DEPRESIA DATE GENERALE

Depresia este fr ndoial una dintre cele mai frecvente tulburari ntlnit n populaie; riscul de a
dezvolta o tulburare depresiv de-a lungul vieii este de 15%. (Lam Raymond W., Mok Hiram, 2008)
Conform OMS (Organizaia Mondial a Sntii), n prezent, tulburarea depresiv este a patra cauz de
dizabilitate iar n anul 2020 se preconizeaz c va ajunge pe locul doi, dup bolile cardiovasculare.
(Sadock, 2007) Prevalena exact a acestei tulburari nu este nc stabilit datorit varietii criteriilor de
diagnostic utilizate n studiile epidemiologice, fiind estimat a fi de 5-12% la brbai i 12-20% la femei.
(Kanner, 2005) Termenul depresie este inadecvat deoarece acesta se refer la o singur boal, pe cnd
depresia are o serie de manifestri clinice, fiind mai potrivit sintagma tulburri depresive.
n datele American Psychiatric Association (2000), incidena tulburrii depresive majore ar fi de 1 % la
brbai i 3 % la femei, vrsta medie este de 40 ani pentru ambele sexe, 50 % din cazuri debutnd nainte
de 40 ani, iar 10 % dup 60 ani. Riscul genetic este de aproximativ 10-13 % pentru rudele de gradul I, cu
o rat de concordan mai mare pentru monozigoi dect pentru dizigoi, dar raportul nu este att de mare
ca cel constatat n tulburarea bipolar.
Psihiatria biologic ncearc s aduc date obiective, indicatori de tip neurobiochimic sau structural
cerebral, care s confirme diagnosticul tulburrii depresive pe baza evidenelor biologice. Prima ncercare
de evaluare epidemiologic pe baze biologice i aparine lui Lopez Ibor (1988), care a corelat factorii de
vulnerabilitate pentru deficitul de serotonin cu riscul de dezvoltare a depresiei.
Datele obiective ale psihiatriei biologice sugereaz c neurobiochimia i neurobiologia tulburrii
depresive acioneaz pe mai multe sisteme de neuromediaie, serotonina i disfuncionalitatea sa fiind
numai una din modalitile etiopatogenice ale depresiei ce evolueaz n funcie de vrsta pacientului pe
modelul de vulnerabilitate multifactorial.
Tulburrile depresive au fost corelate cu modificri ale structurilor cerebrale implicate n circuitele
afectiv-emoionale.
Fornixul, girusul cingulat i structurile parahipocampale sunt responsabile de stabilitatea
emoional/dispoziional. Alterarea sau funcionarea defectuoas a acestor regiuni are drept consecin
perturbarea transmiterii informaiei la nivelul cortexului frontal i lobului temporal, modificri obiectivate
de unele studii MRI n sindroamele depresive. Amigdala cerebral reprezint structura subcortical ce se
interpune ca un veritabil releu ntre talamus (amplificatorul semnalelor senzoriale) i etajul cortical. La
acest nivel se stabilesc jonciuni ntre diferitele ci de neurotransmisie 5-HT, NA, DA.
Hipocampul stabilete legturi strnse cu structurile amigdaliene, exercitnd un control direct asupra
eficienei neurotransmisiei. Perturbrile echilibrului ntre diversele subsisteme de neurotransmisie
prezente n depresie, n special ale balanei 5-HT/NA, conduc la alterarea semnalului de transducie a
mesagerilor secunzi (cAMP).
Meninerea deficitului de semnal la nivel hipocampal, amplificat de factori stresori, poate declana
mecanismele apoptotice care au drept int zona hipocampic CA1/CA3, cu consecine distructuve
ireversibile. Aceste mecanisme apoptotice pot fi declanate i prin inadecvan terapeutic datorit
modificrilor la nivelul mesagerilor secunzi induse de medicaia antidepresiv pe termen lung.
Principalele modificri structurale cerebrale prezente n depresia primar:
ventriculomegalie (lrgirea ventriculilor laterali i a ventriculului 3);
lrgirea anurilor cerebrale, n special a celor interemisferic i silvian, fenomen caracteristic
pentru vechii depresivi (Tanaka, 1992);
atrofia vermisului cerebelos (Weinberg, 1992);
creterea rediodensitii la nivelul nucleului caudat bilateral, evideniat n imagini CT efectuate la
vechi pacieni depresivi (Beats, 1991);
diminuarea volumului nucleilor caudai i a putamenului, relevat prin studii MRI (Husain, 1991;
Krishman, 1992);
alterarea structurilor subcorticale, remarcat n studii MRI la depresivii ce au efectuat TEC
(Rabins, 1991).
Tulburri funcionale cerebrale relevate de studii PET i SPECT:
descreterea fluxului cerebral sanguin (CBF = cerebral blood flow) i a metabolismului cerebral
(CMR = cerebral metabolic rate) n depresia major (Bench, 1991);
descreterea global a utilizrii metabolice a glucozei i lipsa diferenierii de utilizare ntre polul
anterior i cel posterior cerebral (Buchsbaum, 1986);
reducerea activitii metabolice la nivelul cortexului prefrontal dorso-lateral (DLPFC), mai ales n
emisferul stng, fenomen corelat semnificativ cu scorul pe scala HAM-D (Baxter, 1991);
creterea activitii lobului temporal drept (Amsterdam, 1992);
densitate nalt a receptorilor 5-HT2 n emisferul drept la nivel frontal, parietal i temporal
(Agren, 1991).
Teoriile biochimice n etiopatogenia depresiei se refer preponderent la modelul depresiei endogene
(depresia primar major), prezentndu-se mai multe ipoteze, dup cum urmeaz.
