CaiusSOLOVAN

ElenaCHITICARIU
Adelina TIMOFTE
Manualde
DERMATOLOGIEi
VENEROLOGIE
EDITURA MIRTON
Timioara
2011













Manual de
DERMATOLOGIE
si VENEROLOGIE



CAIUS SOLOVAN
ELENA CHITICARIU
ADELINA TIMOFTE





























Toate drepturile rezervate autorilor






ISBN 978-973-52-1185-1














Manual de
DERMATOLOGIE
si VENEROLOGIE



CAIUS SOLOVAN
ELENA CHITICARIU
ADELINA TIMOFTE














EDITURA MIRTON
Timisoara
2011




Autori

Caius Solovan, MD, PhD, FAAD
Dermatologie
Universitatea de Medicina i Farmacie Victor Babe
Timioara


Elena Chiticariu
Medic rezident dermatologie si venerologie


Adelina Minerva Timofte
Medic rezident dermatologie venerologie


Colaboratori
Georgeta Loredana Barbu
Monica Vioreanu
Svetlana Al Khamis
Ana Olivia Toma
5

CUPRINS

Prefa 9
1. Organul cutanat. Noiuni introductive. Anatomie. Fiziologie 11
1.1. Organul cutanat noiuni introductive 11
1.2. Anatomia organului cutanat 12
1.3. Anexele cutanate 20
1.4. Fiziologia cutanat 23
2. Diagnosticul dermatologic 30
2.1. Anamneza 30
2.2. Examenul obiectiv leziunile cutanate elementare 30
2.3. Investigaii paraclinice 36
3. Infecii i infestaii 39
3.1. Infecii cutanate bacteriene 39
3.1.1. Flora rezident a pielii 39
3.1.2. Stafilodermii 40
3.1.3. Streptodermii 44
3.1.4. Infecii cu spirochete 46
3.1.5. Alte infecii bacteriene 47
3.2. Infecii micobacteriene 49
3.2.1. Tuberculoz 49
3.2.2. Lepr 53
3.2.3. Alte infecii micobacteriene 55
3.3. Infecii virale 56
3.3.1. Verucile 57
3.3.2. Moluscum contagiosum 60
3.3.3. Ectima contagiosum (orful) 61
3.3.4. Herpes simplex 61
3.3.5. Pitiriazis rozat Gibert 63
3.3.6. Zona zoster 63
3.3.7. Alte afeciuni de cauz viral 66
3.4. Infecii micotice 68
3.4.1. Dermatofitoze 68
3.4.2. Pitiriazis versicolor 73
3.4.3. Candidoze 74
3.4.4. Infecii fungice profunde 76
3.5. Infestaii parazitare 78
3.5.1. Infestaii cauzate de artropode 78
3.5.2. Viermi parazii 84
4. Funcia imun a pielii 86
4.1. Pielea ca organ imunologic i de aprare 86
4.1.1. Componente celulare ale sistemului imun
al pielii 87
4.1.2. Componentele moleculare ale sistemului
6

imun al pielii (SIS) 89

4.1.3. Tipuri de reacii imune cutanate 92
4.2. Urticaria 95
4.3. Eczeme i dermatite 102
4.3.1. Dermatita atopic 106
4.3.2. Dermatita seboreic 108
4.3.3. Dermatita de contact 109
4.3.4. Alte dermatite eczematiforme 112
4.3.5. Neurodermita 113
4.4. Prurigouri 113
5. Bolile esutului conjunctiv 115
5.1. Lupusul eritematos 115
5.1.1. Lupusul eritematos sistemic 115
5.1.2. Lupusul eritematos subacut 118
5.1.3. Lupusul eritematos cronic 119
5.2. Sclerodermia 120
5.2.1. Sclerodermia sistemica 121
5.2.3. Sclerodermia localizat 124
5.3. Dermatomiozita 125
5.4. Boala mixt a esutului conjunctiv 127
5.5. Alte boli inflamatorii i neinflamatorii ale esutului
Conjunctiv 127
6. Dermatoze buloase 130
` 6.1. Dermatoze buloase intraepidermice 130
6.1.1. Pemfigusul 130
6.1.2. Alte dermatoze buloase intraepidermice 134
6.2. Dermatoze buloase subepidermice 135
6.2.1. Pemfigoidul 135
6.2.2. Dermatita herpetiform 137
6.2.3. Alte dermatoze buloase subepidermice 138
7. Dermatoze papulo-scuamoase 140
7.1. Psoriazis 140
7.2. Lichen plan i erupii lichenoide 158
7.3. Alte dermatoze papulo-scuamoase 160
7.3.1. Pitiriazis rubra pilaris 160
7.3.2. Pitiriazis lichenoid 161
7.3.3. Eritrodermia sau dermatita exfoliativ 162
7.4. Parapsoriazis 163
8. Vasculite i eriteme 165
8.1. Vasculite 165
8.1.1. Vasculite leucocitoclazice 166
8.1.2. Sindroame vasculitice 168
8.2. Eriteme figurate 170
8.3. Eritemul nodos 171
7

9. Eritemul polimorf i necroliza epidermic toxic 173

10. Erupii postmedicamentoase 177
11. Fotodermatoze 184
11.1. Arsura solar 185
11.2. Reacii fototoxice 186
11.3. Reacii fotoalergice 187
11.4. Dermatita actinic cronic (reticuloidul actinic) 188
11.5. Erupia polimorf la lumin 189
11.6. Alte fotodermatoze 189
12. Tulburri de pigmentare 191
12.1. Vitiligo i alte hipomelanoze 191
12.2. Hipermelanoze 194
13. Afeciunile anexelor 197
13.1. Patologia glandelor sebacee i sudoripare 197
13.1.1. Acneea 197
13.1.2. Rozaceea 204
13.1.3. Hiperhidroza. Anhidroza i hipohidroza 206
13.1.4. Hidrosadenita supurativ 209
13.2. Afeciunile prului 209
13.2.1. Alopecia 209
13.2.2. Hirsutismul i hipertricoza 213
13.3. Patologia unghial 215
14. Patologia mucoaselor 220
13.1. Mucoasa bucal 220
13.2. Mucoasa genital 225
15. Patologia tumoral 229
15.1. Tumori cutanate benigne 229
15.2. Dermatoze precanceroase 233
15.3. Tumori cutanate maligne 239
15.3.1. Carcinomul bazocelular 240
15.3.2. Carcinomul spinocelular 242
15.3.3. Melanomul malign 243
15.4. Limfoame i pseudolimfoame 247
15.4.1. Limfoame cutanate 247
15.4.2. Pseudolimfoame cutanate 252
15.5. Sindroame paraneoplazice 254
15.6. Mastocitoze 256
16. Manifestri cutanate dismetabolice 258
16.1. Porfirii 258
16.2. Amiloidoze 260
16.3. Mucinoze 261
17. Manifestri cutanate n afeciunile sistemice 263
18. Insuficiena venoas cronic 268
19. Genodermatoze 275
8

19.1. Tulburri de keratinizare 275

19.1.1. Ihtioze 275
19.1.2. Alte tulburri de keratinizare 278
19.2. Epidermolize buloase congenitale 280
19.3. Tulburri ale esutului conjunctiv 282
19.4. Alte afeciuni genetice 283
20. Boli cu transmitere sexual 287
20.1. Sifilisul 287
20.2. Gonoreea 294
20.3. Infecia urogenital cu Chlamydia trachomatis 296
20.4. Trichomoniaza urogenitala 297
20.5. Manifestri cutaneo-mucoase n infecia HIV 297
21. Particulariti rasiale 301
22. Particulariti dermatologice n funcie de vrst 308
23. Dermatologia i bioterorismul 312
Bibliografie 328



























9

Prefa
Dermatovenerologia reprezint o specialitate ampl care
necesit cunotine bogate de medicin intern, chirurgie,
morfopatologie sau anestezie. Varietatea patologiei i impactul pe care
leziunile de la nivel cutanat l au asupra calitii vieii conduc la
cercetri intense n domeniu, schimbarea continua fiind un atribut
esenial. Din aceste considerente, caracterul evolutiv necesit
permanent actualizare.
Putem spune c evoluia medical, n particular i economico-
social, n general, se traduc prin modificarea spectrului patologiei
cutanate: noile medicamente i tehnici au impact att pozitiv, ct i
negativ asupra pielii, iar interesul tot mai mare al oamenilor pentru
aspectul fizic a condus la o ntreag industrie de bronzare artificial, cu
repercusiuni majore asupra organului cutanat. Tot n acest sens,
remarcm un interes sporit, att din partea pacienilor, ct i din partea
medicilor, asupra unei ramuri cu origini n dermatologie
dermatocosmetologia. Din pcate, desprins din ansamblu, aceasta
conduce uneori la neglijarea adevratelor probleme dermatologice i
chiar la tratarea cu superficialitate a unor afeciuni potenial grave de
persoane neavizate, n interes cosmetic. Din aceste motive subliniem
importanta cunoaterii patologiei cutanate i a stabilirii diagnosticului
clinic naintea oricror tehnici intervenionale la nivel cutanat.
Cartea de fa se adreseaz n principal studenilor i medicilor
de medicin general, dar poate reprezenta un ABC al
dermatovenerologiei i pentru rezidenii nceptori n specialitate. Sunt
descrise principalele afeciuni dermatologice i venerologice n mod
ct mai succint posibil, dar complex n acelai timp, suficient pentru o
cunoatere de ansamblu a acestei specialiti vaste.



Autorii











10

11

1. ORGANUL CUTANAT. NOIUNI INTRODUCTIVE.

ANATOMIE. FIZIOLOGIE

1.1. Organul cutanat noiuni introductive

Pielea este cel mai mare organ al corpului, o adevrat grania
dintre organism i mediul nconjurtor, rolul su principal fiind acela de
barier mpotriva substanelor chimice nocive i a organismelor
infecioase, precum i mpotriva pierderilor de ap i electrolii. Pielea
este un important organ de sim i controleaz pierderea de cldur i
ap; reflect schimburile interne i reacioneaz la cele externe;
intervine n transpiraie, creterea unghiilor i a prului, susinerea
firelor de pr i secreia sebumului.
Adesea, mai muli factori etiologici vor funciona simultan. Cu
toate acestea, destul de frecvent, nici o cauz evident pentru o
anomalie nu poate fi gsit, i aici se afl o mare parte din dificultile
n dermatologie. Cnd o cauz este evident, educaia i profilaxia
sunt la fel de importante ca i tratamentul.
Bolile dermatologice sunt foarte frecvente i probabil fiecare
individ va dezvolta, la un moment dat, o afeciune cutanat. Ideea c
lucrurile comune apar frecvent este o constatare adevrat n
dermatologie - un capitol imens, mbrind mai mult de 2000 de
afeciuni diferite. Se estimeaz c aproximativ 70% din munca unui
dermatolog este determinat de numai nou tipuri de tulburri ale
pielii: tumori maligne cutanate, acnee, dermatit atopic, psoriazis,
veruci virale, boli infecioase cutanate, tumori benigne i leziuni
vasculare, ulcere de gamba, dermatit de contact i alte eczeme. n
Statele Unite ale Americii, aproape jumtate din toate vizitele la
dermatolog sunt pentru una din aceste trei diagnostice: acnee, veruci
i tumori cutanate.
Cu toate acestea, adresabilitatea n cabinetele de specialitate
este sczut i multe afeciuni cutanate sunt tratate empiric sau
ignorate. Ct de mare este aceast problem? Oamenii tind s fie
timizi i, de multe ori, problema se rezolv spontan, nainte chiar ca
pacientul s caute ajutor. Unii pacieni probabil au czut victime
practicilor frauduloase, cum ar fi preparate din plante cu steroizi i
sfaturi neavizate despre alergii.
Afeciunile dermatologice pot avea un impact major asupra
calitii vieii pacientului, descris cu ajutorul regulei celor 5D
(disfigurement, discomfort, death, depression, disablement):
desfigurare reacia pacientului variaz de la complexul leprosului la
jena; disconfort durere, prurit; disabilitate (impotena funcional);
depresie sentimentele de respingere i stigmatizare sunt frecvente;
12

deces n afeciuni precum pemfigus, epidermoliza toxic sau cancere

cutanate.

1.2. Anatomia organului cutanat

Pielea este un nveli membranos conjunctivo-vascular care
acoper corpul n ntregime i care se continu cu semimucoasele i
mucoasele cavitilor naturale; reprezint interfaa dintre om i mediu
i este cel mai mare organ din corp, cu greutate medie de 4 kg i
suprafa de 2 m
2
. Este constituit din patru regiuni suprapuse: epiderm,
jonciunea dermo-epidermica, derm i hipoderm.


Fig.1.1. Seciune prin piele.

Epidermul
Epidermul este format din mai multe straturi de celule, strns
unite ntre ele. Stratul cel mai superficial este format din celule
aplatizate, pline cu keratina, care i confer caracterul de epiteliu
scuamos stratificat. Epidermul ader la derm parial prin proieciile sale
13

descendente (creste epidermice) sau prin proieciile ascendente ale

dermului (papilele dermice). Epidermul nu conine vase de snge i
variaz n grosime de la mai puin de 0,1 mm la nivelul pleoapelor,
pn la 1 mm la nivelul palmelor i plantelor. Pe msur ce straturile
superficiale se descuameaz, grosimea este meninut constant de
celulele care se divid n stratul profund (bazal sau germinativ), iar
celulele generate sunt mpinse de activitatea mitotic la suprafa,
trecnd prin stratul spinos, apoi granulos i cornos. Tranzitul din stratul
bazal spre suprafa (turnover-ul epidermic) necesit 30-60 de zile,
timp n care aspectul celulei sufer schimbri.

Keratinocitele, principalele celule ale epidermului, sunt de
origine ectodermic, fiind dispuse n straturi, fiecare strat fiind constituit
din celule diferite ca form i structur. Toate celulele au un schelet
intern alctuit din microfilamente (actina, 7nm diametru), microtubuli
(tubulina, 20-35nm) i filamente intermediare (10nm).
Stratul bazal, cel mai profund, este situat pe o membran
bazal, ataat dermului. Este un strat de celule columnare, a cror
suprafa bazal da natere la multipli hemidesmozomi, cu ajutorul
crora se ancoreaz de lamina densa a membranei bazale.
n pielea normal, aproximativ 30% dintre celulele bazale se
pregtesc pentru diviziune: n urma mitozei, celula intra n faza G1,
sintetizeaz ARN i proteine i crete n dimensiuni; mai trziu, cnd n
celul se declaneaz diviziunea, ncepe sinteza ADN-ului (faza S) i
replicarea lui cromozomiala; o scurt faz de cretere continu post-
sintetic (G2) are loc naintea mitozei (M); sinteza ADN-ului continu n
fazele S i G2, dar nu i n timpul mitozei; faza G1 este apoi repetat,
i una dintre celulele-fiice se mut n stratul suprabazal, apoi se
difereniaz, pierzndu-i capacitatea de diviziune. Unele celule bazale
rmn inactive ntr-o aa numita faza G0, dar pot reintra n ciclul de
proliferare. Perioada ciclului celular n pielea uman normal este
controversat, iar estimrile de 5-20 h reflecta diferite opinii cu privire
la durata fazei G1.
Celule stem se afl printre aceste celule interfoliculare bazale,
precum i printre celulele tecii externe de la nivelul foliculului pilos i nu
pot fi identificate prin histologie. Experimental pot fi puse n eviden
prin capacitatea acestora de a reine timidina radioactiv ncorporat n
ADN pentru perioade lungi de timp. Aceste celule se divid inconstant,
dar pot genera noi celule proliferative n epiderm i foliculul pilos, ca
rspuns la injurii.
Stratul spinos este compus din 6-20 rnduri de keratinocite.
Aceste celule sintetizatoare de keratina sunt ferm ataate unele de
altele prin mici procese citoplasmatice, desmozomi i cadherine i sunt
separate printr-un strat de glicoproteine intercelulare i lipoproteine. n
14

microscopia electronic, desmozomii arata ca nite epi; acetia sunt

formaiuni speciale de ataament care au fost caracterizate biochimic
i conin desmoplakine, desmogleine i desmocoline. Autoanticorpi
mpotriva acestora se gsesc n pemfigus, atunci cnd intervin n
dezunirea keratinocitelor i n formarea bulei intraepidermice.
Continuitatea citoplasmatic ntre keratinocite apare la nivelul
jonciunilor aderente (gap-junctions), zone specializate la nivelul
pereilor celulari opui. Tonofilamentele sunt mici fibre care merg de la
citoplasm la desmozomi; ele sunt mai numeroase n celulele stratului
spinos dect n stratul bazal i sunt dispuse n mnunchiuri numite
tonofibrile.
Multe granule lamelare (altfel cunoscute ca membrane
granulare de acoperire, organisme Odland, cunoscute i ca
cementozomi sau keratinozomi), derivate din aparatul Golgi, apar n
keratinocitele superficiale din staratul spinos; acestea conin
polizaharide, enzime hidrolitice i lamele lipidice, compuse din
fosfolipide, colesterol i glucozilceramide. Coninutul lor este evacuat
n spaiul intercelular dintre celulele stratului granulos pentru a deveni
precursori ai lipidelor n spaiul intercelular al stratului cornos.
Stratul granulos. Diferenierea celular continua n stratul
granulos care, n mod normal, este format din dou sau trei straturi de
celule mai aplatizate comparativ cu cele din stratul spinos, cu mai
multe tonofibrile.
Dup cum sugereaz i numele stratului, aceste celule conin
granule bazofile mari neregulate de keratohialin, care fuzioneaz cu
tonofibrilele. Aceste granule de keratohialin conin proteine precum
involucrina, loricrina i profilagrina, ultima fiind scindata n filagrina de
ctre fosfataze specifice, pe msur ce celulele granulare migreaz n
stratul cornos. Pe msur ce keratinocitele migreaz n stratul cel mai
superficial, granulele de keratohialin se rup i coninutul lor se
disperseaz n citoplasm. Peptidele de filagrina se ataeaz
citoscheletului de keratina, prbuindu-l i transformnd celulele
granuloase n celule scuamoase, plate, care alctuiesc nveliul proteic
dur i gros al stratului cornos. Proteinele sale structurale includ
loricrina i involucrina, iar aceasta din urm se leag de ceramide n
spaiul intercelular nconjurtor, sub influena transglutaminazei.
Filagrina, involucrina i loricrina pot fi detectate imunohistochimic i
sunt utile ca markeri de difereniere epidermic.
Stratul cornos este compus din straturi suprapuse de celule
moarte turtite (corneocite) separate de lipide n spaiul intercelular.
mpreun, acestea ofer o barier eficient mpotriva pierderii de apa
si electroliti. Citoplasma corneocitelor este plin cu filamente de
keratina, aezate ntr-o matrice i nconjurate de un nveli derivat din
granule de keratohialin. Acest nveli, mpreun cu keratina agregat
15

pe care o cuprinde, confer corneocitelor duritate, permind pielii s

reziste la tot felul de substane chimice i injurii mecanice. Celulele
stratului cornos n mod normal nu au organite nucleare sau
intracitoplasmatice, acestea fiind distruse de enzimele prezente n
granulele lamelare i lizozomii stratului granulos.

