NO Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasionalisasi
1 Bersihan jalan napas takefektif berhubungan dengan penumpukan sekret di jalan napas Data penunjang ! " #erubahan frekuensi$ kedalaman pernapasan " Bun%i napas tidak normal " #enggunaan otot Bantu pernapasan " Dispnea$ sianosis " &dan%a batuk dengan produksi sputum 'etelah dilakukan intervensi keperawatan diharapkan jalan napas kembali efektif(paten dengan kriteria hasil ! " )rekuensi napas 1*" +, kali(menit " Bun%i napas bersih$ irama teratur " Tidak ada penggunaan otot Bantu pernapasan " Tidak ada dispnea dan sianosis Mandiri : 1 Kaji frekuensi(kedalaman pernapasan dan gerakan dada
+ &uskultasi area paru$ -atat area penurunan(tidak ada aliran udara dan bun%i napas adevpentisius$ misaln%a mengi . Bantu pasien latihan napas sering Tunjukkan atau bantu pasien mempelajari melakukan batuk$ misal menekan dada dan batuk efektif $ sementara posisi duduk tinggi 1 Takipnea$ pernapasan dangkal$ dan gerakan dada tak simetris sering terjadi karena ketidakn%amanan gerakan dinding dada dan(atau -airan paru + #enurunan aliran udara terjadi pada area konsolidasi Bun%i naps bronkial /normal pada bronkus0 dapat juga terjadi pada area konsolidasi Ron-hi dan mengi terdengar pada inspirasi dan(atau ekspirasi pada respon terhadap pengumpulan -airan sekret kental dan spasme jalan napas(obstruksi . Napas dalam memudahkan ekspansi maksimum paru" paru(jalan napas lebih ke-il , #enghisapan sesuai indikasi 1 Berikan -airan sedikitn%a +122 ml(hari Kolaborasi : * Bantu mengawasi efek pengobatan nebuliser dan fisioterapi lain 3 Berikan obat sesuai indikasi ! mukolitik$ ekspektoran$ bronkodilator$ analgesik 4 Berikan -airan tambahan misal ! I5$ oksigen humidifikasi , 6erangsang batuk atau pembersihan jalan napas se-ara mekanik pada pasien %ang tak mampu melakukan karena batuk takefektif atau penurunan tingkat kesadaran 1 7airan /khususn%a %ang hangat0 memobilisasi dan mengeluarkan sekret * 6emudahkan pengen-eran dan pembuangan sekret 3 &lat untuk menurunkan spasme bronkus dengan mobilisasi sekret &nalgesik diberikan untuk memperbaiki batuk dengan menurunkan ketidakn%amanan tetapi harus digunakan se-ara hati"hati$ karena dapat menurunkan upa%a batuk(menekan pernapasan 4 7airan diperlukan untuk menggantikan kehilangan /termasuk %ang tak tampak0 dan memobilisasikan sekret + #ola napas tidak efektif berhubungan dengan proses inflamasi Data penunjang ! " #erubahan kedalaman dan(atau ke-epatan pernapasan " 8angguan pengembangan dada " Bun%i napas tidak normal$ seperti ! krekels$ mengi$ adan%a ron-hi " Batuk dengan atau tanpa produksi sputum 'etelah dilakukan Tindakan Keperawatan$ pola napas efektif dengan -riteria hasil ! " )rekuensi dan kedalaman napas dalam batas normal 1* 9 +, kali(menit " Bebas dispnea " Ron-hi /"0 " :hee;ing /"0 " Retraksi dinding dada /"0 Mandiri " Kaji frekuensi$ kedalaman pernapasan dan ekspansi dada 7atat upa%a pernapasan$ termasuk penggunaaan otot Bantu pernapasan(pelebaran nasal " &uskultasi bun%i napas dan -atat adan%a bun%i napas adventisius$ seperti mengi$ krekels$ dan gesekan pleural " Tinggikan kepala dan Bantu mengubah posisi Bangunkan klien untuk turun dari tempat tidur dan ambulasi sesegera mungkin " Observasi pola batuk dan karakteristik se-ret " Ke-epatan biasan%a meningkat Dispnea dan terjadi peningkatan kerja napas Kedalaman pernapasan bervariasi tergantung derajat gagal napas <kspansi dada terbatas %ang berhubungan dengan atelektasis dan(atau n%eri dada pleuritik " Bun%i napas menurun atau tidak ada bila jalan napas obstruksi sekunder terhadap perdarahan$ bekuan atau kolaps jalan napas ke-il /atelektasis0 Ron-hi dan mengi men%ertai obstruksi jalan napas(kegagalan pernapasan " Duduk tinggi memungkinkan ekspansi paru dan memudahkan pernapasan #engubahan posisi dan ambulasi meningkatkan pengisian udara