô m ic a s e m d e n te : e s tã o d is p o n ív e is e m d iv e rs o s
ta m a n h o s (1 0 e 3 0 c m ), e s e rv e m p a r a m a n ip u la r te c id o s
d e lic a d o s , v a s o s , n e rv o s , p a r e d e s v is c e r a is , e tc . S e u u s o n ã o
e s tá in d ic a d o p a ra a p re e n s ã o d a p e le , n a s ín te s e c u tâ n e a , h a ja
v is ta q u e , d e s p ro v id a s d e d e n te s , a fo r ç a a p lic a d a p o d e c a u s a r
is q u e m ia .
P in ç a a n a tô m ic a c o m d e n te d e ra to : s ã o u t iliz a d a s p a r a
m a n ip u la r te c id o s c o m m a io r r e s is tê n c ia (a p o n e u ro s e , p e le ).
N ã o p o d e m s e r u t iliz a d a s p a r a p re e n s ã o d ire ta d e v ís c e ra s
o c a s e d e v a s o s s a n g u ín e o s . O s p e q u e n o s d e n te s s ã o m e n o s
tr a u m á tic o s d o q u e a q u e la s c o m d e n te s m a io re s .
12
P i n ç a d e A d s o n : S•o pin€as delicadas, com ou sem dentes

em suas pontas – reta ou anguladas -, de grande utiliza€•o em
opera€Œes est†ticas e com 12 cm de comprimento.
P i n ç a A d s o n - B r o w n : s•o retas ou com pontas anguladas e

serrilhadas e com m‰ltiplos microdentes, tamb†m com 12 cm.
As ranhuras da pin€a Adson-Brown, diferentemente da Adson,
s•o apenas at† a metade das garras.
P i n ç a d e C u s h i n g : S•o retas ou curvil•neas, com 17-20 cm e

com ou sem dentes. S•o mais pontiagudas que as pin€as de
Potts-Smith.
P i n ç a d e B a k e y : retas ou curvas, com pontas delicadas e

atraum„ticas, variando entre 15 e 30 em de comprimento;
originalmente, foram concebidas para uso em Cirurgia
Vascular, mas apresentam grande aplica€•o na preens•o de
tecidos delicados, como a mucosa intestinal, vias biliares etc.
13
P in ç a L u c a e : te m h a s te s e m b a io n e ta e ta m a n h o v a ria n d o
e n tre 1 4 e 1 8 c m ; id e a liz a d a s p a r a p e r m it ir m a io r v is ib ilid a d e
e m c a m p o o p e r a tó r io e x íg u o , c o m o a s p in ç a s c u r v ilín e a s d e
C u s h in g .
P in ç a M a y o -R u s s a : re ta s , c o m s e r r ilh a d o a r r e d o n d a d o n a s
p o n ta s , c o m 1 5 a 2 5 c m ; c o m o a p re s e n ta m m a io r n ú m e ro d e
d e n te s d o q u e a s p in ç a s d e lic a d a s , s ã o u t iliz a d a s n a s
s itu a ç õ e s e m q u e h á n e c e s s id a d e d e s e r e a liz a r a p r e e n s ã o
te c id u a l o m a is a tr a u m a tic a m e n te p o s s í v e l, d e u m a f o rm a
m a is e f ic a z d o q u e c o m a s p in ç a s m a is d e lic a d a s .
P i n ç a N e ls o n : r e ta s , c o m s e r r ilh a d o d e lic a d o n a s p o n t a s ,
c o m c o m p r im e n t o e n t r e 1 5 e 2 3 e m ; p e r m it e m f á c il p r e e n s ã o
t e c id u a l, s e m g r a n d e t r a u m a t is m o
P in ç a d e P o t t s - S m it h : É u m tip o d e p in ç a e lá s t ic a c o m
v íd ia s ( r e ta s o u c u r v ilín e a s , c o m 1 7 -2 0 c m ; p o d e s e
a p re s e n ta r c o m o u s e m d e n te s ).
14
P i n ç a d e P e r r y : in s t r u m e n t o m a is d e lic a d o , u t iliz a d o p a r a p r e e n s ã o
d e e s tr u tu r a s m in ú s c u la s e s e n s í v e is .
A F A S T A D O R E S
A fa s ta d o re s d e Farabeuf : a f a s ta d o re s d e m ã o m a is
u t iliz a d o s , a p re s e n ta n d o h a s te s d e c o m p r im e n to e la rg u ra
v a ria d o s (6 a 2 0 e m e 6 a 2 0 m m , re s p e c t iv a m e n te ), e
d u a s e x tr e m id a d e s c o m lâ m in a s d is c re ta m e n te c u rv a s .
A F A S T A D O R E S E S P E C IA IS
D e v e m s e r c o lo c a d o s o r g a n iz a d o s e m u m a p a rte s e p a ra d a d a m e s a c irú rg ic a .
A fa s ta d o r d e G illie s : a fa s ta d o re s d e lic a d o s , c o m
e x tr e m id a d e e m g a n c h o , m u it o u t iliz a d o s e m o p e r a ç õ e s
e s té tic a s .
15
A fa s ta d o r d e S e n n -M u lle r o u S e n n -T a y lo r : c o m c a b o s d e 1 4
a 1 6 c m , u m a e x tr e m id a d e c o m g a r r a e o u tr a c o m lâ m in a .
A f a s t a d o r d e L a n g e n b e c k : c o m c a b o s lo n g o s , v a r ia n d o e n t r e
2 0 e 2 4 c m , e c o m lâ m in a s d e lic a d a s n a p o n ta , c o m 1 0 a 1 6
m m d e la r g u r a e 3 a 5 c m d e c o m p r im e n t o .
A fa s ta d o r d e Volkmann c o m g a rra ú n ic a a g u d a :
a fa s ta d o re s e m fo r m a d e a n c in h o , c o m c a b o s d e 1 1 a 1 6 c m e
e x tr e m id a d e ú n ic a e m g a rra c o m u m a q u a tro p e q u e n o s ra m o s
( g a rra s ), ro m b o s o u a g u d o s .
A f a s t a d o r d e Volkmann c o m 4 g a rra s a g u d a s
16
A fa s ta d o r m e c â n ic o o u d in â m ic o p a ra c a v id a d e d o
tip o D e a v e r .
V á lv u la s u p r a - p ú b ic a d e D o y e n : b a s ta n te u tiliz a d o p a r a
a f a s ta r e is o la r o le ito h e p á t ic o d u r a n te a r e tir a d a d a
v e s í c u la b ilia r .
L â m in a s f l e x ív e i s : s ã o lâ m in a s q u e p o d e m s e r m o ld a d a s
a c r ité r io d o c ir u r g iã o p a r a s e r v ir e m d e a fa s ta d o re s
d in â m ic o s .
L â m in a s m a le á v e is
17
A fa s ta d o r a u to -e s tá tic o d e s u p e r fíc ie G e lp i: c o m
e x tr e m id a d e a g u d a ú n ic a d e p r e e n s ã o .
A fa s ta d o r a u to -e s tá tic o d e s u p e r fíc ie M a y o -A d a m s :
e x tr e m id a d e s r o m b a s , e m a n c in h o .
A fa s ta d o r a u t o -e s tá tic o d e s u p e r fíc ie W e itla n e r c o m

g a rr a s a g u d a s : a p re s e n ta c a b o s a rtic u lá v e is e n ã o -
a r t ic u lá v e is , e trê s o u q u a tro ra m o s (o u g a rra s ) ro m b o s
o u a g u d o s , e m a n c in h o , e m s u a s e x tr e m id a d e s .
18
A fa s t a d o r a u t o - e s t á t i c o d e c a v i d a d e B a l f o u r : u tiliz a d o e m
g ra n d e p a r t e .d a s o p e r a ç õ e s a b d o m in a is ; a lé m d e s e p a r a r a s
p a r e d e s la t e r a is , ta m b é m a f a s ta a e x tr e m id a d e s u p e r io r o u
in f e r io r .
A fa s ta d o r a u to -e s tá tic o d e c a v id a d e G o s s e t g ra n d e :
a fa s ta m e n to d a s p a re d e s la te r a is d o a b d o m e , c o m
e x t r e m id a d e s v a r iá v e is .
A fa s ta d o r a u to -e s tá tic o d e c a v id a d e G o s s e t p e q u e n o :
a fa s ta m e n to d a s p a re d e s la te r a is d o a b d o m e , c o m
e x t r e m id a d e s v a r iá v e is .
A f a s t a d o r a u t o - e s t á t i c o d e c a v i d a d e F i n o c h i e t t o : u t iliz a d o
e m c ir u r g ia s to r á c ic a s p a r a a f a s ta m e n to d a s c o s te la s e
a la r g a m e n t o d o e s p a ç o in t e r c o s t a l.
19
IN S T R U M E N T O S A U X IL IA R E S D E D IÉ R E S E
P i n ç a P e a n : pode ser utilizada para o manuseio de gazes com a

subst‹ncia antiss†ptica a ser aplicada no campo de di†rese
(processo vulgarmente conhecido como “pintura do campo
cir‰rgico”).
P i n ç a C h e r o n : tamb†m † utilizada para pintar o campo

cir‰rgico, assim como a pin€a Pean. Tamb†m apresenta
tipos descart„veis.
P i n ç a B a c k h a u s : bastante ‰til e utilizada para a fixa€•o dos campos

cir‰rgicos. Como a montagem dos campos cir‰rgicos precedem a
pr‚pria di†rese, este instrumento deve ser organizado junto aos
instrumentos de di†rese.
20
T e n ta c â n u la : a p re s e n ta d u a s fa c e s , u m a c ô n c a v a e o u tra c o n v e x a .
T r a t a - s e d e u m in s t r u m e n t o c o m 1 5 e m d e c o m p r im e n t o , c o m m ú ltip la s
a p lic a ç õ e s . E m u m a d a s e x tr e m id a d e s , a p r e s e n ta u m a f e n e s t r a ç ã o q u e
lh e p e r m it e s e r d e g r a n d e v a lia p a r a a r e a liz a ç ã o d e lib e r a ç ã o d e " f r e io s "
d e lí n g u a e d e lá b io - o " f r e io " é in t r o d u z id o n e s s a f e n e s t r a , p o s s ib ilit a n d o
s u a s e c ç ã o a ju s t a d a . N a o u tr a e x t r e m id a d e , m a is lo n g a , a p r e s e n ta d u a s
fa c e s : u m a c ô n c a v a e o u tra c o n v e x a . N a fa c e c ô n c a v a , e x is te u m a
d is c r e ta c a lh a o u c a n a le ta q u e , a o s e r in tr o d u z id a , p o r e x e m p lo , s o b u m
p la n o t e c id u a l, p e r m it e , c o m f a c ilid a d e , a r e a liz a ç ã o d e in c is õ e s r e t ilí n e a s .
A f a c e c o n v e x a , b e m c o m o a s u a e x tr e m id a d e , é d e g r a n d e u tilid a d e n a s
o p e ra ç õ e s d e e x tra ç ã o d e u n h a .
INSTRUMENTOS DE H EMOSTASIA
A h e m o s t a s ia te m p o r á r ia p o d e s e r e x e c u ta d a , n o d e c o r r e r d a c ir u r g ia , c o m in s t r u m e n to s p r e n s o r e s , d o ta d o s d e
tr a v a s , d e n o m in a d o s p in ç a s h e m o s t á t ic a s . P re n d e m a e x tr e m id a d e d o v a s o s e c c io n a d o a té q u e a h e m o s t a s ia d e f in itiv a
s e ja f e it a , g e r a lm e n t e p o r lig a d u r a f e it a c o m f io s .
N a m e d id a d o p o s s í v e l, d e v e m p in ç a r a p e n a s o v a s o , c o m u m m ín im o d e t e c id o a d ja c e n te . T a m b é m le v a m o s
n o m e s d o s s e u s c r ia d o r e s ; s e n d o m u ito s e m e lh a n t e s e n t r e s i, d if e r in d o e m p e q u e n o s d e ta lh e s . S ã o d if e r e n c ia d a s , q u a s e
s e m p r e , p e lo d e s e n h o e r a n h u r a s d a p a r te in te rn a d e s e u s ra m o s p re n s o re s .
P IN Ç A S D E H E M O S T A S IA
P in ç a K e lly : a p re s e n ta tip o s c u rv o s o u re to s , c o m
s e r r ilh a d o tr a n s v e r s a l ( r a n h u r a s ) e m 2 /3 d a g a r r a , c o m 1 3 a
1 5 e m d e c o m p rim e n to .
21
P in ç a C r il e : s im ila r e s à s p in ç a s d e K e lly , c o n tu d o ,
a p r e s e n ta m s e r r ilh a d o t r a n s v e r s a l a o lo n g o d e to d a a s u a
g a r r a , c o m 1 4 a 1 6 e m d e c o m p r im e n t o . P o d e m s e r c u r v a s
o u re ta s .
P in ç a d e H a ls t e d (o u M o s q u ito ): é u m a p in ç a h e m o s tá tic a
p e q u e n a , d e ra m o s p re n s o re s d e lic a d o s , p re s ta m -s e m u ito b e m
p a r a p in ç a m e n to d e v a s o s d e m e n o r c a lib r e , p e la s u a p re c is ã o .
C o m o a p in ç a d e C r ile , é to ta lm e n te ra n h u ra d a n a p a rte p re n s o ra
( c o n tu d o , s e u ta m a n h o é c o n s id e r a v e lm e n te m e n o r). P o d e s e r
c u rv a o u re ta .
P in ç a d e R o c h e s te r -P e a n : c u rv a s o u re ta s , ro b u s ta s ,
c o m s e r r ilh a d o tr a n s v e r s a l m a is g r o s s e ir o e m to d a a
g a r r a , c o m 1 6 a 2 4 e m d e c o m p r im e n t o .
22
P IN Ç A S D E P R E E N S Ã O
P i n ç a d e p r e e n s ã o C o l l i n : pontas com formato de cora€•o (o que lhe

rende o apelido de “pin€a cora€•o”), com 16 a 23 em de comprimento;
utilizadas para pin€amento de visceras ocas. Suas garras apresentam
um formato mais arredondado do que as garras da pin€a Foerster.
P i n ç a d e p r e e n s ã o F o e r s t e r : retas ou curvas, com 18 a 25 em de

comprimento; para preens•o de visceras ocas; permitem que seus
ramos permane€am algo afastados, mesmo ao se encaixarem os
primeiros dentes da cremalheira. Suas garras s•o mais elips‚ides
quando comparadas com as garras da pin€a Collin.
P i n ç a d e p r e e n s ã o D u v a l - C o l i n c o m v í d i a : formato triangular,
com dentes ou serrilhados pequenos e delicados nas tr•s faces
do tri‹ngulo, com 18 a 25 cm de comprimento; tamb†m utilizadas
para preens•o de v•sceras ocas.
P i n ç a d e p r e e n s ã o A l l i s : pin€a com garras detalhadas em formato de

m•o que auxiliam no manuseio de v•sceras ocas e tecidos r•gidos.
23
P IN Ç A S E S P E C IA IS E C L A M P S V A S C U L A R E S
P in ç a M ix te r : b a s ta n te u tiliz a d a p a ra a u x lia r o p ro c e s s o d e d is s e c ç ã o d e
p e d í c u lo b ilia r .
P in ç a d e p r e e n s ã o B a b c o c k .
P in ç a d e t r a ç ã o d e K o c h e r : d e fo rm a s e m e lh a n te à s d e
C r ile , a s p in ç a s d e K o c h e r t ê m a f a c e in t e r n a d a s u a p a r t e
p r e n s o r a to ta lm e n te r a n h u r a d a s n o s e n tid o tr a n s v e r s a l.
D if e r e m p o r p o s s u íre m "d e n te d e ra to " n a s u a
e x tr e m id a d e , o q u e s e p o r u m la d o a u m e n ta m u ito a s u a
c a p a c id a d e d e p r e n d e r - s e a o s te c id o s , p o r o u tr o a t o r n a
m u it o m a is t r a u m á t ic a . S ã o a p r e s e n t a d a s e m t a m a n h o s
v a r ia d o s , r e ta s o u c u r v a s . E la é c o n s id e r a d a u m a p in ç a d e
t r a ç ã o p a r a m a n u s e a r te c id o s r íg id o s , c o m o a p o n e u r o s e .
24
C l a m p e s v a s c u la r e s a t r a u m á t ic o s c u r v o s t ip o b u lld o g : d e B a c k e y e D ie tr ic h ( r e s p e c t iv a m e n te ) :
C la m p e s v a s c u la r d e B a k e y : s e r r ilh a d o c o m p o s to p o r
d u a s fila s d e p e q u e n o s d e n te s tria n g u la re s e m u m d o s
r a m o s e u m a f ila s im ila r n o ra m o o p o s to , q u e s e e n c a ix a n o
c e n tro d a s a n te r io r e s , fo rn e c e n d o p re e n s ã o f ir m e e
a tra u m á t ic a .
C la m p e s v a s c u la r d e B a k e y : e n c o n t r a m - s e d is p o n ív e is e m
g r a n d e in f in id a d e d e fo rm a s ( r e t o s , c u r v o s e a n g u la d o s ) e
ta m a n h o s , d e s d e p e q u e n o s , c o m 8 a 1 0 e m d e
c o m p r im e n t o , p a r a m a n ip u la ç ã o d e v a s o s m u ito p e q u e n o s
(d e a té 2 m m d e d iâ m e tro ) , a té c la m p e s p a r a a o r ta to r á c ic a ,
c o m c e rc a d e 3 0 c m d e c o m p r im e n to . C o n s tit u e m o s
c la m p e s m a is c o n h e c id o s e m a is u tiliz a d o s e m C ir u r g ia
C a r d io v a s c u la r .
C la m p e s v a s c u la r d e S a t in s k y : s ã o c la m p e s lo n g o s , c o m
2 0 a 2 7 c m d e c o m p r im e n t o , d e s e n h a d o s p r im a r ia m e n te
p a ra c o n tr o la r o s a n g ra m e n to d o a p ê n d ic e a u r ic u la r , p a r a s e
o b te r a c e s s o a o á trio , d u ra n te o p e ra ç õ e s s o b re o c o ra ç ã o :
S e u fo rm a to h e x a g o n a l a n g u la d o p e r m it e o c la m p e a m e n to
p a r c ia l d o s v a s o s , s e m in te r r u p ç ã o t o t a l d o flu x o s a n g u ín e o .
25
C la m p e g a s t r in t e s t in a l a t r a u m á t ic o d e D o y e n .
C la m p e g a s tr in te s tin a l a tr a u m á tic o d e K o c h e r: p o d e r
s e r re to o u c u rv o .
P in ç a d e P o tts -S m ith : re ta s , c o m o u s e m d e n te s , p o u c o tr a u m á tic a s , c o m g u ia s e n tr e s e u s ra m o s , a p re s e n ta n d o

c o m p rim e n to v a riá v e l e n tre 1 8 e 2 5 c m . P o d e m a p re s e n ta r-s e c o m d e n te s . S ã o p in ç a s d if e re n c ia d a s p e lo s e u g r a n d e
ta m a n h o . P o r v á r io s a u to re s , n ã o é c o n s id e ra d a u m a p in ç a d e d is s e c ç ã o c o m u m e , p o r e s ta ra z ã o , d e v e f ic a r s e p a r a d a
e m lo c a l d if e r e n c ia d o d u ra n te a m o n ta g e m d a m e s a c irú rg ic a . É u tiliz a d a p a ra c ir u r g ia s v a s c u la re s .
26
INSTRUMENTOS PARA S „NTESE

E s t e s in s tr u m e n t o s s ã o o s r e s p o n s á v e is p e la s m a n o b r a s d e f e c h a m e n t o d a f e r id a c ir ú r g ic a , a tra v é s d a a p lic a ç ã o
d e s u tu r a s . P a r a is t o s ã o u tiliz a d a s a g u lh a s e p in ç a s e s p e c ia is p a r a c o n d u z i- la s d e n o m in a d a s p o rta -a g u lh a s . E m b o r a
h a ja p o r ta - a g u lh a s m u ito d e lic a d o s p a r a a p r e e n s ã o d e a g u lh a s p e q u e n a s , u m a c a r a c t e r í s t ic a d e s te s in s tr u m e n to s é a
r o b u s t e z d a s u a p a r t e p r e e n s o r a , b a s t a n t e d if e r e n c ia d a d a s p in ç a s h e m o s t á t ic a s p o r a p re s e n ta re m u m s u lc o a o lo n g o d e
s u a s g a r ra s , q u e c o s tu m a m o s c h a m a r d e r e p o u s o (e s te d e ta lh a é im p o rta n te p a ra e v ita r a q u e b ra d a a g u lh a ).
S ã o fu n d a m e n ta is p a ra a c o n fe c ç ã o d a s s u tu ra s , u m a v e z q u e a m a io r ia d a s a g u lh a s é c u rv a e o s e s p a ç o s
c ir ú r g ic o s s ã o e x íg u o s . S o m e n te a s a g u lh a s r e t a s e a s d e c o n f o r m a ç ã o e m " S " d is p e n s a m o s e u u s o . O s p o rta - a g u lh a s
m a is u t iliz a d o s s ã o o s d e M a y o - H e g a r , d e B a c k e y e d e M a t h ie u .
P o r t a - a g u lh a s d e M a y o - H e g a r : é s e m e lh a n t e à s p in ç a s
h e m o s t á t ic a s c lá s s ic a s , é p r e s o a o s d e d o s p e lo s a n é is
p re s e n te s e m s u a s h a s te s e p o s s u i c r e m a lh e ir a p a r a
tra v a m e n to , e m p re s s ã o p ro g re s s iv a . P o ré m a s u a p a rte
p r e e n s o r a é m a is c u r ta , m a is la r g a e n a s u a p a r te in te r n a
a s r a n h u r a s f o r m a m u m r e tic u la d o c o m u m a f e n d a c e n t r a l,
n o s e n t id o lo n g it u d in a l. S ã o a r tif íc io s p a r a a u m e n t a r a s u a
e f ic iê n c ia n a im o b iliz a ç ã o d a a g u lh a d u r a n t e a s u t u r a ,
im p e d in d o s u a r o t a ç ã o q u a n d o a f o r ç a é a p lic a d a .
P o r t a - a g u lh a s d e M a t h ie u : o p o r ta - a g u lh a s d e M a th ie u d if e r e
m u ito d o a n te r io r , n a s u a f o r m a , p o r n ã o p o s s u ir a n é is n a s
h a s te s te m a a b e r tu r a d a p a r t e p r e n s o r a lim it a d a , p o is h á u m a
m o la e m fo rm a d e lâ m in a u n in d o s u a s h a s te s , o q u e f a z c o m
q u e f iq u e m a u t o m a t ic a m e n t e a b e r t o s , q u a n d o n ã o t r a v a d o s .
S ã o u t iliz a d o s p r e s o s à p a lm a d a m ã o , o q u e o s f a z e m a b r ir ,
s e in a d v e r tid a m e n te f o r e m p r e g a d a f o r ç a e x c e s s iv a d u r a n te a
s u a m a n ip u la ç ã o . S u a m e lh o r in d ic a ç ã o s e r ia p a r a s u t u r a d e
e s tr u tu r a s q u e o f e r e c e m p o u c a r e s is tê n c ia à p a s s a g e m d a
a g u lh a . U m b o m in d íc io d is t o é q u e n ã o p o s s u e m a f e n d a
lo n g it u d in a l q u e a u m e n ta o a p o io d a a g u lh a .
P o r t a - a g u lh a s d e O ls e n - H e g a r : tip o d e p o r ta - a g u lh a q u e
a p r e s e n ta , a c o p la d a s à s s u a s e x t r e m id a d e s p r e e n s o r a s ,
m a r g e n s c o r ta n te s q u e a u x ilia m n o p r o c e s s o d e c o r te d o fio d e
s u tu ra .
27
M ONTAGEM DA M ESA C IR…RGICA

Os materiais que devem ser acondicionados na mesa cir‰rgica, antecipadamente solicitados, separados e
organizados pelo instrumentador, v•o atender a todo o ato operat‚rio e dever•o estar organizados e dispostos de tal
forma que atendam aos tempos cir‰rgicos e poss•veis intercorr•ncias.
Tradicionalmente, a chamada M e s a d e M a y o pode ser grosseiramente organizada de forma que os instrumentos
cir‰rgicos sejam divididos de acordo com os tempos cir‰rgicos e agrupados da seguinte forma:
(1) Instrumentos de di†rese ou abertura: destinados • separa€•o de tecidos ou planos para se atingirem os
‚rg•os a serem manipulados. Neste grupo, encontram-se tesouras, bisturis, serras e tr†panos, dentre
outros.
(2) Instrumentos de hemostasia: destinados • preven€•o, deten€•o ou impedimento do sangramento. Este
grupo † representado pelas pin€as hemost„ticas.
(3) Instrumentos de s•ntese: destinados •s suturas, jun€•o e uni•o de tecidos ou planos para o
restabelecimento de sua continuidade, facilitando o processo de cicatriza€•o. S•o representados por porta-
agulhas e agulhas.
(4) Instrumentos de ex†rese: determinados pelo tipo de opera€•o, sendo utilizados no ato cir‰rgico
propriamente dito.
(5) Instrumentos auxiliares: destinados ao aux•lio • dissec€•o
tecidual. S•o exemplo as pin€as el„sticas anatŠmicas e “dente
de rato”.
(6) Afastadores: instrumentos de exposi€•o que permitem a melhor
visualiza€•o de estruturas superficiais e da cavidade.
A organiza€•o da mesa pode seguir os quadrantes dispostos na

figura ao lado. Contudo, vale salientar que n•o existe nenhum sistema r•gido
quanto • arruma€•o, devendo-se seguir as rotinas estabelecidas pela
institui€•o, ou, simplesmente, ser o mais f„cil e pr„tico para a a€•o do
instrumentador, desde que n•o interfira na din‹mica do ato.
De fato, cada cirurgi•o tem a sua maneira preferida para a organiza€•o da mesa e, portanto, devemos entender
que a arruma€•o da mesa cir‰rgica deve ser din‹mica. At† porque o modelo sugerido logo acima n•o abrange todos os
instrumentos especiais ou instrumentos para a pr‚pria montagem do campo operat‚rio. Sugere-se, com isso, que ela
deve conter, em cada tempo operat‚rio, os instrumentos apropriados • sequ•ncia a ser executada de acordo com cada
procedimento, conferindo maior seguran€a ao seu manuseio.
Uma forma mais completa e bastante ecl†tica para a montagem da mesa, de forma mais did„tica para o
estudante de medicina em treinamento cir‰rgico, ser„ apresentada logo a seguir. O padr•o de organiza€•o da mesa que
ser„ apresentado atende • ordem cronol‚gica de um ato operat‚rio gen†rico e completo, isto †, incluindo desde a
prepara€•o e anti-sepsia do campo cir‰rgico, passando pela di†rese, apresenta€•o, hemostasia, preens•o, instrumentos
especiais e s•ntese. A ordem de utiliza€•o dos instrumentos na mesa deve seguir o sentido hor„rio.
1 . P r e p a r o d e c a m p o o p e r a t ó r i o . Por serem utilizados antes mesmo da di†rese, os instrumentos para
montagem e pintura do campo operat‚rio devem ser colocados em primeiro plano nesta organiza€•o. S•o
eles: P i n ç a B a c k h a u s (utilizada para fixar os panos do campo operat‚rio); P i n ç a P e a n (para pintar o campo);
P i n ç a C h e r o n (para pintar o campo em ginecologia, principalmente); C u b a r e d o n d a (para estocar a solu€•o
anti-s†ptica utilizada na pintura do campo); Gazes.
2 . D i é r e s e e I n s t r u m e n t o s d e E x p o s i ç ã o . Logo em seguida, na sequ•ncia do sentido hor„rio, os instrumentos
para cortar os tecidos devem ser posicionados. S•o eles: C a b o s d e b i s t u r i s m o n t a d o s c o m s u a s r e s p e c t i v a s
l â m i n a s ; T e s o u r a d e M e t z e m b a u m R e t a (para cortar fios de sutura) e C u r v a (para cortar estruturas
org‹nicas); T e s o u r a d e M a y o R e t a e C u r v a ; T e n t a c â n u l a (instrumento especial utilizado para extra€•o
ungueal, mas tamb†m auxilia na di†rese). Materiais pequenos e de manuseio pr„tico para exposi€•o e
acesso •s estruturas por meio da ferida cir‰rgica – como os A f a s t a d o r e s d e F a r a b e u f – podem ser
necess„rios pr‚ximos ao quadrante da di†rese. Os Farabeuf sempre devem estar dispon•veis em n‰mero
par.
3 . I n s t r u m e n t o s d e p r e e n s ã o . As pin€as de preens•o auxiliam na di†rese por ajudar na manipula€•o das
bordas da ferida e por serem capazes de promover divuls•o. Por esta raz•o, devem ser colocadas pr‚ximas
aos instrumentos de di†rese. S•o eles: P i n ç a s e l á s t i c a s c o m o a P i n ç a A n a t ô m i c a ( o u P i n ç a d e D i s s e c ç ã o
s e m D e n t e ) ; P in ç a D e n te - d e - r a to ( o u P in ç a d e D is s e c ç ã o c o m D e n t e ) ; P in ç a d e A d s o n c o m d e n te e s e m
d e n t e (P i n ç a d e R e l o j o e i r o ); P i n ç a d e A d s o n - B r o w n ; P i n ç a d e C u s h i n g ; P i n ç a d e B a k e y (pin€a bem mais
extensa que as demais e † bem menos traum„tica). A P i n ç a d e K o c h e r † uma p i n ç a d e t r a ç ã o bastante
utilizada para manipular e isolar aponeurose, auxiliando na s•ntese desta estrutura ao final do procedimento
e, portanto, pode ser enquadrada como instrumento de preens•o. Contudo, ainda pode ser colocada no
quadrante dos instrumentos especiais ou mesmo no quadrante de s•ntese (alguns cirurgiŒes optam por
colocar esta pin€a em um espa€o de transi€•o entre estes dois quadrantes).
28
4 . In s tr u m e n to s d e h e m o s ta s ia . E m c o n c o m itâ n c ia à d ié r e s e , é in te r e s s a n te p r o v e r u m a a d e q u a d a
h e m o s t a s ia e , p o r e s t a r a z ã o , o s in s t r u m e n to s p a r a e s te f im d e v e m e s ta r p r ó x im o s a o s in s t r u m e n to s
p r e v ia m e n te lis ta d o s . É in te r e s s a n t e o r g a n iz a r c a d a t ip o d e p in ç a e m u m a g a z e e /o u c o m p re s s a s
e m p ilh a d a s . S ã o in s t r u m e n t o s d e h e m o s t a s ia : P in ç a d e H a ls t e d ( o u M o s q u it o ) ; P in ç a d e K e lly R e t a e C u r v a
( r a n h u r a s n o te r ç o d is t a l d a p in ç a ) ; P in ç a d e C r ile R e ta e C u r v a ( r a n h u r a s e m to d a a p r e s a d a p in ç a ) . A
P in ç a d e R o c h e s t e r - P e a n é u m a p in ç a e s p e c ia liz a d a p a r a a h e m o s t a s ia d e g r a n d e s v a s o s , c o m o a a o r t a o u
v e ia c a v a e p o d e s e r e n q u a d r a d a n o q u a d r a n t e d a h e m o s ta s ia o u n o s m a te r ia is e s p e c ia is .
5 . A f a s t a d o r e s g r a n d e s ( e x p o s iç ã o ) e in s t r u m e n t o s e s p e c ia is . B o a p a r t e d o la d o d ir e ito d a m e s a p o d e s e r
r e s e r v a d o p a r a a c o lo c a ç ã o d e in s tr u m e n t o s c o n s id e r a d o s g r a n d e s , c o m o o s a f a s ta d o r e s e s p e c ia is (V á lv u la
S u p r a - P ú b ic a d e D o y a n ; A f a s ta d o r d e B a lfo u r ; A fa s ta d o r d e F in o c h ie t to ; A f a s ta d o r d e V o lk m a n n ; A f a s ta d o r
d e G o s s e t) e o B ic o d e A s p ira d o r. U m p e q u e n o q u a d ra n te d e v e s e r r e s e rv a d o p a r a p in ç a s e d e m a is
in s t r u m e n t o s e s p e c ia is , t a is c o m o : P in ç a M ix t e r ( u t iliz a d a p a r a d is s e c a r p e d í c u lo s ) ; P in ç a d e B a b - M ix t e r ;
P in ç a d e B a b c o c k ; P in ç a P o tt s - S m it h ; C la m p s V a s c u la r e s e In t e s tin a is ; P in ç a d e C o llin ; P in ç a F o e r s te r ;
P in ç a D u v a l- C o llin ; P in ç a d e A llis ; P in ç a d e L u c a e ( g in e c o ló g ic a ) . E s t e s in s t r u m e n t o s s ã o c o n s id e r a d o s
e s p e c ia is p o r s e r e m u t iliz a d a s e m c ir u r g ia s e s p e c íf ic a s .
6 . In s t r u m e n t o s d e S ín t e s e . P a r a o f e c h a m e n to d o s te c id o s a b e r to s d u r a n te a d ié r e s e , d e v e m o s a s s o c ia r
in s tr u m e n to s d e s ín te s e c o m o P o r ta - A g u lh a e F io s d e S u tu r a ( c o m a g u lh a o u n ã o ) c o m p in ç a s e lá s t ic a s
( p in ç a a n a tô m ic a e /o u a p in ç a d e n t e - d e - r a to ) p a r a a m a n ip u la ç ã o d a s b o r d a s d a f e r id a .
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MED RESUMOS 2012

NETTO, Arlindo Ugulino.
O P E R A Ç Õ E S F U N D A M E N T A IS
( P r o fe s s o r C a r lo s L e it e )
O p e r a ç ã o o u i n t e r v e n ç ã o c i r ú r g i c a consiste no conjunto de gestos manuais ou instrumentais executados pelo

cirurgi•o para a integral realiza€•o de ato cruento, com finalidade diagn‚stica, terap•utica ou est†tica. As o p e r a ç õ e s
f u n d a m e n t a i s s•o tipos de opera€Œes cir‰rgicas simples que, quando associadas, permitem a realiza€•o de opera€Œes
complexas.
V„rios foram os fatores hist‚ricos que contribu•ram para solidificar as bases modernas da cirurgia. Dentre eles,
destacamos:
• Estudo e descri€•o da anatomia humana.
• Aprimoramento da anestesia: nos prim‚rdios alguns cirurgiŒes consideravam a dor uma consequ•ncia inevit„vel
do ato cir‰rgico, n•o havendo uma preocupa€•o, por parte da maioria deles, em empregar t†cnicas que
aliviassem o sofrimento relacionado ao procedimento. As primeiras tentativas de al•vio da dor foram feitas com
m†todos puramente f•sicos como press•o e gelo, bem como uso de hipnose, ingest•o de „lcool e preparados
bot‹nicos. Com a demonstra€•o da anestesia, em 1846 pelo anestesiologista William Thomas Green Morton, os
processos cir‰rgicos tornaram-se mais vi„veis e menos traum„ticos.
• Melhor conhecimento dos agentes causadores de infec€Œes como, particularmente, as bact†rias. A descoberta
da penicilina tamb†m foi um grande marco n•o s‚ para a cirurgia, mas para a medicina como um todo.
• Estudo da fisiopatologia e da resposta do organismo • agress•o cir‰rgica.
D i é r e s e , h e m o s t a s i a e s í n t e s e constituem o fundamento de todos os atos operat‚rios. Esses princ•pios da

T†cnica Operat‚ria englobam todos os procedimentos realizados desde a incis•o cut‹nea e da parede, o ato operat‚rio
principal (a finalidade da opera€•o), at† o fechamento da parede. Em algumas situa€Œes em que a opera€•o determina a
extirpa€•o de um ‚rg•o ou de um segmento tecidual, a esses fundamentos se acrescenta a e x é r e s e .
 D i e r e s e : divis•o dos tecidos que possibilita o acesso • regi•o a ser operada
 H e m o s t a s i a : parada do sangramento
 S í n t e s e : fechamento dos tecidos
A exemplifica€•o pode propiciar uma melhor compreens•o. Assim a sequ•ncia operat‚ria para a realiza€•o de
uma gastrectomia subtotal, por exemplo, inclui: (1) incis•o (di†rese) da pele, tecido subcut‹neo, aponeurose (eventual
divuls•o ou di†rese muscular) e peritŠnio; (2) revis•o cuidadosa da hemostasia da parede abdominal; (3) exposi€•o do
campo operat‚rio, invent„rio da cavidade abdominal e demarca€•o do segmento g„strico a ser ressecado; (4) ligadura
(hemostasia) e sec€•o dos vasos sangu•neos que irrigam esse segmento g„strico; (5) sec€•o (di†rese) e retirada
(ex†rese) do segmento g„strico; (6) hemostasia na linha de ressec€•o; (7) reconstitui€•o do transito intestinal, pela
realiza€•o de anastomose do coto g„strico com o duodeno ou com o jejuno (s•ntese); (8) revis•o da cavidade abdominal
(hemostasia); e (9) s•ntese da parede abdominal. Essa sequ•ncia se aplica a muitas das opera€Œes da parede
abdominal.
Conquanto a di†rese, hemostasia e s•ntese estejam presentes na maioria dos atos operat‚rios que realizamos,
tamb†m existem situa€Œes em que algum desses princ•pios pode estar ausente. Por exemplo, na drenagem de um
abscesso superficial, realizam a di†rese, o procedimento propriamente dito (drenagem – e x é r e s e – da secre€•o
purulenta) e, nesse particular, n•o est•o comumente presente a hemostasia e a s•ntese.
Por tudo isso que foi exposto, a compreens•o do significado de cada um desses princ•pios fundamentais da
T†cnica Operat‚ria † primordial para o adequado entendimento das diversas etapas de um procedimento cir‰rgico.
D I•RESE
Di†rese adv†m do latim d i a r e s e e do grego d i a i r e s i s , ambos significando divis•o, incis•o, sec€•o e separa€•o,
pun€•o e divuls•o. Pode ser definida como o ato ou manobra realizada pelo cirurgi•o no intuito de criar uma via de
acesso, uma solu€•o de continuidade, atrav†s dos tecidos. A di†rese est„ presente em todo e qualquer ato operat‚rio.
Pode ser executada em todos os tecidos org‹nicos: pele, tecido celular subcut‹neo, aponeurose, tecido muscular, osso,
vasos, nervos, tendŒes e sistema digestivo.
Comumente, o objetivo principal da di†rese † propiciar que se atinja determinada regi•o sobre a qual se planeja
realizar um procedimento, com preserva€•o dos planos anatŠmicos, da viabilidade tecidual e da homeostasia. Contudo,
tamb†m pode, em algumas situa€Œes, significar o pr‚prio ato operat‚rio, como, por exemplo, na drenagem de um
abscesso, na pun€•o de uma cole€•o, em uma laparotomia, etc.
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A s c a r a c te r ís t ic a s b á s ic a s d a d ié r e s e s ã o : ( 1 ) in c is ã o p r o p o r c io n a l a o p r o c e d im e n to q u e s e in te n ta r e a liz a r ; ( 2 )
té c n ic a a d e q u a d a a c a d a p la n o a n a tô m ic o ; ( 3 ) d is s e c a ç ã o a p r o p r ia d a , c o m h e m o s ta s ia r ig o r o s a ; e ( 4 ) m a n ip u la ç ã o
c u id a d o s a , e m c o n s id e r a ç ã o à e s tr u tu r a te c id u a l.
T IP O S D E D IÉ R E S E
• In c is ã o : é u m tip o d e d ié r e s e r e a liz a d o p o r m e io d e u m b is tu r i d e lâ m in a f r ia ( c o n v e n c io n a l) o u d e lâ m in a q u e n t e
( e lé tr ic o ) . U m a d ié re s e p o r in c is ã o e x e c u ta u m a fe rid a d e b o r d a s b a s ta n te re g u la re s e m q u e , g e ra lm e n te , o
c o m p r im e n to p re d o m in a s o b re a p ro f u n d id a d e . A s f e r id a s p r a tic a d a s p o r b is tu r is o u p o r te s o u r a s d u r a n te o a to d a
in c is ã o s ã o c h a m a d a s d e fe r id a s in c is a s o u fe r id a c o rta n te s .
• S e c ç ã o : é o a t o d e s e p a r a r d u a s p o r ç õ e s d e u m a e s t r u tu r a . N a s e c ç ã o d o f íg a d o , p o r e x e m p lo , d iv id im o s o s s e u s
lo b o s e n t r e s i. É im p o r t a n te s a b e r q u e to d a s e c ç ã o c o m e ç a c o m u m a in c is ã o : a a b e r t u r a d o f íg a d o ( h e p a to t o m ia ) é
in ic ia d a c o m u m a in c is ã o n a c á p s u la d e G lis o n e t e r m in a p o r s e c c io n a r o f í g a d o e m d u a s p a r t e s ig u a is .
• D iv u l s ã o : é u m tip o d e d ié r e s e c a u s a d a p o r a f a s t a m e n t o d o s t e c id o s . N a tr a q u e o s to m ia o u n a c r ic o t ir e o id o to m ia ,
p o r e x e m p lo , a d ié r e s e p o d e s e r r e a liz a d a p o r a u x ílio d e p in ç a s o u p o r a fa s ta d o r e s .
• P u n ç ã o : tra ta -s e d e u m a d ié re s e p ra tic a d a p o r in s tru m e n to s q u e e x e c u ta m f e rim e n t o s p u n t if o r m e s , c o m o u m a

a g u lh a , c a u s a n d o u m a d e s c o n tin u id a d e e n tre o s te c id o s e g a ra n tin d o a c e s s o a e s tru tu ra s p ro fu n d a s . C iru rg ia s
la p a r o s c ó p ic a s p o d e m s e r re a liz a d a s p o r p u n ç ã o q u a n d o s e in tr o d u z in s tr u m e n to s d e n tr o d a c a v id a d e a b d o m in a l
q u e p e rm it e m a r e a liz a ç ã o d e p r o c e d im e n to s c ir ú r g ic o s s e m s e r n e c e s s á r ia a in c is ã o . A p r ó p r ia f le b o to m ia ( a c e s s o
v e n o s o ) é u m a d ié re s e p o r p u n ç ã o .
• D ila ta ç ã o : é o tip o d e d ié r e s e e m q u e o c ir u r g iã o a p r o v e ita u m a a b e r tu r a

o rg â n ic a n a tu r a l d o o r g a n is m o ( o u f o r a m e ) e p r o m o v e a s u a d ila ta ç ã o
g r a d a t iv a . É m a is c o m u m e m o p e r a ç õ e s d e c u r e ta g e m u te r in a q u a n d o a
m u lh e r te m u m a b o r ta m e n t o in c o m p le t o , d e m o d o q u e o o b s te t r a in tr o d u z
u m a p in ç a p r o m o v e n d o a d ila ta ç ã o d o c o lo u t e r in o p a r a f a c ilit a r o a c e s s o
a o ú te ro E s te p r o c e d im e n to ta m b é m é r e a liz a d o e m p r o b le m a s d a u r e tr a
c o m o e m c a s o s d e e s te n o s e e m q u e o u r o lo g is ta in tr o d u z u m tip o d e
v á lv u la q u e s e r v e p a r a d ila ta r a u r e tr a .
• S e r r a ç ã o : é o t ip o d e d ié r e s e u t iliz a d a p a r a a s e p a r a ç ã o d e p a r t e s d e e s t r u t u r a s r í g id a s
d o o r g a n is m o , c o m o o s o s s o s . A s e r r a d e G ig le é o p r in c ip a l a p a r a t o c ir ú r g ic o u t iliz a d o
n a s e r r a ç ã o d e o s s o s p a r a a m p u ta ç ã o o u to r a c o to m ia c o m a b e r tu r a d o o s s o e s te r n o .
1
O B S : O p e r a ç õ e s f u n d a m e n t a is n o a d v e n t o d a t r a q u e o s t o m ia . O p r o c e d im e n to c ir ú r g ic o a b a ix o tr a ta - s e d e u m a
tra q u e o s t o m ia , q u e p o d e v a r ia r e n t r e u m a in c is ã o tr a n s v e r s a l o u lo n g itu d in a l c o n c e n t r a d a n o p o n to m é d io d a lin h a q u e
u n e a f ú r c u la e s t e r n a l à p r o e m in ê n c ia la r í n g e a . É u m p r o c e d im e n t o c o m u m e n t e u t iliz a d o d u r a n t e o s u p o r t e a v a n ç a d o d e
v id a p a r a a r e a liz a ç ã o d e in t u b a ç ã o . A b a ix o , s e g u e m a s v á r ia s e t a p a s d a d ié r e s e n e s t e p r o c e d im e n t o :
 A n e s t e s ia lo c a l p o r m e io d e x ilo c a ín a , q u e u m a d ié r e s e p o r p u n ç ã o , o n d e s e p ro m o v e u m a d e s c o n tin u id a d e
e n t r e o s t e c id o s p a r a p e r m itir o d e p ó s it o d o a n e s té s ic o ;
 F a z - s e u m a d ié r e s e p o r in c is ã o lo n g itu d in a l, c o m o a u x ílio d e u m b is tu r i, a b r in d o o te c id o c e lu la r s u b c u t â n e o ,
a tr a v e s s a n d o lo g o e m s e g u id a o m ú s c u lo p la tis m a ;
 U t iliz a n d o - s e d e u m a p in ç a h e m o s t á t ic a , f a z - s e u m a d ié r e s e p o r d iv u ls ã o p a r a r o m p e r a s f ib r a s d e s t e m ú s c u lo ,
g a r a n tin d o u m m e lh o r a c e s s o c o m o a u x ílio d e a f a s ta d o r e s , p r o m o v e n d o , a s s im , u m a d ié r is e p o r d iv u ls ã o
 C h e g a n d o a o p la n o p r é - t r a q u e a l, f a z - s e u m a n o v a p u n ç ã o p a r a a a n e s t e s ia d a t r a q u é ia , a f im d e im p o s s ib ilit a r o
e s t ím u lo n a tu r a l d e to s s e q u e é d e s e n c a d e a d o n o p r o c e s s o d e a b e r tu r a d a tr a q u é ia .
31
P R IN C ÍP IO S F U N D A M E N T A IS D A D IÉ R E S E
 Ter extens•o suficiente para boa visibilidade do campo operat‚rio: o que implica dizer que a incis•o deve ser
suficientemente grande para a fiel realiza€•o do ato operat‚rio;
 Ter bordas n•tidas, favorecendo cicatriza€•o est†tica e firme: neste caso † importante saber que n•o se deve
“biselar” a incis•o, ou seja, evitar incisŒes obl•quas ou segmentadas irregulares. O bisturi deve ser utilizado
perpendicularmente • pele. Caso haja um desvio desta angula€•o, a incis•o pode se dar de maneira tangencial
• pele, dificultando o fenŠmeno da cicatriza€•o.
 Atravessar os tecidos, respeitando a anatomia regional, um plano de cada vez: o que implica dizer que se deve
abrir pele, tecido celular subcut‹neo, aponeurose, musculatura peritŠnio parietal e, enfim, chegar nas cavidades
como a abdominal. Contudo, h„ situa€Œes especiais onde se pode executar a incis•o de um plano ‰nico como
nas toracotomias de urg•ncias, ferimentos penetrantes de t‚rax, onde se abre por meio de uma ‰nica incis•o em
plano ‰nico para se chegar na cavidade tor„cica.
 N•o afunilar a incis•o, isto †, evitar fazer incisŒes pequenas para depois ir afunilando ou tentando corrigir o erro.
 N•o comprometer vasos e nervos importantes: Nas cirurgias de hernioplastias inguinais, existem dois nervos
importantes que s•o o genitofemural e o ilioinguinal, os quais se forem seccionados causam dor na virilha e o
outro na face interna da coxa e test•culo.
2
 Acompanhar, de prefer•ncia, as linhas de for€a de tens•o da pele (vide O B S ).
 Seccionar a aponeurose na dire€•o das fibras musculares.
 Promover uma hemostasia rigorosa
2
O B S : As l i n h a s d e t e n s ã o d a p e l e s•o descritas por Langer (1861) nos cad„veres e por Kraissl (1951) no vivo. Elas
s•o ‰nicas para cada paciente, semelhantemente •s impressŒes digitais. Est•o localizadas perpendicularmente aos
m‰sculos, sendo identificadas pelo pin€amento da pele: como as linhas de tens•o na pele dos membros s•o circulares,
toda incis•o na pele dos membros deves ser circulares, excetuando-se quando se trata de tumores malignos, em que as
incisŒes s•o transversas.
D E L IM IT A Ç Ã O D A D IÉ R E S E C U T Â N E A
Uma vez determinado o local para a incis•o cut‹nea, ap‚s a anti-sepsia e a correta aposi€•o a afixa€•o dos
panos cir‰rgicos est†reis (campos cir‰rgicos), a di†rese deve ser previamente planejada e mapeada no paciente.
Existem quatro tipos principais de demarca€•o pr†via da incis•o cut‹nea: (1) com fios cir‰rgicos; (2) com canetas
apropriadas; (3) com escarifica€•o da pele com a l‹mina de bisturi (t†cnica que deve ser enfaticamente desestimulada);
e (4) no imagin„rio.
IS O L A M E N T O P R O V IS Ó R IO D O L O C A L D A IN C IS Ã O
Antes de se incisar a pele, o local delimitado para ela deve ser provisoriamente isolado com a coloca€•o de
compressas laterais, com o intuito de se evitar o contato direto com a pele e de se absorver o sangue que possa advir
das bordas da ferida.
F IX A Ç Ã O D A P E L E P A R A A D IÉ R E S E
Para que o bisturi realize uma incis•o precisa e firme, a pele deve ser mantida relativamente im‚vel e tensa.
Essa fixa€•o † facilmente obtida com o uso do primeiro e do segundo quirod„ctilos da m•o n•o-dominante do cirurgi•o
(e/ou do primeiro auxiliar), que s•o colocados aos lados da linha previamente demarcada para a incis•o, em suas
extremidades superior ou distal, com um leve movimento de afastamento da linha de incis•o. ’ medida que o bisturi
avan€a na sec€•o tecidual, os dedos fixadores s•o deslocados no mesmo sentido, permitindo um ajuste do local em que
a pele † fixada. A tra€•o com pin€as n•o deve ser empregada.
32
C A R A C T E R ÍS T IC A S E S E N T ID O D A IN C IS Ã O
Uma vez delimitado o local e procedido • sua fixa€•o, a l‹mina do bisturi deve ser aplicada suave e
uniformemente, de uma ‰nica vez, para permitir a correta di†rese tecidual. Inicialmente, a margem cortante do bisturi
deve ser penetrada quase perpendicularmente na pele, sendo, logo ap‚s, deitado em alguns graus para permitir um
maior contato da l‹mina cortante com o tecido a ser seccionado. Ao t†rmino da incis•o em tra€o ‰nico e cont•nuo, a
l‹mina do bisturi deve ser recolocada em posi€•o vertical de sa•da, com uma flex•o for€ada do punho. O tipo de incis•o
correta † a incis•o totalmente vertical, devendo ser evitadas as incisŒes obl•quas e a segmentada irregular.
Com o cirurgi•o colocado • direita do paciente, como regra geral, as incisŒes se realizam em um ou mais
tempos (inicialmente, pode ser incisado apenas um segmento da pele e depois estendido), da esquerda para a direita e
do lado distal para o proximal (em rela€•o ao cirurgi•o). Contudo, quando realizadas em „reas com declive, devem ser
iniciadas de baixo para cima, para impedir que eventual sangramento torne obscurecido o campo operat‚rio.
IN S T R U M E N T A Ç Ã O
A seguir, realizaremos uma descri€•o dos principais instrumentos cir‰rgicos utilizados na maioria das
especialidades cir‰rgicas para a realiza€•o da di†rese, bem como de alguns instrumentos auxiliares.
 I n s t r u m e n t o s d e C o r t e : bisturi, serra, tesoura, rugina, cisalha, cost‚tomo, goiva.
o Bisturi: † essencial que apresentem boa l‹mina de corte, permitindo a incis•o ao menor contato, sem a
necessidade de se exercer demasiada press•o e acarretar aumento do dano tecidual. Existem alguns
tipos de bisturi: (1) bisturi de C h a s s a i g n a c (modelo mais antigo, em que a l‹mina cortante faz parte do
corpo do bisturi, mas n•o † mais utilizado); (2) bisturi com ponta romba, utilizado para a dissec€•o de
estruturas teciduais, mas tamb†m com raro emprego atual; (3) bisturi tradicional, constitu•do de um cabo
reutiliz„vel (de numera€•o 3 e 4), com encaixe para l‹minas intercambi„veis ou descart„veis, de uso
o
‰nico, em uma extremidade (l‹minas de numera€•o entre 10 e 15 para o cabo n 3; l‹minas de 20 a 25
o
para cabo de n 4). O cabo n‰mero 7 tamb†m † bastante utilizado, sendo ele mais longo que os demais.
o Tesouras: s•o numerosos e variados os modelos existentes de tesouras cir‰rgicas, muitas cumprindo
diferentes finalidades, e algumas apresentando utiliza€•o espec•fica: cortar, disseca€•o tecidual,
desbridar e divulsionar tecidos org‹nicos. As tesouras s•o dividias nas seguintes partes: an†is ou aros
digitais; hastes; caxilho ou fulcro; l‹minas de corte; pontas. Quanto ao tipo de ponta ou v†rtice, elas
podem ser rombas, semi-agudas e agudas, e, quanto • forma de seus ramos, curvas ou retas. Os dedos
polegar (apenas a falange distal) e anular (falange distal e pequeno segmento da falange m†dia) s•o
introduzidos nos an†is da tesoura e executam os movimentos de abertura e fechamento do instrumento
para que o movimento seja o mais perfeito poss•vel.
o Tesouras para disseca€•o tecidual: M e t z e n b a u m , retas ou curvas, com ambas as pontas arredondadas
(delicadas ou n•o), com tamanhos variando entre 14 e 26 cm; M a y o - S t i l l e , com pontas arredondadas
(rombas); e M a y o - H a r r i n g t o n , com pontas semi-agudas ou biseladas, tamb†m retas ou curvas, entre 14
e 22 cm.
o Tesouras espec•ficas: foram desenhadas para o desempenho de fun€Œes relativamente espec•ficas:
t e s o u r a d e B a l i u (para uso ginecol‚gico) e as tesouras de P o t t s , D i e t r i c h e outras varia€Œes (tesouras
com angula€Œes de diversos graus em sua extremidade ativa, para uso em Cirurgia Vascular, mas
tamb†m utilizadas em algumas oportunidades na Cirurgia Geral).
o Tesouras fortes: n•o s•o utilizadas para a disseca€•o tecidual e sim para a incis•o de tecidos r•gidos,
resistentes e espessos, bem como para o corte de bandagens. Alguns exemplos s•o: D o y e n curvas ou
retas; F e r g u s o n , retas, com pontas rombas; L i s t e r , anguladas; M a y o - N o b l e , curvas ou retas; R e y n o l d s ,
com fios dentados nas pontas, para incis•o de cartilagens e tecidos fibrosos.
o Tesouras para retirada de pontos cir‰rgicos: S p e n c e r , retas ou curvas; L i t t a u e r retas, mais robustas; e
O ` B r i e n retas, anguladas.
 I n s t r u m e n t o s d e D i v u l s ã o : pin€as, tesouras, afastador, tentac‹nula.

o Pin€as el„sticas ou de dissec€•o: consistem em dois segmentos met„licos (hastes) unidos em uma
extremidade e cujas pontas podem ser lisas (com leves estrias) ou com dentes. Quando apresentam
dentes em suas pontas, s•o chamadas de pin€as de dissec€•o com dentes ou, simplesmente, pin€as
“dente de rato”.
o Tentac‹nula: trata-se de um instrumento de 15 cm de comprimento, com
m‰ltiplas aplica€Œes. Em uma das extremidades apresenta uma fenestra€•o
que lhe permite ser de grande valia para a realiza€•o de “freios” de l•ngua e
de l„bio. Na outra extremidade, mais longa, apresenta duas faces: uma
cŠncava (apresenta uma discreta calha que permite, com facilidade, a
realiza€•o de incisŒes retil•neas) e uma convexa (de grande utilidade nas
opera€Œes sobre as unhas).
o Afastadores: s•o instrumentos auxiliares utilziados para o afastamento de estruturas teciduais, visando
fornecer a exposi€•o prop•cia ao desenvolvimento de determinado ato operat‚rio. S•o divididos em
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a fa s ta d o re s (o u re tra to re s ) d e p a re d e o u d e c o n te ú d o in tr a c a v it á r io (a b d o m in a l o u to r á c ic o ); a m b o s o s
tip o s s ã o s u b d iv id id o s e m m a n u a is ( o u d in â m ic o s , o u s e ja , p o d e m s e r fr e q u e n te m e n te a lt e r a d o s e m
f u n ç ã o d a n e c e s s id a d e m o m e n tâ n e a ) e a u to - e s tá tic o s (o u a u to fix a n te s , p e rm a n e c e m e m u m a p o s iç ã o
p r e d e te r m in a d a p e lo c ir u r g iã o ) . O s m a is fre q u e n te m e n te u t iliz a d o s u n iv e r s a lm e n te s ã o o s d e F a re b e u f,
a fa s ta d o r d e m ã o , c o m h a s te s d e c o m p r im e n to e la r g u ra v a r ia d o s e d u a s e x tre m id a d e s c o m lâ m in a s
d is c r e t a m e n t e c u r v a s . O s a fa s ta d o re s d e M a y o - C o llin s e o s d e P a rk e r ta m b é m a p re s e n ta m fo rm a e
fu n ç õ e s s e m e lh a n te s .
 In s t r u m e n t o s d e P u n ç ã o : tro c a rte , a g u lh a d e V e rre s .
 I n s t r u m e n t o s d e D i l a t a ç ã o : V e la d e H e g a r ( u t iliz a d a p a r a d ila t a ç ã o d o c o lo u t e r in o n a s
p a c ie n te s q u e te m a b o r ta m e n to in c o m p le to ) , b e n iq u e ( u tiliz a d o p a r a d ila ta ç ã o d a
e s te n o s e d a u re tra ).
H EMOSTASIA
O t e r m o h e m o s t a s ia p r o v é m d o g r e g o h a im ó s ta s is ( h e m o s = s a n g u e ; s ta s is = d e te r) . N o q u e s e r e fe re a o a to
o p e r a tó r io , d e n o m in a - s e h e m o s ta s ia o c o n ju n to d e m a n o b r a s d e s tin a d a s a p re v e n ir o u c o ib ir h e m o r r a g ia s . F a lh a s n e s te
p r o c e s s o d a h e m o s ta s ia p o d e c o m p r o m e t e r a v id a d o p a c ie n te . S e o s a n g ra m e n to in a d v e r t id o o c o r r e n a p a re d e
a b d o m in a l, p o r e x e m p lo , e m g e r a l é d e p e q u e n a m o n ta e e v o lu i p a r a a fo rm a ç ã o d e h e m a to m a , q u e , s e n ã o
r e c o n h e c id o , p o d e r á p r o p ic ia r in f e c ç ã o e , m e s m o , s e p s e . S e n a c a v id a d e a b d o m in a l o u to r á c ic a , e p r o v e n ie n te d e u m
v a s o d e g r o s s o c a lib r e , o p a c ie n te p o d e r á d e s e n v o lv e r r a p id a m e n t e q u a d ro d e c h o q u e h ip o v o lê m ic o e , s e n ã o
r e c o n h e c id o e tr a ta d o e m r e g im e d e e m e r g ê n c ia , e v o lu ir p a r a m o r te .
A h e m o s ta s ia p o d e s e r te m p o r á r ia o u d e f in itiv a , a lé m d e p r e v e n tiv a o u c o r r e t iv a . D e n o m in a - s e d e h e m o s t a s ia
te m p o r á r ia q u a n d o o f lu x o s a n g u ín e o é r e d u z id o o u s u p r im id o t r a n s ito r ia m e n t e , d u r a n te d e te r m in a d a e ta p a d o a t o
o p e r a t ó r io . E m c o n tr a p o s iç ã o , a h e m o s t a s ia d e f in it iv a é o b t id a p e la o b lit e r a ç ã o p e rm a n e n te d o lú m e n v a s c u la r .
IN S T R U M E N T A L
O s p r in c ip a is a p a r a t o s c ir ú r g ic o s p a r a a r e a liz a ç ã o d a h e m o s t a s ia s ã o a s p in ç a s h e m o s tá t ic a s : p in ç a s d e M ix t e r
( p e q u e n a p in ç a q u e t e r m in a e m u m â n g u lo r e to ) ; e a p in ç a d e S a t in s k y ( s e n d o e s ta u m a p in ç a p a r tic u la r m e n t e
a tr a u m á tic a ) . T o d a s s ã o in s tr u m e n t o s d e p r e e n s ã o , c o m c r e m a lh e ir a , p e r m a n e c e n d o p r e s a s a o s te c id o s o u v ís c e ra s e m
q u e f o r a m a p lic a d a s , s e m a n e c e s s id a d e d e q u e o c ir u r g iã o a s s u s te n t e .
A s g a r r a s d e u m a p in ç a h e m o s tá t ic a d e v e m c o n te r , o b r ig a t o r ia m e n te , r a n h u r a s ( e s tr ia s in te r n a s ) q u e p r o p ic ia m a
c o m p r e s s ã o d o s v a s o s s a n g u ín e o s s a n g r a n te s , e v ita n d o q u e o t e c id o d e s liz e p a r a f o r a d a s g a r r a s d a p in ç a . O d e s e n h o
e a e x t e n s ã o d e s s a s r a n h u r a s , b e m c o m o o ta m a n h o d a s h a s te s d e d a s g a r r a s , s e r v e m p a r a a d is tin ç ã o e n tre a s
d if e r e n t e s p in ç a s h e m o s t á t ic a s : a p in ç a d e K e lly a p r e s e n t a r a n h u r a s a p e n a s a t é a m e t a d e d a s g a r r a s ; a p in ç a d e C r ile
a p r e s e n ta r a n h u r a s a o lo n g o d e to d a a g a r r a ; a p in ç a d e H a ls te d é m e n o r q u e a s d u a s p r e v ia m e n te c ita d a s .
B E N E F ÍC IO S D A H E M O S T A S IA
D u ra n te o a to c irú r g ic o a h e m o s t a s ia n o s g a r a n te a s s e g u in te s v a n ta g e n s : e v it a a p e r d a e x c e s s iv a d e s a n g u e ,
m e lh o r e s c o n d iç õ e s t é c n ic a s , b o m r e n d im e n to d o tr a b a lh o c ir ú r g ic o . D e p o is d o a t o c ir ú r g ic o : f a v o r e c e u m a e v o lu ç ã o
n o rm a l d a fe r id a o p e r a tó r ia , e v it a in f e c ç ã o e d e is c ê n c ia e a f a s ta n e c e s s id a d e d e r e o p e r a ç ã o p a r a d r e n a g e m d e
h e m a to m a s e a b s c e s s o s .
H E M O S T A S IA T E M P O R Á R IA
A h e m o s ta s ia te m p o r á r ia é e x e c u ta d a n o c a m p o o p e r a tó r io o u m e s m o à d is tâ n c ia d o m e s m o . P o d e s e r
s u b d iv id id a e m d o is tip o s : ( 1 ) p r e v e n t iv a , q u a n d o r e a liz a d a a n te c ip a d a m e n te a u m a p o s s ív e l o c o rrê n c ia d e
s a n g r a m e n to , o u s e ja , a m o n ta n t e ( a n te s d a le s ã o ) e a ju s a n t e ( d e p o is d a le s ã o ) d a s e c ç ã o v a s c u la r , o u (2 ) c o r r e tiv a
q u e é a h o m e o s ta s ia q u e é f e ita q u a n d o o s a n g r a m e n to já s e in s t a lo u , o u s e ja , é r e a liz a d a a p ó s le s ã o v a s c u la r o n d e a
a r té r ia é c la m p e a d a d e u m la d o e d e o u tr o e , p o s t e r io r m e n te , s e f a z a ju n ç ã o .
A h e m o s ta s ia te m p o r á r ia p o d e s e r r e a liz a d a p o r m e io d o s s e g u in te s
p ro c e d im e n to s :
 P in ç a m e n t o ( c la m p s v a s c u la r e s ) : a u t iliz a ç ã o d e u m a p in ç a h e m o s t á t ic a
p r o p ic ia o im p e d im e n to d e a p o r te s a n g u í n e o , e n q u a n t o s e p r o v id e n c ia a
a p lic a ç ã o d e lig a d u r a c o m f io c ir ú r g ic o o u d e c lip e m e t á lic o p a r a a
h e m o s ta s ia d e fin itiv a .
 T a m p o n a m e n to c o m g a z e e s te r iliz a d a
 A p lic a ç ã o d e g a r r o te , m a n g u ito p n e u m á t ic o o u to r n iq u e te : é u m m é t o d o
n ã o - c r u e n to ( r e a liz a d o f o r a d o c a m p o o p e r a t ó r io , n a s u p e r f íc ie c o r p ó r e a )
d e h e m o s ta s ia te m p o r á r ia . O u s o d e u m a f a ix a o u tu b o d e b o r r a c h a
e lá s tic a p a s s a d a e m t o r n o d a r a iz d o m e m b r o e x e r c e c o m p r e s s ã o d o s
v a s o s c o n tr a u m a e s tr u tu r a ó s s e a , im p e d in d o o liv r e f lu x o s a n g u ín e o .
34
 Compress•o digital ou instrumental

 A€•o farmacol‚gica: solu€•o de adrenalina para promover vasoconstric€•o, resultando na parada do
sangramento.
 Parada circulat‚ria com hipotermia: feita nas cirurgias de revasculariza€•o do mioc„rdio.
 Oclus•o endovascular: coloca€•o de subst‹ncias dentro do vaso para obstruir o sangramento.
 Ligaduras falsas com fio ou cadar€o: pode ser feita por meio da interrup€•o tempor„ria do fluxo sangu•neo com
uma faixa de el„stico para tratar alguma les•o que esteja no meio e depois se retira a faixa el„stica de modo que
se restabelece o fluxo sangu•neo.
3
O B S : H e m o s t a s i a t e m p o r á r i a c o m f a i x a d e E s m a r c h . A faixa de Esmarch † uma faixa de borracha que † utilizada
para promover uma parada tempor„ria do sangramento da seguinte forma: o membro † colocado em posi€•o vertical
para aplica€•o da faixa desde os dedos at† • axila, de modo que uma isquemia do membro seja promovida. Logo depois
se coloca um manguito do esfigmomanŠmetro no bra€o e retira-se a faixa de Esmarch de modo que o cirurgi•o possa
realizar cirurgias no antebra€o e na m•o sem sangramento. A faixa deve permanecer uma hora no m„ximo envolvendo o
membro do paciente, sob pena de uma isquemia irrevers•vel.
T IP O S D E H E M O S T A S IA D E F IN IT IV A
Quase sempre cruenta, a hemostasia definitiva interrompe para sempre a circula€•o do vaso sobre o qual †
aplicada, sendo usada normalmente em vasos seccionados ou naqueles que perderam sua fun€•o. A hemostasia
definitiva pode ser obtida por meio dos seguintes m†todos:
 Ligadura e suturas
 Cauteriza€•o com utiliza€•o de bisturi el†trico, que funciona mediante a Lei de Ohm, ou seja, transforma energia
el†trica em calor quando ele encontra uma resist•ncia a sua imped‹ncia (passagem), cauterizando os vasos que
est•o na superf•cie da pele. Parte da energia retorna para a pele e outra para m„quina, sendo necess„ria a
coloca€•o de uma “placa-terra” com gel em determinada regi•o do corpo a fim de evitar queimaduras.
 Aplica€•o de esponja de fibrina: sendo muito utilizada para aplica€•o sobre a superf•cie do f•gado a qual ela
adere e promove uma compress•o interrompendo o fluxo sangu•neo hep„tico da colescistectomias, em que o
leito do f•gado † bastante pass•vel de sangrar.
 Aplica€•o de celulose oxidada: uma malhada de celulose que † aplicada a superf•cie do f•gado para interromper
temporariamente o sangramento desta v•scera.
 Aplica€•o de clipes met„licos
 Tamponamento com cera de Horsley
S„NTESE
Denomina-se s•ntese o conjunto de manobras operat‚rias destinadas • reconstru€•o anatŠmica e/ou funcional
de um tecido ou ‚rg•o, consistindo em etapa obrigat‚ria da maioria dos procedimentos cir‰rgicos. Nas opera€Œes em
que se realiza a e x é r e s e de uma les•o ou de ‚rg•os (parcial ou completamente), a s•ntese se destina • reconstitui€•o
fisiol‚gica.
A s•ntese cir‰rgica constitui, junto com a cicatriza€•o, um conjunto que visa restabelecer a continuidade tecidual.
A fun€•o da primeira n•o deve terminar antes que a segunda j„ esteja em pleno curso. Enquanto se processam as
distintas fases do processo de cicatriza€•o, † indispens„vel que as bordas teciduais unidas pela s•ntese permane€am
perfeitamente justapostas, minimizando o risco de ocorr•ncia de desvios cicatriciais, por vezes com grave preju•zo •
anatomia e fun€•o dos tecidos ou ‚rg•os. Durante esse per•odo, essa aproxima€•o deve ser mantida por materiais que
resistam • tra€•o e tes•o que ser•o exercidas sobre a ferida e, • medida que se processa a cicatriza€•o, a fun€•o
desempenhada pelo material utilizado para s•ntese †, gradativamente, substitu•da pela cicatriz.
Sempre que poss•vel, a s•ntese deve ser total, haja vista que favorece melhor recupera€•o anatŠmica e funcional
(s í n t e s e i m e d i a t a ). Contudo, quando n•o existe condi€•o satisfat‚ria, ela pode ser parcial (s í n t e s e t a r d i a ), sendo
completada naturalmente, sem interven€•o cir‰rgica (cicatriza€•o por segunda inten€•o ou secund„ria).
O fechamento deve ser plano por plano e usando-se material resistente •s tensŒes que existir•o durante as
fases de cicatriza€•o. Na maioria das situa€Œes, a s•ntese † realizada com o emprego de fios cir‰rgicos, com ou sem
utiliza€•o de pr‚teses. Entretanto, tamb†m se pode utilizar fitas adesivas ou colantes, sem emprego de sutura.
… aconselh„vel que as suturas sejam feitas em planos anatŠmicos, ou seja, seguindo o sentido inverso da
estratigrafia rebatida pela di†rese. Contudo, eventualmente se utiliza s•ntese em plano ‰nico, quando geralmente o
paciente apresenta infec€Œes importantes na parede abdominal, impossibilitando a percep€•o dos estratos anatŠmicos.
A sutura pode ser realizada com pontos separados (para cada efer•ncia da agulha, um n‚) ou cont•nuos (com apenas
um ponto no in•cio e um ponto no final, unidos entre si por v„rias al€as).
IN S T R U M E N T A L
 S ín te s e c o m s u t u r a : porta-agulha, agulhas, fios, grampos
 S ín te s e s e m s u t u r a : colagem, fitas adesivas
 S ín te s e c o m p ró te s e :
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o O rig e m b io ló g ic a : fá s c ia , p e r ic á r d io b o v in o .
o O rig e m s in t é tic a : a ç o in o x id á v e l, c r o m o - c o b a lt o , t e f lo n , d a c r o n , s ilic o n e .
4
O B S : A t u a lm e n t e , te m - s e f a la d o b a s ta n te n o u s o d e c o la s in s ta n tâ n e a s c o m o o c ia n o a c r ila to ( S u p e r b o n d e r ® ) p a r a a
r e a liz a ç ã o d a s ín te s e . P o r e s t a r a z ã o , d e s e n v o lv e u - s e c o la s b io ló g ic a s c o n s titu iç ã o b a s t a n te s e m e lh a n te a e s ta s c o la s ,
c o m o o m e tila c r ila t o .
D IR E T R IZ E S B Á S IC A S P A R A A S U T U R A
A lg u m a s d ir e t r iz e s b á s ic a s s ã o u t iliz a d a s c o m a f in a lid a d e d e s e o b t e r u m a lin h a d e s u t u r a e f ic a z , t a is c o m o :
 M a n ip u la ç ã o e a p r e s e n t a ç ã o d o s t e c id o s . A s b o r d a s te c id u a is d e v e m s e r e le v a d a s e a p r e s e n ta d a s p a r a s e
e f e t u a r a s u t u r a . P a r a is t o , d e v e - s e e v id e n c ia r p r im e ir o u m a b o r d a , d e p o is a o u t r a , f a z e n d o u s o d e p in ç a s
e lá s tic a s q u e a s m a n te n h a m r e p a r a d a s , u m a d e c a d a v e z , d e m o d o q u e p o s s a m s e r c o m o d a m e n te tr a n s f ix a d a s
p e la a g u lh a . G e r a lm e n te , s e u t iliz a m u m a p in ç a d e lic a d a c o m d e n te s d e lic a d o s , t ip o A d s o n ( s e m d e n te s ) , p a r a
s u tu r a s d e t e c id o s f r iá v e is , e u m a p in ç a d e n te - d e - r a to m a is r o b u s t a p a r a o s te c id o s m a is r e s is t e n te s ( c o m o a
p r ó p r ia p e le ) .
 C o lo c a ç ã o d a a g u lh a n o p o r t a - a g u lh a . C o m u m e n te , a a g u lh a é p r e s a e m s u a p a r te m é d ia ( o u p o u c o a t r á s )
p e lo p o r ta - a g u lh a ( a p r e e n s ã o m u ito p r ó x im a a a m b a s a s e x t r e m id a d e s , is t o é , n a p o n ta o u n o o lh o , p o d e
q u e b r á - la ) .
 T r a n s f ix a ç ã o d a s b o r d a s . A p a s s a d a d e a g u lh a p e la s d u a s b o r d a s d o t e c id o p o d e s e r f e ita e m u m o u d o is
t e m p o s ( s e n d o e s t a p r e f e r í v e l p a r a t e c id o s m u it o r í g id o s ) . A q u a n t id a d e d e t e c id o a s e r e n g lo b a d a e m c a d a
p a s s a d a d a a g u lh a d e v e s e r a m e n o r p o s s í v e l p a r a q u e s e c o n s ig a p r o p ic ia r fir m e a p o io a o fio c ir ú r g ic o . D e s s a
f o r m a , a lé m d e p r o p ic ia r b o m r e s u lta d o e s té tic o , e s ta r e m o s s e g u in d o u m d o s p r in c ip a is p o s tu la d o s d a t é c n ic a
o p e r a tó r ia : e n g lo b a r o m ín im o p o s s ív e l d e te c id o e m lig a d u r a s e s u tu r a s , d e m o d o a m a n te r o m á x im o d e
v it a lid a d e t e c id u a l. P a r a u m a b o a s u t u r a e u m b o m e f e it o e s t é t ic o , d e v e - s e s e g u ir o s s e g u in t e s p a r â m e t r o s :
 I n s e r ir a a g u lh a ( c u r v a ) n a p e le e m u m â n g u lo d e 9 0 º .
 A d o ta r u m c a m in h o c u r v ilín e o a tr a v é s d o s te c id o s .
 T e r c e r t e z a q u a n t o à s im e tr ia e n tr e o s e x t r e m o s d a a g u lh a in s e r id o s n o te c id o , ta n t o d o s la d o s c o m o n a
p r o f u n d id a d e . A p r o f u n d id a d e d a a g u lh a d e v e s e r m a io r q u e a d is t â n c ia e n tr e c a d a e x tr e m o d a a g u lh a e
a f e rid a .
 E x tra ç ã o d a s a g u l h a s . A s a g u lh a s d e v e m s e r e x t ra íd a s d o s te c id o s e m q u e fo ra m p a s s a d a s c o m a s u a fo rm a
e c o m a d ire ç ã o d e s u a s p o n ta s . A s s im , u m a a g u lh a c u rv a d e v e s e r tra c io n a d a p a ra c im a , d e m o d o a c o m p le ta r
u m s e m ic írc u lo s e m e lh a n te à s u a fo rm a ; s im ila r m e n te , u m a a g u lh a r e ta d e v e s e r tr a c io n a d a p a r a a d ia n te , e ,
s o m e n te a p ó s tr a n s f ix a r to ta lm e n te a s d u a s b o rd a s , d e v e s e r a p o n ta d a p a r a c im a .
P r e c o n iz a - s e q u e ta m b é m a s a g u lh a s r e ta s s e ja m m a n u s e a d a s c o m o p o r ta - a g u lh a , h a ja v is ta o g r a n d e r is c o d e
f e r im e n t o in a d v e r t id o q u e a c a r r e t a m p a r a t o d a a e q u ip e c ir ú r g ic a . E n t r e t a n t o , m u it o m a is c o m u m e n t e , e la s s ã o u t iliz a d a s
c o m a s m ã o s . N e s s e s c a s o s , t a m b é m , o u o a u x ilia r a s p e g a c o m u m a p in ç a f o r te , o u o p r ó p r io c ir u r g iã o c o m u m a p in ç a
d e n te d e ra to .
E T A P A S P A R A A R E A L IZ A Ç Ã O D A S ÍN T E S E
O s e g u in te q u a d r o tr a z , d e f o r m a s u m a r ia d a , a s e t a p a s q u e o In t e r n o d e M e d ic in a d e v e s e g u ir p a r a r e a liz a r u m a
s ín te s e a d e q u a d a .
1 . P r im e ir o a t e n d im e n t o a o p a c ie n t e e in s p e ç ã o s is t e m á t ic a d a f e r id a ;
2 . C o lo c a ç ã o d a s lu v a s e s té r e is , m á s c a r a e g o r r o ;
3 . P r o c e d e r c o m a n tis s e p s ia d a le s ã o c o m P V P - I;
4 . A n e s t e s ia d a le s ã o c o m x ilo c a í n a 2 %
5 . L a v a g e m d a f e r id a c o m s o r o f is io ló g ic o ( N a C l 0 , 9 % ) , c o m a ju d a d o
a u x ilia r ;
6 . C o lo c a ç ã o d o c a m p o c ir ú r g ic o p r ó p r io p a r a s í n te s e ;
7 . E x p lo r a ç ã o d a f e r id a e d e s b r id a m e n to , s e n e c e s s á r io ;
8 . R e a liz a ç ã o d a s u tu r a ;
9 . L a v a g e m + C u r a t iv o .
36
SUTURAS COM PONTOS SEPARADOS

Nas suturas com pontos separados, ao contr„rio das cont•nuas, o eventual afrouxamento ou quebra de um n‚
n•o interfere no restante da linha de sutura, al†m da deposi€•o de menor quantidade de materiais de sutura nas feridas.
Tamb†m, por n•o serem t•o imperme„veis quanto as suturas cont•nuas, podem permitir a drenagem de pequena
quantidade de secre€•o eventualmente acumulada, o que pode ser vantajoso, por exemplo, quando mais em uma sutura
de pele. Contudo, em algumas situa€Œes, quanto mais imperme„vel † a sutura, melhor, como aquelas realizadas em
v•sceras ocas.
Sua maior desvantagem † ser mais trabalhosa e mais demorada do que as suturas cont•nuas. Mesmo quando
utilizados pontos n•o-absorv•veis, estes n•o diminuem o di‹metro ou o comprimento das estruturas suturadas e
permitem o crescimento do tecido entre os pontos, o que favorece sua utiliza€•o, por exemplo, em suturas vasculares
realizadas em crian€as.
Existem diversos tipos de pontos separados para a realiza€•o de suturas, e os mais frequentemente utilizados
s•o: (1) o ponto simples; (2) ponto simples invertido ou com n‚ interior; (3) ponto em “U” horizontal ou de colchoeiro; (4)
ponto em “U” vertical ou de D o n n a t t i ; (5) ponto em “X”; (6) ponto em “X” com n‚ interior; (7) ponto helicoidal duplo; (8)
pontos recorrentes ou em polia: Smead-Jones, Delrio, Wiley, Hans e Whipple; (9) ponto transfixante de estrutura
tecidual; e (10) ponto de conten€•o ou reten€•o.
Neste momento, ser•o abordados os principais tipos de sutura com pontos separados.
 Ponto simples comum e invertido. Propiciam boa coapta€•o das bordas da ferida, tanto superficial quanto
profundamente. Quando o n‚ dado no ponto de localiza acima ou externamente em rela€•o •s estruturas, †
denominado comum; quando ele se situa († ocultado) no interior do tecido, recebe o nome de ponto simples
invertido (ou ponto de Halsted). O ponto comum † o mais habitualmente empregado, haja vista a facilidade tanto
para sua aplica€•o quanto para sua retirada.
o T†cnica para o ponto simples comum: insere a agulha atrav†s da pele em dire€•o ao interior da ferida. Ao
emergir a agulha dentro da ferida, insere-se a mesma pela borda interna da ferida, buscando exterioriz„-la
novamente, sendo, que desta vez, atrav†s da pele. Ao conseguir fixar as duas extremidades do fio, faz-se o
n‚ e corta a parte remanescente para seguir com a sutura descont•nua.
o T†cnica para o ponto simples invertido: para a sua execu€•o, † revertida a sequ•ncia listada anteriormente,
come€ando com a borda de sa•da e terminando com a ponta de entrada (de cima para baixo), de modo que
as duas extremidades do segmento ser•o amarradas dentro da ferida.
 Ponto de Donnatti (em “U” vertical ou Colchoeiro vertical): usado na pele, consistindo em duas
transfixa€Œes: uma perfurante, incluindo a pele e a camada superior do tecido subcut‹neo, entre 7 e 10 mm da
borda, e a outra transepid†rmica, a cerca de 2 mm da borda. Muito utilizado em suturas sob pequena tens•o, ou
quando os l„bios da ferida tendem a se invaginar, promovendo excelente coapta€•o das bordas, mas com
resultado est†tico inferior. Promove uma boa hemostasia e † bastante utilizado para sutura de coro cabeludo. …
comumente designado como ponto “l o n g e - l o n g e , p e r t o - p e r t o ”.
o T†cnica para o Donnatti: primeiramente, se realiza o trajeto profundo da
agulha, com os pontos de entrada e de sa•da com cerca de 7 a 8 mm de
dist‹ncia da borda da ferida. Faz-se ent•o a volta do fio de sutura com um
trajeto mais superficial, formando pontos de segunda entrada e segunda
sa•da de forma equidistantes aos primeiros pontos produzidos, ficando, os
segundos pontos, com cerca de 1 a 2mm das bordas da ferida.
37
 Ponto em “U” horizontal (Chochoeiro horizontal ou Barra Grega