Alte celule ale epidermului
Keratinocitele constituie aproximativ 85% din celulele
epidermului, restul fiind constituit din alte trei tipuri de celule:
melanocite, celule Langerhans i celule Merkel.
Melanocitele sunt singurele celule care pot sintetiza melanin.
Migreaz din creasta neural n stratul bazal al ectodermului i pot fi
observate n embrionii umani din a opta sptmn de gestaie.
Acestea sunt, de asemenea, gsite n foliculii de pr, retin i
membrana arahnoid. Fiecare melanocit se asociaz cu un numr de
keratinocite, formnd o unitate melanino-epidermic. Procesele
dendritice ale melano-citelor ptrund printre celulele epidermice i se
termin sub form de discuri n contact cu acestea. Citoplasma lor
conine organite discrete, melanozomi, care prezint cantiti variate
de pigment, melanina. Aceasta este injectata n keratinocitele din jur,
pigmentandu-le, cu scopul de a proteja pielea mpotriva radiaiilor
ultraviolete.
Celulele Langerhans sunt celule dendritice crora le lipsesc
desmozomii i tonofibrilele i care prezint un nucleu lobulat. Celulele
Langerhans provin dintr-un bazin de celule precursoare, originare din
mduva osoas. Se gsesc aproximativ 800 celule Langerhans/mm
2
n
pielea uman i procesele lor dendritice formeaz o reea uor de
evideniat n stratul epidermic. Celulele Langerhans sunt singurele
celule epiteliale care posed receptori de suprafa pentru fraciunea
C3b a complementului i pentru poriunea Fc a imunoglobulinelor G i
E. Ele poart, de asemenea, antigene ale complexului major de
histocompatibilitate (MHC) clasa II de (HLA-DR, - DP i DQ).
Celulele Langerhans se aseamn cu macrofagele i au rol
cheie n multe reacii imune, preiau antigenul i l prezint limfocitelor T
din piele sau din ganglionii limfatici locali i au probabil rol n aprarea
antiviral i antitumorala. Astfel, radiaiile ultraviolete pot induce tumori
cutanate att prin inducerea de mutaii n celulele epidermului ct i
prin scderea numrului de celule Langerhans epidermice, astfel nct
celulele purttoare de antigene nu mai sunt recunoscute i nici distruse
de sistemul imun. Corticosteroizii topici sau sistemici reduc, de
asemenea, densitatea i numrul celulelor Langerhans.
Celulele Merkel sunt situate n epidermul normal i acioneaz
ca transduceri pentru atingerea fin. Sunt celule non-dentritice, aflate
lng sau n interiorul stratului bazal i au aceeai dimensiune ca i
16

keratinocitele. Sunt concentrate n zone localizate, ngroate ale

epidermului, lng foliculii piloi i conin granule cu diametrul de 80-
100 nm, cu un centru care variaz n densitate, separat de membrana
printr-un halou clar. Rari desmozomi conecteaz celulele Merkel cu
keratinocitele vecine.
Anexele pielii
Sunt derivate din mugurii epiteliali n timpul embriogenezei i, cu
excepia unghiilor, sunt situate n derm. Acestea includ: prul, unghiile,
glande sebacee i sudoripare.

Jonciunea dermo-epidermic
Membrana bazal se situeaz la interfaa derm-epiderm i
poate fi detectat n microscopia optic prin coloraia PAS datorit
abundentei mucopolizaharidelor. Microscopia electronic arat faptul
c lamina densa (bogat n colagen tip IV) este separat de celulele
membranei bazale printr-o zon cunoscut sub denumirea de lamina
lucida. Membrana citoplasmatic a celulelor bazale conine
hemidesmozomi care conin antigenul pemfigoidului bulos, colagen
XVII, i integrine -6 i -4. Lamina lucid conine macromolecule de
adeziune, laminina 1 i 5 i entactina.
Structurile constitutive ale jonciunii dermo-epidermice confer
suport mecanic, facilitnd adeziunea, creterea, diferenierea i
migrarea celulelor bazale i acioneaz ca un filtru semipermeabil care
regleaz transferul nutrienilor i celulelor din derm n epiderm.
Filamentele de ancorare subiri (ale lamininei 5) traverseaz lamina
lucida i conecteaz lamina densa la membrana citoplasmatic a
celulelor bazale. Fibrilele de ancorare (colagen tip VII), mnunchiuri de
microfibrile dermice i mici fibre individuale de colagen (tip I i III) se
extind de la papilele dermice pn la partea profund a laminei densa.
Lamininele, glicoproteine mari produse de ctre keratinocite, mpreun
cu entactina, promoveaz adeziunea dintre celulele bazale de
deasupra laminei lucida cu colagenul tip IV, principalul constituent al
laminei densa. Lamininele acioneaz ca un lipici, ajutnd la unirea
epidermului cu dermul. Antigenele pemfigoidului bulos (greutate
molecular 230 si180 kDa) sunt sintetizate de ctre celulele bazale i
sunt gsite ntr-o asociere strns cu hemidesmozomii i laminina;
funcia lor este necunoscut, dar anticorpi ai acestor antigene sunt
gsii n pemfigoid.

17

Fig.1.2. Jonciunea dermo-epidermica.

Dermul
Se situeaz ntre epiderm i esutul celular subcutanat i are rol
de sprijin nutriional i structural al epidermului. Grosimea lui variaz,
fiind mai mare la nivelul palmelor i plantelor i mai mic la nivelul
pleoapelor i penisului; la vrstnici i pierde elasticitatea i se
subiaz. Se ntreptrunde cu epidermul prin proieciile sale
ascendente papilele dermice i prin proieciile descendente ale
epidermului - crestele epidermice. Aceste ntreptrunderi sunt vzute
cel mai bine la nivelul degetelor (ca i amprente) i sunt importante
deoarece cresc suprafaa de contact dintre epiderm i derm. Ca toate
esuturile conjunctive, dermul are trei componente: celule, fibre i
substana amorf.
Celulele dermului
Principalele celule ele dermului sunt fibroblastii; pe lng
acetia, exista un numr mic de alte celule proprii i celule tranzitorii,
cum sunt celulele Langerhans, limfocitele, fagocitele mononucleare i
mastocitele. n caz de inflamaie mai pot fi observate i alte celule, cum
sunt cele polimorfonucleare.
Fibrele dermului
Dermul este constituit n cea mai mare parte din fibre
ntreptrunse, n principal fibre de colagen aranjate n mnunchiuri;
cele din dermul papilar sunt mai fine dect cele din dermul profund,
reticular. Cnd pielea este ntins, colagenul, cu proprietatea sa de
tensionare previne ruptura pielii, iar fibrele elastice, mixate printre
fibrele de colagen, ajuta la reinstalarea strii pre-intindere.
18

Fibrele de colagen sunt compuse din fibrile fine; acestea sunt

formate la rndul lor din microfibrile constituite din molecule individuale
de colagen. Moleculele de colagen sunt formate din trei lanuri de
polipeptide care formeaz un triplu helix cu cte un segment non
helicoildal la fiecare capt. Alinierea lanurilor este stabilizat prin
legturi covalente de ncruciare ale lizinei i hidroxilizinei. Colagenul
formeaz 70-80% din greutatea uscat a dermului. Colagenul este o
protein neobinuit deoarece conine o cantitate mare de prolin i
hidroxiprolin i multe reziduri glicinice. Spaierea cu o glicin tot la al
treilea aminoacid este obligatorie pentru formarea unui triplu helix.
Defecte ale enzimelor necesare pentru producerea colagenului sunt
responsabile de unele boli de piele, cum este sindromul Ehlers-Danlos
i boli care includ alte sisteme, cum este osteogeneza imperfect
(fragilitatea oaselor).
Fibrele de reticulin sunt fibre fine de colagen ntlnite n pielea
fetal, n jurul vaselor de snge i n anexele pielii adultului.
Fibrele de elastin formeaz 2% din greutatea uscat a
dermului la adult; au dou componente constitutive distincte: un nucleu
de elastina amorf i o component microfibrilara de esut elastic n
jur. Elastina este format din polipeptide (bogate n glicin, desmozin
i valin), legate de componenta microfibrilar prin intermediul
desmozinelor. Anomalii ale esutului elastic cauzeaz cutis laxa (piele
inelastica, laxa) i pseudoxantoma elasticum.

Tabel 1.1. Tipuri de colagen i distribuia lui
Tipuri de
colagen
Distribuie
Tip I
- n majoritatea esuturilor conjunctive
- 85% din colagenul pielii
Tip II - n cartilaje
Tip III
- n vase de snge
- 15% din colagenul pielii
Tip IV - Piele (lamina dens) i membrana bazal a altor esuturi
Tip V - Ubicuitar, incluznd placenta
Tip VII - Piele (fibrile de ancorare) i membrane fetale

Substana fundamental
Este n principal constituit din glicozaminoglicani (acid
hialuronic i dermatan-sulfat) i din cantiti mici de heparan-sulfat i
condroitin-sulfat. Glicozamino-glicanii sunt apoi legai de proteine i
exist ca proteoglicani. Substana fundamental are cteva funcii
importante: prin coninutul de ap, permite nutrienilor, hormonilor i
deeurilor metabolice s treac prin derm; acioneaz ca un lubrifiant
19

ntre colagen i fibrele elastice n timpul micrilor pielii; permite

dermului s acioneze ca un tampon contra ocurilor.
Muchii
n piele se gsesc att muchi netezi ct i striai. Muchii
netezi erectori ai firului de pr sunt folosii de ctre animale pentru a-i
zburli blana, protejndu-se astfel de frig. La oameni sunt vestigiali,
dar pot ajuta la exprimarea sebumului; acetia sunt responsabili pentru
pielea de gin care apare la frig, de erecia sfrcurilor i de ridicarea
scrotului de ctre muchiul dartos. n derm se gsesc i fibre striate
(muchiul platisma) i unii dintre muchii implicai n expresia facial.
Vascularizaia
Cu toate c pielea consuma puin oxigen, cantitatea mare de
snge coninut regleaz temperatura corpului. Vasele de snge sunt
situate n dou straturi principale orizontale. Plexul profund este situat
chiar deasupra esutului celular subcutanat i arteriolele sale servesc
glandele sudoripare i foliculul pilos; o arteriol ce ia natere n dermul
profund deservete o poriune de esut sub form de con cu baza
nspre epiderm. Vasele de snge au rol important n termoreglare: sub
influena controlului nervos simpatic, anastomozele arteriovenoase de
la nivelul plexului profund pot unta sngele nspre capilarele venoase
pe seama buclelor arteriale, reducnd astfel pierderea de cldur prin
convecie. Limfaticele aferente iau natere la nivelul papilei dermice i
trec la plexul limfatic superficial n dermul papilar; exist dou plexuri
orizontale mai profunde, paralele cu circulaia venoas.
Inervaia
La nivelul tegumentului se gsesc aproximativ un milion de fibre
nervoase, cele mai multe gsindu-se la nivelul fetei i extremitilor.
Corpul celular se afla la nivelul rdcinii dorsale ganglionare. Exist
att fibre mielinizate ct i nemielinizate, ultimele ntr-o proporie mai
mare periferic. Cele mai multe terminaii nervoase libere se afla n
derm. Totui, cteva terminaii nervoase nemielinizate penetreaz n
epiderm, iar cteva dintre acestea sunt asociate cu celeulele Merkel.
Terminaiile nervoase libere detecteaz stimuli poteniali periculoi,
nociceptivi sau termici. Alte structuri specializate ale dermului, cum
sunt corpusculii Pacini i corpusculii Meissner detecteaz deformarea
pielii prin presiune (mecanoreceptori), vibraie i atingere. Nervii
autonomi deservesc vasele de snge, glandele sudoripare i muchii
erectori ai firului de pr.
Pruritul este un semn important n multe boli dermatologice i se
datoreaz stimulrii terminaiilor nervoase libere din imediata apropiere
a jonciunii dermo-epidermice. Zonele cu o mare densitate a
terminaiilor nervoase sunt n mod special sensibile la stimulii
pruriginoi (zone pruriginoase). Impulsurile de la aceste terminaii
nervoase libere se propag central pe dou ci: una rapid de-a lungul
20

fibrelor A mielinizate i una mai lent de-a lungul fibrelor C non-

mielinizate. Ca rezultat, pruritul are 2 componente: o senzaie rapid,
localizat de neptura, urmat de o senzaie de prurit difuz.

Hipodermul
Se gsete n continuarea dermului de care nu este net
delimitat. Se ntinde n profunzime pn la aponevroze sau periost, cu
excepia pleoapelor, urechilor i organelor genitale masculine care nu
prezint hipoderm.

1.3. Anexele cutanate

Cuprind glandele cutanate i fanerele. Glandele sunt
reprezentate de glandele sudoripare (ecrine si apocrine) i de glandele
sebacee, iar fanerele cuprind prul i unghiile.

Glandele pielii
Glandele sebacee sunt anexate firelor de pr, ansamblul
constituind foliculul pilo-sebaceu. Glandele sudoripare apocrine sunt
anexe ale foliculilor pilo-sebacei, pe cnd glandele sudoripare ecrine
nu sunt legate de firele de pr. Suprafaa epidermului este presrat
de o multitudine de mici orificii corespunznd ostiumului pilar i porilor
glandelor sudoripare.
Glandele sudoripare apocrine
Sunt prezente doar n anumite regiuni ale organismului: axile,
scrot, labiile mici, regiunea perianal, conductul auditiv extern, pleoape
i sunt totdeauna anexate foliculului pilo-sebaceu. Sunt constituite
dintr-o poriune secretorie i un canal excretor: poriunea secretorie a
glandelor sudoripare apocrine este localizat n hipoderm, mai profund
dect poriunea secretorie a glandelor sudoripare ecrine; canalul
excretor se deschide n conductul pilo-sebaceu, mai jos de glandele
sebacee. Produsul de secreie este opac, gras i alcalin. El este
secretat n mod apocrin, si anume cu eliminarea polului apical al
celulelor, dar cu pastrarea prii bazale i medii pentru regenerarea
elementelor pierdute.
Glandele sudoripare ecrine
Sunt repartizate pe toat suprafaa pielii, cu excepia regiunilor
axilare, perimamelonare, pubiene. Sunt foarte numeroase la nivelul
palmelor i plantelor i numeroase la nivelul dosului minilor i pielii
capului. Sunt glande exocrine tubuloase simple avnd o poriune
secretorie i un canal excretor: poriunea secretorie este localizat n
dermul profund sau hipodermul superficial; canalul excretor strbate
dermul perpendicular pe suprafaa cutanat, apoi traverseaz
epidermul pentru a se deschide la suprafa printr-un por. Secreia lor
21

apoas, incolor i srat constituie sudoarea. Sunt glande merocrine,

vrsndu-i coninutul n afara foliculului pilos.
Glandele sebacee
Sunt n general anexe ale firului de pr, dar exist o serie de
zone unde acestea sunt singure: buze, gland, faa intern a prepuului,
labiile mici, areola mamar i pleoape. Glandele sebacee sunt glande
exocrine tubulo-alveolare situate n triunghiul format de epiderm, firul
de pr i muchiul erector al firului de pr. Celulele poriunii secretorii a
glandelor sebacee, denumite sebocite, iniial de form cubic, sufer o
difereniere de la periferia glandei spre centru, sfrind prin a se
distruge i elimina n infundibulul folicular secreie holocrin.

