ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASAIEN

Tanggal MRS : 11-05-2014 Jam : 01: 00 WIB No Rim : 0620242

Ruangan : VK bersalin Pemeriksa : dr. SPOG + Bidan
Tanggal Penggajian : 11-05-2014 Jam : 07: 00 WIB

A. Biodata orang tua :

Nama ibu : Ny. D
Umur : 37 tahun
Tanggal lahir : 28 - 05 - 1977
Jenis kelamin : Perempuan ( P )
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Pendidikan terahir : SMA
Alamat : Bulu kidul siduarjo
Lama menikah : 1 tahun

Nama Ayah : Tn. R
Umur : 29 tahun
Tanggal lahir : 15 - juli - 1985
Jenis kelamin : laki laki ( L )
Agama : Islam
Pekerjaan : Suwasta
Pendidikan terahir : SMA
Bahasa : jawa


B. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan keluar cairan lewat vaginanya sejak jam 12.30 WIB dini
hari,sedikit mules ,keluar darah campur lendir warna kehitaman.

C. Riwayat penyakit dahulu :
Pasien mengatakan tidak punya penyakit kencing manis,darah tinggi , dan gagal
ginjal.

D. Riwayat menstruasi :
Umur menarche : 13 tahun
Lama : 6-7 hari
Jumlah darsh haid : sedang
HPHT :1 september 2013
Riwayat perkawianan:
Kawin Umur ,36 tahun, dengan suami umur 28 tahun.

Riwayat hamil:
- Hamil muda :mual (+), muntah (+)
- Hamil tua : -

E. Riwayat penyakit yang lalu atau operasi
Pasien mengatakan tidak pernah operasi

F. Riwayat penyakit keluarga :
Pasien mengatakan dikeluarganya tidak ada yang mengalamai enyakit kencing manis
, hipertensi, dan gagal ginjal.

G. Riwayat KB
Pasien mengatakan tidak pernah ikut KB

Riwayat Kesehatan :
a. Pola makan : 3 kali /hari
b. Pola minum : sering
c. Pola eliminasi :
BAK : jumlah 200 300 cc
Warna : Kuning muda
Konsintensi : cair
Frekuensi : 4 kali / hari

d. Pola istirahat :
Tidur 6-8 jam / hari
e. Pola psikososial
Pasien mengatakan selalu dimotivasi oleh suaminya selama kahamilan.

1. Data objektiv

Pemeriksaan Umum
a. K/U : baik BB : 69 kg TF : 34 cm
Kesadaran : C. Mentis TB :155 Cm DJJ : 142 x / menit
b. TTV
TD : 120 / 80 mmHg S : 36 `C
N : 84 x /menit RR : 19 x / menit



2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala dan leher
Rambut keala
Inspeksi : Bersih , hitam , lurus, tidak bercabang
Palpasih : halus
Kulit kepala
Inspeksi : Bersih , tidak terdapat luka
Palpaasi : Tidak terdapat benjolan, dan tidak terdapat nyeri tekan
Mata : Simetris, penglihatan tajam
Telinga : Simetris, tidak ada kelainan, pendengaran normal, tidak
terdapat luka dan tidak ada serumen
Hidung : Simetris, tidak ada benjolan, tidang ada tanda peradangan,
bersih
Mulut : Simetris, bersih, tidak bau
Tonsil : Simetris, tidak ada pembesaran tonsil
Leher
Inspeksi : Simetris, bentuk besar
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak terdapat nyeri tekan
Auskultasi : tidak ada bising aurta
Thochea : Simetris
Jvp : tidak lebih dari 4 cm
b. Thorax dan paru
Inspeksi : Bentuk dada simetris, kembang kempis dada simetris , 19 x/
menit
Palasi : Tidak ada benjolan, tidak terdapat nyeri tekan, daya
kembang 4cm
Perkusi : Batas atas paru : fossa supra ventrikula
batas bawah paru :
c. Jantung, Payudara , Axila
Inspeksi : Iktirus kordi terlihat pada ICS IV
Palpasi : Tidak ada pembesaran jantung, tidaki terdapat nyeri tekan
dan tidak ada benjolan
Perkusi : Redup
Auskultasi : lup - dup
Payudara
Inspeksi : Bentuk bulat, simetris, tidak terdapat benjolan, aerola gelap,
menonjol
Palpasi : Tidak ada cairan lain, kolos trum (+), tidak ada nyeri, tidak
ada benjolan
Ketiak : Tidak ada benjolan, tidak terdapat nyeri tekan

d. Abdomen
Inspeksi : Simetris , gravidarum, tidak ada lesi, tegang kadang-kadang,
getaran perut normal, besar dengan arah memanjang, tidak
ada bekas oprasi
Perkusi : Suara ketuk timpani
Palpasi : Tidak ada benjolan TF: 34cm, Hls : 2x / 10 menit, letak
pinggang : puki,presentasi kepala, tidak ada nyeri tekan, Vt
( pembukaan 7 )
Auskultasi : DJJ: 142x / menit, teratur bising usus 19 x /menit

e. Muskulus
Turgor Kulit : Baik, CRT < 2 detik
Pendarahan : Tidak ada
Iktirus : Tidak ada
Akral : Dingin
Pergerakan : Terbatas oleh adanya HIS