Simples): o ponto em “U” vertical tem uma confec€•o muito semelhante •
sutura cont•nua denominada de barra grega e, por esta raz•o, †
denominada por muitos cirurgiŒes como barra grega simples.
o T†cnica: a agulha deve transfixar a pele e atravessar a ferida at†
alcan€ar a outra borda. Feito isso, de forma simples, deve a agulha
deve transfixar a mesma borda atrav†s de um ponto vizinho ao
primeiro formado nesta borda, no intuito de retornar • primeira borda,
isto †, onde o primeiro acesso da agulha foi feito. Depois disso, d„-se
o n‚ e o ponto est„ pronto.
 Pontos em “X”: tamb†m chamados em “Z” ou “8”. Podem ser executados com os
n‚s para dentro ou para fora, ficando sempre, por†m, duas al€as cruzadas, no
interior ou fora do tecido, formando um X, verdadeiramente. Em algumas
situa€Œes, s•o utilizados como pontos para hemostasia, com ligadura em massa.
o T†cnica: Para os destros, a agulha † inicialmente inserida na pele da borda
superior direita da ferida, seguindo, profundamente, para o polo mais alto
correspondente no lado oposto (como seria no ponto simples comum). Feito
isso, guia-se o fio, de modo transversal, novamente para a borda direita da
ferida, seguindo agora, em dire€•o ao ponto mais baixo desta regi•o. Faz-se,
assim, a primeira al€a do X. Para conclu•-lo, insere-se novamente a agulha
partindo em dire€•o • borda do lado oposto (isto †, lado esquerdo) para que,
quando a agulha emergir, fechar-se o n‚, formando, assim, um ponto que
denota uma letra X.
 Guinle (sutura semi -intrad‚rmica): este tipo de sutura descont•nua

assemelha-se a um misto de sutura externa com subcut‹nea, uma vez que
aproxima a borda externa da ferida com o subcut‹neo do lado oposto. Tem
as mesmas fun€Œes que o Donnatii (como a hemostasia), tendo um efeito
est†tico melhor por perfurar apenas uma borda da ferida. … bastante
utilizado para feridas de bordas irregulares.
o T†cnica: A agulha deve entrar por meio de uma das bordas da ferida;
alcan€ar o subcut‹neo contralateral • esta borda; transfix„-lo duas
vezes, isto †, em um ponto mais distal e outro mais proximal; e voltar
para a borda de inicial, formando um ponto de sa•da ao lado do ponto
de entrada.
38
SUTURAS CONTƒNUAS
As suturas cont•nuas s•o mais r„pidas e hemost„ticas, mas apresentam alguns inconvenientes: utilizam
quantidade maior de fios, o que pode favorecer a rea€•o tecidual, al†m do fato de que, se uma ‰nica la€ada se solta (ou
se parte), pode ocorrer a deisc•ncia total da ferida.
Os principais tipos de suturas cont•nuas s•o: (1) chuleio simples (sutura de peleteiro); (2) chuleio ancorado (ou
festonado); (3) em barra grega cont•nua (sutura de colchoeiro); (4) em bolsa; (5) perfurante total invaginante ou de
Connel-Mayo; (6) perfurante parcial invaginante ou de Cushing; (7) total n•o-invaginante ou de Schmieden; (8) total n•o-
invaginante ancorada ou de C‰neo; (9) recorrente ou de Smead-Jones; e (10) intrad†rmica longitudinal.
 Chuleio simples (sutura de peleteiro): consiste no tipo de sutura de

mais f„cil e r„pida execu€•o, sendo aplicada em qualquer tecido com
bordas n•o muito espessas e pouco separadas. … realizada pela
aposi€•o de uma sequ•ncia de pontos simples com a dire€•o obl•qua da
al€a interna em rela€•o • ferida. … bastante utilizada para sutura em
crian€as de dif•cil controle emotivo, sutura de aponeurose e peritŠnio.
o T†cnica: o chuleio simples se inicia com um ponto simples comum
de fixa€•o inicial. Feito isto, insere-se a agulha sequencialmente,
sempre avante. Procede-se, ent•o, com uma sucess•o de pontos
que unem as bordas da ferida, com um ‰nico fio fixado por um
ponto simples no extremo proximal da ferida e outro, aplicado ao
final da sutura, na outra extremidade.
 Chuleio acorado (ou festonado): consiste na realiza€•o de um chuleio

simples, em que o fio, depois de passado no tecido, † ancorado,
sucessivamente, na al€a anterior ou a cada quatro ou cinco pontos. Seu uso
vem diminuindo na atualidade, embora ainda seja utilizado por alguns
cirurgiŒes para a sutura da aponeurose do m‰sculo reto abdominal.
 Em barra grega (Sutura em “U” cont„nuo/horizontal ou sutura de

colchoeiro): † formada por uma s†rie de pontos em “U” horizontais. Pode
ser empregada em diversos planos teciduais. Na pele, pode ser utilizada
como sutura intrad†rmica ou transd†rmica.
39
 S u t u r a i n t r a d é r m i c a l o n g i t u d i n a l : consiste numa sequ•ncia de pontos

simples longitudinais alternados, por dentro das bordas da pele (inserindo
a agulha apenas no plano subcut‹neo), resultado em uma excelente
coapta€•o das bordas, o que lhe confere um excelente resultado est†tico.
… bastante utilizado nas cirurgias pl„sticas.
o T†cnica: ela † iniciada com a introdu€•o da agulha no ‹ngulo
proximal da ferida, linearmente • incis•o (preconiza-se que os n‚s
dados nos extremos da ferida sejam feitos apenas depois de
verificada a efic„cia da sutura). O restante dos pontos se realiza
passando o fio, alternadamente, pelas duas bordas subcut‹neas
da ferida, em sentido horizontal, de uma borda para outra,
avan€ando ao longo da mesma. Finaliza dando-se os n‚s em
ambos os extremos da ferida.
T IP O S D E S U T U R A S P R E F E R E N C IA IS E M D IF E R E N T E S T E C ID O S
 P e l e . Pontos separados simples ou de Donnatti (delicados), sem tens•o, com fios n•o-absorv•veis ou
absorv•veis em moderado ou longo espa€o de tempo, com di‹metros 5-0 a 3-0. Quando o efeito est†tico se
impŒe, deve-se preferir a sutura cont•nua intrad†rmica longitudinal (principalmente, nas pequenas feridas em
locais expostos), com a utiliza€•o de fios n•o-absorv•veis ou absorv•veis em longo espa€o de tempo, com
di‹metros 6-0 ou 5-0. Em crian€as e em mucosas, pode ser utilizado o categute simples ou cromado (em alguns
casos, mesmo o de absor€•o r„pida), para evitar que se necessite realizar a retirada dos pontos (di‹metros 4-0
e 3-0). Em feridas extensas na planta dos p†s, podem se empregar um ou dois pontos, apenas para orientar a
linha de cicatriza€•o, com o uso de fios n•o-absorv•veis ou absorv•veis em moderado a longo espa€o de tempo
(di‹metros 2-0 ou 0; esses fios dever•o ser posteriormente retirados).
 T e c i d o c e l u l a r s u b c u t â n e o . Muitos cirurgiŒes optam pelo seu n•o fechamento, desde que as bordas da pele
estejam bem coaptadas, haja vista a relativa frequ•ncia de rea€Œes tipo corpo estranho. Naqueles pacientes
obesos, com grande camada subcut‹nea, normalmente o fechamento † necess„rio. Utilizam-se pontos simples
separados com fios absorv•veis, preferencialmente em m†dio espa€o de tempo (di‹metros 4-0 ou 3-0).
 A p o n e u r o s e . Uma sutura correta da aponeurose † fundamental no fechamento das incisŒes abdominais,

principalmente para evitar h†rnias. Devem ser utilizados fios n•o-absorv•veis ou absorv•veis em longo espa€o de
tempo, como Vycril (di‹metros 1-0 ou 0). No passado, acreditava-se que o uso da sutura cont•nua facilitava as
eventra€Œes. Mais recentemente, in‰meras pesquisas prospectivas randomizadas demonstraram que a
cuidadosa sutura cont•nua interrompida ou aquela com pontos separados se equivalem.
 M u s c u l a t u r a . Em geral, se utilizam pontos simples ou em “U” com fios absorv•veis em curto ou moderado
espa€o de tempo, apenas no sentido de aproxima€•o das bordas, sem tens•o (di‹metros 3-0 ou 2-0).
 P e r i t ô n i o . Por ser um tecido ricamente vascularizado, e de r„pida e f„cil cicatriza€•o, pode ser suturado com
chuleios simples, empregando fios absorv•veis em curto ou moderado espa€o de tempo, como Vycril (di‹metros
2-0 ou 1-0).
 V a s o s s a n g u í n e o s . De modo geral, as suturas vasculares em adultos s•o realizadas com chuleios simples,
sempre com fios n•o-absorv•veis (di‹metros 6-0 ou 5-0).
 T u b o d i g e s t i v o . Quando a sutura † realizada em plano ‰nico extramucoso, tanto pode ser com pontos
separados simples com fio n•o-absorv•vel ou absorv•vel em m†dio ou longo espa€o de tempo, como tamb†m
com chuleios simples, com os mesmos tipos de fios. Quando realizada em dois planos, o primeiro (incluindo a
mucosa) deve ser realizado em chuleio simples com fios absorv•veis (di‹metros 3-0, desde categute cromado
at† aqueles absorvidos em m†dio ou longo espa€o de tempo) e o segundo (seromuscular) com fios n•o-
absorv•veis ou absorv•veis em m†dio ou longo espa€o de tempo (di‹metros 4-0 ou 3-0).
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C O N D IÇ Õ E S D E U M A B O A S ÍN T E S E
 Assepsia  Confrontamento anatŠmico
 Bordas regulares  T†cnica perfeita
 Hemostasia  Boa vitalidade tecidual
 Material apropriado  Boa nutri€•o e hidrata€•o do paciente.
 Manuseio adequado
R E T IR A D A D O S F IO S
De um modo geral, temos:
 Deve ser realizada o mais breve poss•vel, logo que a cicatriz adquira resist•ncia.
 IncisŒes cut‹neas pequenas (menos de 4 cm) = 7“ dia p‚s-operat‚rio.
 IncisŒes mais extensas = 10“ dia.
Portanto, os fios de sutura cut‹nea dever•o ser mantidos apenas enquanto exercem a fun€•o de manter a
aproxima€•o das bordas teciduais. … totalmente irreal a fixa€•o exata de prazos para a sua retirada, haja vista a grande
varia€•o apresentada no mecanismo de cicatriza€•o, que obedece a in‰meros fatores extremamente individualizados.
Limitaremos, aqui, a apresentar algumas orienta€Œes gerais:
 Feridas edemaciadas ou isquemiadas provavelmente apresentam alguma complica€•o e devem ser
corretamente investigadas.
 Ap‚s a retirada dos pontos, deve-se aconselhar aos pacientes evitar movimentos bruscos ou a extens•o
exagerada da „rea onde foi realizada a sutura.
 Nas „reas de grande movimenta€•o, em que a linha de sutura fica exposta a grande tens•o (por exemplo,
joelho, cotovelo, punho, bem como em qualquer outra regi•o mais pr‚xima de articula€Œes), as suturas cut‹neas
devem ser retiradas tardiamente.
 Em feridas mais extensas, recomenda-se, inicialmente, a retirada alternada dos pontos (10 a 15 dias),
completando-se (o restante) alguns dias depois. Essa pr„tica evita que ocorram deisc•ncias parciais ou totais no
plano cut‹neo. Em pacientes mais idosos, † prudente se aguardar um tempo mais prolongado.
 Em qualquer situa€•o, entretanto, † a experi•ncia do cirurgi•o que determinar„ a †poca oportuna para a retirada
dos fios cut‹neos.
F IO S D E S U T U R A
Os fios cir‰rgicos, como se sabe, s•o utilizados durante uma opera€•o com finalidade hemost„tica (ligadura ou
laqueadura dos vasos sangu•neos) e para sutura (em diferentes ‚rg•os e planos anatŠmicos do corpo). Denomina-se
sutura • uni•o das bordas de uma ferida com fios espec•ficos, de modo a promover melhor e mais r„pida cicatriza€•o.
Esses fios s•o utilizados para manter os tecidos unidos at† se consumar o processo natura da cicatriza€•o. Muitas
vezes, na pr„tica di„ria, refere-se ao termo sutura como sinon•mia para fio cir‰rgico.
C L A S S IF IC A Ç Ã O D O S F IO S D E S U T U R A Q U A N T O A S U A O R IG E M
Quanto • sua origem ou material, os fios de sutura podem se classificados como:
 B i o l ó g i c o s ( n a t u r a i s ) : (1) oriundos de vegetais: fios de algod•o e linho; e (2) oriundos de animais: categute
(intestino de ovinos e bovinos), col„geno e seda (casulo de larvas do bicho da seda).
 S i n t é t i c o s : n„ilon (oriundo da poliamida), dacron (poli†ster), polipropileno (poliolefina), „cido poliglic‚lico
(pol•mero do „cido glic‚lico), poliglactina (pol•meros dos „cidos glic‚lico e l„tico; comercialmente chamado de
V i c r y l ”), polidioxanona (pol•mero da paradioxanona).
 M e t á l i c o s : a€o inoxid„vel.
C L A S S IF IC A Ç Ã O D O S F IO S D E S U T U R A Q U A N T O A S U A A S S IM IL A Ç Ã O P E L O O R G A N IS M O
No que se refere a esse aspecto, os fios cir‰rgicos s•o divididos em duas grandes categorias: f i o s a b s o r v í v e i s
e n ã o - a b s o r v í v e i s . Este crit†rio, contudo, n•o diz respeito • absor€•o org‹nica efetiva de cada fio, mas, sim, •
resist•ncia e tens•o do fio. Inclusive, podemos ter um fio inabsorv•vel que seja absorvido – isto †, fagocitado – pelo
organismo (como os fios inabsorv•veis biodegrad„veis).
 F i o s a b s o r v í v e i s : s•o os fios de sutura que perdem a sua for€a tensil com menos de 60 dias. Contudo, a
maioria desses fios s‚ † absorvida, no sentido lato da palavra, na m†dia de 90 dias. Os fios absorv•veis podem
ser subclassificados de acordo com a sua efetiva absor€•o org‹nica. Ex: origem animal: categute simples e
categute cromado; origem sint†tica: „cido poliglic‚lico, poliglactina 910 (Vicryl), polidioxanona, poligliconato.
o Fios absorvidos em curt•ssimo espa€o de tempo: categute simples (7 a 10 dias).
o Fios absorvidos em curto espa€o de tempo: categute cromado (15 a 20 dias).
o Fios absorvidos em m†dio espa€o de tempo: „cido poliglic‚lico e poliglactina 910 (Vicryl”): 50 a 70 dias.
Perde sua for€a tensil com cerca de 28 dias, sendo ideal para a sutura de aponeurose.
o Fios absorvidos em moderado espa€o de tempo: poliglecaprona (90 a 120 dias).
o Fios absorvidos em longo espa€o de tempo: polidioxanona (90 a 180 dias) e o poligliconato (150 a 180
dias).
41
 F i o s n ã o - a b s o r v í v e i s ( i n a b s o r v í v e i s ) : s•o os fios de sutura que perdem a sua for€a tensil com mais de 60
dias, mas que, por defini€•o, permanecem indefinidamente nos tecidos, sendo agora encapsulados (forma€•o
de tecido fibroso em sua volta), mas n•o digeridos, embora possam sofrer altera€Œes em sua estrutura. Dentro
desta classifica€•o, temos os fios biodegrad„veis e os n•o-biodegrad„veis. Ex: seda, algod•o, linho, n„ilon,
polipropileno, poli†ster, politetrafluoroetileno, a€o.
o Fios inabsorv•veis biodegrad„veis: o fio de n„ilon apresenta uma boa resist•ncia tensil (mais de 60 dias) e †
hidrolisado pelo organismo cerca de 20% ao ano (isto †, em 5 anos, ele † totalmente absorvido pelo
organismo).
o Fios inabsorv•veis n•o-biodegrad„veis: o fio de a€o, muito utilizado na esternorrafia e costorrafia, mesmo
depois de v„rios anos ap‚s o procedimento, ainda † percept•vel ao raio-X de t‚rax. O fio de polipropileno
(Prolene”), utilizado na s•ntese de parede abdominal, tamb†m se enquadra nesta classifica€•o.
D IÂ M E T R O
O di‹metro de um fio de sutura varia entre padrŒes pr†-determinados e seguidos pela ind‰stria. Assim, partindo-
se de um padr•o denominado “0”, que apresenta cerca de 0,40 mm de di‹metro, temos fios de maior di‹metro (1, 2, 3, 4,
5, 6, sendo este o fio cir‰rgico de maior di‹metro) e de menor di‹metro (00 ou 2-0, 000 ou 3-0, 4-0, 5-0, e assim por
diante at† 12-0, que † o fio cir‰rgico de menor di‹metro, oscilando entre 0,001 e 0,01 mm).
Esses fios de menor di‹metro s•o utilizados em microcirurgia, em diversas especialidades, e aqueles de maior
di‹metro, para a s•ntese de tecido ‚sseo.
Considerando isoladamente, em um determinado fio o aumento de seu di‹metro † acompanhado por aumento
de sua resist•ncia ou for€a t•nsil. N•o h„, contudo, qualquer ganho em se utilizar um fio com for€a t•nsil maior do que a
necess„ria para a sutura do tecido em que esteja sendo empregado. A escolha do cirurgi•o deve ser pelo fio de sutura
mais fino poss•vel para o tecido em que est„ trabalhando, sem preju•zo do resultado, de forma a utilizar a menor
quantidade de tecido estranho ao organismo.
R E S IT Ê N C IA E F O R Ç A T Ê N S IL
Para que a estrutura anatŠmica suturada possa resistir aos est•mulos mec‹nicos habituais, a for€a t•nsil de um
fio tem que ser mantida at† se completar o processo de cicatriza€•o. Resist•ncia † a for€a oposta pelos tecidos • sua
jun€•o ou reuni•o, ao passo que for€a t•nsil † a for€a que vence essa resist•ncia. Quanto maior a for€a t•nsil de um fio,
menor o di‹metro que necessita ser utilizado, resultado em menor quantidade de corpo estranho nas feridas cir‰rgicas.
Dentre os fios de uso comum, os biol‚gicos (categute, algod•o, linho e seda) possuem a menor for€a t•nsil, e o
a€o inoxid„vel, a maior, e os fios sint†ticos situam-se entre esses dois extremos.
T IP O S D E F IO S
F io s A b s o r v ív e is .
 C a t e g u t e . … um fio biol‚gico monofilamentar torcido, apresentando sob a forma simples ou sob a forma cromado
(mesmo fio, imerso em solu€Œes com sais de cromo), originalmente formado por fibras col„genas longitudinais
obtidas da submucosa do intestino delgado de ovinos ou da camada serosa intestinal de bovinos (atualmente, †
preparado com o col„geno tratado e preservado do tecido conjuntivo de animais, n•o necessariamente do
intestino de carneiros). A origem etimol‚gica dessa denomina€•o n•o † inteiramente conhecida. Possivelmente,
prov†m de k i t g u t , um delicado instrumento musical, semelhante a um pequeno violino, cujas cordas provinham
de fios intestinais de animais, e posteriormente esta palavra foi alterada para c a t g u t . O categute cromado pode
ser utilizado no plano total das anastomoses gastrointestinais em dois planos, na sutura do peritŠnio, na bolsa
escrotal e no per•neo, n•o devendo ser utilizado no plano aponeur‚tico (tecido que leva mais tempo para
cicatrizar). A resist•ncia t•nsil dos fios de categute simples e cromado se esgota totalmente em 7 a 10 dias e em
15 a 20 dias.
Possuem in‰meras caracter•sticas indesej„veis, tais como: (1) † o fio que provoca a mais intensa rea€•o
inflamat‚ria, interferindo no processo de cicatriza€•o; (2) apresenta absor€•o irregular; (3) dentre os fios, † o que
tem menor for€a t•nsil, exigindo o uso de fios com di‹metros maiores; (4) os n‚s tendem a afrouxar devido • alta
capilaridade que apresenta, al†m do fato de atrair fluidos para a ferida, tornando-a edemaciada; (5) apresenta
for€a t•nsil e absor€•o aumentada na presen€a de infec€•o.
 P o l i g l a c t i n a 9 1 0 . Manufaturado a partir de 90% de „cido glic‚lico e 10% de „cido l„tico. … um fio multifilamentar
flex•vel e male„vel, apresentando um revestimento lubrificado (Vicryl”). Ap‚s quatro semenas, mant†m apenas
42
6 % d e s u a f o r ç a t ê n s il. A a s s o c ia ç ã o d e á c id o lá t ic o e m s u a c o m p o s iç ã o d if ic u lt a a p e n e t r a ç ã o d e f lu id o s e n t r e
o s s e u s f ila m e n t o s e p o s s iv e lm e n t e p r o p ic ia a o c o r r ê n c ia d e r e s is t ê n c ia t ê n s il a u m e n t a d a e m r e la ç ã o a o f io d e
á c id o p o lig lic ó lic o . É b a s ta n t e u tiliz a d o p a r a a s u tu r a d e a p o n e u r o s e , c o n tu d o , p o d e s e d e s in t e g r a r s o b a a ç ã o d e
e n z im a s p a n c r e á tic a s , c o m o a m ila s e e líp a s e , d e v e n d o s e e v it a r o s e u u s o e m a n a s to m o s e s p a n c r e á tic a s .
 P o li d i o x a n o n a . F io s in t é tic o m o n o f ila m e n t a r a b s o r v í v e l e m lo n g o e s p a ç o d e t e m p o e c o m g r a n d e e d u r a d o u r a
f o r ç a t e n s il, m a n u f a t u r a d o a p a r tir d a p o lim e r iz a ç ã o d a p a r a d io x a n o n a ( P D S ® ) .
 P o li g l i c o n a t o . F io s in t é tic o m o n o f ila m e n t a r a b s o r v í v e l p o r h id r ó lis e , e m lo n g o e s p a ç o d e t e m p o , e m t o r n o d e
1 5 0 a 1 9 0 d ia s ( M a x o n ® ) . E s tá in d ic a d o p a r a t o d o s o s tip o s d e t e c id o ( a n a s to m o s e s d o tr a to d ig e s tó r io , s u tu r a s
b r ô n q u ic a s , e tc .) , b e m c o m o p a r a f e c h a m e n to s d e p a r e d e a b d o m in a l ( e m to d o s o s s e u s p la n o s , in c lu s iv e o
a p o n e u r ó t ic o ) . S e u g r a n d e in c o n v e n ie n t e é s e r o f io d e m a is a lt o c u s t o .
F io s n ã o -a b s o r v ív e is .
 N á i l o n . F io s in t é t ic o , p o lím e r o d e p o lia m id a , m o n if ila m e n t a r o u m u lt if ila m e n t a r t r a n ç a d o , n ã o - a b s o r v í v e l. B e m
to le r a d o p e lo o r g a n is m o d e v id o à p e q u e n a r e a ç ã o t e c id u a l q u e a c a r r e ta . A p r e s e n ta b o a e d u r a d o u r a f o r ç a
tê n s il, e p o u c a o u n e n h u m a a ç ã o d e c a p ila r id a d e . E m b o r a c la s s if ic a d o c o m o n ã o - a b s o r v í v e l, o fio s o b r e
d e g r a d a ç ã o e a lg u m g r a u d e a b s o r ç ã o e m t o r n o d e d o is a n o s , a lé m d e a p r e s e n ta r f o r ç a te n s il p r o g r e s s iv a m e n t e
d e c r e s c e n te a p a r t ir d e s e is m e s e s . D e n t r e a s s u a s c a r a c t e r í s tic a s in d e s e já v e is , d e s ta c a m - s e : ( 1 ) é u m fio m u it o
e s c o r r e g a d io , e m f a c e d o b a ix o c o e fic ie n te d e a tr ito , c o m o s n ó s p o d e n d o s e d e s f a z e r f a c ilm e n te ; ( 2 ) é r í g id o ,
p o u c o f le x í v e l, c o m a lt a m e m ó r ia .
 P o li p r o lp i le n o . F io s in t é tic o , f a b r ic a d o c o m p r o p ile n o p o lim e r iz a d o , m o n o f ila m e n t a r , n ã o - a b s o r v í v e l. É
e x tr e m a m e n t e lis o , c o m c o e fic ie n te d e a tr ito m u ito b a ix o , p e r m itin d o s u a v e p a s s a g e m p e lo s t e c id o s e lib e r a ç ã o
e x c e le n te , q u a n d o d a r e m o ç ã o d o s p o n to s . É p r a t ic a m e n te in e r te , p r o v o c a n d o m ín im a r e a ç ã o te c id u a l.
E x c e le n t e f io p a r a im p la n t e s d e p r ó te s e s c a r d ía c a s e a n a s t o m o s e s v a s c u la r e s , m a n t e n d o s u a f o r ç a te n s il p o r
t e m p o p r a t ic a m e n t e in d e f in id o . P o d e s e r u t iliz a d o e m p r a t ic a m e n t e t o d o s o s t ip o s d e t e c id o s , s e n d o c o n s id e r a d o
o f io id e a l p a r a o s c h u le io s s im p le s in tr a d é r m ic o s .
 A ç o . F io m o n o o u m u lt if ila m e n t a r t o r c id o o u t r a n ç a d o , f a b r ic a d o a p a r tir d e lig a d e f e r r o c o m c a r b o n o , d e u s o
m u it o r e s t r it o n a a t u a lid a d e . É o f io d e m a io r f o r ç a t e n s il e x is t e n t e e o q u e p r o v ê m e n o r r e a ç ã o t e c id u a l. É p o u c o
fle x í v e l e p o u c o m a le á v e l, s e n d o d e s c o n f o r t á v e l t a n to p a r a o p a c ie n te q u a n to p a r a o c iru r g iã o , f u r a n d o
s e g u id a m e n te a s lu v a s c ir ú r g ic a s e o c a s io n a n d o f e r im e n to s . O s n ó s c o m u n s , c o m e s s e tip o d e fio , s ã o
im p r a tic á v e is , s e n d o , p o r is s o , f ix a d o s p o r m e io d e to r ç a lo n g itu d in a l d e s u a s e x t r e m id a d e s c o m u s o d e p in ç a s .
N a a tu a lid a d e , u m a d e s u a s p o u c a s in d ic a ç õ e s p a r a u s o e n c o n tr a - s e e m a lg u m a s o p e r a ç õ e s o r to p é d ic a s , p o is
s e p r e t a m u it o b e m p a r a a s ín te s e ó s s e a .
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MED RESUMOS 2012

A V A L IA Ç Ã O D O R IS C O C IR Ú R G IC O E D A C O N V E N IÊ N C IA O P E R A T Ó R IA
Saber o momento ideal para se operar um paciente assim como os cuidados necess„rios para com ele s•o
sempre questionamentos frequentes quando nos deparamos com um novo paciente. Este cap•tulo trata da indica€•o e
da conveni•ncia operat‚ria, isto †, todo procedimento que acontece desde a primeira consulta at† a entrada do paciente
no bloco cir‰rgica, se for necess„rio. Veremos que, ao fim de tudo, o sucesso da avalia€•o do paciente no per•odo pr†-
operat‚rio depende da aten€•o, do cuidado e da comunica€•o de toda a equipe envolvida em sua assist•ncia.
Antes de estudar os par‹metros que devem ser avaliados para a indica€•o cir‰rgica, devemos ter consci•ncia
dos tipos de cirurgia que o paciente pode ser submetido:
 C i r u r g i a s e l e t i v a s : o momento operat‚rio † escolhido sem pressa, sendo ele pr†-estabelecido e agendando sob
acordo do paciente e do cirurgi•o. Ex: cirurgia pl„stica. Os principais exames complementares que s•o
solicitados neste tipo de cirurgia s•o:
o Hemograma completo: a hemoglobina deve estar maior que 10 g/dl (em pacientes idosos) ou 8 g/dl em
pacientes jovens.
o Glicemia: devem ser menores que 250 mg/dl.
o Coagulograma: TAP, PTT, tempo de sangramento, plaquetas.
o Ureia e creatinina: solicitados em pacientes acima de 60 anos e naqueles com diarreia, doen€a hep„tica
ou renal.
o ECG, ecocardiograma e testes ergom†tricos: solicitado para mulheres acima de 55 anos e homens
acima de 40 anos.
o Transaminases (AST, ALT): solicitados em pacientes com doen€a hep„tica.
o β-HCG: exigido como pr†-operat‚rio para mulheres em idade f†rtil com hist‚ria de amenorreia.
 C i r u r g i a s d e u r g ê n c i a : necessidade de operar o mais r„pido poss•vel, mas permite um tempo de melhora do
estado geral do paciente ou administra€•o de uma droga necess„ria. Ex: apendicectomia. Geralmente, s•o
necess„rios os seguintes exames: hemograma, eletr‚litos, ureia e creatinina, tipagem sangu•nea, exames de
imagens.
 C i r u r g i a s d e e m e r g ê n c i a : situa€•o grave com risco de morte do paciente e necessidade de interven€•o
imediata. Ex: trauma. Nenhum exame † necess„rio devido • gravidade da situa€•o. Caso o paciente esteja
est„vel hemodinamicamente, realizaremos os seguintes exames: hemat‚crito, tipagem sangu•nea e radiografia
de coluna cervical, t‚rax, quadril (“bacia”) e abdome.
P REPARO GERAL DO PACIENTE

O preparo do paciente envolve um suporte total e completo, em todos os aspectos. S•o necess„rias, ent•o, as
seguintes formas de preparo:
 P r e p a r o p s ic o ló g ic o
 … necess„rio explicar e justificar, de uma forma clara e esclarecida e as etapas pr†-operat‚rias.
 O diagn‚stico e a necessidade cir‰rgica tamb†m devem ser esclarecidos de forma leiga.
 N•o se deve omitir resultados que possam ser desfigurantes ou quando se † necess„rio o uso de drenos ou
de sondas.
 O cirurgi•o deve garantir a assist•ncia em resultados prolongados.
 Em resumo, deve-se prevalecer uma boa rela€•o m†dico-paciente.
 P r e p a r o fis io ló g ic o
 Avaliar a necessidade e corrigir desidrata€•o e hipovolemia;
 Corre€•o de outros d†ficits de l•quidos;
 Manter o d†bito urin„rio entre 30 – 50 ml/h
 Hemoglobina deve estar ≥ 10 g/dl;
 Deve-se avaliar a necessidade do uso de cristaloides (soro fisiol‚gico e ringer lactato) e hemoconcentrados
para a devida corre€•o de dist‰rbios hemodin‹micos.
 P re p a ro n u tric io n a l
 Avalia€•o da capacidade de ingesta alimentar;
 N•o † todo paciente que necessita de suplementa€•o nutricional;
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 A principal via de alimenta€•o † a boca (via oral). Caso n•o seja poss•vel a alimenta€•o oral, deve-se avaliar
a necessidade de nutri€•o enteral ou parenteral (principalmente em casos de cirurgia de cabe€a e pesco€o,
por meio de sondas nasoenterais).
 Manter n•veis de albumina acima de 2g/100ml.
 Deve-se fazer suporte enteral (manter a integridade do tubo digestivo) para perdas ponderais ≥ 20% ou
albumina ≤ 2,5%.
 P re v e n ç ã o d e in fe c ç ã o
 Pode acontecer atrav†s da prepara€•o adequada do paciente (higieniza€•o pessoal e anti-sepsia do
paciente);
 Preparo antiss†ptico da equipe cir‰rgica (escova€•o, esteriliza€•o dos materiais, montagem do campo
cir‰rgico, etc.);
 A preven€•o depende ainda do tipo de cirurgia a ser realizada;
 Realiza€•o de antibioticoprofilaxia.
AVALIA†‡O DO CASO CL„NICO- CIR…RGICO E P REPARO PR•- OPERAT‚RIO

Uma boa avalia€•o cl•nica e cir‰rgica de um paciente depende muito da hist‚ria cl•nica e dos exames
complementares colhidos pelo m†dico. Contudo, deve-se dar maior •nfase • anamnese e ao exame f•sico. A anamnese
e o exame f•sico bem feitos ainda s•o a melhor forma de se fazer o s c r e e n i n g das doen€as. Exames laboratoriais n•o
servem para a detec€•o de doen€as n•o suspeitadas.
Deve-se colher uma a n a m n e s e c o m p l e t a do paciente. Neste momento, al†m da coleta dos dados necess„rios
para o levantamento do quadro cl•nico, tem-se o estabelecimento da rela€•o m†dico-paciente. Deve-se pesquisar alguns
t‚picos importantes, tais como:
 Presen€a de alergias a medicamentos ou a outras substancias, principalmente as que possam estar presentes
nas solu€Œes para o preparo da pele;
 Experi•ncia cir‰rgica pr†via e se ocorreram complica€Œes anest†sicas;
 Hist‚rico de doen€as, como hipertens•o arterial, doen€a card•aca, diabetes, doen€a pulmonar, doen€a renal,
convulsŒes, doen€a hep„tica, de transfusŒes de sangue e de infec€Œes.
 No caso de paciente do sexo feminino, pesquisar a data da ultima menstrua€•o, o uso de m†todos
contraceptivos e se ela est„ gr„vida. Avaliar tabagismo, etilismo e utiliza€•o de drogas.
Proceder com um e x a m e f í s i c o c o m p l e t o do paciente tamb†m † necess„rio para a avalia€•o pr†-operat‚ria. O

paciente deve ser totalmente examinado, e n•o somente a „rea a ser operada. Avalia-se o aspecto geral do paciente a
press•o arterial, frequ•ncia card•aca e respirat‚ria, pulsos, mucosas, orofaringe, regi•o cervical, t‚rax, cora€•o abdome
e membros.
O m†dico deve verificar os e x a m e s j á r e a l i z a d o s relacionados • doen€a que est„ sendo avaliada, com aten€•o
para que n•o seja subvalorizado nenhum exame. A realiza€•o sistem„tica de exames pr†-operat‚rios n•o interfere na
morbidade e mortalidade. Os exames laboratoriais solicitados como rotina pr†-operat‚ria em pacientes sadios devem ter
caracter•sticas espec•ficas que justifiquem a sua solicita€•o (normalmente, pacientes h•gidos n•o necessitam de exames
pr†-operat‚rios).
Com os dados da anamnese, do exame f•sico e ap‚s an„lise pormenorizada dos exames, a confirma€•o do
d i a g n ó s t i c o ser„ consequ•ncia. Caso ainda existam d‰vidas sobre o diagn‚stico, dever•o ser solicitados os exames
necess„rios para o devido esclarecimento, variando de caso a caso e avaliando-se o custo benef•cio para que sejam
evitados exames desnecess„rios.
Alcan€ado o diagn‚stico, deve-se ent•o ser realizada uma a v a l i a ç ã o g l o b a l do caso, em que todas as
informa€Œes obtidas s•o analisadas. O ideal † que o paciente se encontre em estado fisiol‚gico perfeito para que, s‚
ent•o, seja programado o melhor momento para a realiza€•o da opera€•o.
AVALIA†‡O DO RISCO A NEST•SICO E CIR…RGICO

Enfim, atrav†s de um pr†vio preparo pr†-operat‚rio associado a toda uma coleta de hist‚ria cl•nica e avalia€•o
global, o paciente deve ser enquadrado em um dos par‹metros de classifica€•o utilizados pela cirurgia atualmente, que
† a tabela de classifica€•o da A m e r i c a n S o c i e t y o f A n e s t h e s i o l o g i s t s e o ñdice de Goldman (•ndice multifatorial de risco
card•aco, que † v„lido para uma avalia€•o pr†-operat‚ria do risco cardiovascular).
A M E R IC A N S O C IE T Y O F A N E S T H E S IO L O G IS T S (A S A )
Em 1941, Saklad, Rovenstine e Taylor propuseram uma classifica€•o para os pacientes que seriam submetidos
a algum procedimento cir‰rgico, de acordo com o seu estado geral de sa‰de e grau de severidade da doen€a.
Uma revis•o dessa escala deu origem • Escala do Estado F•sico da A m e r i c a n S o c i e t y o f A n e s t h e s i o l o g i s t i s
(ASA). Eles propuseram um sistema com seis classifica€Œes, em fun€•o da doen€a sist•mica (definitiva, severa ou
extrema) ou nenhuma doen€a.
45
R is c o R is c o
C la s s if ic a ç ã o C a r a c t e r ís t ic a s d o p a c ie n t e s e g u n d o s e g u n d o
H O U S O N e M A R X e
H IL L ( 1 9 7 0 ) C O L S . (1 9 7 3 )
A S A I Sem dist‰rbios fisiol‚gicos, bioqu•micos ou psiqui„tricos. 0,08 0,06
A S A II Leve a moderado dist‰rbio sist•mico, controlado. Sem comprometimento da
0,27 0,4
atividade normal. A condi€•o pode afetar a cirurgia ou a anestesia.
A S A III Dist‰rbio sist•mico importante, de dif•cil controle, com comprometimento da
atividade normal e com impacto sobre a anestesia e cirurgia. Seria um paciente
1,8 4,3
que se enquadraria no ASA II, mas, no momento, n•o apresenta seu dist‰rbio
controlado.
A S A IV Desordem sist•mica severa, potencialmente letal, com grande impacto sobre a
anestesia e cirurgia. Geralmente, trata-se de um paciente que j„ est„ internado
no hospital com alguma desordem que, se n•o corrigida ou amenizada, traz um 7,8 3,4
grande risco de morte ao paciente durante o ato cir‰rgico ou anest†sico. O
procedimento deve ser adiado at† que sua desordem seja controlada.
A S A V Paciente moribundo, que s‚ † operado se a cirurgia ainda for o ‰nico modo de
9,4 50,7
salvar a sua vida.
A S A V I Paciente doador de ‚rg•os com diagn‚stico de morte encef„lica 0,08 0,06
ÍN D IC E M U L T IF A T O R IA L D E R IS C O C A R D ÍA C O (ÍN D IC E D E G O L D M A N )
C r ité r io s e P o n to s
a) Antecedentes pessoais
 Idade > 70 anos  5 pontos.
 Paciente que apresentou infarto agudo do mioc„rdio ou acidentes vascular encef„lico nos ‰ltimos 6 meses  10
pontos.
b) Exame f•sico
 Galope da terceira bulha (B3) ou press•o venosa-jugular (PVJ ou turg•ncia da jugular) elevada (sugerindo um quadro
de insufici•ncia card•aca direita)  11 pontos
 Estenose valvar a‚rtica grave  3 pontos
c) ECG
 Ritmo n•o-sinusal ou presen€a de extra s•stoles ventriculares (ESSV) no ‰ltimo ECG  7 pontos.
 Mais de 5 extra-s•stoles ventriculares por minuto em qualquer momento  7 pontos.
d) Condi€Œes gerais  3 pontos
 Gasometria arterial anormal (pO2 < 60 mmHg; pCO2 > 50 mmHg)
 Anormalidades de K/HCO (K < 4mEq/l; HCO3 < 20 mEq/l)
 Fun€•o renal anormal (ur†ia > 50 mg/dl; creatinina > 3,0mg/dl)
 Doen€a hep„tica ou confinada ao leito (AST anormal; sinais de doen€a hep„tica crŠnica, etc)
e) Opera€•o
 De emerg•ncia  4 pontos.
 Intraperitoneal, intrator„cica, a‚rtica  3 pontos
TOTAL POSS˜VEL = 53
In te rp r e ta ç ã o d o s
G ra u d e R is c o P o n to s C o m p lic a ç õ e s (% ) Ó b ito s (% )
c r ité r io s
Goldman I 0 – 5 pontos Risco baixo 0,7 0,2
Goldman II 6 – 12 pontos Risco 5 2
intermedi„rio
Goldman III 13 – 25 Risco elevado 11 2
Goldman IV >26 Risco elevado 22 56
PERFORMANCE STATUS
P S E S T A D O F ÍS IC O
0 Atividade normal
1 Sintom„tico, por†m deambula
2 Acamado menos de 50% do tempo
3 Acamado mais de 50% do tempo
4 Acamado 100% do tempo
46
TIPOS DE PROCEDIMENTOS CIR…RGICOS

A. Procedimento minimamente invasivo: t e m b a ix o p o te n c ia l p a r a c a u s a r a lt e r a ç õ e s n a fis io lo g ia n o r m a l.
R a r a m e n te r e la c io n a d o c o m m o r b id a d e lig a d a a o p r o c e d im e n t o a n e s té s ic o . R a r a m e n te r e q u e r h e m o tr a n s f u s õ e s ,
m o n ito r iz a ç ã o in v a s iv a o u C T I n o p ó s - o p e r a t ó r io . E x : c ir u r g ia d e h é r n ia in g u in a l, c ir u r g ia s n a p e le ,
a m id a le c to m ia s , e tc .
B. Procedimento moderadamente invasivo: m o d e ra d o p o te n c ia l p a r a a lte r a r a f is io lo g ia n o r m a l. P o d e r e q u e r e r
h e m o tr a n s f u s ã o , m o n ito r iz a ç ã o in v a s iv a o u C T I n o p ó s -o p e ra tó r io .
C. Procedimento altamente invasivo: t i p i c a m e n te p ro d u z a lte r a ç ã o d a f is io lo g ia n o r m a l. Q u a s e s e m p r e r e q u e r
h e m o tr a n s f u s ã o , m o n ito r iz a ç ã o in v a s iv a e C T I n o p ó s -o p e r a tó rio . E x : c ir u r g ia c a r d ía c a .
C o n s id e r a n d o - s e a in d a o s p a c ie n te s a s s in to m á t ic o s , a q u e le s s u b m e tid o s a p r o c e d im e n to s d o tip o A , n ã o
p r e c is a m s u b m e t e r - s e a e x a m e s la b o r a to r ia is . J á n o q u e d iz r e s p e ito a o s p r o c e d im e n to s d o s tip o s B e C , o s e x a m e s
la b o r a to r ia is s ã o f r e q u e n t e m e n t e n e c e s s á r io s .
EXAMES PR•- OPERAT‚RIOS MAIS COMUMENTE INDICADOS

 Hemat…crito e hemograma: i n d i c a d o s n o s p a c i e n t e s s i n t o m á t i c o s e n o s m a i o r e s d e 6 0 a n o s . A d e t e r m i n a ç ã o
d o h e m a tó c r ito o u d a h e m o g lo b in a p o d e p r e d iz e r a n e c e s s id a d e d e tra n s f u s ã o e m p a c ie n te s q u e s e r ã o
s u b m e tid o s a p r o c e d im e n to s a s s o c ia d o s a p e r d a s s a n g u ín e a s . A s s im , r e c o m e n d a - s e a d e te r m in a ç ã o d o
h e m a t ó c r it o o u d a h e m o g lo b in a a p e n a s p a r a p a c ie n t e s c u ja s o p e r a ç õ e s p o d e r ã o r e s u lt a r e m p e r d a s s a n g u í n e a s
s ig n if ic a tiv a s .
 Coagulograma: a a v a l i a ç ã o d o n ú m e r o d e p l a q u e t a s , t e m p o d e s a n g r a m e n t o , t e m p o d e a t i v i d a d e d a
p r o t r o m b in a ( T A P ) e t e m p o d a tr o m b o p la s tin a ( P T T ) d e v e s e r f e it a n o s p a c ie n t e s c o m h is t ó r ia d e s a n g r a m e n to s
( g e r a l m e n t e , g e n g i v o r r a g ia s a p ó s o a t o d e e s c o v a ç ã o d e n t á r ia ) , n e o p la s ia s a v a n ç a d a s , h e p a t o p a t i a s , u s o d e
d r o g a s q u e p o d e m in d u z ir a p la q u e t o p e n ia ( q u im io t e r a p ia ) e d o e n ç a s m ie lo p r o lif e r a t iv a s .
 Tipo de sangue: i n d i c a d o p a r a a s c i r u r g i a s c o m p e r d a s v o l ê m i c a s g r a n d e s ( > 3 0 % ) . P a r a a s c i r u r g i a s e m q u e
h á e s ta s u s p e it a , d e v e - s e f a z e r u m a r e s e r v a p r é v ia n o b a n c o d e s a n g u e a s s o c ia d o a o r e s u lta d o d a tip a g e m
s a n g u ín e a d o p a c ie n te .
 Glicemia: i n d i c a d a n o s p a c i e n t e s d i a b é t i c o s , o b e s o s ( d e v i d o à r e s i s t ê n c i a à i n s u l i n a ) e m a i o r e s d e 4 0 a n o s .
S a b e - s e q u e a p r e s e n ç a d e d ia b e te s m e llitu s e s t a b e le c id o r e s u lta e m a u m e n to e x p r e s s iv o n o r is c o d e
c o m p lic a ç õ e s c a r d io v a s c u la r e s n o p e r í o d o p ó s - o p e r a t ó r io , a u m e n t a n d o a m o r b id a d e e m o r t a lid a d e d e p a c ie n t e s
s u b m e tid o s a p r o c e d im e n t o o p e r a t ó r io p a r a r e v a s c u la r iz a ç ã o d o m io c á r d io . E n tr e ta n t o , a p r e v a lê n c ia d e d ia b e te s
m e llit u s n o s t e s t e s la b o r a t o r ia is p r é - o p e r a t ó r io s é m u it o b a ix a .
 Eletrocardiograma (ECG): é i n d i c a d o p a r a h o m e n s m a i o r e s q u e 4 0 a n o s , p a r a m u l h e r e s m a i o r e s q u e 5 0 a n o s e
p a r a p a c ie n te s c a r d io p a ta s . A lg u m a s a lte r a ç õ e s e n c o n t r a d a s n o E C G r e a liz a d o d u r a n t e r o tin a p r é - o p e r a tó r ia ,
s o b r e t u d o a p r e s e n ç a d e o n d a Q , p o d e m a u m e n t a r d e f o r m a s ig n if ic a t iv a o r is c o d e c o m p lic a ç õ e s c a r d í a c a s n o
p e r í o d o d o p ó s - o p e r a tó r io . A lg u n s e s tu d o s s u g e r e m q u e a a s s o c ia ç ã o e n tr e id a d e e a lte r a ç õ e s n o E C G p o d e s e r
u m im p o r t a n te f a to r p r e d ito r d e d o e n ç a c o r o n á r ia , c o n s ta ta n d o - s e u m a u m e n t o d e a p r o x im a d a m e n te d e z v e z e s
m a is n a p r e v a lê n c ia d e in f a r t o d o m io c á r d io s ile n c io s o n ã o id e n t if ic a d o p r e v ia m e n t e e m in d iv í d u o s c o m id a d e
e n t r e 7 5 e 8 4 a n o s , q u a n d o c o m p a r a d o s à q u e le s c o m id a d e in f e r io r à 4 5 a n o s .
 Radiografia de t…rax: i n d i c a d o p a r a m a i o r e s d e 5 0 a n o s , p a c i e n t e s s i n t o m á t i c o s ( t o s s e , d i s p n é i a , e t c ) ,
ta b a g is ta s e p a c ie n t e s c o m d o e n ç a s p u lm o n a r e s . N ã o s ã o in c o m u n s a s a lte r a ç õ e s e n c o n tr a d a s n a s r a d io g r a f ia s
d e t ó r a x s o lic it a d a s c o m o r o tin a p r é - o p e r a t ó r ia . A n o r m a lid a d e s n o p a r ê n q u im a p u lm o n a r , p le u r a , m e d ia s t in o e
c o ra ç ã o p o d e m s e r e n c o n tra d a s .
 Elementos anormais e sedimento urin†rio (EAS) – Sum†rio de Urina: i n d i c a d o p a r a p a c i e n t e s c o m s i n t o m a s
u r in á r io s .
 Eletr…litos: i n d i c a d o p a r a p a c i e n t e s c o m i n s u f i c i ê n c i a r e n a l o u c a r d í a c a , p a c i e n t e s q u e f a z e m u s o d e d i u r é t i c o s ,
d ig o x in a e in ib id o r e s d e E C A .
 Creatinina: i n d i c a d o p a r a p a c i e n t e s m a i o r e s d e 5 0 a n o s , n e f r o p a t i a s , h i p e r t e n s o s , d i a b é t i c o s .
 Β-HCG: p a r a t o d a s a s m u l h e r e s e m i d a d e f é r t i l o u c o m d a t a d a ú l t i m a m e n s t r u a ç ã o h á m a i s d e 4 s e m a n a s .
OBS: O s u c e s s o d e u m a c i r u r g i a v a i v a r i a r d e a c o r d o c o m o s s e g u i n t e s p a r â m e t r o s q u e , c o m o j á e n f a t i z a m o s , d e v e m
s e r b e m a v a lia d o s p e lo m é d ic o : m o m e n to o p e r a tó r io , r e s is tê n c ia d o p a c ie n te , v u lto ( a m p litu d e ) d a o p e r a ç ã o e e v o lu ç ã o
d a d o e n ç a .
OBS‰: E m r e s u m o p a r a s a b e r q u a n d o s o lic it a r o s e x a m e s p r é - o p e r a t ó r io s m a is c o m u m e n t e in d ic a d o s , te m o s :
Exames Pr‚-Anest‚sicos M„nimos Recomend†veis
ASA I
< 5 0 a . H b /H t
5 1 - 6 5 a . H b /H t, E C G
> 6 5 a . H b /H t , E C G , c r e a tin in a , g lic e m ia
> 7 5 a . H b /H t , E C G , c r e a tin in a , g lic e m ia , R X tó r a x
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A S A II
Qualquer idade Hb/Ht + exames de acordo com a doen€a
A S A II c o m d o e n ç a c a r d io v a s c u la r
Qualquer idade
Hb/Ht, ECG, RX t‚rax, creatinina, Na+, K+ (se usar diur†ticos)
A S A II c o m d ia b e te s
Qualquer idade Hb/Ht, ECG, creatinina, glicemia, Na+, K+
Hb/Ht, ECG, creatinina, glicemia, RX t‚rax, Na+, K+ + exames de acordo com a
A S A III/ IV /V
doen€a
Tempo de validade: Um ano para pacientes ASA I e ASA II
Exce€•o: exames que podem sofrer altera€Œes mais frequentes devido • doen€a e/ou tratamento (ex: Hb em paciente
com mioma, glicemia em paciente diab†tico).
JEJUM PR•- OPERAT‚RIO PARA TODAS AS IDADES
D IE T A T E M P O D E E S P E R A P A R A A C IR U R G IA
L•quidos claros ou sem res•duos 2h
Leite materno 4h
F‚rmula infantil 6h
Leite n•o humano 6h
Refei€•o leve 6h
Refei€•o completa 8h
MEDICA†‡O DE USO H ABITUAL

S u s p e n s ã o p r é v ia
Anticoagulantes orais (Warfarin) 5 dias antes

Antiagregante plaquet„rio (AAS) 7-10 dias antes
AINEs (Diclofenaco) 24 a 48 horas
Antidepressivos 3 – 5 dias
Antidiab†ticos orais No dia
M a n te r o u s o ______________________
Anti-hipertensivos
β-bloqueadores
Insulina
Broncodilatadores
CardiotŠnicos
Anticonvulsivante
Glicocortic‚ides
MANUSEIO DE CONDI†ÊS CL„NICAS ESPEC„FICAS

 H i p e r t e n s ã o a r t e r i a l : a presen€a de hipertens•o arterial moderada (press•o arterial sist‚lica entre 160 e 179
mmHg ou press•o arterial diast‚lica entre 100 e 109 mmHg, pela classifica€•o da Organiza€•o Mundial da
Sa‰de) n•o † um fator de risco independente para as complica€Œes perioperat‚rias, mas o controle efetivo da
press•o arterial minimiza o estresse cardiovascular. O paciente portador de hipertens•o arterial severa (press•o
arterial sist‚lica ≥ 180 mmHg ou press•o arterial diast‚lica ≥110) dever„ ter seus n•veis tensionais controlados
antes do procedimento eletivo. … fundamental a continua€•o da terapia anti-hipertensiva no per•odo p‚s-
operat‚rio.
 I n s u f i c i ê n c i a c a r d í a c a : as cardiomiopatias dilatada ou hipertr‚fica est•o associadas com o aumento na
incid•ncia de insufici•ncias card•acas no per•odo perioperat‚rio. Se houver suspeita de presen€a de insufici•ncia
card•aca durante a anamnese, deve-se realizar ecocardiograma para avaliar o grau de disfun€•o sist‚lica e
diast‚lica. O objetivo do tratamento † melhorar o estado hemodin‹mico pr†-operat‚rio e o manuseio peri-
operat‚rio.
 A r r i t m i a s c a r d í a c a s : os dist‰rbios do ritmo card•aco s•o frequentemente associados com doen€as da estrutura
do mioc„rdio, como a doen€a arterial coronariana e a disfun€•o ventricular. A identifica€•o de arritmia card•aca
ou dist‰rbio da condu€•o deve motivar uma avalia€•o sobre a presen€a de doen€a cardiovascular, efeitos
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tó x ic o s d e d r o g a s o u a n o r m a lid a d e s m e ta b ó lic a s . A m o n ito r iz a ç ã o in te n s iv a g e r a lm e n te n ã o s ã o n e c e s s á r io s n a

f a s e p r é - o p e r a tó r ia .
 M a r c a - p a s s o e d e s f i b r i l a d o r e s i m p l a n t a d o s : é ú t il r e c o n h e c e r a p r e s e n ç a d e s s e s a p a r e lh o s , d e t e r m in a r o t ip o
d o m a r c a - p a s s o , s u a in d ic a ç ã o d e im p la n te e s e p e r s is t e m o s s in to m a s q u e m o tiv a r a m a s u a c o lo c a ç ã o . O
m a r c a - p a s s o é g e r a lm e n t e a v a lia d o a c a d a s e is m e s e s ; s e e le n ã o f o i a v a lia d o n o s ú ltim o s s e is m e s e s , é
r e c o m e n d á v e l u m a r e v is ã o a n t e s d o p r o c e d im e n t o c ir ú r g ic o . T a m b é m s e r e c o m e n d a a c o lo c a ç ã o d a s p la c a s d e
c a r d io v e r s ã o d is ta n t e d o lo c a l d e im p la n t e d o m a r c a - p a s s o .
 D ia b e t e s m e llit u s : o s p a c ie n te s p o r ta d o r e s d e D M a p r e s e n ta m a u m e n to n o r is c o d e in fe c ç õ e s p ó s - o p e r a t ó r ia s ,
m a io r p r o p e n s ã o p a r a d e s e n v o lv e r d o e n ç a s c a r d io v a s c u la r e s . O o b je t iv o d o m a n u s e io é e v ita r a s e v e r a
h ip e r g lic e m ia o u h ip o g lic e m ia , t e n t a n d o s e m p r e m a n t e r a g lic e m ia e n t r e 1 0 0 m g / d l e 2 0 0 m g / d l. O a n e s t e s is t a
p o d e r e a liz a r a a d m in is tr a ç ã o d e in s u lin a s e f o r n e c e s s á r io .
 A s m a e d o e n ç a p u lm o n a r o b s t r u t iv a c r ô n i c a ( D P O C ) : o p a c ie n t e d e v e s e r in s t r u í d o a to m a r t o d a s a s s u a s
m e d ic a ç õ e s u s u a is , o r a is e in a la tó r ia s , e le v á - la s q u a n d o f o r in te r n a d o p a r a r e a liz a r o p r o c e d im e n t o o p e r a tó r io .
E m a lg u n s c a s o s , o o r g a n is m o la n ç a m ã o d o b r o n c o e s p a s m o c o m o u m a c o n s e q u ê n c ia d e r e a ç ã o d e d e fe s a
c o n tr a o a to c ir ú r g ic o . N a p r e s e n ç a d e a lt e r a ç õ e s n a a u s c u lt a , d e v e - s e a v a lia r o a d ia m e n t o d a c ir u r g ia a t é
c o rre ç ã o d o q u a d ro .
 D o e n ç a s d a tir e ó id e : o h ip e r tir e o id is m o s in to m á tic o te m s id o a s s o c ia d o c o m v á r ia s c o m p lic a ç õ e s
p e r io p e r a t ó r ia s , c o m o h ip o te n s ã o , in s u f ic iê n c ia c a r d ía c a , p a r a d a c a r d ía c a e m r o te . N e s s e s p a c ie n te s , a c ir u r g ia
e le tiv a d e v e s e r a d ia d a a té q u e a r e p o s iç ã o h o r m o n a l a d e q u a d a t e n h a c o m p e n s a d o o p a c ie n te . O s p a c ie n te s
c o m h ip e r t ir e o id is m o a s s in t o m á t ic o g e r a lm e n t e t o le r a m b e m o a t o o p e r a t ó r io , a p r e s e n t a n d o a p e n a s p e q u e n o
a u m e n t o d a in c id ê n c ia d e h ip o te n s ã o in tr a - o p e r a tó r ia .
 P a c ie n t e s g r á v id a s : a p r e o c u p a ç ã o in ic ia l é a s s e g u r a r q u e o c ir u r g iã o t e m c o n h e c im e n t o d a g r a v id e z d a
p a c ie n te . T o d a s a s p a c ie n t e s g r á v id a s d e v e m s e r a c o m p a n h a d a s p o r s e u s o b s te tr a s d u r a n t e t o d o o p e r ío d o d e
a v a lia ç ã o p r é - o p e r a tó r ia . A s p r e o c u p a ç õ e s m a is f r e q u e n te s s o b r e e s s a s p a c ie n te s s ã o d ir ig id a s a o s e f e it o s d a
a n e s te s ia s o b r e o f e to , p r in c ip a lm e n t e n o p e r ío d o d a o r g a n o g ê n e s e ( e n tr e a te r c e ir a e o it a v a s e m a n a s d o
p r im e ir o t r im e s t r e d a g r a v id e z ) .
O B S 3 : F a t o r e s d e r is c o r e la c io n a d o s a c o m p l ic a ç õ e s p u lm o n a r e s :
 C ir u r g ia t o r á c ic a e d o a b d ô m e n s u p e r io r
 H is t ó r ia d e D P O C
 T o s s e p r o d u t iv a e p u r u le n t a n o p r é - o p e r a t ó r io
 T e m p o d e a n e s t e s ia > 3 h o r a s
 T a b a g is m o e O b e s id a d e
 Id a d e > 6 0 a n o s
 E s t a d o n u t r ic io n a l p r e c á r io n o p r é - o p e r a t ó r io
 S in t o m a s d e d o e n ç a r e s p ir a t ó r ia c o m e x a m e f í s ic o a lt e r a d o
 R a d io g r a f ia d e t ó r a x a n o r m a l
O B S 4 : P r e p a r o e s p e c íf ic o d o p a c ie n t e c o m r e la ç ã o à f u n ç ã o h e p á t ic a ( C H IL D - P U G G ) .
P a râ m e tro 1 p o n to 2 p o n to s 3 p o n to s
B il ir r u b i n a ( m g / d l) < 2 ,0 2 ,0 -3 ,0 > 3 ,0
A lb u m in a ( g / d l) > 3 ,5 3 ,0 -3 ,5 < 3 ,0
A s c it e A u s e n te R e v e rs ív e l In tra tá v e l
E n c e f a lo p a t ia A u s e n te D is c r e t a C o m a
T A P > 7 0 % 4 0 -7 0 % < 4 0 %
C H IL D P o n to s O p e r a b ilid a d e
S e m lim it a ç õ e s
R e s p o s ta n o r m a l a to d a s a s c ir u r g ia s
A A té 6
H a b ilid a d e n o rm a l d o fíg a d o p a ra
re g e n e ra r
A lg u m a s lim it a ç õ e s á f u n ç ã o h e p á t ic a
R e s p o s t a a lt e r a d a a t o d a s a s c ir u r g ia s ,
m a s b o a t o le r â n c ia c o m p r e p a r o p r é -
B 7 -9
o p e r a t ó r io
H a b ilid a d e lim it a d a d o fíg a d o p a ra
r e g e n e r a r o p a r ê n q u im a
G r a v e s l im it a ç õ e s á f u n ç ã o h e p á t ic a
M á r e s p o s t a á s c ir u r g ia s , in d e p e n d e n t e
C 1 0 o u + d o s e s f o r ç o s p r é - o p e r a t ó r io s
A r e s s e c ç ã o h e p á t ic a , in d e p e n d e n t e d a
e x t e n s ã o , é c o n t r a in d ic a d a
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MED RESUMOS 2012

N O Ç Õ E S B Á S IC A S D E C IR U R G IA A S S É P T IC A
A prepara€•o para o ato operat‚rio envolve cuidados com material cir‰rgico, equipe cir‰rgica, local da opera€•o
e posicionamento do paciente e da equipe.
Desde o s†culo XIX, Joseph Lister j„ conceituou alguns c u i d a d o s d e a s s e p s i a que, at† ent•o, era praticamente
inexistente: o melhor cirurgi•o para †poca era aquele que tinha as m•os e o avental mais sujo de sangue. Com a
introdu€•o feita por Lister e Gustav V. Neuber, entre os anos de 1882 e 1883, o g o r r o e o a v e n t a l comprido passaram a
ser utilizado no seu meio cir‰rgico, mais como um meio de prote€•o individual; Willian Halsted, para proteger uma
enfermeira de sua equipe contra uma rea€•o al†rgica cut‹nea que tinha nas m•os ao fazer uso das subst‹ncias
bactericidas de uso pr†-operat‚rio, desenvolveu as l u v a s , em 1889; Mikulicz, em 1897, instituiu o uso de m á s c a r a s .
Como surgimento e o uso desses cuidados – que vieram primariamente com o objetivo de prote€•o individual – notou-se
uma redu€•o dr„stica nos n•veis de infec€•o em hospitais de grande renome naquela †poca. Foi o estudo mais
minucioso desses cuidados que culminaram nas no€Œes b„sicas de cirurgia ass†ptica utilizadas ainda hoje.
C ONCEITOS
Com o fundamento para a prepara€•o do ato operat‚rio, assim como para sua efetiva realiza€•o, destacam-se
os conceitos de assepsia, antissepsia, desinfec€•o e esteriliza€•o que julgamos oportuno e conveniente ressaltar
isoladamente e que ora apresentamos.
 A s s e p s i a (do grego, a = nega€•o + s é p t i c o = putrefa€•o): † o termo utilizado para designar a aus•ncia de
mat†ria s†ptica, isto †, um estado livre de infec€•o. Este †, portanto, o objetivo da equipe cir‰rgica: realizar um
ato operat‚rio ass†ptico, devendo manter livres de germes o doente, a equipe cir‰rgica e o ambiente.
 A n t i s s e p s i a (do grego, a n t i = contra + s é p t i c o = putrefa€•o): † termo utilizado para nomear o conjunto de
procedimentos e pr„ticas destinados a impedir a coloniza€•o por microrganismos patog•nicos ou que visam •
destrui€•o desses microrganismos, por determinado per•odo de tempo, em especial, mediante o uso de agentes
qu•micos. Portanto, em outras palavras, a antissepsia † o meio pelo qual se busca e se obt†m a assepsia em
tecidos org‹nicos.
 D e s i n f e c ç ã o : consiste no combate aos microrganismos que se assentam sobre a superf•cie de objetos
inanimados, com o uso de agentes denominados desinfectantes ou desinfetantes.
 E s t e r i l i z a ç ã o : corresponde • completa destrui€•o de todas as formas de vida microbiana, incluindo os esporos
bacterianos, que s•o altamente resistentes, empregando-se, para isto, m†todos f•sicos e qu•micos mais
avan€ados do que os usados anteriormente.
A SSEPSIA
A assepsia trata-se de um m†todo que impede, especialmente atrav†s de meios f•sicos e qu•micos, a entrada de
microrganismos patog•nicos no corpo humano, impedindo a penetra€•o de microrganismos em local que n•o os
contenha, um local est†ril. Consiste, ent•o, na tentativa de elimina€•o de qualquer fator potencial de infec€•o, impedindo
a penetra€•o de microrganismos em local que n•o os contenha.
Deve-se ressaltar que n•o h„ possibilidade de se chegar • assepsia total na pr„tica cir‰rgica, isto †, • aus•ncia
total de germes. No entanto, essa situa€•o deve ser sempre perseguida, aproximando-se, ao m„ximo, desse estado
ideal.
No que se trata • sala cir‰rgica, a assepsia est„ representada pelo uso de vestimenta est†ril pelos membros da
equipe cir‰rgica (aventais e luvas ass†pticos), pela delimita€•o do campo operat‚rio por coberturas est†reis e pelo uso
de instrumentos cir‰rgicos submetidos ao processo de esteriliza€•o.
Para a obten€•o da assepsia, deve-se ter cuidados especiais para com o doente e com a equipe.
C U ID A D O S C O M O D O E N T E
 Idade: extremos de idade (pacientes muito novos ou muito idosos) apresentam uma suscetibilidade a infec€Œes
muito maior devido a uma car•ncia ou imaturidade das respostas imunol‚gicas. Deve-se ter, portanto, um cuidado
muito maior para com esses pacientes.
 Altera€Œes metab‚licas e de nutri€•o: problemas como diabetes ou obesidade refletem em uma incid•ncia maior de
infec€•o em blocos cir‰rgicos. Pacientes desnutridos, por apresentarem pouca reserva nutricional, n•o apresentam
uma resposta fisiol‚gica normal e, portanto, s•o suscept•veis ao desenvolvimento de infec€Œes.
 Dura€•o da hospitaliza€•o: † prefer•vel que o paciente permane€a o m•nimo de tempo poss•vel no hospital pois,
quanto mais tempo o paciente fica no ambiente hospitalar, maiores s•o as chances de ele desenvolver infec€Œes.
50
Admite-se que, depois de 48h em um certo ambiente hospitalar, o indiv•duo j„ ter„ sido exposto a qualquer vida
microbiana existente naquele local.
 Tempo de cirurgia: quanto maior for o tempo operat‚rio, maiores s•o as chances de infec€•o pelas cepas de
bact†rias permanentes que resistem aos m†todos antiss†pticos.
 Uso de drenos: o uso de qualquer aparelho de drenagem favorece o surgimento de infec€•o ao doente devido •
produ€•o artificial de um meio de continuidade entre o meio externo e o meio interno do paciente.
 Tamanho da incis•o: quanto maior a incis•o, maior o tamanho da solu€•o de continuidade e, portanto, maiores s•o
os riscos de infec€•o.
 Tricotomia: consiste na raspagem de pelos do paciente que deve ser feita pr‚ximo ao momento de se operar o
paciente com equipamentos ideais e, de prefer•ncia, esterilizados. Deve-se ter um cuidado especial no ato da
tricotomia para evitar ao m„ximo traumatismos na pele que possam gerar alguma solu€•o de continuidade que
favore€a a prolifera€•o de microrganismos.
C U ID A D O S R E F E R E N T E S À E Q U IP E C IR Ú R G IC A
 Higiene pessoal e vestimenta cir‰rgica (pijama cir‰rgico, gorros e toucas, m„scaras, aventais
e luvas): todos que trabalham no centro cir‰rgico precisam praticar uma higiene pessoal
rigorosa que inclua banhos di„rios, uso de unhas curtas, aus•ncia de maquiagem, etc. Toda
pessoa que entra no centro cir‰rgico deve utilizar o vesti„rio para trocas de roupas
esterilizadas. Estas devem ser facilmente reconhecidas por cores destacantes, como azul ou
verde. Antes de entrar no centro cir‰rgico, deve-se guardar qualquer adorno, tais como
brincos, an†is, pulseiras e rel‚gio.
O vestu„rio para a parte n•o-cr•tica na cirurgia consta de cal€a e camisa (pijama cir‰rgico ou
tamb†m chamada pelos acad•micos de “roupa de bloco”), gorro e sapatilhas (prop†s). As
mangas das camisas devem ser suficientemente curtas para permitir a correta escova€•o das
m•os, antebra€os e cotovelos, sem que se molhem durante esse procedimento. A camisa
deve estar preferencialmente ensacada na cal€a para evitar que se molhe durante a
escova€•o. Os gorros reduzem a contamina€•o do campo operat‚rio por microrganismos
advindos do couro cabeludo e do cabelo dos membros da equipe cir‰rgica. As m„scaras
devem cobrir toda a boca e o nariz. O protetor de olhos (‚culos cir‰rgico) constitui uma outra
prote€•o cujo uso deve ser estimulado para todos os membros da equipe cir‰rgica.
O uso dessas roupas por mais de oito horas seguidas deve ser avaliado, haja vista que
parece existir aumento na contamina€•o diretamente associado ao tempo em que elas s•o
usadas e expostas ao ambiente do centro cir‰rgico.
 Lavagem das m•os: independentemente da escova€•o cir‰rgica, todas as pessoas que frequentam o centro
cir‰rgico devem se acostumar com a lavagem rotineira e repetida das m•os. Esse simples ato propicia a queda
importante no •ndice de transmiss•o de infec€Œes. A lavagem das m•os (dos punhos e do antebra€o) deve ser
realizada, da forma mais completa poss•vel, antes da escova€•o. Ainda que se utilize luva est†ril, algumas bact†rias
que permanecem na pele das m•os ap‚s a escova€•o podem encontrar um ambiente quente e ‰mido (sob as
luvas) prop•cio para o seu crescimento. A efic„cia dessa lavagem depende de v„rios fatores: volume de sab•o,
tempo de fric€•o, superf•cie das m•os, n‰mero de microrganismos sobre as unhas, uso de an†is e t†cnica utilizada
para a lavagem.
A lavagem deve ser realizada com a utiliza€•o de um sab•o antimicrobiano, deixando em contato com a pele das
m•os por um per•odo de dez segundos. A fric€•o e sua sequ•ncia variam muito de autor para autor. Contanto que
toda a m•o seja contemplada com a lavagem e que a sequ•ncia n•o tenha recidiva (retorno de uma parte rec†m-
lavada para outra lavada antes), a sequ•ncia † aceita. O enx„gue deve ser rigoroso para remo€•o dos res•duos de
sab•o e a secagem deve ser feita com toalhas de papel. Contudo, em casos de cirurgia, a m•o s‚ ser„ enxugada
no pr‚prio bloco, depois da escova€•o, com o uso de compressas esterilizadas.
 Escova€•o cir‰rgica e secagem com compressa: a escova€•o das m•os, antebra€o e cotovelos de todos os
membros da equipe que v•o entrar em contato com materiais est†reis constitui uma etapa preparat‚ria e
indispens„vel para todos os atos cir‰rgicos. Ela † realizada para a remo€•o de detritos, elimina€•o da microbiota
transit‚ria e redu€•o da microbiota residente (permanente).
Nos lavabos dos centros cir‰rgicos, s•o comumente encontradas embalagens individuais de uso ‰nico contendo
escova-esponja embebida em solu€•o antiss†ptica com iodopovidina ou clorexidina, junto a uma esp„tula para a
limpeza das unhas (desinquina€•o). As torneiras de um lavabo cir‰rgico deve ser acionada por botŒes colocados no
piso ou de forma autom„tica por meio de c†lulas fotoel†tricas, devendo conter tamb†m dispositivos de regulagem
de temperatura da „gua. O cirurgi•o n•o deve fazer uso das m•os para acionar a corrente de „gua. A antiga pr„tica
do uso de torneiras manuseadas com o cotovelo, como ainda se encontra comumente, deve ser desestimulada.
51
A o s e r e a liz a r a e s c o v a ç ã o , o r o te ir o b á s ic o a s e r s e g u id o é : ( 1 ) a b r ir a s e m b a la g e n s d a s e s c o v a s q u e d e v e m e s ta r
p r e s e n te s n o la v a b o ; ( 2 ) la v a g e m c o m p le ta d a s m ã o s e a n t e b r a ç o s ( a té a r e g iã o a c im a d o s c o to v e lo s ) , u t iliz a n d o - s e
d e á g u a e s a b ã o a n tim ic r o b ia n o ; ( 3 ) e s p a lh a r a s o lu ç ã o a n tis s é p t ic a q u e e s tá e m b e b id a n a e s p o n ja d a e s c o v a a o
lo n g o d e to d a a á r e a a s e r e s c o v a d a , s e g u in d o s e m p r e m o v im e n t o s d e s c e n d e n te s e c o n tín u o s , s e m q u e s e fa ç a m
m o v im e n to s d e v a i- e - v e m ; ( 4 ) lim p a r a s á r e a s s u b u n g u e a is ( d e s in q u in a ç ã o ) c o m a e s p á tu la o u c o m a p ró p ria
e s c o v a ; ( 5 ) e s c o v a r a s f a c e s la te r a l e m e d ia l d e c a d a d e d o , c o m is s u r a s in te r d ig ita is e , e m s e g u id a , o d o rs o e a
p a lm a d a m ã o , s e m p r e c o m m o v im e n to s ú n ic o s e c o n tín u o s , p a r tin d o d o d is t a l p a r a o p r o x im a l, e v ita n d o o v a i- e -
v e m ; ( 6 ) e s c o v a r a n te b r a ç o a t é a r e g iã o a c im a d o c o to v e lo c o m m o v im e n to s ú n ic o s e c o n tín u o s ; (7 ) e n x a g u a r a s
m ã o s , a n t e b r a ç o s e c o t o v e lo s , s e m p r e n e s s a o r d e m ; ( 8 ) a p lic a r , a p ó s a e s c o v a ç ã o , s o lu ç ã o a q u o s a d o m e s m o a n t i-
s é p t ic o p r e v ia m e n t e u tiliz a d o ; ( 9 ) s e c a g e m c o m c o m p r e s s a e s t é r il u t iliz a d o u m la d o d a c o m p r e s s a p a ra c a d a
m e m b ro .
 C o lo c a ç ã o d o a v e n t a l ( c a p o te c ir ú r g ic o ) e lu v a s : a m a io r ju s tific a tiv a d o u s o d o a v e n ta l e lu v a s c ir ú r g ic a s é a c r ia ç ã o
d e u m a b a r r e ir a e n t r e o c a m p o o p e r a t ó r io e o s m e m b r o s d a e q u ip e c ir ú r g ic a , s e n d o u t iliz a d o s p a r a p r o t e g e r o
p a c ie n t e d a c o n ta m in a ç ã o q u e o s m e m b r o s d a e q u ip e p o s s a m e v e n tu a lm e n te le v a r a o c a m p o o p e r a tó r io . U m a v e z
r e a liz a d a a c o r r e ta e s c o v a ç ã o c ir ú r g ic a , e n x á g u e e r e tir a d a d o e x c e s s o d e a n tis s é p tic o p o r m e io d a s e c a g e m , t o d o s
o s m e m b r o s d a e q u ip e d e v e r ã o c o lo c a r o s a v e n ta is e a s lu v a s c ir ú r g ic a s . Q u a n d o c o n t a m o s c o m a p r e s e n ç a d e u m
in s tr u m e n ta d o r ( o u c ir c u la n te ) , a o e n tr a r m o s n a s a la c ir ú r g ic a e le já d e v e r á s e e n c o n tr a r d e v id a m e n te p a r a m e n ta d o
e n o s a u x ilia r á n a c o lo c a ç ã o d e v e s tim e n t a , p a s s a n d o - n o s o a v e n t a l a b e r t o e n a p o s iç ã o c o r r e ta p a r a q u e o
v is t a m o s . O s la ç o s q u e s e r ã o f e it o s n o a v e n t a l t a m b é m é p o r c o n t a d o c ir c u la n t e .
A o s e r e m le v a d o s p a r a e s t e r iliz a ç ã o , o s a v e n ta is s ã o d o b r a d o s d e f o r m a q u e s u a p a r t e e x te r n a e s u a s m a n g a s
f iq u e m v o lt a d a s p a r a d e n t r o . D e s t e m o d o , p e g a - s e o a v e n t a l f ir m e m e n t e p e la g o la , a f a s t a n d o - s e d e q u a lq u e r lo c a l
n ã o - e s té r il. D e v e - s e te r o c u id a d o p a r a q u e n e n h u m a p a r te d o a v e n ta l to q u e e m p a r te s n ã o - e s te r iliz a d a s d a s a la d e
c ir u r g ia e d o p r ó p r io c a p o te ( a s ú n ic a s d u a s p a r te s c o n s id e r a d a s c o n ta m in a d a s s ã o a g o la e o s o m b r o s , h a ja v is t a
q u e o h o u v e c o n ta to c o m a m ã o d e s n u d a e q u e , e m b o r a la v a d a , n ã o e s tá a s s é p t ic a ) . U m a v e z q u e o c a p o te e s t e ja
t o t a lm e n t e a b e r t o , in t r o d u z im o s a s m ã o s c o r r e s p o n d e n t e s g u ia n d o c a d a m e m b r o s u p e r io r a t r a v é s d a s m a n g a s
c o r r e s p o n d e n t e s . C o m o a in d a e s ta m o s s e m lu v a s , n ã o d e v e m o s f a z e r q u a lq u e r e s f o r ç o p a r a p a s s a r a s m ã o s p e lo s
p u n h o s d o a v e n t a l d e v id o à p o s s ib ilid a d e d e a f r ic ç ã o d e s e n v o lv id a ( a in d a q u e m í n im a ) p o d e r p r o p ic ia r o
a s s e n ta m e n to b a c te r ia n o . D e v e m o s s o lic it a r a a ju d a d o c ir c u la n t e d a s a la q u e , p o r t r a z , p u x a r á o a v e n ta l a té o s
o m b r o s , d e s c o b r in d o a s m ã o s d o c ir u r g iã o , e a m a r r a r á a s s u a s tir a s d o r s a is .
52
Terminada a coloca€•o do avental, o pr‚ximo passo † a coloca€•o das luvas cir‰rgicas. De forma padronizada, as
luvas s•o dispostas em sua embalagem protetora (e esterilizada) com o punho virado para fora, permitindo que
sejam manipuladas utilizando a parte exposta de sua face interna. Com a m•o esquerda, pegamos a parte interna
exposta da luva direita (por sua dobra) e a introduzimos na m•o direita. A seguir, a m•o direita, j„ parcialmente
enluvada (antes de se posicionar a luva corretamente), pega a outra luva – esquerda – tamb†m por sua dobra
(tentando atingir, agora, a parte externa n•o exposta da luva) e a introduz na m•o correspondente (a ordem inversa
tamb†m pode ser realizada de acordo com a prefer•ncia de cada um). Somente ap‚s esta etapa, com as m•os j„
parcialmente enluvadas, nos preocupados em desenrolar os punhos de ambas as luvas tendo o cuidado de n•o
tocar qualquer parte desnuda do antebra€o.
Da mesma forma que observamos muito cuidado ao ato de colocar as luvas, tamb†m na hora de retirada devem ser
tomadas algumas precau€Œes, mas agora † o seu lado externo que n•o deve entrar em contato com qualquer parte
desnuda de nosso corpo, de forma a n•o propiciar contamina€•o por microrganismos. Ao serem retiradas e
desprezadas, suas faces externas devem estar voltadas para dentro, de modo que o cirurgi•o n•o toque nenhuma
parte de seu corpo desnuda sobre a face externa (e j„ contaminada) da luva. Ao final da retirada, deve ser
descartada em recipiente apropriado.
A NTISSEPSIA
A antissepsia † o conjunto de procedimentos e pr„ticas que visam impedir a coloniza€•o ou destruir por
determinado per•odo de tempo os microrganismos. Consiste, portanto, em empreender todos os esfor€os que
possibilitam o controle, total ou parcial, da prolifera€•o de microrganismos patog•nicos, ao menos por um determinado
per•odo de tempo. Constitui um m†todo profil„tico, haja vista que resulta do emprego de agentes germicidas
(antiss†pticos) contra pat‚genos no tecido humano, diferentemente da d e s i n f e c ç ã o .
Assim, estamos praticando a antissepsia quando utilizamos agentes antiss†pticos que habitam as m•os,
antebra€os e cotovelos da equipe cir‰rgica, mediante um processo mec‹nico e qu•mico conhecido como e s c o v a ç ã o
c i r ú r g i c a . Tamb†m se refere • antissepsia o preparo da „rea a ser operada, com o emprego de subst‹ncias
antiss†pticas.
53
De uma maneira simplista, podemos dizer que, em Cirurgia, a assepsia † sempre desejada, perseguida. Como
essa eventualidade n•o † poss•vel de ser atingida e s‚ pode ser vislumbrada mediante o emprego dos itens pass•veis de
esteriliza€•o (vestimenta, luvas e instrumentos), s•o utilizados alguns agentes (anti-s†pticos) com o intuito de se buscar
a “inating•vel” assepsia.
A N T IS S É P T IC O S
As subst‹ncias providas de a€•o letal ou inibit‚ria da reprodu€•o de microrganismos s•o designadas,
genericamente, como a n t i s s é p t i c o s . Destinam-se • aplica€•o em pele e mucosas visando • redu€•o do •ndice de
coloniza€•o microbiana e, por conseguinte, de infec€•o do campo operat‚rio. Sistematicamente, devem dispor de
algumas propriedades essenciais: (1) a€•o bactericida (destrui€•o dos microrganismos patog•nicos); (2) a€•o
bacteriost„tica (inibi€•o da prolifera€•o de microrganismos); (3) persist•ncias de a€•o durante v„rias horas (a€•o
duradoura); (4) aus•ncia de causticidade; (5) baixo •ndice de rea€Œes de hipersensibilidade; (6) baixo custo. Entretanto,
n•o se dispŒe de um antiss†ptico ideal que re‰na todas essas condi€Œes de forma absoluta.
 I o d o : o composto de iodo mais conhecido e, at† certo tempo, comumente utilizado no preparo da pele † o á l c o o l
i o d a d o a 0 , 5 % o u 1 % (como exemplo, o Mertiolate”). Age pela facilidade em penetrar na parede celular dos
microrganismos, inibindo a sua s•ntese vital, oxidando e substituindo o conte‰do microbiano por iodo livre. Seu
uso foi drasticamente limitado por sua baixa pot•ncia e por causar queimaduras e irrita€•o. Apresenta fun€•o
bactericida, virucida, microbactericida e fungicida. Contudo, pode causar dor se aplicado sobre uma solu€•o de
continuidade e queima em altas concentra€Œes. Indiv•duos al†rgicos devem tomar certas precau€Œes.
 I o d ó f o r o s : s•o combina€Œes est„veis de iodo ou triodeto adicionadas a um ve•culo

carreador de alto peso molecular como alguns pol•meros neutros: polivinilpirolidona,
polieterglicol, poliamidas, polissacar•deos, etc. Os mais usados s•o: Betadine”, Don-
Dyne”, Laboriodine”, Marcodine” e Riodeine”. Atuam carreando mol†culas de iodo que
s•o liberadas gradativamente em baixas concentra€Œes, mantendo o efeito germicida
pr‚ximo do iodo, mas reduzindo a sua toxicidade. Necessitam de cerca de dois minutos de
contato para a libera€•o do iodo livre, atingindo, assim, n•vel anti-s†ptico adequado. Tem
efeito residual de 2 a 6h e † inativado por mat†ria org‹nica. A presen€a de mat†ria org‹nica
inibe rapidamente a sua libera€•o. S•o encontrados em formula€Œes degermantes (que
forma espuma), alco‚lica e aquosa, em concentra€Œes de 10% com 1% de iodo livre.
Em nosso meio, o agente solubilizando e carreado mais empregado † a polivinilpirrolidona
(PVP), compondo o polivinilpirrolidona-iodo (PVP-I). A solu€•o de clorexidina † utilizada
para pacientes al†rgicos ao iodo.
 C l o r e x i d i n a ( g l u c o n a t o d e c l o r e x i d i n a ) : age por destrui€•o da parede celular e precipita€•o dos

componentes internos da c†lula microbiana. Apresenta longo espectro contra bact†rias gram-
positivas, boa atividade contra gram-negativas, fungos e v•rus, por†m pequena a€•o contra
micobact†rias. Consiste em um sal incolor, inodoro e fortemente b„sico e, portanto, n•o deve ser
utilizado sobre o globo ocular e no ouvido m†dio. Suas principais caracter•sticas s•o: (1) atua
mesmo na presen€a de sangue ou exsudatos; (2) apresenta atividade por at† 6 ou 8 horas; (3) pode
ser inativada na depend•ncia do pH; (4) tem baixa toxicidade e irritabilidade, sendo segura,
inclusive, para uso em rec†m-natos; (5) constitui uma excelente alternativa para aqueles pacientes
com sabida intoler‹ncia ao iodo. Ex: Clorexidina”, Chlorohex”, Glucohex”, Riohex”, Silvex”, etc.
 H e x a c l o r o f e n o : possui atividade bacteriost„tica importante, por†m lenta e pouco duradoura. Tem boa a€•o
contra bact†rias gram-negativas, tendo pouco efeito sob os esporos. Seu uso pode ocasionar neurotoxicidade,
por absor€•o transcut‹nea. Apresenta efeito reduzindo na presen€a de sangue ou exsudato e, na atualidade,
encontra-se praticamente fora de uso. Ex: Fisohex”, Soapex”.
 Á l c o o l : age por desnatura€•o de prote•nas e tem boa a€•o bactericida e micobactericida. Tamb†m possui a€•o
contra os principais fungos e v•rus, incluindo v•rus sincicial respirat‚rio, v•rus da hepatite B e HIV. … um dos
mais seguros anti-s†pticos, reduzindo rapidamente a contagem microbiana na pele. Pode ser utilizado na forma
de „lcool isoprop•lico ou et•lico (o primeiro † mais t‚xico e menos eficaz como bactericida que o segundo).
Concentra€Œes entre 60% e 90% s•o adequadas, e 70% t•m sido a concentra€•o mais indicada, por causar
menor ressecamento da pele. Al†m de ser inflam„vel, apresenta desvantagens por n•o apresentar efeito
residual e pequena inativa€•o por mat†ria org‹nica.
D ESINFEC†‡O
Consiste na destrui€•o dos microrganismos presentes, em sua forma vegetativa, nas superf•cies inanimadas.
Por esta raz•o, o desinfetante ideal seria aquele (1) com amplo espectro de a€•o antimicrobiana; (2) inativa€•o r„pida
54
de microrganismos; (3) manuten€•o de a€•o duradoura; (4) n•o ser corrosivo; (5) tolerar varia€Œes de temperatura e pH;
(6) apresentar baixo custo.
A desinfec€•o, apesar de ter o mesmo fundamento da anti-sepsia, n•o deve ser confundida com ela. Enquanto
que a anti-sepsia trata-se de um m†todo profil„tico que emprega agentes anti-s†pticos contra pat‚genos no tecido
humano, a desinfec€•o trata-se do combate aos microrganismos que se assentam sobre a superf•cie de objetos
inanimados, com uso de desinfetantes.
Os principais agentes desinfetantes s•o:
 Á l c o o l : utilizado por ter atividade germicida, menor custo e baixa toxicidade. Age pela desnatura€•o das
prote•nas, sendo recomendando para desinfec€•o de n•vel m†dio de artigos e superf•cies, obtendo-se efic„cia
com tr•s aplica€Œes sequenciais. N•o se recomenda sua utiliza€•o em artigos com componentes pl„sticos ou
borracha.
 F o r m a l d e í d o : utilizado como formalina aquosa a 10% ou alco‚lica a 8%. Seu mecanismo de a€•o se d„ pela
coagula€•o de prote•nas. … bactericida, fungicida, virucida e tuberculicida, ap‚s 30 minutos, e esporicida ap‚s 18
horas (• concentra€•o de 4%, depois de 24h). Sua a€•o como desinfetante † tida como razo„vel e n•o possui
nenhum efeito antiss†ptico. Seu principal uso † na conserva€•o de pe€as de tecidos, sendo tamb†m utilizado
para desinfec€•o de instrumentos com lentes.
 G l u t a r a l d e í d o : † bactericida, tuberculicida e esporicida. Por ser t‚xico para os tecidos, qualquer material nele
imerso deve ser enxaguado com „gua destilada antes do uso no paciente ou do manuseio pela equipe. Para que
ele seja eficaz como esterilizantes, o material deve ficar totalmente imerso em solu€•o por 10 horas. N•o †
corrosivo para instrumentais e tem a€•o r„pida para desinfec€•o de alto n•vel. … utilizado para desinfec€•o de
instrumentos anest†sicos.
ESTERILIZA†‡O
Consiste na completa destrui€•o de todas as formas de vida microbiana, incluindo os esporos bacterianos, que
s•o altamente resistentes, empregando-se m†todos f•sicos ou qu•micos.
A esteriliza€•o passa por etapas de processamento que garantem a sua efic„cia. O primeiro passo ocorre
imediatamente ap‚s o uso na sala de opera€Œes, por meio da lavagem para a retirada de res•duos org‹nicos, diminuindo
a sua carga microbiana. Esses materiais devem, ent•o, serem armazenados em caixas met„licas perfuradas, bandejas
ou pacotes individualizados, e envolvidos em embalagens apropriadas. Diversos m†todos para esteriliza€•o de materiais
cir‰rgicos, por meios f•sicos ou qu•micos, s•o descritos, devendo ser escolhido o mais exequ•vel.
 C a l o r s e c o : m†todo que emprega o calor como agente esterilizante, por†m sem a presen€a de umidade, com
a€•o biocida ocorrendo por oxida€•o do protoplasma das c†lulas. Os par‹metros considerados s•o tempo e
o o o
temperatura: 180 C por 30 minutos, 170 C por 60 minutos ou ainda 160 C por 2 horas. A estufa † utilizada para
realizar esta esteriliza€•o, sendo indicada para instrumentos como metais e vidrarias. Os microrganismos s•o
destru•dos por oxida€•o.
 C a l o r ú m i d o : † o m†todo de esteriliza€•o empregado pelas autoclaves, em que o calor ‰mido † empregado na

forma de vapor saturado em alta temperatura sob alta press•o. … o principal eleito nas unidades hospitalares.
D„-se a denomina€•o de vapor saturado porque sua temperatura equivale • do ponto de ebuli€•o da „gua e se
produz pela combina€•o de energia que aquece a „gua com n•veis de press•o maiores do que a press•o
atmosf†rica, acelerando o aquecimento e propiciando o alcance de temperaturas pr‚prias para a esteriliza€•o
o
(121 – 134 C). Artigos termossens•veis n•o devem ser autoclavados, destes, apenas borracha e tecidos. Os
microrganismos s•o destru•dos por calor ‰mido, pelo processo de desnatura€•o e coagula€•o do sistema
enzim„tico das prote•nas dentro da c†lula bacteriana.
 E s te r iliz a ç ã o p o r m e i o s q u í m i c o s : a esteriliza€•o pelo ‚xido de etileno † utilizada para artigos

termossens•veis. Trata-se de um g„s inflam„vel, explosivo e carcinog•nico. Destr‚i bact†rias, v•rus, fungos e
v„rios esporos. … utilizado para materiais como endosc‚pios, objetos de pl„stico e borracha, cabos el†tricos,
frascos e ampolas de medicamentos, instrumentos delicados e afiados, fios de sutura, pl„sticos, cabos de for€a
e c‹maras, dentro outros artigos que requerem baixa temperatura. Sua a€•o se faz pela alquila€•o das cadeias
prot†icas microbianas, interferindo em sua multiplica€•o.
55
MED RESUMOS 2012

