UJIAN KASUS PASIEN

Oleh : Riska Handriani

Nim : 0807101050060

PENGUJI : dr. Imai Indra Sp.An

Identitas pasien
Nama : Bukhari Selian
Umur : 31 tahun
Berat badan : 70 kg
Tinggi badan :172 cm
CM/Ruangan : 95-63-79
MRS : 24 juni 2013

Anamnesis
RPS
RPS : Pasien datang dengan keluhan mata kuning yang
dialami sejak 3 minggu yang lalu. Selain itu pasien juga
mengeluhkan Badan terasa gatal, BAB berwarna pucat dan
dan berdempul, cepat lelah, mual, nafsu makan berkurang,
pusing dan banyak berkeringat.
RPD
HT (-), DM (-), Asma (-), Alergi (-)
RPK
HT (-), DM (-), Asma (-), Alergi (-)
R.Op
Pasien belum pernah operasi sebelumnya
Pemeriksaan Fisik
A. Airway : Bebas N Malapati: T
1
obstruksi: (-)
Leher : N Gigi Palsu: (-)
B. Breathing : RR 20 x/menit RIC: (-) NCH: (-)
Pneumothorak(-/-) Hematothoraks (-/-)
C. Circulation : Nadi 80 x/menit TD:130/80 mmHg
udem extremitas (-/-) Perfusi(H) Anemia (-/-) Produksi
urin: normal
D. Brain : Kesadaran E
4
M
6
V
5
GCS: 15
Pupil: Isokor

Pemeriksaan Penunjang
Lab (12-6-2013)
Hb : 14,6 gr/dl
Ht : 45 %
Leukosit : 9,3 10
3
/uL
Trombosit : 295 10
3
/uL
CT/BT : 7/2 menit
Ureum : 21 mg/dl
Kretinin : 0,7 mg/dl
LED : 25 mm/jam
Eritrosit : 5,5
As. Urat : 5,3
Serologi : HBSAg Rapid test : (+)

Click to add title
Lab (20-6-2013)

SGOT/SGPT : 42/25 u/l
Bill Total/Direct : 24,67/20,64 mg/L
Albumin/Glob : 4,1 / 3,9 gr/dl
KGDS N / PP : 70/134 mg/dl
Protein total : 8,0
Alk. Prosfatase : 384 u/l

Thorax : Inspeksi : Simetris
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor
Auskultasi : vesikuler (+/+) rh (-/-) wh (-/-)

Abdomen : Inspeksi : Simetris (+) Distensi (-)
Auskultasi : Peristaltik (+)
Palpasi : nyeri tekan di epigastric

Foto thorax : dalam batas normal

USG : Choledocholithiasis

CT- Scan : Batu di distal ductus choledochus

Diagnosa

Diagnosa : Choledocholithiasis + Hepatitis B
Tindakan : By Pas billiodigestive
Kesimpulan : ASA II dengan peningkatan
bilirubin total (24,6), Bilirubin direct (20,6) alkali
fosfat (138) dan HbsAg (+)
Anastesi : General


Pembahasan
Hati merupakan kelenjar yang terbesar dalam tubuh manusia,
terletak pada bagian atas rongga abdomen, di bawah diafragma,
di kedua sisi kuadran atas, Beratnya 1200 1600 gram.
Aliran darah di hati melalui dua pembuluh darah, yaitu arteri
hepatika bertanggung jawab terhadap 25 -30% total aliran darah
hati dan vena porta menyumbangkan 75% dari total aliran darah
ke hati. Aliran vena porta menerima darah dari lambung, limpa,
pankreas dan usus yang kaya akan nutrien, namun pasokan
oksigen ke hati tidak lebih dari 50-55%.




Fungsi fisiologis hati
1
Sebagai metabolisme karbohidrat
2
Metabolisme lemak
3
Metabolisme protein
4
Fungsi hati sehubungan dengan pembekuan darah
5
Metabolisme vitamin
6
Detoksikasi
7
Fungsi hati sebagai fagositosis dan imunitas
8
Fungsi hemodinamik
9
Pengeluaran bakteri dan sel darah merah yang usang
10
Ekskresi kolesterol dan bilirubin
Pemeriksaan Biokimia Hati

Pemeriksaan biokimia hati pada pasien penyakit hati
atau kelainan fungsi hati diharapkan untuk :
1. Menemukan adanya kelainan hati.
2. Memastikan penyabab penyakit hati.
3. Mengetahui derajat beratnya kelainan hati.
4. Mengikuti perjalanan penyakit hati, serta membuat
penilaian hasil pengobatan.

