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UNIDADE ESCOLAR: ______________________________________________________

NOME DO ALUNO: ________________________________________________________
DATA DE NASCIMENTO: ________________________ TURMA: _________________

reas de habilidades adaptativas
1. Comunicao
1.1 - Oral
a) Atende pelo nome? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes
b) Diz o prprio nome? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes
c) Diz o nome das pessoas conhecidas? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes
d) Obedece s solicitaes simples? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes
e) Comunica o que deseja? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes
f) Recebe e d recados simples? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes
g) Recebe e d recados complexos? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes
h) Mantm dilogo dirigido? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes
i) Utiliza frases estruturadas (ou usa monosslabos)? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes
j) Sua fala est desenvolvida de acordo com o esperado para a idade?
( ) sim ( ) no ( ) s vezes
k) Sua audio parece normal? (Verificar se h dificuldades na audio identificadas)
( ) sim ( ) no ( ) s vezes

1.2 - Gestual
a) Como utiliza a expresso corporal para se comunicar?
( ) Inteligvel (gestos com significados)
( ) Reativo (reao a comandos)

b) Seus gestos so comuns (verificar se h estereotipias)?
c) ( ) sim ( ) no ( ) s vezes

1.3 - LINGUA BRASILEIRA DE SINAIS (LIBRAS)
a) Faz uso da Lngua Brasileira de Sinais? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes

2. Auto- cuidado
a) Quanto ao asseio corporal (tomar banho, pentear-se, cortar as unhas, limpar os ouvidos,
barbear-se e outros cuidados), realiza de forma:
( ) Independente ( ) Com ajuda ( ) Ainda no realiza

3. Vida familiar
a) Demonstra reconhecer membros da famlia? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes
b) Reage chegada da figura de cuidado? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes

4. Vida social
4.1 - Mediante o contato fsico ou afetivo:
( ) No chora ( ) Chora sempre ( ) Chora s vezes
( ) No repele ( ) Repele sempre ( ) Repele s vezes
( ) Retribui ( ) No retribui ( ) Retribui s vezes

4.2 - Apresenta-se:
a) Com comportamento relativo familiaridade (ou com indiferena)?
( ) sim ( ) no ( ) s vezes
4.3 - Demonstra riso: ( ) Reativo ( ) Imotivado
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5. Participao comunitria
a) Sabe seu endereo? ( ) sim ( ) no
b) Sabe chegar at o seu endereo? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes
c) Reconhece o nibus que usa? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes
d) Reconhece e utiliza os cdigos da sociedade (banheiro, semforo, etc.)?
( ) sim ( ) no ( ) s vezes

6. Autonomia
6.1 - Quanto s atividades de vida diria:
a) Coloca roupas e sapatos sozinho? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes
b) Alimenta-se sozinho? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes
6.2 - Quanto ao uso do banheiro:
a) Usa o banheiro sozinho? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes
b) Usa o vaso sanitrio (ou faz na roupa)? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes
c) Utiliza o papel higinico sozinho? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes
d) Utiliza adequadamente absorvente higinico? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes
6.3 - Quanto a sair de casa:
a) Sai sozinho? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes

6.4 - Quanto interao?
a) Costuma interagir com crianas? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes
b) Costuma interagir com adultos? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes
c) Quando no consegue realizar algo, pede ajuda? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes
6.5 - Quanto s conversas:
a) Suas respostas tm coerncia com as perguntas que lhe so dirigidas?
( ) sim ( ) no ( ) s vezes
b) Suas respostas so contextualizadas? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes
c) Faz perguntas ou comentrios espontneos? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes

7. Sade e segurana
7.1 - Quanto s noes bsicas para sade:
a) Tem cuidados com a higiene do corpo? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes
b) Cuida da limpeza dos alimentos? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes
c) Tem cuidados com o vesturio? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes
7.2 - Quanto s noes bsicas de segurana:
a) Tem noo de perigo? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes
b) Tem noes de sinais de trnsito? ( ) sim ( ) no
c) Quando se sente em perigo, solicita ajuda? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes
d) Reconhece objetos da casa que lhe oferecem perigo (faca ou fogo)? ( )sim ( ) no

8. Funcionalidade acadmica
a) Concentra-se para executar atividades? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes
b) Usa lpis, borracha e outros materiais escolares? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes
c) Orienta-se no tempo (dia da semana, ms, ano, ontem, hoje, amanh)?
( ) sim ( ) no ( ) s vezes
d) Reconhece cores? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes
e) Relaciona numeral quantidade? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes
f) Faz as operaes simples(adio, subtrao)? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes
g) Reconhece o valor quantitativo da moeda corrente? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes
h) Reconhece a funo social da escrita? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes
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i) Faz leitura incidental (reconhecimento do produto pelo rtulo)?
( ) sim ( ) no ( ) s vezes
j) Faz leitura de palavras simples, frases e/ou textos? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes
k) Escreve seu nome? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes
l) Redige pequenos textos? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes
m) Nomeia seus desenhos? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes

9. Lazer
a) Se interessa por brincar? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes
b) Brinca de faz de conta? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes
c) Respeita regras nas brincadeiras? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes
d) Escolhe atividades para o seu lazer? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes
e) Brinca sozinho? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes
f) Prefere brincar acompanhado? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes
g) Tem motivao para atividades correspondentes sua idade?
( ) sim ( ) no ( ) s vezes

10. Trabalho (Tarefas)
a) Executa tarefas dentro de um horrio proposto?
( ) sim ( ) no ( ) s vezes
b) Concentra-se e realiza atividades com tranqilidade? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes
c) Inicia uma nova tarefa aps concluir uma outra?( ) sim ( ) no ( ) s vezes
d) Concentra-se mesmo diante de vrios estmulos (objetos, pessoas, barulhos, etc.)?
( ) sim ( ) no ( ) s vezes
e) Retoma a tarefa quando encorajado? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes
f) Guarda os materiais quando termina a tarefa? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes
g) Participa das atividades domsticas (limpar a casa, fazer compras e etc.)?
( ) sim ( ) no ( ) s vezes