F E R ID A S E B IO L O G IA D A C IC A T R IZ A Ç Ã O
A fun€•o prim„ria da pele † atuar como uma barreira protetora contra agentes agressores do meio ambiente. A
perda de integridade de grandes propor€Œes da pele, como resultado de ferimento ou doen€a, pode causar incapacidade
ou, at† mesmo, ‚bito. Ferida †, por defini€•o, qualquer solu€•o de continuidade na pele. O organismo repara essa
solu€•o de continuidade pela cria€•o de um tecido que preenche o defeito cut‹neo e mant†m unidas as bordas da
ferida: a cicatriz.
Os objetivos principais do tratamento das feridas s•o: fechamento r„pido da les•o e cicatriz resultante funcional
e esteticamente satisfat‚ria. A aplica€•o desses princ•pios, que abrange o conhecimento da biologia do processo de
cicatriza€•o, estende-se •s feridas agudas (m•nimas, como o “joelho ralado” de uma crian€a, ou complexas, criadas pelo
bisturi do cirurgi•o ou queimaduras) e feridas crŠnicas (como as ‰lceras e feridas venosas, arteriais, de press•o e as
diab†ticas).
C LASSIFICA†‡O DA FERIDA
A ferida pode ser, grosseiramente, classificada quanto ao agente causal e quanto • cicatriza€•o.
C L A S S IF IC A Ç Ã O D A S F E R ID A S Q U A N T O A O A G E N T E C A U S A L
T ip o d e a ç ã o T ip o d e f e r id a
 I n c i s a s o u c o r t a n t e s : s•o feridas produzidas por qualquer
agente cortante desde que a solu€•o de continuidade tenha Perfurante Punctiforme
Cortante Cortada
um comprimento predominante sobre a profundidade, bordas
Contundente Contusa
n•tidas, retil•neas e regulares. S•o feridas produzidas por
P†rfuro-cortante P†rfuro-cortada
bisturi, facas, tesouras, navalhas. A forma da ferida depende
P†rfuro-contundente P†rfuro-contusa
do modo de como o instrumento cortante † introduzido na
Corto-contundente Corto-contusa
pele, podendo causar, inclusive, feridas perfurantes.
 C o r t o - c o n t u s a s : o que caracteriza † a for€a do peso do instrumento, sendo ele capaz de produzir um corte
pouco mais profundo: a profundidade predomina sobre o comprimento e apresenta bordas irregulares.
Instrumentos como machados e enxadas produzem este tipo de ferida. Al†m disso, a contus•o causada por este
instrumento predomina sobre os aspectos da ferida.
 P e r f u r a n t e s : podem ser perfurantes superficiais (profundidade limitado ao plano pr†-aponeur‚tico) e as feridas
perfurantes profundas (atravessam a aponeurose). Enquadram-se neste tipo de classifica€•o toda ferida que
penetra as cavidades naturais do organismo (f e r i d a s c a v i t á r i a s ) e aquelas que transfixam estruturas de um lado
e outro (t r a n s f i x a n t e s ). Agentes longos e pontiagudos (como prego, alfinete, agulha, faca, navalhas, tesouras).
 P é r f u r o - c o n t u s a s : ferida causada por instrumentos capazes de perfurar e causar lesŒes contusas na superf•cie
de seu local de entrada. S•o feridas causadas por instrumentos como balas de arma de fogo. Caracteriza-se por
ser uma ferida circular que pode produzir dois orif•cios distintos: (1) orif•cios entrada: com orla de contus•o (zona
mais interna, produzida pelo impacto do proj†til sobre a superf•cie cut‹nea), orla de enxugo (queimadura em
torno da les•o) e zona de tatuagem (zona mais externa, caracterizada pela pulveriza€•o da p‚lvora no momento
do impacto); (2) orif•cio de sa•da: s•o geralmente maiores que o orif•cio de entrada, sem orla de contus•o ou de
enxurgo. Quando h„ dois orif•cios, sugere-se que, cirurgicamente, seja fechado a priori apenas um (o orif•cio de
sa•da, preferencialmente), para que o outro sirva para eventual drenagem.
 L á c e r o - c o n t u s a s : s•o caracterizadas por dois mecanismos b„sicos: (1) compress•o: s•o feridas que, quando
presentes, a pele adota um aspecto esmagado de encontro ao plano subjacente (como causado por um chute);
(2) tra€•o: tecidos rasgados ou arrancados (mordedura de c•o), com perda relativamente consider„vel de tecido.
S•o feridas com bordas bastantes irregulares e v„rios ‹ngulos. Aconselha-se que, para feridas por mordedura
canina, n•o se fa€a sutura, mas lava-se a ferida e a deixa cicatrizar por segunda inten€•o, realizando, de
antem•o, antibi‚tico-profilaxia.
 P é r f u r o - i n c i s a s : lesŒes causadas por instrumentos p†rfuro-cortantes (com gume e ponta), como uma espada e
punhal, capazes de causar transfixa€•o de planos anatŠmicos.
 E s c o r i a ç õ e s : a€•o lesiva tangencial • superf•cie cut‹nea. Ocorre arrancamento da pele e exposi€•o do c‚rio.
 E q u i m o s e s e h e m a t o m a s : equimoses s•o manchas hemorr„gicas em forma de placas causadas por
rompimento de pequenos vasos da regi•o acometida, e n•o por vasodilata€•o cut‹nea (e por isso, n•o
desaparecem com digitopress•o); hematomas s•o bolsas de cole€•o sangu•nea estagnada, caracterizadas por
equimoses bastante salientes. Hematomas supra-orbit„rios e infra-orbit„rios caracterizam o chamado sinal de
Guaxinim, sugerindo fratura de base do cr‹nio.
56
C L A S S IF IC A Ç Ã O D A S F E R ID A S Q U A N T O A C IC A T R IZ A Ç Ã O
 F e r id a a g u d a : p ro c e s s o o r d e n a d o e m t e m p o h á b il, c o m r e s u lt a d o a n a t ô m ic o e f u n c io n a l s a t is f a t ó r io . S ã o f e r id a s
p ro d u z id a s p o r b is tu r i o u te s o u r a s q u e s e ja m s u b m e t id a s a u m a c ic a t r iz a ç ã o a d e q u a d a , c o m s u t u r a s q u a n d o
n e c e s s á r ia s .
 F e r id a c r ô n ic a : p ro c e s s o e s ta c io n a - s e n a f a s e in fla m a tó r ia ( p r im e ir a f a s e d o p r o c e s s o d e c ic a tr iz a ç ã o ) . A
in f e c ç ã o é o p r in c ip a l f a to r q u e p r e d is p õ e à f o r m a ç ã o d e f e r id a c r ô n ic a . É p o r e s ta r a z ã o q u e n ã o s e u s a
a n t iin f la m a tó r io s e m f e r id a s a g u d a s , u m a v e z q u e o p r o c e s s o in f la m a tó r io é u m p r o c e s s o n a tu r a l d a e v o lu ç ã o d a
f e r id a e d a c ic a tr iz a ç ã o .
B IOLOGIA DA C ICATRIZA†‡O
A c ic a t r iz a ç ã o c o n s is t e e m u m f e n ô m e n o q u í m ic o , f í s ic o e b io ló g ic o c u ja f in a lid a d e é a r e c o n s t r u ç ã o t e c id u a l.
T e m o o b je t iv o d e lim it a r o d a n o t e c id u a l, t e n d o c o m o p r o d u t o f in a l a c ic a t r iz . C o n s is t e , p o r t a n t o , e m u m f e n ô m e n o
f u n d a m e n ta l p a r a to d a s a s e s p e c ia lid a d e s c ir ú r g ic a s : n ã o h á n e n h u m tip o d e c ir u r g ia q u e n ã o p a s s e p e lo f e n ô m e n o d a
c ic a tr iz a ç ã o .
1
O B S : A q u i, a c ic a t r iz a ç ã o d e v e s e r d if e re n c ia d a d a re g e n e r a ç ã o : a p r im e ir a , c o n s is te e m u m a re c o n s tru ç ã o te c id u a l q u e
u t iliz a , o b v ia m e n t e , c é lu la d if e r e n te s d o te c id o re g e n e ra d o c o m o o s f ib r o b la s to s , fo rm a n d o u m te c id o p a r tic u la r
d e n o m in a d o d e c ic a tr iz ; já a re g e n e ra ç ã o , a q u e o f íg a d o é , p o r e x e m p lo , s u b m e t id o , s e d á c o m a p r o lif e r a ç ã o d e c é lu la s
n a t u r a is d o te c id o le s a d o : o fíg a d o , q u a n d o é re g e n e ra d o , é c o n s t itu íd o p e lo s m e s m o s h e p a t ó c it o s q u e c o n s titu e m o s e u
p a r ê n q u im a .
A c ic a tr iz a ç ã o d e f e r id a s c u tâ n e a s e n v o lv e u m a c o m p le x a in t e r a ç ã o e n t r e m u it o s tip o s d e c é lu la s , c ito c in a s o u
m e d ia d o r e s s o lú v e is e a m a t r iz e x tr a c e lu la r . G e r a lm e n te , p a r a f in s d id á tic o s e m e lh o r c o m p r e s s ã o , d iv id e - s e a
c ic a tr iz a ç ã o e m trê s fa s e s : (1 ) f a s e in f la m a tó r ia o u in f la m a ç ã o (o u h e m o s t a s ia e in f la m a ç ã o ) ; ( 2 ) f a s e p r o lif e r a t iv a ; e ( 3 )
m a tu ra ç ã o o u re m o d e la g e m . E s ta s fa s e s s e rã o d is c u tid a s m a is a d ia n te .
T IP O S D E C IC A T R IZ A Ç Ã O
E m r e s u m o , te m o s tr ê s tip o s d e c ic a tr iz a ç ã o : a c ic a tr iz a ç ã o p o r p r im e ir a in t e n ç ã o ( q u a n d o o c ir u r g iã o f e c h a a
f e r id a o p e r a tó r ia im e d ia ta m e n te d e p o is d e a b e r ta ) ; c ic a t r iz a ç ã o p o r s e g u n d a in te n ç ã o ( q u a n d o s e d e ix a a f e r id a a b e r t a e
e la , e s p o n t a n e a m e n t e , s e f e c h a a p a r t ir d e s u a f o r ç a c o n t r á t il) ; e c ic a t r iz a ç ã o p o r t e r c e ir a in t e n ç ã o ( q u a n d o , v á r io s d ia s
d e p o is d e a b e r ta e já c o m t e c id o d e g r a n u la ç ã o , o c ir u r g iã o in te r v é m n o v a m e n te e f e c h a a s b o rd a s d a f e r id a o u in te r v é m
c o m a a p lic a ç ã o d e e n x e r t o ) .
 C i c a t r iz a ç ã o p r im á r ia o u p o r p r i m e ir a in t e n ç ã o : o s te c id o s s ã o a p r o x im a d o s o u f e c h a d o s lo g o a p ó s a le s ã o ,
c o m o p o r m e io d e s u tu ra .
 C i c a t r iz a ç ã o s e c u n d á r i a o u p o r s e g u n d a in t e n ç ã o : tip o d e f e c h a m e n to q u e d e p e n d e , f u n d a m e n t a lm e n te , d a s
f o r ç a s d e c o n tr a ç ã o d a f e r id a . Is to s ig n ific a d iz e r q u e , d e p o is d a le s ã o , a f e r id a fic a r á a b e r ta e , a tr a v é s d o s
f e n ô m e n o s fís ic o s d e c o n tr a ç ã o d a p e le , f o r m a m - s e p o n te s d e c o lá g e n o r e s p o n s á v e is p o r a p r o x im a r
p a u la tin a m e n te a s m a r g e n s d a f e r id a .
 F e c h a m e n t o p r im á r io r e t a r d a d o o u p o r t e r c e ir a in t e n ç ã o : n e s te c a s o , a f e r id a a b e r ta é f e c h a d a
s e c u n d a r ia m e n te , v á r io s d ia s d e p o is d a le s ã o in ic ia l, g e r a lm e n t e p o r q u e h o u v e c o n ta m in a ç ã o d u r a n t e o tr a u m a
o u a to c ir ú r g ic o . É u m p r o c e s s o g r a d a tiv o e m q u e a f e r id a d e v e s e r a c o m p a n h a d a ( m a s n ã o f e c h a d a ) c o m
c u r a tiv o s t r o c a d o s d ia r ia m e n te . T ã o lo g o q u e a f e r id a fo r m a u m te c id o d e g r a n u la ç ã o e m s u a s m a r g e n s in te r n a s ,
s e m e v id ê n c ia m a c r o s c ó p ic a d e in f e c ç ã o , o c ir u r g iã o d e v e d e s b r id á - la p a r a , s ó e n tã o , s u tu r a r a f e r id a . O e n x e r t o
é o m e lh o r e x e m p lo d o p r o c e s s o d e f e c h a m e n to p r im á r io r e ta r d a d o : q u a n d o s e te m u m a f e r id a a m p la e m q u e ,
m e s m o d e p o is d e m u ito te m p o d e a c o m p a n h a m e n to , a c ic a tr iz a ç ã o p o r s e g u n d a in te n ç ã o n ã o f o i p o s s í v e l,
a p lic a - s e e n x e r t o e s u t u r a - s e , c a r a c t e r iz a n d o u m a c ic a t r iz a ç ã o p o r t e r c e ir a in t e n ç ã o .
57
FASES DA CICATRIZAŠ‹O
1. Fase inflamat…ria ou inflamaŒ•o (0 – 5 dias)
A fase inflamat‚ria se inicia no momento da les•o e † constitu•da por cinco principais eventos: vasoconstric€•o;
ac‰mulo ou agrega€•o de plaquetas; dep‚sito de fibrina e coagula€•o; migra€•o de leuc‚citos; e ativa€•o celular. Os
tr•s primeiros estariam relacionados com a hemostasia, havendo predom•nio do influxo de c†lulas originadas do sangue
e a libera€•o de seus mediadores e citocinas.
 VasoconstricŒ•o: nesta fase, depois da les•o do endot†lio vascular e ativa€•o do sistema de coagula€•o,
ocorre uma vasoconstric€•o imediata (o que causa a hemostasia) que cessa em 10 a 15 minutos ap‚s a les•o.
Esta vasoconstric€•o † imediatamente seguida da libera€•o de aminas vasoativas que promovem vasodilata€•o
e aumento da permeabilidade vascular, quando ocorre a transuda€•o de prote•nas plasm„ticas, complemento,
„gua, eletr‚litos, etc.; fatores que formam o edema traum„tico.
 Resposta inflamat…ria aguda (participaŒ•o celular): ocorre, logo ent•o, migra€•o de granul‚citos e neutr‚filos
para a regi•o lesada, onde ocorre a destrui€•o enzim„tica da fibrina. Logo depois, ocorre a migra€•o de
macr‚fagos e mon‚citos para a fagocitose de corpos estranhos e bact†rias e, por fim, participa€•o de
fibroblastos para a forma€•o do col„geno. Diversas citocinas s•o liberadas neste processo: C5a, Linf‚citos T
CD4+, IL-1 e TNF-α. As c†lulas mono-macrof„gicas, que participam desta etapa, apresentam as seguintes
fun€Œes: fagocitose; produ€•o de citocinas (TNF-α, FGF, EGF, PDGF, IL-1, INF-γ); produ€•o de radicais livres
-
(O2 , NO, H2O2); estimulam a forma€•o dos fibroblastos; estimulam a s•ntese do col„geno; estimulam a
neoforma€•o vascular; estimulam a forma€•o e aporte de novos macr‚fagos; processamento de Ag e
apresenta€•o aos Linf‚citos, que produzem INF-γ.
 Fase defensiva: aparecimento de sinais flog•sticos normais (que n•o devem evoluir para infec€•o), frutos da
libera€•o de citocinas por todas as c†lulas da etapa anterior. H„, nesta fase, a forma€•o de uma crosta com
fun€•o de controle do sangramento e limpeza. Dura entre 1 e 4 dias.
2
OBS : … devido • fase inflamat‚ria da cicatriza€•o, isto †, um componente evolutivo normal da cicatriza€•o da ferida,
que n•o se indica antiinflamat‚rios na fase aguda da les•o. Tais medicamentos (com adi€•o de antibioticoterapia) s•o
indicados apenas para as feridas que evoluem com sinais flog•sticos exacerbados, provavelmente causados por um
processo infeccioso.
2. Fase proliferativa ou fibroplasia (3 – 14 dias)

Na aus•ncia de infec€•o significativa ou contamina€•o, a fase inflamat‚ria † curta. Depois de a ferida ser
submetida • retirada de material desvitalizado, segue-se a fase proliferativa da cicatriza€•o, caracterizada pelos eventos
que seguem: reepiteliza€•o (migra€•o de queratin‚citos e c†lulas epid†rmicas); migra€•o de fibroblastos; forma€•o de
tecido de granula€•o; angiog•nese (neovasculariza€•o); s•ntese prot†ica (col„geno); e contra€•o da ferida.
Trata-se de uma fase em que ocorre a restaura€•o da barreira contra perda de fluidos e infec€Œes por meio da
prolifera€•o de fibroblastos, cuja principal fun€•o † o processo de fibroplasia (s•ntese de col„geno). Ocorre ainda o
fenŠmeno da epiteliza€•o (que j„ come€a a ocorrer ap‚s 48h da les•o, o que pŒe em d‰vida a necessidade de curativo
mesmo ap‚s dois dias depois do traumatismo da pele) e da forma€•o do tecido de granula€•o.
3
OBS : Tipos e localiza€•o do col„geno:
 Col„geno tipo I: Todos os tecidos, • exce€•o de cartilagem e membrana basal
 Col„geno tipo II: cartilagem, Humor v•treo, disco intervertebral
 Col„geno tipo III: pele, vasos, v•sceras
 Col„geno tipo IV: membrana basal
 Col„geno tipo V: c‚rnea
Na matriz extracelular ou subst‹ncia fundamental resultante da s•ntese prot†ica, que ser„ a principal respons„vel
pela restaura€•o do tecido lesado, o col„geno depositado † composto por subtipos cuja concentra€•o varia entre os
tecidos. O col„geno tipo I, que constitui 80 a 90% na derme intacta, † formado por uma tripla h†lice, envolvendo tr•s
cadeias polipept•dicas que s•o sintetizadas separadamente dentro do fibroblasto. As cadeias polipept•dicas consistem
em padr•o repetido de glicina-X-Y, no qual frequentemente a posi€•o X † ocupada pela prolina (tropocol„geno) e a Y,
pela hidroxiprolina. A intera€•o de cadeias inicia a forma€•o da tripla h†lica, que † secretada como pr‚-col„geno no meio
extracelular. Dentro da c†lula, o col„geno passa por oito etapas, antes de ser secretado ao meio extracelular na forma
de pr‚-col„geno. Um passo cr•tico (e talvez o mais importante) envolve a hidroxila€•o da prolina e da lisina dentro das
cadeias polipept•dicas, que requer enzimas espec•ficas e cofatores, como oxig•nio, vitamina C (o escoburto, isto †,
defici•ncia de vitamina C, pode propiciar a s•ntese de col„geno sub-hidroxilado, que † incapaz de gerar liga€Œes fortes),
•on ferro, alfacetoglutarato e cobre.
Posteriormente, a tripla h†lice † secretada como pr‚-colageno no espa€o extracelular, e enzimas pr‚-col„geno-
peptidases clivam o extremo pr‚-pept•dico de suas mol†culas. Isso diminui a solubilidade das mol†culas, iniciando o
processo de forma€•o de fibrilas. Durante este processo, mol†culas de col„geno s•o inicialmente unidas por la€os
eletrost„ticos; posteriormente, grupos livres de amina em res•duos de lisina e hidroxilisina, dentro das mol†culas de
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col„geno, s•o transformados em res•duos-alde•do pela enzima lisil-oxidase. Estes res•duos interatuam com a lisina na
forma€•o de liga€Œes covalentes est„veis entre as mol†culas, o que estabiliza a uni•o das mol†culas de col„geno em
fibrilas e fibras, que fornecem as caracter•sticas especiais de resist•ncia do col„geno. A inibi€•o de mol†culas
espec•ficas, como a lisil-oxidase, poderia se tornar op€•o terap•utica, no futuro, para doen€as fibr‚ticas, como cicatriz
hipertr‚fica e queloides.
Nesta fase, ainda, o ambiente da ferida come€a a ser invadido por novo estroma, aproximadamente quatro dias
ap‚s a les•o, constituindo o tecido de granula€•o. O tecido de granulaŒ•o consiste em um tecido conjuntivo
avermelhado, rec†m-formado, ricamente vascularizado. … composto, basicamente, pela combina€•o de elementos
celulares e matriz extracelular de col„geno: „gua, prote•nas, c†lulas inflamat‚rias, fibroblastos, citocinas, complemento,
glicoprote•nas, proteoglicanos, col„geno, fibrina, neovasos em grande quantidade (import‹ncia do processo de
angiog•nese).
A s„ntese da matriz extracelular tem, portanto, as seguintes fun€Œes: firmeza e sustenta€•o aos tecidos;
fornecer meio e material para o fluido tecidual; facilita a intera€•o entre as citocinas e suas c†lulas-alvo. Esta matriz
apresenta alguns constituintes figurados (fibras) e outros amorfos (g†is) em sua composi€•o:
 Constituintes figurados da matriz extracelular: fibras col„genas (trofocol„geno); reticulares (albumina); el„sticas
(elastina).
 Constituintes amorfos (g†is): mucopolissacar•deos (MPS) n•o-sulfatados („cido hialurŠnico e condroitina); MPS
sulfatados (sulfato de condroitina A e B); glicoprote•nas; mucoprote•nas.
3
OBS : Algumas bact†rias apresentam a hialuronidase, capaz de degradar o „cido hialurŠnico, componente amorfo da
matriz extracelular. … deste modo que algumas bact†rias, ao desenvolverem o processo de infec€•o, interferem no
processo de cicatriza€•o das feridas.
A reepiteliza€•o das feridas constitui a reconstru€•o do epit†lio, passo crucial para o restabelecimento da fun€•o
de barreira da pele, tendo in•cio imediatamente ap‚s a les•o (alguns estudos mostram que se inicia com 8 horas ap‚s a
les•o). Este processo tem in•cio com cerca de 8 horas ap‚s a les•o. Em feridas incisas, onde a falha epitelial † m•nima,
h„ reepiteliza€•o entre 24 e 48 horas depois da les•o inicial, enquanto em feridas maiores † maior o tempo para surgir
esse neoepit†lio. O processo de reepiteliza€•o acontece na seguinte sequ•ncia: (1) configura€•o colunar e prolifera€•o
vertical; (2) deslocamento centr•peto de c†lulas epiteliais; (3) intensa atividade proliferativa e mit‚tica; (4) produ€•o de
queratina pelos queratin‚citos; (5) veda€•o e queratiniza€•o. Suas fun€Œes s•o as seguintes:
 Prote€•o das feridas contra bact†rias;
 Prote€•o contra agentes f•sicos e qu•micos;
 Prote€•o contra perda de l•quidos e eletr‚litos;
 Efeito est†tico
Enfim, ocorre, nesta fase, uma intensa fibroplasia, produ€•o de tecido de granula€•o e epiteliza€•o, com
acentuada prolifera€•o de fibroblastos.
3. Fase de maturaŒ•o e remodelaŒ•o (7 dias – 1 ano):

A remodelagem da cicatriz come€a a predominar como atividade prim„ria da cicatriza€•o da ferida
aproximadamente 21 dias ap‚s a les•o. Normalmente, ocorre equil•brio entre a taxa de s•ntese e degrada€•o do
col„geno. A regula€•o da s•ntese de col„geno † regulada pelo interferon-γ, TNF-α e pela pr‚pria matriz de col„geno.
Ocorre, portanto, nesta fase a forma€•o do tecido cicatricial, o remodelamento da ferida e a matura€•o do
col„geno.
 Remodelamento da ferida: ocorrem os seguintes mecanismos nesta fase: equil•brio s•ntese-degrada€•o do
col„geno; redu€•o da vasculariza€•o; reabsor€•o de glicoprote•nas, albumina, globulinas; degrada€•o dos
proteoglicanos (AH, Fibronectina); reabsor€•o de „gua e eletr‚litos; redu€•o da infiltra€•o de c†lulas
inflamat‚rias. A remodelagem secund„ria (descrita por Peacock) ocorre nos tendŒes, que exigem um processo
de remodelagem diferente da pele (para que a contratilidade do tecido n•o seja prejudicada): a deposi€•o de
col„geno se d„ de forma paralela •s fibras musculares.
 MaturaŒ•o do col†geno: o col„geno tipo III presente na pele † sintetizado at†, mais ou menos, o 21“ dia ap‚s a
les•o, enquanto que a resist•ncia • tens•o da ferida operat‚ria (secund„ria •s for€as de contra€•o da ferida)
continua a se desenvolver mesmo depois de encerrada a s•ntese de col„geno. S‚ depois de muito tempo (cerca
de 20 anos) a ferida come€a a perder a sua resist•ncia • tens•o. S•o fatores que contribuem para o aumento da
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r e s is tê n c ia d a f e r id a : o x ig e n a ç ã o d a s f e r id a s ; v it a m in a C ; p r o t e in e m ia ( a m in o á c id o s ) ; o lig o e le m e n t o s ( Z in c o ,
+ +
F e , o u tro s ).
 P ro c e s s o d e c o n tr a ç ã o : p ro c e s s o fin a l d e re m o d e la g e m p e la m o b iliz a ç ã o d o s t e c id o s v iz in h o s , d im in u in d o o
ta m a n h o d o d e f e ito p e lo m o v im e n to c e n tríp e to d e c é lu la s à m a r g e m d a le s ã o . O c o r r e p a r tic ip a ç ã o a t iv a d o s
m io fib r o b la s t o s ( a c tin a - m io s in a ) . O p ro c e s s o d e c o n tra ç ã o é b a s ta n te im p o r ta n te n a c ic a t r iz a ç ã o p o r s e g u n d a
4
in te n s ã o . D e v e m o s d if e r e n c ia r c o n tra ç ã o e c o n tr a tu ra (v e r O B S )
4
O B S : A c o n t r a t u r a é u m t ip o d e c o n tr a ç ã o m a lé f ic a , a n ô m a la , q u e o c o r r e , p o r e x e m p lo , n o p r o c e s s o d e c ic a tr iz a ç ã o d e
q u e im a d u r a s ; e la p r o m o v e u m d e f e it o e s t é t ic o e f u n c io n a l r e la tiv a m e n t e g r a n d e .
CITOCINAS E CICATRIZA†‡O
C it o c in a C é lu l a p ro d u to ra A ç õ e s
T G F -(F a to r d e P la q u e t a s , lin fó c ito s , m a c ró fa g o s , P re s e n te e m to d a s a s fa s e s . E s tim u la s ín te s e d e
c re s c im e n to b e ta d e c é lu la s e n d o t e lia is , f ib r o b la s to s , c o lá g e n o e M E C , p r o lif e r a ç ã o d e fib r o b la s t o s e c é lu la s
tra n s fo rm a ç ã o ) c é lu la s m u s c u la r e s lis a s . e n d o t e lia is . E s ta d ire ta m e n te lig a d a à f o r m a ç ã o d o s
q u e lo id e s .
P D G F (F a to r d e P la q u e t a s , m a c r ó f a g o s e c é lu la s R e g u la ç ã o d a f a s e in f la m a tó r ia e e s tim u la ç ã o d a
c r e s c im e n to d e r iv a d o e p it e lia is s ín te s e d a M E C
d a s p la q u e ta s )
F G F (F a to r d e M a c r ó f a g o s e c é lu la s e n d o t e lia is In d u z e m a a n g io g ê n e s e a tra v é s d a p r o lif e r a ç ã o e
c re s c im e n to d e a t r a ç ã o d e c é lu la s e n d o t e lia is
fib r o b la s to s )
E G F (F a to r d e Q u e r a t in ó c it o s In d u z e m a p r o lif e r a ç ã o e d if e r e n c ia ç ã o d o s
c re s c im e n to d a q u e r a t in ó c ito s e f ib r o b la s to s
e p id e r m e )
K G F (F a to r d e F ib r o b la s to s E s t im u la m ig r a ç ã o , p r o lif e r a ç ã o e d if e r e n c ia ç ã o d o s
c re s c im e n to d e q u e r a t in ó c ito s
q u e r a t in ó c it o s )
IG F -1 (F a to r d e V á r io s tip o s c e lu la r e s In d u z e m a s í n t e s e d e c o lá g e n o e M E C , a lé m d e
c r e s c im e n t o in s u lin a - f a c ilit a r a p r o lif e r a ç ã o d e f ib r o b la s t o s
s ím ile )
FATORES CL„NICOS QUE INTERFEREM NA CICATRIZA†‡O
 In fe c ç ã o : É a c a u s a m a is c o m u m d e in te r fe rê n c ia d a c ic a tr iz a ç ã o . A c o n ta m in a ç ã o d a f e r id a p o r b a c té r ia s e m
5
q u a n t id a d e m a io r d o q u e 1 0 m ic ro rg a n is m o s /g ra m a d e te c id o o u e s t r e p t o c o c o s - h e m o l í t i c o é n e c e s s á r i a p a r a
o re ta rd o n a c ic a t r iz a ç ã o . A in fe c ç ã o p ro lo n g a a fa s e in fla m a t ó r ia , in t e r f e r e c o m e p it e liz a ç ã o , c o n t r a ç ã o e
d e p o s iç ã o d e c o lá g e n o . D e v e s e r fe it o , e n tã o , tra t a m e n to lo c a l e s is tê m ic o .
 N u t r iç ã o : A m á - n u t r iç ã o ( p e r d a d e 1 5 - 2 5 % p e s o c o r p o r a l o u a lb u m in a in f e r io r a 2 ,0 g /d l) é u m im p o r ta n t e f a t o r
q u e in te r f e r e n a c ic a tr iz a ç ã o , e s p e c ia lm e n te e m p a c ie n te s id o s o s . P a c ie n t e s m a ln u t r id o s a p r e s e n ta m in c id ê n c ia
d e f e r id a s a b d o m in a is e a n a s t o m o s e s . A d e p le ç ã o p r o té ic a p o d e r e s u lt a r d e t r a u m a tis m o s g r a v e s , d o e n ç a s
c o n s u m p t iv a s o u s e p s e , o c o r r e n d o r e t a r d o d a c ic a t r iz a ç ã o p o r in ib iç ã o d a a n g io g ê n e s e d a p r o lif e r a ç ã o d e
fib r o b la s to s e d a s í n te s e , a c ú m u lo e r e m o d e la g e m d o c o lá g e n o , a lé m d a s u p r e s s ã o d a r e s p o s t a im u n e , p o r q u e
n ã o h á d is p o n ib ilid a d e d e a m in o á c id o s p a r a a s í n t e s e d e s s e s s u b s t r a t o s .
o D e fic iê n c ia d e Á c id o a s c ó r b ic o ( V it a m in a C ): é u m c o - f a to r v it a l n a f o r m a ç ã o d o s r e s íd u o s d e h id r o x ip r o lin a
n o p r ó - c o lá g e n o e s u a d e fic iê n c ia a f e t a s ín te s e d o c o lá g e n o ; p r o c e s s o in te r r o m p id o n a f a s e d e f ib r o p la s ia .
C o r r e ç ã o : 1 0 0 - 1 0 0 0 m g /d ia .
o D e fic iê n c ia d e Á c id o r e tin ó ic o ( V ita m in a A ) : d im in u i a a t iv id a d e d e m o n ó c it o s e d is tú r b io s d o s r e c e p to r e s d e
T G F -
o D e fic iê n c ia d e F e r r o : o c o r r e n a a n e m ia f e r r o p r iv a , in te r fe r e n a c ic a tr iz a ç ã o p o r le v a r à in a d e q u a d a
h id r o x ila ç ã o d a lis in a e p r o lin a e n c o n t r a d a , r e s u lt a n d o n a f o r m a ç ã o d e c o lá g e n o d e f r a c a q u a lid a d e .
o D e f i c i ê n c i a d e c o b r e : é c o - f a t o r d e i n ú m e r a s e n z i m a s e n v o l v i d a s c o m a c i c a t r i z a ç ã o , c o m o a li s il- o x i d a s e ,
a lé m d e e s ta r a s s o c ia d o a o r e p a r o ó s s e o . S u a s u p le m e n ta ç ã o e m q u e im a d o s te m s id o p r o p o s ta .
o D e f ic iê n c ia d e Z in c o : e s t a e n v o lv id o c o m a s í n t e s e e r e m o d e la m e n t o d o c o lá g e n o e p r o lif e r a ç ã o d e c é lu la s
e p it e lia is . S u a d e fic iê n c ia m o d e r a d a s e a s s o c ia à c ic a tr iz a ç ã o p r e ju d ic a d a , d e v id o à b a ix a q u a lid a d e d e
c o lá g e n o . D e f ic iê n c ia c r ô n ic a s e v e r a r e s u lt a e m f u n ç ã o a n o r m a l d e n e u t r ó f ilo s e lin f ó c it o s , a u m e n t o d a
s u s c e t ib ilid a d e à in f e c ç ã o e r e t a r d o n a c ic a t r iz a ç ã o , a lé m d e c o m p r o m e t e r a e p it e liz a ç ã o . A d e f ic iê n c ia d e
z in c o e s tá b a s ta n t e p r e s e n te n a s q u e im a d u r a s e x te n s a s , tr a u m a g r a v e e c ir r o s e h e p á tic a .
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 P e r fu s ã o T e c id u a l: a p e rfu s ã o t e c id u a l é d e fin id a c o m o s e n d o o p ro d u to e n tre a v o le m ia , o s n ív e is d e

h e m o g lo b in a e a s a tu r a ç ã o d e o x ig ê n io s a n g u í n e o ( V o le m ia x H b x O 2 ) . Q u a lq u e r f a t o r q u e in flu e n c ie e m a lg u m
d e s s e s tr ê s e le m e n to s , in te r f e r e n a p e r f u s ã o t e c id u a l e , o b v ia m e n te , in te rf e re n o p r o c e s s o d e c ic a tr iz a ç ã o .
A n e m ia ( s ó in te r f e r e c o m q u a n d o o h e m a tó c rito é m e n o r q u e 1 5 % ) , d e s id r a ta ç ã o (c a u s a s u tu r a s c o m m u it a
te n s ã o ) , h ip ó x ia e h ip o v o le m ia s ã o o s f a to r e s q u e m a is in te r f e r e m c o m a c ic a tr iz a ç ã o . F e r id a s is q u ê m ic a s , q u e
tr a d u z e m h ip o p e r f u s ã o te c id u a l e c o n s e q u e n te re d u ç ã o d e o x ig ê n io , a p r e s e n ta m m a io r r is c o d e in f e c ç ã o e
r e t a r d o n a c ic a t r iz a ç ã o .
 D ia b e te s m e llitu s e o b e s id a d e : T o d a s a s fa s e s d a c ic a t r iz a ç ã o s ã o p r e ju d ic a d a s q u a n d o o p a c ie n te a p re s e n ta
d is tú rb io s m e t a b ó lic o s c o m o d ia b e te s m e llit u s e o b e s id a d e . N e s ta s c o n d iç õ e s , o c o rre o e s p e s s a m e n to d a
m e m b ra n a b a s a l d o s c a p ila r e s ( d if ic u lt a a m ic r o c ir c u la ç ã o ) e o a u m e n to n a d e g ra d a ç ã o d o c o lá g e n o . A lé m d is s o ,
a re s p o s ta in fla m a tó r ia r e d u z id a a f e ta p ro fu n d a m e n te a c ic a tr iz a ç ã o s u b s e q u e n te , c o m o fo i d e m o n s tra d o n o
d ia b e te s e n o tra ta m e n t o c o m e s te r ó id e s .
 G lic o c o r tic ó id e s : O s e s te r ó id e s in te rfe r e m n a fa s e p re c o c e d a c ic a t r iz a ç ã o : in ib e m a m ig r a ç ã o d e m a c r ó f a g o s ,

a p r o lif e ra ç ã o d e fib r o b la s to s e a s ín t e s e d e c o lá g e n o e d a m a tr iz p r o té ic a . E m b o r a a t e r a p ia c o m a lta s d o s e s d e
d ro g a s a n tiin f la m a tó ria s n ã o -e s te r o id a is te n h a s id o a s s o c ia d a a re ta rd o n a c ic a t r iz a ç ã o , n ã o h á e v id ê n c ia s d e
q u e d o s e s te ra p ê u t ic a s a p re s e n te m e f e it o d ir e to s o b re a c ic a t r iz a ç ã o h u m a n a .
 D r o g a s c ito tó x ic a s : In te rfe re m n a d iv is ã o c e lu la r , im p e d in d o a p r o lif e r a ç ã o d e f ib r o b la s t o s , e n d o t e lió c it o s ,

m a c r ó f a g o s e q u e r a tin ó c ito s .
 Q u i m io t e r a p ia e r a d io t e r a p ia : a D o x o r r u b ic in a e C ic lo f o s f a m id a e o R x T t a m b é m in flu e n c ia m n o p ro c e s s o d e
c ic a t r iz a ç ã o .
 Id a d e a v a n ç a d a : a m e lh o r c ic a tr iz a ç ã o o c o r r e n o s f e to s d e v id o a m e n o r in fla m a ç ã o e a c ú m u lo d e c o lá g e n o . A
q u a lid a d e d a c ic a t r iz a ç ã o v a i d im in u in d o in v e r s a m e n te c o m a id a d e .
FATORES AMBIENTAIS QUE I NTERFEREM NA CICATRIZA†‡O
 F io s c irú rg ic o s : A s s u tu ra s d e v e m s e r tã o r e s is te n te s q u a n t o o s t e c id o s o n d e e s t ã o c o lo c a d a s . O r it m o c o m
5
q u e a c ic a tr iz g a n h a re s is tê n c ia d e v e c o m p e n s a r o e v e n t u a l e n fr a q u e c im e n to d a s s u tu r a s ( v e r O B S ) . O m a te r ia l
d e s u tu ra u s a d o d e v e o f e r e c e r o m ín im o d e p r e ju íz o s o b r e o p r o c e s s o d e c ic a t r iz a ç ã o . D e v e m s e r u t iliz a d o s ,
s e m p re q u e p o s s ív e l, fio s a b s o r v ív e is e m o n o f ila m e n ta d o s .
 T e m p e r a t u r a : a c ic a t r iz a ç ã o m a is e f e tiv a o c o r r e n a t e m p e r a t u r a m é d ia d e 3 0 º C .
 D u r a ç ã o p ro lo n g a d a d a c ir u rg ia : a u m e n ta a in c id ê n c ia d e d e s id r a ta ç ã o d o s te c id o s e x p o s to s e fu tu r a
c o m p lic a ç ã o n a c ic a t r iz a ç ã o .
5
O B S : O s f io s d e s u t u r a p o d e m s e r a b s o r v ív e is e n ã o - a b s o r v ív e is . E s te c r it é r io , c o n tu d o , n ã o d iz r e s p e ito à a b s o r ç ã o
o r g â n ic a d e c a d a fio , m a s à r e s is t ê n c ia e te n s ã o d o fio .
 F io s a b s o r v í v e is : s ã o o s f io s d e s u tu r a q u e p e r d e m a s u a f o r ç a te n s il c o m m e n o s d e 6 0 d ia s . C o n tu d o , a m a io r ia
d e s s e s fio s s ó s ã o a b s o r v id o s , n o s e n tid o la t o d a p a la v r a , n a m é d ia d e 9 0 d ia s . E x :
 F io s d e c a te g u te s im p le s ( p r o d u z id o a p a r tir d a s e r o s a d o in te s tin o d o c a r n e ir o ) t e m r e s is tê n c ia te n s il d e
1 2 d ia s , o q u e s ig n ific a q u e a f e r id a d e v e e s ta r f e c h a d a e m a té 1 2 d ia s p a r a q u e n ã o h a ja d e is c ê n c ia ;
 F io s d e c a te g u te c r o m a d o te m a d iç õ e s d e s a is d e c r o m o a u m e n ta a s u a r e s is t ê n c ia te n s il p a r a 2 0 d ia s ;
 O V y c r il te m u m a r e s is tê n c ia te n s il d e 2 8 d ia s , s e n d o id e a l p a r a a s ín te s e d e a p o n e u r o s e .
 F io s in a b s o r v í v e is : s ã o o s f io s d e s u tu r a q u e p e r d e m a s u a f o r ç a t e n s il c o m m a is d e 6 0 d ia s . D e n tr o d e s t a
c la s s ific a ç ã o , te m o s o s f io s b io d e g r a d á v e is e o s n ã o - b io d e g r a d á v e is .
o F io s in a b s o r v í v e is b io d e g r a d á v e is : o f io d e n y lo n a p r e s e n t a u m a b o a r e s is tê n c ia t e n s il ( m a is d e 6 0 d ia s )
e é h id r o lis a d o p e lo o r g a n is m o c e r c a d e 2 0 % a o a n o ( is to é , e m 5 a n o s , e le é to ta lm e n t e a b s o r v id o p e lo
o r g a n is m o ) .
o F io s in a b s o r v í v e is n ã o - b io d e g r a d á v e is : o f io d e a ç o , m u it o u t iliz a d o n a e s t e r n o r r a f ia e c o s t o r r a f ia ,
m e s m o d e p o is d e v á r io s a n o s a p ó s o p r o c e d im e n to , a in d a é p e r c e p tív e l a o r a io - X d e tó r a x . O f io d e
p o lip r o p ile n o ( P r o le n e ® ) , u tiliz a d o n a s í n t e s e d e p a r e d e a b d o m in a l, t a m b é m s e e n q u a d r a n e s t a
c la s s ific a ç ã o .
61
PROBLEMAS E SPEC„FICOS NA CICATRIZA†‡O DAS FERIDAS
 C i c a t r i z a ç ã o n o t r a t o g a s t r o i n t e s t i n a l : os processos que ocorrem na pele tamb†m se aplicam ao reparo

tecidual de v„rios tecidos e ‚rg•os, com algumas diferen€as estruturais. Estruturalmente, a integridade do TGI †
mantida pela submucosa, que cont†m a maior quantidade de col„geno em rela€•o •s outras camadas. Por esta
raz•o, diz-se que a submucosa † a camada mais importante para o processo de cicatriza€•o no TGI. As
complica€Œes nas anastomoses de decorrentes da cicatriza€•o do TGI podem ser insufici•ncia (deisc•ncia
anastom‚tica, f•stula) ou exuber‹ncia (com estenoses, obstru€•o intestinal). M‰ltiplos fatores intr•nsecos e
extr•nsecos est•o envolvidos, como na cicatriza€•o cut‹nea, e o controle desses fatores estabelece a base para
a pr„tica segura na cirurgia gastrointestinal.
 C i c a t r i z h i p e r t r ó f i c a e q u e l ó i d e : s•o duas condi€Œes com a mesma fisiopatologia, mas de aspectos diferentes:

a cicatriz hipertr‚fica caracteriza-se por um aumento na produ€•o de col„geno sobre a ferida de uma forma
limitada, bem delineada; a cicatriz queloidiana, por sua vez, extrapola os limites da ferida, adotando um aspecto
muito mais grosseiro, sendo, muitas vezes, pruriginosas. … mais comuns nos negros. Ambas as situa€Œes s•o
causadas por uma produ€•o de col„geno n•o acompanhada da degrada€•o adequada de suas fibras. Estudos
mostram que os quel‚ides est•o envolvidos com a hiperexpress•o de TGF- e a -2-macroglobulina. O
tratamento destes quel‚ides † feito com o desbridamento da cicatriz e, para evitar recidiva, o tratamento
radioter„pico (β-terapia) de baixa dose.
PRINC„PIOS DO CUIDADO COM A FERIDA
 C u id a d o s p r é - o p e r a t ó r io s :
o Realizar desbridamento e manter a irriga€•o da ferida
o Instrumenta€•o adequada
o Anestesia efetiva
o Planejamento da incis•o tomando como refer•ncia as linhas de tens•o da pele descritas por Langer
(1861, no cad„ver) e Kraissl (1951, in vivo): s•o ‰nicas para cada paciente; s•o perpendiculares aos
m‰sculos; s•o identificadas pelo pin€amento da pele.
 C u id a d o s t r a n s - o p e r a t ó r io s :
o Posicionamento da incis•o
o Desbridar quando necess„rio
o Hemostasia meticulosa
o Oblitera€•o dos espa€os mortos
o S•ntese da derme
o Fechamento sem tens•o da ferida
 C u id a d o s p ó s -o p e r a tó r io s
o Emolientes t‚picos
o Dermoabras•o de paredes irregulares
o Evitar irradia€•o solar excessiva
o Cremes ester‚ides (como o Kelo-Cote”, aplicado ap‚s a s•ntese, que previne a forma€•o de queloide)
o Cuidados com os curativos: evitar contamina€•o, facilitar cicatriza€•o, reduzir infec€•o, absorver
secre€Œes, facilitar drenagem, promover hemostasia, contato com medicamentos, promover conforto.
62
MED RESUMOS 2012

TÉCNICAS OPERATÓRIAS
R E S P O S T A E N D Ó C R IN A , M E T A B Ó L IC A E IM U N O L Ó G IC A A O T R A U M A
Como sabemos, a manuten€•o do equil•brio nos sistemas org‹nicos † fundamental a continuidade da vida. Este
equil•brio † constantemente desafiado por situa€Œes de estresse, seja de natureza f•sica (trauma, infec€Œes,
procedimentos cir‰rgicos) ou emocional, pelas quais passa o organismo. O contato com estas situa€Œes de estresse leva
a respostas adaptativas que buscam recuperar o equil•brio inicial alterado.
Os pontos de controle da resposta do organismo ao estresse encontram-se localizados no hipot„lamo e no
tronco cerebral, e incluem os neurŠnios parvocelulares liberadores de CRH (hormŠnio liberador de corticotropina) e de
AVP (vasopressina) do hipot„lamo, e monoaminas do l o c u s c e r u l e u s (noradrenalina). O eixo hipot„lmo-hipofis„rio, aliado
ao sistema simp„tico-adrenomedular eferente, representa os bra€os efetores pelos quais o c†rebro influencia os
diversos ‚rg•os ap‚s o contato com um agente agressor. O sistema parassimp„tico eferente e a rede de mediadores
inflamat‚rios tamb†m contribuem de maneira relevante nesta resposta, n•o s‚ de maneira espec•fica, mas tamb†m
agindo como moduladores da intensidade, dura€•o e dire€•o da resposta ao estresse.
O trauma cir‰rgico est„ relacionado entre os agentes capazes de deflagrar uma resposta inflamat‚ria local e
sist•mica, que, por sua vez, leva • ativa€•o desses sistemas funcionais primitivos de natureza neural, end‚crina e
imunol‚gica. Suas consequ•ncias t•m sido objeto de investiga€•o h„ d†cadas e ainda muito falta conhecer a respeito de
seus mecanismos moleculares, inter-rela€Œes e consequ•ncias.
Neste cap•tulo, abordaremos os conceitos e a fisiologia que ocorre por tr„s da resposta end‚crina, metab‚lica e
imunol‚gica ao trauma (REMIT), com enfoque envolvendo modelos de pacientes cir‰rgicos. Os sinŠnimos para REMIT
dispon•veis na literatura m†dica s•o: resposta org‹nica ao trauma; resposta metab‚lica e neuroend‚crina; rea€•o da
fase aguda ao trauma; componentes da agress•o cir‰rgica.
H IST‚RICO
Dois personagens tiveram importante papel no estudo da REMIT:
 Claude Bernard (1818 – 1878), art•fice da fisiologia moderna, descreveu a base do equil•brio dos l•quidos
org‹nicos. … considerado o Pai da Fisiologia Experimental. Tem o m†rito de criar e descrever os mecanismos do
m e i o in t e r n o : " O c o r p o v iv o , e m b o r a n e c e s s ite d o a m b ie n t e q u e o c ir c u n d a , é , a p e s a r d is s o , r e la tiv a m e n t e
in d e p e n d e n te d o m e s m o . E s ta in d e p e n d ê n c ia d o o r g a n is m o c o m r e la ç ã o a o s e u a m b ie n t e e x te r n o d e r iv a d o f a t o
d e q u e , n o s s e r e s v iv o s , o s t e c id o s s ã o , d e f a t o , r e m o v id o s d a s in flu ê n c ia s e x t e r n a s d ir e t a s , e s ã o p r o t e g id o s p o r
u m v e r d a d e ir o a m b ie n te in t e r n o , q u e é c o n s titu íd o , p a r t ic u la r m e n te , p e lo s flu id o s q u e c ir c u la m n o c o r p o ".
 Walter Cannon (1871 – 1945) criou, baseado nos conceitos de Claude Bernard, o termo h o m e o s t a s e . Para ele,
um sistema em homeostase † um sistema aberto que mant†m a sua estrutura e funcionalidade por meio de uma
din‹mica m‰ltipla de rigorosos equil•brios controlados por mecanismos regulat‚rios independentes. Em outras
palavras, a homeostase nada mais † que a tend•ncia que o organismo tem de manter constante este meio
interno.
H OMEOSTASIA E RELA†‡O COM A C OMPOSI†‡O DO O RGANISMO E P ESO C ORPORAL

A homeostasia consiste em um processo fisiol‚gico coordenado que mant†m a maior parte dos estados de
equil•brio nos organismos. Para tanto, agem em conjunto o c†rebro, nervos, cora€•o, pulmŒes, rins e ba€o.
O corpo humano † constitu•do por duas fases: (1) uma f a s e a q u o s a (constitu•da pela „gua extracelular, „gua
intracelular e pelo volume corrente sangu•neo) e (2) uma f a s e n ã o - a q u o s a (constitu•da por gordura corporal, osso,
tendŒes e col„geno). Para a manuten€•o da homeostasia, estas fases devem estar em constante padr•o intr•nseco, sem
grandes altera€Œes dos seus valores normais.
Entram na composi€•o do peso corporal a „gua corporal total (que consiste em „gua intracelular e „gua
extracelular, 60% do peso corporal), prote•nas (que junto da „gua corporal total, constitui a massa magra do corpo, cerca
de 70% do peso corporal total), minerais e lip•dios.
T RAUMATISMOS F „SICOS
Qualquer traumatismo que acometa um ‚rg•o ou tecido, desde uma contus•o a um traumatismo cr‹nio-
encef„lico, ocorrem altera€Œes do meio interno, pois, inevitavelmente, h„ ruptura celular e, consequentemente,
extravasamento do conte‰do intracelular para o meio interno. De fato, a primeira altera€•o que ocorre no meio interno
adjacente ao local traumatizado † a hiperpotassemia, consequ•ncia do dep‚sito de pot„ssio da c†lula destru•da.
63
O s t r a u m a t is m o s f í s ic o s in d u z e m , p o r t a n t o , a lt e r a ç õ e s d o m e io in t e r n o r e s p o n s á v e is p o r d e s e n c a d e a r a a tu a ç ã o
d o s m e c a n is m o s h o m e o s tá t ic o s . O o r g a n is m o la n ç a m ã o d e s te s m e c a n is m o s p a r a e v ita r q u e o in d iv íd u o v e n h a a ó b ito ,
q u a d r o e m q u e o c o n t r o le d o e q u ilí b r io d o m e io in t e r n o s e ja p r a t ic a m e n t e in a lc a n ç á v e l.
C o n t u d o , s e o t r a u m a tis m o f o r m u it o in t e n s o e g r a v e , a s a lt e r a ç õ e s d o m e io in t e r n o in d u z e m a u m a s it u a ç ã o d e
c a o s b io ló g ic o o u d is - h o m e o s ta s e , a s s im d e s c r it o n a lit e r a t u r a . A d is - h o m e o s t a s e é u m a s it u a ç ã o q u e , c o m o
e t im o lo g ic a m e n t e o b s e r v a m o s , o o r g a n is m o t e m d if ic u ld a d e d e m a n t e r c o n s t a n t e o m e io in t e r n o .
E m o u tr a s p a la v r a s , s e a s a lt e r a ç õ e s d o m e io in te r n o fo r e m m u it o e x a g e r a d a s , d e f o r m a q u e o s m e c a n is m o s d e
h o m e o s t a s e n ã o s e ja m c a p a z e s d e a c o m p a n h a r ta is m u d a n ç a s , o in d iv íd u o p o d e e v o lu ir p a r a ó b ito . S e , a o c o n tr á r io ,
e s ta s a lte r a ç õ e s f o r e m p e q u e n a s , d e m o d o q u e o s m e c a n is m o s d e h o m e o s t a s e s e ja m c a p a z e s d e c o m p e n s a r a s
a lte r a ç õ e s , o in d iv íd u o c a m in h a p a r a u m a s o b r e v id a .
P o r t a n to , a e v o lu ç ã o p a r a s o b r e v id a o u p a r a a m o r te p ó s - tr a u m a , d e p e n d e d a m a g n itu d e d o tr a u m a e d a
a t iv a ç ã o d o s m e c a n is m o s d e h o m e o s t a s e . A t u a lm e n te , n ã o h á c r it é r io d e q u a n t if ic a ç ã o p a r a a m a g n it u d e d o tra u m a
c a p a z d e le v a r o in d iv íd u o a o ó b it o , m a s d e p e n d e m u ito d a r e s e r v a fis io ló g ic a d e c a d a in d iv í d u o .
C OMPONENTES B IOL‚GICOS DA A GRESS‡O

O tr a u m a t is m o é r e s p o n s á v e l p o r c a u s a r
o s c o m p o n e n te s p r im á r io s ( c o m o a le s ã o d e
e s tr u tu r a s tis s u la r e s o u v is c e r a is ) q u e , p o r s u a
v e z , s ã o re s p o n s á v e is p o r d e s p e rta r o s
c o m p o n e n te s s e c u n d á r io s ( c u jo p r in c ip a l
r e p r e s e n t e , é a R E M IT ) . A s s o c ia d o a e s t e s d o is
c o m p o n e n te s , p o d e m o s te r c o m p lic a ç õ e s
c a u s a d a s o u p io r a d a s p e lo s c o m p o n e n te s
a s s o c ia d o s , q u e s ã o re p re s e n ta d o s p e la s
d o e n ç a s p r é - e x is te n te s a o tr a u m a .
 C o m p o n e n t e s p r im á r io s : r e la c io n a m - s e
c o m a le s ã o t e c id u a l im p o s t a p e lo tr a u m a
c ir ú r g ic o e p e la v ir u lê n c ia e g r a u d e
c o n ta m in a ç ã o b a c t e r ia n a . À le s ã o d o
te c id o s e g u e - s e , e m m a io r o u m e n o r
e x t e n s ã o , o a u m e n to d a p e r m e a b ilid a d e
c a p ila r c o m s e q ü e s tro d e líq u id o
in te r s tic ia l, a d e s c o n tin u id a d e c e lu la r c o m
lib e r a ç ã o d e s u b s t â n c ia s in tr a c e lu la r e s ( p .
e x . c in in a s ) , le s ã o v a s c u la r a s s o c ia d a d e t e r m in a n d o is q u e m ia t e c id u a l, s o lu ç ã o d e c o n t in u id a d e p r e d is p o n d o
c o n ta m in a ç ã o . Q u a n d o e n v o lv e o r g ã o s e s s e n c ia is d a e c o n o m ia o c o r r e d is f u n ç ã o e s p e c ífic a . H a v e n d o v io la ç ã o
d o s tr a to s d ig e s tó r io , r e s p ir a tó r io e g e n ito - u r in á r io , o c o r r e c o n t a m in a ç ã o p o r g e r m e n s h a b itu a is d a f lo r a . E m
r e s u m o , s ã o e v e n to s q u e s ó d e p e n d e m d a a ç ã o le s iv a d o m e c a n is m o tr a u m á tic o . S ã o r e p r e s e n ta d o s p e la le s ã o
d e t e c id o s e / o u le s ã o d e ó r g ã o s e s p e c í f ic o s , c o m a e v e n t u a l m o r t e c e lu la r . C a s o n ã o h a ja c o m p o n e n t e p r im á r io ,
n ã o h á r e s p o s t a m e ta b ó lic a . E x : d e s t r u iç ã o te c id u a l, le s ã o v a s c u la r , s o lu ç õ e s d e c o n tin u id a d e , f o r m a ç ã o d e
1
e d e m a tr a u m á tic o ( v e r O B S ) .
 C o m p o n e n t e s s e c u n d á r i o s : e n v o lv e m a s r e s p o s ta s e n d ó c r in a s , c e lu la r e s e im u n o ló g ic a s d e m a n e ir a
c o n c o m ita n te . A s p e r d a s s a n g u ín e a s e o s d e s v io s d e líq u id o s d o s d iv e r s o s c o m p a r t im e n t o s le v a m a
h ip o v o le m ia , q u e p o r s u a v e z , o c a s io n a v a s o c o n s tr ic ç ã o , d im in u iç ã o d o d é b ito c a rd ía c o e d o r e to r n o v e n o s o . A
p e r f u s ã o te c id u a l c a i c o m c o n s e q ü e n te p r e ju íz o d a o x ig e n a ç ã o te c id u a l. E m r e s u m o , s ã o c o m p o n e n te s q u e
d e p e n d e m d o s c o m p o n e n te s p r im á r io s ( s ó o c o r r e m e m d e p e n d ê n c ia d e le s ) . S ã o c o m p o n e n te s s e c u n d á r io s : a
p r ó p r ia r e s p o s t a e n d ó c r in a , m e t a b ó lic a e im u n o ló g ic a ; a s a lt e r a ç õ e s h e m o d in â m ic a s ; in f e c ç ã o ; f a lê n c ia s
o r g â n ic a s .
 C o m p o n e n t e s a s s o c ia d o s : a s s o c ia d o s a e s s e s f a to r e s , o c o r r e m s itu a ç õ e s p r ó p r ia s d o p a c ie n te o p e r a d o
r e p r e s e n t a d a s p e la s a lt e r a ç õ e s d o r itm o a lim e n t a r e im o b iliz a ç ã o p r o lo n g a d a , a lé m d a s d o e n ç a s in t e r c o r r e n t e s ,
s o b r e tu d o a q u e la s c o m c o m p o n e n te im u n o s u p r e s s o r ( p . e x . d ia b e te s , u r e m ia , A ID S ) q u e , d e a lg u m a m a n e ir a ,
in te r f e r ir ã o n a r e c u p e r a ç ã o . P o r t a n to , o q u e o b s e r v a m o s , d e m a n e ir a g e r a l, é q u e a s o lu ç ã o d e c o n t in u id a d e , a
q u e d a d a p e r f u s ã o t e c id u a l e a d im in u iç ã o d a r e a ç ã o im u n o ló g ic a s ã o f a t o r e s p r e d is p o n e n t e s p a r a o
e s t a b e le c im e n to d a in f e c ç ã o e s e p tic e m ia . E m r e s u m o , s ã o c o m p o n e n te s q u e n ã o d e p e n d e m d o s c o m p o n e n te s
p r im á r io s o u s e c u n d á r io s , m a s in flu e n c ia m n a m a n u te n ç ã o d a h o m e o s ta s e p ó s - t r a u m á t ic a . S ã o c o m p o n e n te s
a s s o c ia d o s : a lt e r a ç õ e s d o r it m o a lim e n t a r ; im o b iliz a ç ã o p r o lo n g a d a ; p e r d a s h id r o e le t r o lí t ic a s e x t r a - r e n a is
( d ia r r é ia , s o n d a s n a s o g á s t r ic a s ) ; d o e n ç a s v is c e r a is in te r c o r r e n t e s o u p r é v ia s ( p n e u m o p a ta s , c a r d io p a t a s ,
h e p a to p a ta s ).
64
1
O B S : F o r m a ç ã o d e e d e m a t r a u m á t i c o . Um componente
prim„rio que sucede imediatamente o trauma † o edema
traum„tico. Para entendermos a fisiopatologia deste
fenŠmeno, † preciso recordar a constitui€•o percentual da
fase aquosa que compŒe o organismo. Esta fase †
constitu•da, basicamente, pelo l•quido extra-celular (20% do
peso corporal) e pelo l•quido intra-celular (40% do peso
corporal), somando, com isso, 60% do peso corporal. O
l•quido extra-celular ainda pode ser dividido em l•quido
intersticial (15% de seu total) e l•quido intra-vascular (5%)
correndo ao longo dos vasos sangu•neos e linf„ticos. Quando
h„ um traumatismo f•sico, ocorre o extravasamento de
l•quidos e, com isso, a forma€•o do edema traum„tico
constitu•do, principalmente, por „gua (oriunda do l•quido
extra-celular) diluindo cerca de 12 – 15% de eletr‚litos e
prote•nas plasm„ticas liberadas pelas c†lulas lesadas. Portanto, em casos de traumatismo, haver„ um seq›estro
imediato de l•quido (transudato), o que reduz o volume de l•quido extracelular funcionalmente ativo, que pode repercutir
na queda da press•o arterial (podendo causar um quadro de choque hipovol•mico).
REMIT
A resposta end‚crina, metab‚lica e imunol‚gica ao trauma, caracterizando um componente secund„rio do
trauma, significa uma sequ•ncia de eventos que s•o tanto o resultado da inj‰ria como o meio pelo qual o organismo
sobrevive e cicatriza. Em outras palavras, a REMIT † necess„ria para que o indiv•duo sobreviva a um determinado
trauma, no intuito de manter a sua homeostase.
A REMIT apresenta algumas caracter•sticas de importante valor:
 A magnitude da resposta depende da gravidade do trauma: quanto maior o traumatismo, maior a REMIT.
 … necess„ria • recupera€•o e convalescen€a do paciente,
 … resultante da atua€•o de v„rios hormŠnios.
 O SNC tem papel primordial, sendo importante que as vias neuronais aferentes estejam intactas.
S•o fatores traum„ticos que produzem REMIT bastante exacerbada e duradoura: acidentes automobil•sticos
com fraturas como de base do cr‹nio (sinal de Guaxinim: hematomas infra e supra-orbit„rios); fraturas de ossos longos;
queimaduras extensas; infec€Œes generalizadas e grangrena (o melhor exemplo † a chamada g r a n g r e n a d e F o u r n i e r : se
inicia na regi•o do per•neo e se estende ao longo da f„scia abdominal); lesŒes traum„ticas do f•gado ou ba€o;
peritoniotomia (parietal e visceral) em casos de implantes neopl„sicos presentes; traumatismos cr‹nio-encef„lcios;
ferimentos graves por armas brancas; m‰ltiplos ferimentos por arma de fogo; septicemia; etc.
S•o fatores que produzem REMIT menor e transit‚ria: cirurgias de superf•cie (como a mastectomia); cir‰rgicas
v•deo-laparosc‚picas; cir‰rgicas com anestesia local (a pr‚pria anestesia leva a uma resposta end‚crino-metab‚lica);
medo, estresse e ansiedade.
Em resumo, se o processo que levou • les•o tecidual † de pequena intensidade, a resposta end‚crina,
metab‚lica e humoral tende a ser tempor„ria e a restaura€•o da homeostase metab‚lica e imune prontamente ocorre.
Por outro lado, uma les•o grave, como observada no politrauma e queimaduras, pode desencadear uma resposta de
tamanha magnitude, a ponto de ocasionar uma deteriora€•o dos processos reguladores do hospedeiro e impedir a
recupera€•o das fun€Œes celulares e de ‚rg•os, fenŠmenos estes que levam, na aus•ncia de interven€•o terap•utica
adequada, ao ‚bito.
O B J E T IV O S D A R E M IT
De um modo geral, todos os objetivos da REMIT, que ocorrem concomitantemente e s•o intermediados pelos
hormŠnios que participam da resposta, tem a finalidade de manter a sobreviv•ncia e promover a reabilita€•o funcional.
S•o os principais objetivos da REMIT:
 Garantir a homeostase
 Restaurar a estabilidade cardiovascular
 Corrigir os dist‰rbios hidroeletrol•ticos.
 Criar fontes alternativas de energia (um dos principais fundamentos da REMIT) por meio da neoglicog•nese, por
exemplo.
 Preservar substratos cal‚ricos (principalmente, carboidratos)
 Preservar ‚rg•os nobres (c†rebro e cora€•o) com a redistribui€•o do fluxo sangu•neo: vasoconstric€•o renal
(com diminui€•o da diurese), vasoconstric€•o cut‹nea (palidez) e gastrointestinal.
65
R E S P O S T A E N D Ó C R IN O -M E T A B Ó L IC A A O T R A U M A
Em resumo, podemos observar logo abaixo, os componentes biol‚gicos que respondem ao trauma e os eventos
que ocorrem na REMIT:
Ap‚s o trauma, o est•mulo lesivo chega ao sistema nervoso central, que pode manifestar, de imediato, respostas
como dor, ansiedade, febre, medo, etc. Concomitante a isto, o SNC † respons„vel por estimular gl‹ndulas end‚crinas
que promovem, ap‚s a libera€•o de seus hormŠnios, uma s†rie de altera€Œes end‚crino- metab‚licas:
 H o r m ô n i o a n t i - d i u r é t i c o : quando aumentado, causa reten€•o de H2O, visando manter l•quido que, devido ao
trauma, encontra-se cada vez mais escasso.
+
 A l d o s t e r o n a : † secretada no intuito de reter mais Na (reabsorvendo este eletr‚lito em n•vel renal,
+
possibilitando, por osmose, um aumento do n•vel de l•quido plasm„tico, prevenindo a hipotens•o) e excretar K
(•on elevado nos casos de destrui€•o celular maci€a).
 H o r m ô n i o a d r e n o c o r t i c o t r ó f i c o ( A C T H ) : uma vez aumentado, por meio do c o r t i s o l (produzido pelo c‚rtex da
medula da supra-renal), † respons„vel por inibir a s•ntese prot†ica e o catabolismo hep„tico de amino„cidos,
passos importantes para o aumento do catabolismo prot†ico e da excre€•o de ur†ia. Este catabolismo prot†ico
ser„ necess„rio para o mecanismo da neoglico•nese. De fato, o cortisol, junto ao glucagon, favorecem •
neoglicog•nese, processo necess„rio para o fornecimento de novas fontes de energia para os ‚rg•os nobres.
 C a t e c o l a m i n a s : s•o respons„veis por aumentar a libera€•o de amino„cidos pelos m‰sculos (o que aumenta ao
catabolismo prot†ico e a excre€•o de ur†ia), por estimular a neoglicog•nese e a glicogen‚lise. As catecolaminas
s•o importantes ainda por promover a d i m i n u i ç ã o n a p r o d u ç ã o d e i n s u l i n a pelo p‹ncreas, o que predispŒe •
hiperglicemia.
 G l u c a g o n : o aumento do glucagon promove a neoglicog•nese, a glicogen‚lise e a libera€•o de „cidos graxos
pelo tecido adiposo (importante para o processo da neoglicog•nese).
 T i r o x i n a : seu aumento durante a REMIT ainda † questionado cientificamente, embora tenha pouca import‹ncia
para o nosso estudo.
2
O B S : Portanto, durante a REMIT, n‚s temos o aumento na libera€•o de certos hormŠnios (principalmente aqueles
considerados hiperglicemiantes) e a inibi€•o de outros.
 HormŠnios cuja a libera€•o † aumentada: Cortisol, Catecolaminas, Glucagon, Renina e Angiotensina (Sistema
Renina-angiotensina), ACTH, Aldosterona, β-endorfinas, Prolactina, Somatostatina, Eicosan‚ides, GH.
 HormŠnios cuja a libera€•o † reduzida ou inalterada: Insulina, HormŠnios sexuais (Estrog•nio, Testosterona),
T3, TSH, FSH, LH, FIC. O fato de ocorrer a diminui€•o dos hormŠnios sexuais no p‚s-trauma explica a perda do
libido durante este per•odo.
66
1 . C o r tis o l
O c o r t i s o l † um hormŠnio corticoster‚ide produzido pela zona
fasciculada da gl‹ndula supra-renal sob est•mulo do hormŠnio
adrenocorticotr‚fico (ACTH) produzido pela adenohip‚fise. A produ€•o do
ACTH † modulada pelo n‰cleo arqueado do hipot„lamo (tracto t‰bero-
infundibular e sistema porta-hipofis„rio), atrav†s da secre€•o por parte deste
do hormŠnio liberador de corticotrofina (CRH).
Est„ envolvido na resposta ao estresse: ele aumenta a press•o
arterial e a glicemia, al†m de suprimir o sistema imune. A forma sint†tica,
chamada de h i d r o c o r t i s o n a † uma medica€•o principalmente usada para o
combate a alergias e inflama€Œes.
Os seguintes est•mulos s•o capazes de desencadear a sua
libera€•o: queimaduras, trauma de partes moles, hemorragia, infec€•o.
Os efeitos metab‚licos do cortisol s•o: prote‚lise, gliconeog•nese
hep„tica, lip‚lise e potencializa€•o das a€Œes do glucagon e adrenalina no
f•gado. Sem d‰vida nenhuma, todas as a€Œes do cortisol s•o destinadas ao
aumento da glicose no sangue, de modo a garantir um aparato energ†tico
ao organismo traumatizado. Sua atua€•o no organismo †, portanto,
antagŠnica • insulina.
2 . C a te c o la m in a s
Catecolaminas s•o compostos qu•micos
derivados do amino„cido tirosina. Algumas delas s•o
aminas biog•nicas. As catecolaminas s•o sol‰veis em
„gua e 50% circulam no sangue ligadas a prote•nas
plasm„ticas. As catecolaminas mais abundantes s•o a
adrenalina, noradrenalina e dopamina. Como hormŠnios,
s•o liberadas pela medula da gl‹ndula supra-renal em
situa€Œes de stress (sob est•mulo simp„tico), como stress
psicol‚gico ou hipoglicemia. Participam efetivamente da
REMIT as catecolaminas adrenalina e noradrenalina.
Estas catecolaminas t•m sua libera€•o induzida, principalmente, por hipovolemia, dor, medo e hipoglicemia. Em
casos de hipovolemia, barorreceptores s•o ativados e, via nervo glossofar•ngeo, chegam est•mulos ao sistema nervoso
central, especificamente, ao hipot„lamo. De l„, † ativado, por meio de fibras ret•culo-espinhais que ativam fibras pr†-
ganglionares que terminam na medula da glandula suprarrenal. Nesta medula, temos as chamadas c†lulas cromafins
que, funcionando de maneira an„loga aos neurŠnios p‚s-ganglionares do sistema nervoso simp„tico, liberam as
catecolaminas direto na corrente sangu•nea.
Os efeitos metab‚licos das catecolaminas s•o:
 Glicogen‚lise, lip‚lise e cetog•nese
 Lip‚lise: haver„ libera€•o de glicerol, substrato para neoglicog•nese, e „cidos graxos livres, que ser•o usados
como fonte energ†tica por alguns tecidos.
 Prote‚lise: os amino„cidos servir•o de combust•vel para a neoglicog•nese, funcionar•o como substratos para a
cicatriza€•o das feridas e como precursores para a s•ntese hep„tica de prote•nas da fase aguda.
 Inibem a secre€•o de insulina pelo p‹ncreas e bloqueiam a atividade perif†rica da insulina
 Estimulam a secre€•o de glucagon
As catecolaminas s•o consideradas os principais hormonios da REMIT. Este m†rito † devido as suas in‰meras e
importantes altera€Œes org‹nicas, tais como:
 Altera€Œes cardiovasculares: vasoconstri€•o ateriolar; aumento da freq›•ncia card•aca, aumento da
contratilidade; aumento do d†bito card•aco, aumento da press•o arterial. Essas altera€Œes tem o objetivo de
permitir um aumento do fluxo sang›•neo para “‚rg•os nobres” e aumento do metabolismo celular.
 Altera€Œes respirat‚rias: aumento da freq›•ncia respirat‚ria e broncodilata€•o. T•m o objetivo de levar a uma
hiperventila€•o, para suprir necessidades aumentadas de oxigena€•o tecidual.
 Altera€Œes nas gl‹ndulas sudor•paras: estimulam a secre€•o destas gl‹ndulas para a termorregula€•o.
 Altera€Œes nas gl‹ndulas salivares: diminuem a secre€•o destas gl‹ndulas (tornando-a mais concentrada),
economizando mais l•quido para os vasos.
 Outras altera€Œes: atonia intestinal (podendo causar constipa€•o), piloere€•o, relaxamento esfincteriano
(podendo causar diarr†ia).
67
3 . G lu c a g o n
O g lu c a g o n é u m h o r m ô n io p o lip e p tíd e o
p r o d u z id o n a s c é lu la s a lf a d a s ilh o ta s d e
L a n g e rh a n s d o p â n c re a s e ta m b é m e m c é lu la s
e s p a lh a d a s p e lo tra to g a s tr o in te s t in a l. É u m
h o r m ô n io m u it o im p o r t a n t e n o m e t a b o lis m o d o s
c a r b o id r a to s . S u a a ç ã o m a is c o n h e c id a é
a u m e n t a r a g lic e m ia ( n ív e l d e g lic o s e n o s a n g u e ) ,
c o n tra p o n d o -s e a o s e fe ito s d a in s u lin a . O
g lu c a g o n a g e n a c o n v e r s ã o d o A T P ( tr if o s f a to d e
a d e n o s in a ) a A M P - c í c lic o , c o m p o s t o im p o r t a n te n a
in ic ia ç ã o d a g lic o g e n ó lis e , c o m im e d ia t a p r o d u ç ã o
e lib e r a ç ã o d e g lic o s e p e lo f í g a d o . A p a la v r a
g lu c a g o n d e r iv a d e g lu c o , g lu c o s e (g lic o s e ) e
a g o n , a g o n is ta , o u a g o n is t a p a r a a g lic o s e .
O g lu c a g o n e le v a d o e a q u e d a n a s
c o n c e n tr a ç õ e s d e in s u lin a c o n s titu e m u m p o te n t e
s in a l p a r a in íc io e m a n u te n ç ã o d a n e o g lic o g ê n e s e
O p r in c ip a l e s tím u lo p a r a a lib e r a ç ã o d e
g lu c a g o n é e s tim u la ç ã o d e s u a s e c r e ç ã o p e la s
c a t e c o la m in a s . A o s e r lib e r a d o , o g lu c a g o n r e a liz a
a s s e g u in t e s a lt e r a ç õ e s m e ta b ó lic a s :
 G lic o g e n ó lis e e g lic o n e o g ê n e s e n o f í g a d o
 L ip ó lis e
 E s tim u la a c e to g ê n e s e n o fíg a d o .
3
O B S : A s c a te c o la m in a s , o c o r tis o l e o g lu c a g o n , p o r e le v a r e m o s n í v e is d e g lic o s e s a n g u ín e a , s ã o c h a m a d o s d e
h o r m ô n io s c o n t r a - r e g u la d o r e s p o r a g ir e m d e f o r m a p a r a d o x ic a à r e g u la ç ã o d a g lic e m ia . E s t e s tr ê s h o r m ô n io s
p o s s u e m c o m o o b je tiv o c o m u m a p r o d u ç ã o d e s u b s tr a to e n e r g é tic o p a r a o e s ta d o d e h ip e r m e ta b o lis m o d a R E M IT ,
p r o v o c a n d o h ip e r g lic e m ia , à c u s t a d e e s t im u la ç ã o d e p r o c e s s o s c o m o g lic o g e n ó lis e e g lic o n e o g ê n e s e . T a m b é m
e s t im u la m a lip ó lis e e a c e t o g ê n e s e . A p e s a r d e s u a s a ç õ e s m e t a b ó lic a s s e m e lh a n t e s e s o m a t ó r ia s , a f a lt a d e u m d e s t e s
h o r m ô n io s n ã o é c o m p e n s a d a p e lo s o u tr o s . R e s s a lta - s e a e s tim u la ç ã o d a s e c r e ç ã o d e g lu c a g o n m e d ia d a p e la s
c a t e c o la m in a s , ju n ta m e n te c o m a in ib iç ã o d a s e c r e ç ã o d e in s u lin a . A p r o d u ç ã o d e s u b s tr a to p a r a o e s ta d o d e
h ip e r m e t a b o lis m o , s e c u n d á r ia a o c a t a b o lis m o r e a liz a d o p o r e s t e s h o r m ô n io s , d e u m a m a n e ir a g e r a l, c u lm in a m
r e a liz a n d o u m a h ip e r g lic e m ia . E s te p a d r ã o d a a ç ã o d o s t r ê s h o r m o n io s c o n tr a - r e g u la d o r e s ju s tific a o m e c a n is m o d e
s in e r g is m o p e r m is s iv o .
4
O B S : A m e d id a q u e a v í tim a d o tr a u m a tis m o s e r e c u p e r a d a R E M IT , c a e m o s n í v e is d o s h o r m ô n io s c o n t r a - r e g u la d o r e s
e s o b e m , g r a d a t iv a m e n t e , o s n í v e is d e in s u lin a , r e s t a b e le c e n d o a r e g u la ç ã o n o r m a l d a g lic e m ia .
5
O B S : D e v e m o s le m b r a r q u e p a c ie n t e s d ia b é t ic o s d e v e m s u s p e n d e r o u s o d o s m e d ic a m e n t o s h ip o g lic e m ia n te s o r a is u m
d ia a n te s d e s e s u b m e te r e m a u m p r o c e d im e n t o c ir ú r g ic o . S e d e p o is d a c ir u r g ia a g lic o s e d o in d iv íd u o tiv e r b a s ta n t e
e le v a d a , s u g e r e - s e q u e n ã o s e f a ç a n a d a , a p e n a s o a c o m p a n h a m e n t o , p o r s e t r a t a r d o d e s e n v o lv e r d a R E M I T . S e m u it o
e le v a d a , a c im a d e 1 8 0 a 2 4 0 m g / d l, já s e p o d e a d m in is t r a r 4 u n id a d e s d e in s u lin a s u b c u t â n e a ; d e 2 4 0 a 3 0 0 m g / d l, 8
u n id a d e s d e in s u lin a ; a c im a d e 3 0 0 m g / d l, 1 2 u n id a d e s d e in s u lin a s u b c u tâ n e a . T ã o lo g o q u e o p a c ie n te p o s s a f a z e r u s o
d o s m e d ic a m e n t o s v ia o r a l, o p ta - s e p e lo s h ip o g lic e m ia n te s o r a is .
4 . A ld o s te ro n a
A a ld o s te r o n a é u m h o r m ô n io e s t e r ó id e ( d a f a m ília d o s m in e r a lo c o r tic ó id e s ) s in te tiz a d o n a z o n a g lo m e r u lo s a d o
c ó rte x d a s g lâ n d u la s s u p r a - r e n a is . F a z r e g u la ç ã o d o b a la n ç o d e s ó d io e p o tá s s io n o s a n g u e , a u m e n t a n d o a q u e le
(a u m e n to d a n a tr e m ia ) e d im in u in d o e s te ( d im in u iç ã o d a c a le m ia ) .
E s t e h o r m ô n io t e m c o m o f u n ç ã o a m a n u te n ç ã o d o v o lu m e in t r a v a s c u la r , c o n s e r v a n d o o s ó d io e e lim in a d o
h id r o g ê n io e p o t á s s io . U m a d is c r e t a a lc a lo s e m e t a b ó lic a o b s e r v a d a n o p ó s - o p e r a t ó r ia p o d e s e r ju s t if ic a d a p e la a ç ã o d a
a ld o s te ro n a .
A a ld o s te r o n a é s e c r e ta d a m e d ia n te v á r io s tip o s d e e s t ím u lo s : a n g io te n s in a II, A C T H , e le v a ç ã o d a c o n c e n t r a ç ã o
s é r ic a d e K + e d im in u iç ã o d o v o lu m e p la s m á tic o . A s u a lib e r a ç ã o é r e s p o n s á v e l p o r c a u s a r o s s e g u in t e s e f e ito s
m e ta b ó lic o s :
 A u m e n ta a r e a b s o r ç ã o d e N a + e C l- n o s t ú b u lo s c o n to r c id o s p r o x im a is
 P r o m o v e r e a b s o r ç ã o d e N a + e s e c r e ç ã o d e K + e H + n o f in a l d o s t ú b u lo s c o n t o r c id o s d is ta is e in íc io d o s t ú b u lo s
c o le to re s
 C o n s e q u e n t e m e n t e , a u m e n ta a r e a b s o r ç ã o d e á g u a , e e s tim u la a s í n t e s e d e r e n in a p e lo a p a r e lh o
ju s ta g lo m e r u la r .
68
5. HormŽnio Antidiur‚tico (Vasopressina)

