Asuhan Keperawatan Dengan Diagnosa Medis

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DIAGNOSA MEDIS
PNEUMONIA
DI RUANG GAWAT DARURAT
RSUD ULIN BANJARMASIN
Tanggal 22 s.d 27 Oktober 2012
Oleh :
SYAMSU RIZALI
NIM I1B108626
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
2012LEMBAR PENGESAHAN
Judul : Asuhan Keperawatan Dengan Diagnosa Medis Pneumonia di Ruagn Gawat
Daurat RSU Ulin Banjarmasin
Disusun oleh : Syamsu Rizali
NIM. I 1B108626
Dengan ini telah disetujui pembuatannya oleh Pembimbing Lahan dan Pembimbing
Akademik sebagai penugasan individu dalam Stase Keperawatan Medikal Bedah Program
Profesi Ners Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Lambung
Mangkurat Tahun 2012
Banjarmasin, 2012
Menyetujui
Pembimbing Akademik
_______________________
Pembimbing Lahan
______________________1
Syamsu Rizali / I1B108626
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS PENUMONIA
I. KONSEP DASAR PENYAKIT
A. Pengertian
Pneumonia adalah infeksi saluran pernapasan akut bagian bawah yang mengenai
parenkim paru. (Arif Mansjoer, 2000)
Pneumonia adalah infeksi akut pada paru-paru, ketika paru-paru terisi oleh cairan
sehingga terjadi gangguan pernapasan, akibat kemampuan paru-paru menyerap oksigen
berkurang. (www.conectique.com)
Pneumonia adalah suatu proses peradangan dimana terdapat konsolidasi yang disebabkan
pengisian rongga alveoli oleh eksudat. Pertukaran gas tidak dapat berlangsung pada
daerah yang mengalami konsolidasi dan darah dialirkan kesekitar alveoli yang tidak
berfungsi. Hipoksemia dapat terjadi tergantung banyaknya jaringan paru-paru yang sakit.
(Irman Somantri, 2008)
B. Penyebab
Pneumonia dapat disebabkan oleh bermacam-macam etiologi seperti :
a. Bakteri : stapilokokus, streptokokus, aeruginosa, enterobacter, H.Influenza
b. Virus : virus influenza, adenovirus
c. Micoplasma pneumonia
d. Jamur : candida albicans
e. Parasit
f. Aspirasi : lambung
C. Patofisiologi
Hepatisasi merah diakibatkan pembesaran eritrosit dan beberapa leokosit dari kapiler
paru-paru. Pembesaran tersebut membuat aliran darah menurun, alveoli dipenuhi dengan
leukosit dan eritrosit (jumlah eritrosit relatif lebih sedikit). Leukosit lalu melakukan
fagositosis Pneumococcus dan sewaktu resolusi berlangsung makrofag masuk kedalam
alveoli dan menelan leukosit beserta Pneumokokus. Paru-paru masuk dalam tahap
hepatisasi abu-abudan tampak berwarna abu-abu kekuningan. Secara perlahan sel darah
merah yang mati dan eksudat fibrin dibuang dari alveoli sehingga terjadi pemulihan
sempurna. Paru-paru kembali menjadi normal tanpa kehilangan kemampuan dalam
pertukaran gas.
Inhalasi mikroba dengan jalan :
- melalui udara
- aspirasi organisme dari naso faring
- hematogen
Reaksi inflamasi hebat
Membran paru-paru
meradang dan berlubang
Nyeri pleuritis
- Nyeri dada
- Panas dan demam
- Anoreksia, nousea,
vomitus2
D. Manifestasi Klinis
Secara umum dapat dibagi menjadi :
a. Manifestasi non spesifik infeksi dan toksisitas berupa demam, sakit kepala, iritabel,
gelisah, malaise, nafsu makan kurang, keluhan gastrointestinal.
b. Gejala umum saluran pernapasan bawah berupa batuk, takipnue, ekspektorasi sputum,
napas cuping hidung, sesak napas, air hunger, merintih dan sianosis. Anak yang lebih
besar dengan pneumonia akan lebih suka berbaring pada sisi yang sakit dengan lutut
tertekuk karena nyeri dada.
c. Tanda Pneumonia berupa retraksi (penarikan dinding dada bagian bawah kedalam saat
bernapas bersama dengan peningkatan frekuensi napas), perkusi pekak, fremitus
melemah, suara napas melemah dan ronkhi.
d. Tanda efusi pleura atau empiema (bila sudah terjadi komplikasi) berupa gerak
ekskursi dada tertinggal di daerah efusi, perkusi pekak, fremitus melemah, suara
napas melemah, suara napas tubuler tepat diatas batas cairan, friction rub, nyeri dada
karena iritasi pleura (nyeri berkurang bila efusi bertambah dan berubah menjadi nyeri
tumpul), kaku kuduk/meningismus (iritasi meningien tanpa inflamasi) bila terdapat
iritasi pleura lobus atas, nyeri abdomen (kadang terjadi bila iritasi mengenai
diafragma pada pneumonia lobus kanan bawah). Pada neonatus dan bayi kecil tanda
Pneumonia tidak selalu jelas. Efusi pleura pada bayi akan menimbulkan pekak
perkusi.
e. Tanda infeksi ekstrapulmonal.
Daerah paru menjadi padat
(Konsolidasi)
- Dispnoe
- Sianosis
- Batuk
Hipoksemia
Kapasitas difusi
menurun
Penurunan ratio
ventilasi-perfusi
Hepatisasi
merah
RBC,WBC dan cairan
keluar masuk ke alveoli
Partial oclusi
Luas permukaan
membrane respirasi3
E. Klasifikasi
Pembagian pneumonia tidak ada yang memuaskan. Pada umumnya diadakan pembagian
atas dasar anatomis dan etiologis.
Pembagian anatomis yaitu :
- Pneumonia Lobaris
- Pneumonia Lobularis (bronkhopneumonia)
- Pneumonia Interstitialis (bronkioloitis)
Pembagian etiologis yaitu :
- Bakteri : Diplococus pneumoniae, Pneumococus, Streptococus hemolyticus
- Virus : Respiratory Syncytial virus, virus influenza, adenovirus, virus sitomegalik
- Mycoplasma pneumonia
- Jamur : Histoplasma capsulatum, Candida albicans
- Aspirasi : makanan, karosen, cairan amnion, benda asing
- Pneumonia hipostatik
- Sindrom Loeffler
Secara klinis biasa, berbagai etiologi ini sukar dibedakan. Untuk pengobatan tepat,
pengetahuan tentang penyebab pneumonia perlu sekali , sehingga pembagian etiologis
lebih rasional daripada pembagian anatomis.
Adapun pembagian menurut Ditjen P2M-PL adalah :
- Bukan Pneumonia
- Pneumonia
- Pneumonia berat
F. Pemeriksaan Penunjang
1. Radiologi (foto toraks), terindikasi adanya penyebaran (misal: lobus dan bronkial),
dapat juga menunjukkan multipel abses/infiltrat, empiema (staphilokokus),
penyebaran atau lokasi infiltrat (bakterial), atau penyebaran/extensive nodul infiltrat
(sering kali viral), pda pneumonia mycoplasma foto toraks mungkin bersih
2. Analisa Gas Darah dan Pulse Oximetry, abnormalitas mungkin timbul tergantung dari
luasnya kerusakan paru-paru.
3. Pewarnaan Gram/Culture Sputum dan Darah; didapatkan dengan needle biopsy,
aspirasi transtrakheal, fiberoptik bronchoscopy, atau biopsi paru-paru terbuka untuk
mengeluarkan organisme penyebab. Lebih dari satu tipe organisme yang dapat
ditemukan, seperti Diplococus pneumoniae, Staphylococus aureus, A. Hemolytic
streptococus, dan Hemophilus Influenzae.
4. Periksa Darah Lengkap : leukositosis biasanya timbul, meskipun nilai pemeriksaan
darah putih (white blood count WBC) rendah pada infeksi virus.
5. Tes Serologi; membantu dalam membedakan diagnosis pada organisme secara
spesifik.
6. LED; meningkat
7. Pemeriksaan Fungsi Paru-paru: volume mungkin menurun (kongesti dan kolaps
alveolar); tekanan saluran udara meningkat dan kapasitas pemenuhan udara menurun,
hipoksemia.
8. Elektrolit: sodium dan klorida mungkin rendah.
9. Billirubin mungkin meningkat.4
G. Penatalaksanaan Medis
1. Standart penatalaksanaan Pneumonia dari DEPKES RI ( 2006 ) adalah :
a. Beri antibiotik oral sesuai indikasi.
Untuk semua klasifikasi yang membutuhkan antibiotik yang sesuai. Antibiotik
pilihan pertama adalah Kotrimoksazol (trimetroprim+sulfametoksazol) dan pilihan
kedua adalah Amoksisilin.
Kotrimoksazol diberikan 2 x sehari selama 5 hari dan amoksisilin diberikan 3 x
sehari selama 5 hari sesuai dengan umur dan berat badan.
Umur atau berat badan Kotrimoksazol Amoksisilin
Tab. dewasa Tab. anak Sirup Sirup
2 4 bulan (4 - < 6kg) 1 2,5 ml 2,5 ml
4 12 bulan (6 - < 10kg) 2 5,0 ml 5,0 ml
12 bln 5 th (10 - < 19kg) 1 3 7,5 ml 10 ml
Ket :
- Tablet kotrimoksazol dewasa terdiri dari 80mg trimetroprim + 400mg
sulfametoksazol
- Tablet kotrimoksazol untuk anak terdiri dari 20mg trimetroprim + 200mg
sulfametoksazol
- Sirup per 5ml mengandung 40mg trimetroprim + 200mg sulfametoksazol
b. Beri antibiotika intramuscular
Untuk anak yang harus segera dirujuk tetapi tidak dapat menelan obat oral, beri
dosis (IM) kloramfenikol dan atau ampisilin dan rujuk segera. Jika rujukan tidak
memungkinkan ulangi suntikan kloramfenikol setiap 12 jam selama 5 hari dan atau
ampisilin setiap 6 jam selama 5 hari. Kemudian ganti dengan antibiotik yang
sesuai, untuk melengkapi 10 hari pengobatan.
Umur atau berat badan Kloramfenikol 180mg/ml
Dosis 40mg per kg BB
Ampisilin 180 mg/ml
Dosis 20 mg per kg BB
1 4 bln ( 4 - < 6 kg) 1 ml = 180 mg 0,5 cc = 90 mg
4 9 bln ( 6 - < 8 kg) 1,5 ml = 270 mg 0,8 cc = 145 mg
9 12 bln ( 8 - < 10kg) 2 ml = 360 mg 1 cc = 180 mg
12 bln 3 th (10 - < 14 kg) 2,5 ml = 450 mg 1,3 cc = 225 mg
3 5 tahun ( 14 - < 19 kg) 3,5 ml = 630 mg 1,8 cc = 315 mg
c. Perawatan di rumah ( untuk anak 2 bulan - < 5 tahun) :