Uji biokimia hati
1. Serum transaminase
2. Laktat dehidrogenase (LDH)
3. Isositrik dehidrogenase
4. Fosfatase alkali (FA)
5. Gamma Glutamyl Transpeptidase = GGT
6. 5-nukleotidase (5 NT)
7. Leucine Amino Peptidase (LAP)
8. Kolesterol Serum
9. Bilirubin Serum
10. Bromsulftalein (BSP)




HEPATITIS
Ditandai dg nekrosis dan inflamasi yang menyebabkan
menurunnya fungsi hati.
Hepatitis A (HAV)
Penyebab : Picorna virus, ukuran sangat kecil 27 nm, sel
tunggal dg strain RNA, hubungan seksual, feses.
HAV resisten thdp eter, asam, temperatur sampai 60
o
C
selama 1 jam, tidak resisten pada temperatur > 100
o
C selama
20 menit, iradiasi cahaya UV dan formaldehid.
Masa inkubasi 2-6 minggu, dapat bertahan 2-4 minggu.
Gejala fisiologi :
- Flu terus menerus - Mual, muntah
- Otot lemas
- Jaundice
Pencegahan : sanitasi yang baik, memelihara kebersihan,
kesehatan lingkungan dan makanan, imunisasi hepatitis A.

Hepatitis B (HBV)

HBV bereplikasi di hati/hepatocyte dan dilepaskan dari hati
/ liver ke dalam sirkulasi perifer.
Spesimen yang tepat untuk hepatitis B adalah darah dari
individu - individu yang darahnya mengidap HBV atau
melalui produk darah.
Virus HBV dikenal dengan nama Dane Partikel, mempunyai
ukuran diameter 42 run, dilapisi lapisan yang terdiri dari
lipid dan protein (lipoprotein), DNA yang berupa single sel.
Penularan / penyebaran HBV : melalui kontak dengan
darah/cairan tubuh, seperti transfusi darah, atau produk
darah, hubungan seksual, dan dapat juga dari ibu ke
bayinya.
Simptom / gejala : Jaundice, cepat lelah, anoreksia,
penurunan berat badan, malaise, nausea, urine warna
kuning tua, pucat, muntah darah, dan keluhan sakit kepala

Hepatitis D (HDV)

Disebabkan ole HBV, mrpk sel tunggal dgn strain
RNA.
HDV menyerang bila ada infeksi oleh HBV, sehingga
tidak dapat menginfeksi sendiri.
Virus ini bersifat patogenik karena dapat
menyebabkan kerusakan hati dan bekerjasama
dengan penyakit lainnya yang disebabkan oleh
infeksi HBV.

Hepatitis Non-A, Non-B (NANB)

Disebabkan krn infeksi dan penyebabnya bisa non viral
/ senyawa racun.
Penyebaran : transfusi darah, pengobatan parenteral,
penganut seks bebas, hubungan dengan penderita
NANB (melalui seksual). Banyak terjadi krn penularan
melalui darah (pos transfusi).
Gejala :
- Jaundice
- ALT meningkat
- AST normal
- Antigen antibodi tdk ada yg spesifik

Pengaruh operasi dan anastesi
Pada operasi abdomen, aliran darah hati regional menurun
karena oklusi struktur vaskular, terutama apabila arteri
hepatika atau vena porta di- klemp untuk mengurangi aliran
darah selama reseksi hati. Penempatan refraktor di hati dan
manipulasi visera abdominal dapat menurunkan pasokan
darah ke hati mencapai 50- 60%. Pemberian obat anestesi
secara regional maupun general dapat menurunkan aliran
darah hati sampai 30-50 %.




Pada orang normal yang menjalani tindakan operasi
dan anestesi penurunan aliran darah ke hati tidak
menimbulkan iskemia hepatik karena mekanisme
kompensasi berupa penurunan kebutuhan oksigen
dan meningkatnya ekstraksi oksigen oleh sel hati.
Pada seseorang yang mengalami gangguan fungsi
hati, mekanisme autoregulasi terganggu sehingga
penurunan aliran ke hati sedikit saja mempengaruhi
fungsi dan integritas sel hati. Ketidakcukupan
pasokan oksigen merupakan penyebab utama
dekompensasi hati pasca-operatif.