O h o r m ô n io a n t id iu r é tic o ( A D H o u v a s o p r e s s in a ) é s in te tiz a d o p e lo s n e u r ô n io s d o s n ú c le o s s u p r a - ó p tic o e
p a r a v e n tr ic u la r d o h ip o tá la m o e , a s e g u ir , é tr a n s p o r ta d o p e la s fib r a s d o t r a c t o h ip o tá la m o - h ip o fis á r io a té a n e u r o h ip ó fis e ,
o n d e é lib e r a d o .
O A D H é lib e r a d o s o b e s t í m u lo s
c o m o e m o ç ã o , o s m o la r id a d e s a n g u ín e a ,
v o lu m e s a n g u ín e o , m a n ip u la ç ã o v is c e r a l e
d o r. N o rm a lm e n te , o A D H te m s u a
lib e r a ç ã o a u m e n ta d a e m fu n ç ã o d a s
v a r ia ç õ e s d e v o le m ia e o s m o la r id a d e , is to
é , q u a n d o o in d iv íd u o p e r d e líq u id o , s u a
s e c re ç ã o é a u m e n ta d a . N o tra u m a tis m o
fís ic o , e n tre ta n to , o A D H é p ro d u z id o
in d e p e n d e n te m e n te d a o s m o la r id a d e
s a n g u ín e a .
E s t a é a r a z ã o p e la q u a l e x is te u m a
g ra n d e p re o c u p a ç ã o q u a n to a in g e s tã o d e
lí q u id o s p e la v ítim a n o p e r ío d o lo g o d e p o is
d o tra u m a : s e o in d iv íd u o já e s tá ,
fis io lo g ic a m e n te , r e t e n d o líq u id o s p e la
lib e r a ç ã o d e A D H , a o s e in g e r ir m a is
lí q u id o s , o p a c ie n t e e s t a r á s u je it o a u m a
h ip e r te n s ã o a rte ria l o u m e s m o e d e m a
a g u d o d e p u lm ã o .
O s e f e it o s m e ta b ó lic o s d o A D H s ã o :
 R e a b s o r ç ã o s a n g u ín e a d e H 2 O liv r e n o s tú b u lo s d is ta is e d u c to s c o le t o r e s ( o s m o r r e g u la ç ã o )
 V a s o c o n s t r iç ã o p e r if é r ic a e s p e c ia lm e n t e d o le it o e s p lâ n c n ic o p a r a c o n tr o la r a p r e s s ã o a r te r ia l
 E s t im u la ç ã o d a g lic o n e o g ê n e s e h e p á t ic a s .
6
OBS : A r e a b s o r ç ã o s a n g u í n e a d e H 2 0 le v a a u m a r e t e n ç ã o h í d r ic a n a t u r a l n o p ó s - o p e r a t ó r io , d e t e r m in a n d o u m a o lig ú r ia
f u n c io n a l ( m e n o r 3 0 m l/ h ) e e d e m a .
O d ia b e t e in s í p id o é u m a d o e n ç a c a r a c t e r iz a d a p o r u m g r a n d e a u m e n t o d e q u a n t id a d e d e u r in a e lim in a d a , s e m
q u e h a ja e lim in a ç ã o d e g lic o s e , c o m o o c o r r e n o d ia b e te m e lit o . E la é d e v id a à d im in u iç ã o n o s n ív e is s a n g u í n e o s
d e A D H , s e ja p o r p r o c e s s o s p a t o ló g ic o s n a n e u r o - h ip ó f is e , s e ja p o r le s õ e s d o h ip o t á la m o .
A lib e r a ç ã o d o h o r m ô n io a n ti- d iu r é t ic o p a s s a p e la s s e g u in te s f a s e s :
 1 ª fa s e : o c o rre a u m e n to d is c r e t o d e s e u s n í v e is , o c o rre n d o n o p e río d o p r é - o p e r a tó r io . P o r ta n t o , e s ta fa s e é
e x c lu s iv a p a r a p a c ie n te s e m c ir u r g ia e le tiv a , e n ã o e m e r g e n c ia l.
 2 ª f a s e ( lá b il) : a u m e n to d o s n ív e is d o A D H q u e o c o rr e e n tre o m o m e n to d a in c is ã o d a p e le a té o s e u f e c h a m e n to ,
u m m o m e n to e m q u e o in d iv í d u o p e r d e lí q u id o s p e la s o lu ç ã o d e c o n tin u id a d e .
 3 ª f a s e ( e s tá v e l): o c o r r e n o r m a liz a ç ã o d o s n í v e is d e A D H . E s ta fa s e o c o rre n o p e río d o c o rre s p o n d e n te a o
f e c h a m e n to d a p e le a té 4 a 6 d ia s d e p o is d e s te e v e n t o . O in d iv íd u o v o lt a a u r in a r n o r m a lm e n t e ( 1 m l/ k g / h ) .
F ASES DA REMIT
D o p o n to d e v is ta d id á tic o , a R E M I T p o d e s e r d iv id id a n a s s e g u in te s f a s e s :
 1• Fase – Fase da inj•ria (catabolismo): é c a r a c t e r i z a d a p e l a l i b e r a ç ã o d o s s e g u i n t e s h o r m ô n i o s : A d r e n a l i n a ,
N o r a d r e n a lin a , A C T H , C o r tis o l, A ld o s te r o n a , H A D , G lu c a g o n , H o r m ô n io d o c r e s c im e n to . P o d e s e r id e n t ific a d a
c lin ic a m e n t e : p a c ie n t e c o m e s t a d o g e r a l r e g u la r , c o m d o r , s e m c o n s e g u ir s e m o v im e n t a r: h ip e r g lic e m ia , f a lt a d e
a p e t it e , f a lt a d e v o n t a d e d e h ig ie n e , f a lt a d e lib id o , e t c . C o n t u d o , t o d o s e s t e s e f e it o s s ã o n o r m a is : f a z e m p a r t e d a
R E M IT e , p o rta n to , n ã o d e v e m s e r tra ta d a s , m a s s ó a c o m p a n h a d a s . A d u ra ç ã o d e s ta fa s e a c o n te c e d e 4 8 h o ra s
a 5 d ia s d e p o is d o tr a u m a , c o n tu d o , d e p e n d e d a e x te n s ã o d o t r a u m a .
 2• Fase – Fase da supress•o da atividade adreno -cortical: a R E M I T é d e s a t i v a d a e o p a c i e n t e i n i c i a , d e f a t o ,
a f a s e d e r e c u p e r a ç ã o . N e s ta f a s e , a s ta x a s g lic ê m ic a s r e to r n a m a o n o r m a l e o p a c ie n te p a s s a a a p r e s e n t a r u m
b o m e s ta d o g e r a l. S e is s o n ã o o c o r r e r n o t e m p o c e r to , s u s p e it a - s e q u e a in d a h á a lg u m fa t o r q u e o m a n té m n a 1 ª
f a s e . D e v e - s e p r o c u r a r u m e v e n t u a l f o c o d e in f e c ç ã o . A d u r a ç ã o ta m b é m d e p e n d e m u it o d a m a g n itu d e d o
tra u m a .
 3• Fase – Fase anab…lica inicial (anabolismo prot‚ico): p a c i e n t e g a n h a f o r ç a m u s c u l a r d e v i d o a s í n t e s e
p ro té ic a e x a g e ra d a .
 4• Fase – Fase anab…lica tardia: g a n h o d e p e s o e g o r d u r a c o r p o r a l d e v i d o a o m a i o r a n a b o l i s m o l i p í d i c o .
69
F a s e S in ô n im o D u ra ç ã o O b s e r v a ç ã o
Adrenalina, Noradrenalina,
ACTH, Cortisol,
In jú r ia Catabolismo 2-5 dias Aldosterona, HAD,
Glucagon, HormŠnio do
crescimento
S u p re s s ã o d a a tiv id a d e Cr•tica, Transi€•o Noite ou 1-3 dias REMIT se desliga
a d r e n o -c o r tic a l
A n a b ó lic a in ic ia l Anabolismo prot†ico 3-12 semanas ou mais Ganho de for€a muscular
A n a b ó lic a ta rd ia Anabolismo lip•dico Meses a anos Ganho de peso e gordura
corporal
F A S E D E IN J Ú R IA
Nesta fase, temos as seguintes caracter•sticas:
 Balan€o nitrogenado (diferen€a entre a ingesta e a degrada€•o de prote•nas) negativo: maior degrada€•o de
prote•nas do que a ingest•o.
 Concentra€•o s†rica de pot„ssio aumentada devido • ruptura celular.
 Aumento da glicemia devido a lebera€•o de hormonios contrarreguladores.
 Reten€•o de „gua e s‚dio.
 Lip‚lise aumentada.
F A S E D E S U P R E S S Ã O D A A T IV ID A D E A D R E N O -C O R T IC A L
Nesta fase, temos as seguintes caracter•sticas:
 Aumento da diurese.
 Balan€o nitrogenado tendendo a valores positivos.
 Tentativa de equil•brio dos valores glic•micos
ALTERA†ÊS P‚S - OPERAT‚RIAS E ASSOCIA†‡O COM H ORMƒNIOS

 A t o n i a i n t e s t i n a l : a falta de movimentos perist„lticos intestinais tem •ntima rela€•o com as catecolaminas
(produzidas pela medula da suprarrenal) e opi‚ides end‚genos (endorfinas, cefalinas, etc). Esta atonia
caracteriza o chamado í l e o p a r a l í t i c o , podendo causar constipa€•o. A atonia intestinal tamb†m tem uma •ntima
rela€•o com a manipula€•o cir‰rgica direta das al€as intestinais, uma vez que este fenŠmeno † menor (ou
inexistente) em cirurgias tor„cicas.
 O l i g ú r i a f u n c i o n a l e e d e m a d e f e r i d a o p e r a t ó r i a : tem •ntima rela€•o com a libera€•o do hormŠnio
antidiur†trico.
 A l c a l o s e m i s t a : † uma situa€•o por perda de „cido, sendo esta perda de origem metab‚lica e respirat‚ria (da• o
+
termo “mista”). … secund„rio a libera€•o de aldosterona por perder H , drenagem nasog„strica (por perder HCl),
hiperventila€•o anest†sica e hiperventila€•o associada a dor no p‚s-operat‚rio.
 H i p e r g l i c e m i a : aumento de glicose no sangue secund„rio • libera€•o de glucagon, Cortisol, Catecolaminas e
GH. Por esta raz•o, n•o se administra glicose no p‚s-operat‚rio.
 E l e v a ç ã o d i s c r e t a d a t e m p e r a t u r a : devido • libera€•o do pir‚geno end‚geno IL-1.
 A n o r e x i a : secund„rio • libera€•o de citocinas, principalmente o TNF-α.
7
O B S : Normalmente, o intestino delgado volta a funcionar cerca de 12 a 24 horas ap‚s a cirurgia, de modo que os ru•dos
hidroa†reos j„ s•o aud•veis depois deste tempo. Contudo, n•o se deve alimentar o doente durante este per•odo porque
o estŠmago s‚ volta a funcionar depois de 44 a 48 horas do p‚s-cir‰rgico, enquanto que o intestino grosso, 40 horas
depois. Por estes motivos, † importante questionar ao paciente p‚s-cir‰rgico sobre a elimina€•o de flatos e fezes.
Fases do Trauma
Cuthbertson (1930) estudou e publicou em artigo do Bioquemical Journal as fases do trauma, que seguem:
 F a s e d o f l u x o ( flow phases) : a hipovolemia leva a diminui€•o do d†bito card•aco, aumento da resist•ncia
vascular perif†rica e geralmente leva a uma diminui€•o da temperatura corporal. Portanto, deve-se assegurar ao
paciente uma restaura€•o do fluxo sangu•neo, que pode se dar atrav†s de solu€•o cristal‚ide (Ringer com
8
Lactato e Solu€•o Fisiol‚gica a 0,9%, v e r O B S ) ou por infus•o de produtos derivados de sangue.
 F a s e d e r e f l u x o ( EBB phases) : esta fase † caracterizada por um estado hipermetab‚lico, aumento da
temperatura corporal e uma prote‚lise acelerada. Esta prote‚lise aumenta os n•veis de alanina (que entra no
processo de gliconeog•nese hep„tica ou c i c l o d e F e l i g ) e glutamina (que † degradada em alanina e amŠnio; esta
‰ltima † metabolizada em ur†ia).
70
8
OBS : No Brasil, temos os seguintes tipos de soluŒ‘es cristal…ides:
 Soro fisiol…gico (NaCl a 0,9%) – 500 mL: † uma solu€•o isotŠnica em rela€•o aos l•quidos corporais que
cont†m 0,9%, em massa, de NaCl em „gua destilada, ou seja, cada 100mL da solu€•o aquosa cont†m 0,9
gramas do sal. Pode ser utilizado para higieniza€•o nasal (para pacientes com resfriados, gripes ou com
sintomas al†rgicos), desidrata€•o (para reposi€•o de •ons de s‚dio e cloro), limpeza de ferimentos, enx„gue de
lentes de contato em preparados para microscopia.
 Ringer com lactato (148 mEq de S…dio, 5 mEq de Cloro, 4 mEq de Pot†ssio, 9 mEq de Calcio e Lactato) –
500 mL: o lactato, quando ganha a circula€•o sangu•nea, † convertido em bicarbonato respons„vel por formar
um sistema tamp•o usado em casos de acidose metab‚lica (que ocorre em pacientes ao longo de uma REMIT).
9
OBS : Soro glicosado (5% de Glicose) – 500 ml. No Brasil, temos glicose dispon•vel na forma de frascos de 500 mL
de soro glicosado a 5%. Isto significa que cada frasco de soro glicosado tem em m†dia 25g (se 100 mL tem 5g, 500 mL
tem 25g). Sabendo que cada grama de glicose tem cerca de 4 Kcal (1 g de glicose = 4 Kcal ou 4 Cal), um frasco de soro
10
glicosado (500 mL, 25g de glicose) tem cerca de 100 Kcal (isto †, 25 g de glicose x 4 Kcal = 100 Kcal). Veja a OBS
para entender melhor uma das principais fun€Œes do soro glicosado.
REMIT AO J EJUM
O jejum, isto †, a falta de alimenta€•o, † um componente associado • REMIT. V„rios s•o os eventos metab‚licos
que acontecem no paciente em estado metab‚lico de jejum:
 Libera€•o do glicog•nio hep„tico
 Gliconeog•nese hep„tica (libera€•o de amino„cido muscular)
 Aumento da libera€•o e utiliza€•o de „cidos graxos livres
 Conserva€•o das prote•nas viscerais
 Aumento da produ€•o de corpos cetŠnicos (cetog•nese) e de sua utiliza€•o.
10
OBS : O aumento da produ€•o dos corpos cetŠnicos talvez seja o mais importante evento da REMIT no jejum.
Contudo, n•o † uma condi€•o desej„vel, uma vez que os neurŠnios, que devem fazer uso exclusivo de glicose como
fonte energ†tica, passam a optar por estes corpos cetŠnicos (o que pode causar, inclusive, uma cetoacidose
metab‚lica). Contudo, o metabolismo dos mesmos n•o † t•o efetivo e limpo quanto o da glicose. Portanto, para evitar
esta cetog•nese de jejum, † necess„rio ministrar cerca de 400 Kcal em 24h para o doente no per„odo p…s-operat…rio.
9
Como vimos na OBS , cada frasco de soro glicosado tem 500 mL de glicose a 5% (o que significa que temos 25g de
glicose neste frasco com 500 mL). Sabendo que cada grama de glicose † capaz de gerar 4 Kcal de energia, as 25g de
glicose † capaz de gerar 100 Kcal. Para alcan€ar o valor necess„rio para evitar a cetoacidose metab‚lica (400 Kcal),
precisaremos, portanto, de 4 frascos de soro (4 x 25g=100 mg; 100 g x 4 Kcal = 400 Kcal ou 400 Cal), que ser•o
repostos no paciente dentro de um prazo de 24 h. Estas 24 h, entretanto, n•o devem ser contadas a partir do p‚s-
operat‚rio imediato (per•odo em que a glicemia j„ est„ elevada devido • REMIT). Os 4 frascos de soro glicosado devem
ser administrados quando a REMIT † desligada (2“ a 3“ dia depois do p‚s-operat‚rio).
11 10
OBS : Com o conhecimento obtido por meio da OBS , podemos concluir que a prescri€•o m†dica mais comumente
feita para o 2“ dia do p‚s-operat‚rio †: “Soro glicosado a 5% - 2000 mL”, o que soma 400 Kcal. Contudo, se quisermos
restringir um pouco o volume a ser administrado (importante em doentes com reten€•o de l•quido, como em edema
agudo de pulm•o ou com hipertens•o arterial), podemos optar por fornecer metade da concentra€•o de glicose com
apenas dois soros glicosados (isto †, apenas 1000 mL de soro glicosado, o que significa 50 g = 200 Kcal) e completar a
glicose necess„ria com o uso de 10 ampolas de glicose a 50%, dispon•veis em 10 mL (ou seja, cada ampola com 10
mL possui 5g de glicose e, portanto, 20 Kcal). Em conclus•o, podemos injetar 5 ampolas de glicose a 5% (50 mL
apenas, mas somando 100 Kcal) a cada soro administrado. Desta forma, estamos diminuindo a quantidade de l•quido
infundido no paciente, mas injetando a mesma quantidade de glicose necess„ria para evitar a cetog•nese. Enfim, a
prescri€•o para pacientes p‚s-operat‚rios, de modo que seja necess„rio restringir a quantidade de l•quidos infundidos
(para reduzir edemas, por exemplo), †:
 “Dieta oral zero (jejum) at‚ as primeiras 24 h do pƒs-operatƒrio” – per•odo em que os hormŠnios da REMIT est•o
elevando a glicemia.
 “No 2„ dia, soro glicosado a 5% - 1000 mL (dois soros)” – o que soma 200 Kcal.
 “Aplicar 5 ampolas de glicose a 5% (10 mL e, portanto, 5 g de glicose cada uma) dentro de cada soro glicosado”
– o que soma a cada soro glicosado apenas 50 mL, mas 25 g de glicose. Somando os dois soros •s 10 ampolas
(5 em cada), ao final, teremos 400 Kcal. Com isso, diminu•mos o volume (de 2000 mL para 1100 mL), mas
mantivemos o mesmo conte‰do cal‚rico (400 Kcal).
RESERVAS ENERG’TICAS E DISP“NDIO ENERG’TICO NO HOMEM NORMAL

As reservas energ†ticas em potencial de um homem sadio de 70Kg e 1,76m consistem de +- 100.000Kcal. Os
lip•deos s•o armazenadas sob a forma de gordura subcut‹nea e intra-abdominal, as de prote•na nos m‰sculos e
v•sceras, e os carboidratos sob a forma de glicog•nio nos m‰sculos e no f•gado.
71
E m c o n d iç õ e s n o r m a is , o c o r p o u s a g lic o s e c o m o s u a f o n t e p r in c ip a l d e e n e r g ia . Is to é o q u e a c o n te c e n a m a io r
p a r t e d o s t e c id o s , q u e o b tê m s u a e n e r g ia d a g lic o s e , d e p r o d u t o s g lic o n e o g ê n ic o s d o m e t a b o lis m o p r o t é ic o e á c id o -
g r a x o s liv r e s e c o rp o s c e tô n ic o s . A s c a lo r ia s d e c a r b o id r a t o s n ã o u t iliz a d o s s ã o a r m a z e n a d a s in ic ia lm e n t e s o b a f o r m a
d e g lic o g ê n io e , a s e g u ir, c o n v e rtid a s e m g o rd u ra .
O fíg a d o d e r iv a e n e rg ia d a c o m b u s tã o te r m in a l, d e a m in o á c id o s d e a m in a d o s , d e la c t a t o o u p ir u v a to , d e á c id o s
g r a x o s liv r e s e d e c o rp o s c e tô n ic o s . O c é re b ro , o S E R e a m e d u la r e n a l u t iliz a m o b r ig a t o r ia m e n t e a g lic o s e .
R e s e r v a s E n e r g é tic a s (K C a l)
J E J U M N O T U R N O 8 D IA S 4 0 D IA S
G o rd u ra 1 0 0 .0 0 0 8 8 .0 0 0 4 2 .0 0 0
C a rb o id ra to s 6 8 0 3 8 0 3 8 0
P ro te ín a 2 5 .0 0 0 2 3 .0 0 0 1 8 .0 0 0
T o ta l 1 2 5 .6 8 0 1 1 1 .3 8 0 6 0 .3 8 0
P e r d a s D iá r ia s
J E J U M N O T U R N O 8 D IA S 4 0 D IA S
G o rd u ra 1 .2 0 0 1 .4 0 0 1 .3 5 0
C a rb o id ra to s 2 0 0 0 0
P ro te ín a 3 0 0 2 0 0 7 5
T o ta l 1 .7 0 0 1 6 0 0 1 .4 2 5
J E J U M E F O R N E C IM E N T O E N E R G É T IC O
N o in íc io d o je ju m , o g lic o g ê n io h e p á tic o p ro v ê o e q u iv a le n t e a 1 2 - 1 8 h o ra s d e c o n s u m o c a ló ric o b a s a l (1 g d e
c a r b o id r a to = 4 K c a l). A p ó s e s te p e río d o , o fo rn e c im e n to e n e rg é tic o o c o rre a tra v é s d a s v ia s m e ta b ó lic a s a lte rn a tiv a s ,
c o m o a n e o g lic o g ê n e s e e o c a ta b o lis m o d e tr ig lic e r í d e o s e p ro te ín a s . E s te s d o is p ro c e s s o s s ã o s e p a ra d o s , m a s in t e r-
r e la c io a n d o s , n o s e n t id o d e u t iliz a r p r e f e re n c ia lm e n te g o r d u r a n o m e ta b o lis m o , e n q u a n to s e p o u p a p ro g r e s s iv a m e n te
p ro te ín a .
O s t r ig lic e r íd e o s p o s s u e m a lt a p r o p o r ç ã o c a ló r ic a s e c o m p a ra d o s a p r o t e í n a s e g lic o g ê n io ( 1 g d e lip íd io = 8 a 9
K c a l) , c o n s t it u in d o u m a f o n t e p r o n t a m e n t e d is p o n í v e l u t iliz a d a p e lo c o r a ç ã o , m ú s c u lo e s q u e lé tic o , fíg a d o e c ó r t e x r e n a l.
A s p ro te ín a s c o n tê m b a ix o v a lo r c a ló r ic o ( 4 K c a l) , e s e n d o c o m p o n e n te s d o s m ú s c u lo s q u e c o n té m g ra n d e
q u a n tid a d e d e á g u a in t r a c e lu la r , s e u v a lo r e n e r g é tic o d e c r e s c e p a ra 1 K c a l.
A m a io r ia d o s t e c id o s e ó r g ã o s tê m a c a p a c id a d e d e s e a d a p ta re m m e ta b o lic a m e n te a e s ta d o s d e je ju m ,
tr o c a n d o s e u m e ta b o lis m o d e g lic o s e p e lo m e ta b o lis m o d a g o rd u ra . N o e n ta n t o , te c id o s q u e u tiliz a m o b r ig a to r ia m e n t e
g lic o s e n e c e s s ita m d e u m a p o rte c o n tín u o d e s te a ç ú c a r p a ra s e u fu n c io n a m e n to in in te r r u p t o .
1 2
O B S : A a la n in a é o a m in o á c id o m a is a tiv o d u r a n te o je ju m .
F O N T E S D E G L IC O S E A P A R T IR D E P R E C U R S O R E S
N o p e r í o d o p ó s - p r a n d ia l, a g lic e m ia
s e e le v a , e s tim u la n d o a s e c re ç ã o d e
in s u lin a e in ib in d o a d e g lu c a g o n . E s ta s
a lt e r a ç õ e s f a c ilit a m a e n t r a d a d e g lic o s e ,
á c id o s g r a x o s e a m in o á c id o s n a c é lu la , p a r a
s u a u t iliz a ç ã o . Á m e d id a q u e o je ju m s e
p r o lo n g a , a g lic e m ia d im in u i e o s n í v e is d e
in s u lin a a c o m p a n h a m e s t a te n d ê n c ia . O s
n ív e is d e g lu c a g o n , s e e le v a m . A s
m e m b ra n a s c e lu la re s to rn a m -s e e n tã o
m e n o s p e r m e á v e is á g lic o s e .
A a lte r a ç ã o m e t a b ó lic a
c a r a c te r ís tic a d a f a s e in ic ia l d o je ju m é ,
p o r t a n to , a n e o g lic o g ê n e s e , a p a r t ir d e
v á r io s p r e c u r s o r e s , p a r a p r o v e r a g lic o s e
e s s e n c ia l a o fu n c io n a m e n to c e r e b r a l,
e n q u a n to q u e o je ju m p r o lo n g a d o
c a r a c t e r iz a - s e p e la u t iliz a ç ã o d e c o r p o s
c e t ô n ic o s , q u e s u b s tit u e m a g lic o s e c o m o
p r in c ip a l c o m b u s t ív e l o x id a tiv o p a ra o
c é re b ro .
72
C OMPONENTES S ECUND‰RIOS DA A GRESS‡O

Al†m da REMIT, que † a resposta prim„ria • agress•o, temos os seguintes eventos secund„rios:
RESPOSTA INFLAMAT”RIA
Na resposta inflamat‚ria ocorre aumento da s•ntese e libera€•o de mediadores humorais e de inflama€•o.
Dentre eles, temos as prote•nas de fase aguda.
As prote„nas de fase aguda s•o sintetizadas na vig•ncia de les•o tecidual. Estas prote•nas desempenham
fun€•o protetora junto ao organismo. As principais prote•nas de fase aguda s•o: antiproteases (α-1-antitripsina, α-2-
macroglobulina); ceruloplasmina (participa da inativa€•o de radicais livres de O2); fibrinog•nio e prote•na C Reativa (as
mais importantes).
13
OBS : Resposta inflamat…ria e resposta
compensat…ria. H„ um balan€o entre as duas respostas.
A agress•o cir‰rgica, associada ou n•o • infec€•o,
determina uma resposta inflamat‚ria em extens•o
vari„vel. Concomitantemente, h„ uma resposta
compensat‚ria proporcional ou n•o. Esta est„ na
depend•ncia da extens•o do insulto e suas repercussŒes
e na capacidade do organismo de enfrent„-lo. Se a
resposta inflamat‚ria † demasiadamente extensa, os
efeitos delet†rios desta culminar•o com a denominada
Insufici•ncia de M‰ltiplos Org•os (IMO) - s•ndrome de
fal•ncia dos sistemas org‹nicos essenciais. O equil•brio
verificado entre as duas respostas determinar„ a
recupera€•o. Se porventura, a resposta compensat‚ria
exceder seus efeitos ben†ficos, evoluiremos tamb†m para
a IMO. Por isso que a REMIT deve acontecer de maneira
razo„vel para que o indiv•duo evolua bem.
RESPOSTA IMUNOL”GICA
… uma resposta mediada por citocinas, tais como:
 Mediadores das c‚lulas endoteliais: FAP, IL-1,TNF-α, NO, PG
- -
 Mediadores intracelulares: radicais livres derivados do oxig•nio (O2 , H2O2, OH )
 Derivados do †cido araquidŽnico: prostaglandinas e tromboxanes (Cicloxigenase), LT (Lipoxigenase).
o Tromboxanes: recrutam plaquetas; promovem vasoconstri€•o e agrega€•o plaquet„ria.
o Prostaglandinas: reconstr‚em o endot†lio, promovem vasodilata€•o e desagrega€•o plaquet„ria.
 Sistema da calicre„na -cinina: bradicinina
 Opi…ides end…genos: endorfinas, dimorfinas, encefalinas. S•o liberadas pela Adenohip‚fise, Hipot„lamo,
Medula da adrenal. Podem realizar os seguintes efeitos: depress•o mioc„rdica, vasoconstri€•o pulmonar,
+
inibi€•o da bomba de Na .
14
OBS : Libera€•o de mediadores inflamat‚rios em
fun€•o do tempo: O TNF -α (respons„vel pela
produ€•o de citocinas, catabolismo, coagula€•o,
moleculas de ades•o, cortic‚ides, instabilidade
hemodin‹mica) alcan€a seu pico m„ximo ainda na
primeira hora depois da agress•o. O IL-6 (resposta
fase aguda hep„tica, ativa€•o e depress•o
neutrof•lica, atenua€•o TNF e IL-1, libera€•o TNFR),
o IL-8 (ativa€•o neutrof•lica, marcador IMO) e o IL-10
(modulador indireto TNF) s•o liberados logo em
seguida. Notem que o INF-γ n•o participa da
resposta inflamat‚ria da REMIT.
ALTERAŠ–ES HEMODIN—MICAS
As altera€Œes hemodin‹micas, tais como perda de sangue e de plasma, a€•o de subst‹ncias com efeitos sobre
o sistema circulat‚rio, a€•o de drogas anest†sicas e outros fatores (hipotermia, CEC, opera€Œes sobre o cora€•o), falam
a favor da diminui€•o do d†bito card•aco e da press•o arterial, podendo levar o indiv•duo a um choque hipovol•mico.
Contudo, em compensa€•o, o organismo lan€a m•o de uma eficaz vasoconstric€•o perif†rica, redistribuindo o fluxo
sangu•neo.
73
IN F E C Ç Õ E S
A peritonite fibrino-purulenta e a S•ndrome de Fournier determinam, por exemplo, altera€Œes prim„rias e
secund„rias, al†m de situa€Œes inerentes ao paciente operado, como o retardo da alimenta€•o por via oral com
comprometimento do estado nutricional e agravamento da resposta • infec€•o, piorando o progn‚stico do doente.
Nas infec€Œes peritoneais - peritonites - a partir de necrose de al€as por tor€•o ou estrangulamento por h†rnias
internas, por exemplo, por ocorrer a higieniza€•o mec‹nica atrav†s do sistema linf„tico, fagocitose por c†lulas do
sistema imunol‚gico e seq›estro mec‹nico. Quando a capacidade de defesas do hospedeiro encontra-se comprometida,
a dissemina€•o bacteriana ocorre atrav†s do sistema linf„tico mesent†rico e diafragm„tico, atingindo o mediastino, a
cavidade pleural e os pulmŒes.
A necrose de al€as delgadas devido a trombose mesent†rica, se n•o removida a tempo, determina grau severo
de toxemia e infec€•o peritoneal. Um dos componentes envolvidos † a t r a n s l o c a ç ã o b a c t e r i a n a atrav†s do rompimento
da barreira mucosa dos segmentos comprometidos, facilitando a migra€•o de germens e toxinas da pr‚pria luz intestinal
atrav†s dos linf„ticos e corrente sangu•nea (promovendo a febre). A transloca€•o bacteriana †, portanto, uma situa€•o
grave em que bact†rias que, por meio de perfura€Œes causadas pela isquemia intestinal, migram via linf„ticos (ducto
linf„tico) at† o cora€•o e, da•, por meio do sangue, para outras regiŒes do corpo.
F A L Ê N C IA S O R G Â N IC A S
 P u l m õ e s : v„rios s•o os fatores que interferem com mec‹nica ventilat‚ria: traumatismos do t‚rax, opera€Œes
abdominais altas (excurs•o do diafragma), anestesia geral, distens•o de al€as delgadas, etc. Todos estes
fatores podem causar hip‚xia ou mesmo a s•ndrome da ang‰stia respirat‚ria no adulto (S.A.R.A.). A SARA †
caracterizada por:
 Infiltrado difuso bilateral
 Press•o capilar pulmonar ≤18 mmHg
 Complac•ncia pulmonar < 50 ml/cm H2O
 Press•o O2 arter•olo-alveolar < 0,25
 R i n s : pode correr grande estimula€•o hormonal (HAD e aldosterona) com uma extensa redistribui€•o dos fluxos
sangu•neos. Entram em a€•o os produtos t‚xicos decorrentes de les•o celular e as toxinas bacterianas na
presen€a de infec€•o. Estes fatores podem causar necrose tubular aguda e, em consequ•ncia, insufici•ncia
renal.
 I n s u f i c i ê n c i a d e m ú l t i p l o s ó r g ã o s : na Insufici•ncia de M‰ltiplos Org•os ocorre disfun€Œes nos diversos
sistemas. Sob o ponto de vista cl•nico e laboratorial observamos altera€Œes que denotam grave
comprometimento org‹nico. No exemplo em quest•o h„ grave repercuss•o funcional de quatro sistemas:
respirat‚rio, urin„rio, digest‚rio e circulat‚rio. Por exemplo, em um paciente portador de pancreatite aguda
necro-hemorr„gica, submetido h„ v„rias interven€Œes sucessivas para remo€•o de tecido necr‚tico infectado.
Tais disfun€Œes podem ser identificadas por meio dos seguintes determinantes:
o Disfun€•o pulmonar: diminui€•o da ventila€•o/minuto e da complac•ncia pulmonar.
o Disfun€•o renal: n•veis de creatinina > 1,8 mg/dl
o Disfun€•o hep„tica: bilirrubina > 2,9 mg/dl
o Disfun€•o card•aca: •ndice card•aco < 3,0 l/min/mœ/droga vasoativa.
•
C OMPONENTES A SSOCIADOS Š AGRESS‡O
D E S N U T R IÇ Ã O
Tamb†m † um fator secund„rio associado a um mau progn‚stico.
IM O B IL IZ A Ç Ã O
A imobiliza€•o prolongada aumenta o consumo da massa muscular devido a um aumento do catabolismo
prot†ico.
P E R D A S H ID R O E L E T R O L ÍT IC A S E X T R A -R E N A IS
Os adultos normais perdem por dia, pela transpira€•o, 300 a 500ml e, pelos pulmŒes, 200 a 400ml de „gua.
Contudo, por haver maiores perdas insens•veis: 200ml/hora (em casos de febre), 2000ml/dia (em taquipn†ia).
Queimaduras extensas e profundas pode trazer a perda de 3 a 5 l/dia.
Outras causas de perdas hidroeletrol•ticas s•o vŠmito, diarr†ia, sondas, f•stulas.
D O E N Ç A S V IS C E R A IS IN T E R C O R R E N T E S
 End‚crinas  Pulmonares
 Cardiovasculares  Hep„ticas
 Renais  Imunol‚gicas
74
C ONDUTAS M•DICAS P ‚S - OPERAT‚RIAS NA F ASE DE INJ…RIA

 M a n te r d ie ta z e r o n o p r im e ir o d ia d e p ó s - o p e r a tó r io .
 R e in ic ia r a lim e n t a ç ã o a s s im q u e p o s s í v e l, is t o é , n a p r e s e n ç a r u í d o h id r o a é r e o s ( o q u e s u g e r e a p r e s e n ç a d e
p e r is ta ltis m o e fic a z ) . C a s o s e ja n e c e s s á r io a r e a liz a ç ã o d e u m a s o n d a n a s o g á s tr ic a , d e v e m o s te r e m m e n te o s
s e g u in te s c r ité r io s : ( 1 ) te r r u íd o s h id r o a é r e o s a u d í v e is ; ( 2 ) te r d é b ito d e s o n d a n a s o g á s t r ic a m e n o r q u e 2 0 0 m L
n a s 2 4 h ; ( 3 ) c a p a c id a d e d e e lim in a r fla to s .
 N ã o a d m in is t r a r K + n o p ó s - o p e r a t ó r io im e d ia t o ( d e v id o à h ip e r p o t a s s e m ia e x is t e n t e d e p o is d o t r a u m a c e lu la r ) .
A d m in is tr a r a p e n a s n o 1 º d ia d o p ó s - o p e r a t ó r io s e o p a c ie n te tiv e r d iu r e s e s a tis f a tó r ia ( d iu r e s e e s ta q u e p o d e ,
n o r m a lm e n t e , le v a r o p a c ie n t e a u m a h ip o p o t a s s e m ia ) , p o is e s t e e le t r ó lit o p o d e s e r im p o r t a n t e p a r a d im in u ir o
íle o p a r a lític o .
 A d m in is t r a r g lic o s e , n o p ó s - o p e r a t ó r io im e d ia t o , a p e n a s p a r a in ib ir c e t o s e d e je ju m ( 1 0 0 g a 1 5 0 g d e g lic o s e n o 1 º
d ia d e p o is d o p ó s - o p e r a tó r io ) . V a le s a lie n t a r q u e o te r m o p ó s - o p e r a t ó r io m e d ia t o s ig n ific a a s p r im e ir a s 2 4 h
d e p o is d o p r o c e d im e n t o , e o t e r m o p ó s - o p e r a t ó r io im e d ia t o s ig n if ic a , p o r s u a v e z , o t e m p o a p ó s a s p r im e ir a s 2 4 h
d e p o is d o p r o c e d im e n t o ( o s e g u n d o d ia d o p ó s - o p e r a t ó r io ) .
 A d m in is tr a r líq u id o s d e f o r m a c r ite r io s a ( o c o r r e r e t e n ç ã o d e líq u id o s n a f a s e d e in jú r ia ): p o d e - s e f a z e r a in f u s ã o
d e 2 s o r o s g lic o s a d o s à 5 % c o m a p lic a ç ã o d e 5 a m p o la s d e g lic o s e a 5 0 % e m c a d a f r a s c o . A q u a n tid a d e d e
lí q u id o b a s a l q u e d e v e m o s a d m in is t r a r p a r a o p a c ie n te n o p ó s - o p e r a t ó r io im e d ia to é d e a p r o x im a d a m e n t e 4 0 a
5 0 m l/k g d e m a s s a c o r p o r a l.
C a b e a o c ir u r g iã o n ã o d e b e la r a R E M IT , u m a v e z q u e e s ta f u n c io n a c o m o u m m e c a n is m o f is io ló g ic o d e p r o t e ç ã o
a o o r g a n is m o . C o n t u d o , n o m o m e n to e m q u e a R E M IT é e x a g e r a d a e p a s s a a e x e r c e r e f e ito s m a lé fic o s o u d e le t é r io s
s o b r e a lg u m a s f u n ç õ e s v ita is , o c ir u r g iã o d e v e in te r v ir , d e a c o r d o m o s t r a o s e g u in t e e s q u e m a :
1 5
O B S : P ro c e d im e n to s c o m a te n u a ç ã o d a R E M IT .
P r o c e d im e n to R E M IT
C ir u r g ia la p a r o s c ó p ic a D im in u iç ã o d a p r o d u ç ã o d e c it o c in a s
C iru rg ia s o b a n e s te s ia A te n u a ç ã o d a r e s p o s t a e n d ó c r in a ( d e v id o à a te n u a ç ã o d a s v ia s g a n g lio n a r e s
p e r id u r a l a fe re n te s )
U t iliz a ç ã o d e g H e x ó g e n o D im in u iç ã o d o c a t a b o lis m o p r o t é ic o , ( s e n d o u t iliz a d o e m g r a n d e s q u e im a d o s )
75
MED RESUMOS 2012

C H O Q U E E M C IR U R G IA
Choque pode ser definido como uma “condi€•o na qual os metab‚litos necess„rios para o corpo n•o s•o
fornecidos, por inadequado d†bito card•aco ou incapacidade dos tecidos em utilizar o oxig•nio e nutrientes” (FERRAZ,
Bases da T†cnica Cir‰rgica). Em outra defini€•o de choque, temos: “Redu€•o significativa da quantidade de oxig•nio
consumido pelos tecidos causada por queda do fluxo sangu•neo, bloqueios metab‚litos intracelulares ou uma
combina€•o dessas duas altera€Œes” (GOFFI, T†cnicas Cir‰rgicas).
Em resumo, o choque seria uma condi€•o cl•nica caracterizada por uma incapacidade do sistema circulat‚rio em
fornecer O2 e nutrientes aos tecidos de forma a atender as suas necessidades metab‚licas, levando • disfun€•o celular
e fal•ncia org‹nica. Devemos ter em mente tamb†m que choque n•o † sinŠnimo de hipotens•o arterial. Nem todo
paciente chocado encontra-se hipotenso e vice-versa. Em suma, temos os seguintes tipos de choque:
 C h o q u e h i p o v o l ê m i c o : ocorre perda de sangue ou por perda de l•quidos corporais (desidrata€•o). Pode haver,
contudo, choques hipovol•micos em que o indiv•duo mant†m a sua press•o arterial constante devido • libera€•o
em massa de catecolaminas (choque hipovol•mico grau I).
 C h o q u e o b s t r u t i v o e x t r a - c a r d í a c o : cole€•o de sangue que se acumula no peric„rdio dificultando o processo
de expans•o card•aca dentro deste saco.
 C h o q u e s é p t i c o : condi€•o causada por uma septicemia, isto †, quantidade elevada de bact†rias no sangue.
 C h o q u e c a r d i o g ê n i c o : resultante de uma grave redu€•o da fun€•o card•aca.
H IST‚RICO
 Hip‚crates (460 – 380 aC): descri€•o da f á c i e s h i p o c r á t i c a ;
 Henri Francois Le Dran (1743): introdu€•o do termo “c h o c ”;
 Guthrie (1815): usou o termo “s h o c ” como uma instabilidade fisiol‚gica.
 Latta (1831): tratamento da c‚lera.
 Grosso (1872): conceituou choque como “Manifesta€•o da grosseira desorganiza€•o da m„quina da vida.”
 Warren (1895): “Pausa moment‹nea no ato da morte”
 Cannon e Bayliss: descri€•o da toxemia traum„tica.
 Blalock (1930): conceito de hipovolemia;
 Wiggers (1940): choque irrevers•vel (descompensa€•o sist•mica progressiva).
 Blalock (1940): “Fal•ncia da circula€•o perif†rica, resultante de uma discrep‹ncia entre o tamanho do leito
vascular e o volume de liquido intravascular.”
 Wiggers (1942): “S•ndrome que resulta de uma depress•o de v„rias fun€Œes, mas na qual a redu€•o do volume
sangu•neo efetivo circulante † de import‹ncia b„sica, e na qual a defici•ncia da circula€•o evolui continuamente
at† que atinja um estado de fal•ncia circulat‚ria irrevers•vel.”
 Simeone: “Condi€•o cl•nica caracterizada por sinais e sintomas que surgem quando o d†bito card•aco †
insuficiente para encher a „rvore arterial com sangue sob press•o suficiente para fornecer aos ‚rg•os e tecidos
fluxo sangu•neo adequado.”
S UBSTRATO C OMUM E F ISIOPATOLOGIA DO C HOQUE

O substrato comum de todos os tipos de choque † a p e r f u s ã o t i s s u l a r ( t e c i d u a l ) i n a d e q u a d a , fator respons„vel
por desencadear: quebra homeost„tica, oferta de oxig•nio reduzida, mecanismo anaer‚bico, hipofun€•o celular, acidose
citoplasm„tica e lise celular.
Quando os tecidos s•o perfundidos de forma inadequada, ocorre uma cadeia de eventos em que o principal fator
† um desequil•brio entre o balan€o da o f e r t a d e O 2 ( D O 2 ) e o c o n s u m o d e O 2 ( V O 2 ) . No estado de choque, um desses
dois fatores est„ aumentado e o outro, consequentemente, diminu•do. A rela€•o entre DO2 e VO2 † determinada pela
e x t r a ç ã o d e O 2 ( E x O 2 ) pela seguinte f‚rmula:
Extra€•o de O2 (ExO2) = Oferta de O2 (DO2) x Consumo de O2 (VO2)
ExO2 = [Hb x DC x SaO2] x [DC x C (a-v)O2 x 10]
ExO2 = (VO2/DO2) x 100 (22-28%)
A oferta de oxig•nio depende dos n•veis de hemoglobina (no m•nimo 10 mg/dl), d†bito card•aco e satura€•o de
oxig•nio. O consumo de oxig•nio tamb†m † diretamente proporcional ao d†bito card•aco, concentra€•o de oxig•nio no
sistema arteriovenoso multiplicado pela constante 10. A extra€•o de O2 nos fornece o balan€o entre estes dois fatores.
76
M IC R O C IR C U L A Ç Ã O
O principal defeito que acontece no choque
ocorre na microcircula€•o. … na microcircula€•o que
ocorre as mais importantes fun€Œes da circula€•o:
transporte de nutrientes pra os tecidos; remo€•o dos
produtos de excre€•o celular; troca de nutrientes; e a
coleta de catab‚litos.
De um lado da microcircula€•o, existe o sistema
arterial representado pelas arter•olas e, do outro lado, as
v•nulas do sistema venoso. Entre ambos os sistemas
temos os capilares sangu•neos. Adjacente •
microcircula€•o, existem ainda as anastomoses (s h u n t s )
arteriovenosas que fazem conex•o direta entre os dois
sistemas. Antes destes pequenos vasos, existem
algumas v„lvulas chamadas de esf•ncteres pr†-capilares
que abrem e fecham de acordo com a demanda
metab‚lica do tecido: quanto o metabolismo tecidual
aumenta, os esf•ncteres se abrem para um maior fluxo
sangu•neo. O inverso tamb†m † verdadeiro.
Como podemos observar na acima, existem receptores α e β adren†rgicos nas arter•olas, enquanto que nas
veias temos apenas receptores α e nos vasos anastom‚ticos (s h u n t s ) arteriovenosos, encontramos receptores β. Os
receptores α s•o vasoconstrictores e respondem bem • noradrenalina e os β s•o vasodilatadores e respondem bem •
adrenalina.
Quando h„ uma descarga de catecolaminas, nota-se que as arter•olas em nada influenciam no calibre da
microcircula€•o, visto que apresentam receptores α e β simultaneamente. A maior repercuss•o sobre a microcircula€•o
em casos de descarga catecolamin†rgica se d„ nas regiŒes com receptores adren†rgicos isolados. Havendo libera€•o
adren†rgica, a vasoconstric€•o das v•nulas e a vasodilata€•o dos s h u n t s provocam uma modifica€•o das resist•ncias.
Desta forma, o sangue se desvia dos capilares passando das arter•olas diretamente para as v•nulas atrav†s dos s h u n t s
sem perfundir os tecidos.
A partir da fisiopatologia do choque, podemos dividi-lo em fases de acordo com a compensa€•o do estado
fisiol‚gico do paciente em choque:
 F a s e f i s i o l ó g i c a : no estado fisiol‚gico normal, ocorre uma boa perfus•o sangu•nea na microcircula€•o, que †
integrante da circula€•o sist•mica. Ainda neste estado fisiol‚gico normal, a irriga€•o e drenagem sangu•nea s•o
bem equilibradas e funcionantes para os territ‚rios da pele (reservat‚rio), renais (espl‹ncnico) e cerebral (vital).
Nesta situa€•o, a pr†-carga (imped‹ncia que o sangue impŒe ao cora€•o quando chega • esta bomba) e a p‚s-
carga (for€a de eje€•o do sangue para fora do cora€•o) card•acas continuam equilibrados.
 F a s e c o m p e n s a d a : neste momento, entra em a€•o a bomba card•aca para manter a fase compensada do
choque. Para isto, o cora€•o aumenta a sua contratilidade e frequ•ncia card•aca, no intu•do de aumentar do
d†bito card•aco (DC = VS x FC), tentando enviar mais sangue para os territ‚rios principais. Esta fase justifica
alguns casos em que o paciente, mesmo em choque, apresente a press•o arterial normal, de modo que todos os
‚rg•os sejam perfundidos adequadamente at† a medida do poss•vel.
 F a s e d e s c o m p e n s a d a : nesta fase, o cora€•o j„ n•o consegue mais aumentar a sua a€•o sobre a p‚s-carga, de
modo que o d†bito card•aco perde a sua estabilidade. Com isso, observaremos uma vasoconstri€•o em n•vel
cut‹neo (causando palidez) e renal (podendo causar insufici•ncia renal) para um desvio de sangue maior em
dire€•o ao c†rebro.
 F a s e i r r e v e r s í v e l : neste momento, a bomba card•aca entra em fal•ncia e a perfus•o sangu•nea atinge o seu
menor n•vel, uma vez que a vasoconstri€•o acontece em todo o sistema vascular, inclusive no c†rebro. Nesta
fase, apesar das tentativas de ressuscita€•o farmacol‚gica, ou seja, com o uso de catecolaminas ex‚genas
(sint†ticas), o indiv•duo n•o consegue elevar a frequ•ncia card•aca, evoluindo, portanto, para o ‚bito. Nesta fase,
acontece os seguintes fenŠmenos:
 Perda do tŠnus e dilata€•o do esf•ncter pr†-capilar
 Obstru€Œes microvasculares (plaquetas, leuc‚citos, hem„cias)
 Fal•ncia mioc„rdica com altera€Œes na fun€•o contr„til
 Absor€•o de endotoxinas bacterianas a partir do intestino (lesŒes na mucosa intestinal)
 Produ€•o de radicais livres de O2
M E C A N IS M O S C O M P E N S A T Ó R IO S
Com a queda da press•o arterial, acontece uma ativa€•o do sistema nervoso simp„tico por meio de um reflexo
autonŠmico mediado por barorreceptores. O sistema nervoso simp„tico † respons„vel por:
 Realizar a vasoconstric€•o arteriolar, aumentado a resist•ncia vascular perif†rica e proporcionando a
redistribui€•o dos fluxos sangu•neos.
77
 Aumentar o retorno venoso.

 Aumentar, por meio de hormŠnios adrenomedulares, a resposta adren†rgica.
 Ativar os sistema renina-angiotensina-aldosterona e hormŠnio antidiur†tico, aumento a vasoconstric€•o visceral
e reten€•o de H2O.
C ICLO V ICIOSO DO C HOQUE

Em todos os estados de choque, ocorre um ciclo vicioso. Em casos de hipovolemia, ocorre uma queda do d†bito
card•aco, o que leva a um hipofluxo de
microcircula€•o. Com isso, devido a um
est•mulo adren†rgico em n•vel da
microcircula€•o, ocorre um desvio
circulat‚rio para os s h u n t s arteriovenosos,
o que diminui a perfus•o tecidual. O
metabolismo anaer‚bico promove uma
dilata€•o de capilares por acidose local, o
que leva a uma vasodilata€•o e estase
perif†rica, o que leva, novamente, a uma
hipovolemia, uma vez que o continente (os
vasos) est„ maior que o conte‰do (o
volume sangu•neo corrente) piorando o
estado de choque.
F ATORES D ESENCADEANTES DO E STADO DE C HOQUE

Os principais fatores desencadeantes do estado de choque s•o:
 Q u e d a o u i n a d e q u a ç ã o d o v o l u m e s a n g u í n e o c i r c u l a n t e : pode ser causada por perda de l•quido ou perda de
sangue: hemorragias agudas (Ex: trauma perfurante) ou crŠnicas (Ex: neoplasia de colo com perda sangu•nea
oculta pelas fezes, etc), perda de „gua e eletr‚litos (Ex: queimaduras; peritonites repetitivas), vasodilata€•o
prim„ria (toxinas, drogas) e aumento da permeabilidade capilar (toxinas).
 Q u e d a o u i n a d e q u a ç ã o d o d é b i t o c a r d í a c o : ocorre por infarto agudo do mioc„rdio (IAM), arritmias graves,
pericardite constrictiva (em que ocorre enrijecimento do peric„rdio e uma maior contens•o da expans•o
card•aca), etc.
 B l o q u e i o d o m e t a b o l i s m o c e l u l a r a e r ó b i c o : ocorre por hip‚xia, toxinas, venenos, altera€Œes no equil•brio
„cido-b„sico.
M EDIDAS UTILIZADAS PARA A VALIA†‡O DO P ADR‡O H EMODIN‹MICO DO C HOQUE

… atrav†s da avalia€•o dos seguintes dados que ser„ definido o padr•o hemodin‹mico do choque, que depende
de muitas coisas entre as quais a situa€•o pr†via do paciente e o fator desencadeante do choque. Esse padr•o
hemodin‹mico se altera com o passar do tempo, espontaneamente ou em decorr•ncia de manobras terap•uticas.
Portanto, deve ser continuamente acompanhado para ajustes do tratamento institu•do.
F L U X O
S A N G U ÍN E O
A medida do fluxo sangu•neo † feita pela rela€•o da press•o e da resist•ncia vascular: quanto maior a press•o,
maior o fluxo; quanto maior a resist•ncia, menor o fluxo.
F= P P→Press•o (DC). A press•o na microcircula€•o † diretamente proporcional ao DC.
R R→Resist•ncia.
D É B IT O
C A R D ÍA C O
… o volume de sangue ejetado pelo cora€•o na unidade de tempo. O d†bito card•aco depende diretamente da
volemia, da frequ•ncia card•aca e da for€a inotr‚pica do cora€•o; † inversamente proporcional • resist•ncia perif†rica
total.
DC = Volemia x FC x FI , FC→Frequ•ncia card•aca
RPT FI→For€a inotr‚pica
RPT→Resist•ncia perif†rica total
R E S IS T Ê N C IA P E R IF É R IC A T O T A L
… a soma das resist•ncias da microcircula€•o e † proporcional ao di‹metro dos vasos, • velocidade do fluxo e ao
hemat‚crito.
RPT= __Hemat‚crito R→Di‹metro do vaso
4
R x Vel de fluxo
78
P R E S S Ã O V E N O S A C E N T R A L
… a press•o hidrost„tica do interior das grandes veias. Sua medida † muito ‰til para a tomada de decisŒes
terap•uticas. Depende da volemia, do d†bito card•aco e resist•ncia perif†rica total.
PVC = Volemia x RPT
DC
P R E S S Ã O A R T E R IA L
… a press•o exercida nas art†rias de grande calibre. O componente sist‚lico (press•o sist‚lica) depende do
d†bito card•aco e o diast‚lico (press•o diast‚lica) depende da resist•ncia perif†rica total.
TIPOS DE CHOQUE
Para que o tratamento possa ser realizado de forma objetiva, † importante n•o confundir o padr•o hemodin‹mico
com a causa do choque. Por exemplo, um paciente que tem uma cardiopatia pr†via pode entrar em choque com padr•o
cardiog•nico, mesmo que a causa seja uma hipovolemia ou uma peritonite, apesar de n•o ter havido nenhuma piora da
les•o card•aca.
Segundo Blalock (1934), podemos citar os seguintes tipos de choque:
 C h o q u e h i p o v o l ê m i c o : resultante da perda de sangue ou volume de l•quido. Podemos atuar, de forma
terap•utica, repondo o conte‰do l•quido do paciente.
 C h o q u e c a r d i o g ê n i c o : resultante de uma grave redu€•o da fun€•o card•aca. Deve ser tratado n•o s‚ com
reposi€•o de l•quido, mas com um tratamento curativo da afec€•o card•aca.
 C h o q u e o b s t r u t i v o e x t r a - c a r d í a c o : resultante da obstru€•o ao fluxo no circuito cardiovascular.
 C h o q u e d i s t r i b u t i v o : resultante de vasodilata€•o (efeito de mediadores ao n•vel microvascular e celular). O
c h o q u e s é p t i c o e o c h o q u e a n a f i l á t i c o s•o tipos de choques distributivos.
C H O Q U E H IP O V O L Ê M IC O
1 . C h o q u e h ip o v o lê m ic o h e m o r r á g ic o
… um tipo de choque caracterizado pelas baixas pressŒes de enchimento ventricular. Est„ frequentemente
associado a n•veis baixos de Hb/Ht (anemia). As principais causas s•o: perdas sangu•neas externas (ferimentos por
arma de fogo, politraumatizados, etc.) ou sangramentos ocultos (n•o exteriorizados). Os mecanismos compensat‚rios
s•o proporcionais • intensidade da hemorragia.
As classes do choque hipovol•mico hemorr„gico s•o:
 Hemorragia Classe I – perda de at† 15% do vol. sangu•neo. N•o h„ repercuss•o na press•o arterial.
 Hemorragia Classe II - perda de 15 a 30 % do vol. sangu•neo
 Hemorragia Classe III - perda 30 a 40% do vol. sangu•neo
 Hemorragia Classe IV - perda acima de 40% do vol. sangu•neo
C la s s e I C la s s e II C la s s e III C la s s e IV
P e rd a S a n g u ín e a
( m l) At† 750 750-1500 1500-2000 > 2000
P e rd a S a n g u ín e a (%
V S ) At† 15% 15-30% 30-40% > 40%
F re q ü ê n c ia d e
p u ls o < 100 > 100 > 120 >140
P A N N ↓ ↓
P r e s s ã o d e p u ls o
(m m H g ) N ou ↑ ↓ ↓ ↓
F R 14-20 20-30 30-40 >35
D iu r e s e ( m l/h ) > 30 30-20 15-5 desprez•vel
E s ta d o m e n ta l /S N C Levemente ansioso Moderado ansioso Ansioso, confuso Confuso, let„rgico
R e p o s iç a o v o lê m ic a cristal‚ide cristal‚ide Cristal‚ide sangue Cristal‚ide e sangue
O B S 2 : No Brasil, temos os seguintes tipos de solu€Œes cristal‚ides:

 S o r o f i s i o l ó g i c o (NaCl a 0,9%) – 500 ml
 R i n g e r c o m l a c t a t o (148 mEq de Na, 5 mEq de Cl, 4 mEq de K, 9 mEq de Ca e lactato): o lactato, quando cai na circula€•o
sangu•nea, † convertido em bicarbonato respons„vel por formar um sistema tamp•o usado em casos de acidose metab‚lica
(que ocorre em pacientes ao longo de uma REMIT).
3
O B S : A medicina atual, baseada em evid•ncias, conseguiu responder a quest•o crucial de qual seria o melhor cistal‚ide para tratar
um choque hipovol•mico: o Ringer Lactato (1500 a 2000 mL). O principal fator que elege este cristal‚ide nestes casos † a fun€•o
tamp•o do lactato para tratar a acidose metab‚lica instalada naquele momento. Contudo, em casos de choque hipovol•mico de classe
79
III e IV , d e v e -s e s o lic it a r o b a n c o d e s a n g u e p a r a a r e a liz a ç ã o d a t ip a g e m s a n g u í n e a e a i n f u s ã o d e b o ls a s d e s a n g u e ( c a d a b o ls a

c o m 3 0 0 m L ) d e c o n c e n tra d o d e h e m á c ia s a in d a n a u n id a d e d e u r g ê n c ia .
4
O B S : P ro t o c o lo s r ig o r o s o s d e fe n d e m q u e e m c a s o s d e H b m a io r q u e 8 m g / d l n ã o s e d e v e r e a liz a r in f u s ã o s a n g u í n e a . A p e n a s e m
c a s o s d e H b a b a ix o d e 7 m g / d l ( in d e p e n d e n t e d a c o m o r b id a d e ) o u a b a ix o 8 m g / d l ( s e o p a c ie n t e t iv e r m a is q u e 6 5 a n o s e / o u h is t ó r ic o
d e d o e n ç a c a r d io r r e s p ir a t ó r ia ) f a z - s e in f u s ã o , a d e p e n d e r d o e s t a d o c lí n ic o d o p a c ie n t e .
2 . C h o q u e h ip o v o lê m ic o n ã o -h e m o rrá g ic o
R e s u lta d a p e rd a a p e n a s d e c o m p o n e n te líq u id o p o r m e io d o s tr a to s g a s tr o in te s tin a l o u u r in á r io . P o r is s o ,
fre q u e n te m e n te , te re m o s b a ix a s p re s s õ e s d e e n c h im e n t o c a p ila r e H t c o m v a lo r e s n o r m a is o u e le v a d o s ( d e v id o a
h e m o d ilu iç ã o ) . A s c a u s a s s ã o : tra n s u d a ç ã o p a ra o m e io e x t r a - v a s c u la r ( q u e im a d u r a s , p e r ito n ite s , a s c it e s v o lu m o s a s ,
p a n c r e a tite s , o b s tr u ç ã o in te s tin a l) .
C o m o v o lu m e s a n g u ín e o d im in u íd o , te m o s u m r e to r n o v e n o s o p r e ju d ic a d o e , p o r ta n to , te r e m o s r e p e r c u s s õ e s n o
v o lu m e s is tó lic o , q u e e s t a r á d im in u íd o . P o r ta n to , te r e m o s , n e s te c a s o , u m d é b ito c a r d ía c o d im in u íd o e u m a p e r f u s ã o
te c id u a l d im in u í d a .
C H O Q U E C A R D IO G Ê N IC O
C o n s is te e m u m a in c a p a c id a d e p r im á r ia d o c o r a ç ã o d e f o r n e c e r u m d é b ito c a r d ía c o s u fic ie n te p a r a a s
n e c e s s id a d e s m e ta b ó lic a s , n a p r e s e n ç a d e u m v o lu m e c ir c u la n te a d e q u a d o . Q u a n to à e t io lo g ia , te m o s : in f a r to a g u d o d o
m io c á r d io , r o tu r a d e v á lv u la c a r d ía c a , r o tu r a d e s e p to A - V , a r r itm ia s , m io c a r d it e s , h ip ó x ia , d e p r e s s ã o d o s c e n tr o s
n e rv o s o s .
C o m a c o n tr a tilid a d e c a r d ía c a d im in u í d a , t e r m o s u m d é b ito c a r d ía c o e v o lu m e s is tó lic o s d im in u í d o s , o q u e p o d e
c a u s a r c o n g e s tã o p u lm o n a r , p e r f u s ã o te c id u a l s is t ê m ic a d im in u íd a e p e r f u s ã o d im in u í d a d a a r t é r ia c o r o n á r ia . E s te f a to r ,
p o r f im , p o d e p io r a r o s d e f e ito s d a c o n t r a tilid a d e c a r d ía c a o u m e s m o c a u s a r in f a r to s .
C H O Q U E O B S T R U T IV O E X T R A -C A R D ÍA C O
S itu a ç ã o m u it o c o m u m e m a t e n d im e n to s d e e m e rg ê n c ia e m q u e o c o r r e b lo q u e io m e c â n ic o d o flu x o s a n g u í n e o
n a p e q u e n a o u g r a n d e c ir c u la ç ã o , c o m c o n s e q u e n te q u e d a d o d é b ito c a rd ía c o .
S ã o a s c a u s a s d o c h o q u e o b s t r u t iv o e x tra -c a rd ía c o : ta m p o n a m e n to c a r d í a c o ( g r a n d e q u a n tid a d e d e líq u id o s e
a c u m u la n o s a c o p e r ic á r d ic o ) , p n e u m o tó ra x h ip e rte n s iv o , tro m b o e m b o lis m o p u lm o n a r (T E P ).
C H O Q U E D IS T R IB U IT IV O
S itu a ç ã o e m q u e o c o r r e d is tú r b io d o t ô n u s e /o u p e r m e a b ilid a d e v a s c u la r , c o m r e d is tr ib u iç ã o d o flu x o s a n g u í n e o
v is c e r a l. S ã o tip o s d e c h o q u e s d is tr ib u t iv o s : c h o q u e s é p t ic o , c h o q u e a n a f ilá t ic o , c h o q u e n e u r o g ê n ic o .
1 . C h o q u e s é p tic o
Éa c a u s a m a is c o m u m d e m o r t e n a U T I. O c h o q u e s é p tic o é c o n s e q u ê n c ia d a r e s p o s ta d o s is te m a im u n o ló g ic o
d o h o s p e d e ir o a a g e n te s in f e c c io s o s . A m a io r ia d o s c a s o s ( 7 0 % ) é p r o v o c a d a p o r b a c ilo s g r a m - n e g a tiv o s p r o d u t o r e s d e
e n d o t o x in a s ( d a í o t e r m o c h o q u e e n d o t ó x ic o ) . A f o n t e m a is c o m u m d e c h o q u e s é p t ic o é o s is t e m a r e s p ir a t ó r io .
A s e n d o t o x in a s s ã o lip o p o lis s a c a r íd io s ( L P S s ) d a p a r e d e b a c te r ia n a q u e s ã o lib e r a d o s q u a n d o a s p a r e d e s
c e lu la r e s s ã o d e g r a d a d a s , c o m o o c o r r e d u r a n te u m a r e s p o s ta in f la m a tó r ia . E s te s L P S , a o c a ir e m n a c o r r e n t e s a n g u ín e a ,
u n e m - s e a u m a p r o te ín a c ir c u la n te e to r n a m - s e c a p a z e s d e s e lig a r a u m r e c e p to r d e s u p e r f í c ie c e lu la r d o s m o n ó c ito s e
m a c r ó f a g o s ( C D 1 4 ) . E s ta r e a ç ã o d e s e n c a d e ia a lib e r a ç ã o d e u m a g r a n d e v a r ie d a d e d e c ito c in a s c o m o a IL - 1 e o T N F
q u e g e r a m e p r o p a g a m o e s t a d o p a to ló g ic o . E s te in d u z a p r o d u ç ã o d e p r o te ín a s c o a g u la n te s , ó x id o n ít r ic o ( h ip o t e n s ã o ) ,
a u m e n t o d a e x p r e s s ã o d a s m o lé c u la s d e a d e s ã o p a r a n e u t r ó f ilo s p e la s c é lu la s e n d o te lia is ( o q u e g e r a f o c o s
in fla m a tó r io s ) , e f e it o t ó x ic o d ir e to s o b r e o e n d o té lio e a a tiv a ç ã o d a v ia e x tr í n s e c a d a c o a g u la ç ã o ( c o m a te n d ê n c ia d e
f o r m a ç ã o d e t r o m b o e m b o lis m o s ) . D e s te m o d o , a s e x tr e m id a d e s e ó r g ã o s p e r if é r ic o s n ã o e s ta r ã o b e m p e r f u n d id o s
( p r in c ip a lm e n te o s p u lm õ e s e o f íg a d o ) . T o d o s e s te s f a to r e s c a u s a m , e m r e s u m o :
 V a s o d ila t a ç ã o s is tê m ic a ( h ip o te n s ã o )
 C o n t r a t ilid a d e m io c á r d ic a d im in u í d a
 L e s ã o e a tiv a ç ã o e n d o te lia l, c a u s a n d o a d e s ã o le u c o c itá r ia e d a n o c a p ila r a lv e o la r p u lm o n a r
 A t iv a ç ã o d o s is te m a d e c o a g u la ç ã o , c u lm in a n d o e m c o a g u la ç ã o in tr a v a s c u la r d is s e m in a d a
A s fa s e s d o c h o q u e s é p tic o s ã o :
 F a s e h ip e r d in â m ic a ( c h o q u e q u e n te ): é c a r a c te r iz a d a p o r v a s o d ila ta ç ã o p e r if é r ic a e a u m e n to d o d é b it o
c a rd ía c o . N e s te c a s o , te m o s :
 E x tr e m id a d e s a q u e c id a s
 B a ix a R V P
 D C n o rm a l o u e le v a d o
 E s ta s e d o s a n g u e : re d u ç ã o d o re to rn o v e n o s o e d o D C
 H ip e r v e n tila ç ã o , a lc a lo s e r e s p ir a tó r ia , c o n f u s ã o m e n ta l
 D é b ito u r in á r io n o r m a l e f e b re
80
 F a s e h i p o d i n â m i c a ( c h o q u e f r i o ) : indiv•duo que desenvolveu a fase quente e n•o foi tratado, pode evoluir para
a fase fria. Neste caso, temos:
 Extremidades frias;
 RVP elevada;
 DC reduzido, hipotens•o arterial
 Intensa vasoconstric€•o arterial;
 Acidose metab‚lica;
 Insufici•ncia respirat‚ria, obnubila€•o progressiva e queda da fun€•o renal.
4
O B S : Conceitos de infec€•o, s•ndrome da resposta inflamat‚ria sist•mica (SRIS) e sepse.
 I n f e c ç ã o : presen€a de microrganismos – particularmente bact†rias – na corrente sangu•nea. Pode evoluir para a
SRIS se n•o tratada.
 S R I S : † um tipo de resposta mais complexa do organismo • infec€•o. Esta relacionada com a libera€•o de
citocinas, entre elas, o TNF-α, IL-1, IL-6 e IL-12. … caracterizada por duas ou mais das seguintes altera€Œes:
 Temperatura > 38¡ C (hipertermia) ou < 36¡C (hipotermia)
 Frequ•ncia card•aca > 90 batimentos/min
 Frequ•ncia respirat‚ria > 20 movimentos/min ou PaCO2 < 32 mmHg
 Leuc‚citos > 12.000 c†lulas/mm3, ou < 4.000 c†lulas/mm3 ou > 10% de formas jovens (bastonetes)
 S e p s e : consiste na SRIS acompanhada de foco infeccioso.
 S e p s e g r a v e : Sepse com disfun€•o org‹nica, sinais de hipoperfus•o (acidose, olig‰ria, altera€•o aguda do
estado mental) ou hipotens•o (PA sist‚lica < 90 mmHg ou redu€•o de > 40 mmHg da linha de base, na aus•ncia
de outras causas). Em resumo, a sepse grave † uma situa€•o de sepse com instabilidade hemodin‹mica.
 C h o q u e s é p t i c o : sepse grave com hipotens•o, apesar de adequada reposi€•o volum†trica. Bact†rias gram + e
gram -, fungos, certos v•rus podem causar sepse e choque s†ptico. Qualquer s•tio anatŠmico pode resultar em
sepse e choque s†ptico: pulmŒes (35%); abdŠmen (30%); vias urin„rias; pele (escaras e feridas). A mortalidade
do choque s†ptico † bastante elevada (mais de 90%).
2 .
C h o q u e a n a f ilá t ic o
Decorre de uma rea€•o de h i p e r s e n s i b i l i d a d e i m e d i a t a do tipo 1 • inje€•o de drogas ou soros, picadas de
insetos, ingest•o de alimentos, sendo mediada por i m u n o g l o b u l i n a E . . Indiv•duos previamente sensibilizados com
anticorpos do tipo IgE, ao manter um novo contato com aquele mesmo ant•geno que o sensibilizara previamente,
apresentam a forma€•o de complexos ant•geno-anticorpos. Estes complexos se aderem • membrana plasm„tica dos
mast‚citos, que passam a liberar mediadores qu•micos como a histamina, a heparina, fator quimiot„tico para neutr‚filos,
etc. Estes mediadores desencadeiam ent•o uma vasodilata€•o sist•mica, aumento da permeabilidade vascular e edema
generalizado, o que culmina em uma hipotens•o grave e fal•ncia da circula€•o perif†rica, caracterizando o estado de
choque.
Os sintomas respirat‚rios ocorrem devido a espasmos da musculatura bronquial e edema das mucosas
brŠnquicas e gl‚tica. … comum tamb†m o desenvolvimento de prurido generalizado devido • a€•o irritativa da histamina
sobre as termina€Œes nervosas.
Em resumo, o choque anafil„tico promove o seguinte quadro cl•nico: degranula€•o de bas‚filos e mast‚citos;
constric€•o de m‰sculo liso; aumento da permeabilidade vascular, altera€•o do tŠnus vascular, degranula€•o de
plaquetas e atra€•o de c†lula inflamat‚ria; altera€Œes cut‹neas (edema, prurido, urtic„ria e angioedema); insufici•ncia
respirat‚ria (edema de glote ou brocoespasmo); choque hipotensivo.
5
O B S : Em casos de choque anafil„tico com edema de glote, faz-se primeiro um tratamento cl•nico com corticoideterapia
(com hidrocortisona) e, se necess„rio, intuba€•o orotraqueal. Se nada disso resolver, optar-se por uma traqueostomia ou
cricotireoidostomia.
3 .
C h o q u e n e u r o g ê n ic o
… decorrente do comprometimento do controle neural do tŠnus vasomotor provocando vasodilata€•o
generalizada. Isto acontece porque a situa€•o predispŒe a um desequil•brio vasomotor. … causada por les•o aguda do
c†rebro ou da medula espinhal (principalmente, a s•ndrome de Brown-Serquard), por acidente anest†sico
(raquianestesias ou anestesias peridurais) e por drogas bloqueadoras autonŠmicas.
A fase aguda † caracterizada por hipotens•o, bradicardia e hist‚rico de trauma raquimedular ou raquianestesia.
O diagn‚stico pode ser feito pela cl•nica do paciente em choque neurog•nico:
 N•vel de consci•ncia alterado, confus•o e ansiedade;
 Taquipn†ia, PaO2 <70 mm Hg, SaO2 <90%;
 Olig‰ria e An‰ria
 Taquicardia e hipotens•o
 Pele fria e p„lida
81
M ANIFESTA†ÊS DO Q UADRO C L„NICO DE C HOQUE