- Berilah makanan secukupnya selama anak sakit
- Tambahkan jumlah makanan setelah sembuh
- Bersihkan hidung agar tidak mengganggu pemberian makanan

- Berilah minuman lebih banyak
- Tingkatkan pemberian ASI

- Berikan ramuan yang aman dan sederhana

bawalah kembali kepada petugas kesehatan bila :
- Napas menjadi sesak
- Napas menjadi cepat
- Anak tidak mampu minum5
- Sakit lebih parah
d. Pengobatan demam ( > 38,5C )
- Memberikan cairan lebih banyak
- Berilah paracetamol (tab. 500 mg) pemberian tiap 6 jam selama 2 hari
Umur anak Dosis
2 bulan - < 6 bulan 1/8 tablet
6 bulan - < 3 tahun tablet
3 tahun - < 5 tahun tablet
2. Menurut Arif Mansjoer penatalaksanaan pneumonia adalah :
-2 L/menit

cairan sesuai berat badan, kenaikan suhu dan status hidrasi.

selang nasogastrik dengan feeding drip.

agonis untuk memperbaiki transport mukosilier.

Untuk kasus pneumonia community base :
- Ampisilin 100mg/kgBB/hari dalam 4 kali pemberian
- Kloramfenikol 75mg/kgBB/hari dalam 4 kali pemberian
Untuk kasus pneumonia hospital base
- Sefotaksim 100mg/kgBB/hari dalam 2 kali pemberian
- Amikasin 10 15 mg/kgBB/hari dalam 2 kali pemberian
Tabel pemilihan antibiotika berdasarkan etiologi
Mikroorganisme Antibiotik
Streptokokus dan
Stafilokokus
Penisilin G 50.000 unit/hari IV atau
Penisilin Procain 600.000/kali/hari IM atau
Ampisilin 100mg/kgBB/hari atau
Seftriakson 75 200 mg/kgBB/hari
M. Pneumonia Eritromisin 15 mg/kgBB/hari atau derivatnya
H. Influenzae
Klebsiella
P.aeroginosa
Kloramfenikol 100mg/kgBB/hari atau
Sefalosforin
Catatan :
- Pengobatan diberikan selama 7 10 hari pada kasus tanpa komplikasi
- Pneumonia ringan tidak memerlukan perawatan dan diberikan antibiotika oral
golongan derivatnya atau kotrimoksazol
H. Komplikasi
Komplikasi umumnya dapat terjadi apabila penanganannya tidak cepat dan tidak
adekuat, yang sering terjadi adalah :
- Otitis Media Akut (OMA0
- Efusi pleura
- Empyema
- Empisema
- Hipoksemia6
- Atelektasis
Komplikasi yang jarang terjadi adalah :
- Meningitis
- Perikarditis
- Osteomielitis
- Peritonitis
II. KONSEP DASAR KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Data Demografi
Menggali tentang identitas pasien secara umum, menentukan resiko penyakit
berdasarkan usia, jenis kelamin, tempat tinggal dan pekerjaan yang mungkin
menjadi penyebab sakit.
2. Keluhan Utama
Biasanya pasien dengan pneumonia datang dengan keluhan sesak nafas, iramanya
cepat, pada anak biasanya rewel, pergerakan dada yang abnormal.
3. Riwayat Kesehatan

Bagaimana jalannya penyakit saat ini bisa dilihat dari lamanya sakit, kualitas dan
kuantitas batuk, seringnya serangan, waktunya serangan, dan lain-lain, sebagai
gambaran tingkat keparahan sakit yang sedang dialami klien, dan sebagai
penentuan jenis tindakan yang dapat diberikan kepada klien.

Penggambaran faktor resiko / pencetus kondisi saat ini yang mungkin
berhubungan, seperti riwayat penyakit ISPA lainnya, status nutrisi, penyakit
menular lain yang pernah diderita, dan lain-lain.

Apakah pernah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa, curigai
adanya infeksi antar manusia, riwayat penyakit keturunan yang mungkin berkaitan
dengan keluhan utama, dan perilaku keluarga terhadap sakit apabila kemungkinan
pernah mengalami kondisi serupa sebelumnya.

Pernah / tidaknya diberikan imunisasi pneumonia mungkin berpengaruh terhadap
kondisi sakit saat ini.
4. Pengkajian Sistem Fungsional
manajemen kesehatan

yang kurang terhadap pneumonia, tidak tahu penyebab, pencetus,tanda
gejala awal, penanganan dan pencegahan awal kasus pneumonia.
emahaman terhadap sakit saat
ini, tidak melakukan pencegahan, peningkatan daya tahan tubuh dan
lain-lain.

metabolic
saan mual muntah.

resiko pneomunia)


ang-kadang normal, bisa terjadi konstipasi atau diare.

latihan

ehingga tidak bisa beraktivitas
-batuk, nafas cepat, takipnu, tarikan dinding dada, hipoksia

tidur

ngis / rewel
perceptual

Persepsi diri / konsep diri

hubungan
erjaan)

reproduksi

toleransi stress

kepercayaan

(verbal maupun nonverbal).
B. Diagnosa Keperawatan
1. Pertukaran gas, gangguan
2. Bersihan jalan nafas, ketidakefektifan
3. Pola nafas, ketidakefektifan
4. Perfusi jaringan, perubahan kardiopulmonal
5. Nyeri akut
6. Termoregulasi, ketidakefektifan
7. Kekurangan volume cairan, resiko
8. Nutrisi, kurang dari kebutuhan
9. Infeksi, resiko
10. Intoleransi Aktivitas
11. Pola tidur, gangguan
12. Ansietas 8
C. Assessment
Assessment NANDA
Nursing Diagnosis Pertukaran gas, gangguan
Definition of diagnosis Kelebihan dan kekurangan oksigenasi dan/ atau eliminasi
karbondioksida di membran kapiler-alveolar
Faktor yang berhubungan :
Perubahan membran kapiler-alveolar
Ketidakseimbangan perfusi-ventilasi
Subjective Data Objective Data
Dispneu
Nyeri dada
Sakit kepala / spesifik
Gas darah arteri tidak normal
Sianosis
Irama nafas abnormal
Hipoksia
Gelisah
Takikardi
Planning
Goals: Status pernafasan: Pertukaran gas: Pertukaran CO2 dan O2
di alveolar untuk mempertahankan konsentrasi gas darah arteri
Status pernafasan : Ventilasi: Perpindahan udara masuk dan
keluar dari paru-paru
Definitions for each outcome Dalam 3 hari perawatan Status pernafasan: Pertukaran gas:
Pertukaran CO2 dan O2 di alveolar untuk mempertahankan
konsentrasi gas darah arteri tidak terganggu, dibuktikan dengan
indikator sebagai berikut (1-5: ekstrem, berat, sedang, ringan,
tidak) :
Status neurologis dalam rentang normal (5)
Dispneu (5)
Gelisah, sianosis dan keletihan (5)
Saturasi O2 normal
Nursing Activities
Nursing Intervention Group (checkmark) (see chart below):
1. Physiological: Basic (Classes A-F) 4. Safety (Classes U-V)
X 2. Physiological: Complex (Classes G-N) 5. Family (Classes W, X, Z)
3. Behavioral (Classes O-T) 6. Health System (Classes Ya-Yb)
7. Community (Classes Yc-Yd)
Definitions for
each intervention
Pengelolaan asam basa: Meningkatkan keseimbangan asam basa dan
mencegah komplikasi akibat dari ketidakseimbangannya
Pengelolaan Jalan Nafas: Memfasilitasi kepatenan jalan nafas
bunyi paru: frekuensi nafas, kedalaman, dan usaha nafas. Produksi
sputum (bila ada)

ektif.

kecemasan9
penurunan konsumsi oksigen

Assessment NANDA
Nursing Diagnosis Pembersihan jalan nafas, ketidakefektifan
Definition of diagnosis Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi saluran
pernafasan guna mempertahankan jalan nafas yang bersih
Obstruksi jalan nafas: penumpukan sekresi, mukus yang berlebih,
sekresi pada bronchus dan eksudat pada alveoli
Dispneu Bunyi nafas tambahan (ronkhi, wheezing)
Perubahan irama dan frekuensi nafas
Batuk
Sianosis
Gelisah
Rewel (pada bayi)
Planning
Goals: Status pernafasan: Ventilasi: Pergerakan udara masuk dan
keluar paru optimal
Definitions for each outcome Dalam 3 hari perawatan klien dapat menunjukkan pembersihan
jalan nafas yang efektif, ditandai dengan indikator gangguan (1-
5: ekstrem, berat, sedang, ringan dan tidak ada)
Mudah untuk bernafas (5)
Gelisah, sianosis, dispneu (5)
Saturasi dalam batas normal (5)
Pada bayi tidak rewel (5)
Nursing Activities
Definitions for each intervention Pengelolaan jalan nafas : Fasilitas untuk kepatenan udara

