BAB I

PENDAHULUAN

Sindrom koroner akut (SKA) merupakan keadaan darurat jantung dengan manifestasi
klinis rasa tidak enak didada atau gejala lain sebagai akibat iskemia miokardium. SKA terdiri
atas angina pektoris tidak stabil, infark miokard akut (IMA) yang disertai elevasi segmen ST.
Di Indonesia data lengkap PJK belum ada. Pada survei kesehatan rumah tangga (SKRT)
tahun 1992, kematian akibat penyakit kardiovaskuler menempati urutan pertama (16%) untuk
umur di atas 40 tahun. SKRT pada tahun 1995 di Pulau Jawa dan Pulau Bali didapatkan
kematian akibat penyakit kardiovaskuler tetap menempati urutan pertama dan persentasenya
semakin meningkat (25%) dibandingkan dengan SKRT tahun 1992.
Berbagai cara telah digunakan untuk mengenali adanya PJK, mulai dari teknik non
invasif seperti elektrokardiografi (EKG) sampai pemeriksaan invasif seperti arteriografi koroner.
Gambaran EKG abnormal terdapat di penderita IMA dengan ditemukannya ketinggian (elevasi)
segmen ST dan adanya gelombang Q patologis.









BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI
Sindrom Koroner Akut (SKA) adalah kumpulan gejala dan tanda iskemia miokard yang
terdiri dari angina tak stabil, infark miokard tanpa elevasi SI dan infark miokard dengan elevasi
ST. Sindrom koroner akut (SKA) merupakan keadaan darurat jantung dengan manifestasi klinis
rasa tidak enak didada atau gejala lain sebagai akibat iskemia miokardium.
ANAMNESIS
Tingkat dimana arteri koroner tersumbat biasanya berkorelasi dengan gejala yang timbul
dan variasi dalam marker jantung serta temuan elektrokardiografi. Angina, atau nyeri dada, terus
dianggap sebagai gejala klasik SKA. Pada angina tidak stabil, nyeri dada biasanya terjadi baik
pada saat istirahat atau saat beraktivitas dan hasilnya adalah terbatasnya kegiatan. Nyeri dada
yang berhubungan dengan NSTEMI biasanya durasinya lebih panjang dan rasa nyeri dada lebih
parah dibandingkan dengan angina tidak stabil. Dalam kedua kondisi, frekuensi dan intensitas
nyeri dapat meningkat jika tidak diselesaikan dengan istirahat, nitrogliserin, dan dapat bertahan
lebih lama dari 15 menit. Nyeri bisa terjadi dengan atau tanpa radiasi ke leher, lengan, punggung,
atau daerah epigastrium. Selain angina, pasien dengan SKA juga hadir dengan sesak napas,
diaforesis, mual, dan kepala yang terasa ringan. Perubahan tanda vital, seperti takikardi,
tachypnea, hipertensi, atau hipotensi, dan penurunan saturasi oksigen (SaO2) atau kelainan irama
jantung dapat juga terjadi.
Lokasi : substernal, retrosternal dan prekordial
Sifat nyeri : rasa sakit seperti ditekan, terbakar, ditindih beban berat, ditusuk, dipelintir,
dan diperas.
Penjalaran: lengan kiri, leher, rahang bawah, gigi, punggung/interskapula, perut dan
lengan kanan.
Nyeri membaik atau menghilang saat istirahat atau obat nitrat.
Faktor pencetus : latihan fisik, emosi, udara dingin dan sesudah makan
Gejala yang menyertai: mual, muntah, sulit bernapas, keringat dingin, cemas dan lemas.

Gejala SKA atipikal
Banyak wanita hadir dengan gejala atipikal, sehingga diagnosis dan pengobatan tertunda.
Pada wanita lebih sering mengalami sesak napas, kelelahan, kelesuan, gangguan pencernaan, dan
kecemasan sebelum infark miokard akut dan mungkin tidak ada gejala-gejala penyakit jantung.
Ini juga penting bagi dokter untuk menyadari bahwa wanita cenderung mengalami rasa sakit di
punggung daripada substernally atau di sisi kiri dada dan tidak mencirikan sebagai rasa sakit,
namun mungkin laporan mati rasa, kesemutan, membakar, atau sensasi menusuk, dalam
kenyataannya, penelitian terakhir menemukan bahwa, bila dibandingkan dengan laki-laki, wanita
yang didiagnosis dengan SKA lebih sering dilaporkan gangguan pencernaan, jantung berdebar,
mual, mati rasa di tangan, dan kelelahan atipikal dari nyeri dada.
Silent Iskemia
Iskemia dapat juga terjadi tanpa tanda-tanda dan gejala-gejala yang jelas. Framingham
Heart Study menemukan bahwa 50% pasein yang didiagnosa infark miokard mengalami silent
iskemia dan tidak terdapat sama sekali gejala-gejala klasik SKA. Pada populasi saat ini lebih
banyak yang mengalami silent iskemia termasuk pasien dengan diabetes mellitus, wanita, lansia,
dan pasien dengan riwayat gagal jantung.
Keluhan pasien umumnya berupa angina untuk pertama kali atau keluhan angina yang
bertambah dari biasa. Nyeri dada seperti pada angina biasa tapi lebih berat atau lebih lama,
mungkin itmbul pada waktu istirahat atau timbul karena aktifitas yang minimal. Nyeri dada dapat
disertai keluhan sesak napas, mual, sampai muntah, kadang-kadang disertai keringat dingin. Pada
pemeriksaan jasmani seringkali tidak ada yang khas.

Elektrokardiogram
Pemeriksaan EKG dilakukan segera pada pasien yang memiliki gejala khas. Jika pemantauan
EKG awal tidak ditemukan adanya elevasi ST namun pasien tetap simptomatik maka pasien
dipantau secara serial dengan interval setiap 5-10 menit atau secara kontinu.
AHA dan ACC merekomendasikan untuk dilakukan pemeriksaan EKG 12 lead pada pasien
dengan SKA dan segera diinterpretasikan oleh dokter dalam waktu 10 menit setelah kedatangan.
Dalam EKG akan dapat dibedakan antara iskemi, injury atau infark miokard; lokasi yang
terkena; dan menemukan kelainan yang berkaitan dengan konduksi jantung. Dengan EKG dapat
ditemukan gambaran angina tak stabil, atau infark miokard akut tanpa ST elevasi ataupun dengan
ST elevasi, depresi segmen ST dan gelombang T terbalik. ST depresi akan kembali menjadi
normal setelah nyeri dada atau iskemi hilang, meskipun inversi gelombang T dapat menetap.
Dokter juga harus mengecek kembali temuan EKG dan diseuaikan dengan kadar biomarker
jantung untuk mebedakan angina tak stabil dengan infark miokard tanpa ST elevasi (NSTEMI).
Elevasi ST pada EKG 12 lead ditemukan pada 2 lead yang berurutan merupakan diagnosis untuk
infark miokard dengan ST elevasi (STEMI). Pada STEMI, dapat ditemukan inversi gelombang
T. perubahan ini dapat menghilang beberapa jam setelah serangan infark miokard. Adanya
gelombang Q abnormal pada EKG pada infark miokard merupakan hasil dari perubahan
konduktivitas listrik pada sel-sel miokard yang infark. Sekali terdapat gelombang Q abnormal
maka akan bertahan secara permanen pada EKG. Gelombang Q abnormal tidak selalu
mengindikasikan serangna infark miokard akut, namun dapat juga mengindikasinkan adanya
infark miokard lama.

Penanda Jantung
Penanda jantung yang digunakan yang paling penting untuk diagnosis sindrom koroner akut
adalah cTn T dan I serta CKMB. Menurut European Society of Cardiology (ESC) dan American
College of Cardiology (ACC) dianggap terdapat mionekrosis bila cTn T dan I positif dalam 24
jam. cTn tetap positif dalam 2 minggu.
CKMB kurang spesifik untuk diagnosis karena ditemukan juga pada otot skelet, tapi berguna
untuk diagnosis iskemia akut dan akan meningkat dalam beberapa jam, kembali normal dalam 48
jam.

Peningkatan nilai 2 kali nilai normal menandakan adanya infark miokard.
CKMB : meningkat setelah 3 jam, mencapai puncak dalam 10-13 jam dan kembali
normal dalam 2-4hari.
Troponin : cTn T dan cTn I. meningkat setelah 2 jam, mencapai puncak dalam 10-24 jam,
cTn T masih bias dideteksi dalam 5-14 hari, sedangkan cTn I masih dapat dideteksi
dalam 5-10 hari.
Mioglobin: dapat dideteksi setelah 1 jam dan mencapai puncak dalam 4-8jam
Kreatin Kinase : meningkat setelah 3-8 jam, mencapai puncak dalam 10-36 jam dan
kembali normal dalam 3-4 hari.
Laktak Dehidrogenase : meningkat setelah 24-36 jam, mencapai puncak dalam 3-6 hari
dan kembali normal dalam 8-14 hari.


Menurut Braunwald berdasarkan beratnya serangan angina dan keadaan klinik.
Beratnya angina :
1. Kelas I angina yang berat untuk pertama kali atau semakin bertambahnya nyeri dada.
2. Kelas II angina pada waktu istirahat dan terjadinya subakut dalam 1 bulan tapi ada
serangan angina dalam waktu 48 jam terakhir.
3. Kelas III angina pada waktu istirahat dan terjadinya secara akut baik sekali atau berulang
dalam waktu 48 jam terakhir.
Keadaan klinis :
1. Kelas A angina tak stabil sekunder, karena adanya anemia, infeksi atau febris
2. Kelas B angina tak stabil primer, tak ada faktor ekstra cardiac.
3. Kelas C angina yang timbul setelah seranga infark miokard
Intensitas pengobatan :
1. Tak ada pengobatan atau hanya pengobatan minimal.
2. Timbul keluhan walaupun telah mendapat terapi standar
3. Masih timbul serangan angina walaupun telah diberi pengobatan yang maksimum,
dengan beta blocker, nitrat, dan antagonis kalsium.
Menurut pedoman American College of Cardiology (ACC) dan American Heart Association
(AHA) perbedaan antara angina pectoris tak stabil dengan infark miokard tanpa elevasi segmen
ST adalah adanya penanda jantung pada pemeriksaan. Diagnosis angina pectoris tak stabil bila
pasien memiliki keluhan iskemia tanpa disertai kenaikan penanda jantung seperti troponin dan
CK-MB, dengan atau tanpa disertai perubahan EKG untuk iskemia seperti depresi segmen ST
atau elevasi yang sebentar atau adanya gelombang T negative.

PENATALAKSANAAN
TERAPI AWAL
Terapi awal untuk pasien dengan angina antara lain aspirin, oksigen, nitrogliserin dan morfin
sulfat. Biasanya disingkat dengan MONA yaitu singkatan dari morfin, oksigen, nitrogliserin,
aspirin (meskipun tidak sesuai dengan urutan yang sebenarnya).
Pasien dapat diberikan aspirin dengan dosis 162-325 mg per oral (dapat digerus atau
dikunyah) secepat mungkin setelah serangan timbul, kecuali ada kontraindikasi. Aspirin
menghambat agregasi trombosit dan vasokonstriksi dengan menghambat produksi tromboksan
A2. Aspirin dikontraindikasikan pada pasien dengan ulkus peptikm, kelainan perdarahan, dan
alergi terhadap penisilin.
Oksigen diberikan melalui kanul nasal dengan kecepatan 2-4 L/menit untuk menjaga
SaO2 lebih dari 90%. Perhatikan tanda-tanda hipoksemia, seperti konfusi, agitasi, restlessness,
pucat, dan perubahan pada temperatur kulit. Dengan meningkatnya jumlah oksigen yang
dialirkan ke miokard, penambahan oksigen akan mengurangi nyeri yang berhubungan dnegan
iskemik miokard.
Nitrogliserin tablet (0,3-0,4 mg) harus diberikan sublingual setiap lima menit, hingga tiga
kali pemberian. Nitrogliserin menyebabkan dilatasi arteri dan vena, yang akan menurunkan baik
preload dan afterload dan menurunkan kebutuhan oksigen jantung. Tersedia dalam bentuk tablet
atau spray atau juga dapat diberikan secara intravena. Karena nitrogliserin dapat menyebabkan
hipotensi, pasien sebaiknya berada di tempat tidur atau diposisikan duduk sebelum pemberian
obat. Jika setelah pemebrian sebanyak tiga kali rasa nyeri tidak menghilang atau berkurang dapat
diberikan nitrogliserin intravena dimulai dengan dosis 10-20 mcg per menit dan perlahan-lahan
dititrasi 10 mcg setiap 3-5 menit hingga rasa nyerinya berkurang atau pasien menjadi hipotensi.
Dosis maksimum adalah 200 mcg per menit. Nitrogliserin dikontraindikasikan pada pasien yang
mengkonsumsi sildenafil (viagra) 24 jam sebelumnya.
Jika pasien tidak membaik setelah pemebrian nitrogliserin, maka dapat diberikan morfin
sulfat dengan dosis inisial 2-4 mg intravena dapat diulang setiap 5 hingga 15 menit hingga rasa
nyeri dapat terkontrol. Morfin menyebabkan vasodilatasi arteri dan vena, menurunkan preload
dan afterload, dan kemampuan analgesiknya dapat mengurangi nyeri dan kecemasan yang
diakibatkan SKA. Namun, morfin dapat menyebabkan hipotensi dan depresi pernapasan,
sehingga tekana darah, frekuensi napas, tingkat SaO2 harus dimonitor.


TERAPI LANJUTAN
Terapi lanjutan dimaksudkan untuk memperbaiki outcome pasien SKA. Penggunaan
beta bloker secara dini selama atau setelah infark miokard masih kontroversial. Menurut ACC
dan AHA pada tahun 2008, beta bloker menurunkan angka reinfark dan kematian akinat aritmia
pada pasien STEMI dan NSTEMI namun tidak secara langsung menurunkan angka kematian,
terutama pada pasein dengan gagal jantung atau hemodinamik yang tidak stabil. Jika tidka
terdapat kontraindikasi beta bloker dapat diberikan dalam waktu 24 jam dan diteruskan setelah
keadaan membaik. Pasein yang mendapat terapi beta bloker harus dimonitor untuk keadaan
hipotensi, bradikardi, gejala gagal jantung, hipoglikemi, dan bronkospasme.
ACE inhibitor menurunkan resiko disfungsi ventrikel kanan dan kematian pada pasien
dengan SKA dan harus diberikan dalam waktu 24 jam dan diteruskan kecuali terdpaat
kontraindikasi. Perlu diawasi untuk keadaan hipotensi, jumlah urin berkurang, batuk,
hiperkalemia, dan insufisiensi ginjal pada pengguna ACE inhibitor. Pada pasein yang intoleransi
denganACE inhibitor, angiotensin reseptor bloker dapat digunakan sebagai terapi alternatif.
Statin harus diberikan pada pasein SKA dengan kadar kolesterol lebih dari 100 mg/dL.
Kadar lemak dan kolesterol harus selalu dikontrol pada pasien SKA.
Clopidogrel (plavix) menghambat agragasi trombosit dan dapat diberikan pada pasien
andina tak stabil atau NSTEMI yang alergi terhadap penisilin. Clopidogrel juga dapat diberikan
sebagai tambahan pada terapi aspirin dan tidak boleh diberikan pada pasien yang akan menjalani
operasi bypass arteri koroner dalam waktu 5 hingga 7 hati ke depan karena menignkatkan resiko
perdarahan.
Inhibitor glikoprotein IIb/IIIa merupakan anti platelet yang digunakan untuk angina tak
stabil dan NSTEMI yang dijadwalkan akan dilakukan tindakan diagnostik invasif. Pilihan untuk
terapi antikoagulan pada pasien dengan angina tak stabil atau NSTEMI antara lain enoxaparin
(Lovenox), unfractionated heparin, bivalirudin (Angiomax) dan fondaparinux (Arixtra).
Enoxaparin dan unfractionated heparin sangat direkomendasikan pada pasien yang memilih
panegobatan konservatif, namun fondaparinux dipilih unutk mereka yang memiliki reiko tinggi
perdarahan.
PENCEGAHAN
Merubah gaya hidup
Mengkonsumsi makanan sehat
Mengontrol kadar kolesterol darah
Mengontrol kadar gula darah
Stop merokok
Berolahraga secara teratur
Mencegah obesitas
Menghindari stress












BAB III
PENUTUP

KESIMPULAN
Angina pektoris tak stabil (unstable angina = UA), infark miokard akut dengan elevasi
ST dan infark miokard akut tanpa elevasi ST merupakan bagian dari sindrom koroner akut (acute
coronary syndrome = ACS) Sindrom koroner akut (SKA) merupakan keadaan darurat jantung
dengan manifestasi klinis rasa tidak enak didada atau gejala lain sebagai akibat iskemia
miokardium. SKA ditetapkan sebagai manifestasi klinis penyakit arteri koroner. Penyakit jantung
koroner (PJK) merupakan manifestasi utama proses aterosklerosis.
Berbagai cara telah digunakan untuk mengenali adanya PJK, mulai dari teknik non
invasif seperti elektrokardiografi (EKG) sampai pemeriksaan invasif seperti arteriografi koroner.
Gambaran EKG abnormal terdapat di penderita IMA dengan ditemukannya ketinggian (elevasi)
segmen ST dan adanya gelombang Q patologis. Namun demikian, ketinggian (elevasi) segmen
ST dapat juga ditemukan di perikarditis, repolarisasi cepat yang normal, dan aneurisma ventrikel
kiri. Pemeriksaan biomarker jantung juga penting untuk menegakkan diagnosis sindrom koroner
akut. Dengan ditegakkannya diagnosis secara tepat dan cepat, maka dapat dilakukan
pentalaksanaan yang tepat pula sehingga progosisnya akan baik.