 C†rebro: Agita€•o, confus•o, coma, encefalopatia isqu•mica
 Cora€•o: Arritmias, altera€Œes eletrocardiogr„ficas, isquemia, infarto
 Pulm•o: Hipoxemia, infiltrado pulmonar, SARA
 Trato gastrointestinal: Queda do pH intraluminal, sangramento, •leo, pancreatite, transloca€•o bacteriana,
hemorragia de mucosa colŠnica
 F•gado: Aumento de enzimas, diminui€•o da s•ntese, icter•cia, hepatite
 Rim: Olig‰ria, azotemia,necrose tubular aguda
 Pele: Cianose e icter•cia
 Altera€Œes metab‚licas: Acidose, hiper ou hipoglicemia, hipoalbuminemia.
 Altera€Œes hematol‚gicas: Trombocitopenia, CIVD
 Altera€Œes imunol‚gicas: Depress•o da imunidade humoral e celular, podendo levar a um choque s†ptico.
M ONITORIZA†‡O DO P ACIENTE EM C HOQUE

Devemos monitorar o paciente em seu ‹mbito hemodin‹mico (por
meio de m†todos n•o-invasivos ou invasivos), laboratorial e por outros
m†todos variados (raio X, eletrocardiograma, ecocardiograma, pun€Œes e
drenagens, laparotomias etc).
A monitoriza€•o hemodin‹mica n•o-invasiva pode ser feita ao se
aferir a press•o arterial, o pulso, a temperatura corporal e a oximetria de
pulso (com o uso do ox•metro) para medir a satura€•o de oxig•nio.
Quanto aos m†todos de monitoriza€•o invasiva, temos a diurese
(normal=1 ml/kg/hora) como um dos melhores par‹metros. Pode-se aferir,
em somat‚rio, a press•o venosa central e a hemodin‹mica “central”
(medindo a press•o capilar pulmonar ou press•o de encunhamento). A
p r e s s ã o v e n o s a c e n t r a l ( P V C ) estima a press•o do „trio direito, que
equivale • press•o diast‚lica final de ventr•culo direito. Em cora€Œes
saud„veis, o desempenho do cora€•o direito reflete indiretamente o
desempenho do cora€•o esquerdo. A press•o venosa central † aferida com
a utiliza€•o do cateter de Swan-Ganz. Sua aplica€•o s‚ pode ser realizada
com profissional habilitado (geralmente, o intensivista) e com a presen€a de
eletrocardi‚grafo associado.
A pun€•o venosa pode ser feita nos seguintes vasos:
 Veia jugular interna direita: uso geral (medidas de press•o venosa central), passagem de cateter de art†ria
pulmonar (Swan-Ganz).
 Veia subcl„via: reposi€•o vol•mica, hemodi„lise, nutri€•o parenteral.
 Veia femoral ou veia jugular externa: quando † necess„rio o acesso venoso central na vig•ncia de coagulopatia.
Com rela€•o • monitoriza€•o laboratorial, devemos submeter o paciente • gasometria arterial (por pun€•o da
art†ria radial ou art†ria femural), eletr‚litos, testes bioqu•micos, estudo da coagula€•o e bacteriologia. A gasometria nos
oferece valores importantes como satura€•o de O2, satura€•o de CO2, pH sangu•neo, etc.
6
O B S : O lactato s†rico (VR ≤ 2,1 mmol/l) traduz a demanda de oxig•nio aos tecidos e a quantidade de oxig•nio
necess„ria para que o tecido n•o entre em metabolismo anaer‚bico. … um marcador de agress•o tecidual secund„ria a
hip‚xia:
 Lactato normal = demanda de O2 atingida.
 Lactato alto = demanda de O2 insatisfat‚ria.
T RATAMENTO
Qualquer paciente grave que apresente instabilidade hemodin‹mica, deve ser abordado como um paciente j„ em
choque. O manuseio inicial para um paciente com suspeita de choque †: Admiss•o em UTI; Avalia€•o laboratorial;
Acesso venoso (1 ou 2 cat†teres calibrosos); Cat†ter venoso central; Oximetria de pulso; Suporte hemodin‹mico;
Vasopressores (dopamina e noradrenalina).
Os objetivos imediatos do tratamento s•o:
 S u p o r te H e m o d in â m ic o
 PAM > 60mmHg
 PCP = PVC = 15-18 mmHg
 M a n u t e n ç ã o d a o fe rta d e O 2
 Hemoglobina>10g/dl
 Satura€•o arterial> 92%
 Oxigena€•o suplementar e ventila€•o mec‹nica
82
 R e v e rs ã o d a d is fu n ç ã o o r g â n ic a
 D im in u iç ã o d o L a c ta to (2 ,2 m m /L ) d o m e s m o m o d o q u e s e tra ta a c id o s e m e ta b ó lic a (c o m o u s o d e
b ic a r b o n a to )
 M a n te r o D é b it o u r in á r io
 M e lh o ra r p ro v a s d e f u n ç ã o h e p á tic a e r e n a l
C H O Q U E H IP O V O L Ê M IC O
 R e p o s iç ã o v o lê m ic a p r e c o c e
 In fu s ã o d e v o lu m e a d e q u a d o
 R e p o s iç ã o r á p id a d e s a n g u e
 Id e n tific a r f o n te d a p e rd a d e s a n g u e e líq u id o
 C h o q u e h e m o r r á g ic o : c o n c e n t r a d o d e h e m á c ia s . A lit e r a t u r a s ó a u t o r iz a in f u n d ir s a n g u e p a r a p a c ie n t e s c o m
H b < 7 g /d l, m a s s e t iv e r m o s H b > 7 g / d l m a s c o m in s t a b ilid a d e h e m o d in â m ic a , e s t á lib e r a d a a in f u s ã o .
C H O Q U E C A R D IO G Ê N IC O
 O b s t r u ç ã o m e c â n i c a : c ir u r g ia c o r r e t o r a d e e m e r g ê n c ia .
 C o m pr o m e tim e n to m io c á r d ic o :
 IA M ( C ir u r g ia d e r e v a s c u la r iz a ç ã o c o r o n a ria n a )
 M o n ito r iz a ç ã o h e m o d in â m ic a
 D r o g a s : O p ió id e s , d iu r é tic o s , a g e n te s c r o n o tr ó p ic o s e in o tr ó p ic o s , v a s o d ila t a d o r e s e b e ta - b lo q u e a d o r e s
 C o r r e ç ã o d a s a lte r a ç õ e s h e m o d in â m ic a s , a tr a v é s d o u s o d e : d o p a m in a , d o b u t a m in a , a s s o c ia ç ã o d e
d r o g a s in o tr ó p ic a s e v a s o d ila ta d o r a s , a g e n te s f ib r in o lític o s , b ic a r b o n a to d e s ó d io , h e p a r in a ,
is o p r o t e r e n o l, a d r e n a lin a
 S e d a ç ã o , o x ig ê n io , r e p o s iç ã o d e v o lu m e
C H O Q U E O B S T R U T IV O E X T R A -C A R D ÍA C O
 U t iliz a ç ã o d e m a io r v o lu m e e v a s o p re s s o re s
 T r o m b o lític o + a n tic o a g u la n te s
 T a m p o n a m e n to c a rd ía c o : p e r ic a r d io c e n te s e d e a lív io e c ir u r g ia .
 P n e u m o tó r a x h ip e r te n s iv o : to r a c o c e n te s e d e a lív io
 E m b o le c to m ia p u lm o n a r d e u r g ê n c ia
C H O Q U E D IS T R IB U T IV O S É P T IC O
 Id e n tific a r e d r e n a r lo c a l d a in fe c ç ã o
 A g e n te s a n t im ic r o b ia n o s ( a n t ib ió tic o - te r a p ia )
 M o n ito r a ç ã o e m U T I: s u p o r te v o lê m ic o e a g e n te s v a s o p r e s s o r e s e in o t r ó p ic o s
C H O Q U E D IS T R IB U T IV O A N A F IL Á T IC O
 T ra ta m e n to e m e r g e n c ia l: a d r e n a lin a ; a n t i- h is t a m í n ic o s ; c o r tic ó id e
 R e s s u s c ita ç ã o c a r d io p u lm o n a r - R C P ( p a r a d a c a r d io r r e s p ir a tó r ia )
 In tu b a ç ã o e n d o tra q u e a l
 T ra q u e o s to m ia / C r ic o tir e o id o s t o m ia
83
MED RESUMOS 2012

C O M P L IC A Ç Õ E S P Ó S -O P E R A T Ó R IA S
As complica€Œes p‚s-operat‚rias podem envolver as feridas operat‚rias bem como os sistemas mais complexos,
tais como complica€Œes respirat‚rias, complica€Œes card•acas, gastrointestinais, cerebrais, etc. Para o cirurgi•o, a
infec€•o mais importante † a que acontece com a ferida operat‚ria.
C OMPLICA†ÊS DA F ERIDA O PERAT‚RIA
H E M A T O M A
O hematoma representa um ac‰mulo de sangue na superf•cie cut‹nea capaz de causar um abaulamento na pele
(caso contr„rio, isto †, cole€•o de sangue na pele sem abaulamento constitui uma e q u i m o s e ). Os principais fatores de
risco para a forma€•o do hematoma s•o: uso de AAS, Heparina, Coagulopatias, hipertens•o arterial sist•mica (HAS) e
tosse vigorosa.
A presen€a de hematoma no paciente cir‰rgico est„ muito associada com o uso de anticoagulantes orais, da• a
import‹ncia da suspens•o do uso de tais medicamentos com cerca de 7 dias antes do procedimento cir‰rgico. Em casos
de cirurgia de urg•ncia, em que n•o foi poss•vel controlar o uso de medicamentos anticoagulantes na etapa pr†-
cir‰rgica, † dever do cirurgi•o realizar uma adequada hemostasia para evitar maiores perdas sangu•neas.
As c o a g u l o p a t i a s , sejam elas de natureza adquirida ou cong•nita, alteram o processo evolutivo da ferida,
constituindo uma importante causa de hematomas.
Muitas vezes, a hemostasia s‚ † poss•vel durante o procedimento cir‰rgico e, de
prefer•ncia, com o paciente apresentando baixos n•veis de press•o arterial – quando os
n•veis press‚ricos arteriais voltam a um patamar mais elevado, pode ocorrer rompimento
dos pequenos vasos pr†-cauterizados, gerando uma maior dificuldade de controle no
processo hemorr„gico. Outros modos para uma poss•vel complica€•o na hemostasia
com pacientes com coagulopatia s•o os quadros de tosse rigorosa, manobras que
aumentem a press•o intra-abdominal (manobra de Valsalva, por exemplo), constipa€•o
intestinal que promova esfor€o para evacuar, etc.
As caracter•sticas cl•nicas do hematoma s•o:
 Eleva€•o da ferida;
 Altera€•o da cor para uma tonalidade viol„cea;
 Tumefa€•o que pode causar uma dor importante e desconforto.
A presen€a do hematoma guarda muitas import‹ncias que devem ser ressaltadas pelo cirurgi•o. Sabendo que
alguns tipos de bact†rias crescem, preferencialmente, em meios de cultura que contenha sangue, o hematoma pode
alojar e servir de meio de cultura para estes germes, podendo cursar com uma importante infec€•o. Quando os
hematomas localizam-se pr‚ximos a „reas consideradas vitais, a presen€a deste tipo de infec€•o ganha um enfoque
muito mais grave. Um exemplo pr„tico † a produ€•o de uma cole€•o sangu•nea que venha a formar um hematoma que
comprima a regi•o da traqu†ia, podendo causar um quadro de insufici•ncia respirat‚ria ao paciente. Este quadro tem um
progn‚stico muito pior em casos de infec€•o. Por esta raz•o, o hematoma deve ser tratado e drenado adequadamente.
O tratamento do hematoma consiste na abertura da ferida com a evacua€•o do co„gulo subsequente. Enfim,
deve-se realizar a ligadura de vasos hemorr„gicos e, por fim, a compress•o da ferida. Avaliar bem os curativos e troc„-
los diariamente pode ajudar em uma boa evolu€•o do hematoma. Eventualmente, pode-se implantar o chamado dreno
de p e n r o s e para uma drenagem cont•nua, mais orientada e facilitada.
S E R O M A
Consiste em um ac‰mulo de l•quido seroso na regi•o da ferida operat‚ria. Geralmente † causado depois de
incisŒes do plano cut‹neo e subcut‹neo em que haja ruptura celular. Esta ruptura faz com que haja extravasamento de
l•quidos para o espa€o intersticial, colecionando, obviamente, l•quido seroso neste local. A maior import‹ncia desta
complica€•o † o aumento no tempo de cicatriza€•o da ferida.
A forma€•o de seromas † bastante comum em casos de mastectomia, em que o procedimento de descolamento
da mama † muito extenso. O seroma geralmente se d„ pelo ac‰mulo de l•quido seroso, de car„ter citrino. Contudo,
podemos ter cole€Œes de sero-hematomas, com a presen€a de sangue junto ao l•quido seroso e de linfa.
O diagn‚stico do seroma pode ser obtido por meio da ultrassonografia, observando-se uma regi•o bem
delimitada e hipoecog•nica (escura). Este fato acontece devido • menor densidade do l•quido seroso com rela€•o a do
sangue.
84
O tratamento do seroma † baseado na aspira€•o por agulha ou a produ€•o de curativos compressivos. A

aplica€•o de solu€Œes hipertŠnicas (ampolas de glicose • 50%) pode ser utilizada para casos de seromas de repeti€•o.
Esta aplica€•o consiste na indu€•o de uma resposta inflamat‚ria dos retalhos locais (das bordas da ferida) para auxiliar
no fechamento da ferida.
D E IS C Ê N C IA D A F E R ID A O P E R A T Ó R IA
A palavra deisc•ncia significa abertura espont‹nea, que pode ocorrer com a ferida operat‚ria muito comumente.
Esta abertura pode ser parcial (quando envolve apenas planos superficiais: pele e tecido celular sub-cut‹neo) ou total
(quando a deisc•ncia ultrapassa o plano da aponeurose). A deisc•ncia pode ocorrer secund„rio a fatores locais e fatores
sist•micos:
 F a t o r e s l o c a i s : fechamento inadequado dos planos estratigr„ficos da ferida, cicatriza€•o deficiente e aumento
da press•o intra-abdominal. O fechamento da ferida deve ser feito, portanto, com o tipo de fio e de calibre
1 2
adequados para as caracter•sticas locais (ver O B S e O B S ).
 F a to re s s is tê m ic o s : diabetes mellitus, obesidade m‚rbida, imunossupress•o, c‹ncer, sepse e
hipoalbuminemia.
O B S 1 : Os fios de sutura podem ser absorv•veis e n•o-absorv•veis. Este crit†rio, contudo, n•o diz respeito • absor€•o org‹nica de
cada fio, mas • resist•ncia e tens•o do fio. Inclusive, podemos ter um fio inabsorv•vel que seja absorvido – fagocitado – pelo
organismo (como os biodegrad„veis).
 Fios absorv•veis: s•o os fios de sutura que perdem a sua for€a tensil com menos de 60 dias. Contudo, a maioria desses fios
s‚ s•o absorvidos, no sentido lato da palavra, na m†dia de 90 dias. Ex:
 Fios de c a t e g u t e simples (produzido a partir da serosa do intestino do carneiro) tem resist•ncia tensil de 12 dias, o
que significa que a ferida deve estar fechada em at† 12 dias para que n•o haja deisc•ncia;
 Fios de c a t e g u t e cromado tem adi€Œes de sais de cromo aumenta a sua resist•ncia tensil para 20 dias;
 O Vycril” tem uma resist•ncia tensil de 28 dias, sendo ideal para a s•ntese de aponeurose.
 Fios inabsorv•veis: s•o os fios de sutura que perdem a sua for€a tensil com mais de 60 dias. Dentro desta classifica€•o,
temos os fios biodegrad„veis e os n•o-biodegrad„veis.
o Fios inabsorv•veis biodegrad„veis: o fio de nylon apresenta uma boa resist•ncia tensil (mais de 60 dias) e †
hidrolisado pelo organismo cerca de 20% ao ano (isto †, em 5 anos, ele † totalmente absorvido pelo organismo).
o Fios inabsorv•veis n•o-biodegrad„veis: o fio de a€o, muito utilizado na esternorrafia e costorrafia, mesmo depois de
v„rios anos ap‚s o procedimento, ainda † percept•vel ao raio-X de t‚rax. O fio de polipropileno (Prolene”), utilizado
na s•ntese de parede abdominal, tamb†m se enquadra nesta classifica€•o.
O B S 2 : O di‹metro ou calibre do fio de sutura † sempre pr†-determinado em seu recipiente de armazenamento. O di‹metro de um fio
de sutura varia entre padrŒes pr†-determinados e seguidos pela ind‰stria. Assim, partindo-se de um padr•o denominado “0”, que
apresenta cerca de 0,40 mm de di‹metro, temos fios de maior di‹metro (1, 2, 3, 4, 5, 6, sendo este o fio cir‰rgico de maior di‹metro) e
de menor di‹metro (00 ou 2-0, 000 ou 3-0, 4-0, 5-0, e assim por diante at† 12-0, que † o fio cir‰rgico de menor di‹metro, oscilando
entre 0,001 e 0,01 mm). O fio 5, por exemplo, † bastante calibroso, e quase n•o † usado no ser humano (salvo em casos de s•ntese
de costelas), sendo mais utilizado na medicina veterin„ria. O fio 12-0, o outro extremo e menos calibroso, † utilizado na oftalmologia e
na neurocirurgia. … t•o fino que deve ser utilizado sob a orienta€•o de microsc‚pio ‚ptico.
Os sinais e sintomas que devem chamar a aten€•o do cirurgi•o para os casos de deisc•ncia s•o: a presen€a de
secre€•o serossanguinolenta e a presen€a de eviscera€•o s‰bita (em que o paciente tem uma sensa€•o de estouro da
ferida; geralmente acontece depois de uma tosse intensa). A eviscera€•o significa a presen€a de conte‰do visceral para
fora dos limites da ferida (ocorre, comumente, com as al€as intestinais). A eviscera€•o geralmente ocorre entre o 4“ a 6“
dia do p‚s-operat‚rio. Se ocorrer precocemente (entre o 1“ ou 2“ dia), muito provavelmente, a eviscera€•o foi fruto de
uma t†cnica inadequada.
A deisc•ncia sempre dever„ ser corrigida por tratamento cir‰rgico. Contudo, diante do quadro de deisc•ncia p‚s-
operat‚ria, existem duas condutas com rela€•o • presen€a ou n•o da eviscera€•o:
 D e i s c ê n c i a c o m e v i s c e r a ç ã o : realizar compressas ‰midas, lavagem, antibi‚ticos, devolu€•o da v•scera ao
abdome, sutura dos planos.
 S e m e v i s c e r a ç ã o : corre€•o da h†rnia com sutura dos planos.
H É R N IA
H é r n i a †, por defini€•o, ruptura, protrus•o de um ‚rg•o ou parte de um
‚rg•o ou de uma estrutura atrav†s da parede da cavidade que normalmente o
cont†m, fazendo com que esta estrutura alcance uma regi•o que n•o corresponde
• sua localidade anatŠmica.
As h†rnias abdominais caracterizam-se pelo defeito cong•nito ou adquirido
(depois de uma s•ntese inadequada da aponeurose abdominal, por exemplo) de
camadas da parede abdominal que permitem a protrus•o de conte‰do intra-
abdominal por entre as camadas, podendo gerar abaulamentos na silhueta do
abdome. Difere da eviscera€•o, porque, neste caso, a abertura da parede
abdominal † completa, com total exposi€•o dos ‚rg•os abdominais.
85
A h é r n i a i n c i s io n a l é f r u t o d e u m a in c is ã o c ir ú r g ic a . A s h é r n ia s
in c is io n a is o c o r r e m e m lo c a is d o a b d o m é n q u e já f o r a m s u b m e t id o s a u m a
in c is ã o c ir ú r g ic a , e s ã o r e s u lta n te s d a c ic a tr iz a ç ã o in a d e q u a d a d e s s a s
in c is õ e s . E s te tip o d e h é r n ia te m c o m o c a r a c te r í s tic a a p r e s e n ta r a lto s
ín d ic e s d e r e c id iv a e d e c o m p lic a ç õ e s . O s p r in c ip a is f a to r e s q u e le v a m a o
d e s e n v o lv im e n to d e h é r n ia s in c is io n a is s ã o : a in f e c ç ã o d a f e r id a c ir ú r g ic a
n o p ó s - o p e ra tó rio , a o b e s id a d e , o tra ta m e n to c o m c o r t ic ó id e s e
q u im io t e r a p ia , c o m p lic a ç õ e s r e s p ir a tó r ia s ( to s s e ) n o p ó s - o p e r a tó r io , m á
n u tr iç ã o e id a d e a v a n ç a d a . A h é r n ia in c is io n a l p o d e s e r v e n tr a l ( g e r a lm e n te ,
p o r in v a s ã o d e a lç a d e in te s tin o d e lg a d o ) o u lo m b a r ( g e r a lm e n te , p o r
in v a s ã o d e c o n te ú d o g o r d u r o s o ) .
N a s h é r n ia s in c is io n a is p e q u e n a s , o tr a ta m e n t o p o d e s e r r e a liz a d o
a p e n a s c o m a s u t u r a s im p le s d o d e f e it o d a p a r e d e a b d o m in a l ( h e r n io r r a f ia ) .
N o e n ta n to , n o s c a s o s d e g r a n d e s h é r n ia s in c is io n a is , h á a n e c e s s id a d e d e
c o lo c a ç ã o d e u m a r e d e p r ó p r ia d e p o lip r o lp ile n o , q u e é r e a b s o r v id a e s e r v e
p a r a r e f o r ç o d a a p o n e u r o s e . N o s p a c ie n te s o b e s o s , a c o lo c a ç ã o d a r e d e
p o r v ia la p a ro s c ó p ic a (p o r d e n tro d o a b d o m é n ) p o d e a p re s e n ta r v a n ta g e n s .
IN F E C Ç Ã O D O S ÍT IO C IR Ú R G IC O
A n tig a m e n te , a in fe c ç ã o d o s itio c ir ú r g ic o e r a d e s ig n a d a c o m o in f e c ç ã o d e f e r id a o p e r a tó r ia . O te r m o e n tr o u e m
d e s u s o p a ra d e te r m in a r a in f e c ç ã o d e q u a lq u e r r e g iã o m a n ip u la d a d u r a n t e o p r o c e d im e n t o c ir ú r g ic o . A im p o r tâ n c ia q u e a
in f e c ç ã o c o r r e s p o n d e a o p ro c e d im e n to c ir ú r g ic o é ta n ta q u e s e r á a b o r d a d a e m u m c a p ítu lo a p a r t e .
G R A N U L O M A D A F E R ID A
O s g ra n u lo m a s d e f e r id a s ã o le s õ e s f r u to d a r e a ç ã o in fla m a t ó r ia c r ô n ic a q u e g e r a lm e n te e s tã o r e la c io n a d o s c o m
a fo rm a ç ã o d e g r a n u lo m a s a s s o c ia d o s à p r e s e n ç a d e c o r p o s e s t r a n h o s , c o m o f io s d e s u t u r a ( p r in c ip a lm e n t e o f io d e
P r o le n e ® p o r s e r in a b s o r v ív e l n ã o - b io d e g r a d á v e l) .
C OMPLICA†ÊS R ESPIRAT‚RIAS
A s c o m p lic a ç õ e s r e s p ir a tó r ia s t ê m c o m o f a to r e s d e r is c o a id a d e d o p a c ie n te ( q u a n to m a is id o s o , m a io r a
in c id ê n c ia d e c o m p lic a ç õ e s ) , a p r e s e n ç a d e d o e n ç a p u lm o n a r o b s t r u t iv a - c r ô n ic a ( D P O C , c o m o a b r o n q u it e c r ô n ic a e o
e n f is e m a p u lm o n a r ) e o lo c a l d e c ir u r g ia ( to r á c ic a , a b d o m in a l a lta e d e e m e r g ê n c ia ) .
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O B S : O m e s o c ó lo n tra n s v e rs o é a e s t r u t u r a q u e d e t e r m in a a a lt u r a d o s p r o c e d im e n t o s c ir ú r g ic o s a b d o m in a is : a c im a
d e le , c o n s id e ra m o s u m a c iru r g ia a b d o m in a l a lta ; o c o n tr á r io é v e r d a d e ir o . A p r ó p r ia c o le c t o m ia t r a n s v e r s a é t id a c o m o
u m a c ir u r g ia a b d o m in a l b a ix a . A s c ir u r g ia s a b d o m in a is a lta s in f e r e m n a d in â m ic a d o m ú s c u lo d ia f r a g m a e , p o r ta n to ,
p o d e m c a u s a r c o m p lic a ç õ e s re s p ir a tó r ia s .
A T E L E C T A S IA
A a t e l e c t a s i a é o c o la p s o d e u m s e g m e n t o , lo b o o u t o d o o p u lm ã o , a lt e r a n d o a r e la ç ã o v e n t ila ç ã o / p e r f u s ã o ,
p r o v o c a n d o u m s h u n t p u lm o n a r . A c o n te c e d e v id o a u m c o la b a m e n t o d o s a lv é o lo s d e c o r r e n t e d e u m a o b s tr u ç ã o a
m o n t a n te . A p r in c ip a l c a u s a d a a t e le c ta s ia s ã o o s f a to r e s o b s t r u t iv o s e f a to r e s n ã o o b s tr u tiv o s ( c o la p s o b r o n q u ío lo s ) . O s
f a t o r e s p r e d is p o n e n t e s s ã o id a d e , o b e s id a d e , f u m o , d o e n ç a s r e s p ir a t ó r ia s , p r e s e n ç a d e s e c r e ç õ e s , in t u b a ç ã o
o r o t r a q u e a l, e tc .
A s m a n if e s t a ç õ e s c lí n ic a s e n v o lv e m f e b r e , t a q u ip n é ia , e s t e r t o r e s e d e s v io m e d ia s t in o p / la d o c o m p r o m e tid o .
O s s in a is r a d io ló g ic o s c lá s s ic o s d e u m a a t e le c ta s ia s ã o : d e s lo c a m e n to d a tr a q u é ia o u m e d ia s t in o p a r a o la d o d a
a t e le c t a s ia ; e le v a ç ã o d o d ia f r a g m a d o la d o d a a t e le c t a s ia ; a lt e r a ç ã o d a f is s u r a h o r iz o n t a l; p in ç a m e n t o d e c o s t e la s .
D if e r e - s e d o d e r r a m e p le u r a l p o is n e s t e a s e s t r u tu r a s m e d ia s tin a is s ã o d e s lo c a d a s p a r a o la d o o p o s to d o d e r r a m e .
O t r a t a m e n t o d a a t e le c ta s ia c o n s is te n a lim p e z a d e v ia s a é r e a s p o r m e io d a ta p o ta g e m ( c o n s is te n a c o lo c a ç ã o
d o d o e n t e e m d e c ú b it o c o n tr a - la t e r a l a o lo c a l d a le s ã o e a r e a liz a ç ã o d e p e q u e n a s p a n c a d a s n o t ó r a x p a r a p e r m it ir q u e a
s e c r e ç ã o s e ja d r e n a d a p a r a o h e m it ó r a x p a r a s e r e n t ã o e x p e lid o p e la b o c a ) , t o s s e o u s u c ç ã o n a s o t r a q u e a l; u s o d e
b r o n c o d ila ta d o r e s ; u s o d e m u c o lític o s ; fis io te r a p ia r e s p ir a tó r ia .
S ÍN D R O M E D E M E N D E L S O N
A s ín d ro m e d e M e n d e ls o n c o n s is te n a b ro n c o a s p ira ç ã o d o c o n te ú d o g á s t r ic o p re v ia m e n te re g u r g it a d o . O s
fa to re s p re d is p o n e n te s s ã o : a u s ê n c ia d a s o n d a n a s o g á s t r ic a ; d e p re s s ã o d o S N C ; r e flu x o g a s tr e s o f á g ic o ; a u m e n to d a
p re s s ã o in tra -a b d o m in a l; p r e s e n ç a d e a lim e n to n o e s tô m a g o (p a c ie n te e m e rg e n c ia l d e e s tô m a g o c h e io ) .
A g r a v id a d e d a s ín d ro m e d e M e n d e ls o n e s tá a s s o c ia d a a d o is fa to re s : o v o lu m e (0 ,3 m l/K g , o q u e s ig n ific a 2 0 -
2 5 m l p a r a o a d u lto ) e o p H (< 2 ,5 ) d o c o n te ú d o a s p ir a d o . P a c ie n te s d e n tro d o g ru p o d e m a io r r is c o d e v e m s e r tra ta d o s
p a r a n ã o e v o lu ír e m p a ra u m q u a d ro d e in s u f ic iê n c ia re s p ir a tó r ia .
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As manifesta€Œes cl•nicas incluem taquipneia, estertores e hip‚xia. O infiltrado intersticial (geralmente, bilateral)
de padr•o nodular confluente † o aspecto radiol‚gico mais comumente encontrado na broncoaspira€•o. Obviamente, o
diagn‚stico diferencial com outras patologias (como a s•ndrome da angustia respirat‚ria do adulto) deve ser realizado
por meio da pesquisa da hist‚ria cl•nica do doente e dos fatores predisponentes.
O tratamento consiste na manuten€•o da integridade das vias a†reas (suc€•o endotraqueal, tosse e
broncoscopia) a na preven€•o da les•o pulmonar (com o uso de hidrocortisona e antibi‚ticos).
P N E U M O N IA
Os fatores de risco para desenvolvimento da pneumonia s•o infec€•o
peritoneal (migra€•o das bact†rias por meio dos poros de Kohn, pequenos
orif•cios diafragm„ticos que intercomunicam a cavidade peritoneal com a
cavidade pelural), ventila€•o prolongada, atelectasia e aspira€•o.
A cirurgia ou a pr‚pria intuba€•o orotraqueal, por diminu•rem o reflexo da
tosse, diminuem o processo de limpeza brŠnquica, pode gerar, depois de um
ac‰mulo de secre€Œes, a pneumonia, como complica€•o fruto desses
procedimentos.
Radiologicamente, † observado uma opacidade no lobo pulmonar
acometido (geralmente, nos lobos pulmonares inferiores).
O tratamento se d„ pela elimina€•o das secre€Œes e uso de antibi‚ticos.
A preven€•o consiste em manter vias a†reas livres, realiza€•o de exerc•cios
respirat‚rios, respira€•o profunda e tosse.
D E R R A M E P L E U R A L
Os fatores predisponentes para o ac‰mulo de l•quidos no
espa€o pleural † a presen€a de l•quido peritoneal livre ou a inflama€•o
subdiafragm„tica (abcesso diafragm„tico, renal, hep„tico, etc).
A conduta para o al•vio do derrame pleural † a pun€•o ou
drenagem da cole€•o de l•quidos, principalmente quando se tratar de
um empiema pleural (como Galeno dizia: “Se h„ pus, drene!”). A n•o
interven€•o, apenas observa€•o do paciente e tratamento cl•nico, pode
ser poss•vel em casos de derrames discretos (volumes entre 200 e 300
mL de l•quido) ou em casos de derrame pleural citrino.
Radiologicamente, quando temos um volume amplo de l•quido
no espa€o pleural, as estruturas mediastinais s•o projetadas para o
hemit‚rax contralateral, diferentemente do que ocorre nos casos de
atelectasia pulmonar. … poss•vel observar a caracter•stica par„bola de
Damasieau
P N E U M O T Ó R A X
O pneumot‚rax, isto †, presen€a de ar no espa€o pleural, tem como principais causas: o trauma, a pun€•o
venosa central (da V. jugular ou V. subcl„via) inadequada (pneumot‚rax iatrog•nico), ventila€•o com press•o positiva,
les•o pleural diversa, pneumot‚rax espont‹neo (rupturas de bolhas subpleurais ou b l e b s ; s•o mais comuns nos
indiv•duos longil•neos).
O pneumot‚rax deve ser drenado sob pena de evoluir para um pneumot‚rax hipertensivo de tamanha
intensidade que pode comprimir os vasos da base card•aca e, assim, diminuir o retorno venoso e o d†bito card•aco do
paciente.
Toda a drenagem do t‚rax † feita ao n•vel do 5“ espa€o intercostal (linha infra-mam„ria) no ponto em que a linha
axilar m†dia cruza este plano.
E M B O L IA P U L M O N A R
A embolia pulmonar consiste na instala€•o s‰bita de
um •mbolo (como um co„gulo sangu•neo) em algum ponto
da circula€•o pulmonar, reduzindo ou abolindo a perfus•o
local.
Os fatores de risco s•o:
 Trombose venosa profunda dos membros inferiores
 Per•odos prolongados no leito ou na cama
 Cirurgias de grande porte
 Les•o venosa dos MMII
 Coagulopatias
87
 G r a v id e z
 A n tic o n c e p tiv o s : u s u á r ia s d e a n tic o n c e p c io n a is o r a is a p r e s e n ta m a t é q u a tr o v e z e s m a is c h a n c e s d e
a p re s e n ta re m tro m b o s e v e n o s a p ro fu n d a q u a n d o c o m p a ra d a s à p o p u la ç ã o e m g e r a l. O s a n t ic o n c e p c io n a is
a u m e n ta m o s n ív e is s a n g u ín e o s d e fa to re s d a c o a g u la ç ã o V II, IX , X e X I I e d im in u e m a s c o n c e n tr a ç õ e s
p la s m á tic a s d e p ro te ín a s S e a n titr o m b in a , p r e d is p o n d o à fo rm a ç ã o d e tro m b o s .
 T a b a g is m o
O d ia g n ó s t ic o c lí n ic o d a e m b o lia p u lm o n a r n ã o é t ã o f á c il, p r in c ip a lm e n t e , p o r q u e m u it o s p a c ie n t e s a p r e s e n t a m -
s e a s s in t o m á t ic o s n a f a s e in ic ia l. A p e n a s n a f a s e ta r d ia , p o d e m o s o b s e r v a r h e m o p t is e , d o r p le u r a l e c o n d e n s a ç ã o
tria n g u la r.
O d ia g n ó s tic o ra d io ló g ic o d a e m b o lia a p re s e n ta p a râ m e tr o s s e m e lh a n te s a o s d a a te le c t a s ia . E n c o n tr a r e m o s
e f u s õ e s p le u r a is e p r o e m in ê n c ia s d e H a m p to n ( o p a c id a d e s b a s a is d a p le u ra c o n v e x a p a r a a m a r g e m m e d ia l) q u e
in d ic a m á r e a d e in f a r to p u lm o n a r . P o d e m o s e n c o n tra r a in d a e le v a ç ã o d o d ia fr a g m a .
O t r a t a m e n t o p a r a a e m b o lia é o s u p o rte v e n tila tó r io e h e m o d in â m ic o d o p a c ie n te . A p r e v e n ç ã o é o b t id a c o m a
d e a m b u la ç ã o p r e c o c e d o p a c ie n te , c o m o tra ta m e n to d e f le b it e s e c o m a im o b iliz a ç ã o d e f r a tu r a s ( p r in c ip a lm e n t e d o s
o s s o s lo n g o s , c o m o o f ê m u r ) .
ComplicaŒ•es CardŽacas
O s f a t o r e s q u e im p lic a m n a s c o m p lic a ç õ e s c a r d í a c a s p ó s - c ir ú r g ic a s s ã o :
 I n s u f ic iê n c ia c a r d ía c a o u d o e n ç a v a lv u la r
 D ro g a s A n tic o a g u la n te s
 A n e s t e s ia g e ra l
 D u ra ç ã o e u r g ên c ia d a c ir u r g ia e s a n g r a m e n to d e s c o n t r o la d o
 P a c ie n t e c o m m a rc a -p a s s o
 P a c ie n t e s c o m d o e n ç a s c o r o n a r ia n a s e b a ix o d é b ito c a r d í a c o - U T I
A R R IT M IA
 F a to r e s r e la c io n a d o s :
o H ip o x e m ia , H ip o c a le m ia , to x ic id a d e d ig ita l e e s tr e s s e d u r a n te o té r m in o d a a n e s te s ia
o P o d e s e r o p r im e ir o s in a l d e in fa rto
 M a n if e s ta ç õ e s c lí n ic a s :
o M a io r ia a s s in t o m á tic a
o D o r t o r á c ic a , p a lp it a ç õ e s e d is p n é ia .
 T ip o s d e a r r itm ia s :
o A r r it m ia s s u p r a v e n t r ic u la r e s
o E x tr a - s ís to le s v e n tr ic u la r e s
o B lo q u e io a tr io v e n tr ic u la r t o t a l
IN F A R T O A G U D O D O M IO C Á R D IO
• F a to r e s d e s e n c a d e a n te s : h ip o t e n s ã o , c h o q u e o u h ip o x e m ia in te n s a
• M a n if e s ta ç õ e s c lí n ic a s : d o r to r á c ic a , h ip o te n s ã o , e a r r it m ia s . M a is d a m e t a d e s ã o a s s in t o m á tic o s ( e f e it o r e s id u a l
d a a n e s te s ia e a n a lg e s ia )
• D ia g n ó s tic o : E C G , N ív e is e le v a d o s d e C K ( is o e n z im a M B )
• T ra ta m e n to :
• U T I : o x ig e n a ç ã o , r e p o s iç ã o d e lí q u id o s e e le t r ó lit o s
 A n tia g re g a n te p la q u e tá rio (c o m o o A A S )
 I C C : d ig it a l, d iu r é tic o e v a s o d ila t a d o r e s
 D o r :s e d a ç ã o s u a v e ( d ia z e p ín ic o ) o u h ip o a n a lg é s ic o ( D o la n tin a )
 P r o f ila x ia :2 0 m l lid o c a ín a 2 % E V + 2 5 0 m l S F ( m ic r o g o ta s )
E D E M A A G U D O D E P U L M Ã O
O e d e m a a g u d o d e p u lm ã o p o d e s e r c a u s a d o p e la a d m in is t r a ç ã o e x c e s s iv a d e lí q u id o s o u s a n g u e . A c o n d u ta
p a ra o tra ta m e n t o d o e d e m a a g u d o d e p u lm ã o é :
 E le v a r a c a b e c e ir a d o le ito
 O x ig ê n io ( 3 l/m in ) , p o r c a t e te r n a s a l
 D ig it a liz a ç ã o ( u s o d e D ig o x in a E V 1 - 1 , 5 m g /2 4 h , m o n it o r iz a ç ã o d o p o tá s s io s é r ic o )
 R e s t r iç ã o h í d r ic a e d iu r é t ic o E V
 M o n ito r iz a ç ã o E C G ( in s u fic iê n c ia c a rd ía c a )
 C a t e te r p / m e d id a d e P V C
 P a s s a g e m d e s o n d a v e s ic a l d e d e m o ra (c o n tr o le )
88
C OMPLICA†ÊS G ASTROINTESTINAIS E A NEXOS
P A R O T ID IT E
O s f a to r e s p r e d is p o n e n te s p a r a a p a r o tid ite s ã o : p a c ie n te s id o s o s , d e b ilit a d o s ,
d e s n u t r id o s e d e s id r a t a d o s , c o m h ig ie n e o r a l p r e c á r ia ; a s s o c ia d o a u s o p r o lo n g a d o d e
s o n d a n a s o g á s tr ic a . A t r ía d e c lá s s ic a d a p a r ó tid e é : u s o d e s o n d a n a s o g á s t r ic a
p r o lo n g a d a ( f a to q u e in d u z a in a tiv a ç ã o p r o lo n g a d a d a s g lâ n d u la s p a r ó tid a s ) ; p r e s e n ç a d e
S t a p h ilo c o c u s a u r e u s ; in f la m a ç ã o d a g lâ n d u la c o m c e r c a d e d u a s s e m a n a s d e p ó s -
o p e r a tó r io .
A p a to g e n ia e s tá r e la c io n a d a c o m a d im in u iç ã o d a a tiv id a d e s e c r e to r a d a g lâ n d u la
p a r ó tid a ( c o m o o c o r r e n o u s o p r o lo n g a d o d a s o n d a n a s o - g á s t r ic a ) , o q u e le v a a u m
e s p e s s a m e n to e a c ú m u lo d a s s e c r e ç õ e s . Is to p r e d is p õ e a o d e s e n v o lv im e n t o d e in f e c ç ã o
p o r e s t a f ilo c o c o s , o q u e le v a a in f la m a ç ã o d a g lâ n d u la p a r ó t id a , o b s t r u ç ã o d o s d u c t o s e
f o r m a ç ã o d e a b s c e s s o s . E s te p r o c e s s o p o d e e x p a n d ir- s e p a r a o c a n a l a u d it iv o , p e le
s u p e r f ic ia l e p e s c o ç o , p o d e n d o c a u s a r in s u f ic iê n c ia r e s p ir a t ó r ia a g u d a p o r o b s tr u ç ã o
tr a q u e a l.
A s m a n if e s t a ç õ e s c lí n ic a s s ã o : d o r e s p o n t â n e a a p a lp a ç ã o , f e b r e a lt a , le u c o c it o s e e t u m e f a ç ã o e e r it e m a n a
r e g iã o .p a r o t íd e a . O tr a t a m e n t o s e d á b a s ic a m e n te p e la h id r a ta ç ã o , a n a lg e s ia , a n tib io tic o t e r a p ia d ir ig id a e m p ir ic a m e n t e
p a r a e s t a f ilo c o c o s e d r e n a g e m d a g lâ n d u la .
ÍL E O -P A R A L ÍT IC O
O íle o p a r a lí tic o o u a to n ia in te s tin a l s ig n ific a a f a lt a d e m o v im e n t o s p e r is t á lt ic o s in t e s t in a is c o m o c o m p lic a ç ã o
n a t u r a l e e s p e r a d a d e g r a n d e s c ir u r g ia s .
D e v e m o s le m b r a r q u e a m o tilid a d e in te s t in a l te n d e a s e r m a n t id a p e lo s is te m am io g ê n ic o , h u m o ra l e n e u r a l.
C o n tu d o , a lg u n s d o s s e g u in te s f a to r e s a f e ta m e s te s s is te m a s : a n e s t e s ia ; m a n ip u la ç ã o d o in te s tin o ; d o r (m e c a n is m o
+ + 2
r e fle x o ) ; v a g o to m ia ; r e s s e c ç ã o e a n a s to m o s e d o in t e s tin o ; a lte r a ç õ e s n a s c o n c e n tra ç õ e s s é ric a s d e K e M g .
O re to rn o d a p e ris ta ls e a c o n te c e , e m m é d ia , c o m 2 4 h d e p o is d a c ir u r g ia e m c a s o s d e c iru rg ia n ã o a b d o m in a l,
e m q u e n ã o h á m a n ip u la ç ã o d a s a lç a s in te s tin a is . E m c a s o s d e la p a r o to m ia , e m q u e h á m a n ip u la ç ã o in te s t in a l, t e m o s o
s e g u in te q u a d r o :
 P e r is t a ls e g á s t r ic a  a p ó s 4 8 h ;
 In te s tin o d e lg a d o  a p ó s 5 - 7 h , m a s s ó im p u ls io n a o a lim e n to a p ó s 2 4 h ;
 C ó lo n  4 0 - 4 8 h
O tr a ta m e n to p r o v is ó r io é a in s ta la ç ã o d e u m a s o n d a n a s o g á s t r ic a , s e n d o n e c e s s á r io c o r r ig ir a c a u s a d a
p a r a lis ia ile a l. C o n t u d o , a a lim e n t a ç ã o d o p a c ie n t e s ó d e v e s e r f e it a c o m c e r c a d e 4 8 h d e p o is d o p ó s - c ir ú r g ic o , is t o é , s ó
d e p o is d e r e c u p e r a d a a p e r is ta ls e g á s tr ic a . C a s o c o n t r á r io , p o d e r e m o s te r q u a d r o s d e r e f lu x o e v ô m it o . P a r a m a n te r a
n u t r iç ã o d o p a c ie n te e , p r in c ip a lm e n te , e v ita r a c e to a c id o s e d e je ju m , d e v e m o s a d m in is t r a r 4 0 0 K c a l a o lo n g o d e 2 4 h
( d e p o is d o p r im e ir o d ia d o p ó s - c ir ú r g ic o , q u a n d o a r e s p o s t a e n d ó c r in o - m e ta b ó lic a a o tr a u m a e s tá s e n d o d e s lig a d a ) c o m
o u s o d e q u a t r o s o r o s g lic o s a d o s a 5 % ( c a d a s o r o a p r e s e n ta 5 0 0 m L e , p o r t a n to , 2 5 g d e g lic o s e c a d a ; s e 1 g d e g lic o s e
te m 4 k c a l, 2 5 g t e r á 1 0 0 K c a l, o q u e e x p lic a a n e c e s s id a d e d e 4 s o r o s g lic o s a d o s p a r a e v ita r a c e to a c id o s e m e ta b ó lic a
d e je ju m ) . O u s o d e p o tá s s io n o 2 º d ia d e p ó s - o p e r a tó r io a u x ilia a p e r is ta ls e .
R a d io lo g ic a m e n te , c o m o u s o d e r a io s - X , e n c o n tr a r e m o s o s n í v e is h id r o a é r e o s n a s a lç a s in te s tin a is . M u ita s
v e z e s , é n e c e s s á r io a v a lia r r a io s - X d e tó r a x p a r a id e n tific a r p o s s í v e is p a t o lo g ia s p u lm o n a r e s q u e , p o r m e io d o s p o r o s d e
5
K o h n , p o s s a m m a n if e s t a r - s e n a c a v id a d e a b d o m in a l, p r in c ip a lm e n t e e m c a s o s d e a b d o m e a g u d o ( v e r O B S ) , c o m u m e m
p a c ie n te s c o m p n e u m o n ia .
5
O B S : A b d o m e a g u d o é u m q u a d r o d e d o r a b d o m in a l q u e p o s s u a in t e n s id a d e e fre q u ê n c ia q u e re q u e re m s o lu ç ã o
u r g e n te . N e m to d o a b d o m e a g u d o r e q u e r s o lu ç ã o c ir ú r g ic a .
D IL A T A Ç Ã O G Á S T R IC A A G U D A
C o n s is te n a d is te n s ã o m a c iç a d o e s to m a g o p o r a r o u liq u id o . O t r a t a m e n t o r e q u e r a in s t a la ç ã o d e u m a s o n d a
n a s o g á s tric a . O s fa to re s p re d is p o n e n te s p a ra o d e s e n v o lv im e n to d e s te q u a d r o p o d e v a r ia r c o m a id a d e :
 L a c te n te s e R N : m á s c a r a d e o x ig ê n io n o p ó s - o p e r a tó r io im e d ia to
 A d u lto s : re s p ira ç ã o a s s is t id a v ig o r o s a (re s s u s c it a ç ã o )
 U t iliz a ç ã o d e m á s c a ra d e V e n tu ri
O e s tô m a g o , u m a v e z c h e io d e a r, p e n d e s o b r e d u o d e n o p o d e n d o c a u s a r o b s tr u ç ã o m e c â n ic a d o p ilo r o , o q u e
a u m e n ta a p re s s ã o , fa v o re c e a o b s tru ç ã o v e n o s a d a m u c o s a e o e v e n tu a l s a n g ra m e n to d a m u c o s a , e v o lu in d o p a ra
n e c ro s e is q u ê m ic a e p e rfu ra ç ã o . O e s tô m a g o d is te n d id o a in d a e m p u rra o d ia f ra g m a , p o d e n d o c a u s a r a te le c t a s ia d e
b a s e d e p u lm ã o e s q u e rd o e ro ta ç ã o d o c o ra ç ã o c o m o b s tru ç ã o d a v e ia c a v a in f e rio r.
89
O B S T R U Ç Ã O IN T E S T IN A L
A o b s tru ç ã o in te s tin a l, g e r a lm e n te , te m c a u s a m e c â n ic a ( p o r b r id a s , a d e r ê n c ia s , h é r n ia s in te r n a s , p r e s e n ç a
á s c a r is , e tc .) o u m e s m o p e lo í lio p a r a lí tic o . O t r a t a m e n t o c o n s is t e n a in s t a la ç ã o d e s o n d a n a s o g á s t r ic a , q u e p o d e
re s o lv e r p o r s i s ó . C a s o n ã o c o r r ig id a e m 2 4 a 4 8 h , p a r te - s e p a r a a la p a r o to m ia p a r a c o r r e ç ã o .
IM P A C T A Ç Ã O F E C A L
A im p a c t a ç ã o f e c a l, is t o é , a p r e s e n ç a d e f e z e s e s t a g n a d a s n a a m p o la r e t a l, p o d e s e r c a u s a d a p e la p a r a lis ia
c o lô n ic a , p le n itu d e r e ta l o u o u t r o s f a to r e s a g r a v a n t e s ( í le o p a r a lític o , u s o a n a lg é s ic o s e o p iá c e o s c o m o a m o r f in a ) . A
m a n if e s ta ç ã o c lí n ic a e n v o lv e a o b s tip a ç ã o e , e m c a s o s m a is g r a v e s , d is te n s ã o a b d o m in a l, r is c o d e p e r f u r a ç ã o c o lô n ic a
(c e c o ).
O tra ta m e n to c o n s is te n a re m o ç ã o m a n u a l o u o u s o d e e n e m a s .
P A N C R E A T IT E
A in fla m a ç ã o p a n c re á tic a p ó s - o p e r a t ó r ia t e m , c o m o p r in c ip a is c a u s a s :
 C ir u r g ia b ilia r
 D e s c o la m e n to d u o d e n a l e /o u p a n c r e á tic o
 T ra n s p la n te re n a l ( c o r tic ó id e s o u a z a tio p r in a , in f e c ç õ e s v ir a is )
 C irc u la ç ã o e x tra c o r p ó r e a ( h ip e r a m ila s e m ia ) .
A s m a n if e s ta ç õ e s c lín ic a s e n v o lv e m e p ig a s t r a lg ia , d o r a b d o m in a l e m f a ix a e h ip e r a m ila s e m ia , a u m e n to d a
g lic e m ia e f e b r e a lta (c a t a b ó lit o s d a n e c ro s e ).
O tra ta m e n to , in ic ia lm e n te , é c o n s e r v a d o r c o m o S N G e a s p ir a ç ã o . F a z - s e r e p o s iç ã o v o lê m ic a ( c o m c o ló id e s e
c r is ta ló id e s ) c o m a n a lg e s ia e o b s e r v a ç ã o . S e o p a c ie n te n ã o m e lh o r o u , d e v e - s e in v e s tig a r a c a u s a c ir u r g ic a m e n t e .
C O L E C IS T IT E A G U D A
O s f a t o r e s p r e d is p o n e n t e s s ã o e s t a s e b ilia r e in f e c ç ã o b ilia r . A c o le c is t it e p ó s - o p e r a t ó r ia s e d if e r e n c ia d a
c o le c is tite a g u d a p o r s e r , f r e q u e n te m e n te , a c a lc u lo s a ( n ã o p r o d u z c á lc u lo e m 7 0 - 8 0 % ) , p o r s e r m a is c o m u m e m h o m e n s
(7 5 % ), p o r p r o g r e d ir r a p id a m e n te p a r a a n e c r o s e d a v e s í c u la b ilia r e p o r c o s t u m a r n ã o r e s p o n d e r a o t r a t a m e n t o
c o n s e rv a d o r.
A s c a u s a s s ã o :
 P r o c e d im e n to s g a s tr o in te s tin a is
 Q u im io t e r a p ia a r te r ia l h e p á tic a c / m ito m ic ia n a e f lo r u x id in a ( C . q u í m ic a )
 E m b o lia p e r c u t â n e a d a A . h e p á t ic a ( t r a t a m e n to d e tu m o r e s m a lig n o s ) o u m a lf o r m a ç ã o a r t e r io v e n o s a
 J e ju m p r o lo n g a d o : a c a lc u lo s a
O tra ta m e n to d a c o le c is tite a g u d a a in d a é m u ito c o n tr o v e r s o n a lite r a tu r a : a lg u n s c ir u r g iõ e s o p ta m p o r

in te r v e n ç ã o c ir ú r g ic a im e d ia t a , e n q u a n t o o u t r o s p r e f e r e m u m a a b o r d a g e m m a is t a r d ia . A t u a lm e n t e , o p t a - s e p o r in t e r v ir
c ir u r g ic a m e n te q u a n d o é d ia g n o s tic a d a d e im e d ia to , c a s o c o n tr á r io , a b o r d a - s e m a is ta r d ia m e n te p a r a e v ita r m a io r
e d e m a e à c ris e d a c o le c is t ite .
C OMPLICA†ÊS U RIN‰RIAS
R E T E N Ç Ã O U R IN Á R IA
G e r a l m e n t e é c a u s a d a p o r p r o c e d i m e n t o s p é l v ic o s e p e r in e a is o u q u a n d o h á in t e r f e r ê n c ia n o s m e c a n is m o s
n e u r a is q u e r e g u la m o e s v a z ia m e n to n o r m a l d a b e x ig a . O tr a ta m e n to é o c a te t e r is m o d a b e x ig a .
IN F E C Ç Ã O D O T R A T O U R IN Á R IO
O s fa to r e s p re d is p o n e n te s s ã o c o n ta m in a ç ã o p r e e x is te n te d o tr a to u r in á r io , r e te n ç ã o u r in á r ia e in s tr u m e n ta ç ã o .
O d ia g n ó s tic o é f e ito p o r e x a m e s d e u r in a e c o n f ir m a d o p o r c u lt u r a s , o b s e r v a n d o m a is d e 1 0 0 0 0 0 c o lô n ia s / m l d e u r in a .
O tra ta m e n to in c lu i h id r a ta ç ã o a d e q u a d a , d r e n a g e m a p r o p r ia d a e a n tib ió tic o s .
C OMPLICA†ÊS CEREBRAIS E PSIQUI‰TRICAS
A C ID E N T E V A S C U L A R E N C E F Á L IC O
O s a c id e n t e s c e r e b r o v a s c u la r e s p o d e m s e r c a u s a d o s p o r le s ã o n e u r a l is q u ê m ic a d e v id a à m á p e rfu s ã o . O s
fa to re s p re d is p o n e n t e s s ã o : id a d e , a t e r o s c le r o s e , h ip o t e n s ã o d u r a n t e a c ir u r g ia , h ip e r t e n s ã o a r t e r ia l, c h o q u e
h e m o rrá g ic o .
A a b o rd a g e m d e u m A V E r e q u e r a a n á lis e d e u m e s p e c ia lis t a . O n e u r o c ir u r g iã o d e v e c o n t r o la r a h ip e r t e n s ã o
a r te r ia l, f a z e r a re p o s iç ã o v o lê m ic a , o x ig e n a ç ã o , fis io te r a p ia e p r o m o v e r a m o v im e n t a ç ã o d o p a c ie n te n o le ito .
90
P S IC O S E P Ó S -O P E R A T Ó R IA
É m u ito c o m u m e m p a c ie n te s a lc o ó la tr a s c r ô n ic o s , id o s o s e e m c a s o s d e u s o p r é v io d e d ro g a s , o s q u e
a p r e s e n ta r a m e x tr e m a p r e o c u p a ç ã o o p e r a tó r ia , h ip ó x ia p e r io p e r a tó r ia .
S ÍN D R O M E D A U T I
D is t ú r b io p s iq u iá tr ic o b a s ta n te s e m e lh a n te à p s ic o s e p ó s - o p e r a tó r ia q u e a c o n t e c e d e v id o à v ig ilâ n c ia in te r n a
c o n tín u a , p r iv a ç ã o d o s o n o , b a r u lh o , e q u ip a m e n t o s d e m o n ito r iz a ç ã o c a u s a m d e s o r g a n iz a ç ã o p s ic o ló g ic a . O c o r r e u m a
d is to r ç ã o d a p e rc e p ç ã o v is u a l, a u d itiv a e t á c t il; c o n f u s ã o ; in q u ie t u d e .
DELIRIUM TREMENS
O c o r r e e m a lc o ó la t r a s q u e p a ra m d e b e b e r b ru s c a m e n te . O p ró d ro m o in c lu i a lte r a ç õ e s d a p e r s o n a lid a d e ,
a n s ie d a d e e tr e m o r .
C OMPLICA†ÊS DA T ERAPIA INTRAVENOSA E MONITORIZA†‡O H EMODIN‹MICA
F L E B IT E
In f e c ç ã o d a s v e ia s a c e s s a d a s p o r c a te te r e s . E s te s d e v e m s e r r e t ir a d o s o u tr o c a d o s p a r a o u tr a v e ia .
F E B R E P Ó S -O P E R A T Ó R IA
A f e b r e q u e o c o r r e n o p ó s - o p e r a tó r io in d u z a a te n ç ã o d o c ir u r g iã o p a r a m e lh o r a v a lia r o p a c ie n te e d e s c o b r ir a
c a u s a d e s te p r o c e s s o . A f e b r e d e v e s e r a v a lia d a d e a c o r d o c o m a c r o n o lo g ia d e e v o lu ç ã o d o p a c ie n te .
 3 /4 d o s p a c ie n te s c u r s a m c o m f e b r e p ó s - o p e r a tó r ia , s e m e v id ê n c ia s d e in f e c ç ã o .
 2 4 h : g e r a lm e n te é c a u s a d a p e la lib e r a ç ã o d e p ir ó g e n o s e n d ó g e n o s (IL -1 ) d a R E M I T o u p o r d r o g a s u t iliz a d a s n a
a n e s te s ia .
 4 8 h : g e r a lm e n te e s tá r e la c io n a d a c o m a a te le c ta s ia .
 A p ó s o s e g u n d o d ia d e p ó s - o p e r a t ó r io o d ia g n ó s t ic o d if e r e n c ia l d e a te le c ta s ia d e v e s e r f e it a c o m fle b ite ,
p n e u m o n ia e in f e c ç ã o d o t r a t o u r in á r io
 4 º o u 5 º e s tá r e la c io n a d a c o m d o e n ç a p u lm o n a r o b s tr u tiv a e in f e c ç ã o d o s ítio c ir ú r g ic o .
 7 º - 1 0 º : r u p t u r a d e a n a s t o m o s e e a b s c e s s o s in t r a p e r it o n e a is .
91
MED RESUMOS 2012

IN F E C Ç Ã O E M C IR U R G IA
I n f e c ç ã o , por defini€•o, † a coloniza€•o de um organismo hospedeiro por uma esp†cie estranha. Em uma
infec€•o, o organismo infectante procura utilizar os recursos do hospedeiro para se multiplicar (com evidentes preju•zos
para o hospedeiro). O organismo infectante, ou pat‚geno, interfere na fisiologia normal do hospedeiro e pode levar a
diversas conseq›•ncias. A resposta do hospedeiro † a inflama€•o.
A infec€•o em cirurgia † um importante assunto para se estudado, desde seu hist‚rico aos meios de preven€•o.
S•o doen€as graves como a fasci•te necrotizante (S•ndrome de Fournier), um tipo de infec€•o que leva a uma extensa
necrose da f„scia muscular abdominal e lombar e de m‰sculos adjacentes que nos mostra a import‹ncia e magnitude da
seriedade deste assunto. Se n•o tratada precocemente, o paciente vai a ‚bito.
H IST‚RICO
Hip‚crates (460 a.C) e Galeno (157 a.C), desde os seus tempos, j„ se mostravam preocupados com o controle
da infec€•o cir‰rgica. Galeno, por exemplo, j„ dizia uma frase v„lida at† os dias atuais e bastante funcional: “Onde
houver pus, drene!”, isto †, n•o h„ nenhum tratamento mais efetivo para um abscesso que n•o seja a drenagem.
Semmelweis, em 1847, descobriu e relatou a infec€•o puerperal, isto †, a infec€•o que acontece nas mulheres
p‚s-parto. Semmelweis, depois de uma minuciosa investiga€•o, associou a alta incid•ncia de infec€•o puerperal com
bact†rias trazidas pelos anatomistas das salas de demonstra€•o anatŠmica, uma vez que os mesmos anatomistas eram
os obstetras respons„veis pelo parto naquela institui€•o. Com isso, Semmelweis recomendou a lavagem das m•os para
aqueles que se deslocavam dos laborat‚rios de anatomia para os blocos cir‰rgicos e salas de parto, reduzindo, assim,
os •ndices de infec€•o da institui€•o.
Pasteur (1862) foi respons„vel por estudar e desenvolver os processos de putrefa€•o e fermenta€•o. Lister
(1865), por sua vez, descobriu o „cido carb‚lico, primeira subst‹ncia utilizada para a antissepsia da ferida operat‚ria.
Koch (1877) descobriu o bacilo „lcool-„cido resistente (BAAR), o bacilo da tuberculose.
Alexander Fleming (1929) descobriu e isolou do fungo P e n i c i l l u m n o t a t u m a penicilina, antibi‚tico que foi
vastamente utilizado em seu tempo e que reduziu amplamente os •ndices de infec€•o hospitalar. Seu vasto uso,
entretanto, predispŠs ao desenvolvimento de germes resistentes e hoje, j„ quase n•o † mais utilizada.
Ainda no estudo de infec€•o cir‰rgica, temos uma importante participa€•o de Haslted (1877), fundador da
resid•ncia m†dica em cirurgia geral e criador de um tipo de pin€a hemost„tica bastante utilizada, foi o respons„vel por
elaborar os par‹metros b„sicos da t†cnica cir‰rgica.
C ONTEXTO A TUAL DA INFEC†‡O C IR…RGICA

Nos EUA, 500.000 pacientes por ano desenvolvem infec€•o p‚s-cir‰rgica. Para estes, os gastos s•o em m†dia 5
vezes maiores que um paciente sem infec€•o. Logo de cara, o tempo de hospitaliza€•o para pacientes com infec€•o se
prolonga em mais de 20 vezes.
De acordo com a literatura vigente, os fatores mais importantes na sua preven€•o s•o:
 T†cnica cir‰rgica adequada
 Integridade da resposta anti-infecciosa do paciente
 Antibi‚tico-profilaxia (coadjuvante)
P r o c e d im e n to S E M IN F E C Ç Ã O C O M IN F E C Ç Ã O
P e rm a n ê n c ia C u s to (U S $ ) P e rm a n ê n c ia C u s to (U S $ )
A p e n d ic ite 6,3 dias 705.51 12,3 dias 1394,48
V e s ic u la 11,4 dias 2139,12 18,5 dias 2582,13
C o le c to m ia 12,2 dias 2823,58 26,0 dias 4417,7
H is te r e c to m ia 6,8 dia 1096,44 13,3 dias 1885,29
C e s á re a 5,7 dia 775,30 11,5 dias 1302,80
S a fe n a 14,6 dias 4939,82 26,0 dias 7542,50
GREEN, JW; WENZEL, RP
Ann.Surg. 185:264, 1987.
P RINC„PIOS G ERAIS DA INFEC†‡O C IR…RGICA

Os princ•pios b„sicos de controle da infec€•o modificaram radicalmente a resposta ao tratamento cir‰rgico. Este
se transformou, de um evento temido, com infec€•o quase universal e morte esperada, em outro que fornece grande
al•vio do sofrimento e prolongamento da vida.
92
 In f e c ç ã o : in v a s ã o d o o r g a n is m o p o r m ic r o r g a n is m o s p a to g ê n ic o s e r e a ç ã o d o s te c id o s a o s g e r m e s
o R is c o d e in f e c ç ã o ( A lte m e ie r ) : d e p e n d e d ir e ta m e n te d o n ú m e r o d e m ic r o r g a n is m o s ( c a r g a b a c te r ia n a ) e
d a v ir u lê n c ia d e s t e s ; d e p e n d e in v e r s a m e n t e d a r e s is tê n c ia d o h o s p e d e ir o  N .V / R
o I n f e c ç ã o c r u z a d a : m a io r ia d o s t ip o s d e in f e c ç ã o h o s p it a la r . S ig n if ic a a in f e c ç ã o q u e s e t r a n s m it e d e u m
d o e n te p a r a o o u tr o . É p o r e s t a r a z ã o q u e s e p r o c u r a s e p a r a r o u is o la r , d e n t r o d a s e n f e r m a r ia s
c ir ú r g ic a s , o s d o e n t e s d e a c o r d o c o m o p o te n c ia l d e c o n t a m in a ç ã o d a f e r id a o p e r a t ó r ia q u e c a d a u m
o f e r e c e . P a c ie n t e s q u e f o r a m s u b m e t id o s a u m a h e r n io p la s t ia in g u in a l ( c o n s id e r a d a u m a c ir u r g ia lim p a ) ,
p o r e x e m p lo , d e v e m s e r s e p a r a d o s d a q u e la s q u e f o r a m s u b m e tid a s a u m a .
o A u to in f e c ç ã o : o c o r r e q u a n d o a in f e c ç ã o s e d e s e n v o lv e e m u m c e r t o s ítio d o d o e n t e e , d e p o is d e u m
p r o c e d im e n t o c ir ú r g ic o , a in f e c ç ã o s e m a n if e s t a o u s e d e s e n v o lv e e m o u t r o s í t io , n o m e s m o h o s p e d e ir o .
o In f e c ç ã o h o s p ita la r x In f e c ç ã o c o m u n itá r ia : s ã o c o n c e ito s e p id e m io ló g ic o s e p o u c o in te r f e r e m d o p o n t o
d e v is ta te r a p ê u t ic o . A in f e c ç ã o c o m u n it á r ia é a q u e a c o n te c e n a r e s id ê n c ia d o p o r ta d o r ; a in f e c ç ã o
h o s p ita la r é a a d q u ir id a d e n tr o d o a m b ie n t e h o s p it a la r . É e v id e n t e q u e to d a s a s in f e c ç õ e s c ir ú r g ic a s s ã o
in f e c ç õ e s h o s p ita la r e s .
 In f e c ç ã o c i r ú r g ic a : in f e c ç ã o q u e o c o r r e e m c o n s e q u ê n c ia d e u m a to c ir ú r g ic o , s e ja e la n o s ítio c ir ú r g ic o o u
d is ta n t e d e s te . P o r ta n to , n ã o h a v e r á in f e c ç ã o c ir ú r g ic a s e n ã o tiv e r m o s u m a to c ir ú r g ic o p r é v io .
 F e r id a lim p a : é a q u e la d e c o r r e n te d e o p e r a ç õ e s e le tiv a s , c o m f e c h a m e n to p o r p r im e ir a in te n ç ã o , n ã o -
tr a u m á tic a s , s e m d e s v io d e té c n ic a o p e r a tó r ia a s s é p t ic a , s e m c o n t a t o c o m c a v id a d e s c o r p o r a is h a b it u a l o u
fr e q u e n te m e n te c o lo n iz a d a s p o r m ic r o r g a n is m o s . E x : f e r id a s d e c o r r e n te s d e h e r n io r r a fia s , tir e o id e c t o m ia s ,
s a f e n e c t o m ia s , e tc .
 F e r id a p o te n c ia lm e n te c o n ta m in a d a (o u li m p a - c o n t a m in a d a ) : f e r id a n ã o - t r a u m á t ic a , d e c o r r e n te d e
p e n e tr a ç ã o d e c a v id a d e c o r p o r a l h a b it u a l o u f r e q u e n te m e n t e c o lo n iz a d a p o r m ic r o r g a n is m o s ( s e m p r e s e n ç a d e
in fla m a ç ã o a g u d a ), a c a rre ta n d o ín fim a c o n t a m in a ç ã o . E x : f e r id a s d e c o rre n te s d e g a s tre c to m ia s ,
c o le c is t e c to m ia s , h is te r e c t o m ia s .
 F e r id a c o n t a m in a d a : f e r id a tr a u m á tic a t r a t a d a c o m m e n o s d e 6 h o ra s a p ó s o tra u m a , c o m e x te n s a
c o n ta m in a ç ã o a d v in d a d e c a v id a d e c o r p o r a l h a b itu a l o u fr e q u e n te m e n te c o lo n iz a d a c o m m ic r o r g a n is m o s o u d a
m a n ip u la ç ã o d e in fla m a ç ã o a g u d a n ã o - s u p u r a t iv a . In c lu e m - s e n e s ta c a te g o r ia f e r id a s c r ô n ic a s a b e r ta s p a r a
e n x e r tia . E x : f e r id a s d e c o r r e n te s d e c o le c is te c t o m ia s ( e m v ig ê n c ia d e q u a d r o d e c o le c is tit e a g u d a ) , c o le c t o m ia s ,
e n x e rtia s p a r a ú lc e ra s d e p re s s ã o , e tc .
 F e r id a in f e c t a d a ( o u s u ja ) : d e c o r r e n te d e m a n ip u la ç ã o d e a f e c ç õ e s s u p u r a tiv a s , c o m o a b s c e s s o s ; a d v in d a d e
p e r f u r a ç ã o p r é - o p e r a tó r ia d e c a v id a d e c o r p o r a l h a b itu a l o u f r e q u e n te m e n te c o lo n iz a d a c o m m ic r o r g a n is m o s ;
a q u e la d e c o r r e n te d e f e r id a t r a u m á tic a p e n e tr a n te o c o r r id a h á m a is d e s e is h o r a s . E x : f e r id a s d e c o r r e n t e s d e
p e r f u r a ç õ e s d e c ó lo n e in te s tin o d e lg a d o , d r e n a g e m d e a b s c e s s o s e m g e r a l, e tc .
F ATORES DE R ISCO
O s f a to r e s d e r is c o p a r a d e s e n v o lv im e n to d e in fe c ç ã o p ó s - o p e r a tó r ia p o d e m s e r g e r a is o u e s p e c ífic o s :
 F a t o r e s d e r is c o g e r a i s : E x tr e m o s d a id a d e ; O b e s id a d e /D e s n u t r iç ã o ; C h o q u e ( m á p e r f u s ã o t e c id u a l) ;
A r t e r io s c le r o s e ; C â n c e r ; I m u n o s s u p r e s s ã o ; C o r t ic o s t e r o id e s ; D ia b e t e s m e llit u s d e s c o m p e n s a d o .
 F a t o r e s d e r i s c o e s p e c í f i c o s : C o n t a m in a ç ã o ; T e c id o s d e s v it a liz a d o s ( d a í a im p o r t â n c ia d e d e s b r id a r q u a lq u e r
t e c id o d e s v it a liz a d o ) ; C o r p o s e s t r a n h o s ; H e m a t o m a / S e r o m a s ; I r r ig a ç ã o s a n g u í n e a p r e c á r ia .
o P e r f u s ã o t e c id u a l é d e f in id a p e lo p r o d u t o d o s s e g u in te s p a r â m e t r o s : V o le m ia x H b x O 2 . Q u a lq u e r f a to r
q u e in t e r fir a e m u m d o s t r ê s f a t o r e s , t e r e m o s p r o b le m a s n a c ic a t r iz a ç ã o e u m a e v e n tu a l in fe c ç ã o .
o C o r p o s e s tr a n h o s : s e m p r e q u e p o s s ív e l, d e v e m s e r r e tir a d o s .
F ONTES DE C ONTAMINA†‡O E MICROBIOLOGIA DA I NFEC†‡O C IR…RGICA

Q u a n to à n a tu re z a o u o r ig e m d o s
p r o c e s s o s in f e c c io s o s te m o s :
 In fe c ç ã o e x ó g e n a (3 0 % ): M ã o s ,
O b je to s , In s t r u m e n ta l c ir ú r g ic o , A r e
L íq u id o s .
 I n f e c ç ã o e n d ó g e n a ( 7 0 % ) : F lo r a p r ó p r ia
d o e s p a ç o n a s o fa rín g e o e e s tô m a g o ,
F lo r a p r ó p r ia d o T G U e F lo r a p r ó p ria d a
p e le .
D e a c o rd o c o m a m ic r o b io lo g ia d a s
in f e c ç õ e s e s t u d a d a s a o lo n g o d e 1 0 a n o s n o s
E U A , o b s e rv a m o s q u e o s p rin c ip a is a g e n te s
c a u s a d o re s d e in f e c ç ã o s ã o o S . a u re u s e o S .
e p id e rm id is , b a c té r ia s r e s id e n te s n a tu r a is d a p e le .
93
Mais recentemente, houve um surto de infec€•o com micobact†rias. Entre 2003/2004 foram notificados infec€Œes
por M . f o r t u i t u m em mamoplastias no estado de S•o Paulo e por M . a b s c e s s u s em videocirurgia no estado do Par„;
Foram registrados um total 2.102 casos notificados de 2003 at† o dia 13 de agosto de 2008.
Os c o m p o n e n t e s e p i d e m i o l ó g i c o s d a i n f e c ç ã o s•o:
 Videocirurgias (laparoscopias, artroscopias);
 Videoescopias como endoscopias do aparelho digestivo e geniturin„rio;
 Broncoscopias ou outros procedimentos que utilizem c‹nulas e fibras ‚ticas;
 Implantes de pr‚teses ou ‚rteses, oftalmol‚gicos, ortop†dicos ou card•acos;
 Procedimentos est†ticos invasivos, lipoaspira€•o, cirurgia pl„stica
Os c o m p o n e n t e s c l í n i c o s d a i n f e c ç ã o s•o: presen€a de lesŒes eritematosas de dif•cil cicatriza€•o, nodulares

com ou sem secre€•o, f•stulas, ulcera€Œes, abscesso quente ou frio. N•o responsivo aos tratamentos antimicrobianos
convencionais.
CLASSIFICA†‡O DAS FERIDAS QUANTO Š C ONTAMINA†‡O

Especificamente em rela€•o • ferida operat‚ria, o grau de contamina€•o permite a sua divis•o em quatro
classes principais: (1) limpa, (2) potencialmente contaminada, (3) contaminada e (4) infectada. As infec€Œes da ferida
operat‚ria tamb†m podem ser classificadas como superficiais (comprometendo pele e tecido celular subcut‹neo) e
profundas (comprometendo o espa€o subaponeur‚tico das feridas).
F E R ID A L IM P A
 Decorrente de cirurgia eletiva, n•o traum„tica.
 N•o h„ infra€•o „s regras de assepsia
 N•o atravessa tecidos infectados.
 N•o h„ penetra€•o dos tratos digestivo, respirat‚rio superior ou g•nito-urin„rio.
 Ex: feridas decorrentes de herniorrafias, hernioplastias inguinais, tireoidectomias, safenectomias, mastectomia
radical, etc.
 Taxa de infec€•o: 2 – 5%
 O uso de antibi‚ticos n•o † necess„rio, salvo em situa€Œes especiais.
F E R ID A P O T E N C IA L M E N T E C O N T A M IN A D A (L IM P O -C O N T A M IN A D A )
 Ferida decorrente de cirurgia em tecidos colonizados por flora pouco numerosa (100.000 colŠnias/ml)
 Tecido de dif•cil descontamina€•o
 Aus•ncia de processo infeccioso local
 Pequena infra€•o „s regras de assepsia (como um simples gotejar de suor no campo cir‰rgico)
 Penetra€•o dos tratos digestivo, respirat‚rio ou geniturin„rio, mas sem extravasamento de conte‰do
 Ex: feridas decorrentes de gastrectomias, colecistectomias, histerectomias. No geral, cirurgias de esŠfago,
estŠmago ou intestino delgado.
 Antibioticoprofilaxia com cefalosporinas: Ceftriaxona (Rocefin”) 1-2g EV ou Cefalotina (Keflin”) 1g EV 6/6h.
F E R ID A C O N T A M IN A D A
 Tecidos com flora maior que 100.000 colŠnias/mL
 Tecidos de imposs•vel descontamina€•o
 Extravasamento de conte‰do gastrointestinal (secre€Œes gastro-ent†ricas). Isto †, cirurgias ent†ricas at† a regi•o
•leo-terminal.
 Abertura dos tratos geniturin„rio e biliar na presen€a de infec€•o
 Grande infra€•o •s regras de assepsia
 Ferida traum„tica com menos de 6h de evolu€•o
 Ex: feridas decorrentes de colecistectomias (em vig•ncia de quadro de colecistite aguda), colectomias, enxertias
para ‰lceras de press•o, desbridamentos.
 Antibioticoprofilaxia com esquema tr•plice:
 Cefalosporinas: Cefalotina 1g EV 6/6h  para cobrir bact†rias Gram-positivas
 Aminoglicos•deos: Gentamicina 80mg EV dilu•do em 100ml de SF  para cobrir Gram-negativos
 Metronidazol: Flagyl 500mg EV 8/8h  para cobrir anaer‚bios.
F E R ID A IN F E C T A D A
 Presen€a de infec€•o local
 Opera€•o sobre „rea com infec€•o bacteriana sem pus
 Quando se atravessa tecido s•o para acessar cole€•o purulenta
94
 Extravasamento de fezes durante o procedimento (pode ocorrer em abertura do •leo-terminal e ceco at† o reto).
 Ferida traum„tica aberta com tecidos desvitalizados ou corpos estranhos
 Ferida traum„tica por agente sujo
 Contamina€•o fecal de cavidade abdominal
 Ferida traum„tica com mais de 6 h de evolu€•o. Por esta raz•o, n•o se sutura feridas traum„ticas com mais de
6h de dura€•o (salvo em caso de feridas extensas para auxiliar a cicatriza€•o).
 Ex: feridas decorrentes de perfura€Œes de c‚lon e intestino delgado, drenagem de abscessos em geral,
apendicectomia (com apendicite aguda com pus), etc.
 Preconiza-se o uso de Antibi‚tico-terapia intra-operat‚ria e p‚s-operat‚ria com esquema tr•plice
BIOMATERIAIS E INFEC†‡O
Os biomateriais tamb†m s•o associados, em alguns estudos, com a infec€•o. Quando estes equipamentos
produzem infec€•o, devem ser retirados imediatamente.
B io m a te ria l In c id ê n c ia d e in fe c ç ã o
Cat†teres intravasculares 5-25%
Pr‚teses ortop†dicas 1-6%
Implantes cardiotor„cicos 1-8%
Pr‚teses vasculares 1-5%
S h u n t s neurocir‰rgicos 1-5%
Pr‚tese ocular 1-3%
Pr‚tese mam„ria 1-4%
Telas 1-3%
T ip o d e c a te te r T a x a d e IP C S r e la c io n a d a a o c a te te r
Totalmente implant„veis 0,04
(cateteres para quimioterapia) (NEJM, 272, 1965)
Semi-implant„veis (Hickman e Broviac) 0,2
Arterial 01
(Am. J. Dis. Child., 145, 1991)
Cateter venoso central de curta perman•ncia 03 – 05
Umbilical 05
(Am. J. Dis. Child., 145, 1991)
Flebotomia 06
Hemodi„lise 10
(J. Infect. Dis. 154, 1986)
As vias de contamina€•o de cateteres vaculares, principalmente aqueles do tipo implant„veis, pode ocorrer pela
manipula€•o devido ao contato com a m•o do profissional; contamina€•o pela microflora da pele do paciente;
coloniza€•o do canh•o; contamina€•o pelo fluido presente no cateter; propaga€•o da via hematog•nica; contamina€•o
durante a inser€•o; etc.
Pr‚teses (como a mam„ria, oculares, ortop†dica, etc) tamb†m s•o comumente causadores de infec€Œes.
S„TIOS DE INFEC†‡O CIR…RGICA

Em resumo, temos como principais s•tios de infec€•o cir‰rgica:
L o c a l d a In fe c ç ã o %
Trato urin„rio 37,0
S•tio cir‰rgico 35,0
Ap. respirat‚rio 16,0
Corrente sangu•nea 8,0
Infec€•o associadas a DIV 3,0
Ap. cardiovascular 1,0
5
 I n f e c ç ã o d o t r a t o u r i n á r i o : s•o determinadas quando alcan€am 10 microrganismos/ml. Os fatores
predisponentes mais importantes s•o: cateterismo vesical; sistema aberto de coleta de urina; irriga€•o vesical
em sistema aberto; falha t†cnica de cateteriza€•o vesical.
 I n f e c ç ã o d o s í t i o c i r ú r g i c o ( I S C ) : s•o infec€Œes que ocorrem na incis•o cir‰rgica ou infec€Œes que ocorrem em
tecidos manipulados durante a opera€•o. Deve ser diagnosticada em at† 30 dias ap‚s a cirurgia. As infec€Œes
do s•tio cir‰rgico podem ser classificadas de acordo com a profundidade:
95
o In f e c ç ã o s u p e r fic ia l a b r a n g e p e le e t e c id o c e lu la r s u b c u tâ n e o
o In f e c ç ã o p r o f u n d a : a b r a n g e f á s c ia e m ú s c u lo
o I n f e c ç ã o e s p e c í f ic a a b r a n g e n d o e s p a ç o s e ó r g ã o s in t r a c a v itá r io s
O G e r m e m a is c o m u m d e in f e c ç ã o d o s í tio c ir ú r g ic o é o S t a p h y lo c o c c u s a u r e u s e a lg u n s G r a m n e g a tiv o s ,
E s tr e p to c o c o s e C lo s tr íd e o s . N a a p e n d ic ite , é c o m u m a in f e c ç ã o p o r B a c t e r ó id e s f r a g ilis e E . c o li. O s f a to r e s
p r e d is p o n e n t e s s ã o :
 F a lh a d a t é c n ic a c ir ú r g ic a
 A n t is s e p s ia i n a d e q u a d a d a p e le
 T r ic o t o m ia n a v é s p e r a d a c ir u r g ia ( d e v e s e r f e it a e m a t é 2 h o r a s a n t e s d a c ir u r g ia e n a s a la d e c ir u r g ia )
 D re n a g e m a b e rta d e s e c re ç õ e s
 L o n g o p e r í o d o d e in t e r n a ç ã o p r é - o p e r a t ó r ia
 I n d is c ip lin a n a S O
DIAGN‚STICO
P a r a u m d ia g n ó s tic o c o m p le t o d e u m a in f e c ç ã o c ir ú r g ic a , d e v e m o s p ro c e d e r ta m b é m c o m o d ia g n ó s t ic o d a s
f a lê n c ia s o r g â n ic a s e c o m o d ia g n ó s tic o m ic r o b io ló g ic o .
P e lo m e n o s u m d e s s e s c r ité r io s d e v e e s t a r p r e s e n te p a r a o d ia g n ó s tic o d e in f e c ç ã o c ir ú r g ic a :
 S e c r e ç ã o p u r u le n ta n o lo c a l d a in c is ã o (in f e c ç ã o d o s it io c ir ú r g ic o s u p e r fic ia l) , d r e n a d a d e t e c id o s m o le s
p r o f u n d o s ( in f e c ç ã o d o s itio c ir ú r g ic o p r o f u n d a ) o u d e ó r g ã o o u c a v id a d e m a n ip u la d o s n a c ir u r g ia (in f e c ç ã o d o
s itio c ir ú r g ic o e s p e c íf ic a )
 O r g a n is m o is o la d o c o m té c n ic a a s s é p tic a d e m a te r ia l te o r ic a m e n te e s t é r il, d e lo c a l p r e v ia m e n te f e c h a d o
 A b s c e s s o o u e v id ê n c ia r a d io ló g ic a o u h is t o p a t o ló g ic a s u g e s t iv a d e in f e c ç ã o (te c id o s p ro f u n d o s )
 S in a is in fla m a t ó r io s n a in c is ã o e f e b r e
 D ia g n ó s tic o d e in f e c ç ã o d e s itio c ir ú r g ic o p e lo m é d ic o a s s is te n te é n e c e s s á r io e x a m e d a f e rid a p a ra
c o m p ro v a ç ã o
A fe b r e q u e o c o r r e n o p ó s - o p e r a tó r io in d u z a a te n ç ã o d o c ir u r g iã o p a r a m e lh o r a v a lia r o p a c ie n te e d e s c o b r ir a
c a u s a d e s te p r o c e s s o . A f e b r e d e v e s e r a v a lia d a d e a c o r d o c o m a c r o n o lo g ia d e e v o lu ç ã o d o p a c ie n te
 3 /4 d o s p a c ie n te s c u r s a m c o m f e b r e p ó s - o p e r a tó r ia , s e m e v id ê n c ia s d e in f e c ç ã o .
 2 4 h : g e r a lm e n te é c a u s a d a p e la lib e r a ç ã o d e p ir ó g e n o s e n d ó g e n o s (IL -1 ) d a R E M I T o u p o r d r o g a s u t iliz a d a s n a
a n e s te s ia .
 4 8 h : g e r a lm e n te e s tá r e la c io n a d a c o m a a te le c ta s ia .
 A p ó s o s e g u n d o d ia d e p ó s - o p e r a t ó r io o d ia g n ó s t ic o d if e r e n c ia l d e a te le c ta s ia d e v e s e r f e it a c o m fle b ite ,
p n e u m o n ia e in f e c ç ã o d o t r a t o u r in á r io
 4 º o u 5 º e s tá r e la c io n a d a c o m d o e n ç a p u lm o n a r o b s tr u tiv a e in f e c ç ã o d o s ítio c ir ú r g ic o .
 7 º - 1 0 º : r u p tu r a d e a n a s to m o s e e a b c e s s o s in tr a p e r ito n e a is .
O d ia g n ó s tic o d a in f e c ç ã o p o d e s e r o b t id o a t r a v é s d o s s e g u in te s m e io s :
 H e m o g r a m a : le u c o c ito s e c o m a u m e n t o d e p o lim o r f o n u c le a r e s
 B io q u ím ic a : u r é ia
 R a d io g r a fia d e tó r a x : d ia g n ó s t ic o d e p n e u m o n ia
 U S G a b d ô m e n o u tó ra x : d ia g n ó s t ic o d e p e r it o n it e
 T C a b d ô m e n o u tó ra x
D IA G N Ó S T IC O D A S F A L Ê N C IA S O R G Â N IC A S
 P u lm o n a r : n e c e s s id a d e d e a s s is tê n c ia v e n tila t ó r ia
 R e n a l: c r e a tin in a > 2 m g /d l
 H e p á tic a : B b > 2 ,3 m g /d l
 G a s t r o in te s t in a l: in a b ilid a d e e m m a n te r n u tr iç ã o o r a l
 S N C : d e p re s s ã o s e n s o r ia l o u c o m a
 C irc u la tó ria : n e c e s s id a d e s d e d ro g a s p a r a m a n te r p re s s ã o a rte ria l
 C o a g u la ç ã o : in c o a g u la b ilid a d e
D IA G N Ó S T IC O M IC R O B IO L Ó G IC O
D e p o is d a c o lh e ita d e s e c re ç ã o (e x a m e d ire to + G ra m / C u ltu r a ) , é n e c e s s á r io r e a liz a r u m a h e m o c u lt u r a e u m
a n tib io g r a m a . C a s o o r e s u lta d o n ã o e s te ja d is p o n í v e l a n te s d o in í c io d o t r a ta m e n to , d e v e - s e in ic ia r o tr a ta m e n to c o m
a n t ib ió t ic o d e la rg o e s p e c tro , u m a f o rm a d e a n tib ió tic o - te ra p ia e m p ír ic a . N o m o m e n to e m q u e tiv e r m o s o r e s u lta d o d a
c u ltu ra , v o lta re m o s o tra ta m e n to c o m a n tib ió tic o s m a is e s p e c í f ic o s .
TRATAMENTO
O tr a ta m e n to d a s in f e c ç õ e s c ir ú r g ic a s e n v o lv e m c ir u r g ia , a n tib ió tic o t e r a p ia , o x ig e n io t e r a p ia h ip e r b á r ic a e o
e v e n tu a l tr a ta m e n to d a s c o m p lic a ç õ e s s is tê m ic a s .
96
T R A T A M E N T O C IR Ú R G IC O
A abordagem cir‰rgica da infec€•o p‚s-operat‚ria varia muito, mas est„ baseada nos seguintes procedimentos:
 Desbridar tecidos desvitalizados
 Remo€•o de corpos estranhos
 Drenagem dos abscessos
S E L E Ç Ã O IN IC IA L D O A N T IB IÓ T IC O
A antibi‚tico-terapia deve ter in•cio logo que diagnosticada a infec€•o. De prefer•ncia, realizar um tratamento
mais voltado para o germe encontrado nos exames microbiol‚gicos. Contudo, caso n•o se tenha o resultado em m•os,
deve-se proceder com um tratamento mais amplo (como, por exemplo, o esquema tr•plice que cobre gram-positivos,
gram-negativos e anaer‚bios) para, s‚ depois da ci•ncia do resultado microbiol‚gico, especificar o tratamento.
A tabela abaixo relaciona algumas causas comuns de infec€•o e seus respectivos tratamentos que trouxeram
resultados satisfat‚rios, bem como sugestŒes de antibi‚ticos espec•ficos:
A n t ib ió t ic o
T ip o d e in fe c ç ã o B a c té r ia m a is fr e q u e n te O b s e r v a ç õ e s
in d ic a d o
Penicilina proca•na
Erisipela Estreptococos ─
IM
Linfangite aguda Estreptococos Penicilina ─
Abscessos Estafilococos Oxacilina Drenagem cir‰rgica
Mastite Estafilococos Oxacilina Drenagem cir‰rgica
Estafilococos Oxacilina
Drenagem cir‰rgica +
Ferida traum„tica infectada Estreptococos do grupo A Penicilina
desbridamento
Clostr•deos Metronidazol
Estafilococos Oxacilina
Celulite por cat†ter Retirar cateter
Pseudomonas Imipenem
Desbridamento + tratamento
Queimaduras Estafilococos Oxacilina
t‚pico
Peritonite secund„ria „ les•o Bacilos Gram negativos Aminoglico•deos
Tratamento cir‰rgico
intestinal Cocos Gram positivos Penicilinas
Coliformes
Ampicilina +
Bacter‚ides
Colecistite aguda, Colangite Gentamicina + Colecistectomia + drenagem
Enterococos
Metronidazol
Proteus
Coliformes
Proteus
Enterococos Metronidazol +
Abscesso hep„tico Drenagem cir‰rgica
Estafilococos Amicacina
Bacter‚ides
Entamoeba
Coliformes
Bacter‚ides Metronidazol +
Abscesso periretal Drenagem cir‰rgica
Enterococos Amicacina
Proteus
O X IG Ê N IO T E R A P IA H IP E R B Á R IC A
A oxig•nio-terapia hiperb„rica consiste no aumento da tens•o de O2 no tecido lim•trofe da infec€•o. Este
tratamento † aplicado em lesŒes em que se tem uma alta suspeita de infec€•o por bact†rias anaer‚bicas. Al†m da
ativa€•o dos leuc‚citos, este tipo de tratamento diminuiu a produ€•o de endotoxina (Clostr•deos).
O aprimoramento da angiog•nese capilar e facilita€•o da prolifera€•o dos fibroblastos s•o vantagens deste tipo
de tratamento. A recusa de pacientes claustrof‚bios † uma das desvantagens do tratamento.
MEDIDAS DE P REVEN†‡O
A preven€•o da infec€•o consiste em quatro etapas: a€•o pr†-prim„ria, pr†-operat‚rio, centro cir‰rgico e p‚s-
operat‚rio. Desta forma, temos:
 A ç ã o p r é -p r im á r ia
 Tratar qualquer infec€•o remota em rela€•o ao s•tio cir‰rgico
 Controlar n•veis de glicemia
 Encorajar a suspens•o do fumo
97
 A ç ã o p r é -o p e r a tó r ia
 O tempo de interna€•o hospitalar deve ser minimizado
 Evitar interna€•o na v†spera da cirurgia
 Exames pr†-operat‚rios em n•vel ambulatorial
 A lavagem das m•os † o meio mais eficaz de evitar a ISC
 Higiene corporal (banho): diminui€•o da coloniza€•o da pele (noite anterior ou manh•)
 Tricotomia: tem a finalidade de facilitar a realiza€•o da opera€•o (tonsuradores el†tricos) – S e r o p i a n , 1 9 7 1 ,
A m J S u r g (9,3X o risco de ISC). Deve ser feita duas horas antes da cirurgia e restrita „ topografia da
opera€•o
 C e n tr o c irú r g ic o
 Prepara€•o do ambiente cir‰rgico: fluxo adequado, limpo, disciplina (normatiza€•o de rotinas e
procedimentos b„sicos); acesso limitado e circula€•o restrita;
 Escova€•o e vestu„rio cir‰rgico adequados;
 Prepara€•o do paciente cir‰rgico e da regi•o a ser operada;
 P ó s -o p e r a tó r io
 Acompanhamento do doente e da evolu€•o da ferida operat‚ria;
 Troca de curativos di„ria;
 Realizar antibi‚tico-profilaxia ou antibi‚tico-terapia, se necess„rio
 Controle p‚s-operat‚rio
 Retirada dos fios mais breve poss•vel
 Drenos: Cruse (1980) afirma que os drenos foram respons„veis por 73% de infec€•o do s•tio cir‰rgico
(ISC) em seu estudo. Portanto, a sua indica€•o deve ser restrita e criteriosa. Quando utilizado, deve-se
manter em sistema de coleta fechado. Deve ser retirado t•o logo tenha cumprido sua finalidade
 Curativos: deve ser usado por apenas 24 horas, uma vez que depois deste tempo, a ferida j„ ter„
sofrido repiteliza€•o e, portanto, protegida de infec€•o. Caso ela infeccione, o problema foi antes e n•o
depois da retirada do curativo.
A N T IB IÓ T IC O -P R O F IL A X IA E A N T IB IÓ T IC O - T E R A P IA
A antibi‚tico-profilaxia tem por objetivo administrar antimicrobianos ao paciente antes da contamina€•o ou
infec€•o terem ocorrido e erradicar ou retardar o crescimento de microrganismos para evitar a Infec€•o Cir‰rgica.
N•o h„ necessidades de antibi‚tico-profilaxia em casos de ferida limpa, salvo em algumas situa€Œes especiais
(como as mostradas logo em seguida). Este par‹metro est„ restrito apenas para os casos de ferida contaminada e
potencialmente contaminada, j„ no intuito de evitar uma futura prolifera€•o de bact†rias. Para os casos de ferida
infectada, o uso de antibi‚ticos deve ser feito n•o de maneira profil„tica, mas sim, como um regime de tratamento;
ent•o, para os casos de ferida infectada, faz-se antibi‚tico-terapia.
Portanto, antibi‚tico-profilaxia n•o tem indica€•o para os casos de ferida limpa, sobretudo em pacientes h•gidos,
com sa‰de plena e sem fazer uso de medicamentos. Contudo, † ela † indicada nas seguintes situa€Œes especiais,
mesmo em caso de cirurgias limpas:
 Indiv•duos com mais de 70 anos
 Desnutridos
 Imunodeprimidos
 Urg•ncias
 Implante de pr‚teses
 Esplenectomia: uma vez que se retira uma fonte importante de macr‚fagos teciduais, sugere-se um suporte com
antibi‚ticos.
 Hernioplastia incisional
 Pacientes portadores de: doen€a valvular reum„tica; diabetes descompensado; obesidade m‚rbida (IMC > 40);
h†rnias multirecidivadas; pacientes com mais de 3 diagn‚sticos.
A escolha do antibi‚tico varia de acordo com alguns par‹metros. De prefer•ncia, devemos optar por um que
atenda os seguintes requisitos: a€•o contra a maior parte dos germes; administra€•o endovenosa; ser pouco t‚xico; ser
fraco indutor de resist•ncia; n•o deve ser o antibi‚tico de primeira escolha no tratamento de infec€Œes graves; deve
aumentar minimamente os custos.
Quanto ao in•cio da antibioticoprofilaxia em cirurgias limpo-contaminadas ou contaminadas, devemos seguir a
seguinte regra: “N•o comece muito cedo; n•o comece tarde.” Os n•veis tissulares do antibi‚tico devem ser m„ximos
quando “o bisturi iniciar seu trabalho”, isto †, no momento da incis•o ou enquanto se faz a indu€•o anest†sica.
98
P r o c e d im e n to c ir ú rg ic o E s q u e m a re c o m e n d a d o
C a b e ç a e P e s c o ç o
L a r in g e c t o m ia , f a r in g e c t o m ia , g lo s s e c t o m ia , a d e n o a m ig d a le c t o m ia P e n ic ilin a G c r is t a lin a 2 M U I
T ir e ó id e C e f a z o lin a 2 g
T ó ra x
E s t e r n o to m ia , b ió p s ia g a n g lio n a r e p u lm o n a r p r o f u n d a C e f a z o lin a 2 g
L o b e c to m ia , p n e u m e c to m ia C e f a z o lin a 2 g
E s ô fa g o e E s tô m a g o
E s o f a g e c to m ia e E s ô f a g o g a s tr e c to m ia C e f a z o lin a 2 g
G a s tre c to m ia C e f a z o lin a 2 g
G a s tro e n te ro a n a s to m o s e C e f a z o lin a 2 g
E n t e r e c to m ia d e je ju n o e íle o p r o x im a l C e f a z o lin a 2 g
E n t e r e c to m ia d e íle o te r m in a l C e f a z o lin a + M e tro n id a z o l 5 0 0 m g
P â n c r e a s e T r a t o h e p a t o b ilia r , B a ç o
P a n c r e a te c to m ia p a r c ia l C e f a z o lin a 2 g
D u o d e n o p a n c r e a te c to m ia C e f a z o lin a 2 g
H e p a t e c to m ia C e f a z o lin a 2 g
C ir u r g ia s e m c o la n g ite C e f a z o lin a 2 g
C ir u r g ia c o m c o la n g ite C e f a z o lin a 2 g
C ir u r g ia s d e c ó lo n , r e t o e â n u s
C o le c to m ia C e f a z o lin a 2 g + M e tr o n id a z o l 5 0 0 m g
C o lo s to m ia C e f a z o lin a 2 g + M e tr o n id a z o l 5 0 0 m g
F e c h a m e n to d e c o lo s t o m ia C e f a z o lin a 2 g + M e tr o n id a z o l 5 0 0 m g
R e s s e c ç ã o a n te r io r d e r e t o C e f a z o lin a 2 g + M e tr o n id a z o l 5 0 0 m g
A m p u ta ç ã o a b d ô m in o - p e r in e a l d e r e to C e f a z o lin a 2 g + M e tr o n id a z o l 5 0 0 m g
E x e n te r a ç ã o p é lv ic a C e f a z o lin a 2 g + M e tr o n id a z o l 5 0 0 m g
C ir u r g ia s g in e c o ló g ic a s
H is te r e c to m ia a b d o m in a l C e f a z o lin a 2 g
V u lv e c to m ia C e f a z o lin a 2 g + M e tr o n id a z o l 5 0 0 m g
A n e x e c to m ia C e f a z o lin a 2 g
E s t a d ia m e n to c ir ú r g ic o d e tu m o r d e o v á r io C e f a z o lin a 2 g
C ir u r g ia d e W e r th e im - M e ig s C e f a z o lin a 2 g
PROTE†‡O P ROFISSIONAL EM C IRURGIA

 A ID S : 0 ,0 5 %
 1 5 % m é d ic o s
 2 7 % a u x ilia r e s d e e n f e r m a g e m
 2 1 % f a x in e ir o s
 H e p a tite s ( p r in c ip a lm e n te a B e a C )
 M o n o n u c le o s e
 C ito m e g a lo v ir o s e
 H e r p e s s im p le s
 R e c o m e n d a ç õ e s
 N ã o o p e r a r q u a n d o h o u v e r s o lu ç ã o d e c o n t in u id a d e
 U s a r d u a s lu v a s s o b r e p o s ta s
 D e s c a r ta r a d e q u a d a m e n t e o m a te r ia l
1
O B S : C o m o p ro c e d e r e m c a s o d e a c id e n te c ir ú r g ic o c o m p a c ie n t e a id é tic o :
 L a v a r á re a c o n ta m in a d a
 C o m u n ic a r à C o m is s ã o d e C o n tro le d e In fe c ç ã o H o s p ita la r ( C C IH ) im e d ia t a m e n t e
 C o lh e r s a n g u e 2 4 / 4 8 h d o d o e n te p a r a re a liz a r E L IS A
 C o n t r o le p e r ió d ic o a n t i- H I V a c a d a 3 0 d ia s a té 6 º m ê s
 Q u im io p r o f ila x ia : A Z T ( Z id o v u d in a ) + 3 T C (L a m iv u d in a ) 1 a 2 h a p ó s e x p o s iç ã o p o r u m p e río d o d e 4 s e m a n a s .
99
MED RESUMOS 2012

P E Q U E N O S P R O C E D IM E N T O S E M C IR U R G IA
N e s te c a p ítu lo , d is c u tire m o s a lg u n s p r in c í p io s e b a s e s d e p r o c e d im e n to s c ir ú r g ic o s c o n s id e r a d o s p e q u e n o s c o m
r e la ç ã o a s u a c o m p le x id a d e . D e n tr e e le s , t e m o s o s s e g u in te s tip o s d e p r o c e d im e n t o s :
 M a n e jo d a v ia a é r e a
 T r a q u e o s to m ia
 C r ic o tir e o id o s to m ia
 G a r a n tia d e a c e s s o v e n o s o
 P u n ç ã o d e v e ia p e r if é r ic a
 D is s e c ç ã o v e n o s a
 P u n ç ã o d e v e ia c e n tra l
 M a n e jo e m c a v id a d e s n a tu r a is
 P u n ç ã o t o r á c ic a ( in tr o d u ç ã o d e a g u lh a n o t ó r a x ) e D r e n a g e m to rá c ic a
 P a ra c e n te s e e L a v a d o p e rito n e a l
 P e r ic a r d io c e n te s e e D r e n a g e m p e r ic á r d ic a
A p a r tir d e a g o r a , e s t u d a r e m o s , s e p a r a d a m e n te , c a d a u m d e s s e s p r o c e d im e n t o s , r e s s a lt a n d o c a d a t é c n ic a
e s p e c í f ic a e a p r o p e d ê u t ic a d o u s o d e c a d a u m a d e la s .
M ANEJO DAS VIAS A•REAS

P a r a e n te n d e r a s té c n ic a s u tiliz a d a s
p a r a o m a n e jo e a c e s s o d a s v ia s a é r e a s ,
d e v e m o s fa z e r a lu s ã o à a n a to m ia d a s
c a r t ila g e n s d a la r in g e .
U m c o n ju n to d e c a r tila g e n s c o m p õ e o
e s q u e le t o d a la r in g e : a c a r t ila g e m tir e ó id e ( a
m a io r e m a is a n t e r io r d e t o d a s ) , a c r ic o id e ( q u e
é m a is in f e r io r) , a s a r ite n o id e s ( p o s te r io r e s ) e a
e p ig lo t e ( m a is s u p e r io r ) .
E n tre a s c a r t ila g e n s t ir e o id e e a
c r ic o id e e x is te u m a f in a m e m b r a n a c h a m a d a
d e c r ic o t e r e o id e ia . É n e s s a m e m b r a n a o n d e s e
r e a liz a a c r ic o tir e o id o s to m ia . A b a ix o d a
c a r t ila g e m c r ic o id e , o b s e r v a m o s o s a n é is
tr a q u e a is , d e m o d o q u e , a o n ív e l d o 3 º o u 4 º
a n e l t r a q u e a l, r e a liz a m o s a t r a q u e o s t o m ia .
T R A Q U E O S T O M IA
S e g u n d o a p r ó p r ia n o m e n c la t u r a c ir ú r g ic a , a t r a q u e o s t o m ia s ig n if ic a u m a a b e r t u r a e c o m u n ic a ç ã o d a t r a q u é ia
c o m o m e io e x t e r io r a t r a v é s d e u m a c â n u la m e t á lic a o u d e p lá s t ic o . A m e t á lic a g e r a lm e n t e é u s a d a p a r a t r a q u e o s t o m ia
d e f in itiv a e a d e p lá s t ic o , p a r a a s t r a q u e o s t o m ia s t e m p o r á r ia s .
F o i u m p r o c e d im e n to b a s ta n te u tiliz a d o p a r a d if te r ia n a d é c a d a d e 3 0 d e v id o à d if ic u ld a d e d e a c e s s o à s v ia s
r e s p ir a t ó r ia s e h o je é u t iliz a d a p a r a d o e n ç a s in f e c c io s a s c o m o o t é t a n o , q u e p o d e t e r im p o s s ib ilid a d e d e a b e r t u r a b u c a l e
d e in t u b a ç ã o o r o t r a q u e a l. N e s s a s it u a ç ã o , r e a liz a - s e t r a q u e o s t o m ia .
T r a ta - s e d e u m p r o c e d im e n t o d e u r g ê n c ia , q u e r e d u z o e s p a ç o m o r t o e m 5 0 % . T e m m o r ta lid a d e e s t im a d a e n tr e
2 e 3 % , d e m o d o q u e e s te s ín d ic e s c a e m g r a d a t iv a m e n t e m a is . A tu a lm e n te , d e v id o à s n o v a s té c n ic a s , é e s t im a d a e m
m e n o s d e 1 % . C o n t u d o , s e le v a r m o s e m c o n s id e r a ç ã o q u e a tr a q u e o s to m ia s e t r a t a d e u m p e q u e n o p r o c e d im e n to e m
c ir u r g ia , m o s tr a - s e c o m o u m a m o r ta lid a d e g r a n d e . E s t a m o r t a lid a d e e s tá m u ito a s s o c ia d a a le s õ e s d e e s tr u tu r a s
v a s c u la r e s e o u t r a s a d ja c e n t e s : v e ia s ju g u la r e s in te r n a e a n t e r io r e s , r a m o s d a a r té r ia c a r ó tid a c o m u m , o n e r v o la r ín g e o
r e c o r r e n te , a s g lâ n d u la s tir e o id e e p a r a t ir e o id e , o e s ô f a g o .
E m to d o p a c ie n te tr a q u e o s to m iz a d o , d e v e - s e u m id ific a r o a r , u m a v e z q u e , n a tu r a lm e n te , e s te p r o c e s s o
o c o r r e r ia n a s v ia s a é r e a s s u p e r io r e s , p o r o n d e o a r n ã o p a s s a r á n o a d v e n t o d a tr a q u e o s t o m ia . E m U T I, e x is te u m
a p a r e lh o q u e v a p o r iz a o a r d ir e t a m e n t e n a t r a q u e ia . A lé m d is s o , t o d o s o s v e n t ila d o r e s m e c â n ic o s já t ê m e s s e a r t if íc io d e
a o v e n t ila r , v a p o r iz a r a á g u a d e n t r o d a a r v o r e r e s p ir a t ó r ia p a r a u m id if ic a r o a r .
100
In d ic a ç õ e s d a tr a q u e o s to m ia .
As principais indica€Œes da traqueostomia s•o:
 Corpo estranho. A principal indica€•o de traqueostomia † a obstru€•o das vias a†reas superiores causada, na
maioria das vezes, por corpos estranhos.
 Trauma. Pacientes portadores de trauma na regi•o da face e da buco-maxila, em que a intuba€•o orotraqueal †
contraindicada, lan€a-se m•o da traqueostomia.
 Infec€•o aguda, como a epiglotite aguda e a difteria.
 Edema de glote. A traqueostomia entra como um procedimento de urg•ncia para o edema de glote, e n•o como
tratamento cl•nico (este se baseia no uso de corticosteroides e catecolaminas).
 Paralisia bilateral dos m‰sculos adutores das cordas vocais, condi€•o muito comum nas lesŒes dos Nn.
lar•ngeos recorrentes, causadas, por exemplo, durante as tereoidectomias por tumor. A paralisia das pregas
vocais pode fazer com que o indiv•duo seja submetido • traqueostomia definitiva.
 Tumores da laringe e atresia cong•nita da laringe.
 Melhorar a fun€•o respirat‚ria por ser respons„vel por reduzir o espa€o morto pulmonar em 50%. Por esta
raz•o, pode ser utilizada em s•ndromes respirat‚rias como broncopneumonia fulminante, bronquite crŠnica e
enfisema, traumas tor„cicos graves (inst„veis).
 Pacientes em paralisia respirat‚ria como por trauma craniano com inconsci•ncia, poliomielite bulbar, miastenia
gravis e t†tano.
 Traumatismo raquimedular (TRM) que cause dificuldade respirat‚ria.
 Intuba€•o orotraqueal por tempo prolongado. A literatura † praticamente un‹nime em afirmar que o tempo ideal
para a dura€•o de uma intuba€•o † de, no m„ximo, 10 dias. Passado este prazo, o paciente tem predisposi€•o •
irrita€•o crŠnica da traqueia, o que leva • estenose traqueal. Por esta raz•o, a literatura preconiza que todo
paciente entubado orotraquealmente por mais de 10 dias deve ter sua intuba€•o convertida em uma
traqueostomia, minimizando a possibilidade de estenose das vias a†reas.
 Tempo pr†vio ou complementar a outras cirurgias.
1
O B S : A taxa de infec€•o na traqueostomia n•o † muito grande, mas se deve limpar regularmente e •s vezes pacientes
de UTI faz aspira€•o de secre€•o a cada 2 horas, porque se n•o a secre€•o respirat‚ria contamina a ferida operat‚ria e
gera sepse. Tem que fazer porque se n•o voc• tem obstru€•o traqueal por aspira€•o.
M a te r ia is u tiliz a d o s n a tr a q u e o s to m ia .
Para a traqueostomia, disponibilizamos de c‹nulas met„licas e
c‹nulas de pl„stico (com ou sem balonete). O balonete ou c u f f das
c‹nulas de traqueostomia apresentam duas fun€Œes: (1) impedir a
passagem de secre€Œes g„stricas para as vias a†reas, isto †, impedir o
refluxo gastro-esof„gico e a eventual broncoaspira€•o (s•ndrome de
Mendelson); e (2) evitar o escape a†reo. N•o tem a fun€•o de fixa€•o,
sendo esta desempenhada por cadar€os la€ados em torno do pesco€o.
O traque‚stomo de metal † utilizado para a traqueostomia
definitiva, utilizado, por exemplo, em pacientes laringectomisados. Sua
utiliza€•o n•o necessita de c u f f uma vez que o di‹metro da traqu†ia se
ad†qua, com o tempo, ao di‹metro do traque‚stomo. Ele † dividido em
tr•s pe€as: obturador ou guia; c‹nula interna; e a c‹nula externa. A c‹nula
interna, obviamente, † montada dentro da c‹nula externa, sendo esta fixa
ao pesco€o e aquela pass•vel de ser retirada para a realiza€•o de
lavagem e a precisa higiene. O paciente de traqueostomia definitiva n•o
tem nenhum comemorativo do paciente de UTI nem tem secre€•o
brŠnquica, ent•o a sua toalete † feita s‚ na c‹nula, que deve ser lavada
com „gua e sab•o e colocada em “banho Maria”.
101
2
O B S : Q u a n d o s e fa z a d e c a n u la ç ã o , n ã o é n e c e s s á r io s u tu ra r a á r e a , p o is e la s e f e c h a a u to m a tic a m e n te . R e t ir a - s e
a p e n a s o tr a q u e ó s to m o e a p e le , p o r s e s ó , fe c h a s o z in h a e s e e p it e liz a c o m c e r c a d e 3 0 o u 4 0 d ia s , q u a n d o o p a c ie n t e
to rn a -s e c a p a z d e re s p ir a r n o r m a lm e n te p e la b o c a . P a c ie n te s t r a q u e o s to m iz a d o s u tiliz a m u m a c o r tin a n a r e g iã o p a r a
e v ita r a c o n ta m in a ç ã o d o a m b ie n te . S e fo r b e m c u id a d a , e la n ã o in f e c c io n a .
T é c n ic a d a tra q u e o s to m ia .
O p a c ie n te d e v e s e r c o lo c a d o e m d e c ú b ito d o r s a l h o r iz o n ta l, c o m le v e h ip e r e x t e n s ã o d a c a b e ç a , q u e é r e a liz a d a
c o m a c o lo c a ç ã o d e u m c o x im n a r e g iã o s u b o c c ip it a l o u in t e r e s c a p a u la r , a p e n a s p a r a a n t e r io r iz a r a t r a q u e ia e f a c ilit a r o
p ro c e d im e n to . T e m q u e s e te r c u id a d o c o m p a c ie n te c o m s u s p e ita d e le s ã o r a q u im e d u la r , u m a v e z q u e e s t a
h ip e r e x te n s ã o p o d e p io r a r a le s ã o .
É f e ita , e n tã o , a n e s te s ia lo c a l c o m x ilo c a ín a a 2 % n a r e g iã o a n t e r io r d o p e s c o ç o . P o r p a lp a ç ã o , d e v e - s e
id e n t if ic a r a c a r tila g e m t ir e o id e e m c im a , a c r ic o id e n o m e io e a f ú r c u la e s t e r n a l a b a ix o . G r o s s e ir a m e n t e , t o m a - s e c o m o
r e f e r e n c ia l u m p o n to e q u id is t a n te e n t r e a c a r tila g e m tir e o id e e a f ú r c u la e s te r n a l. Is s o é im p o r t a n te p o r q u e s e fiz e r m o s a
in c is ã o m u ito a lta , c o r r e o r is c o d e n o s d e p a r a r m o s c o m a g lâ n d u la tir e o id e , q u e é a m p la m e n t e v a s c u la r iz a d a , o u c o m a s
p a r a t ir e o id e s ( s e n d o n e c e s s á r io , à s v e z e s , r e t ir a r o is t m o d a t ir e o id e p a r a p o d e r c h e g a r à t r a q u e ia ) ; t a m b é m n ã o p o d e
s e r m u ito b a ix a , d e v id o a o r is c o d e le s ã o d a s c ú p u la s p le u r a is d ir e ita e e s q u e r d a , c o m r e p e r c u s s õ e s d e p n e u m o t ó r a x . S e
a in c is ã o f o r m u ito b a ix a , p o d e - s e ta m b é m le s a r o tr o n c o b r a q u io c e f á lic o .
D e p o is d e a n e s t e s ia d o o lo c a l, d e v e - s e p r e c e d e r a in c is ã o t r a n s v e r s a n a p e le c o m b is t u r i p a r a d e p o is r e a liz a r - s e
a d iv u ls ã o d a s c a m a d a s a n a t ô m ic a s p o r m e io d o u s o d e p in ç a s d e K e lly . D e p r e f e r ê n c ia , d e v e m e s ta r p r e s e n t e s p e lo
m e n o s d o is p r o f is s io n a is , d e m o d o q u e u m d e v e a f a s ta r a s b o r d a s d a p e le c o m o u s o d e a f a s ta d o r d e F a r a b e u f . A o s e
a b r i r a i n c i s ã o d a p e l e , d e v e m o s t o m a r c u i d a d o s c o m a s v e i a s j u g u l a r e s a n t e r io r e s .
A o d is s e c a r o s p la n o s a n a tô m ic o s e e n c o n t r a r a tr a q u e ia , d e v e - s e a n e s t e s ia r e s te ó r g ã o p a r a e v ita r u m
m e c a n is m o n a tu r a l d e to s s e , o q u e d ific u lt a r ia n a r e a liz a ç ã o d o p r o c e d im e n to . A in c is ã o n a tr a q u e ia p o d e s e r f e ita d e
m o d o lo n g itu d in a l o u e m f o r m a d e c r u z . C o n tu d o , a lg u n s c ir u r g iõ e s o p ta m p o r r e a liz a r a in c is ã o tr a n s v e r s a l p o r o b e d e c e r
a a n a to m ia f u n c io n a l d o s a n é is t r a q u e a is . E m p a c ie n t e s p r e v ia m e n t e e n t u b a d o s , a c o lo c a ç ã o d a c â n u la e r e tir a d a d o
tu b o d e v e m s e r f e ito s d e m a n e ir a s in c r ô n ic a , c o m a u x í lio d o a n e s te s is ta , d e p r e f e r ê n c ia . A p ó s a c o lo c a ç ã o d a c â n u la ,
d e v e - s e in s u f la r o b a lo n e t e e c o n e c t a r o t r a q u e o s t o m o a o r e s p ir a d o r p a r a a r e a liz a ç ã o d a v e n t ila ç ã o m e c â n ic a .
C o m p li c a ç õ e s d a tr a q u e o s to m ia .
 M a u p o s ic io n a m e n to d o tu b o ;
 S a n g ra m e n to ;
 D is f a g ia p o r c o m p re s s ã o d o e s ô f a g o p e lo tu b o ;
 L a c e ra ç ã o tr a q u e a l e fís tu la t r á q u e o - e s o f á g ic a ;
 E n fis e m a s u b c u tâ n e o ;
 E s te n o s e tra q u e a l (a c o rre ç ã o é f e ita p o r m e io d e u m a tr a q u e o p la s tia ) .
C R IC O T IR E O ID O S T O M IA
A c r ic o tir e o id o s to m ia c o n s is te n a a b e r tu r a d a m e m b r a n a c ric o tir e o id e a , c o m u n ic a n d o - a c o m o m e io e x te r n o
a t r a v é s d e in c is ã o f e it a n a m e m b r a n a c r ic o tir e o id e a . A g r a n d e in d ic a ç ã o p a r a a c r ic o tir e o id o s t o m ia é q u a n d o n ã o h á
te m p o p a r a tr a q u e o s to m ia f o r m a l ( p r o c e d im e n to q u e le v a c e r c a d e 4 a 5 m in u to s , n o g e r a l) . A ra p id e z e f a c ilid a d e d o
p r o c e d im e n to s ã o v a n ta g e n s d a c r ic o tir e o id o s to m ia c o m r e la ç ã o à tr a q u e o s to m ia .
O p r o c e d im e n t o d a c r ic o tir e o id o s to m ia n ã o d e v e s e r u s a d o n o g r u p o p e d iá tr ic o ( c r ia n ç a s m e n o r e s q u e 1 0 a n o s )
p o r in d u z ir u m m a io r n ú m e r o d e e s te n o s e t r a q u e a l, s e n d o p r e f e r ív e l o p ta r p e la tr a q u e o s t o m ia f o r m a l. A lé m d is s o , n ã o
d e v e s e r u s a d o p a r a a c e s s o s p r o lo n g a d o s d a s v ia s a é r e a s s u p e r io r e s p o r n ã o f o r n e c e r u m a q u a n t id a d e d e o x ig ê n io
id e a l p a r a o s u p o r t e d o p a c ie n t e . P o r e s t a r a z ã o , m e s m o d e t r a t a n d o d e u m p r o c e d im e n t o f á c il, t o d a c r ic o tir e o id o s t o m ia
p o r p u n ç ã o d e v e s e r c o n v e r tid a e m u m a tr a q u e o s to m ia f o r m a l a s s im q u e p o s s í v e l.
102
In d ic a ç õ e s d a c r ic o tir e o id o s to m ia .
A s in d ic a ç õ e s d a c r ic o tir e o id o s to m ia s ã o a s m e s m a s d a tr a q u e o s to m ia , e x c e to a p r im e ir a :
 O b s tru ç ã o d a V A S , e x c e to d e tra q u e ia e e s p a ç o in f r a g lo t e ;
 D e f o r m id a d e s c o n g ê n ita s d a o r o f a r in g e o u n a s o f a r in g e , im p o s s ib i l i t a n d o i n t u b a ç ã o o r o o u n a s o t r a q u e a l;
 T ra u m a d a c a b e ç a o u d o p e s c o ç o n e c e s s it a n d o d e v e n t ila ç ã o m e c â n ic a ;
 F r a t u r a s c e r v ic a is o u s u s p e ita , e m p a c ie n te n e c e s s ita n d o d e v e n tila ç ã o , o n d e u m a in tu b a ç ã o n a s o tr a q u e a l é
c o n t r a in d ic a d a ( f r a t u r a n a s a l o u c r ib r ifo rm e );
 Im p o s s ib ilid a d e d e e s ta b e le c e r v ia a é r e a p é rv ia p o r o u tro s m é to d o s .
M a te r ia is u tiliz a d o s n a c ri c o tir e o id o s to m ia .
E x is te m a lg u n s k its c o m e r c ia is q u e p o d e m s e r f e it o s t a n t o p a r a a t r a q u e o s t o m ia c o m o p a r a a c r ic o tir e o id o s t o m ia .
S ã o k its c a ro s , m a s m u it o p r á tic o s e ú te is p r in c ip a lm e n t e p a r a q u e m n ã o é c ir u r g iã o g e r a l. E le v e m c o m p le t o , c o m a
s e r in g a , a g u lh a d e p u n ç ã o , fio g u ia , o d ila ta d o r e o tra q u e ó s to m o .
T é c n ic a p a r a a r e a liz a ç ã o d a c r ic o tir e o id o s to m ia p o r p u n ç ã o e d a c r ic o tir e o id o s to m ia c ir ú r g ic a .

P a r a a r e a liz a ç ã o d a c r ic o t ir e o id o s t o m ia é n e c e s s á r io , a s s im c o m o t o d o p r o c e d im e n t o e m c ir u r g ia , c o n h e c e r a
f u n d o a a n a to m ia r e g io n a l. A n t e s d e m a is n a d a , o d o e n te d e v e e s ta r e m d e c ú b ito d o r s a l h o r iz o n ta l, r e a liz a n d o u m a le v e
h ip e r - e x te n s ã o d o p e s c o ç o .
D e in íc io , d e v e - s e p a lp a r o b lo c o
c r ic o tir e o id e o c o m u m a m ã o e in t r o d u z ir
o
u m a a g u lh a c o n e c ta d a a u m je lc o n 1 4
e m â n g u lo d e 4 5 a 9 0 º. D e v e -s e
a tra v e s s a r o s p la n o s a n a tô m ic o s c o m o
p e le , te c id o c e lu la r s u b c u tâ n e o e , lo g o e m
s e q u ê n c ia , a m e m b r a n a c r ic o tir e o id e a ,
s e n d o e s ta d e f á c il p e r c e p ç ã o a o a c e s s o
p r in c ip a lm e n te d e v id o à p r e s e n ç a d o a r
d e n tro d a v ia a é re a (u m a v e z q u e s e m p r e
s e d e v e m a n te r a s e r in g a s o b p r e s s ã o ) .
L o g o e m s e g u id a , d e v e -s e fa z e r a
in tr o d u ç ã o d o c a te te r e m d ir e ç ã o à
tr a q u é ia , r e tir a r a a g u lh a e c o n e c ta r o
s is te m a a b o m b a s q u e f o r n e c e m o x ig ê n io
e m a lt a s p r e s s õ e s .
Q u a n d o n ã o s e t e m d is p o n ív e is a s b o m b a s d e o x ig ê n io , d e v e - s e c o n e c ta r o s is te m a a o A M B U ( A ir w a y M a n t e n e d
B r e a th in g U n it) , is to é , U n id a d e d e M a n u te n ç ã o d a V ia A é r e a .
Q u a n d o s e t e m c o n d iç õ e s p a r a a r e a liz a ç ã o d e c r ic o tir e o id o s t o m ia c ir ú r g ic a , is t o é , a p r e s e n ç a d e in s t r u m e n to s
c o m o b is tu r i e p in ç a d e d is s e c ç ã o , d e v e m o s r e a liz a r a in c is ã o a c im a d a r e g iã o o n d e é f e ita a tr a q u e o s t o m ia , o b v ia m e n te ,
f a z e n d o a d is s e c ç ã o e d iv u ls ã o d o s p la n o s s u b s e q u e n t e s . F e it o is s o , f a z - s e a a p lic a ç ã o d a c â n u la .
A s s im c o m o n a t r a q u e o s t o m ia , d e v e m o s t e r o s s e g u in t e s c u id a d o s : u m id if ic a ç ã o d o a r e a s p ir a ç ã o d a s
s e c re ç õ e s .
C o m p li c a ç õ e s d a c r ic o tir e o id o s to m ia .
 P e r f u r a ç ã o d a tir e ó id e e d o e s ô fa g o ;
 S a n g ra m e n to e a s p ira ç ã o ;
 V e n t ila ç ã o in a d e q u a d a ;
 E n fis e m a s u b c u tâ n e o ;
 E s te n o s e tra q u e a l (a c o rre ç ã o é f e ita p o r m e io d e u m a tr a q u e o p la s tia ) ;
 L e s ã o d a p a r e d e p o s te r io r d a tr a q u é ia e la r in g e .
A CESSOS V ENOSOS
P U N Ç Õ E S D E V E IA S P E R IF É R IC A S
P o d e m s e r r e a liz a d a s n a á r e a d o p e s c o ç o ( ju g u la r e x te r n a ) e n a s v e ia s d o s m e m b r o s . A p u n ç ã o d e v e ia s
p e r if é r ic a s d e v e s e r f e it a p a r a a in f u s ã o d e líq u id o s , c o lh e ita d e a m o s tr a p a r a e x a m e s d e s a n g u e , m e d iç ã o d e p r e s s ã o
v e n o s a c e n tra l (P V C ), e tc .
N o m e m b ro s u p e rio r, v á r ia s v e ia s p o d e m s e r p u n c io n a d a s , te n d o p r e d ile ç ã o p e la s v e ia s tr ib u t á r ia s d a v e ia
b a s ílic a o u c e f á lic a (s e n d o e s ta a v e ia q u e c o r r e a o lo n g o d o s u lc o d e lto - p e it o r a l p a r a d e s e m b o c a r n o tr í g o n o c la v o -
p e ito ra l). N ã o s ó p u n c io n á - la s , m a s ta m b é m d e v e m s e r d is s e c a d a s ( p r in c ip a lm e n t e , a b a s í lic a ) . A d is t â n c ia m é d ia d a
v e ia b a s ílic a p a r a o p la n o c u tâ n e o é d e 6 c m .
103
No membro inferior, observamos duas veias de importante acesso por pun€•o ou dissec€•o: a veia safena parva
(mais posterior) e a veia safena magna (mais medial), sendo esta mais utilizada no n•vel do mal†olo medial. De todas
estas veias, o ATLS preconiza justamente a dissec€•o da veia safena magna devido • pequena dist‹ncia desta para o
plano cut‹neo (cerca de 0 a 3 cm). Contudo, o mesmo ATLS preconiza que, uma vez que o paciente consegue um
quadro est„vel, deve-se mudar o acesso para veias do membro superior devido • maior incid•ncia de trombose venosa
profunda com a dissec€•o da veia safena.
N o ç õ e s a n a tô m ic a s .
No membro superior, a drenagem venosa † feita por dois sistemas: um sistema venoso profundo e um sistema
venoso superficial. Este † composto pelas veias cef„lica (mais lateral em todo seu trajeto) e bas•lica (com trajeto mais
medial com rela€•o • cef„lica). A veia bas•lica, ao se aprofundar no segmento bra€o do membro superior, recebe as
veias braquiais do sistema venoso profundo do membro superior. A veia cef„lica corre ao longo do sulco biccipital e
delto-peitoral para desembocar, em n•vel do tr•gono clavi-peitoral, na veia axilar, continua€•o direta da veia bas•lica.
No membro inferior, tamb†m possu•mos dois sistemas venosos: um profundo e outro superficial. O sistema
venoso profundo conflui, ainda na perna, para formar a veia popl•tea que se continua como veia femoral, principal veia
do membro inferior cuja crossa tamb†m pode ser dissecada. A veia safena parva passa posteriormente ao mal†olo
lateral e sobe para desembocar na veia popl•tea; a veia safena magna passa anteriormente ao mal†olo medial para
subir, ao longo da face medial de todo o membro inferior, para desembocar na veia femoral.
No pesco€o, as principais veias s•o as jugulares, continua€•o direta dos seios do cr‹nio. Contudo, as veias mais
dissecadas com menores riscos s•o as veias jugulares externas, tribut„rias da veia jugular interna.
M a te r ia is u tiliz a d o s n a s p u n ç õ e s d e v e ia s p e r ifé r ic a s .
Para uma pun€•o tempor„ria, faz-se uso de agulha e seringa
apenas para a coleta de exames ou introdu€•o de medicamentos, que
pode ser feita na pr‚pria fossa cubital, acessando a veia interm†dia do
cotovelo. Para isso, aplica-se um garrote para que as veias perif†ricas
tornem-se mais evidentes e se insere a agulha com bisel para cima.
A agulha com “asa” (S c a l p ® ou B u t t e r f l y ® ) ou escalpe tem um
calibre que varia de 16G at† 25G. A pun€•o † mais f„cil quando ele †
utilizado e tem melhor fixa€•o da agulha. Contudo, por possu•rem
pequeno calibre, n•o fornecem boa quantidade de l•quidos e, portanto,
n•o devem ser utilizados em casos de choque hipovol•mico. … mais
utilizado para a administra€•o de medicamentos. O escalpe deve ser
apoiado entre os dedos indicador e polegar, sendo o acesso feito em um
plano quase que paralelo • pele. Na introdu€•o, haver„ refluxo de sangue,
confirmando a correta introdu€•o.
O J e l c o ® ou A b o c a t h ® apresenta calibres entre 14 (mais grosso) e 24 (mais fino) G (galges, unidade de
di‹metro deste cateter). O Jelco 14 G † bastante utilizado na maioria dos procedimentos cir‰rgicos, paracentese,
cricotireoidostomia, toractocentese e pericardiocentese. O Jelco apresenta um maior trajeto dentro da veia e † mais
duradouro e adequado para transporte do equipo.
104
3
O B S : L e i d e P o is e u ille . E x is t e u m a le i q u e d iz q u e a v e lo c id a d e d e u m lí q u id o d e n tr o d e u m c a te te r (o u q u a lq u e r o u tr o
tu b o ) é p ro p o rc io n a l a q u a rta p o tê n c ia d e s e u r a io e in v e r s a m e n t e p r o p o r c io n a l a o c o m p r im e n to d o m e s m o . D e s s a
fo rm a , p a ra s e fa z e r u m a g r a n d e in f u s ã o d e líq u id o s , é p re fe rív e l o u s o d e c a te te r c u rto s e g ro s s o s , c o m o o je lc o 1 4 G e
o je lc o 1 6 G . E m p a c ie n te s c o m c h o q u e h ip o v o lê m ic o , d e v e - s e u t iliz a r je lc o c a lib r e 1 4 o u , n o m á x im o , 1 6 G : o c a lib r e 1 4
G o fe re c e u m flu x o d e c e rc a d e 3 0 0 m L /m in ; o c a lib r e 1 6 G o f e r e c e u m flu x o d e c e r c a d e 2 5 0 m L / m in . C o n t u d o , a
in c id ê n c ia d e v e ia s e s to u r a d a s c o m je lc o c a lib r e 1 4 é m u ito a lt a ; é p r e f e r í v e l o u s o d e je lc o 1 6 G d e a m b o s o s la d o s ,
s u p r in d o a n e c e s s id a d e d e u m je lc o 1 4 s e m m a io r e s in te r c o r r ê n c ia s .
D is p o n ib iliz a m o s , a in d a , d e m e c a n is m o d e c a t e t e r d e n t r o d a a g u lh a c o m o u s o d o I n t r a c a t h • o u V e n o c a t h •
p a r a a c a t e t e r iz a ç ã o d e v e ia s p e r if é r ic a s e p r o g r e s s ã o e m d ir e ç ã o c e n t r a l ( v e ia ju g u la r in te r n a o u v e ia s u b c lá v ia ) . P o d e
s e r u tiliz a d o s e m a d u lto s , c r ia n ç a s e n e o n a to s .
T é c n ic a d e p u n ç ã o v e n o s a p e r ifé r ic a c o m J e lc o .
D e v e - s e r e a liz a r o g a r r o t e a m e n to d a r e g iã o q u e s e q u e r a c e s s a r c o m u s o d e lá te x o u c o m m a n g u ito p n e u m á tic o ,
e v id e n c ia n d o a s v e ia s p e r if é r ic a s . F e it o is s o , f a z - s e a a s s e p s ia lo c a l p a r a , s ó e n tã o , in tr o d u z ir o c a te te r c o m c e rc a d e 4 5 º
d e in c lin a ç ã o c o m r e la ç ã o à p e le .
U m a v e z in t r o d u z id o n a v e ia , h a v e r á r e f lu x o d e s a n g u e , v e r ific a n d o a c o r r e ta in tr o d u ç ã o d o m e s m o . C o m is s o ,
re tira -s e a p a r t e m e t á lic a in t e r n a d o c a t e t e r ( q u e s e r v ia c o m o u m g u ia ) , d e ix a n d o a p e n a s a p a r te p lá s tic a d e p o liu r e ta n o .
F a z -s e , e n t ã o , a f ix a ç ã o d o c a t e t e r e a a p lic a ç ã o d o s is t e m a d e s o r o .
A p u n ç ã o d e v e ia s p e r if é r ic a s d e m e m b r o s in f e r io r e s d e v e s e r e v ita d a u m a v e z q u e é n a tu ra l a lg u m a s
d if ic u ld a d e s n o r e to r n o v e n o s o d e m e m b r o s in f e r io r e s ( p r in c ip a lm e n te n o s p a c ie n t e s a c a m a d o s ) a lé m d e e s t a r
r e la c io n a d a c o m u m m a io r n ú m e r o d e fe n ô m e n o s tr o m b ó tic o s , c o m o a tr o m b o s e v e n o s a p ro fu n d a .
C o m p li
c a ç õ e s .
 D o r
 H e m a to m a
 E x tra v a s a m e n to d e s u b s tâ n c ia s e s o r o n o te c id o c e lu la r s u b c u tâ n e o : b a s ta n te c o m u m n a u tiliz a ç ã o d e c a t e te r
B u tt e r f ly q u e , p o r s e r m e t á lic o , c a u s a le s õ e s e la c e r a ç õ e s n a s v e ia s m u it o f a c ilm e n t e .
 F le b ite : in f e c ç ã o a s s o c ia d a a o c a te te r in tr a v e n o s o , o q u a l d e v e s e r r e t ir a d o p a r a tr a ta m e n to d o q u a d r o
in f e c c io s o .
 T r o m b o f le b ite
 C e lu lit e ( in f la m a ç ã o c e lu la r )
P U N Ç Õ E S D E V E IA S C E N T R A IS (O U P R O F U N D A S )
A p u n ç ã o d e v e ia c e n t r a l é u m p r o c e d im e n t o u t iliz a d o d e s d e 1 9 5 2 ( A u b a n ia c ) . A t u a lm e n t e o c u p a lu g a r d e f in id o
e n t r e o s m é to d o s d e c a te te r is m o v e n o s o . A s v e ia s m a is u s a d a s s ã o a ju g u la r in te r n a e s u b c lá v ia .
In d ic a ç õ e s .
 D e te r m in a ç ã o d a p r e s s ã o v e n o s a c e n tra l
 In f u s ã o r e la tiv a m e n te r á p id a d e v o lu m e
 P o s s ib ilid a d e d e t e r a p ê u tic a e n d o v e n o s a
 In f u s ã o d e s o lu ç õ e s h ip e r t ô n ic a s
 A c e s s o n a a u s ê n c ia d e v e ia s p e r if é r ic a s a c e s s í v e is
 P o r a p re s e n ta r m e n o r ín d ic e d e in fe c ç ã o q u a n d o c o m p a ra d o á s d is s e c ç õ e s
M a te ria l u s a d o .
O m a t e r ia l m a is in d ic a d o p a r a a s p u n ç õ e s v e n o s a s c e n tr a is é o
In tr a c a th ® , tip o d e c a te te r d o ta d o d e u m f io g u ia , ju n t o a u m a s e r in g a e u m a
a g u lh a .
P u n ç ã o d a v e ia s u b c lá v ia .
A p u n ç ã o d a v e ia s u b c lá v ia p o d e s e r f e ita p o r v ia in fr a - c la v ic u la r .
P a r a is s o , d iv id e - s e a c la v í c u la e m d u a s p a r te s ig u a is , p u n c io n a n d o , is to é ,
e n tra n d o c o m a a g u lh a lo g o a b a ix o d o te r ç o m é d io d a c la v íc u la ,
t a n g e n c ia n d o s u a b o r d a in f e r io r , e m â n g u lo d e 3 0 º , c o m a p o n t a d a a g u lh a
v o lta d a p a r a a f ú r c u la e s te r n a l. P a r a a r e a liz a ç ã o d e s ta té c n ic a , s u g e r e - s e
q u e o p a c ie n te v ir e a c a b e ç a p a r a o la d o c o n tr a la te r a l à p u n ç ã o . A a s s e p s ia
d e v e s e r r ig o r o s a , a b r a n g e n d o t o d a a r e g iã o p e ito r a l, o m b r o e p e s c o ç o ( e s te
ta m b é m e n t r a n a a s s e p s ia p a r a q u e , e m c a s o s d e d if ic u ld a d e d e p u n ç ã o d e
s u b c lá v ia , a c e s s a a v e ia ju g u la r ) . D e v e - s e c o lo c a r , e n tã o , o s c a m p o s
o p e r a tó r io s e r e a liz a r a a n e s t e s ia lo c a l c o m x ilo c a ín a 2 % .
105
A principal complica€•o que pode ocorrer neste tipo de pun€•o

† o pneumot‚rax por perfura€•o • c‰pula superior pleural.
Em pacientes desnutridos, se perde o coxim gorduroso que
envolve e protege os vasos subcl„vios e, nesta situa€•o, a art†ria se
anterioriza. Isto dificulta as manobras e podem causar acidentes de
pun€•o, como o pneumot‚rax ou pun€•o da art†ria subcl„via.
Na pun€•o supra-clavicular da veia subcl„via, embora seja
menos utilizada, tem como referencial o ‹ngulo formado entre a
clav•cula e a veia jugular externa. A agulha deve entrar em sentido
diagonal, apontando para baixo.
Independente da forma de abordagem da via subcl„via,
devemos fixar o cateter com fio de nylon ou algod•o • pele do
paciente.
P u n ç ã o d a v e ia ju g u la r in t e r n a .
Para a pun€•o da veia jugular interna, devemos ter com referencial o
tr•gono formado pelo ter€o medial da clav•cula, pelo feixe esternal e pelo
feixe clavicular do m‰sculo esternocleidomast‚ideo. No „pice deste triangulo,
devemos introduzir a agulha com ponta voltada para o mamilo ipsilateral. A
veia ainda pode ser acessada por tr„s do m‰sculo ECM, entretanto, † uma
forma mais dif•cil de alcan€ar a veia.
A pun€•o da veia jugular interna est„ indicada como substituta da
pun€•o da subcl„via nos casos de pacientes desnutridos, sem coxim
gorduroso em torno dos vasos subcl„vios.
C u id a d o s c o m a p u n ç ã o v e n o s a c e n tr a l.
 Prefer•ncia o lado direito para evitar a les•o do ducto tor„cico (que
desemboca na veia subcl„via esquerda) e causar quilot‚rax.
 Em caso de falha, retirar junto o conjunto.
 Teste de fluxo e refluxo.
 Fixar o cateter na pele com “ponto em balharina”.
 Realizar radiografia de t‚rax para observar a posi€•o correta do
cateter e avaliar a presen€a de intercorr•ncias como pneumot‚rax,
hemot‚rax, sorot‚rax, etc.
A op€•o pelo lado direito nem sempre † poss•vel (como em casos de queimadura envolvendo a regi•o).
Contudo, devemos seguir a seguinte ordem de prefer•ncia: VSC direita; VJI direita; VSC esquerda; VJI esquerda.
C o n tra in d ic a ç õ e s .
 Dispn†ia intensa
 DPOC
 Dist‰rbios de coagula€•o
C o m p li c a ç õ e s .
 Hemot‚rax
 Pneumot‚rax
 Hidrot‚rax
 Hidromediastino
 Mediastinite
 Embolia gasosa
 Embolia pelo cateter
 Tromboflebite
 F•stula arteriovenosa
 Les•o vascular: art†ria subcl„via, car‚tida
 Les•o nervosa: fr•nico, vago, laringo-recorrente, plexo braquial.
 Les•o de traqu†ia
D IS S E C Ç Ã O V E N O S A
A dissec€•o venosa pode ser uma op€•o a ser feita no membro superior (veia bas•lica e veia cef„lica), pesco€o
(veia jugular externa) ou membro inferior (veia safena magna).
106
Para a dissec€•o da veia bas•lica, por

exemplo, faz-se a anestesia com xiloca•na.
Palpa-se o epicŠndilo medial do ‰mero e, com
cerca de dois dedos para cima e 2 dedos para
fora, faz-se assepsia. A incis•o pode ser
transversa ou longitudinal. Com aux•lio dos
afastadores de Farabeuf, o cirurgi•o disseca a
regi•o, identifica e isola a veia com uso de dois
fios proximal e distalmente • por€•o dissecada
da veia. O fio distal deve ser ligado para
interromper o fluxo sangu•neo. Feito isso, †
realizada uma nova aplica€•o anest†sica para
tuneliza€•o do cateter por meio de uma nova
incis•o mais inferior. Depois disso, faz-se a
flebotomia e dilata€•o da veia com uso de pin€a
de Kelly, introduzindo o cateter no interior da
veia. Logo depois da introdu€•o, fecha-se o fio
proximal para fixar o cateter. Deve-se fechar
com fio de sutura a primeira incis•o e manter a
segunda e menor incis•o por onde o cateter foi
introduzido.
M ANEJO DA C AVIDADE A BDOMINAL
P A R A C E N T E S E
Consiste na pun€•o da cavidade abdominal. Deve ser feita a meia dist‹ncia entre a cicatriz umbilical e a crista
il•aca esquerda, alcan€ando, assim, a fossa il•aca esquerda, sendo a regi•o de escolha devido • gravidade e • presen€a
do ceco na fossa il•aca direita (sendo o ceco a por€•o de maior di‹metro do intestino grosso). Faz-se uso de jelco 14 G.
Tem como indica€Œes: drenagem de ascite, suspeita de les•o de v•scera abdominal, gravidez ect‚pica,
politraumatizado com les•o neurol‚gica. Entretanto, a pun€•o pode fornecer dados ou resultados falso-negativos em
indiv•duos com trauma, isto †, o doente tem sangue na cavidade, mas nada foi mostrado na pun€•o. Isto acontece em
lesŒes de ba€o ou f•gado, por exemplo, em que o sangue ficar„ retido nos espa€os posteriores e a esses ‚rg•os.
L A V A D OP E R IT O N E A L
… um procedimento que pode complementar a pun€•o abdominal. Consiste na infus•o de l•quidos dentro da
cavidade abdominal (1500 – 2000 mL no adulto; 15 mL/Kg de peso na crian€a).
O lavado peritoneal pode
ser realizado em casos de pun€•o
negativa de paracentese que
ocorre, por exemplo, em suspeita
de ruptura de v•sceras maci€as
como o f•gado ou ba€o, quando
n•o se tem exames por imagem
dispon•veis no servi€o de
emerg•ncia. Infunde-se l•quido na
cavidade abdominal, aguarda a
homogeneiza€•o do l•quido com o
sangue e, logo depois, aspira
novamente. Se o sangue estiver
presente, † um forte indicativo de
les•o visceral, sendo a laparotomia
indicada neste caso.
M ANEJO NA C AVIDADE T OR‰CICA E DA C AVIDADE P ERIC‰RDICA
T O R A C O C E N T E S E
A toracocentese † indicada para hemot‚rax de pequeno volume, exsudatos serosos n•o-purulentos e
procedimentos diagn‚sticos.
107
… realizada com 2 cm abaixo do ‹ngulo inferior da esc„pula, entre o 8“ e 9“ espa€os intercostais, coletando
l•quido no n•vel mais baixo da cavidade tor„cica. A pun€•o sempre deve ser feita tangencialmente • borda superior da
costela para desviar do plexo vasculonervoso intercostal.
As complica€Œes mais relacionadas com a toracocentese s•o: hemot‚rax, pneumot‚rax e lacera€•o pulmonar.
D R E N A G E M T O R Á C IC A
Consiste na retirada do ar e de secre€Œes acumuladas na cavidade pleural e manuten€•o da press•o negativa
na mesma, atrav†s de uma unidade valvar. Cerca de 90% dos pacientes com trauma de t‚rax s•o tratados com uma
simples drenagem de t‚rax. As indica€Œes s•o: hemot‚rax com grande volume, empiema e, sobretudo, derrames
pleurais volumosos.
As pun€Œes, quando procedidas por cirurgiŒes gerais, s•o
feitas realizadas ao n•vel do 5 º e s p a ç o i n t e r c o s t a l , isto †, na linha
infra-mam„ria, bem na regi•o em que a linha axilar m†dia cruza este
espa€o. O cirurgi•o tor„cico, entretanto, realiza a drenagem em
espa€os mais baixos (7“ ou 8“ espa€os intercostais), na linha axilar
posterior.
Deve-se fazer a incis•o e dissec€•o dos planos: pele, TCSC,
m‰sculo serr„til e m‰sculo peitoral. O dreno deve ser introduzido com
a ponta voltada para o „pice do t‚rax. Este equipamento deve ser
multi-perfurado para a drenagem do ar e do l•quido presente no
hemit‚rax. … v„lido lembrar tamb†m que o local de acesso mais
seguro para a realiza€•o de pun€Œes, implantes de drenos ou
toracotomias intercostais † a zona avascular do espa€o intercostal,
que corresponde • margem superior da costela inferior de cada
espa€o intercostal.
O dreno deve ser conectado a um frasco coletor – o selo d’„gua – com uma quantidade basal de 500 mL de soro
fisiol‚gico. O d†bito e o aspecto do l•quido drenado devem ser anotados. As complica€Œes s•o: deslocamento do dreno
e enfisema subcut‹neo (acontece quando um dos orif•cios do dreno fica jogando ar no plano subcut‹neo).
Os crit†rios para retirada do dreno s•o:
 Fluxo de drenagem l•quida menor de 100 - 150 ml/24 horas (2ml/kg/dia);
 De 12 a 24 horas ap‚s cessada a fuga a†rea (isto †: aus•ncia de borbulhamento no selo d’„gua);
 Aus•ncia de oscila€•o no dreno;
 Aus•ncia de secre€•o purulenta ou francamente sanguinolenta;
 Resolu€•o de intercorr•ncia pleural;
 Tempo m„ximo de 10 dias de drenagem, mesmo quando n•o resolvida a intercorr•ncia pleural;
 Pulm•o completamente expandido.
P E R IC A R D IO C E N T E S E
… um procedimento indicado para casos de:
 Tamponamento card•aco (caracterizado pela
T r í a d e d e B e c k : hipotens•o arterial, hipofonese
de bulhas e turg•ncia jugular, al†m da
eleva€•o da press•o venosa central). Na
radiografia simples, observa-se a imagem de
“cora€•o em moringa”.
 Derrame peric„rdico com sinais
ecocardiogr„ficos de tamponamento
precedendo a cl•nica
 Pun€•o diagn‚stica
 Drenagem prolongada e administra€•o local de
agentes terap•uticos
A introdu€•o deve ser feita com cerca de 1cm abaixo do ‹ngulo formado entre o ap•ndice xifoide e o rebordo
costal esquerdo, voltando-se em dire€•o • esc„pula esquerda. O paciente deve ser devidamente monitorizado, evitando
maiores acidentes card•acos. O paciente deve permanecer sentado devido • dispneia causada pela pun€•o. Se o
problema de tamponamento n•o for solucionado, o paciente deve ser submetido • toracotomia.
108
MED RESUMOS 2012

P R IN C ÍP IO S D A C IR U R G IA A M B U L A T O R IA L
C ir u r g ia a m b u la t o r ia l c o n s is te e m q u a lq u e r p r o c e d im e n to c ir ú r g ic o r e la tiv a m e n te s im p le s , q u e n ã o e x ig e q u e o
p a c ie n t e p e r m a n e ç a in t e r n a d o n o h o s p it a l o u in s t it u iç ã o m é d ic a . A p r im e ir a c ir u r g ia a m b u la t o r ia l f o i r e a liz a d a n o s é c u lo
X X , p o r J . H . N ic h o ll ( 1 9 0 9 ) . N a d é c a d a d e 6 0 e 7 0 , n o B u t t e r W o r t h H o s p it a l ( M ic h ig a n , 1 9 6 1 ) e n o S u r g ic e n t e r P h o e n ix
( 1 9 7 0 ) a c ir u r g ia a m b u la t o r ia l s o f r e u u m g r a n d e im p u ls o . N o s E U A , c e r c a d e 2 0 m ilh õ e s d e c ir u r g ia s a m b u la t o r ia is s ã o
r e a liz a d a s p o r a n o ( 4 0 - 4 5 % s e m h o s p it a liz a r o p a c ie n te ) .
A c ir u r g ia a m b u la t o r ia l c o n tr ib u iu , s e m d ú v id a a lg u m a , p a r a a r e d u ç ã o d o u s o d e le ito s h o s p ita la r e s . D e f a to , o s
d o is la d o s d a m o e d a ( h o s p it a l e p a c ie n te ) g a n h a m c o m e s t e tip o d e c ir u r g ia : o p a c ie n t e r e c e b e a lta h o s p ita la r
p r e c o c e m e n t e ; m a io r r o ta tiv id a d e d o s le ito s ; m e n o r e s ín d ic e s d e in f e c ç ã o ; r e d u ç ã o d o s c u s to s h o s p it a la r e s . P o r e s t a
ra z ã o , c o n s is t e e m u m p r o tó tip o m o d e r n o d a in te r v e n ç ã o c ir ú r g ic a .
C o n t u d o , n e m t o d o p r o c e d im e n t o p o d e s e r r e a liz a d o n o r e g im e a m b u la t o r ia l: c ir u r g ia s d e m é d io a g r a n d e p o r t e ,
p r in c ip a lm e n t e e m p a c ie n t e s id o s o s , o p ó s - o p e r a t ó r io e x ig e u m s u p o r t e m a is a v a n ç a d o q u e o a m b u la t o r ia l.
A lg u n s im p o r t a n t e s f a t o r e s d e v e m s e r d e f in id o s p a r a a in d ic a ç ã o d a c ir u r g ia a m b u la t o r ia l:
 C ir u r g ia a s e r r e a liz a d a
 A n e s te s ia n e c e s s á r ia a o p r o c e d im e n to
 C o n d iç õ e s s o c io e c o n ô m ic a s d o p a c ie n te
 In fra e s tru tu r a h o s p ita la r
V ANTAGENS E DESVANTAGENS DO PROCESSO ANEST•SICO EM CIRURGIA AMBULATORIAL

G r a ç a s à o b s e r v a ç ã o e a o e s t u d o d e s u a s v a n t a g e n s e lim it a ç õ e s , a a n e s t e s ia a m b u la t o r ia l t e v e u m g r a n d e
im p u ls o e h o je r e p r e s e n t a , p a r a m u ita s in s titu iç õ e s , a m a io r p a r te d e s u a s a t iv id a d e s . C o n tu d o , a o s e tr a ta r d a s
v a n t a g e n s e d e s v a n t a g e n s d a a n e s t e s ia a m b u la t o r ia l, d e v e - s e c o n s id e r a r a lg u n s f a t o r e s lig a d o s a o p a c ie n t e e o u t r o s
lig a d o s à u n id a d e d e a t e n d im e n t o a m b u la t o r ia l.
V A N T A G E N S
A s p r in c ip a is v a n t a g e n s q u e o s p r o c e d im e n to s a m b u la to r ia is f o r n e c e m s ã o :
 P e r m ite m b r e v e r e to r n o a o la r
 O f e re c e m m a io r c o n fo rto a o p a c ie n te e a o a c o m p a n h a n te
 D im in u iç ã o d o p e r í o d o d e in a tiv id a d e d o p a c ie n t e : p e r m it e m , e m a lg u n s c a s o s , r e t o r n o p r e c o c e a o t r a b a lh o
t a n to d o p a c ie n t e q u a n to d o s a c o m p a n h a n te s
 O f e re c e m m e n o r ris c o d e in fe c ç ã o h o s p it a la r
 L ib e r a m le it o s h o s p it a la r e s
 P e r m ite m m a io r r o ta tiv id a d e d o c e n tr o c ir ú r g ic o
 P e r m it e u m n ú m e r o m a io r d e a t e n d im e n to s h o s p ita la r e s
 D im in u e m o c u s t o p a r a o h o s p ita l
 M e lh o r a m a r e la ç ã o m é d ic o - p a c ie n t e
 R e d u ç ã o d a a n s ie d a d e p ré - o p e r a tó ria
A m a io r v a n t a g e m d e s e r e a liz a r o s p r o c e d im e n to s a m b u la to r ia is é o b r e v e r e to r n o a o la r . F o i d e m o n s t r a n d o
c ie n t if ic a m e n t e q u e , a s p e s s o a s q u a n d o e s t ã o e m s e u c o n v í v io f a m ilia r a p r e s e n t a m u m a m e lh o r ia s ig n if ic a t iv a n a p a r t e
p s ic o ló g ic a e n a r e c u p e r a ç ã o . O c o n f o r t o d o m ic ilia r s e m p r e s e r á m a io r d o q u e o c o n f o r t o d o a m b ie n t e h o s p it a la r , s e n d o
o u t r o f a t o r c o n c e b id o p o r s e r u m a v a n ta g e m . O p a c ie n te v o lta m a is p r e c o c e m e n te à s s u a s a tiv id a d e s h a b itu a is e , e s t a
in c lu s ã o , p e r m it e ( d o p o n t o d e v is t a p s ic o ló g ic o ) u m a m e lh o r r e c u p e r a ç ã o e f e t iv a . O u t r o f a t o r a s e r a c r e s c e n t a n d o , n ã o
m e n o s im p o r ta n te , é a m e n o r in c id ê n c ia d e r is c o d e in fe c ç ã o h o s p it a la r , p o is , o p a c ie n t e a p r e s e n ta r á p o u c o c o n ta to c o m
o u t r o s p a c ie n t e s . N o e n t a n to , é n e c e s s á r io c o n s id e r a r q u e , n a d e p e n d ê n c ia d a s c o n d iç õ e s s o c io e c o n ô m ic a s d o
p a c ie n t e , o r e t o r n o à s u a r e s id ê n c ia p o d e n ã o s ig n if ic a r m e lh o r c u id a d o , m e n o r r is c o d e in f e c ç ã o , m e n o r c u s t o o u m a i s
c o n fo rto .
N o s d ia s a t u a is , u m d o s m a io r e s p r o b le m a s d a r e d e h o s p ita la r ( s o b r e tu d o , h o s p ita is v in c u la d o s a o S U S ) é a f a lt a
d e le it o s h o s p it a la r e s . S e n d o a s s im , p r o c e d im e n t o s a m b u la t o r ia is d e t e r m in a m u m a ta x a m e n o r d e d u ra ç ã o d e
h o s p ita liz a ç ã o e lib e r a m le ito s e a s s o c ia m a in d a u m a m a io r r o ta tiv id a d e d o c e n t r o c ir ú r g ic o . D o p o n to d e v is t a
a d m in is t r a tiv o - h o s p ita la r , o c u s te a m e n to é d im in u íd o n a v ig ê n c ia d e p r o c e d im e n t o s m a is r á p id o s . A lg u n s a u to r e s a in d a
in titu la m a m e lh o r ia d a r e la ç ã o m é d ic o - p a c ie n te n a v ig ê n c ia d e s te tip o d e a n e s te s ia .
A u n id a d e a m b u la to r ia l, s e ja e la a u tô n o m a , a n e x a d a a o h o s p it a l o u in te g r a d a à a tiv id a d e in t e r n a d e le , d e v e
o b e d e c e r a to d a s a s n o r m a s d e s e g u r a n ç a e à s r e s o lu ç õ e s d o C o n s e lh o F e d e r a l d e M e d ic in a q u e r e g u la m e n t a m a
m a t é r ia . C o m r e la ç ã o a o c u s to p a r a o p a c ie n t e , e le p o d e s e r b a s ta n te r e d u z id o s e f o r c a lc u la d o c o m b a s e n o c u s to r e a l
109
d o f lu x o g r a m a d a u n id a d e a m b u la to r ia l e d o p r o c e d im e n t o , s e m i n s e r i- l o n o c u s to g e ra l d o h o s p it a l.
É im p o rta n te re s s a lt a r ta m b é m q u e a d e v id a o r ie n ta ç ã o a o p a c ie n te , c o m r e la ç ã o a o p r o c e d im e n to e a o s
c u id a d o s p ré e p ó s -o p e ra t ó r io s , p r o p ic ia u m a m e lh o r r e la ç ã o m é d ic o -p a c ie n te . A fim d e p r o p o r c io n a r u m b o m f lu x o p e la
u n id a d e a m b u la to r ia l, n ã o a tr a s a n d o o in íc io d a s c ir u r g ia s , é d e s e já v e l q u e o p a c ie n t e s e ja a v a lia d o n o s d ia s q u e a
p re c e d e m (1 a 7 d ia s ) e , p a r a is s o , é n e c e s s á r io q u e o a n e s t e s io lo g is ta a te n d a o p a c ie n t e e m lo c a l a p r o p r ia d o
( c o n s u ltó r io ) , s e ja n o p ró p r io h o s p ita l o u f o r a d e le . E s te c o n ta to c e rta m e n te m e lh o r a a r e la ç ã o m é d ic o - p a c ie n t e ,
a u m e n ta n d o o g ra u d e c o n f ia n ç a e , c o n s e q ü e n t e m e n t e , d im in u in d o o e s tr e s s e .
D E S V A N T A G E N S
P o r o u t r o la d o , a a n e s te s ia a m b u la to r ia l ta m b é m a p r e s e n ta a lg u m a s d e s v a n ta g e n s . P o r e x e m p lo , e s t a n d o o
p a c ie n t e d is ta n t e d o a m b ie n t e h o s p ita la r , p e r d e m - s e a lg u n s c o n tr o le s r e la tiv o s à e v o lu ç ã o p ó s - o p e r a tó r ia , c o m o d o r,
h e m o r r a g ia , in fla m a ç ã o , in fe c ç ã o , n á u s e a s , v ô m ito s e f e b r e . A r e v is ã o o b r ig a tó r ia , e m a lg u n s c a s o s , d o c u r a t iv o
c i r ú r g i c o 2 4 h o r a s a p ó s a r e a l i z a ç ã o d a c i r u r g i a t a m b é m f o r ç a o p a c i e n t e a s e d e s lo c a r a t é o c o n s u l t ó r i o d o m é d i c o .
O u tr o a s p e c t o a s e r c o n s id e r a d o é a p e r d a to ta l d e c o n tr o le s o b r e o s p a c ie n te s , c o m r e la ç ã o à s u a a t iv id a d e
fís ic a e in t e le c tu a l, a p ó s a a lt a .
D e n tr e a s p r in c ip a is d e s v a n ta g e n s n a u tiliz a ç ã o d e u m a a b o r d a g e m c ir ú r g ic a a m b u la to r ia l, d e s t a c a m - s e :
 D is t â n c ia d o a m b ie n t e h o s p ita la r
 C o n tr o le r ig o r o s o ( d o r , h e m o r r a g ia s , in fla m a ç õ e s , in f e c ç ã o , n á u s e a , v ô m ito s e f e b r e )
 R e v is ã o o b r ig a t ó r ia ( c u r a tiv o c ir ú r g ic o ) 2 4 h a p ó s a r e a liz a ç ã o d a c ir u r g ia  d e s lo c a m e n t o c o n s u lt ó rio
m é d ic o / u n id a d e a m b u la t o r ia l.
 N ã o d is p o r d e u m a c o m p a n h a n te e d e tra n s p o rte p a ra ir à u n id a d e ;
 P a c ie n t e p o d e n ã o o b e d e c e r à s in s tr u ç õ e s p ó s - o p e r a tó r ia s . C o m is s o , o c o r r e p e r d a to t a l d e c o n tr o le s o b r e o s
p a c ie n t e s c o m r e la ç ã o a s u a a t iv id a d e f í s ic a e in t e le c t u a l, a p ó s a a lt a
 C o n d iç ã o s ó c io - e c o n ô m ic a d a p o p u la ç ã o
 D e p e n d ê n c ia d a s c o n d iç õ e s d e in f r a e s t r u t u r a h o s p it a la r
 F ic a r p r e o c u p a d o c o m a f a lt a d e r e t a g u a r d a c a s o o c o r r a c o m p lic a ç õ e s n o a t o a n e s t é s ic o - c ir ú r g ic o
CIRURGIAS AMBULATORIAIS DE PEQUENO P ORTE

 R e tir a d a d e c o r p o s e s tr a n h o s  P u n ç ã o v e n o s a c e n tra l
 B ió p s ia s d e v a r ia d a s n a tu r e z a s  T e ra p ê u t ic a E n d o s c ó p ic a D ig e s t iv a
 R e tir a d a d e t u m o r e s d a p e le e t e c id o c e lu la r  C o rre ç ã o d e q u e lo id e s e c ic a t r iz e s h ip e r t r ó f ic a s
s u b c u tâ n e o q u a n d o s ã o r e la tiv a m e n te p e q u e n o s
 A c e s s o s v a s c u la r e s p a r a h e m o d iá lis e e a c e s s o s  C o rre ç ã o d e f ís tu la a r te r io v e n o s a
p a r a D iá lis e P e r ito n e a l C o n tí n u a A m b u la to r ia l
(C A P D )
CIRURGIAS AMBULATORIAIS DE M•DIO P ORTE

 A m ig d a le c to m ia  C u re ta g e m u te r in a (p o d e s e r f e it a c o m
 R in o s s e p to p la s tia r a q u ia n e s te s ia ) p a ra c a s o s b e m s e le c io n a d o s
 T e n o r r a f ia e m io r r a fia  H e m o r r o id e c t o m ia e f is s u r e c to m ia
 P o s t e c t o m ia ( r e t ir a d a d o p r e p ú c io o u c ir c u n c is ã o )  B ió p s ia s e re m o ç ã o d a v e s í c u la b ilia r p o r
 V a s e c to m ia ( lig a d u r a d o s d u c to s d e f e r e n t e s ) m in ila p a r o to m ia .
 E x é re s e d e n ó d u lo d e m a m a  H e r n io r r a f ia
CRIT•RIOS M„NIMOS DE SEGURAN†A PARA ANESTESIA AMBULATORIAL

O s a s p e c t o s le g a is d a c ir u r g ia a m b u la t o r ia l n o q u e s e d iz re s p e ito a o s a s p e c to s a n e s t é s ic o s e s tá in trín s e c a à
r e s o lu ç ã o C F M 1 4 0 9 / 0 9 , p u b lic a d a n o d iá r io o f ic ia l d a u n iã o e m 1 4 .ju n h o /1 9 9 4 . F o i d e m o n s tra d o q u e , e s ta re s o lu ç ã o
n a d a m a is s e r ia d o q u e u m a a d iç ã o d a C F M 1 3 6 3 /9 3 . O a m b ie n te c irú rg ic o a m b u la to r ia l d e v e rá s e r o m e s m o d o
h o s p ita la r e , d e v e r á r e a liz a r s e m p r e o a to n o in t u ito d e p e n s a r q u e p o s s a m o c o rre r c o m p lic a ç õ e s d u r a n te o a to
o p e r a tó r io .
R E S O L U Ç Ã O N º 1 3 6 3 /9 3 , C F M
E s ta b e le c e o s c r ité r io s m ín im o s d e s e g u ra n ç a p a ra a n e s t e s ia a m b u la to r ia l.
 M a t e r ia l d e re s s u s c ita ç ã o c a rd io p u lm o n a r , in c lu in d o la r in g o s c ó p io , tu b o p a r a e n tu b a ç ã o o r o t r a q u e a l,
c a rd io s c ó p io , o x ím e tr o d e p u ls o , c a p n ó g r a f o , d e s f ib r ila d o r e s , A M B U , m e d ic a m e n t o s , e t c .
 P e s s o a l t r e in a d o p a r a p r o c e d im e n to s a m b u la to r ia is .
 L e ito s e in fra e s tru tu ra p a ra p o s s ív e l in te r n a m e n to .
 A s s is tê n c ia m é d ic a 2 4 h / d ia e a p ó s a a lta .
 A lv a rá d e f u n c io n a m e n t o d a V ig ilâ n c ia S a n itá r ia .
 R e g is tra r to d o s o s p ro c e d im e n to s .
110
R E S O L U Ç Ã O C F M 1 4 0 9 /9 4 D iá r io O fic ia l d a U n iã o e m 1 4 d e ju n h o d e 1 9 9 4 .
 Inserida a resolu€•o CFM 1363/93 + uso de AL (anest†sicos locais em regime ambulat‚rio) + crit†rios de sele€•o +
crit†rios de alta dos pacientes
 Comiss•o de normas t†cnicas da S.B.A.
 Obrigat‚rio o conhecimento por parte dos anestesiologista, como a sua pr„tica utilizando os crit†rios de inclus•o x
alta do paciente em regime ambulatorial.
A N E S T É S IC O S L O C A IS E M C IR U R G IA A M B U L A T O R IA L
Os anest†sicos locais s•o agentes especialmente ‰teis para a anestesia ambulatorial. A proparaca•na, a
lidoca•na, a bupivaca•na e a ropivaca•na s•o os mais utilizados na pr„tica anestesiol‚gica. A proparaca•na † utilizada na
forma de col•rio, sendo empregada para analgesia da c‚rnea e da conjuntiva ocular. Apresenta curto tempo de a€•o e
por esse motivo † utilizada apenas para procedimentos pequenos e r„pidos. A lidoca•na † empregada por todas as vias
e tem apresenta€•o variada em forma de solu€•o a 1 ou 5% e na forma de gel a 10% para uso t‚pico.
Em geral, podemos fazer uso dos seguintes anest†sicos:
 A m in a s
o Proca•na
o Tetraca•na
 A m id a s
o Lidoca•na ou Xiloca•na” (7mg/Kg)
o Bupivaca•na ou Marca•na”
o Etidoca•na ou Duranest”
A bupivaca•na rac•mica (0,25%, 0,5% e 0,75%) tem sido amplamente empregada em todos os bloqueios
anest†sicos. … especialmente ‰til quando se deseja analgesia prolongada no per•odo p‚s-operat‚rio. O problema da
bupivaca•na rac•mica † a sua cardiotoxicidade. A forma lev‚gira † menos cardiot‚xica, mas em concentra€Œes at† 0,5%
causa menos bloqueio motor do que a forma rac•mica. A mistura enantiom†rica (S75-R25) de bupivaca•na tem efeito
analg†sico potente, com bloqueio motor e menor cardiotoxicidade.
A ropivaca•na † menos cardiot‚xica do que a bupivaca•na e, por esse motivo, vem sendo mais empregada. Ela
causa vasoconstri€•o, propriedade esta que pode ser ‰til em v„rios tipos de bloqueios. O seu tempo de a€•o
prolongado tamb†m † vantajoso para a analgesia p‚s-operat‚ria.
C ONDI†‡O S ‚CIO- ECONƒMICA DO P ACIENTE

Algumas considera€Œes quanto •s condi€Œes s‚cio-econŠmicas do paciente devem ser levadas em
considera€•o para inclu•-lo ou n•o no regime ambulatorial. S•o elas:
 Falta de transporte ap‚s a cirurgia
 Acesso dif•cil e falta de acesso „ telefone
 Condi€Œes prec„rias de moradia
 N•o acesso a servi€os de sa‰de para curativos
INFRAESTRUTURA H OSPITALAR
Existem dois tipos de unidades ambulatoriais: (1) unidades ambulatoriais montadas dentro do ambiente
hospitalar; (2) centros espec•ficos e de grande porte destinados exclusivamente para a realiza€•o de procedimentos
ambulatoriais. Contanto que ambas as instala€Œes possuam todas as caracter•sticas de um centro cir‰rgico tradicional e
o
que atendam aos pr†-requisitos impostos pela Resolu€•o n 1363/93 do CFM, podem funcionar normalmente.
Todos os equipamentos dispon•veis em um ambiente cir‰rgico devem estar • disposi€•o no ambiente
ambulatorial: material de ressuscita€•o cardiopulmonar, incluindo laringosc‚pio, tubo para entuba€•o orotraqueal,
cardiosc‚pio, ox•metro de pulso, capn‚grafo, desfibriladores, AMBU, medicamentos, etc. Aparelhos complexos de
anestesia tamb†m podem ser necess„rios.
As regras de assepsia e antissepsia, incluindo a vestimenta cir‰rgica adequada, devem ser rigorosamente
cumpridas.
Deve-se levar em considera€•o que alguns casos de cirurgia ambulatorial inicial pode ser convertida, ao longo
do procedimento, em um procedimento cir‰rgico e, portanto, † necess„rio todo o suporte necess„rio para reverter
qualquer situa€•o adversa.
REQUISI†‡O DE EXAMES E CRIT•RIO DE SELE†‡O
E X A M E S C O M P L E M E N T A R E S
Est•o inclusos, geralmente, nos regimes ambulatoriais, os pacientes ASA I, ASA II e, raramente, os ASA III (a
depender de suas condi€Œes cl•nicas, avaliando as rela€Œes custo-benef•cio). Este deve ter toda a aten€•o poss•vel para
evitar a convers•o do evento ambulatorial para um de cunho hospitalar. Muito dificilmente – quase nunca – os pacientes
ASA IV e ASA V ser•o submetidos a procedimentos ambulatoriais.
111
N o p a s s a d o , o s e x a m e s p r é - o p e r a t ó r io s e r a m
r e a liz a d o s d e m o d o p a d r o n iz a d o , e m u ito s d e le s e r a m
s o lic it a d o s c o m o o b je t iv o d e d e t e c t a r t a m b é m d o e n ç a s
a s s o c ia d a s e n ã o d ia g n o s t ic a d a s . H o je , a t e n d ê n c ia é a
r e a liz a ç ã o d e e x a m e s s o m e n te n a s s e g u in te s s itu a ç õ e s : ( a )
p r e s e n ç a d e d a d o s p o s itiv o s d a h is t ó r ia c lí n ic a o u e x a m e
fí s ic o ; ( b ) n e c e s s id a d e d e v a lo r e s p r é - o p e r a t ó r io s d e a lg u n s
e x a m e s q u e p o s s a m s o f r e r a lt e r a ç õ e s d u r a n t e a r e a liz a ç ã o
d o a to a n e s té s ic o - c ir ú r g ic o o u d e p r o c e d im e n to s
d ia g n ó s t ic o s o u te r a p ê u tic o s ; ( c ) c o n d iç ã o e s p e c íf ic a q u e
p o s s a in c lu ir o p a c ie n te e m g r u p o d e r is c o , m e s m o s e m
d a d o p o s it iv o d e h is t ó r ia c lí n ic a o u e x a m e f í s ic o . A s s im
s e n d o , o s e x a m e s c o m p le m e n ta r e s s ó d e v e m s e r s o lic it a d o s
q u a n d o f o r e m n e c e s s á r io s .
N a v e r d a d e , a r e a liz a ç ã o r o t in e ir a d e u m a b a te r ia d e
e x a m e s p r é - o p e r a t ó r io s n ã o s u p r e a f a lt a d e u m a a v a lia ç ã o
p r é - o p e r a tó r ia b e m - r e a liz a d a e s ó a u m e n t a c u s to s , s e m
b e n e f í c io p a r a o p a c ie n t e e , m u it a s v e z e s , s e m m o d if ic a ç ã o
d o p la n e ja m e n t o a n e s té s ic o - c ir ú r g ic o . D e f a to , u m p a c ie n t e
c o m e s t a d o f ís ic o A S A I, s e m a n t e c e d e n t e m ó r b id o , a s e r
s u b m e t id o a u m a c ir u r g ia d e p e q u e n o p o r t e o u a u m
p r o c e d im e n to d ia g n ó s tic o , c o m m ín im o t r a u m a , a r ig o r n ã o
n e c e s s it a d e e x a m e s c o m p le m e n ta r e s . N o e n t a n to , e x is te
u m te m o r c o m r e la ç ã o a p r o b le m a s le g a is f r e n t e a u m
in c id e n t e , a c id e n t e o u c o m p lic a ç ã o , d e m o d o q u e s e a d m it e
u m a r o tin a b a s e a d a n o e s t a d o f í s ic o d o p a c ie n t e .
U m a s p e c to a s e r c o n s id e r a d o n a r o tin a p r o p o s t a é q u e n ã o s e e s tá le v a n d o e m c o n t a o t ip o d e p r o c e d im e n to a o
q u a l o p a c ie n te v a i s e r s u b m e tid o . C o n s id e r a n d o q u e s o m e n te s ã o lib e r a d o s p a r a c ir u r g ia p a c ie n te s c o m e s ta d o f ís ic o
A S A I, A S A I I e A S A II I, q u e t e n h a m s u a s d o e n ç a s c o m p e n s a d a s , e s s a r o tin a p r o p o s ta p o d e s e r r e v is t a d e a c o r d o c o m
a s c o n d iç õ e s c lí n ic a s d o p a c ie n t e e c o m o t ip o d e p r o c e d im e n t o . A s s im , e m p a c ie n t e s c o m e s t a d o f í s ic o A S A I , a
v e r ific a ç ã o d o h e m a t ó c r ito e d a h e m o g lo b in a e m p e s s o a s jo v e n s e s a u d á v e is , o e le t r o c a r d io g r a m a e m in d iv íd u o s a t é 6 0
a n o s , a d o s a g e m d a c r e a tin in a e , p r in c ip a lm e n te , a r a d io g r a f ia d e tó r a x p o d e m s e r q u e s tio n a d o s . A lg u n s e s tu d o s tê m
m o s t r a d o q u e a r a d io g r a fia d e tó r a x n ã o a p r e s e n t a u tilid a d e n a id e n tific a ç ã o d e d o e n ç a s p u lm o n a r e s o u
c a r d io v a s c u la r e s e m p a c ie n t e s c lin ic a m e n t e n o r m a is .
N o s p a c ie n te s c o m e s ta d o f ís ic o A S A II, o s e x a m e s c o m p le m e n ta r e s d ia g n ó s tic o s p a r a v e r ific a r o e s ta d o r e a l d a
d o e n ç a , s u a e v o lu ç ã o o u a r e p e r c u s s ã o d a t e r a p ê u tic a a tu a l s ã o m a is im p o r t a n te s d o q u e o s e x a m e s r o tin e ir o s .
CRIT’RIOS DE SELEŠ‹O - RESOLUŠ‹O N˜ 140 8/94 DO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA

o
O a r tig o 1 º d a R e s o lu ç ã o n 1 4 0 8 d o C F M d e te r m in a a o s m é d ic o s q u e , n a p r á tic a d e a to s c ir ú r g ic o s e o u
e n d o s c ó p ic o s e m re g im e a m b u la to ria l, q u a n d o e m u n id a d e in d e p e n d e n t e d o H o s p it a l, o b e d e ç a m à s s e g u in te s
c o n d iç õ e s :
I – CondiŒ‘es da unidade:
a ) D e v e h a v e r u m a c e n tr a l d e h ig ie n iz a ç ã o e e s te r iliz a ç ã o , p r o p ic ia n d o c o n d iç õ e s e s tr u tu r a is h ig iê n ic o - s a n itá r ia s d o
a m b ie n te e c o n d iç õ e s d e e s te r iliz a ç ã o e d e s in f e c ç ã o d o s in s tr u m e n to s d e a c o r d o c o m a s n o r m a s v ig e n t e s ;
b ) R e g is tr o d e to d o s o s p r o c e d im e n t o s r e a liz a d o s ;
c ) C o n d iç õ e s m ín im a s p a r a a p r á tic a d e a n e s te s ia , c o n f o r m e R e s o lu ç ã o 1 3 6 3 /9 3 , d o C o n s e lh o F e d e r a l d e
M e d ic in a ;
d ) G a ra n tia d e s u p o rte h o s p ita la r p a ra o s c a s o s q u e e v e n tu a lm e n te n e c e s s ite m d e in te r n a m e n t o , s e ja e m
a c o m o d a ç ã o p ró p ria , s e ja p o r c o n v ê n io c o m h o s p ita l;
e ) G a r a n tia d e a s s is t ê n c ia , a p ó s a a lta d o s p a c ie n te s , e m d e c o r r ê n c ia d e c o m p lic a ç õ e s , d u r a n te 2 4 h o r a s p o r d ia ,
s e ja e m e s tru tu ra p ró p ria o u p o r c o n v ê n io c o m u n id a d e h o s p ita la r ;
II – Crit‚rios de seleŒ•o do paciente:

a ) P a c ie n t e c o m a u s ê n c ia d e c o m p r o m e tim e n t o s is t ê m ic o , s e ja p o r o u tra s d o e n ç a s o u p e la d o e n ç a c ir ú r g ic a , e
p a c ie n te c o m d is t ú r b io s is t ê m ic o m o d e r a d o , p o r d o e n ç a g e ra l c o m p e n s a d a ;
b ) P r o c e d im e n to s c ir ú r g ic o s q u e n ã o n e c e s s ite m d e c u id a d o s e s p e c ia is n o p ó s - o p e r a tó rio ;
c ) E x ig ê n c ia d e a c o m p a n h a n te a d u lto , lú c id o e p re v ia m e n te id e n tific a d o ;
III – CondiŒ‘es de alta do paciente da unidade:

a ) O rie n ta ç ã o n o te m p o e n o e s p a ç o ;
b ) E s t a b ilid a d e d o s s in a is v it a is , h á p e lo m e n o s 6 0 ( s e s s e n t a ) m in ;
112
c ) A u s ê n c ia d e n á u s e a s e v ô m it o s ;
d ) A u s ê n c ia d e d ific u ld a d e r e s p ir a t ó r ia ;
e ) C a p a c id a d e d e in g e r ir lí q u id o s ;
f) C a p a c id a d e d e lo c o m o ç ã o c o m o a n t e s , s e a c ir u r g ia o p e r m it ir ;
g ) S a n g r a m e n to m ín im o o u a u s e n te ;
h ) A u s ê n c ia d e d o r d e g r a n d e in t e n s id a d e ;
i) A u s ê n c ia d e s in a is d e r e te n ç ã o u r in á r ia ;
j) D a r c o n h e c im e n t o a o p a c ie n te e a o a c o m p a n h a n t e , v e r b a lm e n te e p o r e s c r ito , d a s in s t r u ç õ e s re la tiv a s a o s
c u id a d o s p ó s - a n e s t é s ic o s e p ó s - o p e r a t ó r io s , b e m c o m o a d e te r m in a ç ã o d a U n id a d e p a r a a te n d im e n to d a s
e v e n tu a is o c o r r ê n c ia s .
A s p e c t o s g e r a is d o s c r it é r io s d e in c lu s ã o .
N o s c r i t é r i o s d e i n c l u s ã o p a r a a a n e s t e s ia a m b u la t o r ia l c o n s e q u e n t e a o a t o o p e r a t ó r i o a m b u la t o r ia l, t e m o s :
 P r e s e n ç a d e a c o m p a n h a n te a d u lt o
 E x is t a u m a f á c il c o m u n ic a ç ã o c o m a u n id a d e a m b u la to r ia l
 F á c il lo c o m o ç ã o a t é a u n id a d e a m b u la t o r ia l
 C o n d iç õ e s d e c u m p r ir o s c u id a d o s p ó s - o p e r a tó r io
 N í v e l in te le c t u a l a d e q u a d o
 O s p a c ie n t e s c o m e s t a d o f í s ic o A S A I ( s e m d is t ú r b io s f is io ló g ic o s , b io q u í m ic o s o u p s iq u iá t r ic o s ) p o d e m s e r
lib e r a d o s p a r a r e g im e a m b u la to r ia l. D e v e - s e a te n ta r p a r a a e x is tê n c ia d e p r ó d r o m o s d e a f e c ç õ e s a g u d a s ,
m e s m o q u e le v e s , e s p e c ia lm e n te r e s p ir a tó r ia s .
 O s p a c ie n te s c o m e s ta d o f ís ic o A S A I I ( le v e a m o d e r a d o d is tú r b io f is io ló g ic o , c o n tr o la d o ; s e m c o m p r o m e tim e n t o
d a a t iv id a d e n o r m a l) t a m b é m p o d e m s e r lib e r a d o s , c o m a s m e s m a s r e c o m e n d a ç õ e s a n t e r io r e s e c o m a c e r t e z a
d e q u e a d o e n ç a e s tá r e a lm e n t e s o b c o n tr o le e d e q u e o a t o a n e s té s ic o - c ir ú r g ic o n ã o v a i in te r f e r ir c o m e la .
 O s p a c ie n te s c o m e s t a d o f ís ic o A S A III ( d o e n ç a s is t ê m ic a g r a v e , lim ita ç ã o d a a tiv id a d e , m a s n ã o in c a p a c ita n t e )
s ó p o d e m s e r lib e r a d o s s e o p r o c e d im e n t o a n e s t é s ic o - c ir ú r g ic o f o r d e p e q u e n o im p a c t o p a r a o o r g a n is m o
( p r o c e d im e n to s d e p e q u e n o p o r t e ) , s e s u a s d o e n ç a s e s tiv e r e m c o n tr o la d a s ( p a c ie n te c o m p e n s a d o ) e s e
r e a lm e n te h o u v e r b e n e f íc io p a r a o p a c ie n te .
 P r e c o n iz a - s e q u e p a c ie n t e s A S A IV ( p o r ta d o r e s d e d e s o r d e m s is t ê m ic a s e v e r a , p o t e n c ia lm e n te le ta l, c o m
g r a n d e im p a c to s o b r e a a n e s te s ia e c ir u r g ia ) e A S A V ( p a c ie n te m o r ib u n d o , q u e s ó é o p e r a d o s e a c ir u r g ia a in d a
f o r o ú n ic o m o d o d e s a lv a r a s u a v id a ) n ã o s e ja m s u b m e t id o s à p r o c e d im e n t o s a m b u la t o r ia is .
A lg u n s f a t o r e s d e t e r m in a m a s e le ç ã o d e p a c ie n t e s p a r a o r e g im e a m b u la t o r ia l. E s s e s f a t o r e s p o d e m s e r
c la s s if ic a d o s e m g e r a is e e s p e c í f ic o s , c o m o a id a d e e o e s t a d o f í s ic o . A p r e s e n ç a d e a c o m p a n h a n t e a d u l t o ,
r e s p o n s á v e l e id ô n e o é im p r e s c in d ív e l. N o c a s o d e c r ia n ç a s , r e c o m e n d a m - s e d o is a c o m p a n h a n te s . A lé m d is s o , é
a c o n s e lh á v e l q u e a p e s s o a q u e a c o m p a n h a o p a c ie n te n o d ia d a c o n s u lta s e ja a m e s m a a a c o m p a n h á - lo n o d ia d o
p r o c e d im e n t o . A f á c i l c o m u n i c a ç ã o c o m a u n id a d e a m b u la t o r ia l e a f á c il lo c o m o ç ã o a t é e la s ã o im p o r t a n t e s p a r a o s
c a s o s d e c o m p lic a ç õ e s o u p a r a s im p le s e s c la r e c im e n to s d e d ú v id a s n o p e r ío d o p ó s - o p e r a t ó r io .
O p a c ie n te ta m b é m d e v e a p r e s e n t a r c o n d iç õ e s p a r a c u m p r ir to d o s o s c u id a d o s p ó s - o p e r a tó r io s , a f im d e q u e
n ã o h a ja c o m p lic a ç õ e s . A s s im , o n ív e l in te le c t u a l e a s c o n d iç õ e s s o c io e c o n ô m ic a s d o p a c ie n te s ã o im p o r ta n te s . O
p r im e ir o , p a r a e n te n d e r e c u m p r ir c o r r e ta m e n te a s in s tr u ç õ e s p r é e p ó s - o p e r a tó r ia s q u e o p r o c e d im e n t o e x ig e , e o
s e g u n d o , p a r a q u e s e te n h a a c e s s o a m a te r ia l e m e d ic a m e n t o s n e c e s s á r io s a o tr a ta m e n to .
D e n tr o d a m u ltip lic id a d e d e f a t o r e s q u e e n v o lv e m o p r o c e d im e n to , a r e c u s a d o p a c ie n te ta m b é m é u m a s p e c to
q u e d e v e s e r c o n s id e r a d o . O s c r ité r io s e s p e c íf ic o s c o m o i d a d e e e s t a d o f ís ic o , já a b o r d a d o s , e v id e n c ia m q u e a
p r e m a t u r id a d e e a c o n c o m itâ n c ia d e a lg u m a s d o e n ç a s a u m e n ta m o r is c o . A c o e x is tê n c ia d e d o e n ç a s r e s p ir a tó r ia s
a s s o c ia d a s a d o e n ç a s c a r d io v a s c u la r e s c o n s t it u i u m g r a n d e f a t o r lim it a n t e p a r a o r e g im e a m b u la t o r ia l.
FASES DO PER„ODO P‚S- OPERAT‚RIO
 1 ª F a s e : R e c u p e r a ç ã o a p ó s a a n e s te s ia . É n e c e s s á r io a v a lia r : F r e q ü ê n c ia r e s p ir a tó r ia ; F r e q ü ê n c ia c a r d ía c a ;
P r e s s ã o a r t e r ia l; N í v e l d e c o n s c iê n c ia ; C o lo r a ç ã o d a p e le ; G r a u d e a tiv id a d e s e s p o n t â n e a s .
 2 ª F a s e : R e a d a p ta ç ã o d o p a c ie n t e a o a m b ie n te . D e v e m s e r a v a lia d o s a to s c o m o : S e n ta r , le v a n ta r , d e a m b u la r .
 3 ª F a s e : A v a lia ç ã o d o p a c ie n t e p a r a a lta .
CRIT•RIOS DE ALTA H OSPITALAR

O s c r it é r io s d e a lt a d e v e m s e r o b s e r v a d o s e r ig o r o s a m e n t e c u m p r id o s . E n t r e o s c r it é r io s g e r a is , é n e c e s s á r io
a v a lia r a r e c u p e r a ç ã o f í s ic a e a r e c u p e r a ç ã o d a p s ic o m o t r ic id a d e , v e r if ic a r a o c o r r ê n c ia d e c o m p lic a ç õ e s e a p r e s c r iç ã o
d e m e d ic a m e n to s p a r a o p e r ío d o p ó s - o p e r a t ó r io e o r ie n ta r a d e q u a d a m e n te o p a c ie n t e o u s e u r e s p o n s á v e l.
113
o
Segundo a Resolu€•o n 1408 do CFM, temos:
 Orienta€•o auto e alops•quica
 Estabilidade dos sinais vitais por, pelo menos, 60 minutos
 Aus•ncia de n„useas e vŠmitos
 Capacidade de engolir medica€•o VO e ingerir l•quidos
 Sangramento m•nimo ou ausente
 Aus•ncia de dor de grande intensidade
 Aus•ncia de sinais de reten€•o urin„ria
 Andar sem aux•lio e vestir-se sozinho
P RINC„PIOS G ERAIS DA C IRURGIA

 Vis•o global do ser humano
 Abrang•ncia do diagn‚stico
 Soberania da cl•nica
 Hierarquia do diagn‚stico
 Proteger crian€a, mulher gr„vida e idoso
 Preservar, na seq›•ncia, a vida, a fun€•o, a anatomia e a est†tica
 Direito „ verdade
 Jamais prejudicar o doente (“P r i m u m n o n n o c e r e ”)
 Conforto do enfermo (“S e d a r e d o l o r e ”)
O B S : Cirurgia ambulatorial em proctologia: an„lise retrospectiva de 437 casos; Saad-Hossne R e col.
114
MED RESUMOS 2012

P R IN C ÍP IO S D A C IR U R G IA A B D O M IN A L E L A P A R O T O M IA
Abdome † a regi•o do tronco entre o t‚rax e a pelve, limitada posteriormente pelas v†rtebras lombares e discos
intervertebrais, e ‹ntero-lateralmente por paredes musculotend•neas. … um recipiente din‹mico e flex•vel, que abriga a
maioria dos ‚rg•os do sistema digest‚rio e parte dos sistemas urin„rio e genital. O abdome † capaz de encerrar e
proteger seu conte‰do enquanto permite e a flexibilidade entre o t‚rax mais r•gido e a pelve, necess„ria para a
respira€•o, postura e locomo€•o.
As p a r e d e s a b d o m i n a i s m‰sculo-aponeur‚ticas din‹micas n•o apenas se contraem para aumentar a press•o
intra-abdominal, mas tamb†m se distendem consideravelmente, acomodando as expansŒes causadas por ingest•o,
gravidez, deposi€•o de gordura ou patologias. As paredes ‹ntero-laterais do abdome e diversos ‚rg•os situados contra
a parede posterior s•o cobertos em suas faces internas com uma membrana serosa ou peritŠnio (serosa) que tamb†m
se reflete (dobra-se agudamente e continua) sobre as v í s c e r a s a b d o m i n a i s , como o estŠmago, intestino, f•gado e ba€o.
Assim, se forma uma bolsa ou espa€o virtual revestido (cavidade peritoneal) entre as paredes e as v•sceras, que
normalmente cont†m apenas l•quido extracelular (parietal) suficiente para lubrificar a membrana que reveste a maior
parte das superf•cies das estruturas que formam ou ocupam a cavidade abdominal.
N O†ÊS A NATƒMICAS DA C AVIDADE A BDOMINAL

A cavidade abdominal est„ situada entre o diafragma tor„cico e abertura superior da pelve (diafragma da
pelve). Essa cavidade n•o possui assoalho por ser cont•nua com a cavidade p†lvica. Ela est„ protegida pela caixa
tor„cica superiormente e, consequentemente, alguns ‚rg•os (ba€o, f•gado, parte dos rins e estŠmago) s•o protegidos
pela caixa tor„cica. Ela † encerrada ‹ntero-lateralmente por paredes abdominais m‰sculo-aponeur‚ticas que possuem
v„rias camadas.
R E G IÕ E S D A C A V ID A D E A B D O M IN A L
A cavidade abdominal † dividida em nove regiŒes por quatro planos: 2 p l a n o s h o r i z o n t a i s ( t r a n s v e r s a i s ) : plano
subcostal (atravessa a margem inferior da 10Ž cartilagem costal de cada lado) e plano transtubercular (que atravessa os
tub†rculos il•acos ao n•vel do corpo de L5); e 2 p l a n o s v e r t i c a i s ( s a g i t a i s ) : geralmente s•o o planos medioclaviculares
(que seguem do ponto m†dio das clav•culas at† os pontos medioinguinais, que s•o os pontos m†dios das linhas que
unem a espinha il•aca anterossuperior e a margem superior da s•nfise p‰bica).
As regiŒes delimitadas por esses planos s•o:
Hipocondr•aca direita, Hipocondr•aca esquerda,
Lombar direita, Lombar esquerda, Inguinal direita,
Inguinal esquerda, Epig„strica, Umbilical e
Hipog„strica.
Q U A D R A N T E S A B D O M IN A IS
A cavidade abdominal pode ser dividida
tamb†m em q u a t r o q u a d r a n t e s , a partir de planos
como o p l a n o m e d i a n o ( v e r t i c a l ) , seguindo o trajeto
da linha alba; e o p l a n o t r a n s u m b i l i c a l ( h o r i z o n t a l ) ,
ao n•vel do disco IV entre L3 e L4. Os quadrantes
s•o:
 Quadrante superior direito: lobo direto do
f•gado, vesicular biliar, piloro do estŠmago,
duodeno (1Ž – 3Ž parte), cabe€a do
p‹ncreas, gl‹ndula suprarrenal direita, rim
direito, flexura hep„tica direita do colo, parte
superior do colo ascendente, metade direita
do colo transverso.
 Quadrante superior esquerdo: lobo esquerdo
do f•gado, ba€o, estomago, jejuno e •leo
proximal, corpo e cauda do p‹ncreas, rim
esquerdo, gl‹ndula suprarrenal, flexura
c‚lica (espl•nica) esquerda, metade
esquerda do colo transverso, parte superior
do colo descendente.
115
 Q u a d ra n te in f e rio r d ir e ito : c e c o , a p ê n d ic e v e r m if o r m e , m a io r p a r te d o íle o , p a r te in f e r io r d o c o lo a s c e n d e n te ,

o v á r io d ir e ito , tu b a u te rin a d ir e it a , u r e t e r d ir e it o ( p a r t e a b d o m in a l) f u n í c u lo e s p e r m á t ic o d ir e it o ( p a r t e a b d o m in a l) ,
ú te ro (s e a u m e n ta d o ) e b e x ig a ( s e m u ito c h e ia ).
 Q u a d ra n te in f e r io r e s q u e r d o : c o lo s ig m o id e , p a rte in fe r io r d o c o lo d e s c e n d e n t e , o v á r io e s q u e r d o , tu b a u t e r in a ,
u re te r e s q u e rd o (p a rte a b d o m in a l) f u n íc u lo e s p e r m á tic o e s q u e r d o ( p a r te a b d o m in a l) , ú te r o ( s e a u m e n t a d o ) e
b e x ig a ( s e m u ito c h e ia ) .
P A R E D E A B D O M IN A L Â N T E R O -L A T E R A L
E s tru tu ra m u s c u lo te n d ín e a lim it a d a
s u p e r io r m e n te p e la s 7 ª a 1 0 ª c a r tila g e n s c o s ta is e
in f e r io r m e n te p e lo lig a m e n to in g u in a l (e s tru tu ra
lig a m e n t a r q u e s e e s te n d e d e s d e a e s p in h a ilía c a
a n t e r o s s u p e r io r a té a r e g iã o d o tu b é r c u lo p ú b ic o ) e
o s s o s d a p e lv e .
A s c a m a d a s , d e s u p e r f ic ia l p a r a r e g iã o m a is
in te r n a , q u e f o r m a m e s s a p a r e d e s ã o : p e le , te c id o
s u b c u t â n e o o u f á s c ia s u p e r f ic ia l ( c a m a d a g o r d u r o s a e
c a m a d a m e m b r a n á c e a ) , f á s c ia p r o f u n d a ( e p im í s io ) ,
m ú s c u lo s , fá s c ia o u g o rd u ra e n d o a b d o m in a l
( t r a n s v e r s a l) e p e r itô n io p a r ie ta l.
P E L E E T E C ID O C E L U L A R S U B C U T Â N E O
A p e le a b d o m in a l a p r e s e n t a , lo g o p r o f u n d a m e n te a e le , o t e c id o c e lu la r
s u b c u tâ n e o q u e , d e m o d o m a is e s p e c í fic o , é c o n s t itu íd o p e lo s s e g u in te s p la n o s
e s tr a tig r á fic o s :
 F á s c ia a r e o la r ( d e C a m p e r )
 F á s c ia s u p e r fic ia l o u in te r m e d iá r ia
 F á s c ia la m e la r , m a is p r o f u n d a ( d e S c a r p a )
L IN H A S D E F E N D A S D A P E L E
A s lin h a s d e fe n d a s d a p e le e x p r im e m a d ire ç ã o d o s fe ix e s c o n ju n t iv o - e lá s tic o s
d a d e rm e e in d ic a m a d ire ç ã o p a ra a q u a l a p e le e s tá c o n tin u a m e n t e s o b c e rta te n s ã o
e lá s tic a . E la s e x p lic a m , p o r e x e m p lo , p o r q u e a s in c is õ e s tra n s v e r s a s d a p e le c ic a tr iz a m
m e lh o r u m a v e z q u e a s lin h a s d e c ic a triz a ç ã o d a p e le d o a b d o m e s e e n c o n tra m e m
d is p o s iç ã o tra n s v e rs a .
A R T É R IA S S U P E R F IC IA IS A B D O M IN A IS
S u p e r io r m e n te , e n c o n tr a m o s a s s e g u in te s a rté ria s :
 A r té r ia to r á c ic a in te r n a ( A . m a m á r ia in te rn a ): ra m o d a p r im e ir a p o rç ã o d a a rté r ia s u b c lá v ia , d e s c e a o lo n g o d a
p a re d e a n te r io r d o tó r a x p a r a s e b if u r c a r e m a r t é r ia e p ig á s t r ic a s u p e r io r e a r té r ia m u s c u lo f r ê n ic a .
 A r té r ia e p ig á s t r ic a s u p e r io r : R a m o te r m in a l d a a r té r ia to rá c ic a in te r n a , te m tra je to n a b a in h a d o re to , e n tre o
m ú s c u lo e a lâ m in a p o s te r io r . Ir r ig a o m ú s c u lo r e to d o a b d o m e e p o rç ã o s u p e rio r d a p a r e d e a b d o m in a l.
 A r té r ia m u s c u lo f r ê n ic a e s e u s r a m o s .
In f e r io r m e n t e , e n c o n tr a m o s a s s e g u in te s a r té r ia s :
 A r té r ia e p ig á s tr ic a in f e r io r : R a m o d a a r té r ia ilía c a e x te r n a a c im a d o lig a m e n to in g u in a l. T e m tr a je to a s c e n d e n te
s u p e r f ic ia lm e n te à f á s c ia tr a n s v e r s a l, u lt r a p a s s a a lin h a a r q u e a d a p a r a e n tr a r n a b a in h a d o m ú s c u lo r e t o
a b d o m in a l I r r ig a o m ú s c u lo r e t o d o a b d o m e e p o r ç ã o m e d ia l d a p a r e d e a b d o m in a l.
 A r t é r ia c ir c u n f le x a ilí a c a p r o f u n d a : R a m o d a a r t é r ia ilí a c a e x t e r n a . T r a je t o n a f a c e p r o f u n d a d a p a r e d e a b d o m in a l
a n t e r io r , p a r a le la a o lig a m e n t o in g u in a l. I r r ig a m ú s c u lo ilí a c o e p a r t e in f e r io r d a p a r e d e a b d o m in a l â n t e r o - la te r a l.
 A r té r ia e p ig á s t r ic a s u p e r fic ia l: R a m o d a a r té r ia fe m o r a l. T e m tr a je t o n a f á s c ia s u p e r fic ia l a o lo n g o d o c a n a l
in g u in a l. I r r ig a p e le e T S C d a p a r t e in f e r io r d a p a r e d e a b d o m in a l â n t e r o - la t e r a l
 A r té r ia c ir c u n fle x a ilí a c a s u p e r f ic ia l: R a m o d a a r t é r ia f e m o r a l. T e m tr a je to n a fá s c ia s u p e r fic ia l e m d ir e ç ã o à
c ic a t r iz u m b ilic a l. I r r ig a p e le e T S C d a r e g iã o p ú b ic a e in f r a u m b ilic a l.
 A r t é r ia p u d e n d a e x t e r n a s u p e r f ic ia l.
 R a m o s d a s a r t é r ia s in t e r c o s t a is p o s t e r io r e s ( 1 0 º e 1 1 º ) e s u b c o s t a l.
V E IA S D A P A R E D E A B D O M IN A L
Q u a n to a d re n a g e m v e n o s a a b d o m in a l, t e m o s ( 1 ) a s v e ia s d o s is te m a s u p r a - u m b ilic a l ( q u e d e s e m b o c a m n a v e ia
c a v a in f e r io r ) : V . T ó ra c o -e p ig á s t r ic a e V . T o r á c ic a I n t e r n a ; e ( 2 ) a s v e ia s d o s is t e m a in f r a - u m b ilic a l ( q u e d e s e m b o c a m n a
V s a fe n a m a g n a ) : V . C ir c u n f le x a I lí a c a S u p e r f ic ia l, V . E p ig á s t r ic a s u p e r io r e V . P u d e n d a E x t e r n a S u p e r f ic ia l.
116
A s v e ia s s e g u e m a c o m p a n h a n d o a s a r té r ia s d e m e s m o n o m e . É v a lid o le m b r a r q u e a s v e ia s c ir c u n f le x a ilí a c a
s u p e r f ic ia l e e p ig á s tr ic a s u p e r fic ia l s ã o tr ib u tá r ia s d a v e ia s a f e n a m a g n a .
N E R V O S D A P A R E D E A B D O M IN A L
T o d o s o s n e rv o s q u e s e a p re s e n ta m n a p a re d e a b d o m in a l n ã o c r u z a m a lin h a m e d ia n a e , p o r ta n to , a e x e c u ç ã o
d e in c is õ e s a o lo n g o d a lin h a a lb a g e ra p o u c a d o r. C o n tu d o , n a s in c is õ e s lo n g itu d in a is p a r a m e d ia n a s , is to é , a o la d o d a
lin h a a lb a , o s n e r v o s s e r ã o s e c c io n a d o s e a d o r p ó s -o p e ra tó r ia , s e g u ra m e n te , é m a io r . N a s in c is õ e s tr a n s v e r s a s q u e ,
q u e s e fo re m e x e c u ta d a s e n tre d o is n e rv o s , a d o r é r e la t i v a m e n te p e q u e n a .
P a ra o e s tu d o d a s e s tru tu ra s n e rv o s a s q u e s e r e la c io n a m c o m a p a re d e a b d o m in a l, d e v e m o s e n q u a d r á - lo s e m
d u a s s é r ie s d e a c o r d o c o m a s s u a s r e la ç õ e s a n a tô m ic a s :
 S é r ie A n te r io r :
 N n . C u tâ n e o s a n te rio r e s d o s ú ltim o s 6 n e r v o s in te r c o s ta is
 R . C u tâ n e o d o n e rv o í le o - h ip o g á s tr ic o ( L 1 )
 N . Íle o - in g u in a l ( L 1 )
 S é r ie L a te r a l:
 R r . C u tâ n e o s la te r a is d o s 6 ú ltim o s n e r v o s in t e r c o s t a is
 R . C u tâ n e o la te r a l d o íle o - h ip o g á s tr ic o ( L 1 )
M Ú S C U L O S D A P A R E D E A B D O M IN A L
A p a r e d e m ú s c u lo - a p o n e u r ó tic a a n te r io r d o a b d o m e é c o n s titu í d a ,
p r in c ip a lm e n te , p e lo s m ú s c u lo s lis ta d o s lo g o a b a ix o
 M ú s c u lo O b líq u o E x te r n o : é o m a is s u p e r f ic ia l. S u a s f ib r a s c o r r e m
ín f e r o - m e d ia lm e n te , p o s s u in d o d u a s p o rç õ e s : m u s c u la r e
a p o n e u r ó t ic a . S u a m a r g e m in f e r io r f o r m a o li g a m e n t o in g u i n a l e o
lig a m e n t o in g u in a l r e fle x o .
 M ú s c u lo O b lí q u o I n t e r n o : lo c a liz a d o e m u m a p o s iç ã o i n t e r m e d iá r ia .
S u a s f ib r a s c o r r e m s u p e r o - m e d ia lm e n te , p o s s u in d o d u a s p o r ç õ e s :
m u s c u la r e a p o n e u r ó t ic a . S u a m a r g e m in f e r io r p a r tic ip a n a f o r m a ç ã o
d o a n e l in g u in a l s u p e r fic ia l e c a n a l in g u in a l e n a f o ic e in g u in a l.
 M ú s c u lo T r a n s v e r s o d o A b d o m e : m ú s c u lo m a is p r o f u n d o d a p a r e d e
a n t e r o - la te r a l. S u a s f ib r a s c o r r e m tra n s v e r s o -m e d ia lm e n te e a s
fib r a s in f e r io r e s p a r a le la s a s d o m ú s c u lo o b líq u o in te r n o e
c o n trib u e m n a f o r m a ç ã o d o c a n a l i n g u i n a l. S u a s p o r ç õ e s s ã o :
m u s c u la r e a p o n e u r ó tic a .
 M ú s c u lo R e t o d o A b d o m e : m ú s c u lo e m f a ix a q u e o c u p a v e r t ic a lm e n t e a p a r e d e a n t e r io r . E m n º d e d o is ,
s e p a r a d o s p e la lin h a a lb a , s ã o la r g o s e f in o s s u p e r io r m e n te , e e s tr e ito s e g r o s s o s in f e r io rm e n te . E s tã o p re s e n te s
tr ê s in te r s e c ç õ e s t e n d ín e a s q u e f ix a m tr a n s v e r s a lm e n te o m ú s c u lo r e to à lâ m in a a n te r io r d e s u a b a in h a , e s ta n d o
a o n í v e l: P r o c e s s o x if ó id e , C ic a t r iz u m b ilic a l e u m a e n t r e a s d u a s a n t e r io r e s .
 M ú s c u lo P ir a m id a l: P e q u e n o m ú s c u lo tr ia n g u la r s it u a d o n a p o r ç ã o in f e r io r d a b a in h a d o r e to , a n te r io r m e n te a o
m ú s c u lo r e t o . E s t e n d e - s e d o p u b e a t é m e ia d is t â n c ia e n t r e e s t e e a c ic a t r iz u m b ilic a l. M e d e e m to rn o d e 7 c m ,
p o d e n d o v a ria r d e 1 ,5 a 1 2 c m . E s tá a u s e n te e m 1 0 % d a p o p u la ç ã o .
117
E m m u ita s in c is õ e s , é n e c e s s á r ia a s e c ç ã o d e s te s m ú s c u lo s . D e fa to , a p e n a s a in c is ã o a o lo n g o d a lin h a a lb a
n ã o f o r n e c e le s õ e s à s f ib r a s m u s c u la r e s d e s te s g r u p o s . S e p r a tic a r m o s , p o r e x e m p lo , in c is õ e s s u b c o s ta is ,
o b rig a to r ia m e n t e , d e v e m o s s e c c io n a r o s f e ix e s m u s c u la r e s d o r e to a b d o m in a l, d o o b lí q u o e x te rn o e d o o b líq u o in te rn o (o
tra n s v e r s o t a m b é m te m , e m m e n o r p r o p o r ç ã o , a s s u a s fib r a s s e c c io n a d a s ) e , n e s te s c a s o s , a d o r p ó s-o p e r a tó r ia é
m a io r . N a s in c is õ e s in f r a - u m b ilic a is tr a n s v e r s a is ( c o m o a d e P f n n e n s t ie l) , tip o d e in c is ã o u t iliz a d o n a c ir u r g ia c e s a r ia n a ,
p o r e x e m p lo , o s o b s t e t r a s la n ç a m m ã o d o s e g u in t e a r t if í c io p a r a d im in u ir a d o r p ó s -o p e r a t ó r ia : r e a liz a m u m a s e c ç ã o
tra n s v e r s a l n a p e le e , a o a lc a n ç a r o p la n o m u s c u la r , n ã o s e c c io n a m , m a s d iv u ls io n a m a s fib r a s d o s M m . re to
a b d o m in a is , d im in u in d o , c o n s id e r a v e lm e n t e , a d o r p ó s - o p e r a t ó r ia .
1
O B S : F o ic e in g u in a l: R e u n iã o d a s f ib r a s te n d ín e a s m e d ia is in f e r io r e s d o s m ú s c u lo s o b líq u o in te r n o e tr a n s v e r s o d o
a b d o m e q u e s e c u rv a m p a ra s e f ix a r n a c ris ta d o p ú b is e n a lin h a p e c tín e a .
O B S ²: T e n d ã o c o n ju n to : R e u n iã o d a s f ib ra s d o s m ú s c u lo s o b lí q u o in t e r n o e tr a n s v e r s o d o a b d o m e , q u e f o r m a m a
p o rç ã o m a is m e d ia l d a fo ic e in g u in a l e s e in s e re m n a lin h a p e c tín e a .
B A IN H A D O M Ú S C U L O R E T O D O A B D O M E
A b a in h a d o m ú s c u lo r e to d o a b d o m e é u m c o m p a r t im e n to fib r o s o in c o m p le t o e f o r te d o s m ú s c u lo s r e t o d o
a b d o m e e p ir a m id a l. T a m b é m s ã o e n c o n tr a d a s n e s s a b a in h a a s a r t é r ia s e v e ia s e p ig á s tr ic a s s u p e r io r e s e in f e r io r e s ,
v a s o s lin f á tic o s e a s p a r t e s d is ta is d o s n e r v o s t o r a c o a b d o m in a is ( p a r te s a b d o m in a is d o s r a m o s a n t e r io r e s d o s n e r v o s
e s p in a is d e T 7 - T 1 2 ) .
A b a in h a é f o r m a d a p e la d e c u s s a ç ã o e p e lo e n t r e la ç a m e n to d a s a p o n e u r o s e s d o s m ú s c u lo s p la n o s d o a b d o m e .
P o d e m o s d iv id i- la e m d u a s lâ m in a s :
 L â m in a o u f o lh e to a n te r io r d a b a in h a d o m ú s c u lo r e t o a b d o m in a l: é f o r m a d a p e la f u n d iç ã o d a a p o n e u r o s e d o M .
o b líq u o e x te r n o e d a lâ m in a a n te r io r d a a p o n e u r o s e d o M . o b líq u o in te r n o
 L â m in a o u f o lh e to p o s te r io r d o m ú s c u lo r e t o a b d o m in a l: lâ m in a p o s t e r io r d a a p o n e u r o s e d o M . o b lí q u o in t e r n o e
a p o n e u ro s e d o M . tra n s v e rs o d o a b d o m e .
C o n tu d o , e m n ív e l a p r o x im a d o d e u m te r ç o d a d is tâ n c ia d o u m b ig o a té o p ú b is ( n o n í v e l d a lin h a a r q u e a d a ) , a s
a p o n e u r o s e s d o s tr ê s m ú s c u lo s p la n o s p a s s a m a n t e r io r m e n te a o m ú s c u lo r e to d o a b d o m e p a r a f o r m a r a lâ m in a a n te r io r
d a b a in h a d o r e t o , d e ix a n d o a p e n a s a f á s c i a t r a n s v e r s a l r e la t iv a m e n te f in a p a r a c o b r ir o m ú s c u lo r e t o d o a b d o m e
p o s te r io r m e n t e , e s t a n d o s itu a d a , m a is p r e c is a m e n te , e n tr e o s e x tr a t o s m ú s c u lo - a p o n e u r ó tic o s e o t e c id o s u b p e r ito n e a l.
.
A lin h a a r q u e a d a é u m a lin h a c r e s c e n te q u e d e m a r c a a tr a n s iç ã o e n tr e a p a r e d e p o s t e r io r a p o n e u r ó tic a d a
b a in h a q u e r e v e s t e o s t r ê s q u a r t o s s u p e r io r e s d o r e t o a b d o m in a l e a f á s c ia t r a n s v e r s a l q u e r e v e s t e o q u a r t o in f e r io r .
E m to d a a e x te n s ã o d a b a in h a , a s fib r a s d a s lâ m in a s a n te r io r e p o s te r io r e n tr e la ç a m - s e n a lin h a m e d ia n a p a r a
f o r m a r a c o m p le x a l in h a a lb a . E s ta c o n s is t e e m u m a r a f e te n d í n e a f ib r o s a v e r t ic a l e n tr e o s d o is m ú s c u lo s r e to s d o
a b d o m e f o r m a d a p e lo e n tr e c r u z a m e n t o d a s f ib r a s a p o n e u r ó tic a s d o s m ú s c u lo s la r g o s d o a b d o m e , n a lin h a m e d ia n a . E la
e s t e n d e - s e d e s d e o á p ic e d o p r o c e s s o x if ó id e à s ín fis e p ú b ic a . E la s e g u e v e r t ic a lm e n te p o r to d a a e x t e n s ã o d a p a r e d e
a n t e r io r d o a b d o m e e s e p a r a a s b a in h a s d o r e to b ila te r a lm e n te , e s tr e it a - s e in f e r io r m e n te a o u m b ig o a té a la r g u r a d a
s ín fis e p ú b ic a e a la r g a - s e s u p e r io r m e n te a t é a la r g u r a d o p r o c e s s o x if ó id e . A lin h a a lb a d á p a s s a g e m a p e q u e n o s v a s o s
e n e rv o s p a ra a p e le
E m s u a p o r ç ã o m é d ia , s u b ja c e n t e a o u m b ig o , a lin h a a lb a c o n té m o a n e l u m b i lic a l, u m d e f e ito n a lin h a a lb a
a tr a v é s d o q u a l o s v a s o s u m b ilic a is f e ta is e n tr a v a m e s a í a m d o c o r d ã o u m b ilic a l e d a p la c e n t a .
118
V A S O S P R O F U N D O S
As principais art†rias profundas da parede abdominal s•o A. epig„strica superior, A. epig„strica inferior e A.
circunflexa il•aca profunda. As veias profundas geralmente acompanham o trajeto das art†rias.
P E R IT Ô N IO P A R IE T A L
Consiste em uma membrana serosa que recobre internamente a parede abdominal, separada desta por uma fina
camada de tecido areolar. Trata-se, portanto, da ‰ltima camada a ser atravessada nas laparotomias, sendo exposta logo
depois de acessada a f„scia transversal.
R E G IÃ OIN G U IN A L
A r e g i ã o i n g u i n a l (virilha), que se estende entre as
espinhas il•acas ‹ntero-superiores e o tub†rculo p‰bico, ou seja,
inferiormente • parede ‹ntero-lateral do abdome, † uma importante
„rea do ponto de vista anatŠmico e cl•nico: anatomicamente,
porque † uma regi•o onde estruturas entram e saem da cavidade
abdominal, e clinicamente, porque as vias de sa•da e entrada
(regi•o de transi€•o) s•o „reas de fraqueza, estando propensas
ent•o, a forma€•o de h†rnias.
Na verdade, a maioria das h†rnias abdominais ocorre nesta
regi•o, com as h†rnias inguinais contribuindo para 75% de todas as
h†rnias abdominais. Estas h†rnias ocorrem em ambos os sexos,
por†m a maioria das h†rnias inguinais (aproximadamente 86%)
ocorre em homens, devido • passagem do fun•culo esperm„tico
atrav†s do canal inguinal, o qual † maior nesse sexo.
O canal inguinal † formado em rela€•o • descida do
test•culo durante o desenvolvimento fetal (decida do test•culo). …
uma passagem obl•qua situada na parte inferior da parede
abdominal anterolateral, direcionada •nfero-lateralmente, paralelo
ao ligamento inguinal, cerca de 2 a 4 cm acima deste. Mede cerca
de 4 cm de comprimento e d„ passagem ao fun•culo esperm„tico
nos homens e ao ligamento redondo do ‰tero nas mulheres. O
canal inguinal tamb†m cont†m vasos sangu•neos e linf„ticos.
D„ passagem ainda ao ramo genital do N. genitofemural
(L1 – L2) cuja sec€•o no ato operat‚rio gera um incŠmodo doloroso
bastante importante nas inguinotomias, refletida na face interna da
coxa ou na bolsa escrotal.
H é r n i a I n g u i n a l i n d i r e t a ( c o n g ê n i t a ) : † a mais comum de todas as h†rnias abdominais. Nesse caso, o ‚rg•o

herniado deixa a cavidade abdominal lateralmente aos vasos epig„stricos inferiores e entra no anel inguinal
profundo, sendo revestido por um saco herni„rio formado por um processo vaginal persistente e todos os tr•s
revestimentos fasciais do fun•culo esperm„tico. Essa h†rnia atravessa todo o canal inguinal para sair no anel
inguinal superficial. Comumente entra no escroto.
H é r n i a i n g u i n a l d i r e t a ( a d q u i r i d a ) : o ‚rg•o herniado deixa a cavidade abdominal medialmente aos vasos
epig„stricos inferiores, protraindo-se n•o pelo anel inguinal profundo, mas por uma „rea relativamente fraca
situada na parede posterior do canal inguinal – o t r í g o n o i n g u i n a l (limites  s‰pero-lateral: A. epig„strica
inferior; medialmente: margem lateral do M. Reto do abdome; inferiormente: ligamento inguinal). A v•scera
herniada † revestida por um saco herni„rio composto pela f„scia transversal. N•o atravessa todo o canal
inguinal e emerge atrav†s ou ao redor do tend•o conjuntivo para alcan€ar o anel inguinal superficial, ganhando
um revestimento da f„scia esperm„tica externa. Quase nunca entra no escroto, contudo, quando o faz, passa
lateralmente ao fun•culo esperm„tico.
F A C E IN T E R N A D A P A R E D E A B D O M IN A L Â N T E R O -L A T E R A L
O aspecto interno da parede abdominal ‹ntero-lateral † revestido pelo peritŠnio parietal, que forma cinco p r e g a s
p e r i t o n e a i s u m b i l i c a i s , f o s s a s p e r i t o n e a i s , e os l i g a m e n t o s f a l c i f o r m e e r e d o n d o d o f í g a d o .
 P r e g a u m b i l i c a l m e d i a n a : do fundo da bexiga urin„ria ao umbigo. Recobre o ligamento umbilical mediano,
remanescente do ‰raco.
 P r e g a u m b i l i c a l m e d i a l : Recobre o ligamento umbilical medial, remanescente das art†rias umbilicais
obliteradas.
119
 P re g a u m b i l i c a l l a t e r a l : Recobre os vasos
epig„stricos inferiores
 F o s s a s u p r a v e s i c a l : entre a prega umbilical
mediana e a medial
 F o s s a i n g u i n a l m e d i a l : entre a prega umbilical
medial e a lateral, que cont†m o t r í g o n o i n g u i n a l
(Limites: Borda lateral do m‰sculo reto do abdome,
Vasos epig„stricos inferiores, Ligamento inguinal),
regi•o propensa • forma€•o de h†rnia inguinal
direta.
 F o s s a i n g u i n a l l a t e r a l : lateralmente • prega
umbilical lateral, sendo um local propenso a h†rnia
inguinal indireta.
 L i g a m e n t o R e d o n d o : † um remanescente fibroso
da veia umbilical. Estende-se do umbigo ao f•gado.
 L ig a m e n t o fa lc ifo rm e : Reflex•o peritoneal
orientada verticalmente. Estende-se da parte
superior da parede abdominal anterior at† o f•gado.
Inclui o ligamento redondo na margem livre.
C ONCEITOS
A l a p a r o t o m i a , etimologicamente (L a p a r o n = flanco + t o m e = corte + i a ), significa s e c ç ã o n o f l a n c o . Contudo,
atualmente, laparotomia † um termo mais abrangente e consagrado pelo uso, servindo como um sinŠnimo para
c e l i o t o m i a (C e l i o n = abdome + t o m e = corte + i a ), isto †, a b e r t u r a c i r ú r g i c a d a c a v i d a d e a b d o m i n a l , sendo este o termo
etimologicamente mais correto. Entretanto, neste cap•tulo, justamente pelo uso consagrado do termo, laparotomia
continuar„ sendo sinŠnimo de celiotomia..
C LASSIFICA†‡O DA L APAROTOMIA
As laparotomias s•o classificadas quanto a tr•s par‹metros: a sua finalidade, • dire€•o de sua incis•o e a sua
complexidade.
Q U A N T O À F IN A L ID A D E
Com rela€•o • finalidade, as laparotomias podem ser classificadas em:
 E l e t i v a s : quando tem um objetivo definido, conhecido, ou seja, como via de acesso a ‚rg•os intra-abdominais.
Trata-se de uma cirurgia pr†-programada.
 E x p l o r a d o r a s : quando o objetivo n•o est„ bem definido, sendo feita, muitas vezes, como m†todo diagn‚stico.
 D e d r e n a g e m : no objetivo de drenagens l•quidas.
Q U A N T O À D IR E Ç Ã O
Quanto • dire€•o da incis•o, a laparotomia pode ser classificada em l o n g i t u d i n a i s , t r a n s v e r s a i s e o b l í q u a s .
Cada classifica€•o e suas respectivas subclassifica€Œes apresentam indica€Œes e contraindica€Œes espec•ficas.
1 . L a p a r o t o m i a s l o n g i t u d i n a i s : podem ser subdividas em mediana e paramediana.

 M e d i a n a : incis•o executada ao longo da linha alba. Pode ser classificada em supra-umbilical e infra-umbilical.
As incisŒes longitudinais medianas apresentam as seguintes caracter•sticas:
 S•o realizadas desde o ap•ndice xifoide • s•nfise p‰bica, ao longo da linha Alba.
 S•o consideradas “incisŒes universais” por permitirem acesso r„pido e menos hemorr„gico (sendo
muito bem indicada para pacientes em choque hipovol•mico).
a ) Supra-umbilical (acima da cicatriz umbilical): † utilizada para cirurgias em que se quer acessar ‚rg•os do
andar superior do abdome (supra-mesoc‚licos). Ex: gastrectomias, esplenectomias, colectomias
transversas, pancreatectomias parciais ou subtotais, pancreatoduodenectomia (pode-se ainda realizar
incisŒes transversais), etc. As incisŒes longitudinais medianas supra-umbilicais apresentam-se como sendo
incisŒes que proporcional maior tens•o da pele, apoio inseguro que dificulta a cicatriza€•o.
b ) Infra-umbilical (abaixo da cicatriz umbilical): † utilizada para cirurgias em que se quer acessar ‚rg•os abaixo
do mesoc‚lon transverso. Ex: enterectomia, histerectomias, cirurgias de bexiga urin„ria, apendicectomia,
prostatectomias radicais, cectomias, retosigmoidectomias, opera€Œes cesarianas, etc. Este tipo de incis•o
tensiona pouco a pele (devido ao maior apoio das fibras musculares pelas cristas il•acas) e aumenta a
capacidade de cicatriza€•o pele.
 P a r a m e d i a n a : incis•o executada lateralmente • linha alba. Em resumo, podemos concluir os seguintes
par‹metros quanto •s incisŒes longitudinais:
120
 Oferecem maiores riscos de deisc•ncia p‚s-operat‚ria (por conta do aumento das tensŒes)
 … mais dolorosa aos m•nimos esfor€os
 Diminui a amplitude respirat‚ria
 Pode causar atelectasia p‚s-operat‚ria por ac‰mulo de secre€Œes brŠnquicas
 S•o indicadas para pacientes longil•neos.
 S•o as mais indicadas para cirurgias oncol‚gicas por permitirem a retirada do ‚rg•o acometido e de
linfonodos adjacentes.
a ) Pararretal interna (incis•o de L e n n a n d e r ): tipo de incis•o muito utilizada para manejo dos ‚rg•os do
hipocŠndrio direito. Por meio dela, podemos realizar colecistectomias, hepatectomias direitas (a esquerda †
melhor realizada por acesso mediano, para se trabalhar com os dois lobos). A incis•o de Lennander pode
ser s u p r a - u m b i l i c a l , p a r a - u m b i l i c a l , i n f r a - u m b i l i c a l e x i f o p ú b i c a (incisŒes realmente grandes que se
estendem do ap•ndice xif‚ide at† a s•nfise p‰bica). A incis•o longitudinal paramediana pararretal interna †
executada em 1,5 a 2 cm para fora da linha mediana ou em n•vel do rebordo condral ao tub†rculo p‰bico,
exatamente entre a linha alba e a margem medial do M. reto abdominal. … considerada a “2Ž incis•o
universal” por se desviar de uma zona de maior tens•o de pele, por permitir acesso f„cil, por ser pouco
hemorr„gica e por seccionar minimamente os nervos e vasos importantes.
b ) Transretal: a incis•o longitudinal paramediana transretal † pouco usada. … realizada bem no meio das fibras
do M. reto abdominal.
c ) Pararretal externa: as incisŒes longitudinais paramedianas pararretal externa s•o realizadas em n•vel da
borda externa do M. reto abdominal. Podem ser supra-umbilical e infra-umbilical (de J a l a g u i e r ). Este tipo de
incis•o secciona nervos intercostais inevitavelmente.
o Incis•o longitudinal paramediana pararretal externa supra-umbilical: pode ser utilizada para a realiza€•o
de esplenectomias, gastrectomias, etc.
o Incis•o longitudinal paramediana pararretal externa infra-umbilical (de Jalaguier): pode ser utilizada para
apendicectomias em casos especiais.
O B S 3 : A apendicectomia sem peritonite aguda pode ser realizada com incisŒes transversas na pr‚pria fossa il•aca esquerda, como
veremos mais adiante. Contudo, quando se tem peritonite difusa, podemos optar pela incis•o longitudinal infra-umbilical. Em alguns
casos de apendicite aguda, podemos utilizar a laparotomia xifo-pubiana (do ap•ndice xif‚ide at† o p‰bis) para lavar todo o peritŠnio
afetado. O melhor m†todo para a apendicectomia com peritonite, seja por efeito terap•utico ou est†tico, † a videolaparoscopia.
O B S 4 : As esplenectomias podem ser realizadas por incisŒes longitudinais medianas supra-umbilicais. Quando o ba€o † muito grande,
pode-se aumentar a incis•o para 1 ou 2 cm abaixo da cicatriz umbilical. Contudo, h„ cirurgiŒes que preferem a realiza€•o da incis•o
subcostal (principalmente quando se quer fazer apenas a esplenectomia, pura e simples).
Em resumo, podemos concluir os seguintes par‹metros quanto •s incisŒes longitudinais:

 Oferecem maiores riscos de deisc•ncia p‚s-operat‚ria (por conta do aumento das tensŒes)
 … mais dolorosa aos m•nimos esfor€os
 Diminui a amplitude respirat‚ria
 Pode causar atelectasia p‚s-operat‚ria por ac‰mulo de secre€Œes brŠnquicas
 S•o indicadas para pacientes longil•neos.
 S•o as mais indicadas para cirurgias oncol‚gicas por permitirem a retirada do ‚rg•o acometido e de linfonodos
adjacentes.
2 . L a p a r o t o m i a s t r a n s v e r s a i s : existem ainda as incisŒes transversais ou transversas. Estas podem ser supra-

umbilicais e infra-umbilicais. As supra-umbilicais podem ser parciais (de S p r e n g e l ) ou totais. As infra-umbilicais
podem ser parciais (de P f a n n e n s t i e l ; de C h e r n e y ) ou totais (de G u r d ). A incis•o transversal supra-umbilical
total † utilizada para acesso ao p‹ncreas.
As laparotomias transversais supra-umbilicais podem ser realizadas de maneira sim†trica ou assim†trica, a
depender da dire€•o das fibras musculares. As supra-umbilicais s•o indicadas para acessos cir‰rgicos das vias
121
b ilia
r e s e p a r a ó r g ã o s d o q u a d r a n t e d ir e it o ( p o r m e io d a in c is ã o d e S p r e n g e l) . A s in f r a - u m b ilic a is s ã o u t iliz a d a s
p a ra c ir u r g ia o b s t é t r ic a c o m o c e s a r ia n a s ( in c is ã o d e P fa n n e n s tie l) .
a ) L a p a r o to m ia tr a n s v e r s a s u p r a - u m b ilic a l p a r c ia l: t a m b é m c o n h e c id a c o m o in c is ã o d e S p r e n g e l.
b ) L a p a r o t o m ia t r a n s v e r s a s u p r a - u m b ilic a l t o t a l: n ã o é m u it o v iá v e l p o r s e c c io n a r c o m p le t a m e n t e o m ú s c u lo
r e t o a b d o m in a l. C o n t u d o , p o d e s e r in d ic a d a p a r a c ir u r g ia s a c e s s o d o p â n c r e a s .
c ) L a p a r o t o m ia t r a n s v e r s a in f r a - u m b ilic a l p a r c ia l ( in c is ã o d e P f a n n e n s t ie l o u d e C h e r n e y ) : u tiliz a d a p a r a
c ir u r g ia s o b s té tr ic a s e g in e c o ló g ic a s . É r e a liz a d a e m n ív e l d a in s e r ç ã o d o s p e lo s p u b ia n o s .
d ) L a p a r o t o m ia t r a n s v e r s a in f r a - u m b ilic a l t o t a l ( in c is ã o d e G u r d ) : a m p la in c is ã o in f r a - u m b ilic a l m a r c a d a d e u m a
c r is t a ilí a c a a o u tr a . É u m t ip o d e p r o c e d im e n t o in d ic a d o a p e n a s p a r a p a c ie n t e s m u it o b e m s e le c io n a d o s :
p o d e s e r r e a liz a d a , p o r e x e m p lo , p a r a r e tir a d a s d e tu m o r e s b e n ig n o s d e o v á r io , m a s é c o n t r a in d ic a d a p a r a
a r e tir a d a d e tu m o r e s m a lig n o s ( s e n d o , p a r a e s ta s itu a ç ã o , a la p a r o to m ia lo n g it u d in a l a m a is in d ic a d a , u m a
v e z q u e , a t r a v é s d e la , é p o s s í v e l a h is t e r e c to m ia , lin f a d e n e c to m ia d e r e t r o p e r it ô n io ) .
e ) In c is ã o d e D a v is : in c is ã o tr a n s v e r s a p e q u e n a n o p o n to m é d io d a lin h a im a g in á r ia t r a ç a d a e n t r e a e s p in h a
ilí a c a s u p e r io r d ir e it a e a c ic a t r iz u m b ilic a l, s e n d o m u it o b e m in d ic a d a p a r a a p e n d ic it e a g u d a e m f a s e in ic ia l
( s e m p e r it o n it e ) . É m a is in d ic a d a p a r a in d iv í d u o s lo n g ilí n e o s e m a g r o s .
E m re s u m o , p o d e m o s c o n c lu ir o s s e g u in te s p a r â m e t r o s q u a n t o à s in c is õ e s t r a n s v e r s a is :
 O fe re c e u m a a b e rtu ra m a is d e m o ra d a e h e m o r r a g ia m a is in te n s a
 O fe re c e le s ã o n e u ro ló g ic a m í n im a
 P e rm it e b o a c ic a t r iz a ç ã o , c o m ó t im o r e s u lt a d o e s t é t ic o
 O fe re c e u m p ó s -o p e ra tó r io s u a v e , m e n o s d o lo ro s o
 M e n o r in c id ê n c ia d e c o m p lic a ç õ e s r e s p ir a t ó r ia s
 M e n o r e v is c e r a ç õ e s e h é r n ia s in c is io n a is
3 . L a p a r o t o m i a s o b líq u a s : A s in c is õ e s o b líq u a s p o d e m s e r : s u b c o s t a is , d ia g o n a l e p ig á s t r ic a , e s tr e la d a s u p r a -
u m b ilic a l, e s t r e la d a in f r a - u m b ilic a l ( in c is ã o d e M c B u r n e y ) e lo m b o - a b d o m in a is .
 In c i s ã o o b líq u a s u b c o s t a l : a in c is ã o o b líq u a s u b c o s ta l p o d e s e r d ir e ita o u e s q u e r d a . A in c is ã o
s u b c o s ta l é r e a liz a d a p a r a le la m e n te a o r e b o r d o c o s t o - c o n d r a l d ir e ito , p o d e n d o c h e g a r a té o a p ê n d ic e
x if ó id e . A d ir e it a , t a m b é m c h a m a d a d e in c is ã o d e K o c h e r , é in d ic a d a p a r a s e r e a liz a r c ir u r g ia s d e
ó r g ã o s d o h ip o c ô n d r io d ir e it o : b a ç o , v e s í c u la b ilia r , v ia s b ilia r e s , lo b o h e p á t ic o d ir e it o . A s e s q u e r d a é
p re c o n iz a d a p a ra t r a b a lh a r c o m o b a ç o (p a ra e s p le n e c to m ia ) , g lâ n d u la s u p ra -re n a l (p a ra
a d r e n a le c to m ia s ) , r im ( p a r a n e f r e c to m ia s ) . P a r a r e a liz a r h e p a t e c to m ia s m a io r e s , p r e c o n iz a - s e f a z e r u m a
in c is ã o s u b c o s t a l t o t a l. E s t a t é c n ic a p o d e a in d a s e r u t iliz a d a p a r a o t r a t a m e n t o c ir ú r g ic o d a h ip e r t r o f ia d e
p i l o r o e d r e n a g e m d e a b s c e s s o s u b f r ê n ic o . É u m a t é c n i c a q u e s a c r if ic a m ú s c u l o s e n e r v o s e n ã o
r e s p e it a a a n a t o m ia e a f is io lo g ia d a p a r e d e a b d o m in a l.
 I n c i s ã o d i a g o n a l e p i g á s t r i c a : t ip o d e in c is ã o m e n o s u t iliz a d a , s e n d o p r e c o n iz a d a p a r a h é r n ia s s u p r a -
u m b ilic a is ( e p ig á s t r ic a s , d e n t r e o u t r a s ) .
 In c i s õ e s e s t r e l a d a s ( o u a lt e r n a n t e ) : a s in c is õ e s e s tr e la d a s s ã o a q u e la s q u e s e c c io n a m o u a f a s ta m a s
f ib r a s m u s c u la r e s e m v á r io s s e n t id o s , p o d e n d o s e r s u p r a - u m b ilc a l o u in f r a - u m b ilic a l ( a i n c i s ã o d e
M c B u r n e y n a f o s s a ilí a c a e s q u e r d a , n o p o n t o m é d io d a lin h a im a g in á r ia q u e lig a a c r is t a ilí a c a d ir e it a à
c ic a t r iz u m b ilic a l; é u tiliz a d a p a r a a r e a liz a ç ã o d e a p e n d ic e c t o m ia ) . A o s e a b r ir a in c is ã o , o b s e r v a m o s
fib r a s d o m ú s c u lo r e t o a b d o m in a l ( q u e d e v e s e r a f a s ta d o m e d ia lm e n t e ) , o b líq u o s ( e x t e r n o e in te r n o , q u e
d e v e m s e r a f a s t a d o s la t e r a lm e n t e ) e p a r t e d o M . t r a n s v e r s o a b d o m in a l.
122
 In c is õ e s lo m b o -a b d o m in a is : r e a liz a d a s n a r e g iã o lo m b a r , m a is p r e c is a m e n t e n o â n g u lo c o s t o -
m u s c u la r ( m a r g e m in f e r io r d a 1 2 ª c o s t e la ) , r e g iã o c o s t o - ilí a c a , f a c e a n t e r io r d o a b d o m e e m a r g e m la t e r a l
d o m ú s c u lo re to a b d o m in a l. D á a c e s s o a o r e tr o p e r itô n io ( r im , b a c in e te , u r e t e r , v e ia c a v a , c a d e ia
s im p á t ic a e tu m o re s re tro p e rito n e a is ).
5
O B S : A in c is ã o d e M c B u r n e y e s t á in d ic a d a a p e n a s p a r a a p e n d ic e c t o m ia s d e a p e n d ic it e s a g u d a s e m e s tá g io in ic ia l, s e m
p e r ito n ite s . P a r a t r a t a m e n t o c ir ú r g ic o d e a p e n d ic ite p e r f u r a d a c o m p e r ito n ite d e v e - s e f a z e r in c is õ e s m a io r e s ( c o m o a
lo n g it u d in a l m e d ia n a in f r a - u m b ilic a l) p a r a la v a g e m d a c a v id a d e p e r it o n e a l. E m c a s o s d e p e r ito n it e d if u s a , d e v e - s e f a z e r
u s o d e la p a r o to m ia p a r a m e d ia n a x if o - p u b ia n a . C o n tu d o , e m c a s o s d e a p e n d ic ite in ic ia l, p o d e m o s la n ç a r m ã o d a in c is ã o
o b líq u a d e M c B u rn e y o u a tr a n s v e rs a l d e D a v is .
6
O B S : N a lite r a tu r a , a in d a h á d is c u s s õ e s q u a n t o à m e lh o r v ia d e a c e s s o
p a r a a r e a liz a ç ã o d e a p e n d ic e c to m ia p a r a a p e n d ic ite a g u d a n a f a s e in ic ia l.
A s s e g u in te s in c is õ e s s ã o p r e c o n iz a d a s : ( 1 ) a c e s s o p o r la p a r o t o m ia a tr a v é s
d e u m a p e q u e n a in c is ã o n a f o s s a ilía c a d ir e ita ( c e r c a d e 3 a 4 c m ) ; o u ( 2 )
a c e s s o p o r v id e o la p a r o s c o p ia , u m p r o c e d im e n t o m in im a m e n te in v a s iv o
q u e s e f a z a tr a v é s d e tr ê s in c is õ e s c o m c e r c a d e 1 c m , u m a n o u m b ig o e a s
o u t r a s n o s f la n c o s d ir e ito e e s q u e r d o . D e f a to , s o m a n d o a s d im e n s õ e s d a s
in c is õ e s , e m t e r m o s d e r e s p o s t a m e t a b ó lic a , o s d o is m é t o d o s d e a c e s s o
d e s e n c a d e ia m r e a ç õ e s ig u a is . E m t e r m o s d e e s té t ic a , d e p e n d e d a v is ã o d e
c a d a p a c ie n te .
7
O B S : V a le s a lie n t a r , e n t r e t a n t o , q u e n a p r e s e n ç a d e p e r it o n it e d if u s a , a
lite r a tu r a p r e c o n iz a a u tiliz a ç ã o d e u m a la p a r o to m ia x ifo - p u b ia n a ( p o r p e r m itir
u m a e f ic a z la v a g e m p e r ito n e a l) o u m e s m o a v id e o la p a r o s c o p ia , s e n d o e s t a
m a is p r e f e r í v e l p o r p e r m itir u m a c e s s o m a is a m p lo à c a v id a d e a b d o m in a l m e s m o q u e p o r m e io d e in c is õ e s p e q u e n a s .
A l é m d i s s o , o p ó s - o p e r a t ó r i o é m a i s b r a n d o e m e n o s d o l o r o s o , a l é m d e u m m e l h o r e f e it o e s t é t i c o . P a r a o t r a t a m e n t o d a
p e r it o n it e d if u s a p o r m e io d a la p a r o s c o p ia , d e v e m o s la v a r t o d o s o s r e c e s s o s a b d o m in a is e a s p ir a r , f in a liz a n d o a c ir u r g ia
la p a r o s c ó p ic a .
8
O B S : P o r t a n t o , é p r e f e r í v e l u t iliz a r a v id e o la p a r o s c o p ia p a r a o t r a t a m e n t o d e a p e n d ic it e c o m p e r it o n it e d if u s a ,
in d e p e n d e n te m e n te d a id a d e o u s e x o d o p a c ie n te . C o n tu d o , d e v e m o s r e s s a lta r q u e a lite r a t u r a a in d a d e s c r e v e q u e n ã o
v a le à p e n a u tiliz a r a v id e o la p a r o s c o p ia e m o n t a r to d o o s e u a r s e n a l n e c e s s á r io p a r a a r e a liz a ç ã o d e u m a
a p e n d ic e c t o m ia e m c a s o s d e a p e n d ic it e a g u d a s e m p e r it o n it e , h a ja v is t a q u e a r e t ir a d a v ia la p a r o t o m ia é m u it o m a is
e fic a z e r á p id a .
C L A S S IF IC A Ç Ã O D A L A P A R O T O M IA Q U A N T O A S U A C O M P L E X ID A D E
A c ir u r g ia a b d o m in a l p o d e s e r c a r a c te r iz a d a a in d a q u a n to à s u a c o m p le x id a d e c o m o s im p le s o u c o m b in a d a s . A s
c ir u r g ia s s im p le s s ã o a s q u e a p r e s e n ta m s o m e n te u m a in c is ã o . A s c ir u r g ia s c o m b in a d a s a c o n te c e m q u a n d o s e te m
a s s o c ia ç õ e s d e in c is õ e s . D e n tr e a s c ir u r g ia s c o m b in a d a s , e x is te m a s a b d o m in a is p u r a s ( q u a n d o h á a s s o c ia ç ã o d e d u a s
in c is õ e s a b d o m in a is ) , t ó r c a c o - a b d o m in a is e tó r a c o - fr e n o - la p a r o t o m ia s .
N a s t o r a c o - la p a r o t o m ia s , r e a liz a - s e a a b e r t u r a d a s c a v id a d e s t o r á c ic a e a b d o m in a l, s im u lt a n e a m e n t e , c o m
s e c ç ã o d o r e b o r d o c o s t o - c o n d r a l e in c is ã o d o d ia f r a g m a . Q u a n d o é f e ita à d ir e it a , n o s c o n f e r e a c e s s o a o f í g a d o , h ilo
h e p á t ic o , v e ia s p o r t a e c a v a in f e r io r ( r e a liz a ç ã o d e a n a s t o m o s e p o r t o - c a v a ) . O s t u m o r e s h e p á t ic o s v o lu m o s o s r e q u e r e m
e s te tip o d e in t e r v e n ç ã o .
A s to r a c o - f r e n o - la p a r o to m ia s s ã o a s c ir u r g ia s q u e c o n f e r e m a c e s s o a o a b d o m e p o r t o r a c o t o m ia e x c lu s iv a e
a b e r tu r a d o d ia f r a g m a . E m c a s o s d e o c o r r e r n o la d o e s q u e r d o , f o r n e c e a c e s s o p a r a a r e a liz a ç ã o d e c ir u r g ia d o e s ô f a g o
d is ta l e c á r d ia .
123
ESCOLHA DA INCIS‡O
A escolha da incis•o, em princ•pio, se resume na op€•o pelas incisŒes longitudinais, transversais, obl•quas ou
combinadas, dependendo da prefer•ncia da escola cir‰rgica e da maior experi•ncia pessoal do cirurgi•o.
A incis•o abdominal ideal † aquela que permite acesso f„cil ao ‚rg•o com o qual se deseja trabalhar. A sua
realiza€•o depende do conhecimento do ‚rg•o em que vamos abordar, de modo que haja uma oferta de espa€o
suficiente para que a realiza€•o de manobras durante. Em outras palavras, a incis•o ideal † aquela que possibilita a
reconstitui€•o da parede de maneira perfeita, sob o aspecto anatŠmico, funcional e est†tico, permitindo amplia€•o r„pida
e pouco traumatizante.
Segundo F„bio Goffi, “A incis•o abdominal ideal † a que permite o acesso f„cil do ‚rg•o visado, oferecendo
espa€o suficiente para que as manobras cir‰rgicas sejam executadas com seguran€a; deve possibilitar a reconstitui€•o
da parede de maneira perfeita, sob o aspecto anatŠmico, funcional e est†tico, permitindo amplia€•o r„pida e pouco
traumatizante”.
AVALIA†‡O GERAL OS TIPOS DE INCIS‡O EM LAPAROTOMIA
IN C IS Õ E S L O N G IT U D IN A IS
V a n ta g e n s D e s v a n ta g e n s P ó s -o p e ra tó r io
- Acesso mais r„pido e menos - Maior incid•ncia de eventra€Œes ou - P‚s-operat‚rio mais dolorido;
hemorr„gico hernia€Œes (supra-umbilicais) - H„ maior repercuss•o no reflexo de
- Pode-se ampliar a incis•o se necess„rio - Cicatriza€•o demorada e prec„ria defesa protetor, na diminui€•o da
sem traumatismos de partes moles (menor irriga€•o) amplitude respirat‚ria e no ato defensivo
- Permite trabalhar em qualquer ‚rg•o de evitar a tosse
tanto intra-abdominal quanto - Maior incid•ncia de complica€Œes
retroperitonial (mediana) respirat‚rias (atelectasias, etc)
- N•o secciona nervos nem vasos
importantes (mediana e paramediana
interna
IN C IS Õ E S T R A N S V E R S A S
V a n ta g e n s D e s v a n ta g e n s P ó s -o p e ra tó r io
- Sendo a abertura na dire€•o das linhas - A abertura † mais demorada ; - P‚s-operat‚rio suave, menos dolorido;
de tens•o predominantes no abdome, - O sangramento † maior. - H„ menor incid•ncia de complica€Œes
resguarda as bordas suturadas da - O fechamento exige mais tempo e respirat‚rias;
tend•ncia ao afastamento condicionado, min‰cia t†cnica - S•o quase nulas as eviscera€Œes e as
situa€•o adversa • deisc•ncia; h†rnias incisionais
- As lesŒes dos nervos intercostais s•o
m•nimas ou nenhuma, pois o tra€ado lhes
† quase paralelo;
- A sec€•o muscular, mesmo em dire€•o
transversal, cicatriza-se perfeitamente,
formando, em rela€•o ao m‰sculo reto
anterior, nova interse€•o aponeur‚tica;
- As suturas ao ficarem perpendiculares •
dire€•o das fibras, prendem melhor essas
estruturas;
- O resultado est†tico † ‚timo, pois o
tra€ado da incis•o cut‹nea acompanha
as pregas naturais ou situa-se
perpendicularmente • dire€•o da
contra€•o dos m‰sculos reto abdominais.
9
O B S : Algumas particularidades devem ser ressaltadas quanto •s incisŒes transversais.
 Pacientes que apresentam arco costal amplo, com ‹ngulo de Charpy bem aberto e com di‹metro abdominal
transverso grande (brevil•neos), o diafragma, estŠmago, ba€o, f•gado e ves•cula biliar est•o mais baixos e menos
escondidos sobre o gradeado costo-condral. Nesses pacientes, as opera€Œes abdominais supra-mesoc‚licas
poder•o ser feitas por meio de incisŒes transversas com maior facilidade. Um detalhe anatŠmico importante †
que muitas vezes o acesso abdominal e as manobras cir‰rgicas com incis•o longitudinal s•o mais dificultosos.
 Por outro lado, pacientes com ‹ngulo costal reduzido fechado, que apresenta eixo transversal curto, eixo vertical
abdominal longo, diafragma alto, di‹metro ‹ntero-posterior reduzido tem como incis•o de prefer•ncia a vertical,
sendo esta respons„vel por melhor expor os seus ‚rg•os. Estes pacientes longil•neos, em geral, s•o magros. A
mulher, com esse tipo constitucional, possui, com freq›•ncia, o ‹ngulo suprap‰bico amplo e pequena dist‹ncia
entre as costelas e a crista il•aca. Nessas condi€Œes, a incis•o transversa † melhor para as interven€Œes no
abdome inferior ou na p†lvis; para o abdome superior seria inadequada.
124
IN C IS Õ E S O B L ÍQ U A S
As incisŒes obl•quas amplas, subcostais, que sacrificam m‰sculos e nervos, s•o inconvenientes; al†m de n•o
respeitarem a anatomia e a fisiologia da parede abdominal d•o, com freq›•ncia, exposi€•o inadequada. As incisŒes
obl•quas combinadas s•o trabalhosas.
Na incis•o de McBurney devemos realizar a passagem pelo plano muscular por divuls•o ou por sec€•o na
dire€•o das fibras aponeur‚ticas – incis•o estrelada. Nessas condi€Œes, compreende-se perfeitamente a boa
reconstitui€•o anatŠmica e a firmeza que condicionam; as linhas de coapta€•o e de cicatriza€•o se cruzam ou ficam em
sentidos diferentes.
R ESSEC†‡O DO A P•NDICE X IF‚IDE

