ANEXA 1

GHID PENTRU DIAGNOSTICUL I TRATAMENTUL OSTEOPOROZEI DE

POSTMENOPAUZ
DEFINIIE. EPIDEMIOLOGIE
Osteoporoza este o boal scheletic sistemic ce se caracterizeaz prin masa
osoas sczut i eteriorare microarhitectural a !esutului osos" cu creterea
consecuti# a $ra%ilit!ii osoase i a riscului e $racturi.
&u toate c ia%nosticul bolii se bazeaz pe eterminarea cantitati# a ensit!ii
minerale osoase 'DMO(" eterminantul ma)or al rezisten!ei osoase" semni$ica!ia clinic
a osteoporozei const *n apari!ia $racturilor. +eiile obinuite ale $racturilor
osteoporotice sunt, coloana #ertebral" olul" raiusul istal" humerusul pro-imal.
Fractura de fragilitate este e$init ca $ractur consecuti# unui traumatism care *n
coni!iile unui os sntos nu s.ar sola cu $ractura sau a carui intensitate nu o
epete pe cea a unui traumatism prin cere in pozi!ia bipe.
Pentru $emeile la menopauz probabilitatea pentru *ntrea%a #ia! e a $ace o
$ractur la unul intre aceste seii este e /01 sau mai mult *n !rile ez#oltate"
apropiinu.se e ci$rele corespunztoare probabilit!ii e boal cario.#ascular i
epin cu mult cancerul e s2n '341(.
5n anul 4000 *n Europa au $ost estimate 640.000 $racturi noi e ol" 78/.000 e
antebra!" 470.000 humerus pro-imal" 640.000 #ertebrale clinice la $emeile i brba!ii
peste 70 e ani. 9cestea reprezint :/";1 in totalul $racturilor la ni#el %lobal.
Fracturile osteoporotice apar i la alte seii, pel#is" coaste" $emur istal" tibie. &olecti# s.
au estimat 4"8 milioane e $racturi osteoporotice" cu un cost irect apreciat la :6 e
miliare e euro.
Fracturile osteoporotice sunt o cauz ma)or e morbiitate *n popula!ie.
Fracturile e ol etermin urere acut i impoten!a $unctional" conuc la spitalizare"
recuperarea $iin lent i reabilitarea aesea incomplet" cu creterea numrului e
persoane institu!ionalizate. Fracturile #ertebrale inuc i ele urere acut i impoten!
$unc!ional" ar pot s apar i $r simptome ma)ore. Fracturile #ertebrale cresc riscul
pentru $racturilor ulterioare" izabilitatea consecuti# cresc2n oat cu numrul
$racturilor. Fracturile e raius istal inuc urere acut i impoten! $unc!ional" ar *n
mo obinuit recuperarea este complet.
Osteoporoza i $racturile osteoporotice se asociaz cu creterea mortalit!ii 'cu
e-cep!ia $racturilor e raius( i sunt o cauz ma)or e izabilitate i e scere a
calit!ii #ie!ii. Pentru e#aluarea izabilit!ii inuse e boal 'ecese ar i izabilitate la
supra#ie!uitori( se utilizeaz un inicator recomanat e OM+ i <anca Monial =
D9L>s?@isabilitA an li$e.Aears lost@" care permite compara!ia cu alte boli" osteoporoza
epin artrita reumatoi i toate tipurile e cancer cu e-cep!ia cancerului pulmonar.
1
CRITERII DE DIAGNOSTIC
3. &onte-tul clinic i $racturile e $ra%ilitate
4. Densitometrie osoas prin ubla absorbtiometrie cu raze B 'DB9(. +e e$ectueaz
la ni#elul coloanei lombare '*n incien!a antero posterioar( sauCi ol 'locurile
ia%nostice sunt numai colul $emural iCsau solul total(. Dia%nosticul ensitometric se
bazeaz pe #aloarea cea mai mic a scorului D la ni#elul coloanei lombare" colului
$emural i solului total.
:. Eaio%ra$ii osoase '*n primul r2n coloana #ertebral( pentru a epista $racturile
e $ra%ilitate.
/. Densitometria osoas cu ultrasunete nu trebuie substituit metoei DB9"
eoarece nu are #aloare ia%nostic.
DIAGNOSTIC POZITIV
3. +e recoman cutarea de caz cu osteoporoza care necesit terapie, pe baza
$actorilor e risc i a osteoensitometriei DB9. La #2rsta menopauzei nu se recoman
epistarea osteoporozei prin screenin%ul popula!iei neselec!ionate cu metoe
ensitometrice eoarece nu este cost.e$icient atorit sensibilit!ii sczute a metoei
DB9 *n acest scop.