Tonus otot : 4 4
4 4

Fraktur : Tidak ada

f. Genetalia
Inspeksi : Rambut kubis menyebar dan subur, dan keluar darah campur
darah
Perkusi : Pembukaan VT : 7

g. Persyarafan

P : Kontraksi (+)
Q : Tajam
R : Perut
S : 7
T : Saat HIS











ASUHAN KEPERAWAT


A. DIAGNOSA
Nama : ny DA Ruangan : VK bersalin
No, Reg : 0620242
NO Data Etiologi Diagnsa
1.



















Ds : Pasien mengatakan nyeri saat
kontarksi

Do: k/u baik, kea : C. Menitis
- TF : 34cm
- Skala nyeri 5
- Perut memanjang dengan
arah memanjang
- DJJ : 142x/menit , 11-12-11
- HIS : 2x/menit
- P : kontraksi uterus
- Q : Tajam
- R : Perut
- S : 7
- T : Saat HIS





Kandungan 38
minggu


Muncul tanda
tanda inpartum


VT 7


Kontraksi

Penekanan saraf
uterus

Saraf Aferen


Kortek serebri


Saraf deferen

Nyeri akut
Nyeri akut






















INTERVENSI
Nama : ny DA Ruangan : VK bersalin
No, Reg : 0620242







No Diagnosa Noc Nic Rasional
1.




















Ketidak efektifan
bersihan jalan
napas
b/d penumpukan
sekret
















Setelah dilakuan
tindakan keperawatan 3
x 24 jam Ketidak
efektifan bersihan jalan
napas teratasi

Kretia hasil
- Keadaan umum
membaik
- DJJ normal
- TTV dalam batas
normal
S : 36-37
N : 60-100x/menit
T : 120/80
130/90 mmHg
- Ibu dan janin baik,
sehat
- Pembukaan
bertambah
- HISadekuat





- Jelaskan tentang
kondisi dan proses
persalinan
- Ajarkan tehnik
relaksasi
- Observasi DJJ
- Observasi HIS
- Observasi TTV
- Ajarkan pasien untuk
mengedan dan bernaas
- Ajarkan pasien
berbaring / miring
kanan, miring kiri
- Siapkan alat dan obat
- Evaluasi setiap 2 jam




- Mengetahui proses
selama persalinan
- Untuk mengalihkan
nyeri
- Mengetahui
perubahan




IMPLEMENTASI
Nama : ny DA Ruangan : VK bersalin
No, Reg : 0620242
No Diagnosa keperawatan Tanggal /jam Implementasi Hasil
1. Nyeri akut b/d
meningkatkan
kontraksi uterus
11- 05 - 2014 - Menjelaskan kondisi dan
prosedur persalinan
- Mengajarkan tehnik
relaksasi
- Mengobservasi DJJ
- Mengobservasi HIS

- Mengobservasi TTV





- Mengajarkan pasien
mengedan dan bernapas
panjang
- Mengajark
an pasien tidur atau
miring kiri dan miring
kanan
- Menyiapkan alat dan obat





- Mengevaluasi tiap 2 jam

- Pasien kooperatif

- Pasien produktif

- 142x/menit
- 2x/10 menit
11-12-11
- T: 120/80 mmHg
- N: 84x/menit
- S: 36`C
- RR: 19x/menit


- Pasien kooperatif dan
melakukan napas
panjang
- Pasien kooperatif


- Alat sudah di siapkan
1. Bak instrumen
2. Gunting epis
3. klem tali pusat
4. gunting aji
5. slem
6. spuit 5cc
7. lidocain 3 ampl
8. induxin /oxytosin 1
ampl
9. vit K

- Pasien melahirkan
pada jam 06:45 WIB
dengan kondisi ibu dan
janin baik



EVALUASI
Nama : ny DA Ruangan : VK bersalin
No, Reg : 0620242
No Diagnosa keperawatan Evaluasi
1. Nyeri akut b/d
meningkatnya kontraksi
uterus
S : Pasien mengatakan sakitnya udah berkurang

O : K/u lemah post partum
- Bayi lahir selamat dengan BB: 3200
gr O
- Keadaan ibu baik
- Skala nyeri 3
- Tidak ada pendarahan



A : Maslah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan