ASUHAN KEPERAWATAN DIABETIC

FOOT
Posted by ARie Kurniawan on 07.56
Nama: Ari Kurniawan
NIM : PO7120010007
POLTEKKES KEMENKES BANJARMASIN JURUSAN KEPERAWATAN BANJARBARU
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DIABETIC FOOT
DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN (NYERI)
DI RUANGAN BEDAH (NURI) RSUD BANJARBARU

I. PENGKAJIAN
1.1 DATA SUBYEJTIF
A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. T
Umur : 45 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Status Perkawinan : Belum Kawin
Suku/Bangsa : Jawa/WNI
Diagnosa Medis : Diabetic Foot
Tanggal MRS : 1 Juli 2011
Tanggal Pengkajian : 20 Juli 2011
No. Registrasi : 14 80 35
Alamat : Jl. Putri Junjung Buih No.22 RT.02 RW.02 Banjarbaru
Penanggung Jawab : Tn. I
B. KELUHAN UTAMA
Klien mengeluh nyeri pada luka gangren yang lama penyembuhannya.
C. RIWAYAT PENYAKIT
Klien mengatakan bahwa sejak 1 bulan yang lalu pada ibu jari mengalami bengkak akibat
memakai sandal refleksi dan sebulan terakhir ini jadilah borok pada telapak kaki kanan pada
awalnya dan kemudian muncul luka-luka baru dibagian kaki kanan yang dirasa tidak sembuh-
sembuh dan amat nyeri. Kemudian klien memeriksakan diri ke mantra terdekat dan disarankan
untuk mencek gula darahnya. Kemudian klien mendapat rujukan untuk menjalani pengobatan di
RSUD Banjarbaru dan hingga saat ini dirawat di Ruang Nuri Kelas 1 sejak tanggal 1 Juli 2011
Jam 09.45.
D. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
Sebelumnya klien belum pernah menderita penyakit yang dialaminya sekarang. Klien
mengatakan penyakit pada masa lalu hanyalah batuk dan pilek.
E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Menurut penuturan klien, diantara anggota keluarga lainnya Bapak klien juga menderita penyakit
yang sama dengan klien yaitu Diabetes Mellitus.
F. DATA PSIKOSOSIAL
Klien sedikit cemas dengan keadaan penyakitnya yang tak kunjung sembuh, namun klien dapat
berorientasi dengan baik terhadap perawat dan dokter, klien juga berupaya cepat sembuh dan
selama dirumah sakit klien hanya ditunggui kakak klien.
G. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
Pola Kebiasaan Sebelum Masuk RS Sewaktu di RS
1. NUTRISI
-Makan
Pagi
Siang
Sore
-Minum
Nasi, Ikan, Sayur (1/2 piring nasi)
Nasi, Ikan, Sayur (1/2 piring nasi)
Kue
Teh Manis, Air Putih
Air Putih
Teh Manis, Air Putih
1,5 L
Nasi, Ikan, porsi tidak habis
Nasi, Ikan, Sayur, porsi tdk habis
Nasi, Ikan, Sayur, porsi tdk habis
Air Putih
Air Putih
Air Putih
1,5 L
Pagi
Siang
Sore
Intake Air Putih
2. ELIMINASI
-BAK
Frekuensi
Warna
-BAB
Frekuensi
4-5 kali/hari
Kuning Kecoklatan/Keruh
1 kali/hari
4-5 kali/hari
Kuning bening
1 kali/hari
3. ISTIRAHAT DAN TIDUR
-Tidur Siang
-Tidur Malam
1 jam/hari
8 jam/hari
1 jam/hari
6-7 jam/hari
4. PERSONAL HYGIENE
-Mandi
2 kali/hari 2 kali/hari
5. AKTIVITAS DAN LATIHAN
-Mandi
-Berpakaian
-Toileting
-Mobilitas
