BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS YARSI
I. IDENTITAS
Nama : Nama ayah :
Tempat dan
tanggal lahir/Umur
: Umur :
Jenis kelamin : Pendidikan :
Alamat : Pekerjaan
Nama ibu
:
:
Masuk RS : Umur :
No !M : Pendidikan :
Tgl diperiksa : Pekerjaan :
II. ANAMNESIS
"anamnesis/alloanamnesis terhadap: #
1. Keluhan Utama:


. R!"a#at $en#a%!t Se%a&an':
(. R!"a#at $en#a%!t Dahulu:



$
). R!"a#at $en#a%!t Kelua&'a:
*. S!l+!lah,I%ht!+a& %etu&unan:
-. R!"a#at $&!.a/!:
R!"a#at %eham!lan:
R!"a#at 0e&+al!nan:
R!"a#at 0a+1a lah!&
2. R!"a#at Ma%anan:
"sejak lahir s/d sekarang% kualitas dan kuantitas#
3. $e&%em.an'an:
"sejak lahir sampai sekarang#
U+!a M4t4&!% %a+a& M4t4&!% Halu+ B!1a&a S4+!al



&
5. Imun!+a+!:
"tempat imunisasi% berapa kali% pada usia berapa6
'!( :
)PT :
Polio :
!ampak :
*epatitis ' :
Ulangan / booster :
+munisasi lain :
17. S4+!al E%4n4m! /an L!n'%un'an
S4+!al E%4n4m!:
"penghasilan keluarga dan jumlah anggota keluarga yang dihidupi#



,
L!n'%un'an:
III. $EMERIKSAAN FISIS:
A. $eme&!%+aan Umum:
1. Ke+an Umum :
. Ke+a/a&an :
(. Tan/a Utama :
-rekuensi nadi : ./menit% teratur/tidak% nadi:isi dan tegangan#
"pada keempat ekstremitas#
-rekuensi napas : ./menit% tipe
Suhu :
/
!elsius
Tekanan darah : mm*g
). Statu+ G!8!:
Kl!n!+: edema 0/1% tampak kurus 0/1
Ant&404met&!+:
'erat 'adan "''# : kg
Tinggi/Panjang 'adan"T'/P'# : 2m
3ingkar kepala : 2m
3ingkar lengan atas : 2m
''/U :
T'/U :
''/T' :
'M+ :
"(unakan kur4a !)!/N!*S dan standard 5*61N!*S#
Simpulan status gi7i:
B. $eme&!%+aan Khu+u+
1. Kul!t :
. Ke0ala :
(. Mata :
). Lehe& :
*. Tel!n'a :



8
-. H!/un' :
2. Ten''4&4%:
3. Mulut :
5. Da/a :
a. 9antun'
+nspeksi :
Palpasi :
Perkusi : 'atas kanan atas :
'atas kanan ba9ah :
'atas kiri atas :
'atas kiri ba9ah :
Auskultasi:
.. $a&u
Kanan K!&!
De0an:
+nspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Kanan K!&!
Bela%an':
+nspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
17. A./4men



:
11. E%+t&em!ta+:
Tun'%a! Len'an
kanan kiri kanan kiri
(erakan :
Tro;i :
Tonus :
<ekuatan :
<lonus :
Re;leks -isiologis:
Re;leks Patologis:
Sensibilitas :
Tanda Rangsang Meningeal:

12. An4'en!tal

$e&%em.an'an 0u.e&ta+:
5anita : Aksila:
Payudara:
Rambut pubis:
Pria : Aksila:
Testis:
Rambut pubis:
IV. DATA LABORATORIUM

V. RINGKASAN DATA DASAR
A . ANAMNESIS
B. $EMERIKSAAN FISIS



=
:. $EMERIKSAAN $ENUN9ANG
VI. DIAGNOSIS KER9A
VII. DIAGNOSIS BANDING

VIII. REN:ANA $ENGELOLAAN
A. Ren1ana $eme&!%+aan
B. Ren1ana $en'4.atan /an /!!t
$ Medikamentosa
& )iit "<ebutuhan 2airan% kalori% jenis makanan#



>

:. Ren1ana $emantauan

D. Ren1ana E/u%a+!
I;. $ROGNOSIS
Quo ad vitam :
Quo ad functionam :
Nama dan tanda tangan 2o ass



?