segmen paru berbeda sehingga memperbaiki difusi gas " Kongesti alveolar mengakibatkan batuk kering(iritasi 'putum berdarah dapat diakibatkan oleh kerusakan jaringan /infark paru0 atau antikoagulan berlebih " Dorong(Bantu klien dalam melakukan napas dalam dan latihan batuk efektif #enghisapan peroral atau nasotrakeal bila diindikasikan " Bantu klien dalam mengatasi perasaan takut(ansietas Kolaborasi " Berikan oksigen tambahan " Berikan humidifikasi tambahan$ seperti ! nebuli;er ultrasoni- " Bantu fisioterapi dada / seperti ! drainase postural$ dan perkusi area %ang sakit0
" Dapat meningkatkan sputum karena gangguan ventilasi dan ditambah ketidakn%amanan upa%a bernapas " #erasaan takut dan ansietas berat berhubungan denga ketidakmampuan bernapas(terjadin%a hipoksemia dan dapat se-ara a-tual meningkatkan konsumsi oksigen " 6emaksimalkan pernapasan dan menurunkan kerja napas " 6emberi kelembaban pada membrane mukosa dan membantu pengen-eran se-ret untuk memudahkan pembersihan " 6emudahkan upa%a pernapasan dalam dan meningkatkan drainase se-ret dari segmen paru ke dalam bronkus$ dimana dapat lebih memper-epat pembuangan melalui batuk(penghisapan
. #eningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses pen%akit Data penunjang ! " #eningkatan suhu tubuh = .3$1 >7 " Kulit kemerahan$ teraba hangat saat disentuh " #eningkatan pernapasan 'etelah dilakukan Tindakan Keperawatan$ suhu tubuh pasien kembali normal dengan kriteria hasil ! " 'uhu tubuh dalam batas normal ! .*" .3$1> - " )rekuensi pernapasan dalam batas normal ! 1*"+, ?(mnt " Kulit tidak hangat " Kulit tidak tampak merah " Klien idak gelisah " Tidak mengalami komplikasi %ang berhubungan Mandiri " pantau suhu pasien /Derajat dan pola0 perhatikan menggigil(Diaforesis " Observasi tanda"tanda vital tiap . jam " @elaskan tentang pen%ebab demam " &njurkan klien untuk ban%ak minum A+$1 ltr(hari " Berikan kompres hangat didaerah a?ila dan lipatan paha " &njurkan untuk tidak memakai selimut dan pakaian %ang tebal " 'uhu = .3$1 7 menujukkan proses pen%akit infeksius akut#ola demam dapat membantu dalam diagnosis6enggigil sering mendahului pun-ak suhu " Tanda "tanda vital merupakan a-uan untuk mengetahui keadan umum klien " #enjelasan tentang kondisi %ang dialami klien dapat membantu klien(klg mengurangi ke-emasan %ang timbul " #eningkatan suhu tubuh dapat mengakibatankan penguapan tubuh meningkatan sehingga perlu di imbangi dengan asupan -airan %ang adekuat " Kompres dingin akan membantu menurunkan suhu tubuh " #akaian %ang tipis akan membantu mengurangi peguapan tubuh Kolaborasi " Berikan antiseptik misaln%a &'& /aspirin0 $ &setaminofen /t%lenol0 " Digunakan untuk mengurangi demam dengan aksi sentraln%a pada hipotalamus $meskipun demam mungkin dapat berguna dalam membatasi pertumbuhan organisme dan meningkatan autodestruksi dari sel"sel %ang terinfeksi IV. INTERVENSI KEPERAWATAN No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasionalisasi 1 8angguan pertukaran gas berhubungan dengan imatur pru dan dinding dada atau kurangn%a -airan surfaktan Tujuan jangka pendek ! perbaikan ventilasi oksigenisasi adekuat$ dengan kriteria hasil ! + 'uhu normal ! .*$1 7 . Nadi normal ! 42" 122?(mnt , RR normal ! ,2" *2?(mnt 1 Tidak ada retraksi dinding dada * Tidak ada pernafasan -uping hidung 6andiri ! 1 Kaji status pernapasan dengan sering$ -atat peningkatan frekuensi(upa%a pernafasan(perubahan pola nafas + 7atat adan%a(tidak adan%a bun%i nafas dan adan%a bun%i tambahan . Kaji adan%a sianosis , Observasi ke-endrungan tidur$ hepatis$ tidak perhatian$ gelisah$ bingung$ somnolen 1 Berikan periode istirahat dan lingkungan tenang * &uskultasi frekuensi jantung dan irama 1 #eningkatan pernafasan dapat menunjukkan derajat hipoksemia + Bun%i nafas dapat menurun$ tidak sama(tidak ada pada area %ang sakit . #enurunan oksigenisasi bermakna terjadi sebelum sianosis , Dapat menunjukkan berlanjutn%a hipoksemia dan atau asidosis 1 6enghemat energi pasien$ menurunkan kebutuhan oksigen * Bipoksemia men%ebabkan miokardium mudah terangsang$ menghasilkan berbagai disritmia Kolaborasi ! 