-Ambulasi
Mandiri
Mandiri
Mandiri
Mandiri
Mandiri
Mandiri
Dibantu orang lain
Mandiri
Mandiri
Mandiri
6. SPIRITUAL
-Sholat
Bisa Mandiri Hanya bisa berdoa di tempat tidur
1.2 DATA OBJEKTIF
A. Keadaan Umum : Compos Mentis
B. Kesadaran : GCS 4-5-6
C. Tanda-tanda Vital : Blood Presure : 110/70 mmHg
Respirasi : 20 kali/menit
Heart Rate : 58 kali/menit
Temperature : 36,5C
D. Tinggi Badan : 152 cm
Berat Badan : Turun kurang lebih 7 kg (dari 64 kg menjadi 57 kg)
E. Skala Nyeri : 3 dari 0-5/sedang.
F. Head to Toe :
Kepala
Keadaan kepala bersih, bentuk kepala simetris, distribusi rambut merata, rambut
hitam keputih-putihan (uban), tidak ada lesi atau massa.
Mata
Pupil sama besarnya antara kiri dan kanan, kornea bening, sclera tidak ikterik,
kemampuan penglihatan baik, lensa mata tidak keruh.
Hidung
Tidak terdapat peradangan, bentuk simetris, fungsi penciuman baik, serta dapat
membedakan bau harum dan tidak harum.
Mulut
Bentuk simetris, mukosa bibir lembab, mulut bersih, bibir tidak sianosis, lidah
bersih, namun terdapat caries gigi, indera pengecapan baik, dan dapat
berkomunikasi dengan baik.
Telinga
Telinga simetris, fungsi pendengaran baik, serumen minimal, dan tidak terdapat
nyeri.
Leher
Leher terlihat simetris, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak terdapat
distensi vena jugularis.
Thoraks
Thoraks terlihat simetris, pola pernafasan eupnea (normal), bunyi jantung S1-S2
tunggal regular.
Abdomen
Keadaan abdomen simetris, tidak terdapat benjolan, tidak terdapat nyeri tekan.
Kulit
Warna sawo matang, turgor kulit baik (dicubit 1-2 detik kembali), tidak terdapat
edema, terdapat lesi di daerah pedis dekstra, tidak terdapat memar, terdapat
jaringan nekrosis pada luka gangrene daerah pedis dekstra, terdapat 2 mata luka
gangrene besar yaitu telapak kaki dan kaki kanan sebelah dalam yang kurang
lebih diameternya 2-3 cm.
Ekstremitas Atas-Bawah
Tampak simetris, akral dingin, tidak terdapat massa, ekstremitas atas dan bawah
berfungsi dengan baik kecuali ekstremitas bawah sebelah kanan.
Skala Otot :
Keterangan :
5 : Gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan penahanan penuh.
4 ; Gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan sedikit penahanan.
3 : Gerakan normal menentang gravitasi.
2 : Gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan sokongan.
1 : Tidak ada gerakan, teraba kontraksi otot.
0 : Paralisis total.
G. DATA PENUNJANG DAN TERAPI
1. Hasil Pemeriksaan Laboraturium Tanggal 1 Juli 2011
a. Urine Lengkap
Makroskopis Hasil Nilai Normal
Warna Kuning Tua Tdk Berwarna, Kuning Muda
Kejernihan Agak Keruh Jernih
PH 5 5-7
BJ 1,025 D03-1,00
Glucose ++++ -
Protein + -
Urobinitrogen + -
Keton - -
Nitrit - -
Blood - -
Leukosit 10-25 / lbp 0-2 / lbp
Eritrosit 0-1 / lbp 0-2 / lbp
b. Darah Lengkap
Darah Lengkap Hasil Nilai Normal
Hb 12,1 gr/dl 12-18 gr/dl
Leukosit 17.100/mm
3
4000-10000/mm
3

Trombosit 260.000/mm
3
100.000-400.000/mm
3

LED 92 mm/jam 0-20 mm/jam
Blood Glucose (Sewaktu) 374 mg/100 ml <115 mg/ 100 ml
2. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 20 Juli 2011
a. Blood Glucose (sewaktu) : 116 mg / 100 ml
3. Terapi (Pengobatan)
a. Obat Oral :
1. Clindamycin 3x300 mg
2. Nutriflam 3x1 kap
b. Obat Suntik :
1. Ceftriaxone 1 gr/IV
2. Antrain 3x1 amp/IV
3. Acran 2x1 amp/IV
4. Inf. Metronidazole 3x1 fls/IV
5. Novomix 2x8 IU/SC
c. Tindakan :
1. Nekrotomi (Pengangkatan jaringan-jaringan yang nekrosis) pada pagi hari.

II. ANALISA DATA
No. Data Subyektif/Data Obyektif Etiologi Masalah
Keperawatan
1. DS: Klien mengatakan sakit pada
luka di kaki sebelah kanan.
DO:
-Klien tampak meringis ketika
dipegang.
-Skala nyeri 3 dari 0-5/sedang.
-Terdapat luka gangren pada
telapak kaki kanan dan kaki kanan
sebelah dalam.
Trauma Jaringan Gangguan Rasa
Nyaman (Nyeri)
2. DS: Klien mengatakan tidak ada
selera makan.
DO:
-Makanan yang disediakan porsi
tidak dihabiskan.
-Berat badan turun kurang lebih
7kg (dari 64kg menjadi 57kg)
Perubahan
Metabolisme
Glukosa,
Penurunan Intake
Oral
Gangguan
Pemenuhan Nutrisi
Kurang dari
Kebutuhan Tubuh
3. DS: Klien mengatakan luka-luka
pada kaki masih keluar nanah
DO: Luka gangren pada kaki kanan
terdapat pus/nanah dan agak
kehitaman.
Interupsi Mekanis
pada Kulit/Jaringan
Kerusakan
Integritas Kulit
4. DS: Klien mengatakan hanya bisa
berdoa di tempat tidur dan tidak
bisa melaksanakan sholat.
DO: Klien tidak bisa melaksanakan
sholat.
Penurunan
Kemampuan
Sekunder terhadap
Penyakit
Gangguan
Pemenuhan
Spiritual (Sholat)
5. DS: Klien mengatakan sudah bosan
dan takut dengan lamanya
penyembuhan.
DO: Klien terlihat cemas dan
gelisah karena lamanya
penyembuhan (sudah 20 hari).
Stress Psikologis
terhadap Penyakit
yang di Derita
Gangguan
Psikologis

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan Rasa Nyaman (Nyeri) berhubungan dengan trauma jaringan yang
ditandai dengan klien tampak meringis, skala nyeri 3 dari 0-5/sedang, terdapat
luka gangren pada kaki daerah telapak kaki kanan dan kaki kanan sebelah dalam
serta mengeluh sakit pada luka.
2. Gangguan Pemenuhan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan
perubahan metabolisme glukosa dan penurunan intake oral yang ditandai dengan
makanan yang disediakan porsi tidak dihabiskan, klien mengatakan tidak selera
makan, dan berat badan menurun kurang lebih 7kg dari 64kg menjadi 57kg.
3. Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan interupsi mekanis pada
kulit/jaringan yang ditandai dengan pada luka gangren masih terdapat pus dan
jaringan nekrotik.
4. Gangguan Pemenuhan Spiritual (Sholat) berhubungan dengan penurunan
kemampuan sekunder terhadap penyakit yang ditandai dengan klien mengatakan
hanya bisa berdoa ditempat tidur dan tidak bisa melaksanakan sholat.
5. Gangguan Psikologis berhubungan dengan stress psikologis terhada penyakit yang
diderita yang ditandai dengan klien mengatakan sudah bosan dan takut dengan
lamanya penyembuhan dan ingin pulang serta klien terlihat cemas dan gelisah
karena lamanya penyembuhan.


















0
ASUHAN KEPERAWATAN DIABETIC
FOOT
Posted by ARie Kurniawan on 07.56
Nama: Ari Kurniawan
NIM : PO7120010007
POLTEKKES KEMENKES BANJARMASIN JURUSAN KEPERAWATAN BANJARBARU
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DIABETIC FOOT
DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN (NYERI)
DI RUANGAN BEDAH (NURI) RSUD BANJARBARU

I. PENGKAJIAN
1.1 DATA SUBYEJTIF
A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. T
Umur : 45 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Status Perkawinan : Belum Kawin
Suku/Bangsa : Jawa/WNI
Diagnosa Medis : Diabetic Foot
Tanggal MRS : 1 Juli 2011
Tanggal Pengkajian : 20 Juli 2011
No. Registrasi : 14 80 35
Alamat : Jl. Putri Junjung Buih No.22 RT.02 RW.02 Banjarbaru
Penanggung Jawab : Tn. I
B. KELUHAN UTAMA
Klien mengeluh nyeri pada luka gangren yang lama penyembuhannya.
C. RIWAYAT PENYAKIT
Klien mengatakan bahwa sejak 1 bulan yang lalu pada ibu jari mengalami bengkak akibat
memakai sandal refleksi dan sebulan terakhir ini jadilah borok pada telapak kaki kanan pada
awalnya dan kemudian muncul luka-luka baru dibagian kaki kanan yang dirasa tidak sembuh-
sembuh dan amat nyeri. Kemudian klien memeriksakan diri ke mantra terdekat dan disarankan
untuk mencek gula darahnya. Kemudian klien mendapat rujukan untuk menjalani pengobatan di
RSUD Banjarbaru dan hingga saat ini dirawat di Ruang Nuri Kelas 1 sejak tanggal 1 Juli 2011
Jam 09.45.
D. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
Sebelumnya klien belum pernah menderita penyakit yang dialaminya sekarang. Klien
mengatakan penyakit pada masa lalu hanyalah batuk dan pilek.
E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Menurut penuturan klien, diantara anggota keluarga lainnya Bapak klien juga menderita penyakit
yang sama dengan klien yaitu Diabetes Mellitus.
F. DATA PSIKOSOSIAL
Klien sedikit cemas dengan keadaan penyakitnya yang tak kunjung sembuh, namun klien dapat
berorientasi dengan baik terhadap perawat dan dokter, klien juga berupaya cepat sembuh dan
selama dirumah sakit klien hanya ditunggui kakak klien.
G. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
Pola Kebiasaan Sebelum Masuk RS Sewaktu di RS
1. NUTRISI
-Makan
Pagi
Nasi, Ikan, Sayur (1/2 piring nasi)
Nasi, Ikan, Sayur (1/2 piring nasi)
Kue
Teh Manis, Air Putih
Air Putih
Teh Manis, Air Putih
1,5 L
Nasi, Ikan, porsi tidak habis
Nasi, Ikan, Sayur, porsi tdk habis
Nasi, Ikan, Sayur, porsi tdk habis
Air Putih
Air Putih
Air Putih
1,5 L
Siang
Sore
-Minum
Pagi
Siang
Sore
Intake Air Putih
2. ELIMINASI
-BAK
Frekuensi
Warna
-BAB
Frekuensi
4-5 kali/hari
Kuning Kecoklatan/Keruh
1 kali/hari
4-5 kali/hari
Kuning bening
1 kali/hari
3. ISTIRAHAT DAN TIDUR
-Tidur Siang
-Tidur Malam
1 jam/hari
8 jam/hari
1 jam/hari
6-7 jam/hari
4. PERSONAL HYGIENE
-Mandi
2 kali/hari 2 kali/hari
5. AKTIVITAS DAN LATIHAN
-Mandi
-Berpakaian
-Toileting
-Mobilitas
-Ambulasi
Mandiri
Mandiri
Mandiri
Mandiri
Mandiri
Mandiri
Dibantu orang lain
Mandiri
Mandiri
Mandiri
6. SPIRITUAL
-Sholat
Bisa Mandiri Hanya bisa berdoa di tempat tidur
1.2 DATA OBJEKTIF
A. Keadaan Umum : Compos Mentis
B. Kesadaran : GCS 4-5-6
C. Tanda-tanda Vital : Blood Presure : 110/70 mmHg
Respirasi : 20 kali/menit
Heart Rate : 58 kali/menit
Temperature : 36,5C
D. Tinggi Badan : 152 cm
Berat Badan : Turun kurang lebih 7 kg (dari 64 kg menjadi 57 kg)
E. Skala Nyeri : 3 dari 0-5/sedang.
F. Head to Toe :
Kepala
Keadaan kepala bersih, bentuk kepala simetris, distribusi rambut merata, rambut
hitam keputih-putihan (uban), tidak ada lesi atau massa.
Mata
Pupil sama besarnya antara kiri dan kanan, kornea bening, sclera tidak ikterik,
kemampuan penglihatan baik, lensa mata tidak keruh.
Hidung
Tidak terdapat peradangan, bentuk simetris, fungsi penciuman baik, serta dapat
membedakan bau harum dan tidak harum.
Mulut
Bentuk simetris, mukosa bibir lembab, mulut bersih, bibir tidak sianosis, lidah
bersih, namun terdapat caries gigi, indera pengecapan baik, dan dapat
berkomunikasi dengan baik.
Telinga
Telinga simetris, fungsi pendengaran baik, serumen minimal, dan tidak terdapat
nyeri.
Leher
Leher terlihat simetris, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak terdapat
distensi vena jugularis.
Thoraks
Thoraks terlihat simetris, pola pernafasan eupnea (normal), bunyi jantung S1-S2
tunggal regular.
Abdomen
Keadaan abdomen simetris, tidak terdapat benjolan, tidak terdapat nyeri tekan.
Kulit
Warna sawo matang, turgor kulit baik (dicubit 1-2 detik kembali), tidak terdapat
edema, terdapat lesi di daerah pedis dekstra, tidak terdapat memar, terdapat
jaringan nekrosis pada luka gangrene daerah pedis dekstra, terdapat 2 mata luka
gangrene besar yaitu telapak kaki dan kaki kanan sebelah dalam yang kurang
lebih diameternya 2-3 cm.
Ekstremitas Atas-Bawah
Tampak simetris, akral dingin, tidak terdapat massa, ekstremitas atas dan bawah
berfungsi dengan baik kecuali ekstremitas bawah sebelah kanan.
Skala Otot :
Keterangan :
5 : Gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan penahanan penuh.
4 ; Gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan sedikit penahanan.
3 : Gerakan normal menentang gravitasi.
2 : Gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan sokongan.
1 : Tidak ada gerakan, teraba kontraksi otot.
0 : Paralisis total.
G. DATA PENUNJANG DAN TERAPI
1. Hasil Pemeriksaan Laboraturium Tanggal 1 Juli 2011
a. Urine Lengkap
Makroskopis Hasil Nilai Normal
Warna Kuning Tua Tdk Berwarna, Kuning Muda
Kejernihan Agak Keruh Jernih
PH 5 5-7
BJ 1,025 D03-1,00
Glucose ++++ -
Protein + -
Urobinitrogen + -
Keton - -
Nitrit - -
Blood - -
Leukosit 10-25 / lbp 0-2 / lbp
Eritrosit 0-1 / lbp 0-2 / lbp
b. Darah Lengkap
Darah Lengkap Hasil Nilai Normal
Hb 12,1 gr/dl 12-18 gr/dl
Leukosit 17.100/mm
3
4000-10000/mm
3

Trombosit 260.000/mm
3
100.000-400.000/mm
3

LED 92 mm/jam 0-20 mm/jam
Blood Glucose (Sewaktu) 374 mg/100 ml <115 mg/ 100 ml
2. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 20 Juli 2011
a. Blood Glucose (sewaktu) : 116 mg / 100 ml
3. Terapi (Pengobatan)
a. Obat Oral :
1. Clindamycin 3x300 mg
2. Nutriflam 3x1 kap
b. Obat Suntik :
1. Ceftriaxone 1 gr/IV
2. Antrain 3x1 amp/IV
3. Acran 2x1 amp/IV
4. Inf. Metronidazole 3x1 fls/IV
5. Novomix 2x8 IU/SC
c. Tindakan :
1. Nekrotomi (Pengangkatan jaringan-jaringan yang nekrosis) pada pagi hari.

II. ANALISA DATA
No. Data Subyektif/Data Obyektif Etiologi Masalah
Keperawatan
1. DS: Klien mengatakan sakit pada
luka di kaki sebelah kanan.
DO:
-Klien tampak meringis ketika
dipegang.
-Skala nyeri 3 dari 0-5/sedang.
-Terdapat luka gangren pada
telapak kaki kanan dan kaki kanan
sebelah dalam.
Trauma Jaringan Gangguan Rasa
Nyaman (Nyeri)
2. DS: Klien mengatakan tidak ada
selera makan.
DO:
-Makanan yang disediakan porsi
tidak dihabiskan.
-Berat badan turun kurang lebih
7kg (dari 64kg menjadi 57kg)
Perubahan
Metabolisme
Glukosa,
Penurunan Intake
Oral
Gangguan
Pemenuhan Nutrisi
Kurang dari
Kebutuhan Tubuh
3. DS: Klien mengatakan luka-luka
pada kaki masih keluar nanah
DO: Luka gangren pada kaki kanan
terdapat pus/nanah dan agak
kehitaman.
Interupsi Mekanis
pada Kulit/Jaringan
Kerusakan
Integritas Kulit
4. DS: Klien mengatakan hanya bisa
berdoa di tempat tidur dan tidak
bisa melaksanakan sholat.
DO: Klien tidak bisa melaksanakan
sholat.
Penurunan
Kemampuan
Sekunder terhadap
Penyakit
Gangguan
Pemenuhan
Spiritual (Sholat)
5. DS: Klien mengatakan sudah bosan
dan takut dengan lamanya
penyembuhan.
DO: Klien terlihat cemas dan
gelisah karena lamanya
penyembuhan (sudah 20 hari).
Stress Psikologis
terhadap Penyakit
yang di Derita
Gangguan
Psikologis