Firul de pr
Prul este un produs epitelial cornos, filiform i flexibil.
Embriologic, foliculii piloi se formeaz n sptmna a noua de via
intrauterin, cnd mugurele pilos, un cilindru solid de celule, crete
oblic n derm. La acest nivel vine n contact cu un grup de celule
mezenchimale care se dispun n portinunea inferioar a mugurelui
pilos i formeaz papila folicular, o zon dermic bogat vascularizata,
coafata de bulbul firului de pr. Glandele sebacee se formeaz din
mugurii epiteliali care se difereniaz transversal, n exteriorul
foliculului pilos. Matricea este centrul germinativ al firului de pr,
alctuit din celule nedifereniate, echivalent cu stratul bazal al
epidermului (fig.1.3.).
Culoarea firului de pr depinde de tipul de melanina sintetizat
de melanocitele care migreaz la nivelul matricei (eumelanina,
feomelanina i tricosiderina). Prul alb sau grizonat apare ca urmare a
diminurii sintezei de pigment i a umplerii celulelor medulare cu bule
de aer care reflect lumina.
Prul este clasificat n trei tipuri: lanugo (pr lung i subire care
acoper ftul i dispare cu 1 lun nainte de natere), velus (pr scurt,
fr medular, care nlocuiete prul de tip lanugo nainte de natere
i acoper o suprafa cutanat mare) i par terminal (pr lung, cu
medular, al crui cretere este influenat de nivelul androgenilor
circulani). Prul terminal se transform n velus n alopecia
androgenic i prul de tip velus se transform n pr terminal n
hirsutism. Exist i cteva zone totalmente lipsite de foliculi piloi:
buzele, glandul, labiile mici, palmele i plantele.
Foliculii piloi cresc n cicluri repetitive, existnd 3 faze ale
activitii foliculare: anagen (activ, de cretere), catagen
(intermediar, creterea se oprete) i telogen (de repaos, firul de pr
nu mai crete i este eliminat din folicul). Durata acestor perioade
variaz n funcie de regiune; la nivelul scalpului (conine n medie 100
000 fire de pr) faza anagen dureaz aproximativ 5 ani, catagena 2
22

sptmni i telogena aproximativ 3 luni. Ca urmare a acestor cicluri

evolutive, se pot elimina zilnic aproximativ 100 de fire de pr. Din
totalitatea firelor de pr de pe scalp, 85 % se afla n faza anagen i
15 % n cea telogen. Lungimea firului de pr este determinat de
durata fazei anagene (prul sprncenelor are cicluri mai scurte dect
cel de pe scalp).

Fig.1.3. Anatomia firului de pr.

Unghia
Unghiile sunt structuri intens keratinizate formate din invaginri
ale epidermului, situate pe falanga distal a fiecrui deget (fig.1.4.).
Keratina dur de la nivelul plcii unghiale este format de matricea
unghiei care este localizat ntr-o invaginaie a epidermului (repliu
unghial). Crestele i anurile longitudinale de sub suprafaa plcii
unghiale coincid cu unele similare localizate pe suprafaa patului
unghial. Patul unghial poate produce cantiti mici de keratin,
responsabil de unghia fals care se formeaz atunci cnd matricea
unghiala este obliterata chirurgical sau traumatic. Cuticula are rol
protector mpotriva agenilor chimici i infecioi iar unghiile au rol
estetic i de protecie a falangelor distale precum i n manipularea
obiectelor mici.

23

Fig.1.4. Structura unghiei.
Ritmul de cretere al unghiilor este variabil de la o persoan la
alta, n medie 0,5-1,2 mm/sptmn, mai lent pentru unghiile
picioarelor. Ritmul de cretere este accelerat n timpul verii i la tineri.
Unghiile i schimba aspectul cu vrsta, crestele longitudinale i
denivelrile fiind frecvente la vrstnici.

1.4. Fiziologia cutanat
Epidermopoieza
Att grosimea ct i numrul de celule de la nivelul epidermului
normal rmn constante, ntruct pierderea din stratul superficial este
echilibrat de sinteza continu de noi celule n stratul bazal.
Polipeptidele produse local (citokine), factorii de cretere i
hormonii stimuleaz sau inhib proliferarea epidermic, interacionnd
n moduri complexe pentru a asigura homoeostazia. Oxidul nitric, un
radical liber gazos produs la suprafaa pielii prin reducerea nitratului i
la nivelul epidermului prin enzime constitutive, afecteaz balana dintre
diferenierea i proliferarea keratinocitelor. Aceast aciune este
dependent de doz i implic interaciuni directe cu enzime care
conin elemente de tranziie, cum ar fi zinc i fier. Citokinele i factorii
de cretere sunt produse de keratinocite, celule Langerhans,
fibroblaste i limfocite. Dup ce acestea se leag cu afinitate mare la
receptorii de suprafa, sinteza ADN-ului este controlat de transducia
semnalului, care implic protein-kinaza C sau fosfat inozitolul.
Catecolaminele, substane care nu penetreaz suprafaa celulelor,
influeneaz diviziunea celular prin intermediul AMPc. Hormonii
steroizi se leag de receptorii proteici din citoplasm i ajung la nucleu,
unde influeneaz transcripia.

Keratinogeneza
Este procesul specific prin care epidermul produce zilnic 0,6-1g
keratin. n celulele bazale se formeaz prekeratina, iniial fiind
sintetizate lanuri polipeptidice care formeaz protofilamente, apoi, prin
agregare logitudinala formeaz filamente i ulterior tonofilamente. La
24

nivelul stratului bazal tonofilamentele sunt subiri, grosimea lor

crescnd o dat cu avansarea keratinocitelor spre suprafa. n stratul
granulos este sintetizat keratohialina care este liantul fibrelor de
keratina; n componena granulelor de keratohialina intra: profilagrina
i locrina. n malpighianul superior apar keratinosomii (corpii Odland),
considerai ca fiind cea de-a treia componenta implicat n procesul de
keratinogeneza. Keratinocitele ajunse n stratul cornos au un nveli
celular format prin legturi ireversibile ntre numeroase tipuri de
proteine (loricrina, involucrina, keratolinina, cornifina), iar n interior
macrofibrile de keratina care ocupa ntreag celul, nucleul i
organitele lipsind.
Keratinele sunt principalele filamente intermediare n celulele
epiteliale i sunt comparabile cu vimentina n celulele mezenchimale,
neurofilamentele n neuroni i desmina n celulele musculare.
Keratinele nu sunt doar o curiozitate biochimic, deoarece mutaii
genetice ale keratinelor pot determina apariia unor boli precum:
epidermoliza buloasa simpl i eritrodermia ihtioziforma buloasa.
Keratinele sunt o familie format din peste 30 de proteine, fiecare
produse de gene diferite. Acestea se mpart n dou subfamilii: una
responsabil pentru formarea keratinelor acide i una pentru formarea
celor bazice. Keratine diferite sunt gsite la diverse niveluri ale
epidermului n funcie de stadiul de difereniere; celulele normale
bazale produc keratinele 5-14, iar celulele suprabazale difereniate
produc keratinele 1-10. Keratine 6 i 16 devin predominante n stri
hiperproliferative, cum este psoriazisul. n timpul diferenierii, fibrele de
keratina din celulele stratului cornos se aliniaz i formeaz agregate,
sub influena filagrinei (fig.1.5.). Cisteina, gsit n keratinele stratului
cornos, permite legarea ncruciat a fibrelor pentru a crete rezistenta
epidermului la injurii.
Coeziunea ferm a stratului spinos este asigurat de un
mecanism prin care glicoproteinele intercelulare acioneaz ca un
ciment, lipind celulele mpreun, iar procesele citoplasmatice ale
celulelor spinoase, mpreun cu desmozomii lor, au rol n agarea
celulelor ntre ele. Citoscheletul de tonofibrile menine, de asemenea,
forma rigid a celulei. Aspectul tipic de estur de co a stratului
cornos pe seciune este neltor i preteaz la confuzii; de fapt,
celulele situate adnc n stratul cornos sunt bine sudate i doar cele de
la suprafa se descuameaz. Descuamarea este n parte cauzat de
activitatea colesterol sulfatazei, enzima deficitar n ihtioza recesiv X-
linkat[, n care descuamarea diminuat conduce la acumularea de
corneocite n stratul cornos, cu ngroarea acestuia. Descuamarea
este n mod normal responsabil de eliminarea substanelor nocive
exogene la suprafaa pielii. Celulele pierdute se nlocuiesc cu
25

corneocite nou formate, iar regenerarea i turnover-ul stratului cornos

sunt astfel continue.


Fig.1.5. Tipuri de keratine.

Melanogeneza
Este un proces care permite transformarea tirozinei n melanin
datorit unei cascade enzimatice. Melanina este format din
fenilalanin printr-o serie de procese enzimatice la nivelul ficatului i
pielii. Tirozina, format n ficat prin hidrolizarea fenilalaninei sub
influena fenilalanin-hidroxilazei, este substratul pentru reaciile care
apar n melanocite. Melanocitele sunt singurele celule din epiderm
care conin tirozinaz, enzim cu rol limitant n melanogenez.
Pigmenii din prul rocat (feomelanina) sunt sintetizai ntr-un mod
similar. Feomelaninele i eumelaninele pot interaciona i forma
polimeri de melanin.
Eumelaninele i feomelaninele difer de neuromelanine,
pigmenii aflai n substanta nigra i celulele cromafine (din
medulosuprarenal si ganglioni simpatici). Acestea din urm sunt
derivate din tirozina cu ajutorul altei enzime, care nu se gsete n
melanocite. Melanina este format n melanozomi, ca i particule mici
cu diametrul de aproximativ 0,1x0,7 m, n form de minge de fotbal
american (eumelanozomii, ce conin eumelanina) sau minge de fotbal
26

european (feomelanozomi, ce conin feomelanina). Melanozomii plini

cu melanin trec n dendritele melanocitelor pentru a fi injectai n
keratinocitele vecine acestora. La acest nivel, melanozomii sunt
incorporai n pachete lizozomale (complexe melanozomice) i
distribuii n citoplasm. Acest tip de lizozomi secretori sunt prezeni n
diferite celule hematopoietice i n melanocite, lucru care explic de ce
unele tulburri genetice de pigmentare sunt asociate cu funcii imune
anormale (forme rare de albinism, cum ar fi sindroamele Hermansky-
Pudlak i Chediak-Higashi).
Ras neagr nu este neagr pentru c are mai multe
melanocite dect caucazienii, ci datorit faptului c melanocitele lor
produc mai muli melanozomi i acetia sunt mai mari ca mrime, fiind
dezintegrai mai ncet n complexe melanozomice. Melaninele
protejeaz mpotriva radiaiei UV prin absorbia i mprtierea razelor
i prin ndeprtarea radicalilor liberi.
Controlul melanogenezei. Melanogeneza poate fi crescut de
numeroi stimuli, cel mai important dintre acetia fiind radiaia UV
(fig.1.6.). Bronzarea implic 2 reacii distincte.
A. Bronzarea imediat apare dup expunerea la radiaiile UVA (320-
400 nm). Aceast pigmentara a pielii apare n interval de minute pn
la zile i depinde de doza de radiaii UV i de culoarea constitutiv a
pielii. Este responsabil pentru fenomenul bine cunoscut de bronz
fals. Nu apare prin sinteza de melanin, ci prin oxidarea melaninei
preformate i redistribuirea melaninei din melanozomii perinucleari
ctre dendritele periferice.
B. Bronzarea ntrziat producia de pigment nou are loc la 3-4 zile
dup expunerea la radiaiile UVB (290-320 nm) i UVA, i este maxim
la 7 zile dup expunere. Depinde de proliferarea melanocitelor,
creterea activitii tirozinazei, producia de melanozomi, i de
transferul accelerat al melanozomilor noi formai n keratinocitele
vecine.

Fig.1.6. Controlul melanogenezei. Mecanismul precis prin care
radiaia UV stimuleaz melanogeneza nu este cunoscut.
27

Funciile pielii
Funcia de barier epidermic
Stratul cornos previne pierderea lichidului interstiial din interior
i acioneaz ca o barier mpotriva penetrrii substanelor potenial
duntoare din afar. Dizolvarea cu un solvent a epidermului conduce
la creterea permeabilitii pentru ap i este bine cunoscut c deficitul
de acizi grai eseniali determina o funcie de bariera a pieliiineficient.
n formarea barierei cutanate intervin ceramide, colesterol, acizi grai
liberi i mici cantiti de alte lipide. Factorul natural de hidratare (NMF),
predominant format din aminoacizi i metaboliii lor, ajuta, de
asemenea, la meninerea proprietilor stratului cornos. Funcia de
barier este afectat n cazul n care stratul cornos este ndeprtat
experimental, prin ndeprtarea succesiv cu band adeziv, sau
clinic, prin injurie sau boal..
Impermeabilitatea relativ a stratului cornos precum i efectul
de scara rulant, adic de descuamare continu a corneocitelor,
ofer o barier pasiv mpotriva migroorganismelor infecioase. n
afar de aceasta, protecia este dat de peptidele antimicrobiene
diverse de la nivelul suprafeelor epiteliale, cum sunt defensinele i
catelicidinele. Un strat cornos normal este puin permeabil pentru ap
i relativ impermeabil pentru ionii de sodiu i potasiu.
Funcia secretorie
Este asigurat de glandele sudoripare i de glandele sebacee.
Secreia sudoral este un fenomen care n esen const n pierderea
cldurii (termoliz) prin fenomenul de evaporare a apei la suprafaa
pielii. Sudoarea secretat de glandele sudoripare este o soluie salin
hipoton, fiind n principal compus din ap i electrolii, principalii fiind
reprezentai de clorur de sodiu, potasiu i bicarbonai. Sudoarea
conine de asemenea i substane organice precum acid lactic, uree i
amoniac. Glandele sudoripare ecrine secret sudoarea continuu.
Perspiraia insensibil a unui organism n repaus este n jur de 200 ml
de sudoare pe or la o temperatur a mediului ambiant de 18C.
Secreia sebacee are rol n constituirea filmului hidrolipidic de
suprafa i particip la mpiedicarea deshidratrii stratului cornos,
opunndu-se pierderii insensibile de ap. Mai are rol n echilibrarea
ecosistemului bacterian cutanat (flora bacterian) i meninerea
confortului la atingerea epidermului.
Funcia de termoreglare
Pielea intervine pentru meninerea homeostaziei prin stocarea
sau eliberea cldurii, meninnd astfel constant temperatura
compartimentului intern. Temperatura cutanat variaz ntre 20C i
40C, cel mai adesea situndu-se ntre 28C i 32C la o valoare
intermediar ntre temperatura intern i mediu. Pielea elimin ap
ntr-un mod insensibil, fenomen numit perspiraie. Protecia mpotriva
28

frigului se realizeaz prin creterea metabolismului, producerea de

cldur prin muchi i vasoconstricie cutanat arteriolar. n schimb,
protecia mpotriva cldurii se realizeaz prin vasodilataie cutanat
activ i sudoraie.
Sinteza vitaminei D
7-dihidrocolesterolul de la nivelul keratinocitelor este
transformat sub aciunea razelor UV n colecalciferol. Vitamina devine
activa dup hidroxilarea n poziia 25 la nivelul rinichiului. Bolile renale
i lipsa soarelui, mai ales la persoanele de culoare, pot provoca deficit
de vitamina D i rahitism. Civa autori i-au exprimat ngrijorarea
privind faptul c nivelurile sczute de vitamina D pot fi asociate cu
unele tipuri de neoplazii i au sugerat c ar trebui ncurajat expunerea
la soare. Cu toate acestea, legtura dintre protecia mpotriva soarelui,
nivelulul sczut de vitamina D i cancer rmne nedovedit, iar n
cazul n care s-ar dovedi adevrat, suplimentarea dietei cu vitamina D
crete nivelul seric al acesteia
Funcia imunologic
S-a ajuns la concluzia c tegumentul deine un sistem imunitar
propriu SIS (Skin Immune System). Suportul funciei imunitare este
reprezentat de limfocite, mastocite, macrofage tisulare, granulocite,
keratinocite i celule Langerhans. Keratino-citele produc numeroase
tipuri de citokine: interleukine, factori de cretere, factori de stimulare i
interferoni. Celulele Langerhans au rol major n reactivitatea imun a
pielii, principalele funcii fiind captarea, procesarea i prezentarea
antigenelo. Mastocitele din derm joac de asemenea un rol important
n procesele imunologice i strile alergice. Dermul prin sistemul
reticulo-endotelial are i funcie hematopoietic, iar unele celule din
seria mieloblastic i limfoblastic pot fi prezente n stri patologice.