Teoriile monoaminergice
Relev existena unei deficiene de transmitere pe linia unuia dintre neurotransmitorii cerebrali,
referindu-se fie la noradrenalin (NA), fie la serotonin (5-HT). Aceste teorii privesc deficitul de
transmitori numai n sens cantitativ, ducnd la mprirea n dou subgrupe biochimice a depresiilor
endogene: prin deficit de serotonin, respectiv de noradrenalin, dozarea metaboliilor pentru fiecare din
aceti neurotransmitori evideniind nivele sczute la bolnavii depresivi.
Dopamina (DA) a fost i ea incriminat n unele tipuri de depresie, din cauza frecvenei crescute a
episoadelor depresive aprute n cursul evoluiei bolii Parkinson. Cu toate acestea, deficiena dopaminic
poate fi evocat ca mecanism etiopatogenic numai la o categorie limitat de depresii - depresiile dopamin-
dependente (DDD).
Teoria dezechilibrului ntre cile de transmitere
A fost elaborat de Tissot 1975, i const n ipoteza unui dezechilibru ntre NA i 5-HT, n sensul unei
hiponoradrenalinergii cu hiperserotoninergie, provenit din aciunea competitiv la nivelul barierei
hematoencefalice a precursorilor fiecreia dintre cile monoaminergice: tirozina pentru NA, respectiv
triptofanul pentru 5-HT. Implicaiile pe care le au n etiopatogenia depresiei diferitele sisteme de
neurotransmitori cerebrali sunt argumentele principale ale modelelor psihofarmacologice.
Depresia i sistemul noradrenergic
W. E. Bunney, J. M. Davis i J. J. Schilkraut - 1965, consider deficitul noradrenergic la nivel limbic ca
mecanism de baz n declanarea depresiei, lansnd astfel ipoteza catecolaminergic a bolii depresive.
Exist unele diferene semnificative ale markerilor biologici pentru depresia prin deficit NA ntre forma
uni- i / sau bipolar. Valorile indicatorilor biochimici ai deficitului NA au rol n predicia rspunsului la
terapia medicamentoas.
Zarifian i Loo - 1989, apreciaz c intervalul de 10-15 zile necesar apariiei efectului terapeutic la
antidepresivele triciclice determin scderea semnificativ a numrului receptorilor adrenergici i
constituie un argument n favoarea teoriei hipersensibilitii receptorilor noradrenergici n depresie.
n depresie se evideniaz urmtoarele anomalii ale sistemului NA:
diminuare a eliberrii presinaptice a NA i hipersensibilitate postsianptic adaptativ;
hiposensibilitate a receptorilor alpha
2
postsinaptici;
hiposensibilitate presinaptic cu diminuarea modalitilor presinaptice de eliberare a NA,
determinnd hiper-NA i hiposensibilitate postsinaptic.
Depresia i sistemul serotoninergic
Evaluarea activitii serotoninice ntmpin dificulti metodologice, fiind influenat de factori de
variaie nelegai de boala depresiv (talie, vrst, alimentaie, ritm circadian i sezonier). Cu toate acestea,
deficitul neurotransmisiei serotoninergice reprezinr modelul biologico-biochimic cel mai evident pentru
depresie.
Serotonina este implicat n etiologia depresiei pe baza urmtoarelor argumente (Asberg i van Praag -
1984):
numr crescut de receptori 5-HT
2
n cortexul frontal la sinucigai;
curb 5-HIAA mult sczut la sinucigai;
curb sczut de 5-HIAA n LCR la cei cu tentative de suicid violente;
dozarea triptofanului liber arat valori sczute la depresivi.
Din punct de vedere biochimic, depresivii pot fi mprii n dou categorii, avnd n vedere nivelul
serotoninei:
nivel sczut - subieci predispui la sinucidere violent (marker obiectiv de apreciere a riscului
suicidar);
nivel normal.
Modelul deficitului serotoninic este susinut de argumente psihofarmacologice clinice i experimentale:
unele antidepresive triciclice inhib recaptarea monoaminlor i, deci, i a 5-HT (aciune
nespecific);
antidepresivele din generaia a doua - zimelidina, fluoxetina - inhib specific recaptarea 5-HT;
administrarea pe termen lung a antidepresivelor, fie de tip triciclic, fie din a doua generaie,
antreneaz o desenibilizare a receptorilor 5-HT
2
la proba cu iprindol (Peroutka, Snyder - 1986).
Desensibilizarea receptorilor constituie un punct comun de aciune pentru toate tratamentele cu
antidepresive. Rezult din aceste observaii faptul c, fr a ine cont de receptori, administrarea
precursorilor monoaminelor nu are eficacitate terapeutic. Se impune totodat recunoaterea rolului
receptorilor pre- i postsinaptici ca element central al modelelor psihofarmacologice.
Timpul necesar desensibilizrii receptorilor 5-HT
1
A este relativ lung (10-21 zile) i poate fi diminuat prin
utilizarea unor substane agoniste ale receptorilor de acest tip situate la nivel steato-dendritic (ex.
Pindolol).
Deficitul transmisiei serotoninergice (5HT) este prima anomalie neurobiochimic descoperit n
etiopatogenia depresiei (Asberg i Van Praag, 1975). Alterarea eficienei transmisiei serotoninergice a
fost confirmat de studii psihofarmacologice, neuroimagistice i post-mortem.
Studiile genetice au obiectivat riscul de boal prin indicatori de sintez presinaptic (valorile
triptofanului liber, transporterii serotoninici) sau postsinaptic (receptorii 5HT) vulnerabilitatea
genetic. (Zhang, 2005)