3 #emberian oksigen 4 #emberian sedativum /luminal0 dan antibiotik 3 #emberian oksigen memper-epat terjadin%a resorpsi dan memperbaiki hipoksia dan asidosis respiratorik %ang terjadi 4 Dapat mengurangi kegelisahan dan men-egah terjadin%a usaha inspirasi %ang berlebihan &ntibiotik diberikan sebagai profilaksis + 8angguan tumbang kembang anak berhubungan dengan kurangn%a stimulasi dan hospitalisasi &nak men-apai pertumbuhan dan perkembangan potensial %ang maksimum dengan kriteria hasil ! &nak men-apai perkembangan fisik$ psikososial$ dan kognitif %ang sesuai dengan usia dan kemampuan &nak kooperatif &nak tidak apatis 6andiri ! 1 &njurkan pemberian perawatan %ang konsisten di rumah sakit(lingkungan perawatan lain + &njurkan pada orang tua Cperawat gabungD selam hospitalisasi dan partisipasi dalam perawatan . Dorong pengembangan keterampilan sesuai usia , &njurkan semua keluarga untuk berpartisipasi dalam perawatan untuk men-egah keterlibatan 1 #emberian perawatan %ang ban%ak dan seringn%a terjadi perpisahan$ khususn%a di hospitalisasi + #en%impangan perawatan %ang konsisten . Keterbatasan kontak dengan lingkungan karena keterbatasan kondisi fisik karena proses pen%akit , #eningkatan ketergantungan pada orang tua untuk perawatan %ang berlebihan dari salah satu anggoata keluarga . #erubahan proses keluarga berhubungan dengan pen%akit dan(atau hospitalisasi anak Keluarga mampu melakukan perawatan di rumah dengan kriteria hasil ! Keluarga mampu melakukan perawatan anak denagn pneumonia di rumah Keluarga mampu memanfaatkan fasilitas pela%anan kesehatan 7emas pada keluarga berkurang 6andiri ! 1 Kenali kekhawatiran dan kebutuhan orang tua akan informasi dan dukungan + @elaskan terapi dan perilaku anak . Beri dukungan sesuai kebutuhan , Dorong keluarga agar terlibat dalam perawatan anak 1 Informasi %ang tepat dapat mengurangi ke-emasan keluarga + keberhasilan terapi dapat menunjukkan perubahan perilaku pada anak . dukungan keluarga dapat membantu proses kesembuhan pada anak , keterlibatan keluarga dapat membantu menghilangkan ke-emasan pada anak , 8angguan rasa n%aman ! N%eri berhubungan dengan mekanisme patologis 'etelah dilakukan tindakan keperawatan$ n%eri dapat diatasi$ dengan kriteria hasil! " Tampak rileks " 6enunjukkan n%eri berkurang Mandiri " Kaji tingkat n%eri dan respon klien terhadap n%eri %ang dialami " &njurkan pasien untuk mengungkapkan perasaan mengenai n%eri %ang dirasakan "Entuk mengetahui berapa berat n%eri %ang dialami klien " 6enurunkan perasaan terisolasi$ marah dan -emas %ang dapat meningkatkan n%eri tersebut " 6embantu pasien mendapatkan kontrol perasaan tidak n%aman se-ara konstan " Berikan masase atau sentuhan sesuai toleransi pasien se-ara individual " Fakukan perubahan posisi se-ar teratur Berikan sokongan dengan bantal$ busa(dengan selimut " Berikan latihan rentang gerak se-ara positif " &njurkan untuk menggunakan teknik relaksasi seperti visualisasi/menonton 0 Kolaborasi " beri obat analgetik sesuai kebutuhan$ hindari penggunaan narkotika %ang disebabkan oleh menurunkan kekakuan(n%eri pada otot " 6embantu menghilangkan kelelahan dan ketegangan otot " 6enurunkan kekakuan pada sendi " 6emfokuskan kembali se-ara langsung dari perhatian(persepsi dan meningkatkan koping %ang dapat membantu menghilangkan rasa n%eri "Berguna untuk menghilangkan rasa n%eri kjetika metode lain %ang digunakan tidak memberikan hasil %ang memuaskan Narkotik /ke-uali kodein %ang memiliki efek %ang lebih ke-il0 harus dihindari jika masih mungkin$ karena obat"obat tersebut dapat menekan pernafasan dan mempun%ai efek samping terhadap saluran pen-ernaan