Tab.1.2. Funciile celulelor rezidente dermice.
Fibroblati Sinteza colagenului, reticulinei, elastinei,
fibronectinei, glicozaminoglicanilor i a colagenazei
Fagocite
mononucleare
Fagociteaz i distrug bacterii, secret citokine
Limfocite Supraveghere imunologic
Celule
Langerhans
Celule prezentatoare de antigen, n tranzit de la
epiderm la ganglionii limfatici locali
Mastocite Stimulate de ctre antigene, componente ale
complementului i alte substane n scopul
eliberrarii mediatorilor inflamaiei: histamine,
prostaglandine, heparin, leukotriene, triptaza i
factori chemotactici pentru eozinofile i neutrofile
Celule Merkel Transductori ai atingerii fine
29

Funcia de cicatrizare a pielii

Pielea izoleaz i protejeaz organismul fa de mediul exterior.
Atunci cnd apare o soluie de continuitate sau o alterare a pielii,
intervine procesul de cicatrizare cu implicarea unui numr mare de
tipuri celulare. n procesul de cicatrizare cutanat al plgilor acute
intervin trei mari etape: n prima faz, vascular i inflamatorie, n
plag ia natere un dop de fibrin; a doua faz const n reparaia
tisular dermic i epidermic conducnd la epitelizarea plgii; ultima
faz const n remodelar a matricei extracelulare i n maturarea
cicatricei.
Funcia neuroexteroceptoare
Exteroceptorii pielii (tactili, termici, dureroi) preiau semnalele
care sunt trans-mise apoi centrilor nervoi superiori i sunt
transformate n senzaii de cald, frig, tactile, de prurit sau durere.
Senzaia tactil presupune activarea corpusculilor Meissner, a
discurilor Merkel, sau a terminaiilor nervoase libere. Sensibilitatea la
presiune implic corpusculii Vater Pacini, iar termorecepia este
asigurat de corpusculii Krause (crioreceptori) i Ruffini
(calorireceptori). n algorecepie intervin terminaiile nervoase libere,
iar pentru prurit nu s-au pus n eviden terminaii senzitive
specializate.
Funcia neurovasomotorie
Contribuie la adaptarea circulaiei sanguine prin vasoconstricie
sau vasodilataie, n funcie de nevoile organismului, procese foarte
importante n reglarea hemodinamic a organismului.
Funcia metabolic
La nivel cutanat au loc numeroase procese metabolice care
contribuie la starea de troficitate a pielii. Pe de alt parte, ntre
tegument i restul organismului exista multiple schimburi metabolice,
pielea fiind un adevrat rezervor de snge.
Funcia de rezisten, elasticitate i plasticitat
Prin funcia de rezisten, pielea realizeaz protecie fa de
agenii mecanici; aceasta se realizeaz prin continuitatea epidermului,
substana intercelular, coeziunea interkeratinocitar i coeziunea
dermo-epidermica. Fibrele de colagen au rezisten mare la traciune,
iar fibrele elastice au rol n elasticitatea tegumentului.
Funcia psihosocial
Pielea influeneaz comunicarea dintre oameni prin aspect,
culare, precum i prin feromonii prezeni la acest nivel.





30

2. DIAGNOSTICUL DERMATOLOGIC

Cheia unui tratament eficient este un diagnostic corect. Din
fericire, dermatologia difer de alte specialiti prin faptul c boala
poate fi vzut cu uurin. Ochi experimentai i o lup este tot ceea
ce e necesar pentru o examinare complet a pielii. Cteodat este mai
bine s efectum o examinare rapid, naintea obinerii unui examen
complex, care va atrage de obicei ntrebri prompte. Totui, o
anamnez amnunit este important n fiecare caz, mpreun cu o
utilizare obiectiv a datelor de laborator.

2.1. Anamneza

Prin aceast metod se obin date asupra simptomelor,
istoricului afeciunii cutanate, antecedentelor personale i
heredocolaterale, precum i asupra obiceiurilor de via sau a
substanelor de contact. Punctele cheie ale anamnezei ar trebui s
evidenieze progresia leziunilor i a bolii n general i rspunsul la
tratamentul administrat anterior. Muli pacieni ncearc diverse
tratamente nainte de a se prezenta la un medic specialist. Unii recurg
la toat gama de medicamente disponibile acas, fapt care nu poate
dect s nruteasc situaia. O anamnez amnunit despre
medicamentele administrate pentru alte afeciuni este de asmenea
folositoare.
Pruritul este simptomul cel mai frecvent ntlnit, urmat de
durere, mai puin frecven. Alte simptome mai rar raportate includ:
disfagie, greuri, vrsturi, sialoree, dureri la masticaie, tulburri de
tranzit sau de miciune. Un alt aspect important de evideniat prin
anamneza este impactul psihosocial al afeciunii.

2.2. Examenul obiectiv leziunile cutanate elementare

Leziunile elementare reprezint modificrile morfologice
individuale care apar la nivel cutanat, ca rspuns fa de agresiunile
interne i externe i se considera c acestea reprezint alfabetul
erupiilor cutanate. Leziunile elementare sunt clasificate n funcie de
caracterul palpabil i/sau vizibil al modificrii suprafeei sau
consistenei pielii, sau, n funcie de momentul apariiei, n primare i
secundare. Dup aspectul morfologic i dup mecanismul general de
producere se disting urmtoarele grupe:
- leziuni elementare prin modificri de coloraie;
- leziuni elementare solide;
- leziuni elementare cu coninut lichidian;
31

- leziuni elementare prin soluii de continuitate;

- deeuri cutanate;
- sechele cutanate;
- leziuni elementare nencadrabile.

Modificri ale coloraiei pielii
Tipul de leziune care caracterizeaz aceast clas este macula
sau pata. Macula este o modificare a culorii tegumentului, circumscrisa
sau difuz, nepalpabila i nereliefata. Unii clinicieni utilizeaz
denumirea pentru leziuni < 10 mm (5mm), iar alii folosesc termenul
pentru a descrie leziuni plane de orice mrime. Acestea se mpart n:
macule/pete discromice, macule/pete vasculo-sangvine i eriteme.
Macula discromic este o leziune pigmentar, neinflamatorie i
persistena la digitopresiune, cauzat de acumularea de pigment n
epiderm. Petele discromice pot fi:
A. Leziuni cauzate prin tulburri ale melanogenezei:
- Hiperpigmentare, cauzate de acumularea anormal de melanina,
care poate fi congenital (nevi pigmentari) sau dobndit. Leziunile
dobndite pot fi, la rndul lor, primitive: circumscrise (lentiginoza,
efelide, melasma) i difuze (sd. Fanconi) sau secundare: altor
dermatoze (lichen plan, pemfigus), bolilor sistemice (melanodermie
boala Addison) sau medicamentelor.
- Hipopigmentare, cauzate de pierderea parial (hipocromie) sau
total (acromie) a melaninei. Acestea pot fi congenitale: circumscrise
(nevi acromici) sau generalizate (albinism) i dobndite: primitive
(vitiligo) sau secundare (pitiriazis versicolor, psoriazis, eczematide).
B. Leziuni cauzate de acumularea altui pigment dect melanina: apar
prin depunerea de hemosiderin (dermatita pigmentat de staz),
argint (argiroze), arsenic (arsenicism) sau tu (tatuaje).
Macula vasculo-sanguin este cauzat de proliferarea esutului
vascular, vasodilataie i/sau extravazare eritrocitar. Aceste leziuni se
mpart n 2 categorii: vasculare i purpurice. Unii autori introduc n
aceast categorie i eritemul.
A. Leziunile vasculare propriu-zise sunt pete circumscrise datorate
unei dilataii vasculare anormale sau unui proces de neoformaie a
capilarelor dermice. Sunt persistente, neinflamatorii i dispar parial la
digitopresiune. Acestea pot fi: congenitale angioame (angiomul plan -
plac roie-violacee, bine delimitat) sau dobndite telangiectazii
caracterizate prin arborizaii vasculare fine nepulsatile (rozacee).
B. Leziunile purpurice sunt modificri de culoare, de obicei
circumscrise, datorate extravazrii hematiilor n derm, cauzate fie de o
inflamaie a peretelui vascular (vascularit), fie de o anomalie a
sngelui (trombocitopenie, trombocitopatie). Purpura prin inflamaie
vascular este de obicei infiltrat la palpare, difereniindu-se clinic de
32

purpurele date de alte mecanisme care sunt plane i neinfiltrate. Dup

form i dimensiune, se individualizeaz mai multe forme semiologice:
peteii, cu diametrul de 1-2 mm, de obicei multiple, izolate sau
confluate; vibice, liniare, pe zonele supuse traumatismelor; echimoze,
placarde cu dimensiuni diferite, cu sediul subcutanat i aprute mai
ales dup traumatisme.
Culoarea diverselor leziuni cutanate (nu doar macule sau pete)
poate da indicii asupra procesului histopatologic subjacent i, implicit,
asupra diagnosticului (tab.2.1).

Tab.2.1. Modificri de culoare n tegumentul lezional.
Culoare Histopatologie Diagnostic posibil
Jeleu de
mere
Inflamaie granulomatoas TBC, sarcoidoz,
leismanioza
Negru Melanina, necroz Melanom, purpur
fulminant, calcifilaxie
Albastru Pigment n dermul profund,
Hb redus, tatuaje,
medicamente
Nev albastru, melasm
Armiu Inflamaie cu plasmocite Sifilis secundar
Verde Hemosiderina profund,
piocianina, eozinofilie
Infecie cu
Pseudomonas, tatuaje
Gri Melanin sau ali pigmeni
situai profund
Toxicitate
medicamentoas, pat
mongolian
Violaceu Inflamaie, vasodilataie n
dermul profund
Leziuni evolutive de
morfee (margini),
dermatomiozit
Portocaliu Inflamaie granulomatoas
cu histiocite
Xantogranulom juvenil
Perlat Proliferare epidermic
neacoperit de keratina
Carcinom bazocelular
Roz Inflamaie acut,
vasodilataie superficial
Eczem
Rou Hemoragie, inflamaie
acut, vasodilataie
Psoriazis, erupie
postmedicamentoas

Eritemul este o roea a pielii de durat n general scurt, mai
rar persistent, de origine inflamatorie, care dispare la digitopresiune.
Eritemul nsoete toate strile inflamatorii cutanate, fcnd parte din
aspectul clinic al multor afeciuni dermatologice. Au fost descrise mai
multe tipuri de eriteme: eritem localizat (haloul inflamator, eritemul n
placi i placarde), eritem figurat (erythema gyratum repens, eritem
33

centrifug), eritem morbiliform (rujeola, rozeole sifilitice), eritem

scarlatiniform (scarlatin, erupii postmedicamentoase).
Eritrodermia este un eritem al ntregului tegument; se asociaz
cu alte semne cutanate (infiltrat vizibil i palpabil dat de un edem
cutanat profund, descuamaie, modificri ale fanerelor), semne
generale (febr, alterarea strii generale) i adenopatii superficiale.
Poate fi ntlnit n dermatoze cronice generalizate (psoriazis,
eczeme), infecii, postmedicamentos, limfoame cutanate,
genodermatoze (ihtioz).

Leziuni elementare solide
Papula este o leziune elevat, compresibila, circumscris, de
mici dimensiuni, cu diametrul mai mic de 0,5cm (1 cm dup ali autori),
care se resoarbe fr cicatrice. Dup aspectul anatomoclinic se
disting: papule epidermice (verucile vulgare), papule dermice (urticarie,
lichen scrofulosorum, sifilis, xantoame, lichen amiloid, mucinoze
cutanate) i papule mixte dermo-epidermice (lichenul plan, prurigo).
Papulele foliculare sunt ntlnite n pitiriazisul rubra pilar, boala Darier,
dermatita atopic, siifilisul secundar, lichenul plan (tipul folicular),
keratoza folicular sau hipovitaminoza C. Placa urticariana este
considerat o form particular de papula care poate atinge
dimensiuni de civa centimetri; este eritematoasa, cu centrul mai
palid, discret reliefat, catifelat la palpare, pruriginoasa i cu caracter
fugace.
Tuberculul este o leziune solid localizat n dermul mijlociu i
profund, cauzat de un infiltrat inflamator granulomatos. Este mai mare
dect papula i se vindeca prin cicatrizare. Se ntlnete n sifilis, lupus
tuberculos (lupom) i lepr.
Nodulul este o leziune circumscris, solid, ferm i infiltrata la
palpare, cu dimensiuni de peste 0,5 cm (1 cm). Nodulii de dimensiuni
mari poart denumirea de nodoziti. Substratul anatomic al nodulilor
este un infiltrat situat n dermul profund i hipoderm. Nodulii se
ntlnesc de regul n eritemul nodos i n vasculite. Durata de evoluie
clinic poate fi acut (6-8 sptmni), subacut (3-6 luni) sau cronic
(peste 6 luni).
Goma este o nodozitate hipodermic cu evoluie caracteristic
n patru faze: cruditate, ramolire, ulcerare i cicatrizare (sifilis,
tuberculoz cutanat, lepr, actinomicoz, sporotricoz).
Vegetaia este o proliferarea exofitic a epidermului cu aspectul
unei excrescene moi, filiforme sau globuloase, cu suprafaa
neregulat, mamelonat, uneori conopidi-form. Vegetaiile pot fi
primitive (papiloame, vegetaiile veneriene) sau secundare unor
procese inflamatorii (tuberculoz vegetanta, piodermit vegetant,
pemfigus vegetant).
34

Tumora este o formaiune circumscris, neinflamatorie, de

obicei solid, de dimensiuni i consisten variabile, cu tendin la
cretere. Poate fi benign sau malign, iar pentru stabilirea
diagnosticului criteriul de baz este examenul histopatologic.
Lichenificarea const n accentuarea circumscris a cadrilajului
tegumentar normal. Lichenificarea este o leziune cutanat secundar
produs prin gratajul prelungit din neurodermite, eczeme sau prurigo
cronic.

Leziuni elementare cu coninut lichidian
Vezicula reprezint o zon circumscris, elevat, plin cu lichid
serocitrin, cu diametrul mai mic de 0,5 cm. Veziculele iau natere prin
mecanism interstiial spongioz edem interkeratinocitar (eczem)
sau prin mecanism parenchimatos sau citolitic degenerescen
balonizanta necroz keratinocitar (herpes, zona zoster, varicel).
Bula sau flictena este o leziune cu diametrul mai mare de 0,5
cm, avnd un coninut lichid care poate fi clar, tulbure sau hemoragic.
Ca mecanism de producere ntlnim fie acantoliza (ruperea contactelor
intercelulare), fie citoliza. n funcie de nivelul clivajului, bulele pot fi:
superficiale sau subcornoase (impetigo streptococic, erizipel bulos,
arsuri); mijlocii (pemfigus, sindrom Lyell); profunde (pemfigoid bulos,
epidermolize buloase).
Pustula reprezint acumularea vizibil de puroi. Poate fi
folicular sau nefolicular, iar din punct de vedere al coninutului, poate
fi septic sau aseptic. Pustulele foliculare sunt centrate de un fir de
pr i se ntlnesc n foliculite, acnee, orjelet sau sicozis. Pustulele
nefoliculare sunt amicrobiene i sunt apanajul unor boli grave precum
psoraizis pustulos sau boal Behcet.

Leziuni elementare prin soluii de continuitate
Exulceraia este o pierdere de substan de cauz traumatic.
Poate fi accidental (zgrieturi) sau cauzat de grataj (n scabie,
dermatoze cronice pruriginoase sau prurituri endogene).
Eroziunea este o pierdere de substan superficial, de cauz
patologic, care se vindec fr cicatrice. Apare n sifilisul primar sau
n afte.
Ulceraia este o pierdere de substan mai profund dect
eroziunea, interesnd dermul i chiar hipodermul, care se vindec
printr-o cicatrice sechelar. Ulceraia poate fi de cauz infecioas,
traumatic, vascular (ulcere venoase, arteriale), neurologic (ulcere
neurotrofice) sau neoplazic.
Fisura este o pierdere de substan linear, dureroas,
localizat n regiuni inflamate i supuse micrilor de extensie (pliuri,
35

palme, plante). Ragada este o fisur liniar situat n jurul orificiului

bucal.

Deeuri cutanate
Scuama reprezint acumularea unor depozite cornoase vizibile
pe suprafaa pielii. n funcie de aspectul monoclinic se disting: scuame
pitiriaziforme (pitiriazis versicolor); scuame psoriaziforme, caracteristi-
ce psoriazisului; scuame n lambouri (scarlatin, toxidermii
medicamentoase).
Crusta rezulta prin uscarea secreiilor patologice, corespunznd
unui stadiu evolutiv al leziunilor elementare primare: bule, vezicule,
pustule, eroziuni, ulceraii. Crusta poate fi: melicerica (impetigo
streptococic), hematic (ectima, epitelioame) sau rupioid (sifilis
malign).
Escara (sfacelul) este o necroz ischemic neagr, uscat,
aderent. Dup detaarea de esutul sntos nconjurtor rezult o
ulceraie secundar. Dac se suprainfecteaz, se utilizeaz termenul
de gangren.

Sechele cutanate
Cicatricea rezult n urma unui proces de reparare cu formarea
ulterioara a unui esut de neoformaie fibros. Cicatricea normal este
supl, elastic, asimptomatic i nu depete planul cutanat.
Cicatricele patologice sunt leziuni secundare proeminente, vizibile i
palpabile. Se disting dou tipuri: cicatricea hipertrofic, bombat
deasupra tegumentului, bine delimitat, regulat, de culoarea pielii
normale i cu evoluie n general spontan regresiv n 12-18 luni;
cicatricea cheloidian, reliefat, voluminoas, violacee, cu evoluie
extensiv pe o perioad de mai muli ani.
Atrofia reprezint subierea pielii i diminuarea elasticitii.
Pielea atrofic este subire, prin ea putnduse vedea uneori cu ochiul
liber vasele i tendoanele. Poikilodermia asociaz atrofie,
telangiectazie i pigmentaie reticulat.
Scleroza reprezint induraia pielii i pierderea elasticitii
cutanate. Pielea este dur, pierzndu-i supleea i fiind puin mobil
pe planurile profunde.

Leziuni elementare nencadrabile
Comedonul este un dop de material keratinic localizat la nivelul
unui orificiu pilosebaceu dilatat; cel deschis este negru, cel nchis este
acoperit de piele i arat ca o mic papul alb-sidefie.
Fistula este un traiect patologic, cu perete propriu, care pleac
de la nivelul unor colecii purulente.
36

anul acarian reprezint exteriorizarea tunelului spat de

parazitul femel al scabiei.
Godeul favic este o producie patologic rezultat din
proliferarea Tr. Scoenleini. Are forma unui cuib de rndunic, culoare
galben ca sulful i miros caracteristic de urin de oarece.

Leziunile elementare primare sunt leziuni care apar pe pielea
sntoas fr a fi precedate de existena unui stadiu intermediar. Din
categoria leziunilor primare fac parte: eritemul, macula, papula, placa,
vezicula, bula, pustula, comedonul, nodulul, tumora, peteia, purpura,
echimoza, telangiectazia i eritrodermia.
Leziunile elementare secundare sunt precedate de existena
altor leziuni. Din aceast categorie fac parte leziuni precum: scuama,
keratoza, crusta, ulcerul, eroziunea, excoriaia, fisura, sinusul,
cicatricea, atrofia, lichenificarea, stria (vergetura).

2.3. Investigaii paraclinice

Testele de laborator sunt vitale pentru acurateea diagnosticului
n cele mai multe boli dermatologice. Acestea presupun examinarea
sngelui, serului, urinei i culturi bacteriene, fungice sau virale din
piele, examinri de imunofluorescena i imunohistochimie, radiografii,
ecografii i alte metode. Pe lng acestea, unele investigaii sunt
specifice profilului dermatovenerologic, iar selectarea acestora se face
complementar.

Tehnici i materiale speciale
Lupa este folositoare diagnosticului deoarece unele modificri
subtile sunt mai bine observate astfel.
Lampa Wood se bazeaz pe proprietile unor materiale
patologice de a prezenta fluorescen la razele ultraviolete trecute prin
filtre speciale.. Fluorescena este observat n unele boli fungice,
eritrasm i infeciile cu pseudomonas. Unele modificri discrete de
pigmentare pot fi vzute mai uor cu lampa Wood, (de exemplu
maculele palide din scleroza tuberoas, vitiligo, pitiriazis versicolor i
petele cafe au lait din neurofibromatoz).
Vitropresiunea este tehnica prin care o lam de sticl sau
plastic transparent este presat pe leziunile vasculare pentru a le albi
i a observa dac sunt cauzate de vasodilataie i, de asemenea,
pentru a observa culoarea subiacent. Vitropresiunea este folosit i
pentru a confirma prezena sngelui extravazat n derm, de exemplu n
peteii i purpura, caz n care culoarea nu se schimb la presiune.
37

Fotografia digital ajut la nregistrarea modificrilor n timp a

leziunilor. Mici modificri n coloraie pot fi evaluate n timp prin
analizarea unor imagini digitale stocate.
Dermatoscopia (dermoscopia, microscopia de suprafa) este o
tehnic neinvaziva de evaluare i distingere a leziunilor, de obicei
utilizat n tulburrile pigmentare. Ofer o legtur ntre dermatologia
clinic macroscopic i histologie. Multe structuri care nu sunt vizibile
cu ochiul liber pot fi astfel identificate. Leziunea este acoperit cu un
gel, ulei mineral, alcool sau ap, apoi iluminat i observat cu un
dermatoscop. Gelul sau fluidul elimina reflexia i face stratul cornos
transparent, astfel nct pot fi evaluate structurile pigmentare din
epiderm, dermul superficial i plexul vascular superficial. Primul pas
este distingerea leziunilor non-melanocitare (veruci seboreice,
hemangioame, angiokeratoame, carcinom bazocelular pigmentar), de
cele melanocitare - melanoame i nevi maligni. Exist criterii bine
stabilite pentru fiecare diagnostic, cu toate c diferenierea ntre unii
nevi melanocitari i melanoame prin aceast tehnic nu poate fi fcut
ntotdeauna. Imaginile pot fi nregistrate i pot fi evaluate modificrile
aprute.
Microscopia confocala este o metod de diagnostic in vivo a
leziunilor pigmentare i nu numai, care utilizeaz un fascicul laser care
ajunge n piele la o adncime anterior stabilit i se reflect. Raza
reflectat este analizat computerizat, astfel nct rezulta o imagine la
o rezoluie foarte mare, asemntoare metodelor histopatologice, cu
excepia c aceast metod se realizeaz fr biopsierea i fixarea
preparatului.

Teste complementare
Examenul micologic direct (preparatele cu hidroxid de potasiu):
dac se suspecteaz o infecie fungica, scuamele, firele de pr sau
unghiile afectate pot fi dizolvate ntr-o soluie apoas de hidroxid de
potasiu (KOH).
Citodiagnosticul Tzanck este util n diagnosticarea
epidermovirozelor i a dermatozelor buloase. Coninutul raclat de pe
planeul unei bule se ntinde pe o lam de sticl, apoi se usuc la aer.
Dup uscare se coloreaz cu albastru de toluidin, coloraie Giemsa
sau coloraie Wrigth. n viroze sunt prezente celulele gigante
multinucleate, cu aspect monstruos, eventual cu incluzii intranucleare.
n pemfigus sunt detectate celule acantolitice (celule izolate, rotunde,
cu nucleu mare i citoplasma bazofil). n pemfigoid se evideniaz un
infiltrat inflamator format predominant din eozinofile, iar n dermatita
herpetiform (maladia Duhring Brocq) predomina neutrofilele.
Testele epicutanate (patch teste) au o valoare incontestabil n
detectarea alergenilor responsabili de dermatita de contact alergic
38

(hipersensibilitatea ntrziat de tip IV). Tehnica se bazeaz pe

aplicarea unei substane chimice pe piele i observarea dup 48-72
ore a apariiei sensibilizrii. Alergenele de contact frecvent ntlnite
sunt: nichelul (brri, inele), cromul (ciment), cobaltul (ciment),
formaldehida (dezinfectante), materialele sintetice, antibioticele,
cauciucul, excipientele unguentelor.
Testul Prick este mai puin folositor n dermatologie. Detecteaz
hipersensibilitatea imediat (de tip I). Relevanta testului pozitiv ca i
cauz a bolii suspicionate, de obicei urticarie sau dermatit atopic,
este discutabil. Rezultatele pozitive ar trebui corelate cu valorile
testului RAST (radioallergosorbent test) folosit pentru a msura valorile
IgE specifice aprute dup inhalarea sau ingestia alergenilor.

Biopsia cutanat
Biopsia excizional sau incizional se efectueaz n cazul
tumorilor cutanate sau a dermatozelor inflamatorii neprecizate, n scop
diagnostic. Biopsiile incizionale presupun ndeprtarea unei pri din
leziune, iar cele excizionale constau n extirparea leziunii n totalitate.
Se efectueaz sub anestezie local cu xilina 1-2% sau cu EMLA
(mixtura de anestezice locale) sub pansament ocluziv. Se prefer
biopsierea unei leziuni recente i obinerea fragmentului tisular de la
marginea leziunii.






















39

3. INFECII I INFESTAII

3.1. Infecii cutanate bacteriene

3.1.1. Flora rezident a pielii

Suprafaa pielii abund n microorganisme, care sunt mai
numeroase n ariile umede i proase ale pielii, bogate n glande
sebacee. Organismele se gsesc n grupuri situate n neregularitile
stratului cornos i n foliculii piloi. Flora rezident este format dintr-un
amestec de coci (n principal stafilococi) i difteroizi, inofensivi i slab
clasificai. Staphylococcus epidermidis i difteroizii aerobi predomin la
suprafa, pe cnd difteroizii anaerobi (Propionibacterium sp.)
predomin profund n foliculul pilos. Pe lng acetia, pot exista mai
multe specii de fungi lipofili la nivelul pielii. Proporia acestor
microorganisme difer de la o persoan la alta dar, odat stabilit,
flora individual a unei persoane tinde s rmn stabil i ajuta la
aprarea organismului mpotriva patogenilor externi prin interferena
bacterian sau prin producerea unor substane antibacteriene. Cu
toate acestea, creterea excesiv a difteroizilor la nivelul pielii poate
cauza tricomicoz axilar, keratoliz punctat sau eritrasm.
Tricomicoza axilar
Firele de pr de la nivelul axilei devin ncrcate cu concreiuni,
de obicei glbui, formate de colonii de difteroizi comensali,
responsabile de ptarea hainelor. Tratamentul consta n aplicarea
local de antibiotice sau epilare; pentru prevenirea recurentelor se
recomand splarea cu spunuri antibacteriene.
Keratoliza punctat
Combinaia ntre o transpiraie abundent anormal la nivelul
picioarelor i pantofii ocluzivi ncurajeaz dezvoltarea organismelor
difteroide care pot digera keratina. Rezultatul este un aspect cribriform
cauzat de apariia unor depresiuni punctate fine la nivelul suprafatei
plantare, asociat cu un miros neplcut local. Cremele cu acid fusidic
sau mupirocin sunt, de obicei eficiente. Se pot utiliza antiperspirante,
iar nclmintea ocluziv ar trebui nlocuit cu sandale i osete de
bumbac.
Eritrasma
Unii membri difteroizi ai florei cutanate produc porfirine, cnd se
dezvolt ntr-un mediu favorabil. Creterea excesiv a acestor tulpini
poate fi cauza apariiei unor macule uor scuamoase, eritematoase, cu
margini neregulate, asimptomatice, arii albe sau maronii macerate, cel
mai frecvent localizate la nivel axilar, inghinal sau interdigital. La
diabetici pot fi afectate arii largi de la nivelul trunchiului. Diagnosticul
este uurat de faptul c porfirinele produse de aceti difteroizi devin
40

fluorescente roz coral la lumina lmpii Wood. Tratamentul const n

aplicaii topice de acid fusidic sau miconazol.

3.1.2. Stafilodermii

Staphylococcus aureus este un coc gram-pozitiv, aerob,
necapsulat. Patogenitatea lui este dat de o serie de factori precum:
coagulaz, hemolizin, leucocidin, enterotoxine etc. Sunt bacterii
heterogene din punct de vedere al antigenelor de suprafa, iar
clasificarea cea mai utilizat este n funcie de tipul fagic (n piodermite
sunt implicate mai frecvent 6 tipuri fagice; cele mai virulente sunt
tipurile 80/81, D77 i 71). n patogenia infeciilor stafilococice cutanate
se succed urmtoarele secvene: adeziunea, invazia, chemotaxia
polimorfonuclearelor neutrofile i digestia intracelular a stafilococilor
de ctre polimorfonuclearele neutrofile.
Nu face parte din flora rezidenta a pielii, n afara unei minoriti
din populaie, unde se poate gsi c agent oportunist la nivelul nrilor,
perineului i axilelor. Prezena bacteriei la nivel nazal este aproape
invariabil prezenta la sugarii nscui n spital, devine mai puin
frecvent n timpul copilriei i incidenta crete din nou la copii de
vrsta colar i la aduli (30%), iar purttori la nivel axilar sau perineal
sunt semnificativ mai rari. Stafilococii se pot nmuli cu uurin n ariile
cutanate afectate de eczeme, frecvent fr a cauza o infecie evidenta
clinic. O problem este creterea incidentei infeciei cu Staphylococcus
aureus meticilino-rezistent (MRSA) n comuniti i la pacienii
spitalizai. Aceasta poate avea ca rezultat dezvoltarea de abcese i
furunculoz, dar i alte infecii. Prevenirea formrii de tulpini rezistente
este o combinaie de igien strict, izolarea pacientului, ageni
antiseptici i restricia folosirii empirice a antibioticelor cu spectru larg.
Stafilodermiile pot fi clasificate astfel:
I. Stafilodermii pilosebacee:
Foliculitele:
- Superficiale ostiofoliculita;
- Profunde: acute: orgeletul, foliculita narinelor; subacute:
sicozisul stafilococic; cronice: sicozisul lupoid, foliculita
decalvant, foliculita cheloidian a cefei;
Perifoliculitele - furunculul i furunculoza, carbunculul (furuncul
antracoid), stafilodermia malign a feei.
II. Stafilodermii ale glandelor sudoripare: hidrosadenita, abcesele
multiple ale sugarilor.
III. Stafilodermii unghiale i periunghiale: onixisul, perionixisul.
IV. Stafilodermii ale pielii glabre:
Exofitice: botriomicomul, piodermita vegetant;
41

Eritemato-scuamoase: eritrodermia exfoliativ Ritter von

Rittersheim, scarlatina stafilococic;
Buloase: impetigoul bulos, sindromul Lyell infantil (necroliza
epidermic toxic stafilococic);
Necrotice: stafilodermia necrotizant malign a nou-nscutului.

Foliculita superficial
Este o infecie a orificiilor foliculare i a glandelor sebacee
caracterizat clinic prin mici papulo-pustule sau pustule centrate de un
fir de pr nconjurate de un halou eritematos. n evoluie pustulele se
rup sau se usuc, transformndu-se n cruste. Vindecarea se poate
realiza spontan n decurs de 7-10 zile, dar n lipsa tratamentului pot
aprea complicaii precum furuncule, abcese sau celulite. Tratamentul
consta n evacuarea puroiului i badijonarea zonei afectate cu
antiseptice i antibiotice locale.

Sicozisul vulgar
Este o stafilococie a fetei de tipul foliculitei profunde caracterizat
prin papulo-pustule inflamatorii centrate de un fir de pr, care prezint
n afar coleciei superficiale ostio-foliculare i un abces n
profunzimea foliculului pilos, la care se aduga o reacie inflamatorie
perifolicular. n evoluie, infecia cuprinde foliculii vecini cu formarea
de plci eritemato-edematoase acoperite de pustule i cruste brun-
cenuii diseminate pe zonele proase ale feei. n lipsa tratamentului
infecia se extinde n derm, avnd o evoluie cronic, cu exacerbri
intermitente. Tratamentul const n evacuarea pustulelor, epilarea
firelor de pr afectate, ndeprtarea crustelor, aplicaii locale de
antiseptice i antibiotice, dar i antibioterapie sistemic
antistafilococic.

Furunculoza
Furunculul este o infecie acut pustuloas a foliculului pilos,
cauzat de obicei de Staphylococcus aureus. Adolescenii de sex
masculin sunt n special susceptibili la aceast afeciune.
Clinic. Are aspectul unui nodul rou, moale care crete n
dimensiuni i ulterior poate elimina puroi prin punctul central. Febra i
adenopatia sunt rare. Majoritatea pacienilor prezint doar unul sau
dou furuncule i apoi se vindec. Apariia subit a mai multor
furuncule sugereaz o tulpin virulenta, inclusiv stafilococi meticilino-
rezistenti. Un numr redus de persoane prezint secvene repetate de
furuncule (furunculoz cronic), frecvent datorit susceptibilitii
foliculilor piloi sau a colonizrii nrilor sau a perineului cu bacteria
patogen. Imunodeficiena este rar o cauz.
42

Complicaii. Tromboza de sinus cavernos este o complicaie

neobinuit a furunculelor de la nivelul zonei centrale a feei.
Septicemia, dei este rar, poate surveni.
Diagnostic diferenial. Diagnosticul este simplu de stabilit, dar
hidrosadenita supurativ trebuie luat n considerare dac sunt
implicate axilele sau regiunea inghinal.
Paraclinic. Urmatoarele investigaii sunt recomandate n
furunculoza cronic:
- examinare general: se verific afeciuni cutanate subiacente
(scabie, pediculoza, eczem);
- determinarea glucozei urinare i teste sangvine complete;
- culturi de la nivelul leziunilor, nasului i perineului de la pacient i
familie, care se testeaz att pentru identificarea microorganismului
ct i pentru evaluarea sensibilitii la diverse antibiotice;
- evaluare imunologic doar dac pacientul prezint i infecii interne
neobinuite.
Tratament. Episoadele acute rspund la simpla incizie cu
drenaj. Un antibiotic sistemic adecvat este necesar dac erup mai
multe furuncule, dac este prezent febra sau pacientul este
imunosupresat. n furunculoza cronic se trateaz zonele purttoare,
cum ar fi nasul i regiunea inghinal cu un antiseptic sau antibiotic
topic aplicat de 2 ori pe zi timp de 6 sptmni (soluie cu clorhexidina,
crem cu mupirocin, acid fusidic sau soluie de clindamicin). Se
trateaz purttorii sntoi din familie n acelai fel. n cazuri dificile se
adaug 6 sptmni de antibiotic sistemic ales n funcie de
antibiogram. Se recomand bile zilnice cu spun antiseptic i se
mbuntesc igiena i nutriia, dac este necesar.

Carbunculul (furunculul antracoid)
Este o agregare de mai muli foliculi piloi infectai profund cu
Staphylococcus aureus, care duc la formarea unei zone inflamate
dureroase i supurative din care se elimin puroi prin mai multe orificii.
Durerea i afectarea sistemic sunt mai severe dect n cazul
furunculului. Diabetul zaharat trebuie exclus. Pentru tratament sunt
necesare antibiotice topice i sitemice. Incizia i drenajul s-au dovedit
a grbi vindecarea, dei nu este ntotdeauna uor cnd exist multiple
caviti profunde pline de puroi. Se consider posibilitatea de kerion n
cazul carbunculelor nonresponsive.

43

Fig.3.1. Furunculoza cronic.

Hidrosadenita
Este o infecie stafilococic a glandelor sudoripare apocrine
localizate ndeosebi n regiunea axilar i anogenital. Clinic
debuteaz sub forma unor nodoziti inflamatorii i dureroase care
devin fluctuente i abcedeaz, lsnd s se scurg o cantitate mic de
puroi cremos. Pe msur ce unele leziuni se vindec, altele noi se
formeaz, boala evolund timp ndelungat. Tratamentul const n
dezinfecia zonei i antibiotice antistafilococice generale pn la
resorbia leziunilor. n fazele de debut ale bolii se poate utiliza
radioterapia, iar n fazele de supuraie se efectueaz incizie i drenaj
sub protecie antibiotic.

Eritrodermia exfoliativ Ritter von Rittersheim
Mai este cunoscut sub termenul de sindromul copilului oprit.
Este o afeciune n care modificrile cutanate sunt similare cu cele ale
unei arsuri. Eritemul i sensibilitatea sunt urmate de detaarea de arii
largi ale epidermului. La copii, aceast stare este de obicei cauzat de
o toxin produs de o infecie stafilococic situat n alt zon
(impetigo sau conjunctivita). Agentul incriminat, (staph. hemolitic tip
fagic 71) existent la nivelul unei infecii locale minore elibereaz toxine
exfoliative care cliveaz molecul de adeziune superficial a pielii,
44

desmogleina 1 i ntrerupe adeziunea la nivelul epidermului, cauznd

denudarea stratului cornos. Cu antibioterapie sistemic, prognosticul
este favorabil. Aceast boal afecteaz copiii i pacienii cu
insuficient renal; majoritatea adulilor au anticorpi mpotriva toxinei i
sunt astfel protejai. n cazul adulilor cu exfoliere extins se ia n
considerare sindromul Lyell indus medicamentos. Afectarea
epidermului n sindromul Lyell este n toat grosimea, iar o biopsie
cutanat va diferenia aceste dou sindroame.

Sindromul ocului toxic stafilococic
O toxin stafilococic este responsabil de aceast afeciune n
care febra, erupia cutanat (de obicei eritem generalizat) i uneori
colapsul circulator sunt urmate, la o sptmn sau dou, de o
descuamare caracteristic, mai marcat la nivelul degetelor i minilor.
Multe cazuri au aprut datorit dezvoltrii excesive a stafilococilor la
nivelul vaginului femeilor care folosesc tampoane interne. Sunt
necesare antibiotice sistemice i irigarea regiunilor afectate.

3.1.3. Streptodermii

Streptodermiile sunt cauzate de streptococul -hemolitic, un coc
gram-pozitiv, aerob, necapsulat. Patogenitatea este dat de factori
precum: proteina M i complexele mucopolizaharidice de perete,
lipoproteinele de membran cu aciune antifagocitar streptolizinele O
i S, streptokinaza, hialuronidaza etc. n plus fa de stafilococi, au
tropism particular pentru limfaticele dermice.
Infeciile streptococice pot fi clasificate astfel:
I. Infecii directe: impetigo streptococic, intertrigo streptococic, ectima,
erizipel, celulit streptococic, fasceit necrozant;
II. Alterri ale vascularizaiei prin aciunea toxinei eritrogene:
scarlatina;
III. Boli mediate imunologic: vascularite alergice secundare unui focar
infecios streptococic, eritem nodos.

Impetigo
Poate fi cauzat de stafilococi, streptococi sau ambii. Ca i
regul util, tipul bulos este de obicei cauzat de Staphilococcus
aureus, iar tipul ulcerat cu cruste este cauzat de tulpini de streptococus
beta-hemolitic. Ambele sunt foarte contagioase. Toxinele exfoliative
produse de S. aureus distrug molecula de adeziune celular numit
desmogleina 1. Dac toxina este localizat, aceasta produce bulele din
impetigo bulos, iar dac este generalizat conduce la formarea de bule
generalizate ca n sindromul copilului oprit.
45

Clinic. Se formeaz bule flasce, cu perei subiri, cu lichid clar,

care pot deveni pustuloase nainte de rupere, lsnd o arie exudat
acoperit de cruste melicerice. Leziunile sunt frecvent multiple, mai
ales la nivelul fetei. Leziunile pot fi mai evident buloase la copii. Un tip
folicular de impetigo (foliculita superficial) este de asemenea comun.
Evoluie i complicaii. Aceast afeciune se poate transmite
rapid n familie sau la coal, dar este de obicei autolimitat. Impetigo
streptococic poate fi responsabil de apariia unei glomerulonefrite
acute.
Diagnostic diferenial. Herpesul simplex i eczemele diverse pot
deveni impetiginate. Totdeauna trebuie considerate cauze subjacente
ca acestea. n caz de impetigo recurent al capului i gtului, de
exemplu, trebuie exclus o posibil pediculoza a scalpului.
Paraclinic. Diagnosticul se pune de obicei pe baza
manifestrilor clinice. Se pot efectua coloraii Gram sau se pot efectua
culturi, dar tratamentul nu trebuie ntrziat pn la primirea rezultatelor.
Tratament. Antibioticele sistemice (eritromicin, cefalexin,
flucloxacilin) sunt necesare pentru cazurile severe sau, dac se
suspecteaz o tulpin nefrogen a streptococului, se recomand
penicilina V. Pentru cazurile minore, ndeprtarea crustelor prin
comprimarea lor i aplicarea unui antibiotic topic precum neomicin,
acid fusidic, mupirocin sau bacitracin este suficient.

Ectima
Este un impetigo ulcerat, localizat la nivelul coapselor i
gambelor, pe fondul unei insuficiene venoase cornice. Leziunea
iniial poate fi o muctur de insect sau un traumatism minor
neglijat. Patogenii bacterieni i tratamentul sunt similari cu cei din
impetigo. Dac n impetigo eroziunea este n stratul cornos, n cazul
ectimei ulceraia este situat n toat grosimea pielii i astfel
vindecarea este urmat de cicatrici.

Erizipelul
Debuteaz cu frison solemn nsoit de cefalee, grea,
curbatura, urmate de febr (38-40C). Dup cteva ore, aria de
tegument afectat devine roie i erupia se extinde cu o margine bine
delimitat. Edemul variaz n funcie de localizare fiind important n
localizrile periorbitale, de la nivelul scalpului sau pavilionului urechii.
n unele cazuri se poate produce o decolare buloas superficial,
consecin a edemului dermic.
Dup 24-48 ore n zona afectat apare un placard rou, infiltrat,
dureros, bine delimitat la periferie de un burelet proeminent mai
evident n localizrile faciale. Placardul se extinde prin periferie n
primele zile atingnd n final un diametru maxim de 10-15 cm, rareori
46

mai mare. Subiectiv, pacientul acuz dureri i prurit. Limfangita i

adenopatia regional sunt prezente, putnd precede uneori apariia
placardului. n mod obinuit erizipelul este localizat unilateral la nivelul
membrelor inferioare fiind favorizat de staza venoas, limfedem i
edeme cardiace.
Netratata, aceasta afeciune poate fi chiar fatal, dar rspunde
rapid la penicilin sistemica. Streptococii implicai ptrund de obicei
printr-o fisura de la nivelul pielii (interdigital sau sub lobul urechii).
Episoadele pot afecta aceeai zon n mod repetat i conduc astfel la
limfedem persistent. Dozele sczute de Penicilin V oral scad de
obicei frecvena recurentelor. Cauza fisurii cutanate originare poate fi o
tinea pedis minor, care trebuie de asemenea tratat.

Celulita
Reprezint inflamaia esutului celular subcutanat care apare la
un nivel mai profund dect erizipelul. Zona afectat este edemaiat i
proeminent, iar eritemul este mai puin delimitat dect n cazul
erizipelului. Celulita apare frecvent secundar unei leziuni i favorizeaz
formarea edemelor declive. Streptococii, stafilococii i alte bacterii pot
fi cauza acestei afeciuni. Tratamentul const n elevarea zonelor
afectate, odihn (uneori necesit spitalizare) i antibioterapie
sistemic.

Fasceita necrotizant
Este cauzat de un amestec de patogeni, care de obicei includ
streptococi i anaerobi. Pacienii cu diabet zaharat i cei care sufer
intervenii chirurgicale sunt predispui. La nceput, infecia seamn cu
o celulit sever, frecvent dureroas, dar care se transform rapid ntr-
o necroza extins a pielii i esutului celular subcutanat. Clasic,
poriunea central a zonei afectate devine anesteziat datorit afectrii
nervoase cutanate.
O biopsie incizional profund pn la nivelul fasciei poate fi
necesar pentru a stabili diagnosticul i a obine material bacteriologic
pentru cultur. Prognosticul este de obicei negativ chiar dac se
practic debridare excizionala larg i sunt administrate prompt
antibiotice intravenos.

3.1.4. Infecii cu spirochete

Bejelul sau sifilisul endemic nevenerian
Este distribuit pe scar larg la nivelul zonelor srace de la
tropice. Spirocheta responsabil, Treponema pallidum ssp. Pertenue,
ptrunde n organism prin abraziuni de la nivelul pielii.
47

Dup o perioad de incubaie de pn la 6 luni, leziunea

primar, o papul ulcerat acoperit de cruste, se dezvolta la locul de
inoculare; mai trziu se poate extinde ca o zon edemaiat
eritematoas care persist cteva luni nainte de vindecare, lsnd o
cicatrice atrofic pal.
n perioada secundar, alte leziuni se pot dezvolta n orice
regiune, dar mai ales n jurul orificiilor. Nu sunt diferite de leziunea
primar, dar sunt mai mici i mai numeroase. Se pot asocia plci
hiperkeratozice palmo-plantare.
Etapa teriar este caracterizat de leziuni cutanate de tip gome
ulcerate, hiperkeratoz palmo-plantar i periostit dureroas care
deformeaz oasele lungi.
Testele serologice pentru sifilis sunt pozitive. Tratamentul se
face cu Penicilina.

Boala Lyme
Este cauzat de infecia cu Borrelia burgdorferi i este numit
dup oraul din SUA unde a fost recunoscut prima dat. Este
transmis la oameni de cpue din genul Ixodes, care se gsesc n
general pe cprioare.
Locul nepturii devine centrul unei plci sau inel eritematos
(erythema migrans) care se extinde progresiv n suprafa. Ulterior se
pot dezvolta mai multe plci inelare nescuamoase. n SUA, o parte din
cei afectai dezvolt artrit i afeciuni cardiace, ambele fiind mai puin
frecvente la cazurile din Europa. Alte complicaii interne includ
meningit i paralizii ale nervilor cranieni.
Infecia poate fi confirmat prin teste serologice, dei acestea
sunt de obicei negative n primele sptmni dup inoculare. Indivizii
care locuiesc n zonele endemice pot prezenta teste pozitive, probabil
ca rezultat al unei infecii minore rezolvat spontan. Mai multe teste pot
fi necesare pentru clarificare la pacienii cu erupii atipice.
Tratat precoce, afeciunea se vindec cu Amoxicilin sau
Doxiciclina, administrat oral timp de 21 de zile. Pacienii cu afectare
sistemica necesita tratament parenteral cu antibiotice pe o perioad
mai ndelungat.

3.1.5. Alte infecii bacteriene

Erizipeloidul Baker-Rosenbach
Este o afeciune cauzat de Erysipelothrix rhusiopathiae (bacilul
rujetul porcului) care infecteaz o gam larg de animale, psri i
peti. La oameni infeciile sunt mai frecvente la mcelri, pescari i
buctari, organismul penetrnd pielea prin neptura cu un os infectat.
48

Aceste infecii sunt de obicei autolimitate i situate n zona de

inoculare. Dup o incubaie de 2-7 zile la locul contactului apare o
plac vioacee, edematiat i eritematoas care se extinde ncet i are
margini bine delimitate. n unele cazuri pe suprafaa plcii poate s
apar o bul hemoragic. Starea general este bun iar complicaiile
(artrit, limfangit, adenit) sunt rare.
Afeciunea rspunde rapid la administrarea de penicilin; fr
aceasta, evoluia poate dura mai multe sptmni.
Boala ghearelor de pisic
Agentul infecios este bacilul Rochalimaea henselae. La cteva
zile dup o muctur sau zgrietur de pisic, apare o papul
granulomatoas eritematoas la locul de inoculare. Limfadenopatia
regional cu sensibilitate la acest nivel apare cteva sptmni mai
trziu i dureaz mai multe sptmni, frecvent fiind acompaniat de
febr moderat. Nu exist tratament specific.
Infecia meningococic
Neisseria meningitidis este un coc Gram negativ care
colonizeaz n mod obinuit tractul respirator superior. De obicei este
responsabil de infecii locale precum conjunctivit dar, din motive
necunoscute, poate uneori deveni invaziv i poate cauza o afeciune
amenintoare de via.
Meningita i sepsisul nu sunt ntotdeauna uor de recunoscut n
prima faz cnd simptomele pot fi foarte asemntoare cu boli comune
precum gripa. Semnele i simptomele nu apar ntr-o anumit ordine i
unele dintre ele pot s nu apar deloc. Sepsisul acut meningococic se
poate prezenta ca o afeciune fulminant cu oc septic i meningit
sau cu semne nespecifice ca rigor, dureri la nivelul membrelor
inferioare, cefalee, redoare de ceaf, vrsturi i paloare.
O erupie hemoragic cu peteii i apoi purpur (fr albire la
vitropresiune), care apare mai ales pe trunchi i membre este
caracteristic. Un copil cu stare general alterat, febr i care
prezint aceste semne cutanate este foarte probabil s prezinte o
afeciune meningococic.
Diagnosticul este confirmat prin izolarea N. meningitidis din
snge sau lichid cefalorahidian, dar tratamentul cu doze mari de
penicilin intravenos trebuie nceput imediat ce diagnosticul este
suspectat. Profilaxia cu Rifampicina poate fi folosit pentru contacii
apropiai.
Antraxul cutanat
Aceasta afeciune este de obicei dobndit prin contactul cu
animale sau produse ale acestora, cum ar fi lna sau prul. Anterior
rar n rile industrializate, importana sa a crescut dup ce agentul
infecios a fost folosit n SUA pentru atacuri de bioterorism. Antraxul
are dou variante clinice majore: antraxul respirator, frecvent o
49

afeciune letal i antraxul cutanat. Perioada de incubaie pentru

antraxul cutanat este de 2-5 zile.
Se prezint sub forma unei papule cutanate care apare ntr-o
zon expus, frecvent n asociere cu edem de diferite grade, care
uneori poate fi masiv, mai ales la nivelul fetei. n una sau dou zile,
papula iniial mic i nedureroas prezint vezicule care conflueaz
rapid ntr-o singur bul. Aceasta se rupe i formeaz un ulcer cu o
escar central de culoare nchis, care se ndeprteaz dup 1-2
sptmni, lsnd o cicatrice. Leziunile cutanate sunt frecvent
acompaniate de febr, cefalee, mialgii i limfadenopatie regional.
Rata mortalitii pentru antraxul cutanat netratat este de pn la
20%; cu tratament antibiotic adecvat, aceasta scade sub 1%.
Culturile din materialul recoltat din vezicula pot fi pozitive n 12-
48 de ore; coloraia Gram va evidenia bacili Gram-pozitivi, singuri sau
n lanuri scurte. Rezultate mai rapide pot fi obinute cu un test direct
cu anticorpi fluoresceni sau ELISA ambele fiind disponibile
actualmente doar n laboratoare specializate.
nainte de obinerea rezultatelor este precaut a se presupune c
organismul este rezistent la Penicilin i Tetraciclina i trebuie iniiat
tratamentul cu Ciprofloxacin. Pe moment, rezervele de vaccin pentru
antrax sunt n cantitate sczut; sunt necesare 6 injecii pe parcursul a
18 luni, urmate de rapeluri pentru a preveni antraxul.

3.2. Infecii micobacteriene

3.2.1. Tuberculoza

Majoritatea infeciilor cutanate micobacteriene sunt cauzate de
Mycobacterium tuberculosis. Infecia cu Mycobacterium bovis,
endemic la bovine, se poate transmite la oameni prin lapte, dar
aceasta este rar acum n rile n care vacile au fost vaccinate
mpotriva tuberculozei i n care laptele este pasteurizat. Declinul
constant al tuberculozei n rile dezvoltate a fost modificat n unele
zone unde a crescut prevalenta SIDA. Cu toate acestea, n Romnia,
prevalena infeciei tuberculoase rmne la cote foarte nalte,
independent de infecia HIV. Tuberculoza latent a pielii poate fi
reactivat de corticoterapia sistemic, medicaia imunosupresoare i
noii ageni biologici anti-TNF alfa.
Infecia cutanat tuberculoas poate fi clasificat astfel:
I. Tuberculoza cutanat primitiv: complexul primar cutanat ancrul
TBC;
II. Tuberculoza cutanat de reinfecie:
50

Tipuri localizate: lupusul vulgar, scrofuloderma, tuberculoza

verucoas, tuberculoza vegetant i fongoas, ulcerul
tuberculos;
Tipuri hematogene: abcesele tuberculoase metastatice,
tuberculoza miliar cutanat;
III. Tuberculide: tuberculidele papulo-necrotice ale extremitilor
foliclis, tuberculidele papulo-necrotice ale feei acnitis, lichenul
scrofulosorum, eritemul ndurat Bazin.

ancrul tuberculos
Inocularea tuberculoas la nivelul pielii determin apariia unei
leziuni verucoase la acest nivel. Afeciunea este foarte rar, ntlnindu-
se mai frecvent la copii sub 5 ani, iar la adulti ndeosebi la personalul
sanitar.
n general procesul debuteaz ca o pustul sau papul roie-
maronie, care prin erodare se transform ntr-o ulceraie neregulat.
Adenopatia satelita apare la 3-4 sptmni dup dezvoltarea
ulceraiei, este inflamatorie, cu posibilitatea abcedrii i deschiderii la
suprafaa pielii. Reacia cutanat la locul inoculrii mpreun cu
afectarea ganglionilor limfatici regionali constituie complexul primar
tuberculos.
Lupusul vulgar
Diseminarea sistemica la nivelul pielii poate proveni de la un
nodul limfatic infectat sau de la o leziune pulmonar. Lupusul
tuberculos sau vulgar este cea mai frecvent form de tuberculoza
cutanat din Europa.
Leziunile apar frecvent n jurul capului i gtului. O plac
scuamoasa eritemato-maronie se extinde lent n suprafaa i poate
afecta esuturi profunde precum cartilajul, care conduc la dezvoltarea
unor leziuni mutilante. Pot aprea cicatrici i contracturi.
Vitroscopia evideniaz nodulii maronii caracteristici de tip jeleu
de mere, dar diagnosticul clinic trebuie confirmat de examenul
histopatologic.
Clinico-evolutiv se disting mai multe forme de lupus tuberculos:
- lupusul tuberculos plan format din plci cu suprafaa neted sau
acoperit de scuame psoriaziforme i o margine neregulat sau
policiclica;
- lupusul tuberculos hipertrofic tuberculi boselati, de culoare glbuie
i consisten moale, cu suprafaa neted sau hiperkeratozic i
tendin de confluare;
- lupusul tuberculos ulcerat tuberculii se necrozeaz progresiv;
- lupusul diseminat eruptiv leziunile sunt constituite din numeroi
lupomi izolai, localizai ndeosebi pe trunchi.

51

Scrofuloderma
Este o leziune produs prin extinderea la nivelul pielii, pe cale
limfatic sau prin contiguitate, a unui focar tuberculos subjacent
(ganglionar sau osteo-articular latent). Leziunile care se dezvolt
ulterior (cicatrici retractile neregulate, fistule i abcese) sunt mai
frecvent observate la nivelul gtului. Goma tuberculoas cutanata
poate fi solitar sau multipl.
Debutul este lent i nedureros, dar la persoanele cu sensibilitate
crescut la tuberculin poate fi acut, cu febr i reacie
periganglionar. Leziunea iniial se prezint ca un nodul subcutanat
ferm, iniial mobil i acoperit de un epiderm moale. n scurt timp
nodulul crete, se inflameaz, devine sensibil, ader de piele i ia o
culoare roie-violacee. Aproape concomitent centrul devine fluctuent i
se ramolete. Urmeaz perforarea i formarea unei ulceraii adnci,
anfractuoase, cu fundul murdar, cu marginile neregulate i decolate, cu
numeroase prelungiri fistuloase. Cicatricile secundare gomelor sunt
neregulate, vicioase, cu bride fibroase.
Tuberculoz verucoas
Apare n urma inoculrii cu M. tuberculosis la pacienii cu
imunitate preexistent. Afecteaz n general faa dorsal a minilor i
degetelor traumatizate anterior, ndeosebi la persoanele cu anumite
ocupaii (medici veterinari, ngrijitori de vite, mcelri, tbcari).
Clinic, leziunea iniial consta ntr-o mic papul sau papulo-
pustul care se transform ntr-un nodul hiperkeratozic nconjurat de
un halou inflamator. Prin extindere periferic acesta se transform ntr-
un placard keratozic de consisten ferm.
Tuberculoz vegetanta i fongoasa
Debuteaz prin noduli dermo-hipodermici moi care cresc n
dimensiuni i apoi ulcereaz. Alteori, aspectul este al unui placard
reliefat mamelonat, rou-brun, moale, care n final ulcereaz.
Localizarea este la nivelul membrelor, mai rar pe trunchi i fa.
Tuberculoz orificiala (ulcerul tuberculos)
Este o leziune prin autoinoculare la nivelul jonciunii muco-
cutanate care afecteaz bolnavii cu reactivitate redus sau anergici i
cu tuberculoz visceral grav.
Clinic, leziunea de debut este reprezentat de un mic nodul
violaceu, moale, care se transform ntr-o ulceraie anfractuoasa,
foarte dureroas. Clasic, pe fundul ulceraiilor sunt descrise granulaii
glbui denumite granulaiile lui Trelat care sunt abcese miliare
rezultate din tuberculii cazeificati.
Abcesele tuberculoase metastatice
Sunt rezultatul diseminrii hematogene a micobateriilor de la un
focar primar n timpul unei perioade de rezisten sczut sau de
52

alterare a imunitii pacientului, avnd ca urmare apariia de leziuni

tuberculoase unice sau multiple.
Tabloul clinic consta n prezena de noduli subcutanai
fluctuenti, care pot invada pielea suprajacenta cu formarea de fistule i
ulceraii.
Tuberculoz cutanat miliara
Reprezint o form rar de tuberculoz cutanat produs prin
diseminarea hematogen a bacilului Koch. Apare n caz de
imunosupresie prin diseminarea hematogen a unei tuberculoze
pulmonare, ganglionare sau meningeene.
Clinic, leziunile se pot prezenta sub form de macule, papule
sau leziuni purpurice pe care se pot dezvolta vezicule sau zone de
necroz, acoperite de cruste care, prin desprindere, lasa o mic zon
ombilicat. Pot aprea de asemenea leziuni pustuloase i noduli
subcutanai.
Tuberculidele
Un numr de leziuni cutanate granulomatoase au fost atribuite
n trecut unei reacii la focare interne de tuberculoza. n mod clasic
tuberculidele au fost mprite n lichen scrofulosorum, tuberculide
papulo-necrotice i eritem ndurat Bazin.
Dintre acestea, cele mai bine evideniate prin depistarea ADN-
ului micobacterian prin PCR sunt tuberculidele papulo-necrotice,
reprezentate de episoade recurente de papule nchise la culoare i
ferme care pot ulcera, mai ales la nivelul coatelor i genunchilor.
Majoritatea granuloamelor care arata ca i tuberculoza la nivelul fetei
sunt forme ale rozaceei granulomatoase.
Lichenul scrofulosorum apare la copiii i adolescenii cu
tuberculoz ganglionar, osteo-articulara, pulmonar inactiv i
excepional activ. Clinic se caracterizeaz prin papule miliare,
multiple, rosii-brune, cu sediul perifolicular, centrate de o mic pustul,
scuam sau crust.
Eritemul ndurat Bazin ia forma unor noduli profunzi eritemato-
violacei care ulcereaz la nivelul fetei posterioare a gambelor, frecvent
la femei cu insuficient circulatorie. Uneori este asociat cu un focar
tuberculos cu ala localizare. Eritemul nodos poate fi de asemenea
rezultatul unei tuberculoze cu alt localizare.

Paraclinic. Urmatoarele investigaii sunt recomandate cnd se
suspecteaz o infecie micobacteriana: biopsie pentru realizarea
examenului histopatologic (evidenierea granuloamelor tuberculoase);
culturi sau detectarea AND-ului micobacterian prin PCR; testul
Mantoux (sau intradermoreacia la PPD) i radiografii pulmonare.
Tratamentul tuturor tipurilor de tuberculoz cutanat trebuie
fcut dup scheme standard, cu asocierea medicamentelor
53

antituberculoase conform protocoalelor. Epidemiile de tuberculoz

pulmonar ne amintesc c boala nu a fost eradicat i profilaxia este
nc important: vaccinarea BCG cu bacilul Calmette-Guerin a copiilor,
imunizarea bovinelor i pasteurizarea laptelui rmn cele mai eficiente
msuri de protecie.

3.2.2. Lepra

Mycobacterium leprae a fost descoperit de Hansen n 1874, dar
nc nu a fost cultivat n vitro, dei poate infecta anumite animale
(oareci). Sursa de contaminare este reprezentat de bolnavul lepros
cu leziuni deschise, principalul produs de difuzare a bolii fiind secreiile
nazale, dei unele cazuri au aprut dup consumarea de animale
infectate. Aproximativ 15 milioane de persoane din lume au lepr.
Majoritatea triesc la tropice i subtropice, dar datorit mijoacelor de
transport moderne au fost depistate cazuri i n Europa de Nord i
SUA.
Manifestrile clinice i complicaiile depind de rspunsul imun al
pacientului. Cei cu rezisten crescut dezvolta tipul tuberculoid
paucibacilar, iar cei cu rezisten sczut, tipul lepromatos multibacilar.
ngroarea nervilor este precoce i este mai marcat n tipul
tuberculoid dect n cel lepromatos. ntre cele dou tipuri extreme se
gsete un spectru de reacii clasificate drept borderline. Cele care
seamn cu tipul tuberculoid sunt cunoscute ca borderline tuberculoid
(BT), iar cele care se seamn cu tipul lepromatos - borderline
lepromatos (BL).
Lepra tuberculoid
Are un tropism cutanat i nervos i un prognostic mai bun. Se
caracterizeaz prin lepride, noduli emisferici izolai (leproame) sau
placarde proeminente sau infiltrate, de coloraie roie-violacee, avnd
periferia micropapuloas sau nodular i evoluie excentric.
Manifestrile nervoase sunt precoce, cu pierderea sensibilitilor
termice i dureroase i conservarea celei tactile. De asemenea, se
asociaz atrofii musculare, tulburri trofice sau mutilri.
Lepra lepromatoas
Se manifest prin lepride plane sau papuloase, noduli sau
placarde difuze. Leproamele, leziuni caracteristice acestei forme, sunt
reprezentate de noduli dermici sau hipodermici, reliefai, de
consisten ferm, localizai de elecie la nivel facial, realiznd aspectul
de facies leonin. n evoluie leproamele se pot ulcera. Pielea este
uscat i fr sudoraie, iar mucoasele sunt adesea afectate.
Anestezia leziunilor este inconstant. Starea general este alterat cu
astenie, subfebriliti, adenopatii, splenomegalie, leziuni renale,
endocrine i leziuni osoase.
54

Diagnostic diferenial. Lepra tuberculoid trebuie difereniat de

urmtoarele afeciuni: vitiligo lipsa de pigment este de obicei
complet; pitiriazis versicolor testele cutanate evideniaz micelii i
spori; pitiriazis alba o cauz comun pentru apariia de arii
hipopigmentate cu scuame la nivelul obrajilor la copii; depigmentri
postinflamatorii de orice etiologie. n aceste cazuri nu apare lipsa de
sensibilitate. Lepra borderline trebuie difereniat de sarcoidoz,
granulom inelar, necrobioz lipoidic. n cazul leprei lepromatoase este
necesar excluderea leishmaniozei care poate simula ndeaproape
lepra lepromatoasa; nodulii observai n neurofibromatoza i micosis
fungoides, precum i chisturile sebacee sau deformrile acrale din
scleroza sistemic pot cauza confuzie.
Paraclinic. Urmtoarele investigaii sunt necesare n caz de
suspiciune: biopsie dintr-o leziune cutanat sau dintr-un nerv senzitiv
afectat; frotiuri colorate Ziehl-Nielsen; intradermoreacia la lepromin
(reacia Mitsuda) nu este util pentru diagnosticul leprei, dar odat ce
diagnosticul este pus, aceasta va ajuta la stabilirea tipului bolii, fiind
pozitiv n tipul tuberculoid; serodiagnosticul prin testul FTA-Abs.

Fig.3.2. Lepr tuberculoid vs. Lepromatoasa.
55

Tratament. Datorit apariiei de tulpini rezistente de M. leprae nu

mai este indicat monoterapia cu dapson. Aceasta ar trebui folosit
acum n combinaii, de obicei cu rifampicin i clofazimin pentru lepra
lepromatoasa. Rifampicina este rapid bactericid, pacienii putnd
reveni rapid n comunitate. Formele tuberculoide sunt de obicei tratate
n 6 luni, pe cnd lepra multibacilar necesit tratament minim 1 an. O
ngrijire special este necesar pentru dou tipuri de reacii leproase
care pot aprea n timpul tratamentului:
Reaciile de tipul 1 (inversare) sunt observate mai ales n forma
BT - leziunile devin eritematoase i iritate, cu durere i paralizie prin
inflamaie neural. Tratamentul se face cu salicilai, clorochina,
antiinflamatoare steroidiene i non-steroidiene; paraliziile nervoase
necesit tratament prompt cu corticosteroizi pentru a le prezerva
funcia.
Reaciile de tip 2 sunt comune n lepra lepromatoas i includ
eritem nodos, paralizii nervoase, limfadenopatii, artrite, iridociclita,
epididimo-orhita i proteinurie. Acestea sunt tratate cu
medicamentelele folosite n reaciile de tip 1 i cu Thalidomid.
Contacii din familiile pacienilor cu lepr au risc de a dezvolta
boala i trebuie urmrii. Contactii copii beneficiaz de terapie
profilactic i vaccinare BCG.

3.2.3. Alte infecii micobacteriene

Micobacteriile sunt larg rspndite n natur i triesc ca
saprofii n mediu. Unele ns pot infecta oamenii.
Mycobacterium marinum triete n ap. Infeciile umane au
aprut n epidemii la populaii care au intrat n contact cu piscine i ape
infectate. Alt cale de infecie este prin leziuni cutanate minore la cei
care cur acvariile de peti tropicali.
Dup o perioad de incubaie de 3 sptmni se formeaz un
abces sau nodul ulcerat la locul de inoculare; mai trziu nodulii se pot
dezvolta de-a lungul traiectelor de drenaj limfatic. Leziunile se vindec
spontan, dar ncet.
Vindecarea poate fi accelerat prin administrarea timp de 8
sptmni de cotrimoxazol sau minociclina. Dac acestea nu sunt
eficiente, se recomand o combinaie de rifampicina i etambutol.
Mycobacterium ulcerans determina infecii limitate la unele zone
tropicale umede unde microorganismul triete n vegetaii, fiind mai
comune n Uganda (ulcere Buruli).
Acestea sunt ulcere necrotice care se dezvolta progresiv, cu
margini prost delimitate i localizate mai frecvent la nivelul membrelor
inferioare.
56

Tratamentul medicamentos este dezamgitor i tratamentul de

elecie este probabil ndeprtarea chirurgical a esutului infectat.

3.3. Infecii virale

Virozele cutanate sunt cauzate de virusuri cu pronunat caracter
epidermotrop, manifestrile clinice fiind expresia major a activitii lor.
Infecia viral determina un efect citopatogen caracteristic; unele
virusuri pot declana mecanisme autoimune, iar altele au rol oncogen.
Virozele cutanate localizate pot fi clasificate astfel:
I. Epdermoviroze hiperplazice: veruci vulgare, veruci plantare, veruci
plane juvenile, vegetaii veneriene, papiloame;
II. Epidermoviroze degenerative: moluscum contagiosum;
III. Epidermoviroze inflamatorii: nodulii mulgtorilor, orful (ectima
contagioas);
IV. Epidermoneuroviroze: herpes, zona zoster.

3.3.1. Verucile

Majoritatea oamenilor vor dezvolta o veruc viral la un moment
dat n timpul vieii. Prevalena lor este maxim n copilrie i afecteaz
aproximativ 4-5% din copiii colari. Acestea sunt cauzate de
papilomavirusul uman (HPV), care nc nu a fost cultivat in vitro. Cu
toate acestea, tipurile virusului sunt recunoscute acum prin secventa
ADN-ului; fiecare subtip are manifestri clinice diferite. HPV-1, 2 i 4,
de exemplu, se gsesc n verucile vulgare comune, HPV-3 n verucile
plane i HPV-6, 11, 16 i 18 sunt cel mai frecvente n verucile genitale.
Infeciile apar cnd virusul vine n contact cu bree la nivelul
pielii i mucoaselor sau cnd imunitatea este supresata i virusuri
latente evadeaz din locul lor de staionare.