Prezen!a $actorilor e risc reprezint inica!ia pentru ensitometria osoas cu raze B
'DB9(. De men!ionat c ensitometria cu ultrasunete nu trebuie substituit metoei
DB9" eoarece nu are #aloare ia%nostic i nici #aloare e screenin%.
Factorii e risc sunt,
a. F2rsta peste 67 ani
b. Menopauza precoce 'sub /0 ani(
c. F2rsta sub 67 ani cu unul in $actorii e risc e mai )os .Fracturi e $ra%ilitate *n
anteceentele personale .9nteceente e $ractur e ol la mama .9spect raio%ra$ic
su%esti# e mas osoas sczut .Greutate mic <MIG3H I%Cm
4
.Osteoporoze
secunare 'enocrine" reumatolo%ice" i%esti#e" boli con%enitale ale cola%enului(
.&orticoterapie 'mai mult e 7 m%Czi prenisolon sau echi#alent timp e mai mult e :
luni(
4. &ate%oriile ia%nostice pe baza osteoensitometriei DB9 aplicat la
persoanele in %rupele e risc men!ionate sunt,
. Osteoporoza" ac scorul D este mai mic sau e%al cu .4"7 D+
. Osteoporoza se#er" ac pe l2n% criteriul ensitometric este prezent cel
pu!in o $ractur e $ra%ilitate.
. Pre.osteoporoza 'scor D cuprins *ntre .3 D+ si .4"7 D+(" anterior enumit
osteopenie" nu este consierat o situa!ie morbi" $iin utilizat *n stuii
epiemiolo%ice i pentru emonstrarea $ra%ilit!ii *n prezen!a unei $racturi.
:. Fracturile e $ra%ilitate au #aloare ia%nostic i se ocumenteaz raio%ra$icJ pentru
coloana #ertebral se recoman raio%ra$ii e pro$il centrate pe D8 si L4" cu e#aluarea
semicantitati# a prezen!ei $racturilor #ertebrale.
/. Eiscul $racturilor e $ra%ilitate 'riscul complica!iei ma)ore(, OM+ a elaborat un protocol
cu nume coi$icat FE9B" care poate $i accesat pe internet
(http://www.shef.ac.uk/FRAX(" care combin e-isten!a $actorilor clinici e risc cu #alorile
2
osteoensitometriei DB9" pentru a pro%noza riscul ma)or al osteoporozei care este
$ractura e $ra%ilitate. 9cest calcul se poate $ace corect numai up ce se stabilesc
caracteristicile popula!iei respecti#e pe baza epiemiolo%iei $racturilor e $ra%ilitate.
9ceste ate epiemiolo%ice pentru Eom2nia trebuie $urnizate e Institu!ia
&ooronatoare a Pro%ramului Na!ional e Osteoporoz.
MANAGEMENTUL INDIVIDUAL AL PACIENTEI
DB9 poate $i inicat e orice meic" ar cutarea de caz la %rupele e risc este *n
principal responsabilitatea medicului de familie.
Dup stabilirea ia%nosticului e osteoporoz cu osteoensitometria DB9" meicul
specialist 'enocrinolo%" reumatolo%" e recuperare meical( are responsabilitatea
urmtoarelor etape e e#aluare a pacientului,
3( Examinarea i in!estigarea ini"ial a pacientului" care cuprine,
a( Densitometrie osoas DB9" la coloana lombar iCsau sol. 5n $unc!ie e
particularit!ile anatomice" comorbiit!i" tratamente curente se pot msura *n scop
ia%nostic i alte locuri anatomice, raius istal" corp total
b( Eaio%ra$ii osoase pentru con$irmarea $racturilor non.#ertebrale i #ertebrale
c( In#esti%a!ii e rutin, hemoleuco%rama" F+K" calcemie" albuminemie" creatinina"
$os$atemie" $os$ataza alcalin" transaminaze.
Meicul specialist ortope are responsabilitatea trimiterii pentru e#aluare
a pacientei cu $racturi e $ra%ilitate.
4( #iagn$sticul $ste$p$r$zel$r secundare" *n $unc!ie e specialitate,
.tiroto-icoza, D+K" D:
.hiperparatiroiism primar, parathormon seric" 47OK #itamina D seric
.sinrom &ushin% eno%en, cortizol liber urinar" cortizol plasmatic bazal"
teste e supresie
.etc.
:( Dia%nostic diferen"ial:
.osteomalacie, 47OK #itamina D seric sczut
.boala celiac, anticorpi anti%liain" antitrans%lutaminaz poziti#i
.mielom multiplu, electro$oreza proteinelor serice" proteina <ence.Lones *n urin
.metastaze osoase, scinti%ra$ie osoas
%& 'n!estiga"ii speciale ale meta($lismului $s$s 'pentru Institu!iile cooronatoare ale
Pro%ramului Na!ional e Osteoporoz i clinicile uni#ersitare(,
.ozarea 47.hiro-i#itaminei D (Concentraiile optime pentru pacienii romni vor fi
stabilite de Instituia coordonatoare a Programului Naional de Osteoporoz)
.marIeri biochimici ai metabolismului osos, & sau N.telopepti" osteocalcin" $os$ataza
alcalin osoas = utili pentru aprecierea responsi#it!ii la tratamentul $armacolo%ic.
)& E!aluarea riscului de fractur 'pro%nozarea complica!iei ma)ore(= OM+ a ez#oltat
un al%oritm care inte%reaz $actori clinici e risc pentru $racturi" cu a)utorul cruia se
poate calcula probabilitatea pe 30 ani e $ractur e ol sau alte $racturi ma)ore
osteoporotice '#ertebre" ol" antebra!" humerus( .FE9B (http://www.shef.ac.uk/FRAX(.
Factorii e risc inclui sunt,
.F2rsta
.+e-
3
.Greutate" *nl!ime '<MI? boA mass ine-" inice e mas corporal(
.Fracturi e $ra%ilitate pre#alente
.Fractura e ol la parin!i
.Fumat
.9ministrare %lucocorticoizi 'e-punere peste : luni la o oz zilnic e 7 m% sau mai
mare e Prenisolon sau echi#alent(
.9rtrita reumatoi
.Osteoporoze secunare 'iabet zaharat tip I" osteo%enesis imper$ect la ault"
hipertiroiism netratat" hipo%onaism sau menopauza sub /7 e ani" malnutri!ie
cronic" malabsorb!ie" boala hepatic cronic(
.&onsum e alcool ': unit!i sau mai multJ 3 unitate?30 % alcool(
.DMO col $emural Limite, FE9B nu inclue riscul e cere i DMO #ertebral.
*& E!aluarea riscului de cdere 'scor" care inclue, mobilitate" postura" echilibru" boli
neuromusculare i musculoscheletice" boli cariace" acuitate #izual" meica!ii" e$icit
co%niti#(
+& 'ni"ierea tratamentului farmac$l$gic dup parcurgerea tutur$r etapel$r anteri$are.
Protocol de TRATAMENT
Obect!e"
3. reucerea incien!ei $racturilor
4. creterea rezisten!ei osoase
:. tratamentul cauzal al osteoporozelor secunare
Metode"
. msuri i%ieno.ietetice i e stil e #ia!
. $armacolo%ice
Dratamentul este ini!iat e meicul specialist enocrinolo%" reumatolo%" e
recuperare" %eriatru i ortope. Op!iunile terapeutice inclu at2t o aborare non
$armacolo%ic" c2t i o inter#en!ie terapeutic cu a%en!i $armacolo%ici.
!""#$N%& NON'("!#"CO&O)IC
Inclue mi)loace poten!iale *n reucerea riscului e $ractur,
M E-erci!ii $izice pentru reucerea riscului e cere
M alimenta!ie bo%at *n #itamina D i calciu" e re%ul cu suplimentarea cu calciu
';00.3400 m%Czi( i #itamina D ';00.3000 NICzi(" eoarece *n Eom2nia e-ist un e$icit
%eoclimatic e #itamina D
M E#itarea e-cesului e alcool
M Eenun!area la $umat
!""#$N%& ("!#"CO&O)IC cu medicamente antiresorbtive osoase *i+sau
de stimulare a osteogenezei,
&EIDEEII DE INIIEEE 9 DE9D9MENDNLNI
3( Paciente cu osteoporoz = scor D mai mic sau e%al cu .4"7 D+" la coloan sau ol
4( Paciente cu $ractur e $ra%ilitate 'ol" #ertebra" humerus" bazin" antebra!( i scor D
mai mic sau e%al cu .4 D+
4
:( Paciente cu scor D mai mic sau e%al cu .4 D+ in tratament cortizonic cronic 'peste 7
m% prenisolonCzi sau corticosteroizi echi#alen!i i urat peste : luni(
/( Paciente cu osteoporoz se#er pentru unele meicamente. Pentru a inica peptie
eri#ate e PDK este necesar un scor D mai mic sau e%al cu .4"7 D+" la coloan sau
ol i cel pu!in o $ractur e $ra%ilitate #ertebral moerat.se#er.
9GENII DEE9PENDI&I
Tr#t#$e%te de &r$# %te%'e,
<is$os$ona!ii 'alenronat" riseronat" ibanronat" zoleronat(
+tron!iu ranelat
Peptie eri#ate in PDK 'pentru osteoporoza se#er(
Ealo-i$enul
Denosumab
La ambele se-e" a%en!ii anti$ractur *n ter#&# de &r$# %te%'e sunt (isf$sf$na"ii i
ranelatul de str$ntiu. La $emei *n postmenopauz" ca terapie e prim inten!ie poate $i
aministrat i ral$xifenul.
9lenronatul" riseronatul" ibanronatul i zoleronatul au e$ect emonstrat *n
reucerea riscului e $racturi #ertebrale 'recomandare "( i non#ertebrale *n
osteoporoza e postmenopauz 'recomandare "'-(. Ealo-i$enul are e$ect emonstrat
numai pe $racturile #ertebrale 'recomanare 9(. 9lenronatul" riseronatul i
zoleronatul au inica!ie i *n osteoporoza brbatului 'recomandare "'C(.
Kormonul paratiroiian i teriparatiul sunt inicate *n cazuri ini#iualizate non.
responsi#e la tratamentul cu antiresorbti#e i pacien!i cu risc crescut e $ractur i *n
tratamentul osteoporozei cortizonice '#ezi %hiul pentru osteoporoza cortizonic(.
Denosumabul" cel mai nou a%ent antiresorbti#" are e#ien!e e reucere a riscului e
$racturi #ertebrale" non.#ertebrale i e ol (recomandare "),
Tr#t#$e%te de # do(# %te%'e"
M Derapia estro.pro%estati#
M &alcitonina
M 9nalo%i sintetici ai #itaminei D
5n $unc!ie e mecanismul e ac!iune" cele ou mari clase e meicamente utilizate *n
tratamentul osteoporozei sunt,
a%en!ii antiresorbti#i" care blocheaz resorb!ia osoas prin inhibi!ia acti#it!ii
osteoclastelor i
a%en!ii anabolici" care stimuleaz $ormarea osoas ac!ion2n primar asupra
osteoblastelor.
"genii antiresorbtivi
-ifosfonaii
<i$os$ona!ii $ac parte in terapia e prim inten!ie *n osteoporoza e postmenopauz.
5
<i$os$ona!ii utiliza!i *n mo curent 'alenronat" riseronat" ibanronat" zoleronat( inhib
resorb!ia osoas prin reucerea recrutrii" i$eren!ierii i acti#it!ii osteoclastice i
creterea apoptozei osteoclastelorJ mecanismul molecular const *n reucerea
izoprenilrii proteinelor epenente e GDP. Eeucerea remoelrii osoase uce la
cretera uratei e #ia! a unit!ii e remoelare i implicit la creterea %raului
mineralizrii secunareJ acesta este cel mai probabil mecanism al creterii pro%resi#e a
DMO emonstrat *n stuiile clinice cu aceti bi$os$ona!i. Poten!a bi$os$ona!ilor #ariaz
e la compus la compusJ bioisponibilitatea oral este sczut 'absorb!ie i%esti# 3.
:1 in oza in%erat(" ceea ce necesit un mo e aministrare ri%uros = iminea!a"
pe stomacul %ol" cu :0.60 minute *nainte e mas" cu 400 ml apa" *n ortostatism.
Eeac!iile a#erse sunt *n principal i%esti#e up aministrarea oral 'ispepsie"
eso$a%it(J aministra!i intra#enos pot prouce $ebr i simptome pseuo.%ripale.
Eecent" s.au publicat obser#a!ii care su%ereaz posibilitatea apari!iei necrozei e
manibul la pacien!ii trata!i cu bi$os$ona!i. Incien!a acestui sinrom este necunoscut
*nc" ar pare mai pre#alent up aministrarea intra#enoas e oze mari la pacien!ii
trata!i pentru complica!ii ale unei mali%nit!i.
Alendr$natul
9 $ost stuiat e-tensi# *n tratamentul osteoporozei. Nn stuiu prospecti# a artat
c tratamentul cu alenronat 30 m%Czi" continuu timp e : ani" etermin creterea
pro%resi# a DMO" $r apari!ia e$ectului e platou" la ni#elul coloanei lombare ';";1("
colului $emural '7"H1(" trohanterului '8";1( i scheletului total '4"71(. Nn stuiu e
microraio%ra$ie cantitati# a emonstrat c e$ectul $oarte bun al alenronatului e
cretere a DMO este consecin!a creterii uratei mineralizrii secunare i c e $apt
bi$os$ona!ii" ca e alt$el to!i a%en!ii antiresorbti#i" nu cresc masa osoas ca atare. Nn alt
stuiu clinic prospecti#" ranomizat" ublu.orb" controlat placebo" a e#ien!iat reucerea
cu /81 a incien!ei $racturilor #ertebrale noi" reucerea cu H01 a incien!ei $racturilor
#ertebrale multiple" cu 771 a $racturilor #ertebrale clinice 'simptomatice(" cu 731 a
incien!ei $racturilor e ol" cu /71 a incien!ei $racturilor &olles.
Doza actual utilizat este e 80 m%C o at pe sptm2n. E$ectele *ntreruperii
terapiei cu alenronat au $ost precizate recent" c2n unele stuii au obser#at o reucere
%raat a bene$iciilor pe DMO i pe marIerii resorb!iei osoase.
Risedr$natul
Dou stuii clinice controlate multicentrice au e#aluat e$icacitatea riseronatului
*n tratamentul osteoporozei e postmenopauz. Dup : ani e tratament cu 7m%Czi"
riseronatul a reus incien!a $racturilor #ertebrale cu /3./H1 i a $racturilor non.
#ertebrale cu ::.:H1. 5ntr.un stuiu clinic controlat e an#er%ur" care a a#ut ca
obiecti# primar pre#en!ia $racturii e ol" riseronatul a emonstrat un e$ect anti$ractur
e /01J la pacientele cu osteoporoz i $racturi #ertebrale pre#alente e$ectul
anti$ractur e ol a $ost e 601. 5n plus" acest stuiu a emonstrat c e$ectul
anti$ractur al bi$os$ona!ilor se mani$est numai la pacientele cu osteoporoz
'ia%nosticat cu DB9(" ar nu i la cele selec!ionate pe baza unor $actori e risc clinici.
+tuiile cu riseronat o$er i e#ien!e solie *n ce pri#ete prezer#area
microarhitecturii trabeculare i a %raului normal e mineralizare up 7 ani e
aministrare. 5n plus" stuiile cu riseronat au o$erit cele mai bune e#ien!e pentru
e$icacitatea rapi anti$ractur '6 luni( #ertebral i non.#ertebral" intre meica!iile
antirezorbti#e.
6
&a i alenronatul" riseronatul a $ost utilizat ini!ial *n aministrare zilnic" up
care s.a trecut la aministrarea sptm2nal a :7 m%. Dei in stuiile cu riseronat nu
au $ost e-cluse pacientele cu anteceente i%esti#e superioare" reac!iile a#erse rm2n
aceleai ca la alenronat.
'(andr$natul
Este primul bi$os$onat care a emonstrat *ntr.un stuiu clinic controlat un e$ect
anti$ractur #ertebral i non.#ertebral 'paciente cu risc crescut( prin aministrare
intermitent. +e aministreaz *n mo curent 370 m% oral o at pe lun" ceea ce
prouce creteri ale DMO #ertebral i ol mai mari ec2t *n aministrarea zilnic e
4"7 m%.
+e poate aministra intermitent la inter#ale mai mari" pe cale intra#enoas ': m%
la : luni(" pe baza echi#alen!ei e$ectului pe DMO cu oza zilnic.
,$ledr$natul
Nn stuiu clinic controlat" care a inclus 8860 e paciente cu osteoporoz e
postmenopauz a e#aluat e$icacitatea i si%uran!a zoleronatului aministrat anual" *n
oza e 7 m% i#. Dup : ani zoleronatul a sczut incien!a $racturilor #ertebrale cu
801" a $racturilor e ol cu /31 i a $racturilor non#ertebrale cu 471. De asemenea
zoleronatul a sczut riscul e $ractur i mortalitatea c2n a $ost aministrat la scurt
timp up prima $ractura e ol.
#odulatori selectivi ai receptorului estrogenic (.$!#)
+EEM sunt a%en!i non hormonali care se lea% e receptorul estro%enic" a#2n
e$ecte a%oniste pe os" metabolismul lipoproteinelor" anta%oniste la ni#elul s2nului.
Ealo-i$eul, aministrat 60 m%Czi timp e 4 ani arat creterea DMO la ni#el lombar i la
ni#elul olului cu 4"/1" scae incien!a $racturilor #ertebrale la $emeile cu i $r
$racturi #ertebrale pree-istente" ar nu are e$ect semni$icati# asupra $racturii e ol.
Ealo-i$enul reuce semni$icati# 'peste 701( incien!a cancerului e s2n la $emeile *n
postmenopauz. 5n %eneral este bine tolerat" ca e$ecte a#erse sunt citate
tromboembolismul #enos" accentuarea tulburrilor #asomotorii" crampe musculare.
"genii anabolici
Ranelatul de str$n"iu
Eanelatul e stron!iu este un a%ent terapeutic care const in oi atomi e
stron!iu stabil i un miez or%anic 'aciul ranelic(. +tuii in #i#o pe moele e-perimentale
e osteoporoz au rele#at c ranelatul e stron!iu stimuleaz $ormarea osoas i
reuce rezorb!ia osoas" inuc2n o ecuplare poziti# *ntre $ormarea i rezorb!ia
osoas. +tuii moerne e calitate osoas 'tehnica nanoinenta!iei( ar%umenteaz
calitatea normal a osului $ormat.
9 $ost in#esti%at *n stuii controlate care au inclus 36/H e paciente cu osteoporoz
se#erJ s.a obser#at reucerea riscului relati# e $racturi #ertebrale cu /H1 up 3 an i
cu /31 up : ani e tratament. 5n plus" riscul $racturilor #ertebrale clinice a $ost reus
cu 741 up 3 an i cu :;1 up : ani. De asemenea" stron!iul reuce riscul $racturilor
#ertebrale la pacientele $r $racturi #ertebrale pre#alente" precum i la pacientele cu
osteopenie.
7
Nn alt stuiu clinic controlat a e#aluat e$icaciatea stron!iului" 4% pe zi timp e :
ani" asupra riscului e $racturi non.#ertebrale" inclusi# olul" humerusul" pel#isul"
coaste" cla#icule" raius istal. 5n *ntrea%a cohort" riscul relati# a $ost reus cu 361
pentru toate $racturile non.#ertebrale i cu 3H1 pentru $racturile ma)ore" inclusi# olul.
5ntr.o analiz e sub%rup" $emeile cu risc crescut e $ractur e ol 'peste 8/ ani" scor
D mai mic e .:D+(" riscul $racturii e ol a $ost reus cu :61.
E$icacitatea ranelatului e stron!iu a $ost o#eit cu oze e 4 %C zi oral.
-eptide deri!ate de parath$rm$n (-./ 012%3 -./ 014%&
/ormonul paratiroidian 01'234 *i teriparatidul 01'534 sunt peptie eri#ate in
PDK care *n aministrare intermitent au e$ect emonstrat *n reucerea
riscului e $racturi #ertebrale i non.#ertebrale *n osteoporoza e postmenopauz i la
brbat 'recomandare "(.
5n urm cu c2!i#a ani" PDK sintetic 3.:/ 'teriparatie( a $ost primul a%ent anabolic
aprobat e FD9 pentru tratamentul osteoporozei e postmenopauz. +pre eosebire e
a%en!ii antiresorbti#i" PDK stimuleaz remoelarea osoas prin creterea $ormrii
osoase. 5ntr.un stuiu clinic controlat pe $emei *n postmenopauz cu osteoporoz
se#er" aministrarea sc a 40 micro%rame e PDK Czi a eterminat creterea
substan!ial a DMO '#ertebral i $emural( i a reus incien!a $racturilor #ertebrale i
non#ertebrale cu mai mult e 701.
-reparate3 p$s$l$gie: se aministreaz zilnic" s.c. 40 O%Czi" urata tratamentului
3; luni
Reac"ii ad!erse: eritem sau eem la locul in)ec!iei" %rea!a" ce$alea" ame!elile"
crampele musculare" hipotensiune arterial aortostatic" la primele aministrri" creterile
ni#elului uricemiei" artral%ii" sub tratament cu rhPDK" unele stuii au men!ionat
creterea concentra!iilor plasmatice e calcitriol" creterea absorb!iei $rac!ionate a
calciului in%erat sau hipercalciurieChipercalcemie tranzitorie pe perioaa tratamentului"
apari!ia e anticorpi antihormon ':1.;1 intre subiec!i(.
5$ntraindica"ii: hipercalcemia" insu$icien!a renal cronic III.F 'cl creatininic G :0
mlCmin(" boala Pa%et" #alori crescute ale $os$atazei alcaline e cauz neprecizat" istoric
e raioterapie la ni#el scheletal" litiaza urinar = contrainica!ie relati#.
Eecomanarea curent este c tratamentul cu PDK trebuie limitat persoanelor cu
osteoporoz se#er" iar urata tratamentului s nu epeasc 3; luni.
"nticorpi anticito6ine specifice
#en$suma(
E9NPL este o citoIin in $amilia DNF prous e osteoblaste care prin le%are
e receptorul sau E9NP" e pe supra$a!a osteoclastelor" re%leaz rezorb!ia osoas. 5n
osteoporoza e postmenopauz e-presia E9NPL este crescut ca urmare a e$icitului
estro%enic ceea ce contribuie ma)or la creterea rezorb!iei osoase. Denosumab este un
anticorp monoclonal uman care se lea% speci$ic i cu $oarte mare a$initate e E9NPL"
impieic2n interac!iunea acestuia cu receptorul E9NP. 5n consecin!" $ormarea"
acti#area i supra#ie!uirea osteoclastelor sunt inhibateJ supresia rezorb!iei este rapi
'34 ore(" pro$un 'peste ;01( i prelun%it 'peste 6 luni(.
E$icacitatea anti$ractur a $ost e#aluat *ntr.un stuiu clinic controlat e $aza a :
a care a inclus 8;6; e $emei cu osteoporoz e postmenopauz" care au $ost tratate
8
cu enosumab 60 m% subcutanat la 6 luni timp e : ani #s placebo. +.a constatat
reucerea semni$icati# a incien!ei $racturilor #ertebrale cu 6;1" a $racturilor non.
#ertebrale cu 401 i a $racturilor e ol cu /01.
Dei pro$ilul e si%uran! a $ost similar cu placebo" meica!ia $iin nou i a#2n
*n #eere mecanismul e ac!iune" unii e-per!i consier c sunt necesare mai multe
ate e si%uran! pe termen lun%.
erapia de a doua intenie,
erapia estro'progestativ ($P)
Femeile *n postmenopauz cu i $r osteoporoz #or $i in$ormate asupra
riscurilor i bene$iciilor terapiei estro.pro%estati#e.
Femeile histerectomizate #or primi numai estro%eni" *n timp ce $emeile cu uterul
intact #or primi at2t estro%eni" c2t i pro%esteron *n re%im combinat" ciclic sau continuu"
pentru a pre#eni riscul carcinomului enometrial. +imptomele e menopauz necesit
prescrierea DEP" ar urata acesteia pentru rezol#area simptomatolo%iei este mai
scurt '3.4 ani( ec2t cea necesar pentru reucerea riscului e $ractur 'Q7ani(.
+tuii clinice controlate au artat c estro%enii opresc piererea osoas at2t *n
primii ani e menopauz c2t i la #2rste *naintate" prin inhibi!ia resorb!iei osoase"
ob!in2nu.se o cretere a DMO e 7 .30 1 pe o perioa e 3.: ani. 9lte stuii arat c
estro%enii sca riscul $racturii e ol cu cca.:0 1 i a $racturilor #ertebrale cu cca. 70
1. E$ectul este epenent e oz ar nu se men!ine upa oprirea terapiei" rata
piererii osoase re#enin la ni#elul e menopauzJ nu s.a emonstrat c aceast
pierere este *nso!it e creterea riscului e $ractur. E$ectul estro%enilor pe os este
mai semni$icati# la $emeile care *ncep DEP *n primii cinci ani e menopauz. +e
consier c DEP este o terapie e pre#en!ie e prim linie pentru $emeile *n post
menopauz cu mas osoas sczut i la $emeile cu #2rsta e instalare a menopauzei
sub /7 ani. DEP este o terapie Rsecon line@ pentru $emeile *n postmenopauz cu
osteoporoz. Este important e subliniat c" spre eosebire e bi$os$ona!i" estro%enii au
emonstrat reucerea riscului e $racturi non.#ertebrale 'inclusi# e ol( la paciente cu
risc scazut. Durata terapiei mai mult e 7 ani crete riscul cancerului mamar cu 46 1"
cel al bolii coronariene cu 4H 1 i al atacului cerebral cu /3 1 'SKI.SomenTs Kealth
Initiati#e(. 9cest in urm stuiu a eterminat reucerea utilizrii terapiei estro.
pro%estati#e *n osteoporoza e postmenopauz" mai ales in cauza riscului neateptat
al bolilor cario#asculare. 5n prezent se utilizeaz oze $oarte mici e estro%eni 'oral i
transermic( care prouc o stimulare minim mamar i enometrial" ar ale cror
e$ecte asupra bolilor cario#asculare i a riscului e $ractur nu au $ost *nc e#aluateJ
totui e$ectele e reucere a remoelrii i prezer#area masei osoase au $ost
emonstrate.
Calcitonina
&alcitonina *n oze $armacolo%ice inhib acti#itatea osteoclastic ac!ion2n ca
un a%ent antiresorbti#. Poate $i aministrat subcutanat sau intramuscular 'toleran!
scazut, %rea!" $lush $acial" iaree( i intranazal 'cu e$ecte secunare minime(. Nn
9
stuiu clinic controlat '400NICzi calcitonin intranazal" 7 ani( arat o reucere a
$racturilor #ertebrale cu :01 i absen!a e$ectului asupra $racturilor non#ertebrale.
&alcitonina se aministreaz 400 NCzi intranazalJ are si propriet!i anal%ezice i este
aministrat *n special la pacien!ii cu $ractur #ertebral recent.
"nalogii sintetici ai vitaminei 7 (calcitri$lul i alfacalcid$lul)
Eeuc incien!a $racturilor #ertebrale i ar putea reuce incien!a $racturilor non.
#ertebraleJ emonstra!iile sunt consierate mai pu!in ri%uroase ec2t pentru meica!iile
consierate a $i e prim inten!ie. Date recente su%ereaz un e$ect semni$icati# e
reucere a incien!ei cerilor. Dozele recomanate sunt, al$acalciol 3 mc%Czi oral"
calcitriol 0"7 mc%Czi" *n coni!iile unei suplimentri e calciu e 700 m%Czi. +unt
contrainica!i la pacientele cu hipercalcemie i se recoman monitorizarea perioic a
calcemiei" creatininei i calciuriei 'la 3" : i 6 luni *n primul an" apoi la 6 luni(.
Ter#&# co$b%#t)
Dei unele stuii au su%erat c asocierea a oi a%en!i antiresorbti#i ar putea
crete DMO mai mult ec2t *n monoterapie" nu e-ist e#ien!e care s emonstreze c
e$ectul pe DMO se re$lect *n reucerea superioar a riscului e $ractur. De asemenea
nu e-ist e#ien!e c asocierea PDK cu un a%ent antiresorbti# prouce e$ecte aiti#e
sau siner%ice. Derapia anterioar sau concomitent cu bi$os$ona!i poate reuce sau
*nt2rzia rspunsul anabolic la PDK. Eecent s.a emonstrat *ns c piererea e mas
osoas care apare up *ntreruperea terapiei cu PDK poate $i pre#enit ac se
aministreaz un antiresorbti# 'alenronat" riseronat(.
&EIDEEII DE MONIDOEIU9EE 9 DE9D9MENDNLNI
3( Densitometrie osoas DB9 la coloana sauCi sol total" anual.
4( MarIeri ai metabolismului osos ' &DB sau NDB" osteocalcina" $os$ataza
alcalin osoas( la 6 luni" *n primul an i *n caz e non.aeren!. :( Eaio%ra$ii
scheletice pentru ocumentarea $racturilor /( In#esti%a!ii uzuale o at pe an 'inclusi#
calcemie" $os$atemie" $os$ataz alcalin" calciurie(.
&EIDEEII DE INDEEENPEEEC+&KIM<9EE 9 DE9D9MENDNLNI
3( Eeac!ii a#erse 'la meicament" la moul e aministrare" etc(
4( Espuns inaec#at" apreciat prin scerea ensit!ii minerale osoase mai mult ec2t
moi$icarea minim semni$icati# 'epenen!a e precizia echipamentului(" sau inhibi!ia
insu$icient a marIerilor e rezorb!ie
:( 9eren!a sczut la meicament" la moul e aministrare
/( Durata tratamentului 'pe baza e#ien!elor in stuii clinice controlate(, :.7 ani pentru
bi$os$ona!i" stron!iu" ralo-i$en" enosumab J 3; luni pentru teriparatium.
Reco$#%d)rle d% #ce*t +,d #-(t) dec.# ter#&e(tc)/ d#r %( 0%loc(e*c
-(dec#t# cl%c) %ece*#r) %d!d(#l.)r tr#t#$e%t(l( &e%tr( 1ec#re &#ce%t2
10