ian dada untuk mengetahui ada
tidaknya ventilasi dan bunyi tambahan

sekresi

ng


Assessment NANDA
Nursing Diagnosis Pola nafas, ketidakefektifan
Definition of diagnosis Inspirasi dan / atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi yang
adekuat
Sindrom hipoventilasi, kelelahan otot respirasi
Dispneu
Nafas pendek
Perubahan gerakan dinding dada
Napas cuping hidung
Penggunaan otot bantu pernafasan
Respirasi yang cepat / abnormal
Planning
Goals: Status respirasi: Ventilasi: Pergerakan udara ke dalam dan
keluar dari paru-paru
Status tanda vital: dalam rentang normal
Definitions for each outcome Dalam 3 hari perawatan, menunjukkan status pernafasan:
ventilasi tidak terganggu, ditandai dengan indikator gangguan
sebagai berikut (1-5: ekstrem, berat, sedang, ringan, tidak) :
Kedalaman inspirasi dan kemudahan bernafas (5)
Ekspansi dada simetris (5)
Tidak ada penggunaan otot bantu nafas (5)
Bunyi nafas tambahan (5)
Nursing Activities
Definitions for each
intervention
Pengelolaan jalan nafas : Fasilitas untuk kepatenan udara
Pemantauan respirasi: Pengumpulan dan analisis data pasien
untuk memastikan potensi jalan napas dan keadekuatan
pertukaran gas

tersengal-sengal

perawat pada saat terjadi ketidakefektifan pola pernafasan
perlu
dan sesuai kebutuhan, annagetik, oksigenasi

(spesifik)

ventilasi.
Assessment NANDA
Nursing Diagnosis Perfusi jaringan, perubahan kardiopulmonal
Definition of diagnosis Suatu penurunan jumlah oksigen yang mengakibatkan kegagalan
untuk memelihara jaringan pada tingkat kapiler
Gangguan transport oksigen melalui alveoli dan membran kapiler
Hipoventilasi
Nyeri dada
Dispneu
Rasa seperti akan mati
Analisa gas darah tidak normal
Sianosis
Sesak nafas, perubahan tanda vital
Broncospasme
Retraksi dada
Pengembangan cuping hidung
Penggunaan otot bantu pernafasan
Planning
Goals: Perfusi jaringan: perifer: Tingkat pengaliran darah melalui
pembuluh darah kecil ekstremitas dan mempertahankan perfusi
jaringan
Status tanda vital : Suhu tubuh, pernafasan, nadi dan tekanan
darah dalam batas yang diharapkan individu
Definitions for each outcome Dalam 3 hari perawatan pertama, dapat menunjukkan :
Keefektifan perfusi jaringan perifer, status sirkulasi ditandai
dengan indikator berikut (1-5: ekstrem, berat, sedang, ringan,
tidak ada gangguan)
Tanda vital dalam rentang yang diharapkan (5)
Tidak ada bunyi nafas tambahan (5)
Tidak ada keletihan ekstrem (5)
Tidak ada hipotensi ortostatik (5)
Analisa gas darah normal (5)
Nursing Activities
Definitions for each intervention Pemantauan respirasi: Pengumpulan dan analisis data
pasien untuk memastikan potensi jalan napas dan
keadekuatan pertukaran gas

faktor presipitasi)
tanda vital pernafasan


Assessment NANDA
Nursing Diagnosis Nyeri akut
Definition of diagnosis Pengalaman sensori dan emosi yang tidak menyenangkan dan
meningkat akibat adanya
kerusakan jaringan yang aktual atau potensial,
digambarkan dengan awitan yang tiba-tiba atau
perlahan dari intensitas ringan sampai berat dengan
akhir yang dapat diantisipasi atau dapat diramalkan
dan durasinya kurang dari 6 bulan
Proses inflamasi pada parenkim paru
Melaporkan secara verbal adanya
nyeri
Posisi mengurangi / menghindari rasa nyeri
Respon autonomik
Perilaku distraksi
Perilaku ekspresif
Planning
Goals: Tingkat kenyamanan : perasaan senang secara fisik dan
psikologis
Tingkat nyeri : Jumlah nyeri yang dilaporkan atau ditunjukkan
berkurang
Definitions for each outcome Menunjukkan tingkat nyeri dalam 3 hari, dengan
indikator (5-1: ekstrem, berat, sedang, ringan,nyaman)
Posisi tubuh (1)
Respon autonomik (1)
Ekspresi (1)
Tidak gelisah (1)
Menunjukkan tingkat nyeri dalam 3 hari, dengan
indikator (5-1: ekstrem, berat, sedang, ringan, tidak
ada)
Melaporkan rasa nyeri (1)
Nursing Activities
Definitions for each intervention Penatalaksanaan nyeri : Meringankan / mengurangi nyeri
sampai pada tingkat kenyamanan yang dapat diterima oleh
pasien
Pemberian analgesik : penggunaan agens farmakologi
untuk mengurangi atau menghilangkan nyeri

(lokasi, karakteristik nyeri, awitan
/ durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan
nyeri, faktor presipitasi.


berat.

perawat jika pengurang nyeri tidak dapat dicapai.

dapat meningkatkan nyeri dan tawarkan saran koping.

laporkan jika tindakan tidak berhasil / adanya
perubahan bermakna dari pengalaman nyeri
sebelumnya.
n untuk mengidentifikasi tindakan
pemenuhan kebutuhan rasa nyaman yang telah berhasil
dilakukannya

mempengaruhi respon pasien terhadap
ketidaknyamanan
Assessment NANDA
Nursing Diagnosis Termoregulasi, ketidakefektifan
Definition of diagnosis Keadaan fluktuasi suhu tubuh antara hipertermia dan hipotermia
Proses penyakit
Melaporkan kelemahan
Melaporkan kesulitan bernafas
Sianosis
Fluktuasi rentang suhu tubuh (diatas / dibawah nilai
normal.
Peningkatan frekuensi nafas
Menggigil (ringan)
Kulit teraba hangat
Planning
Goals: Termoregulasi : Keseimbangan antara produksi panas, panas
yang diterima, dan kehilangan panas
Definitions for each outcome Dalam 3 hari pertama perawatan pasien menunjukkan
termoregulasi yang efektif dengan indikator (1-5 : ekstrim,
berat, sedang, ringan, tidak ada gangguan) :
Suhu kulit dalam rentang yang diharapkan (5)
Suhu tubuh dalam batas normal (5)
Nadi dan pernafasan dalam rentang yang diharapkan (5)
Nursing Activities
Definitions for each intervention Regulasi suhu : mencapai dan/ mempertahankan14
suhu tubuh dalam rentang normal

-tanda vital minimal 2 jam

kebutuhan

mengenali secara dini hipertemia
kebutuhan

mengatasi gangguan suhu tubuh, sesuai dengan
kebutuhan

yang tipis

kening, leher dan lipat paha

Assessment NANDA
Nursing Diagnosis Kekurangan volume cairan, resiko
Definition of diagnosis Kondisi seorang individu yang berisiko mengalami dehidrasi.
Faktor resiko :
Gangguan status metabolik (proses inflamasi)
Planning
Goals: Keseimbangan cairan : Keseimbangan cairan dalam ruang
intrasel dan ekstrasel
Hidrasi : Jumlah air dalam ruang intrasel dan ekstrasel
Definitions for each outcome Dalam 3 hari perawatan, terjadi keseimbangan cairan dan
hidrasi yang adekuat, dengan indikator sebagai berikut (5-1:
berat, substansial, sedang, ringan, tidak ada) :
Masukan cairan oral optimal + 2500 cc perhari
Gangguan pada tanda vital (3)
Tidak terjadi tanda-tanda kekurangan cairan (1)
Tidak terjadi penurunan kesadaran (1)
Nursing Activities
1. Physiological: Basic (Classes A-F) X 4. Safety (Classes U-V)
2. Physiological: Complex (Classes G-N) 5. Family (Classes W, X, Z)
Definitions for each intervention Pengelolaan cairan : Peningkatan keseimbangan cairan dan
pencegahan komplikasi
Pemantauan cairan : Pengumpulan dan analisis data untuk
mengatur keseimbangan cairan
Terapi intravena : Pemberian dan pemantauan cairan dan
obat via IV

-faktor yang berkontribusi pada
bertambah buruknya dehidrasi, misalnya status demam
-tanda vital

terjadi kondisi abnormal

Assessment NANDA
Nursing Diagnosis Keseimbangan nutrisi, kurang dari kebutuhan
Definition of diagnosis Keadaan individu yang mengalami kekurangan
asupan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan metabolik
Ketidakmampuan menelan atau mencerna makanan
dan menyerap nutrien yang diakibatkan faktor
biologis seperti mual muntah
Nyeri dada atau menjalar
Melaporkan perubahan sensasi rasa
Melaporkan kurangnya makanan yang
masuk
Porsi makanan tidak dihabiskan
Bising usus hiperaktif
Tidak tertarik pada makanan
Planning
Goals: Asupan makanan dan cairan : Jumlah makanan
dan cairan yang dikonsumsi tubuh selama 24 jam dapat
memenuhi kebutuhan
Definitions for each outcome Menunjukkan status gizi : dalam 3 hari perawatan klien
mendapat asupan makanan, cairan dan zat gizi sesuai
kebutuhana, ditandai dengan indikator (1-5 : tidak adekuat,
ringan, sedang, kuat dan adekuat total) :
Makanan oral, pemberian makanan lewat slang, atau
nutrisi parenteral total (5)
Asupan cairan oral atau IV (5)
Nursing Activities
X 1. Physiological: Basic (Classes A-F) 4. Safety (Classes U-V)
Definitions for each intervention Pengelolaan nutrisi : bantuan atau pemberian asupan diet
makanan dan cairan yang seimbang

dan elektrolit


dan bagaimana memenuhinya
lahan,
dan menelan secara sadar untuk mengurangi mual/muntah

protein pada kasus ketidakadekuatan asupan.