Manajemen Perioperatif
Koagulopati dan trombositopenia pada pasien penyakit hati harus
dikoreksi karena berisiko perdarahan setelah operasi. Koagulopati
dikoreksi dengan pemberian vitamin K 10 mg secara parenteral,
fresh frozen plasma (FFP) setiap 12 jam dengan dosis 10-15 ml/kg.
Dosis >30 mL/kg dalam 24 jam berisiko terjadinya kelebihan
volume (volume overload). Infus creopricipitate perlu diberikan
apabila kadar fibrinogen <75 mg/dL. Bila kadar trombosit <
50.000/mm3 transfusi trombosit perlu diberikan.
Sebelum operasi pasien dengan gangguan fungsi hati bisa
mengalami ensefalopati, yang akan meningkatkan risiko operasi.
Pasien hepatitis kronis yang mengalami ensefalopati risiko
mortalitasnya mencapai 88%. Sasaran pengobatan ensefalopati
adalah memberikan terapi suportif, mengidentifikasi dan
menghilangkan faktor pencetus seperti gangguan elektrolit,
pemberian diuretik, sepsis, pemberian sedatif, perdarahan gastro-
intestinal, hipoksemia, dan alka- losis metabolik.



Pasien dengan gangguan fungsi hati yang mengalami
malnutrisi memiliki risiko mortalitas yang lebih tinggi
dibandingkan yang tidak mengalami gangguan nutrisi.
Malnutrisi meningkatkan kebutuhan transfusi sel darah
merah, FFP, memperlama penyembuhan dan perawatan.
Pada pasien penyakit hati tingkat lanjut, pemberian nutrisi
parenteral atau enteral harus segera dimulai pada
preoperatif karena pasca-operatif terjadi peningkatan
kebutuhan nutrisi. Pemilihan nutrisi harus mengandung
karbohidrat dan lemak lebih tinggi serta mengurangi asam
amino aromatik.
Tekhnik dan obat anastesi
Anestesi regional maupun umum menurunkan aliran darah
hati sampai 30-50%. Penurunan aliran darah ke hati
disebabkan pengaruh intermittent positive presure
ventilation dan efek obat anestesi yang mempengaruhi
tekanan darah serta curah jantung dapat memicu
dekompensasi hati dan ensefalopati. Pada induksi anastesi
apabila diperlukan dosis tiopental harus diturunkan.
Pemberian ketamine drip pada 151 pasien yang mengalami
gangguan fungsi hati bersifat aman dan tidak mengganggu
fungsi hati. Apabila menggunakan anestesi umum dosis
sebaiknya dititrasi. Penggunaan isofluran relatif
memberikan risiko lebih kecil dibandingkan preparat lain
karena efek penurunan aliran darah ke hati lebih minimal.



Tekhnik dan obat anastesi

Pilih obat dan teknik anestesi yang tidak berpengaruh besar terhadap fungsi
dan aliran darah ke hati
Hindari obat-obat yang bersifat hepatotoksik ( Halotan, Metoksifluran ).
Obat terpilih antara lain : barbiturat ( dosis rendah ), ketamin, isofluran,
enfluran, N
2
O (bila perlu), suksinilkholin (hati-hati), atracurium,
mivacurium, fentanyl.
Hindari hipoksia dan hipotensi
Ganti segera setiap kehilangan / defisit cairan dengan tepat. Diurisis dipantau
secara seksama. Bila perlu diberikan Dopamin dosis rendah ( 2-4
ug/KgBB/menit) untuk memperbaiki aliran darah ke ginjal.
Monitoring perioperatif / intraoperatif.
Untuk kasus ringan : Stetoskop, tekanan darah non invasif, pulse oximetri,
EKG,kateter urine.
Untuk kasus berat, dilengkapi dengan Arterial line ( tekanan darah invasif,
analisa gas darah), kateter vena sentral (CVP, PAP), waktu protrombin /
waktu tromboplastin partial.
Pasca bedah bila perlu penderita dirawat di ruang intensif.
Hindari kontak langsung antara penderita dan personil kamar bedah agar tidak
terjadi penularan virus hepatitis.




Pasca-operasi pasien dengan gangguan fungsi hati harus
dipantau secara ketat. Jika preoperatif pasien memiliki faktor
risiko tinggi maka pemantauan di ICU diperlukan. Pasien harus
dipantau secara teliti adanya tanda tanda dekompensasi hati,
yaitu peningkatan kadar bilirubin dibandingkan preoperasi,
koagulopati, tanda-tanda dissemi- nated intravascular
coagulation (DIC), ensefalopati dan asites. Fungsi renal harus
dipantau untuk mengantisipasi risiko sindrom hepato-renal.
Kadar glukosa juga perlu dipantau karena pada dekompensasi
hati sering terjadi hipoglikemia. Tidak kalah penting adalah
selalu menjaga stabilitas hemodinamik dan melakukan
tindakan medis secara steril untuk mengurangi risiko infeksi.
Terimakasih