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan Rasa Nyaman (Nyeri) berhubungan dengan trauma jaringan yang
ditandai dengan klien tampak meringis, skala nyeri 3 dari 0-5/sedang, terdapat
luka gangren pada kaki daerah telapak kaki kanan dan kaki kanan sebelah dalam
serta mengeluh sakit pada luka.
2. Gangguan Pemenuhan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan
perubahan metabolisme glukosa dan penurunan intake oral yang ditandai dengan
makanan yang disediakan porsi tidak dihabiskan, klien mengatakan tidak selera
makan, dan berat badan menurun kurang lebih 7kg dari 64kg menjadi 57kg.
3. Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan interupsi mekanis pada
kulit/jaringan yang ditandai dengan pada luka gangren masih terdapat pus dan
jaringan nekrotik.
4. Gangguan Pemenuhan Spiritual (Sholat) berhubungan dengan penurunan
kemampuan sekunder terhadap penyakit yang ditandai dengan klien mengatakan
hanya bisa berdoa ditempat tidur dan tidak bisa melaksanakan sholat.
5. Gangguan Psikologis berhubungan dengan stress psikologis terhada penyakit yang
diderita yang ditandai dengan klien mengatakan sudah bosan dan takut dengan
lamanya penyembuhan dan ingin pulang serta klien terlihat cemas dan gelisah
karena lamanya penyembuhan.




















Ncp
DX IV
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan trauma jaringan dan spasme otot perut
Tujuan :
Rasa nyaman terpenuhi
Intervensi :
1. Kaji tingkat nyeri yang dirasakan klien
Rasional : Dengan mengkaji tingkat nyeri, kapan nyeri dirasakan oleh klien dapat disajikan
sebagai dasar dan pedoman dalam merencanakan tindakan keperawatan selanjutnya.
2. Jelaskan pada klien penyebab nyeri
Rasional : Dengan memberikan penjelasan pada klien diharapkan klien dapat beradaptasi dan
mampu mengatasi rasa nyeri yang dirasakan klien.
3. Atur posisi nyaman menurut klien tidak menimbulkan peregangan luka.
Rasional : Peregangan luka dapat meningkatkan rasa nyeri.
4. Alihkan perhatian klien dari rasa nyeri dengan mengajak klien berbicara.
Rasional: Dengan mengalihkan perhatian klien, diharapkan klien tidak terpusatkan pada rasa
nyeri
5. Anjurkan dan latih klien teknik relaksasi (nafas dalam)
Rasional : Dengan teknik nafas dalam diharapkan pemasukan oksigen ke jaringan lancar dengan
harapan rasa nyeri dapat berkurang.
6. Kontrol vital sign klien
Rasional :Dengan mengontrol/menukur vital sign klien dapat diketahui kemunduran atau
kemajuan keadaan klien untuk mengambil tindakan selanjutnya.
7. Kolaborasi dengan dokter dalam memberikan analgetik
Rasional : Analgetik dapat menekan pusat nyeri sehingga nyeridapat berkurang.





Diagnosa Keperawatan :
- Perubahan nutrisi kurang dari kebuuhan tubuh b.d kelemahan otot menelan dan penurunan kesadaran
- Risiko tinggi pemenuhan nutrisi kurang dari kebuuhan tubuh b.d. peningkatan metabolisme dan
anoreksia
- Perubahan nutrisi kurang dari kebuuhan tubuh b.d gangguan absorpsi nutrient dan hipermetabolik
- Perubahan nutrisi kurang dari kebuuhan tubuh b.d anoreksia, gangguan digesti dan absorpsi nutrient
Tindakan Keperawatan :
- Kaji factor yang menyebabkan anorexia, mual/ muntah
- Kaji dan dokumentasikan derajat kesulitan menelan
- Timbang BB tiap hari
- Lakukan oral hygiene
- Berikan makanan selagi hangat
- Berikan makan porsi kecil tapi sering
- Hindari prosedur invasive sebelum makan
- Bantu makan sesuai kebutuhan kalori harian
- Monitor hasil laboratorium khususnya albumin, Hb, glukosa
- Jelaskan pada klien dan keluarga jenis nutrisi yang sesuai dan pentingnya nutrisi bagi tubuh klien.
Kolaborasi :
- Pasang NGT sesuai program medis
- Berikan makanan per sonde sesuai program
- Berikan terapi medikamentosa sesuai program
- Berikan nutrisi parenteral atau albumin per Iv sesuai program