makan, makanan pelengkap, pemberian makanan melalui
slang, atau nutrisi parenteral total agar asupan nutrisi yang
adekuat dapat dipertahankan

untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.
an
atau sesuai jadwal yang dianjurkan

kedalam jadwal makan, lingkungan makan,
kesukaan/ketidaksukaan pasien, dan suhu makanan

muntah
ygiene mulut sebelum makan
Assessment NANDA
Nursing Diagnosis Infeksi, resiko
Definition of diagnosis Suatu kondisi individu yang mengalami peningkatan resiko terserang
organisme patogenik
Faktor resiko :
Imunosupresi
Malnutrisi
Pajanan terhadap lingkungan
Kurangnya pengetahuan
Planning
Goals: Status imun: keadekuatan alami yang didapat dan secara tepat
ditujukan untuk menahan antigen-antigen internal maupun
eksternal.
Pengetahuan, pengendalian infeksi: Tingkat pemahaman
mengenai pencegahan dan pengendalian infeksi
Pengendalian resiko: Tindakan untuk menghilangkan atau
mengurangi ancaman kesehatan aktual, pribadi, serta dapat
dimodifikasi.
Definitions for each outcome Selama perawatan, tidak terjadi infeksi yang lebih banyak,
status imun, pengetahuan tentang infeksi dan pengendalian
faktor resiko adekuat, dengan indikator sebagai berikut (1-
5:tidak ada, jarang, kadang-kadang, sering, konsisten):
Mendapatkan imunisasi yang tepat (5)
Memantau faktor resiko (5)
Menghindari pajanan lingkungan (5)17
Mengubah gaya hidup / pengetahuan (5)
Nursing Activities
1. Physiological: Basic (Classes A-F) X 4. Safety (Classes U-V)
intervention
Pemberian imunisasi: Mencegah penularan
Pengendalian infeksi: Meminimalkan penularan agens infeksius
Perlindungan terhadap infeksi: Mencegah dan deteksi dini infeksi
terhadap pasien yang beresiko

salnya
malnutrisi, usia)

infeksi.

meningkatkan resiko infeksi.
ga hygiene pribadi dan lingkungan

mengubah gaya hidup, kewaspadaan universal.
Assessment NANDA
Nursing Diagnosis Intoleransi Aktivitas
Definition of diagnosis Keadaan tidak cukup mempunyai energi fisiologis
untuk bertahan atau memenuhi kebutuhan seharihari
yang diinginkan
Kelemahan fisik secara umum
Melaporkan kelemahan secara verbal
Respon nyeri
Perubahan tanda vital yang diluar batas normal bila
beraktivitas
Tampak lemah
Adanya nyeri
Perubahan pola tidur
Planning
Goals: Penghematan energi : Tingkat pengelolaan energi aktif
untuk memulai dan memelihara aktivitas
Perawatan diri : ADL kemampuan untuk melakukan
tugas fisik yang paling dasar dan aktivitas pribadi minimal.
Definitions for each outcome Mentoleransi aktivitas yang biasa dilakukan dan
ditunjukkan dengan penghematan energi dan kemampuan
perawatan diri (1-5: ekstrem, berat, sedang, ringan, tidak ada)
Menyeimbangkan antara aktivitas dan istirahat (4)
Tingkat daya tahan adekuat untuk beraktivitas sesuai kondisi (3)
Aktivitas ringan diri sendiri (3)18
Nursing Activities
Definitions for each intervention Pengelolaan Energi : Pengaturan penggunaan energi untuk
mencegah kelelahan dan mengoptimalkan fungsi
Perawatan diri : Tindakan minimal sendiri maupun dengan
bantuan dalam aktivitas fisik dasar.
keletihan.

energi)

dapat diberikan untuk mencegah kelelahan
Ajarkan tentang teknik perawatan diri yang akan
meminimalkan konsumsi energi dan oksigen

tinggi energi

mengidentifikasi aktivitas yang dapat
ditoleransi

Assessment NANDA
Nursing Diagnosis Pola tidur, gangguan berhubungan dengan nyeri dan demam,
batuk-batuk
Definition of diagnosis Gangguan jumlah dan kualitas tidur yang dibatasi
waktu dalam jumlah dan kualitas
Fisiologis (demam, mual)
Nyeri dada atau menjalar
Keluhan verbal tentang kesulitan
untuk tidur
Keluhan verbal tentang tidak dapat
beristirahat dengan baik
Melaporkan nyeri
Melaporkan adanya perasaan tidak
nyaman pada waktu istirahat
Bangun lebih dari 3 x dimalam hari
Gelisah
Planning
Goals: Tingkat kenyamanan : Perasaan fisik dan psikologis yang
nyaman.
Tingkat nyeri : Banyaknya nyeri yang dilaporkan atau
diperlihatkan
Istirahat : Tingkat dan pola berkurangnya aktivitas untuk19
pemulihan fisik dan mental
Tidur : Tingkat dan pola tidur untuk pemulihan fisik dan
mental
Definitions for each outcome Dalam 3 hari perawatan, pasien menunjukkan tidur yang efektif,
dengan indikator (1-5: ekstrem, berat, sedang, ringan, tidak ada
gangguan)
Nyeri (5)
Jumlah jam tidur terganggu (5)
Perasaan segar setelah bangun (5)
Nursing Activities
Definitions for each intervention Peningkatan Tidur : Fasilitasi siklus tidur-bangun yang
teratur
-faktor fisik
yang dapat mempengaruhi pola tidur
-faktor yang
dapat mempengaruhi pola tidur pasien

pengobatan : pemberian analgetik atau yang lain.

pencahayaan, suasana yang nyaman)
ka diperlukan, untuk memenuhi
kebutuhan tidur.
Assessment NANDA
Nursing Diagnosis Ansietas
Definition of diagnosis Suatu keresahan, perasaan tidaknyaman yang tidak mudah yang disertai
dengan respon autonomis;sumber sering tidak spesifik atau tidak
diketahui oleh individu, perasaan khawatir yang disebabkan oleh
antisipasi terhadap bahaya
Krisis situasional, kurangnya pengetahuan terhadap sakit
Keluhan nyeri dan kelainan fisik
lainnya
Sering menanyakan kondisi
Kegelisahan
Ketegangan motorik
Kebingungan
Planning
Goals: Kontrol ansietas: Kemampuan untuk menghilangkan atau
mengurangi perasaan khawatir dan tegang dari suatu sumber
yang tidak dapat diindentifikasi
Definitions for each outcome Dalam 3 hari perawatan klien/keluarga dapat menunjukkan
kontrol ansietas, dibuktikan dengan indikator sebagai berikut (1-
5: tidak pernah, jarang, kadang-kadang, sering, konsisten) :
Merencanakan strategi koping untul situasi yang membuat
cemas (5)20
Mempertahankan penampilan peran (5)
Melaporkan tidak ada manifestasi kecemasan secara fisik (5)
Manifestasi perilaku akibat kecemasan (1)
Menunjukkan kemampuan untuk berfokus pada pengetahuan
dan keterampilan yang baru (5)
Mengkomunikasikan kebutuhan dan perasaan negatif secara
tepat (5)
Nursing Activities
X 3. Behavioral (Classes O-T) 6. Health System (Classes Ya-Yb)
intervention
Pengurangan ansietas: Meminimalkan kekhawatiran,
kecemasan yang dikaitkan dengan sumber yang tidak dapat
diidentifikasi namun dapat diantisipasi.

mengurangi kecemasan masa lalu

menyelesaikan masalah

realistis

dan prognosis

dirasakan selama prosedur
tas, sesuai
kebutuhan

secara realistis

sesuai kebutuhan21
D. Discharge Planning
1. Evaluasi kesiapan untuk pulang. Factor yang dikaji adalah sebagai berikut :
a. Status pernafasan yang stabil
b. Masukan nutrisi dan pertumubuhan yang adekuat
c. Kebutuhan obat yang stabil
d. Rencana pengobatan medis yang realistik untuk di rumah
- orang tua dan pemberi asuhan lain dapat memberi perawatan yang diperlukan
- sarana di rumah dan monitor yang diperlukan disediakan
- orang tua memiliki dukungan social dan finansial yang dibutuhkan
- keperluan perawatan di rumah dan istirahat disediakan
2. Beri instruksi pemulangan kepada orang tua seperti berikut :
a. penjelasan tentang penyakit
b. bagaimana memantau tanda tanda distress pernafasan dan masalah medis lainnya
c. kebutuhan makan perorangan
d. kebutuhan bayi sehat
e. kapan harus memanggil dokter
f. bagaimana melakukan resusitau jantung paru
g. penggunaan peralatan dirumah dan pemantauan
h. bagaimana memberi dan memantau efek pengobatan
i. pencegahan infeksi
j. pentingnya daerah bebas rokok
k. aktivitas perkembangan yang tepat
l. pengenalan isyarat stress dan interaksi pada bayi
m.sumber di komunitas dan sarana pendukung yang ada.
3. Lakukan program tindak lanjut untuk memantau kebutuhan pernafasan, nutrisi,
perkembangan, dan kebutuhan khsus lainnya yang sifatnya terus menerus.
a. Bantu orang tua membuat janji kunjungan pemeriksan tindak lanjut yang pertama,
beri catatan tertulis tentang kapan janji itu harus dilaksanakan
b. Buat rujukan untuk kunjungan keperawatan di rumah sesuai yang dibutuhkan bayi dan
keluargaSyamsu Rizali / I1B108626
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, Lynda Juall. 1999. Rencana Asuhan dan Dokumentasi
Keperawatan Edisi 2. Jakarta : EGC
Doenges, Marilynn E. et. all. Nursing care plans : guidelines for
individualizing client care across the life span 8th. Edition. 2010. F.
A. Davis Company
Hardiono, et all. 2004. Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak Edisi I. Jakarta
http://www.infeksi.com
http://www.wikipedia.com
http://www.medicastore.com
Mansjoer, Arif et all.2001. Kapita Selekta Kedokteran Jilid I Edisi 3.
Jakarta.FKUI
NANDA. 2005. Panduan Diagnosa Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 2005-
2006
NANDA. 2007. Nursing Diagnoses : Definitions and Classification 2007-2008.
Wilkinson, Judith. M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi
NIC dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta. EGC
Soeparman. 1994. Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Edisi 2. Jakarta. FKUI
Somantri, Irman. 2008. Keperawatan Medikal Bedah: Asuhan Keperawatan Pada
Pasien Dengan Gangguan Sistem Pernafasan. Cetakan Kedua. Salemba
Medika. Jakarta

Asuhan Keperawatan Dengan Diagnosa Medis

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Asuhan Keperawatan Dengan Diagnosa Medis

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DIAGNOSA MEDIS

You might also like