… poss•vel realizar a ressec€•o do ap•ndice xif‚ide. Para isso, a incis•o mais utilizada † a mediana supra-
umbilical. … a mais indicada se o objetivo for o acesso • c„rdia ou aos pilares diafragm„ticos e pode-se, ent•o,
aproveit„-la ao m„ximo, fazendo a ressec€•o total do ap•ndice xif‚ide (Lef†vre, 1946). A amplia€•o da incis•o mediana,
transformando-a em uma incis•o triangular, pode ser realizada nos seguintes casos:
 Gastrectomia total
 EsŠfago-gastrostectomia infradiafragm„tica
 EsŠfago-jejunostomia
 Vagectomia
 H†rnia do hiato diafragm„tico
 Esplenectomia
1 0
O B S : Como se sabe, de cada lado do esŠfago abdominal, trajeto o nervo vago. Geralmente, j„ se encontra dividido em
troncos vagais anterior e posterior. Para se realizar as vagotomias tronculares, † necess„rio isolar o esŠfago, apreender
um dos nervos vagos de um lado e o vago do outro e cortar com um instrumento de di†rese. Quando o doente tem
‰lcera p†ptica intrat„vel clinicamente, ou o doente j„ tratou mas n•o regride, deve-se fazer a vagotomia para retirara a
inerva€•o das c†lulas parietais que produzem suco g„strico. No advento da vagotomia, n•o haver„ mais o esvaziamento
normal do piloro e a comida pode se acumular, sendo necess„rio a realiza€•o de uma gastrojejunostomia. Caso
contr„rio, o paciente pode relata plenitude constante, sem conseguir esvaziar o estomago. A ordem contr„ria tamb†m
deve acontecer: caso se realize a gastrojejunostomia por outra raz•o tem que se fazer vagotomia, uma vez que essa
cirurgia † ulcerog•nica pois o suco g„strico † lan€ado direto na al€a, sendo necess„ria a vagotomia para diminuir este
teor „cido.
T EMPOS O PERAT‚RIOS
Quando se realiza uma laparotomia, † necess„rio seguir o seguinte protocolo:
1. Laparotomia – abertura cir‰rgica da cavidade abdominal;
2. Explora€•o da cavidade abdominal para avaliar a extens•o da patologia e para identificar outras poss•veis
patologias n•o diagnosticadas previamente;
3. Realiza€•o da cirurgia propriamente dita;
4. Invent„rio ou revis•o da cavidade abdominal para que se tenha certeza de que a cirurgia est„ completa e bem
feita e para verificar se n•o foram esquecidos corpos estranhos na cavidade;
5. Fechamento da cavidade. O fechamento da cavidade abdominal deve ser feita plano por plano, de maneira
adequada. A literatura relata que n•o se deve fechar o peritŠnio nem os m‰sculos, pois, segundo pesquisas
cient•ficas, est„ comprovado que ambos fecham sem que seja necess„ria uma s•ntese. O fechamento da
aponeurose diminui algumas complica€Œes, como as h†rnias. A aponeurose deve ser realizada com uso de fio
inabsorv•vel ou absorv•vel com resist•ncia tensil moderada (como o Vycril”). A sutura da pele varia de acordo
com a regi•o. De um modo geral, temos:
a. PeritŠnio – Normalmente n•o mais se sutura;
b. M‰sculos – Normalmente n•o mais se sutura;
c. Aponeuroses – pontos cont•nuos ou separados de fio
inabsorv•vel ou absorv•vel de longo per•odo de absor€•o
e de resist•ncia;
d. Pele – pontos separados, de acordo com as t†cnicas de
sutura de pele.
P ‚S -O PERAT‚RIO
O paciente laparotomizado, de modo geral, pode sair do leito e deambular assim quando estiver recuperado da
anestesia. De fato, o levantar precoce apresenta as seguintes caracter•sticas:
 Faz cessar o •leo paral•tico;
 Diminui o risco das complica€Œes pulmonares;
125
 Apressa a estabiliza€•o metab‚lica;

 Influi beneficamente no estado psicol‚gico do operando;
 N•o prejudica em nada o processo de repara€•o da ferida cir‰rgica.
Determinadas situa€Œes necessitam de uma r e l a p a r o t o m i a , que pode ser precoce, retardada ou tardia:
 Relaparotomia Precoce
 Reabertura † urgente e necess„ria da cavidade abdominal para tratar intercorr•ncia aguda († o que
acontece nos casos de eviscera€•o, por exemplo)
 Abertura da ferida operat‚ria
 Relaparotomia Retardada
 Reabertura ap‚s alguns dias (3 a 4 dias depois)
 Mais complicado (processo inflamat‚rio fibrinoso)
 Relaparotomia Tardia
 Reabertura ap‚s completa cicatriza€•o
 Pode ser feita pela mesma incis•o ou por outro s•tio
10 M ANDAMENTOS DA L APAROTOMIA
1. Seguran€a na indica€•o;
2. Antissepsia rigorosa;
3. Explorar sistemicamente a cavidade;
4. Manusear delicadamente as v•sceras e evitar uso excessivo de compressas, pin€as etc, que podem criar
traumatismos e ader•ncias;
5. Isolar a „rea a ser operada com compressas ‰midas;
6. Realizar as laparotomias pr‚ximas aos locais a serem operados, com dimensŒes adequadas ao ato cir‰rgico
proposto;
7. Realizar incisŒes pass•veis de prolongamento em caso de necessidade. As incisŒes transversais s•o prefer•veis
•s longitudinais. Apesar dessas a „rea de exposi€•o ser melhor, as incisŒes transversais fornecem um p‚s-
operat‚rio melhor, com menos incŠmodo e dor para o paciente, pois acompanham as linhas de for€a da pele;
8. Evitar sec€•o muscular – tenta-se afastar e divulsionar os m‰sculos;
9. Evitar a sec€•o de nervos;
10. Evitar o afunilamento, isto †, cortar os planos inferiores em extensŒes maiores.
R ESUMO DE N OMENCLATURA DE L APAROTOMIA
E P Ô N IM O T IP O D E IN C IS Ã O IN D IC A Ç Ã O
Incis•o de Lennander Paramediana pararretal interna Ves•cula biliar
Incis•o de Mc Burney Obl•qua na FID Apendicite
Incis•o de Davis Transversa na FID Apendicite
Incis•o de Chevron Transversa supraumbilical Acesso ao abdŠmen superior
Incis•o de Sprengel Transversa supraumbilical parcial Acesso ao abdome superior
Incis•o de Pffanisthiel Transversa infraumbilical Cesariana
Incis•o de Kocher Subcostal direita Ves•cula biliar
Incis•o de Jalaguier Pararetal externa infra-umbilical
126
127
MED RESUMOS 2012

P R IN C ÍP IO S D A C IR U R G IA O N C O L Ó G IC A
(Professor Carlos Leite)
O tratamento do c‹ncer, de uma forma, geral, † multi e interdisciplinar, isto †, exige a participa€•o de v„rios
profissionais oncol‚gicos, sejam eles cl•nicos, cir‰rgicos ou radioterapeutas, bem como tratamentos alternativos como
psicol‚gicos e ocupacionais.
Portanto, temos dispon•veis as seguintes modalidades
para o tratamento do c‹ncer: (1) tratamento locorregional tais
como cirurgia e radioterapia, est„ ultima ainda pode ser dividida
em teleterapia e braquiterapia, (2) quimioterapia sendo um
tratamento sist•mico, podendo existir a quimioterapia regional,
quando se aplica o quimioter„pico em uma determinada art†ria
para evitar dissemina€•o e met„stase, (3) hormonioterapia muito
utilizada para o c‹ncer de pr‚stata e c‹ncer de mama, (4)
imunoterapias (utilizada nos linfomas, mielomas e melanomas),
(5) terapias de reabilita€•o.
De maneira mais espec•fica, a cirurgia oncol‚gica foi a
primeira modalidade de tratamento que mudou o curso nos
tratamentos de c‹ncer, que pode ser associado a outras
descobertas de extrema import‹ncia como foi o caso da
descoberta da anestesia (por William Morton) e dos m‚todos de
assepsia e antissepsia (por Semmelweis). Atualmente a cirurgia
oncol‚gica † utilizada em cerca de 60% a 70% dos pacientes,
seja ela com finalidade diagn‚stica, terap•utica ou preventiva.
H IST‚RICO E E VOLU†‡O
A primeira cirurgia oncol‚gica foi realizada por Epharaim MacDowell, em 1809, iniciando, assim, um grande
avan€o para o tratamento de c‹ncer mesmo com as d‰vidas que eram difundidas na †poca, pois segundo as teorias da
†poca era imposs•vel retirar massas tumorais de ‚rg•os internos por Deus tinha havia tra†ado limites ao cirurgi‡o:
“Nunca se conseguirˆ praticar a abla†‡o dos tumores internos,
estejam localizados no f‰gado, no ba†o ou nos intestinos. Nesse
campo, Deus marcou limites ao cirurgi‡o. Ultrapassˆ-los, ‚ praticar
um assassino.”
Depois deste fato, foi realizada a primeira tireoidectomia, em 1874, por Emil Theodor Kocher. Ainda nesta †poca,
havia uma desconfian€a muito grande na cirurgia oncol‚gica.
“Novamente, tŠm sido propostas formas de extirpar tumores
tireoidianos e alguns cirurgi‹es tŠm-se aventurado em tais
empreitadas, mas o resultado tem sido insatisfatƒrio. N‡o se pode
extrair a glŒndula tireƒide do corpo de um ser humano vivo sem
arriscar a sua morte por hemorragia. • um procedimento
imaginˆvel” (Robert Liston, cirurgi•o ingl•s, em 1846).
Contudo, o grande salto no tratamento do c‹ncer atrav†s da

cirurgia foi dado por Theodor Billroth realizou a primeira
gastrectomia total (em 1881), a primeira esofagectomia total (em
1883) e a primeira pancreatectomia total (1884). Todos estes
procedimentos obtiveram um sucesso relativo para o s†culo XIX. O
pr‚prio Billroth foi o idealizador das gastrectomias com anastomoses
a Billroth I (unir o estŠmago ao duodeno – gastroduodenostomia) e
anastomose a Billroth II (gastrojejunostomia). Atualmente, as
gastrectomias de Billroth apresentam algumas modifica€Œes
cl„ssicas e bastante utilizadas: (1) anastomose a Kronlein-Balfour:
gastrojejunostomia realizada em um plano pr†-c‚lon transverso; (2)
anastomose a Recihel-Polya: gastrojejunostomia realizada atrav†s
do mesoc‚lon transverso (plano retro-c‚lon transverso).
128
A. O. Whiple realizou, em 1935, a primeira

gastroduodenopancreatectomia cef„lica (retirar parte do
estŠmago, todo o duodeno, cabe€a do p‹ncreas e
ves•cula biliar juntamente com as vias biliares terminais).
Depois disso, a reconstru€•o † realizada com
anastomose do estŠmago com uma al€a intestinal
(gastrojejunostomia), anastomose do p‹ncreas com o
jejuno (pancreatojejunostomia) e uma deriva€•o b•lio-
digestiva (ou seja, uma ducto-hepatico-jejunostomia).
Esta †, sem sombra de d‰vida, a maior cirurgia da
atualidade em termos de propor€Œes.
Com isso, pode-se concluir que, ao longo do tempo, as cirurgias oncol‚gicas evolu•ram de procedimentos mais
radicais (isto †, mais mutilantes, com alta morbidade e alta morbimortalidade) para procedimentos mais eficazes, que
podem trazer a cura do paciente, podendo ser realizado com fins de diagn‚sticos e estadiamento, ressec€•o de
tumores, cirurgias segmentares, linfadenectomias entre outros procedimentos.
Outro avan€o claro da cirurgia oncol‚gica pode ser observado na pesquisa do l i n f o n o d o s e n t i n e l a , que consiste
no primeiro linfonodo de uma cadeia para onde c†lulas neopl„sicas s•o drenadas. Essa pesquisa † muito utilizada nos
casos de melanoma e c‹ncer de mama para avaliar a necessidade ou n•o de uma linfadenectomia total. Para isso,
injeta-se uma subst‹ncia de colora€•o azul (a z u l p a t e n t e ) na „rea de tumora€•o e, ap‚s 15 a 20 minutos. faz-se excis•o
do linfonodo primeiro linfonodo corado de uma determinada regi•o anatŠmica, tais como regi•o inguinal, axilar, supra-
escapular. Este linfonodo deve ser avaliado por um patologista ainda na sala de cirurgia, o qual realiza a congela€•o do
linfonodo e pesquisa a presen€a de implantes tumorais no mesmo. Caso o resultado seja positivo para dissemina€•o
linfonodal, preconiza-se a retirada de toda a cadeia por meio de uma linfadenectomia total. Caso contr„rio, faz-se
apenas a excis•o do tumor.
Outro grande avan€o na pesquisa do linfonodo sentinela consiste na realiza€•o da linfocintilografia pr†-
operat‚ria, em que o linfonodo † detectado atrav†s da radia€•o captada por um aparelho espec•fico (gama-Doppler) e
com isso de acordo com o resultado pode-se determinar o curso do tratamento. Portanto, a linfocintilografia nos guia
para a bi‚psia do linfonodo sentinela (mapeamento linf„tico com corante vital e detec€•o gama intra-operat‚ria). Se o
linfonodo for normal, d„-se seguimento ao tratamento cl•nico; caso o linfonodo esteja comprometido, deve-se realizar o
esvaziamento ganglionar.
Ao longo do tempo, a cirurgia foi evoluindo e tomando importante papel no tratamento do c‹ncer. Contudo, a sua
associa€•o •s demais modalidades de tratamento tem se encaixado nas estrat†gias para melhorar as condi€Œes
cir‰rgicas da les•o e as condi€Œes do pr‚prio paciente frente • doen€a. As principais modalidades associadas • cirurgi•o
s•o quimioterapia, radioterapia, hormonioterapia e terapia biol‚gica, agindo de forma neo-adjuvante (antes da cirurgia)
ou adjuvante (depois da cirurgia).
Dessa forma o tratamento para o c‹ncer atualmente traz melhores resultados est†ticos e funcionais que,
somados • aus•ncia de preju•zos nas taxas de curas, oferecem um maior conforto e qualidade de vida.
A cirurgia oncol‚gica mais radical que se tem conhecimento na literatura consiste nas hemicorporectomias
(amputa€•o da metade do corpo, isto †, tudo abaixo da ‰ltima v†rtebra lombar – inclusive o sacro e o quadril –
realizando-se uma colostomia de um lado e uma urostomia do outro). A ‰ltima foi realizada em 1950 por E. Kredel. Estas
cirurgias, obviamente, n•o † mais utilizada.
P RINC„PIOS G ERAIS DA C IRURGIA O NCOL‚GICA

De um modo geral, para a realiza€•o de qualquer procedimento cir‰rgico, o cirurgi•o deve conhecer muito bem a
anatomia da regi•o em que ser„ trabalhada, assim como sua irriga€•o arterial e de grande import‹ncia para a cirurgia
oncol‚gica † a drenagem linf„tica. Deste modo, ele ser„ capaz de oferecer ao paciente uma maior qualidade de vida,
uma maior sobrevida e uma recupera€•o mais precoce. Al†m disso, em detrimento ao conhecimento anatŠmico da
regi•o em onde se quer acessar, temos uma redu€•o na necessidade de implantes e uma diminui€•o nos •ndices de
recidivas e dissemina€Œes neopl„sicas.
Quanto • forma de abordagem do paciente a cirurgia oncol‚gica pode ser preventiva, diagn‚stica, curativa,
reconstrutora e para fins de estadiamento. Veremos cada uma dessas modalidades logo adiante.
Neste momento, vale a pena ressaltar algumas diferen€as entre a cirurgia curativa e a paliativa.
T r a ta m e n to c u r a tiv o d o c â n c e r T r a t a m e n t o p a lia t iv o d o c â n c e r
- Visa • cura completa - Visa a diminui€•o ou estabiliza€•o da doen€a
- Indicada nos casos iniciais da maioria dos tumores - Tratamento das queixas e sintomas devidos ao tumor e
s‚lidos suas met„stases
- Consiste em um tratamento radical - Objetivo: proporcionar ao paciente a melhor qualidade
- Consiste na remo€•o do tumor prim„rio com margem de de vida a ele poss•vel
seguran€a e, se indicada, a retirada dos linfonodos das
cadeias de drenagem linf„tica do ‚rg•o-sede do tumor
prim„rio
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A c ir u r g ia c o n s id e r a d a c u r a t iv a é , p o r ta n t o , a q u e la e m q u e s e d e v e r e t ir a r to d o o tu m o r . V a le s a lie n ta r,
e n tr e t a n to , q u e n e m to d o tu m o r s ó lid o d e v e s e r tr a ta d o c o m c ir u r g ia ( c o m o o lin f o m a d e H o d g k in , p o r e x e m p lo , c u jo
tr a ta m e n to e q u im io o u r a d io te r a p ia , a s s o c ia d o s o u n ã o ) . Q u a n to à m a r g e m d e s e g u r a n ç a , p a r a c a d a t ip o d e t u m o r,
e x is t e u m a e s p e c í f ic a . A m a r g e m d e s e g u r a n ç a c o n s is t e n a r e t ir a d a t o t a l d a m a s s a t u m o r a l, d e ix a n d o a s m a r g e n s d a
c ir u r g ia liv r e s d e c o m p r o m e t im e n t o t u m o r a l. C o m o e x e m p lo , n o s t u m o r e s b a s o c e lu la r e s d a p e le , p r e c o n iz a - s e u m a
m a r g e m d e p e lo m e n o s 0 ,5 c m . N o s tu m o r e s e s p in o c e lu la r e s d a p e le ( m a is a g r e s s iv o s q u e o s b a s o c e lu la r e s ) , d e v e - s e
g a r a n tir u m a m a r g e m d e s e g u r a n ç a d e 0 , 5 a 1 c m . N o s m e la n o m a s , tu m o r m a is a g r e s s iv o d a p e le , d e p e n d e n d o d a
e x te n s ã o d a d o e n ç a , a m a rg e m p o d e v a ria r d e 1 a 3 c m . J á n o s tu m o r e s d e re to a m a rg e m d e s c rita é d e
a p r o x im a d a m e n te 5 a 6 c m . P o r o u t r o la d o , t e m o s o tr a ta m e n to p a lia tiv o q u e te m c o m o o b je tiv o d im in u ir o u e s ta b iliz a r a
d o e n ç a , d im in u in d o o s s in t o m a s e q u e ix a s d o p a c ie n t e e d e s s a f o r m a m e lh o r a n d o a q u a lid a d e d e v id a d o m e s m o
C IR U R G IA P R E V E N T IV A
A c ir u r g ia p r e v e n t iv a te m d o is o b je tiv o s : r e s s e c a r le s õ e s p r é - m a lig n a s e c o r r ig ir f a t o r e s c a n c e r íg e n o s .
L e s ã o p ré -m a lig n a N e o p la s ia a s s o c ia d a C ir u r g ia
H ip e r p la s ia a típ ic a d a m a m a C â n c e r d e m a m a M a s te c to m ia
L e u c o p la s tia d o lá b io C a r c in o m a e p id e r m o id e E x c is ã o c ir ú r g ic a
N e v o d is p lá s ic o M e la n o m a B ió p s ia e x c is io n a l
N e o p la s ia e n d ó c r in a m ú ltip la ( tip o I e C a r c in o m a m e d u la r d a tir e o id e T ir e o id e c to m ia
tip o II)
P o lip o s e m ú ltip la f a m ilia r d o c ó lo n C â n c e r d e c ó lo n C o le c to m ia
R e to c o lite u lc e r a tiv a C â n c e r c o lo r r e ta l P r o c to c o le c to m ia
E s ô fa g o d e B a rre t A d e n o c a rc in o m a d e e s ô fa g o E s o f a g e c to m ia p a r a d is p la s ia s d e a lto
g ra u
F im o s e C â n c e r d e p ê n is P o s te c to m ia ( c ir c u n s iç ã o )
L it í a s e b ilia r C â n c e r d e v e s í c u la b ilia r C o le c is te c to m ia
C r ip t o q u ir d ia C â n c e r d e te s tíc u lo O r q u ip e x ia o u o r q u ie c to m ia
N o p r im e ir o , is to é , n a r e s s e c ç ã o d e le s õ e s p r é - m a lig n a s , p o d e m o s c ita r o tr a ta m e n to d a h ip e r p la s ia a tí p ic a d a
m a m a , q u e e v o lu i e m to d o s o s c a s o s p a r a n e o p la s ia m a lig n a , a lé m d is s o , d e v e - s e le m b r a r d a q u e le s p a c ie n te s q u e t e m
a p r e s e n ç a d o s g e n e s B R C A 1 e B R C A 2 p o s it iv o s e n d o e s te u m f a to r d e r is c o p a r a d e s e n v o lv e r o c â n c e r d e m a m a
f u tu r a m e n te , c o m is s o d e v e s e r t r a ta d o d e f o r m a c ir ú r g ic a c o m a m a s te c to m ia .
A le u c o p la s ia d o lá b io c o n s is t e e m u m a le s ã o e s b r a n q u iç a d a d o lá b io o u d a lí n g u a c o m u m e m f u m a n t e s e q u e ,
s e n ã o tr a t a d a , e v o lu i p a r a c a r c in o m a e p id e r m ó id e s e n d o o tr a ta m e n to a tr a v é s d a e x c is ã o c ir ú r g ic a . O s n e v o s
d is p lá s ic o s q u e c o n s is t e e m le s õ e s d a p e le q u e p o d e m e v o lu ir p a r a o m e la n o m a s e n d o a s s im n e c e s s á r ia a b ió p s ia
e x c is io n a l d a le s ã o p a r a s e r a v a lia d a p e lo p a t o lo g is t a .
A s n e o p la s ia s e n d ó c r in a s m ú ltip la s ( t ip o I e tip o I I) t ê m e s tr ita r e la ç ã o c o m c a r c in o m a m e d u la r d a tir e ó id e , s e n d o
o t r a t a m e n t o d e e s c o l h a a r e t i r a d a c o m p l e t o d a g l â n d u l a t i r e ó i d e . A p o l i p o s e m ú l t i p l a f a m i l i a r d o c ó l o n , q u e p o d e e v o lu i r
p a r a c â n c e r d e c ó lo n , e é tr a ta d a c o m c o le c to m ia e e m a lg u n s c a s o s d e d o e n ç a s m a is a v a n ç a d a s p o d e s e r tr a ta d o c o m o
c o le c t o m ia t o t a l. P a r a a r e t o c o lit e u lc e r a tiv a , a s s im c o m o p a r a a d o e n ç a d e C r o h n , m u it o r e la c io n a d a s c o m o c â n c e r
c o lo r r e t a l e d e v e s e r tr a ta d a c o m p r o c to c o le c to m ia . P a r a o e s ô f a g o d e B a r r e t, p o d e s e r r e a liz a d a a e s o f a g e c t o m ia
( q u a n d o h á d is p la s ia d e a lto g r a u ) , p r e v e n in d o , a s s im , o a d e n o c a r c in o m a d e e s ô f a g o .
A lé m d is s o , p o d e m o s c ita r p o s te c t o m ia c o m o u m b o m tr a ta m e n to p a lia tiv o p a r a o c â n c e r d e p ê n is , u m a v e z q u e
a f im o s e e s t á e s t r ita m e n te r e la c io n a d a c o m o e s te . E s te f a t o r e fle te a v e r d a d e q u a n d o s e f a z a lu s ã o à p o p u la ç ã o
ju d a ic a , e m q u e a c ir c u n c is ã o f a z p a r te d e s u a c u ltu r a r e lig io s a e o s ín d ic e s d e c â n c e r d e p ê n is s ã o b a ix í s s im o s . P a ra a
lit í a s e b ilia r , d e v e s e r r e a liz a d a a c o le c is t e c t o m ia , p r e v e n in d o a s s im o c â n c e r d a v e s í c u la b ilia r e p o r ú ltim o a
c r ip to r q u id ia e m q u e é r e a liz a d a a o r q u ip e x ia o u o r q u ie c to m ia p r e v e n in d o o c â n c e r d e te s tíc u lo .
C IR U R G IA D IA G N Ó S T IC A
Q u a n to a o s p r in c íp io s d a c iru rg ia d ia g n ó s tic a , d e v e - s e s a lie n ta r q u e to d o o m a te r ia l q u e é r e tir a d o c ir u r g ic a m e n t e
d e v e s e r e n v ia d o p a r a a n á lis e a n a to m o p a t o ló g ic a . E s ta r e s s a lv a f a z a lu s ã o n ã o a p e n a s a u m a r e s p o n s a b ilid a d e m é d ic a ,
m a s ta m b é m a u m a re s p o n s a b ilid a d e é tic a e ju r íd ic a .
Q u a lq u e r ó r g ã o p o d e s e r b io p s ia d o . A s té c n ic a s v a r ia m d e a c o r d o c o m o ó r g ã o a s e r a b o rd a d o e o tip o d e
c â n c e r. É fu n d a m e n ta l ta m b é m u m d iá lo g o s in é rg ic o e n tr e o c ir u r g iã o e o p a to lo g is ta .
P r in c íp io s g e r a is d a b ió p s ia .
O s p r in c íp io s g e r a is d a b ió p s ia , c o m o u m tip o d e c ir u r g ia o n c o ló g ic a d ia g n ó s tic a , s ã o :
 O b te n ç ã o d e te c id o a d e q u a d o p a ra u m a a n á lis e e fic ie n te d o p a to lo g is t a ;
 C o le ta d e a m o s tra d e m a te r ia l re p re s e n ta tiv o ;
 U s a r in s tr u m e n to s q u e n ã o p ro v o q u e m e s m a g a m e n t o o u c o a g u la ç ã o d o te c id o a s e r b io p s ia d o ;
130
 N ã o p ro v o c a r h e m o r r a g ia s o u fo rm a ç õ e s d e a b s c e s s o s , p o is re p re s e n ta m , n a tu ra lm e n te , u m a fo rm a d e
d is s e m in a ç ã o d a d o e n ç a n e o p lá s ic a ;
 M in im iz a r a c o n ta m in a ç ã o d o s te c id o s a d ja c e n te s ;
 E n c a m in h a r o te c id o p a ra a n á lis e e m c o n d iç õ e s a d e q u a d a s , q u e p o d e s e r a f r e s c o ( p o r m e io d a c o n g e la ç ã o ) o u
p o r f ix a ç ã o n a lâ m in a u t iliz a n d o -s e o f o r m o l.
D e u m m o d o g e r a l, q u a n d o u m m a t e r ia l é e n v ia d o p a r a o p a t o lo g is t a , s e e s p e r a q u e s e ja m d a d a s in f o r m a ç õ e s
c lí n ic a s s o b r e o p a c ie n t e ( id a d e , a n te c e d e n t e s , e tc .) , e n v io r e p r e s e n t a t iv o d e m a te r ia l, s e n d o n e c e s s á r io e v ita r á r e a s d e
n e c r o s e o u h e m o r r a g ia s , f a z e n d o u s o d e u m m é to d o d e f ix a ç ã o a d e q u a d a , r e f e r e n c ia n d o a s m a r g e n s e id e n tific a n d o a s
c a d e ia s lin f o n o d a is q u e f o r a m r e tir a d a s .
O c iru rg iã o , p o r s u a v e z , e s p e ra d o p a to lo g is ta in fo rm a ç õ e s q u a n to o ta m a n h o e e x te n s ã o d a le s ã o , s itu a ç ã o d a s
m a r g e n s d e r e s s e c ç ã o , t ip o h is to ló g ic o , g r a u d e m a lig n id a d e , e m b o liz a ç ã o v a s c u la r : v e n o s a e lin f á tic a , in filtr a ç ã o d e
file te s n e r v o s o s , s it u a ç ã o d e p lo id ia e e x p r e s s ã o im u n o h is to q u ím ic a d e a lg u n s m a r c a d o r e s ( E R , R P , p 5 3 ), m o s tra n d o s e
o s t u m o r e s p o d e m o u n ã o r e s p o n d e r a o s tr a ta m e n to s d e h o r m ô n io - te r a p ia p r in c ip a lm e n te n o s c a s o s d e c â n c e r d e
m a m a .
O p a to lo g is t a d e v e s a b e r a in d a c o m o f a tia r a p e ç a o p e r a t ó r ia , s e n d o n e c e s s á r io c o r tá - la e m v á r ia s d ir e ç õ e s ( e
n u n c a u n id ir e c io n a l) , is to é , d e f o r m a r a d ia d a e p r o f u n d a , e v ita n d o r e s u lt a d o s f a ls o - n e g a tiv o s .
O s p r in c ip a is p r o c e d im e n to s d e c ir u r g ia o n c o ló g ic a d ia g n ó s tic a s ã o :
 C it o lo g ia p o r a s p ir a ç ã o c o m a g u lh a f in a ( P A A F ) . C o n s is te e m u m a
t é c n ic a f á c il e s im p le s , r á p id a e c o m b a ix a s c o m p lic a ç õ e s e c u s t o p a r a o
p a c ie n te . E m b o r a te o r ic a m e n te o tr a je t o d a a g u lh a s e ja c o n t a m in a d o
p e la s c é lu la s m a lig n a s , n a p r á tic a is s o n ã o o c o r r e , p o is a q u a n t id a d e d e
c é lu la s é in s u fic ie n te p a r a q u e o c o r r a a d is s e m in a ç ã o .
Q u a n t o à s d e s v a n t a g e n s d e s s e m é t o d o p o d e m o s c it a r a im p o s s ib ilid a d e
d e a v a lia r c a r a c te r e s h is to ló g ic o s , s e n d o a s s im c o n tr a in d ic a d a q u a n d o
s e q u e r r e a liz a r a a n á lis e d o t ip o s u b - h is to ló g ic o e o g r a u d e
d if e r e n c ia ç ã o d o t u m o r . O lin f o m a n ã o - H o d g k in , p o r e x e m p lo , n ã o d e v e
s e r b io p s ia d o p o r m e io d a P A A F , s e n d o in d ic a d a , n e s te c a s o , a b ió p s ia
e x c is io n a l ( r e tir a d a d o lin f o n o d o p a r a a n á lis e a n a t o m o p a to ló g ic a )
A lé m d is s o , a P A A F n ã o p o d e s e r r e a liz a d a e m o s s o s ( u m a v e z q u e s e
u t iliz a a a g u lh a m u it o f in a , a 2 5 x 7 ) , t e m u m í n d ic e c o n s id e r á v e l d e
r e s u lt a d o s f a ls o - n e g a t iv o s e n ã o é p o s s í v e l d if e r e n c ia r t u m o r e s in v a s iv o s
d e tu m o r e s q u e e s t ã o lim it a d o s o u in s itu .
N a r e a liz a ç ã o d e s e u p r o c e d im e n to , d e v e m o s r e a liz a r a té c n ic a d e
Z a jic e k : q u e c o n s is t e e m u t iliz a r u m a m ã o p a r a d e lim it a r a le s ã o e c o m a
o u t r a s e in s e r e a a g u lh a n o e p ic e n tr o d e le s ã o , r e a liz a n d o - s e a s s im
m o v im e n t o s e m le q u e , m a n t e n d o s e m p r e o ê m b o lo d a s e r in g a e m
v á c u o . D e p o is d is s o , d e s p r e z a - s e o c o n te ú d o e m u m a lâ m in a e
u t iliz a n d o o u t r a lâ m in a , e s p a lh a - s e o m a t e r ia l c o m u m â n g u lo d e 4 5 º .
L o g o d e p o is , s e f ix a c o m f o r m o l e p o s t e r io r m e n te é e n v ia d o p a r a o
p a t o lo g is ta .
 B i ó p s i a c o m a g u l h a c i l í n d r i c a ( core biopsy ) . F o r n e c e f r a g m e n t o s c i l í n d r i c o s d e
te c id o , p e r m itin d o a v a lia ç ã o d a a r q u ite tu r a tu m o r a l, s e n d o e s te f r a g m e n t o o
s u f ic ie n te p a r a a a v a lia ç ã o d o s c a r a c te r e s h is to ló g ic o s d o t u m o r . P o r t a n to , a c o r e
b io p s y p o d e s e r r e a liz a d a p a r a a a n á lis e d o s c r ité r io s h is to ló g ic o s .
A b io p s ia é r e a liz a d a c o m u m a a g u lh a c ilí n d r ic a ( s e n d o e s t a s m a is g r o s s a s q u e a s
u t iliz a d a s n a P A A F ) , p o s s ib ilit a n d o , c o m is s o , u m c o n t e ú d o t e c id u a l f a v o r á v e l p a r a
a n á lis e h is to ló g ic a . D e v e s e r r e a liz a d a n o e p ic e n tr o d a le s ã o .
A lé m d is s o , te m o s a in d a a b ió p s ia r e a liz a d a c o m a a g u lh a d e C O P E , in d ic a d a
p a r a a b io p s ia p u lm o n a r , d e v e n d o e x is t ir o d e r r a m e p le u r a l p a r a q u e p o s s a s e r
r e a liz a d o a b io p s ia c o m s e g u r a n ç a s e m q u e h a ja le s ã o d o p a r ê n q u im a p u lm o n a r .
 B ió p s ia e m S a c a -B o c a d o (p u n c h ). O p u n c h é u m in s tr u m e n to p a rtic u la r p a ra
e s t e t ip o d e b ió p s ia c a p a z d e r e a liz a r a o b te n ç ã o d e te c id o s d e le s õ e s c u tâ n e a s
u t iliz a n d o - s e lâ m in a s a r re d o n d a s q u e v a r ia m e n tre 2 a 6 m m d e d iâ m e tro . É fe it a
e m le s õ e s u lc e ra d a s e v e g e t a n te s . N e la o b té m -s e a m o s tra c u tâ n e a d e e s p e s s u ra
c o m p le ta , in c lu in d o g o rd u ra s u b c u tâ n e a . A lé m d o p u n c h , p o d e -s e u t iliz a r a p in ç a
d e S a c a - B o c a d o p a r a a r e a liz a ç ã o d e s te tip o d e b ió s p ia .
131
P a r a is s o , a p lic a - s e o p u n c h s o b r e a le s ã o , fo rç a -o c o n tr a e le e r e a liz a m o v im e n to s r o ta t ó r io s c o m o in s tr u m e n to .
U m a te s o u r a f a c ilit a n a r e t ir a d a d a a m o s t r a .
D e v e -s e p r e f e r ir a b ió p s ia n a p e r if e r ia d a le s ã o , u m a v e z q u e n o c e n tro , g e r a lm e n te , o b s e r v a m o s a p e n a s a
p re s e n ç a d e te c id o n e c r ó tic o , n ã o s e n d o s u f ic ie n te p a r a a r e a liz a ç ã o d o d ia g n ó s tic o h is to p a to ló g ic o . D e v e - s e
c o le ta r n a s m a rg e n s , b u s c a n d o u m a tra n s iç ã o v is ív e l e n tr e a le s ã o e a p e le s a d ia , m e s m o q u e n e s ta r e g iã o a
te n d ê n c ia d e s a n g r a m e n to s e ja m a io r .
 B i ó p s i a I n c i s i o n a l . P o d e s e r f e it a e m r e g im e a m b u la to r ia l. C o n s is t e n a r e t ir a d a
o u c o le ta d e t o d a s a s z o n a s t e c id u a is d a le s ã o p o r m e io d e u m a in c is ã o , is to é :
d e v e m o s c o le t a r p a r te d o t e c id o a lte r a d o , p a r t e d o te c id o s ã o e p a r te d o te c id o
d e t r a n s iç ã o e n t r e o s d o is e x t r e m o s , p o s s ib ilit a n d o a o p a t o lo g is t a a a n á lis e
c o m p le ta e o d ia g n ó s t ic o c o r r e ta d o tip o d e le s ã o .
I s s o im p lic a r d iz e r q u e , n a b ió p s ia in c is io n a l, d e v e m o s r e a liz a r a r e t ir a d a d e u m a
p e ç a s e m e lh a n te a u m a c u ia . E s t e p r o c e d im e n to é im p o r t a n te p a r a d if e r e n c ia r
le s õ e s b e n ig n a s ( c o m o a le is h m a n io s e ) d e le s õ e s m a lig n a s , p o r e x e m p lo , o q u e
m u d a o r o t e ir o d e t r a t a m e n t o d o p a c ie n t e .
G e r a lm e n te , e s s e s p r o c e d im e n to s p r e c e d e m a s c ir u r g ia s d e f in itiv a s , e m q u e a s
p r in c ip a is in d ic a ç õ e s in c lu e m o s t u m o r e s d a p e le , m a m a e s a r c o m a s . D e v e - s e
f a z e r a m a is r ig o r o s a h e m o s t a s ia p a r a e v ita r d is s e m in a ç ã o h e m a to g ê n ic a .
D e u m m o d o o u d e o u t r o , é s e m p r e p r u d e n t e a p r e s e n ç a d e u m p a to lo g is ta n a s a la d e c ir u r g ia p a r a r e a liz a r a
e v e n tu a l c o n g e la ç ã o e a n á lis e d o te c id o e , a s s im , e v ita r u m a a b o rd a g e m c ir ú r g ic a e m u m s e g u n d o te m p o .
A s s im , e m s u a r e a liz a ç ã o , é tr a ç a d o a á r e a d e in c is ã o in c lu in d o to d o s o s te c id o s d e s c r it o s (z o n a n o rm a l, z o n a d e
t r a n s iç ã o e t e c id o a lt e r a d o ) . E m le s õ e s d e r e t r o p e r it ô n io , p o d e s e r r e a liz a d a a b ió p s ia in c is io n a l p o r m e io d e u m a
p e q u e n a in c is ã o t r a n s v e r s a e , d e s t e m o d o , r e t ir a n d o u m f r a g m e n t o p a r a a n á lis e d o p a t o lo g is ta .
 B i ó p s ia E x c i s io n a l. N e s s e s c a s o s , d e v e s e r f e it a a r e t ir a d a d e t o d o o te c id o
le s io n a d o , a t e n ta n d o p a r a a s m a r g e n s d e r e s s e c ç ã o ( p a r a c a d a r e g iã o o u ó r g ã o
h á u m v a lo r d if e r e n c ia d o ) . N o v a m e n te , o e x a m e d e c o n g e la ç ã o é p r e f e r ív e l d e
s e r r e a liz a d o , d e m o n s tr a n d o a im p o r t â n c ia d o tr a b a lh o e m c o n ju n to c o m o
p a t o lo g is ta .
A c o n s e lh a - s e q u e , n a b ió p s ia e x c is io n a l, a r a z ã o e n t r e o c o m p r im e n to d a
in c is ã o e a la r g u r a d a m e s m a s e ja d e 3 :1 . O c ir u r g iã o d e v e r e c o r d a r a in d a d a s
lin h a s d e te n s ã o d a p e le d e s c r ita s p o r L a n g e r ( 1 8 6 1 , n o c a d á v e r ) e K r a is s l
( 1 9 5 1 , n o v iv o ) p a r a q u e o p r o c e s s o d e c ic a tr iz a ç ã o s e ja e f e tiv o , d im in u in d o o s
r is c o s d e c o m p lic a ç õ e s d a f e r id a o p e r a tó r ia .
C o n tu d o , n e m s e m p r e é p o s s ív e l r e s p e it a r e s s a s lin h a s n o s c a s o s d e c ir u r g ia o n c o ló g ic a , u m a v e z q u e to d a s a s
c ir u r g ia s d e v e m s e r r e a liz a d a s e m s e n tid o lo n g itu d in a l p o is , c a s o s e ja n e c e s s á r io , d e v e -s e d is s e c a r a
m u s c u la tu r a d e s u a o r ig e m o u in s e r ç ã o .
A s b ió p s ia s e x c is io n a is d e t u m o r e s d e t e s tíc u lo n u n c a d e v e m s e r a b o r d a d a s p o r v ia e s c r o t a l, e s im p o r v ia
in g u in a l, s o b r is c o d e a lt e r a r a a d r e n a g e m lin f á t ic a lo c a l e c a u s a r c o n t a m in a ç ã o d a b o ls a e s c ro ta l (s e n d o
n e c e s s á r ia a e s c r o te c t o m ia ) . N a m a m a , a s b ió p s ia s e x c is io n a is s ã o r e a liz a d a s e m s e n t id o a u re o la r . E m c a s o s
d e tu m o r e s c u t â n e o s d if u s o s ( c o m o n a n e u r o f ib r o m a to s e e n o s a r c o m a d e K a p o s i) , b a s ta b io p s ia r a p e n a s a
le s ã o m a io r e m a is e x p o s ta .
C IR U R G IA C U R A T IV A
A c ir u r g ia c u r a tiv a é r e a liz a d a q u a n d o o e s t a d ia m e n to d e te rm in a q u e a d o e n ç a e s te ja c o n fin a d a n o s e t o r
lo c o r r e g io n a l e , s e g u n d o a lite r a t u r a e d a d o s e p id e m io ló g ic o s , a c iru r g ia c o n s is ta n o m e lh o r m é t o d o d e t r a t a m e n t o
d a q u e la le s ã o . O s t u m o r e s d e c r e s c im e n to le n t o s ã o o s m e lh o re s c a n d id a to s à c ir u rg ia .
E la v is a r e m o v e r o t u m o r p r im á r io c o m a m p la m a r g e m d e s e g u ra n ç a e a c ir u r g ia in ic ia l p a r a o c â n c e r te m m a io r
c h a n c e d e c u r a q u e a c ir u r g ia p a r a r e c id iv a s .
E la e s t á d iv id id a e m v á r ia s m o d a lid a d e s p o d e n d o s e r u m a e x é r e s e tu m o r a l ( c a r c in o m a b a s o c e lu la r e
e s p in o c e lu la r ) , r e s s e c ç ã o lo c a l a m p lia d a ( c a r c in o m a e s p in o c e lu la r m a is v o lu m o s o , s a r c o m a s e m e la n o m a s ) , r e s s e c ç ã o
lo c a l c o m lin f a d e n e c t o m ia ( n o s c a s o s e m q u e h á m e tá s ta s e p o r v ia lin f á tic a ) , r e s s e c ç ã o d e v á r io s ó r g ã o s o u a in d a
a m p u ta ç õ e s e d e s a r t ic u la ç õ e s .
A s p e c to s té c n ic o s d a c iru r g ia c u r a tiv a .
Q u a n to a o s a s p e c to s té c n ic o s d e s s e tip o d e c ir u r g ia p o d e m o s c ita r :
 M a n ip u la ç ã o m ín im a d o tu m o r , e v ita n d o m o v im e n t a ç õ e s , p o is o tu m o r p o d e s e d e s g a rra r e c o m is s o h a v e r
lib e r a ç ã o d e c é lu la s tu m o ra is
 In c is ã o c irú rg ic a a m p la e a d e q u a d a
 P ro te ç ã o c o m c a m p o s s e c u n d á rio s
 T e r m a rg e n s d e s e g u ra n ç a p a r a is s o u t iliz a - s e a c o n g e la ç ã o
132
 Isolamento do tumor com compressas

 N•o cortar o tecido tumoral, sendo esta a complica€•o mais grave de uma cirurgia oncol‚gica, pois haver„
implanta€•o de c†lulas neopl„sicas dentro da cavidade, contudo algumas vezes a ocorr•ncia deste fato †
inevit„vel, pois os tumores s•o neoplasias de grandes volumes, ressec€•o em bloco do tumor prim„rio
 Utiliza€•o de luvas, campos operat‚rios e instrumental adequado
 Dissec€•o centr•peta da pe€a operat‚ria
 Realiza€•o de invent„rio minucioso de cavidades ligadura precoce dos ped•culos vasculares
 Realizar oclus•o da luz do ‚rg•o acima e abaixo do tumor.
As margens cir‰rgicas consistem em uma avalia€•o de grande import‹ncia, pois para cada regi•o ou ‚rg•o a ser
abordado tem um valor diferenciado. Assim, se a margem ap‚s a ressec€•o cir‰rgica for positiva, deve ser realizada a
amplia€•o da margem cir‰rgica (sendo este o caminho mais aceito), tratar com uma terapia adjuvante (como † o caso da
quimioterapia e/ou radioterapia) ou ainda fazer um acompanhamento rigoroso para que se ocorrer casos de met„stase o
paciente seja diagnosticado precocemente.
Contudo, em algumas situa€Œes, n•o † poss•vel realizar a amplia€•o da margem como, por exemplo, nos
tumores g„stricos em que † realizada uma gastrectomia parcial, e na avalia€•o no laudo do patologista a presen€a de
margem comprometida em n•vel do duodeno. Neste caso, o paciente pode n•o suportar a cirurgia de Whipple, sendo
necess„rio o uso de terapias adjuvantes.
P r in c íp io s b á s ic o s d a c ir u r g ia o n c o ló g ic a .
H„ dois princ•pios b„sicos que o cirurgi•o oncol‚gico deve atentar quanto as suas diferen€as: o p e r a b i l i d a d e e
r e s s e c a b ilid a d e .
A operabilidade baseia-se nas condi€Œes cl•nicas do paciente, j„ a ressecabilidade diz respeito na extens•o do
tumor. Com isso, podemos ter um paciente inoper„vel, mas com um tumor ressec„vel, contudo o mesmo n•o tem
condi€Œes cl•nicas para a realiza€•o da cirurgia. Contrariamente, podemos ter um paciente h•gido do ponto de vista
cl•nico, com bom estado geral, mas cujo tumor tem grande volume e bastante invasivo, crescendo sobre a grandes
vasos ou ‚rg•os, por exemplo.
Nos tumores em que necessitam de linfadenectomias deve-se lembrar dos tumores de estŠmago, pois h„ uma
riqueza de linfonodos nessa regi•o, entre as principais cadeias podemos citar as que est•o localizadas na curvatura
maior e menor do estŠmago, linfonodos pr†-pil‚ricos e pil‚ricos, cel•acos, a‚rticos, hep„ticos, supra e infra-pancre„ticos
e espl•nicos. Com isso dependendo da extens•o da doen€a deve-se abordar determinados tipos de linfonodos.
Outra cirurgia de grande import‹ncia consiste nas mastectomias, em que pode ter a retirada de todos os
linfonodos da axila (localizada externamente aos peitorais), sendo assim chamada de n•vel um, a linfadenectomia de
n•vel dois inclui ainda os linfonodos localizados entre o m‰sculo peitoral maior e menor e do n•vel tr•s em que h„ retirada
a retirada dos linfonodos localizados abaixo e internamente ao m‰sculo peitoral maior.
A cirurgia curativa pode ser empregada ainda para os seguintes casos: tratamento de tumor desm‚ide prim„rio e
recidivado, papiloma invertido, adenoma de pr‚stata, etc.
T ip o s d e c iru r g ia c u r a tiv a .
 Ex†rese tumoral com margem de seguran€a. Pode ser utilizada para carcinomas basocelulares e
espinocelulares de pele (com margem de seguran€a variando entre 0,5 – 1,0 cm).
 Ressec€•o local com margem ampliada. Poder ser utilizada para carcinomas espinocelulares mais volumosos,
sarcomas e melanomas.
 Ressec€•o local com linfadenectomia para tumores com met„stases por via linf„tica (sincrŠnica ou metacrŠnica;
profil„tica ou eletiva).
 Ressec€•o de v„rios ‚rg•os.
 Amputa€Œes e desarticula€Œes.
C IR U R G IA P A L IA T IV A
… uma cirurgia que visa a melhorar a qualidade de vida dos pacientes, quando a sua les•o neopl„sica †
irressec„vel, atrav†s da remo€•o das causas que possam comprometer as fun€Œes vitais. S•o cirurgias respons„veis
por diminuir os sintomas causados pela les•o, permitindo que o paciente retorne precocemente •s suas atividades
di„rias normais.
Entre as suas principais caracter•sticas,podemos citar:
 Ressec€•o para o tumor obstrutivo das v•sceras ocas
 Ressec€•o para tumor perfurativo ou sangrante
 Procedimento de suporte adicional diante de uma complica€•o inerente da neoplasia: gastrostomias (nos
pacientes com c‹ncer de boca ou esŠfago distal), urostomias (quando o paciente tem obstru€•o ureteral, como
no c‹ncer de pr‚stata avan€ado), colostomia (no caso de pacientes com c‹ncer de colo) ou jejunostomia,
procedimentos de suporte a†reo como a traqueostomia.
 Cirurgia para aliviar ou impedir os sintomas intoler„veis e as complica€Œes como dor e compress•o
133
 P e r m it ir q u e o s p a c ie n t e s r e t o r n e m , a o m á x im o p o s s í v e l, a s s u a s a t iv id a d e s d iá r ia s n o r m a is .
 C ir u r g ia s h ig iê n ic a s ( c o m o a s r e a liz a d a s n o s c a s o s d e c a r c in o m a in f la m a t ó r io d e m a m a ) p a r a r e d u z ir o o d o r
f é tid o , o d e f e ito e s té t ic o , a in f e c ç ã o e o s a n g r a m e n t o .
C IR U R G IA S R E C O N S T R U T O R A S
S ã o a q u e la s r e a liz a d a s p r in c ip a lm e n t e n a f a c e , e m q u e h á a r e s s e c ç ã o p o d e tr a z e r d e f e ito s e s té tic o s g r a v e s ,
c o m o o c o r re n a s u lc e r a s d e M a r jo lin s e n d o e s t á u m a c o m p lic a ç ã o d e q u e im a d u r a s . A s p r ó t e s e s p e n ia n a s e o s e n x e r t o s
s ã o e x e m p lo s d e c iru rg ia s re c o n s tru to ra s .
C IR U R G IA S D E E S T A D IA M E N T O E S E G U IM E N T O
S ã o ta m b é m c h a m a d a s d e s e c o n d lo o k ( s e g u n d a o lh a d a n a c a v id a d e a b d o m in a l) r e a liz a d a n a s n e o p la s ia s d e
o v á r io p ó s - q u im io te r a p ia e a in d a n a s la p a r o t o m ia s p a r a o s p a c ie n te s q u e te m d o e n ç a d e H o d g k in .
O U T R O S P R O C E D IM E N T O S
 C ir u r g ia s d e e m e rg ê n c ia p a ra o s c a s o s d e o b s tru ç ã o o u h e m o rra g ia s g ra v e s ,
 O o fe re c to m ia e o rq u ie c to m ia ,
 C ir u r g ia p a ra im p la n te d e c a te t e r e s n a q u e le s p a c ie n te s q u e s ã o s u b m e tid o s à q u im io t e r a p ia p r o lo n g a d a
 V íd e o c iru r g ia a tra v é s d e v íd e o to r a c o s c o p ia e v íd e o la p a r o s c o p ia p a r a e s ta d ia m e n to e r e s s e c ç ã o .
134
MED RESUMOS 2012

P R IN C ÍP IO S D A C IR U R G IA P L Á S T IC A
( P r o fe s s o r T h ia g o L in o )
A c ir u r g ia p lá s tic a ( d o g r e g o , p la s tik ó s = m o ld a r , p la s m a r , r e p a r a r ) é e m in e n te m e n te u m t ip o d e p r o c e d im e n t o
c ir ú r g ic o q u e t e m c o m o f in a lid a d e s a e s t é t ic a o u a r e p a r a ç ã o t e c id u a l, s e ja p o r m e io d e e n x e r t o s o u p o r r e ta lh o s . D e s t a
fo rm a , te m o s d u a s g r a n d e s e s c o la s d a c ir u r g ia p lá s ic a :
 C ir u r g ia e s té tic a o u c o s m é tic a : te m a p re te n s ã o d e tra z e r a s v a r ia ç õ e s d a n o r m a lid a d e p a r a o m a is p r ó x im o
p o s s ív e l d a q u ilo q u e s e c o n c e b e c o m o p a d r ã o d e b e le z a d e u m a c u lt u r a e m u m d e te r m in a d o m o m e n to , a lé m d e
c o r r ig ir a lte r a ç õ e s e v o lu t iv a s d o te m p o , p r o m o v e n d o o r e ju v e n e s c im e n to .
 C i r u r g i a r e p a r a d o r a o u r e c o n s t r u t i v a : t e m a f in a lid a d e d e p r o m o v e r a re p a ra ç ã o d o s te c id o s , r e p o s iç ã o d e
s u b s tâ n c ia s p e r d id a s , r e a b ilit a ç ã o d a s f u n ç õ e s d o s ó r g ã o s , e m g e r a l, d e c o r r e n t e s d e tra u m a s , d o e n ç a s o u
d e fe ito s c o n g ê n ito s . E s ta re c o n s tru ç ã o p o d e s e r o b tid a p o r m e io d e r e ta lh o s e e n x e r to s . É ju s ta m e n te s o b r e o s
e n x e r t o s e o s r e t a lh o s q u e e s t e c a p í t u lo t e m a f in a lid a d e d e d e t a lh a r.
H IST‚RICO
A c iru r g ia p lá s tic a , a p e s a r d e te r e n tra d o e m m a io r e v id ê n c ia n a m íd ia n o s ú ltim o s a n o s , é u m p r o c e d im e n t o
b a s ta n te a n t ig o . P a p ir o s e g ip íc io s d a ta d o s e n tre 3 0 0 0 a 2 5 0 0 a .C . já r e la t a v a m o u s o d e p r o c e d im e n to s p a r a o
tra ta m e n to e re p a ro d e fra tu ra s n a s a is .
S u s h ru ta (8 0 0 a .C .) fe z u s o d e té c n ic a s d e r e c o n s t r u ç ã o n a s a l e d e ló b u lo d e o r e lh a . C e ls u s e G a le n o t a m b é m
d e s e n v o lv e r a m t é c n ic a s d e re c o n s tr u ç õ e s . T a g g lia c o z z i, e m 1 5 9 7 , d iv u lg o u m u n d ia lm e n t e r e c o n s t r u ç ã o n a s a l, s e r v in d o
c o m o u m m a rc o h is t ó r ic o p a ra a c iru rg ia p lá s tic a . D e f a t o , o s é c u lo X X f ic o u m a r c a d o c o m o o S é c u lo d a C ir u r g ia P lá s t ic a .
P RINC„PIOS B ‰SICOS DA T •CNICA EM C IRURGIA P L‰STICA

O s p r in c íp io s b á s ic o s p a r a a r e a liz a ç ã o d a t é c n ic a e m c ir u r g ia p lá s tic a tê m c o m o
f u n d a m e n t o c o m u m a s b a s e s d a t é c n i c a c i r ú r g ic a e a n e s t é s i c a , is t o é : a n t i- s e p s ia e
a s s e p s ia r ig o r o s a , u s o d e a n e s t e s ia a d e q u a d a , d e s b r id a m e n to c ir ú r g ic o e h e m o s ta s ia .
P a r a a r e a liz a ç ã o d e u m a e f e tiv a e b e m s u c e d id a c ir u r g ia p lá s tic a , d e v e - s e s o m a r
à s b a s e s d a t é c n ic a c ir ú r g ic a e a n e s té s ic a o c u id a d o e c o n h e c im e n to d a s lin h a s d e f o r ç a s
d a p e le . E s te c o n h e c im e n to é f u n d a m e n ta l p a r a q u e h a ja a r e a liz a ç ã o d e u m p r o c e s s o
c ic a t r ic ia l h a r m o n io s o , d e f o r m a q u e a c ic a t r iz s e ja o m a is in v is í v e l p o s s í v e l.
E s t a s lin h a s s ã o f o r m a d a s p e lo s te c id o s c o n ju n tiv o s , fib r a s e lá s tic a s e c o lá g e n a s
q u e f o r m a m f e ix e s p e r p e n d ic u la r e s n o s e n t id o d o s m ú s c u lo s . A lin h a d e t e n s ã o m í n im a d a
p e le é s e m p r e p e r p e n d ic u la r a o s e n tid o d e c o n tr a ç ã o d o s m ú s c u lo s s u b ja c e n t e s . Is to
s ig n if ic a q u e : p a r a s a b e r q u a l a lin h a d e t e n s ã o d a p e le d a r e g iã o m a n u s e a d a , im a g in a - s e o
s e n tid o d e c o n tr a ç ã o d o m ú s c u lo s u b ja c e n t e a e s ta p o r ç ã o d a p e le e r e a liz a - s e a s in c is õ e s
d e fo rm a p e rp e n d ic u la r a o s e n tid o d a c o n tra ç ã o .
A in te n ç ã o m a io r d e q u a lq u e r r e p a r o d e le s õ e s c u tâ n e a s c o n s is t e , p o r t a n to , n a b u s c a d e u m a c ic a tr iz
e s te t ic a m e n te a c e itá v e l e c o m p r e s e r v a ç ã o d a s f u n ç õ e s a n a tô m ic a s e fis io ló g ic a s . P a r a is s o , a lé m d o c o n h e c im e n to d a s
lin h a s d e t e n s ã o d a p e le , d e v e - s e r e a liz a r u m a t é c n ic a m in im a m e n te tr a u m á tic a e c o m a e s c o lh a a d e q u a d a d e a g u lh a s e
fio s c ir ú r g ic o s ( v e r ta b e la a b a ix o ) : q u a n t o m a io r o fio , m a io r o t r a u m a .
R e g iã o P e le S u b c u tâ n e o , m ú s c u lo s e fá s c ia
F a c e 6 -0 e 5 -0 3 -0 , 4 -0 e 5 -0
C o u r o c a b e lu d o 3 -0 e 4 -0 2 -0 , 3 -0 e 4 -0
T r o n c o e m e m b ro s 3 -0 , 4 -0 , 5 -0 e 6 -0 2 -0 e 3 - 0
R e ta lh o s 4 -0 e 5 -0 2 -0 , 3 -0 e 4 -0
M u c o s a s 3 -0 , 4 -0 e 5 -0 3 -0 e 4 - 0
A o p ç ã o p e la s u tu r a ta m b é m in flu e n c ia n o p r o c e s s o d e c ic a tr iz a ç ã o e , p o r ta n to , p o d e in f lu e n c ia r n o s u c e s s o d a
c ir u r g ia p lá s t ic a . E s t a e s c o lh a d e v e s e r f u n d a m e n ta n o s s e g u in te s p a r â m e t r o s q u e d e v e m s e r e s tr it a m e n t e s e g u id o s p e lo
c ir u r g iã o p lá s tic o :
 B u s c a r s e m p re a c ic a tr iz a ç ã o p r im á ria ;
 F e c h a r a fe r id a c irú r g ic a e v ita n d o te n s ã o d a s b o rd a s ;
 A ju s te d a a ltu r a d a s b o rd a s c o m u m a b o a s im e tr ia ;
 O p ta r p e la c o lo c a ç ã o d e p o n to s n o s p la n o s p r o f u n d o s ( m ú s c u lo , f á s c ia e d e r m e ) .
135
Os tipos de sutura mais utilizadas para a cirurgia pl„stica s•o: ponto simples; em “U” vertical (Donnatti); em “U”
horizontal ou colchoeiro; ponto semi-intrad†rmico (Guinle); sutura cont•nua simples (Chuleio); sutura intrad†rmica
cont•nua.
A retirada dos pontos depende muito da localiza€•o da sutura e do aspecto da ferida cir‰rgica. Os valores da
tabela abaixo s•o baseados em m†dias da literatura. Contudo, pode variar a depender de v„rios aspectos. O cirurgi•o
deve ter pelo menos a no€•o que, quanto maior o tempo de perman•ncia da sutura na ferida, maior ser„ a cicatriz.
R e g iã o D ia s
P„lpebras 2a5
Face 5a7
Tronco e MMSS 7 a 14
MMII 10 a 15
E NXERTOS
A utiliza€•o de enxertos consiste na retirada de tecido de uma regi•o (doadora) e a sua transfer•ncia para uma
outra „rea (receptora), recebendo, nesta nova „rea, suprimento sangu•neo, o que garantir„ a sua integra€•o.
Os seguintes tecidos podem servir como enxertos para a cirurgia pl„stica: pele, cartilagem, osso (uso da f•bula
ou de parte do osso do quadril), nervo (uso do nervo sural), gordura, m‰sculo, f„scia (uso da f„scia lata da face lateral
da coxa), tend•o.
C L A S S IF IC A Ç Ã O
Atualmente, assim como existem os bancos de sangue, j„ existem os chamados bancos de pele. A pele, nestas
unidades, † oriunda de cad„veres devidamente examinados quanto a poss•veis patologias infecto-contagiosas (como
AIDS) e armazenada para poss•vel uso de homo-enxerto, quando necess„rio.
Os enxertos de pele – tipo mais utilizado de enxerto na proped•utica da cirurgia pl„stica – podem ser classificados
da seguinte maneira:
 Q u a n to à fo n te d e o b te n ç ã o :
o Auto-enxerto (enxerto aut‚logo): doador e receptor s•o o mesmo indiv•duo.
o Homo-enxerto (aloenxerto): doador e receptor s•o indiv•duos diferentes, por†m da mesma esp†cie
(como de um cad„ver, por exemplo). Contudo, a pele † bastante antig•nica e muito provavelmente,
mesmo neste tipo de enxerto, por causar rejei€•o. Por esta raz•o, o homo-enxerto servir„ apenas como
um curativo biol‚gico, de modo que, por volta de 10 dias, ser„ totalmente rejeitada. O m†dico deve,
ent•o, intervir e aplicar outro tipo de curativo.
o Xenoenxerto: doador e receptor s•o de esp†cies diferentes. O •ndice de rejei€•o † alto e tamb†m s‚
funciona como curativo biol‚gico para evitar infec€Œes.
 Q u a n to à e s p e s s u ra :
o Parcial: envolve apenas a epiderme e parte da derme. Permite cobertura de grandes „reas corporais. …
o mais utilizado.
o Total: envolve a epiderme e a totalidade da derme. Tem uma qualidade est†tica superior, mas tem seu
uso e „reas doadoras limitadas •s m•os, dedos e face.
136
 T ip o s d e e n x e r tia :
o Estampilha: enxertos de pele parciais s•o colocados como se fossem selos.
o Malha: utiliza-se enxerto de pele parcial e um expansor de pele, que consegue expandir a pele de 1,5 a
9 vezes. Tem mau resultado est†tico.
o Tiras
C O N S ID E R A Ç Õ E S Q U A N T O À Á R E A D O A D O R A
A „rea doadora, isto †, a regi•o do tecido que ser„ retirada para servir de enxerto em outra parte do corpo,
apresenta algumas propriedades e caracter•sticas que devem ser levadas em considera€•o.
 A escolha vai depender do tamanho da les•o;
 Enxertos de pele parcial podem ser retirados de qualquer lugar do corpo;
 Quanto mais pr‚ximo estiver a „rea doadora da receptora, melhor ser„ a qualidade est†tica;
 Na retirada de pele parcial, a regenera€•o ocorre pela migra€•o epitelial dos anexos da pele.
 Na retirada de pele total, ocorre fechamento prim„rio;
 Pode-se retirar mais de uma vez enxerto da mesma „rea, tanto enxerto de pele total como parcial;
 As principais „reas doadoras s•o as regiŒes retroauricular, supraclavicular, p„lpebras, inguinal, abdome, dobras
articulares, ar†olas e grandes l„bios.
M E C A N IS M O S D E IN T E G R A Ç Ã O D O E N X E R T O
A integra€•o, isto †, a readapta€•o do enxerto ao seu local de inser€•o † um processo longo e que requer estrita
aten€•o m†dica. Os seguintes mecanismos ocorrem com a utiliza€•o de enxertos:
 E m b e b i ç ã o : ocorre nas primeiras 48 horas e † caracterizada pela absor€•o das secre€Œes liberadas na ferida
pelo enxerto.
 I n o s c u l a ç ã o : ap‚s 48 horas, estabelecem-se conexŒes vasculares entre o enxerto e o leito receptor, tendo
in•cio o fluxo sangu•neo.
 N e o v a s c u l a r i z a ç ã o : ap‚s 6¡ dia de enxertia, ocorre a forma€•o de novos capilares e diz-se, na nomenclatura
m†dica, que o enxerto “pegou” (funcionou) e respeitou todos os mecanismos de integra€•o.
C U ID A D O S C O M O P A C IE N T E N O P R É -O P E R A T Ó R IO
 Boas condi€Œes gerais do paciente;
 Preparo da „rea receptora com curativos di„rios, retirada de tecidos desvitalizados e combate • infec€•o.
C U ID A D O S N O P E R ÍO D O IN T R A -O P E R A T Ó R IO
 Avalia€•o da retirada de enxerto de pele parcial ou de pele total.
C U ID A D O S N O P E R ÍO D O P Ó S -O P E R A T Ó R IO
Como se viu, o uso de enxertos na cirurgia pl„stica consiste na produ€•o de uma les•o em um determinado local
(zona doadora) para a cura ou reconstru€•o de outra les•o (zona receptora). Portanto, devemos manter o mais rigoroso
cuidado m†dicos com ambas as lesŒes.
Á re a d o a d o ra Á re a re c e p to ra
 Curativo di„rio com ‚xido de zinco;  Imobilizar o enxerto (com o uso de curativo de
 Abrir no terceiro dia e deixar „rea doadora Brown);
exposta;  Curativo oclusivo com pomada (Neomicina”);
 Reepiteliza€•o entre 7 dias e 6 semanas.  Abrir curativo no 4¡ ou 5¡ dia.
C O M P L IC A Ç Õ E S M A IS C O M U N S
 N•o integra€•o do enxerto;
 Hipertrofia da „rea doadora;
 Hipercromia;
 Infec€•o da „rea doadora.
1
O B S : RegiŒes doadoras mais utilizadas para a
realiza€•o de enxertos parciais: regi•o anterior e
dorsal do t‚rax e abdome, regi•o interna, anterior e
posterior da coxa, regi•o interna do bra€o. As regiŒes
doadoras mais utilizadas para a realiza€•o de
enxertos totais: regi•o supra-clavicular, regi•o cubital,
regi•o inguinal e pele do punho.
137
C O N S ID E R A Ç Õ E S F IN A IS S O B R E E N X E R T O S
 T o d a v e z q u e h o u v e r t e c id o s d e s v it a l i z a d o s o u n e c r o s a d o s n a z o n a r e c e p t o r a , d e v e - s e r e a li z a r o d e s b r id a m e n t o a d e q u a d o
p a r a s ó e n t ã o s e a p l ic a r o e n x e r t o .
 A r e a liz a ç ã o d e e n x e r t o s o b r e á r e a c o m o s s o e x p o s to s ó s e rá fu n c io n a n te s e a e s tr u t u r a ó s s e a a in d a p r e s e r v a r o s e u
p e r ió s t e o , u m a v e z q u e a p e le n ã o é c a p a z d e s u p r ir a f u n ç ã o d o p e r ió s te o a u s e n te .
 O c u r a t iv o t i p o - o v e r d e B r o w n é u m t ip o d e c u r a t iv o b a s t a n t e u t iliz a d o n o s e n x e r to s , s e n d o a s s o c ia d o à g a z e v a s e lin a d a . E s t e
c u r a t iv o d e B r o w n c o n s is t e n a a p l ic a ç ã o d e g a z e c o m v a s e lin a q u e é s u tu r a d a s o b t e n s ã o a c im a d o e n x e r t o e d e s u a r e g i ã o
d o a d o r a , s e n d o r e s p o n s á v e l p o r im o b iliz a r o e n x e rto e f a c ilit a r a s u a in te g r a ç ã o .
RETALHOS
O r e t a lh o c o n s is t e n a t r a n s f e r ê n c ia d e u m s e g m e n t o d e t e c i d o d e u m a r e g iã o d o c o r p o p a r a o u t r a m a n t e n d o - s e u m p e d í c u lo
v a s c u la r o r ig in a l, s e n d o e s t a a d if e r e n ç a e n t r e o e n x e r t o . P a r a a m a n u t e n ç ã o d e s t e p e d í c u lo , é n e c e s s á r io o c o n h e c im e n t o d a
a n a t o m ia e d a v a s c u la r iz a ç ã o lo c a l p a r a a m a n u t e n ç ã o c o r r e t a d a n u t r iç ã o t e c id u a l.
E m b o r a te n h a a v a n ta g e m d e m a n te r e s ta
ir r ig a ç ã o a r t e r ia l o r ig in a l, o r e t a lh o te m u m a
c o m p le x id a d e m a io r d o q u e a r e a l iz a ç ã o d e e n x e r t o s . A
c o n f e c ç ã o d o r e t a lh o a p r e s e n t a c o m p le x id a d e q u e v a r ia
d e a c o r d o c o m a d is t â n c ia e n t r e a á r e a d o a d o r a d o
r e t a lh o p a r a a á r e a r e c e p t o r a .
P o r t a n t o , a s s im c o m o e m t o d o p r o c e d im e n t o s
c ir ú r g ic o , d e v e m o s p a r t ir d a o p ç ã o m a is s im p le s p a r a a
m a is c o m p le x a . N e s t a o r d e m , t e m o s : F e c h a m e n t o
p r im á r io d a le s ã o  E n x e r t o s d e P e le  R e t a lh o s lo c a is
 R e t a lh o s à d is t â n c ia . P o r t a n t o , c o m r e la ç ã o a o
e n x e r t o , o u s o d e r e t a lh o v e m c o m o ú lt im a o p ç ã o , m a s
n ã o s e n d o m e n o s im p o r t a n t e . C o n t u d o , o s r e s u lt a d o s
e s t é t ic o s d o r e t a lh o s ã o b e m m a is s a t is f a t ó r io s d o q u e o s
d e e n x e r t o d e p e le e , p o r t a n t o , d e v e m t e r p r e f e r ê n c ia
s e m p r e q u e p o s s í v e l, a d e p e n d e r , é ó b v io , d o lo c a l e t ip o
d a le s ã o e d a e x p e r iê n c ia d o c ir u r g iã o ( v e r O B S 2 )
O s r e t a lh o s p o d e m s e r c la s s if ic a d o s ( 1 ) q u a n t o à d is t â n c ia : lo c a l, r e g io n a l o u à d is t â n c ia ( s e n d o m a is u t il iz a d a n a
m ic r o c ir u r g ia ) ; e ( 2 ) q u a n t o a o t e c id o u t iliz a d o : c u t â n e o s , m u s c u la r e s e m u s c u lo c u t â n e o s , f á s c io - c u t â n e o s e o s t e o m io c u t â n e o s
( u t i l i z a d o p a r a r e c o n s t r u ç ã o d e m a n d í b u la ) .
O B S 2: D e v id o a o s r e s u lt a d o s e s t é t ic o s m e lh o r e s , o s re ta lh o s d e v e m s e r u t il iz a d o s c o m o p r im e ir a o p ç ã o , s u b s t it u in d o o e n x e r t o ,
m e s m o s u a t é c n ic a s e n d o m a is s im p le s q u e a d o r e t a lh o . C o n tu d o , e m c a s o s d e t u m o r e s d e p e le , é a c o n s e l h á v e l a r e t ir a d a d o t u m o r
e a re a liz a ç ã o d e e n x e r t o n o lo c a l. E s t e c r it é r io é im p o r t a n te p a ra c a s o s e m q u e o r e s u l t a d o a n a t o m o p a t o l ó g i c o d a l e s ã o a v a l ia d a
re s u lt o u e m m a rg e m c ir ú r g ic a c o m p r o m e t id a . C a s o is s o o c o rra e o c ir u r g iã o t e n h a r e a l i z a d o u m r e t a lh o a o in v é s d e e n x e r t o , a
m a rg e m d a le s ã o e x c is io n a d a s e p e r d e , c o m p r o m e te n d o a s a ú d e d o p a c ie n t e . C o m o o e n x e r t o p r e s e r v a a s m a r g e n s o r ig i n a is d a á r e a
re c e p to ra , e s te s e r á o lo c a l d e m a is p r o b a b il id a d e p a ra s e e n c o n tra r c é lu la s t u m o r a is r e m a n e s c e n t e s .
138

Técnica Operatória - Completa (2012)

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Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.

MED RESUMOS 2012

ARLINDO UGULINO NETTO

MED RESUMOS 2012

T ERMINOLOGIA DE E STRUTURAS A NATƒMICAS

C ONCEITOS COMUNS EM C IRURGIA

R E T R O L a tim A tr á s , p a ra trá s R e tro p e rito n e a l

LISE Grego Dissolu€•o, destrui€•o Pleur‚lise

Cirurgia de Miles Amputa€•o abdominoperineal de reto

Opera€•o de Gastroduodenopancreatectomia cef„lica

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O termo c i r u r g i a significa o p e r a ç ã o m a n u a l , pois deriva do grego c h e i r (m•o) e e r g o n (trabalho). … evidente que

P i n ç a d e A d s o n : S•o pin€as delicadas, com ou sem dentes

P i n ç a A d s o n - B r o w n : s•o retas ou com pontas anguladas e

P i n ç a d e C u s h i n g : S•o retas ou curvil•neas, com 17-20 cm e

P i n ç a d e B a k e y : retas ou curvas, com pontas delicadas e

A fa s ta d o r a u t o -e s tá tic o d e s u p e r fíc ie W e itla n e r c o m

P i n ç a P e a n : pode ser utilizada para o manuseio de gazes com a

P i n ç a C h e r o n : tamb†m † utilizada para pintar o campo

P i n ç a B a c k h a u s : bastante ‰til e utilizada para a fixa€•o dos campos

P i n ç a d e p r e e n s ã o C o l l i n : pontas com formato de cora€•o (o que lhe

P i n ç a d e p r e e n s ã o F o e r s t e r : retas ou curvas, com 18 a 25 em de

P i n ç a d e p r e e n s ã o A l l i s : pin€a com garras detalhadas em formato de

P in ç a d e P o tts -S m ith : re ta s , c o m o u s e m d e n te s , p o u c o tr a u m á tic a s , c o m g u ia s e n tr e s e u s ra m o s , a p re s e n ta n d o

INSTRUMENTOS PARA S „NTESE

M ONTAGEM DA M ESA C IR…RGICA

A organiza€•o da mesa pode seguir os quadrantes dispostos na

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O p e r a ç ã o o u i n t e r v e n ç ã o c i r ú r g i c a consiste no conjunto de gestos manuais ou instrumentais executados pelo

D i é r e s e , h e m o s t a s i a e s í n t e s e constituem o fundamento de todos os atos operat‚rios. Esses princ•pios da

• P u n ç ã o : tra ta -s e d e u m a d ié re s e p ra tic a d a p o r in s tru m e n to s q u e e x e c u ta m f e rim e n t o s p u n t if o r m e s , c o m o u m a

• D ila ta ç ã o : é o tip o d e d ié r e s e e m q u e o c ir u r g iã o a p r o v e ita u m a a b e r tu r a

 I n s t r u m e n t o s d e D i v u l s ã o : pin€as, tesouras, afastador, tentac‹nula.

 In s t r u m e n t o s d e P u n ç ã o : tro c a rte , a g u lh a d e V e rre s .

 Compress•o digital ou instrumental

SUTURAS COM PONTOS SEPARADOS

 Ponto em “U” horizontal (Chochoeiro horizontal ou Barra Grega

 Guinle (sutura semi -intrad‚rmica): este tipo de sutura descont•nua

 Chuleio simples (sutura de peleteiro): consiste no tipo de sutura de

 Chuleio acorado (ou festonado): consiste na realiza€•o de um chuleio

 Em barra grega (Sutura em “U” cont„nuo/horizontal ou sutura de

 S u t u r a i n t r a d é r m i c a l o n g i t u d i n a l : consiste numa sequ•ncia de pontos

 A p o n e u r o s e . Uma sutura correta da aponeurose † fundamental no fechamento das incisŒes abdominais,

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P REPARO GERAL DO PACIENTE

AVALIA†‡O DO CASO CL„NICO- CIR…RGICO E P REPARO PR•- OPERAT‚RIO

Proceder com um e x a m e f í s i c o c o m p l e t o do paciente tamb†m † necess„rio para a avalia€•o pr†-operat‚ria. O

AVALIA†‡O DO RISCO A NEST•SICO E CIR…RGICO

TIPOS DE PROCEDIMENTOS CIR…RGICOS

EXAMES PR•- OPERAT‚RIOS MAIS COMUMENTE INDICADOS

JEJUM PR•- OPERAT‚RIO PARA TODAS AS IDADES

MEDICA†‡O DE USO H ABITUAL

Anticoagulantes orais (Warfarin) 5 dias antes

MANUSEIO DE CONDI†ˆES CL„NICAS ESPEC„FICAS

tó x ic o s d e d r o g a s o u a n o r m a lid a d e s m e ta b ó lic a s . A m o n ito r iz a ç ã o in te n s iv a g e r a lm e n te n ã o s ã o n e c e s s á r io s n a

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 I o d ó f o r o s : s•o combina€Œes est„veis de iodo ou triodeto adicionadas a um ve•culo

 C l o r e x i d i n a ( g l u c o n a t o d e c l o r e x i d i n a ) : age por destrui€•o da parede celular e precipita€•o dos

 C a l o r ú m i d o : † o m†todo de esteriliza€•o empregado pelas autoclaves, em que o calor ‰mido † empregado na

 E s te r iliz a ç ã o p o r m e i o s q u í m i c o s : a esteriliza€•o pelo ‚xido de etileno † utilizada para artigos

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2. Fase proliferativa ou fibroplasia (3 – 14 dias)

3. Fase de maturaŒ•o e remodelaŒ•o (7 dias – 1 ano):

FATORES CL„NICOS QUE INTERFEREM NA CICATRIZA†‡O