Forme clinice
Verucile au mai multe modaliti de prezentare: plane, n
mozaic, conopidiforme, digitate, n linie (aprute dup gratajul unei
veruci fenomen Kobner).
Verucile comune (vulgare)
Primul semn este o papul neted de culoarea tegumentului,
mai uor de palpat dect de observat. Pe msur ce leziunea se
mrete, suprafaa sa devine neregulat, hiperkeratozic i apare
aspectul verucos caracteristic. Verucile comune apar de obicei la
nivelul minilor dar sunt frecvente i la nivelul fetei i organelor
genitale. Sunt mai frecvent multiple dect solitare, iar durerea local
este rar.

57

Verucile plantare
Au o suprafa rugoas, care proemina puin fa de nivelul
tegumentului i sunt nconjurate de un inel cornos. La excizia acestora,
prezenta capilarelor de snge permite diferenierea de caloziti. De
obicei sunt multiple i pot fi dureroase. Se disting dou varieti clinice:
verucile plantare profunde, dureroase la presiune, unice sau multiple,
cu diametrul pn n 1 cm, de coloraie galben-cenuie, cu suprafaa
keratozic i microhemoragii; verucile plantare superficiale i multiple,
cu margini greu de difereniat, grupate n mozaic. Verucile n mozaic
se ntlnesc cel mai frecvent la nivel plantar, dar se pot observa i pe
palme sau periunghial.
Verucile plane
Sunt reprezentate de papule netede, turtite, comune la nivelul
fetei i frunii, pe fata dorsal a minilor i la nivelul membrelor
inferioare la femeile care se epileaz. De obicei sunt de culoarea pielii
sau maro deschis i devin inflamate datorit unei reacii imune, chiar
nainte de a se rezolva spontan. Leziunile sunt multiple, nedureroase
i, la fel ca i verucile comune, apar uneori la nivelul unei leziuni de
grataj.
Verucile faciale
Apar cel mai frecvent n zona brbii la brbai i se extind
datorit brbieritului. Prezentarea clinic de tip digitat este comun.
Leziunile au de obicei aspect dizgraios, dar sunt nedureroase.
Verucile ano-genitale
Sunt leziuni papilomatoase cu aspect conopidiform, cu o
suprafa vascular umed macerata i pot aprea oriunde n aceast
zon. Acestea pot conflua i astfel rezulta formaiuni mari cu ulceraii i
necroz care cauzeaz discomfort i iritaii. Mai sunt cunoscute sub
denumirile de condiloame acuminate sau vegetaii veneriene.
Afeciunea la debut se poate prezenta sub dou forme clinice:
forma clasic n creasta de cocos reprezentat de mase numeroase
acoperite de mici verucoziti keratozice; macule izolate n pnz sau
n mozaic, de culoare roz, uneori neobservate cu ochiul liber.
Mucoasele vaginala i anorectala pot fi afectate. Prezena verucilor
anogenitale la copii ridic suspiciunea de abuz sexual, dar ele apar de
obicei prin autoinoculare de la verucile comune cu alta localizare.
58

Fig.3.3. Veruci virale.

Evoluie. Verucile se rezolv spontan la pacienii sntoi
deoarece sistemul imun nvinge infecia. Aceasta se ntmpl n 6 luni
la aproximativ 30% dintre pacieni i la 2 ani la 65%. Aceast rezoluie
spontan este uneori precedat de apariia de puncte negre cauzate
de tromboze capilare i se vindec fr urme. Verucile n mozaic au
tendina la vindecare lent i rezisten crescut la tratament. Verucile
persist i se extind la pacienii imunocompromii (tratament
imunosupresor sau afeciuni limforeticulare). 70% din pacienii cu
transplant renal vor prezenta veruci timp de 5 ani dup transplant.
Complicaii. Unele veruci plantare sunt foarte dureroase.
Epidermodisplazia veruciform este o afeciune rar, motenit genetic
n care exist o infecie verucoas universal, frecvent cu tipuri
neobinuite de HPV; o tulburare a imunitii mediate celular se
detecteaz de obicei i transformarea carcinomatoas apare frecvent.
Transformarea malign este rar, dei infecia cu HPV de tip 16 i 18
predispune la carcinom cervical. Infeciile cu HPV la pacienii
imunocompromisi (pacieni cu transplant renal) au fost conectate cu
cancerul cutanat, n special pe ariile expuse la soare.
Diagnostic diferenial. Majoritatea verucilor sunt uor de
recunoscut. Urmtoarele afeciuni trebuie excluse:
- moluscum contagiosum leziunile sunt netede, proeminente i cu
aspect perlat, cu centrul ombilicat;
- calozitile plantare se gsesc pe zonele de presiune i nu prezint
sngerare capilar la raclaj, au un centru keratozic central i sunt
dureroase;
- granulomul inelar leziunile au o suprafa neted, deoarece
leziunile sunt dermice i marginile lor sunt frecvent inelare;
- condiloame late se observa n sifilis, sunt rare, dar trebuie
difereniate de condiloamele acuminate (veruci) - leziunile sunt mai
plate, mai cenuii i mai prost delimitate;
59

- melanoame amelanotice, carcinoame spinoase i alte maligniti

epiteliale se pot prezenta clinic ca i noduli verucoi acestea
trebuie examinate cu grij special la pacienii peste 40 de ani.

Tratament
Majoritatea verucilor nu prezint probleme, nu necesit
tratament i se vindec spontan. n caz contrar, tratamentul va depinde
de tipul de veruc. n termeni generali, distructia prin crioterapie este
mai puin probabil s cauzeze cicatrici fa de excizie sau
electrocauterizare.
Verucile palmo-plantare. Pentru moment, tratamentul la
domiciliu este nc foarte utilizat, cu numeroasele forme disponibile.
Majoritatea conin acid salicilic (12-20%). Dac nu se observa niciun
progres dup aplicarea corect i regulat a acidului salicilic n soluie
pentru 12 sptmni, atunci merit ncercate soluii cu formaldehid i
glutaraldehid. Crioterapia cu nitrogen lichid (-196C) este eficient dar
dureroas. Tratamentul are rat mai mare de vindecare dac verucile
plantare sunt raclate nainte de ngheare, dar aceast tehnic nu are
valoare n cazul verucilor cu alta localizare.
Verucile ano-genitale. Femeile cu veruci ano-genitale sau care
sunt partenerele brbailor cu veruci ano-genitale, ar trebui s i
verifice citologia vaginal regulat deoarece HPV poate cauza apariia
cancerului cervical. Se folosete tratament ambulator cu podofilotoxin
(soluie 0,5% sau crem 0,15%) sau imiquimod (crem 5%). Ambele
au efect iritant i trebuie folosite cu grij conform instruciunilor
productorului. Imiquimodul este un modulator al rspunsului imun
care determin keratinocitele s produc citokine, conducnd la
regresia verucilor i poate contribui la formarea imunitii de tip celular
cu protecie pe termen lung. Se aplic n strat subire de 3 ori pe
sptmn i se spala cu un spun blnd la 6-10 ore de la aplicare.
Crioterapia, electroexcizia i tratamentul cu laser sunt tratamente
eficiente n spitale sau clinici. Prevenirea verucilor ano-genitale poate fi
n curnd posibil datorit apariiei unui vaccin eficient mpotriva unor
tulpini ale HPV. Acesta pare a fi foarte eficient n prevenirea infeciei cu
HPV i previne astfel displazia cervical i cancerul.
Verucile faciale comune sunt cel mai bine tratate prin
electrocauterizare, dar rspund i la crioterapia aplicat cu grij.
Cicatricile sunt o complicaie nedorit. Brbieritul, dac este necesar,
trebuie s se fac fr pmtuf i cu aparate de ras de unic folosin.
Verucile plane, dac sunt situate pe fa, cel mai indicat e s fie
lsate fr tratament, iar pacientul i prinii acestuia pot fi asigurai c
se vor remite spontan. Dac tratamentul este solicitat, se indica
aplicaii de tretinoin gel i crem cu imiquimod. Crioterapia uoar a
ctorva veruci poate ajuta la inducerea imunitii.
60

Verucile solitare, dureroase sau rezistente la tratament pot fi

ndeprtate sub anestezie local cu o chiuret, dei vindecarea nu
este asigurat astfel i cicatricile apar frecvent. Excizia chirurgical nu
este niciodat justificat. Bleomicina poate fi injectat n leziuni, cu
rezultate favorabile.

3.3.2. Moluscum contagiosum

Etiologie. Aceast infecie comun este produs de un agent din
grupul poxvirusurilor i poate fi transmis prin contact direct (inclusiv
contact sexual sau folosirea aceluiai prosop).
Clinic. Perioada de incubaie variaz de la 2 la 6 sptmni.
Frecvent mai muli membrii ai unei familii sunt afectai. Leziunile
individuale sunt lucioase, albe sau roz i hemisferice; cresc lent pn
la un diametru de 0,5 cm. Un punct central, care poate prezenta un
coninut cazeos confer leziunilor un aspect ombilicat. La o inspecie
atent, poate fi observat un aspect mozaicat.
Leziunile multiple sunt frecvente i distribuia lor depinde de
modul de transmitere. Indivizii atopici i cei imunocompromisi sunt
predispui la infecii extinse, diseminate prin grataj i utilizarea de
corticosteroizi topici. Leziunile netratate se vindeca n 6-9 luni, frecvent
dup o scurt inflamaie local. Leziunile solitare de dimensiuni mari
au o perioad de evoluie mai mare. Unele dintre ele las cicatrici
deprimate.
Complicaii. n jurul leziunilor de moluscum apar frecvent zone
eczematoase, iar leziunile traumatizate se pot suprainfecta secundar.
Diagnostic diferenial. Leziunile inflamate pot simula un furuncul.
Leziunile solitare de dimensiuni mari la aduli pot fi confundate cu
keratoacantoame, nevi intradermici sau chiar carcinoame bazocelulare
chistice. Nu trebuie fcut confuzia cu verucile, acestea avnd o
suprafa rugoas i fr por central.
Paraclinic. Investigaiile de obicei nu sunt necesare, dar
diagnosticul poate fi confirmat dac se caut la microscop celule
epidermice mari umflate, uor de observat n preparatele necolorate,
efectuate din coninutul exprimat dintr-o leziune. Leziuni extinse la
nivelul brbii sugereaz necesitatea efecturii unui test HIV.
Tratament. Multe metode distructive simple cauzeaz inflamaie
i rezoluie ulterior. Acestea includ presarea leziunilor cu o pens,
neparea leziunilor cu un instrument ascuit i chiuretajul. Pot fi utile i
nitrogenul lichid, soluiile pentru veruci i imiquimodul topic. Aceste
msuri sunt convenabile pentru aduli, dar copiii nu le agreeaz i, cum
afeciunea este limitat n evoluie, neaplicarea nici unui tratament este
frecvent cea mai bun soluie. Uneori aplicarea unei creme anestezice
local, ocluziv pentru 1 or, ajuta copiii s tolereze mai uor
61

tratamentele mai agresive. Leziunile izolate de la nivelul pleoapelor pot

fi lsate netratate, dar pacienii cu numeroase leziuni trebuie orientai
ctre un oftalmolog pentru chiuretaj. Msurile de igien personal
limiteaz rspndirea n cadrul familiei.

3.3.3. Ectima contagiosum (orful)

Etiologie. Dermatita pustulara contagioas este frecvent la
miei. Agentul cauzal este virusul Orf, ncadrat taxonomic n genul
Parapoxvirus, care poate fi transmis celor care lucreaz cu animale
infectate. Aceast afeciune este astfel mai frecvent ntlnit pe minile
ciobanilor, ale soiilor acestora care hrnesc animalele cu biberonul i
al mcelarilor, veterinarilor sau comercianilor de carne.
Clinic. Perioada de incubaie este de 5-6 zile. Leziunile, care pot
fi solitare sau multiple, debuteaz ca i papule mici i ferme care
ulterior cresc n dimensiuni i apar ca i noduli pustuloi cu halou
eritemato-violaceu. Aceasta afeciune se vindec spontan n
aproximativ 1 lun.
Complicaiile posibile includ limfadenita i stare de ru general,
eritem polimorf sau leziuni gigante la pacienii imunosupresai.
Diagnostic diferenial. Diagnosticul este de obicei simplu dac
este recunoscut contactul cu ovinele. Nodulul mulgtorilor, o infecie
determinat de un poxvirus transmis de la ugerele vacilor, poate arta
similar orfulului, la fel i furunculele stafilococice.
Tratament. Un antibiotic topic ajuta la prevenirea suprainfeciilor
secundare; nici un alt tratament nu este necesar.

3.3.4. Herpes simplex

Etiologie. Herpesvirus hominis cauzeaz herpes simplex.
Virusul este ubicuitar i purttorii sntoi elimin particule virale prin
saliv i lacrimi. A fost divizat n 2 subtipuri. Leziunile cauzate de tipul
2 apar mai ales la nivelul organelor genitale; leziunile cauzate de tipul
1 apar mai ales la nivel extra-genital; cu toate acestea, diferenierea
dintre cele dou nu poate fi absolut. Calea de infecie este prin
mucoase sau microleziuni la nivelul pielii. Dup episodul asociat cu
primoinfecia, virusul poate deveni latent, posibil n ganglionii nervoi,
dar este capabil s produc manifestri secundare (recidive).

Forme clinice
Infecia primar
Manifestarea cea mai comun a infeciei primare a virusului de
tip 1 la copii este o gingivostomatit acut acompaniat de stare
general alterat, cefalee, febr i limfadenopatie cervical.
62

Veziculele, care se transform rapid n ulcere, pot fi observate pe buze

i membranele mucoase. Afeciunea dureaz aproximativ 2 sptmni.
Virusul poate fi inoculat direct la nivelul pielii. Apariia infeciei
herpetice periunghial este un exemplu al acestei inoculri directe.
Vezicule pline de puroi, incomode, sunt observate mai frecvent la
personalul medical care ngrijete pacieni cu infecii cu virus herpes
simplex nesuspicionate.
Infecia primar cu virusul de tip 2, de obicei transmis pe cale
sexual determin apariia de multiple vezicule genitale dureroase
care ulcereaz rapid.
Infeciile recurente
Apar aproximativ n acelai loc de fiecare dat i pot fi
precipitate de infecii ale tractului respirator, radiaii ultraviolete,
menstruaie sau stress. Localizri comune pentru tipul 1 sunt fata i
buzele, iar pentru tipul 2 organele genitale, dar leziunile pot avea orice
localizare.
Iniial apare o senzaie de jen, arsur sau chiar durere, urmat
la cteva ore de apariia eritemului i a buchetelor de vezicule.
Crustele apar n 24-48 de ore i ntregul episod dureaz aproximativ
12 zile.

Complicaii posibile:
- encefalita sau meningita herpetic pot aprea fr nicio manifestare
cutanat;
- infecia diseminat cu herpes simplex, cu vezicule la nivelul ntregului
tegument;
- eczema herpetic, la pacienii cu eczema atopic;
- ulcere recurente dendritice cu cicatrici corneene;
- eritem polimorf.
Paraclinic. Dubiile asupra diagnosticului pot fi clarificate prin
efectuarea de culturi din lichidul veziculelor sau citologie. Titrul
anticorpilor crete n infecia primar, dar nu i n infeciile recurente.
Tratament. Aplicarea de soluii dezinfectante poate fi util, iar
suprainfecia bacterian secundar poate fi redus prin aplicarea
topic de bacitracin, mupirocin, acid fusidic sau framicetin. Crema cu
aciclovir, aplicat de 5-6 ori pe zi n primele 4 zile ale episodului acut
poate reduce durata atacului. Mai util este totui aciclovirul oral, 200
mg de 5 ori pe zi, 5 zile, dei acesta este rezervat pentru cei cu boal
diseminat sau cu afectare sistemic. Famciclovirul i valaciclovirul
sunt metabolizate de organism n aciclovir i sunt la fel de eficiente ca
i acesta, avnd avantaje suplimentare, absorbie mai bun i mai
puine doze de administrare pe zi. Recurentele la pacienii
imunocompromisi pot fi frecvent prevenite prin folosirea tratamentului
continuu, n doze mici.
63

3.3.6. Pitiriazis rozat Gibert

Etiologie. Etiologia pitiriazisului rozat este neclar, invocndu-se
n primul rnd reactivarea virusurilor herpetice umane 7 sau 6.
Clinic. Este o afeciune comun, aprnd n mod particular
iarna. Afecteaz n principal copiii i tinerii, iar recurentele sunt rare.
La majoritatea pacienilor debuteaza printr-o plac iniial, mai
ntins dect leziunile ulterioare, cu dimensiuni de 2-5 cm, ovalara,
eritematoasa, acoperit de scoame fine (placa mama).
Dup cteva zile apar leziuni multiple, de dimensiuni mai mici,
n principal pe trunchi dar i pe gt i extremiti. Aproximativ jumtate
dintre pacieni acuza prurit. Configuraia plcilor este caracteristic,
axele lor longitudinale avnd o distribuie n form de pom de
Crciun, de-a lungul grilajelor costale. Leziunile purpurice sunt rare.
Placa iniial precede erupia generalizat cu cteva zile. O minoritate
de pacieni prezint simptome sistemice, precum durere sau
fatigabilitate.
Erupia dureaz 2-10 sptmni i apoi se remite spontan,
uneori lsnd pete hiperpigmentate care se decoloreaz mai lent.
Diagnostic diferenial. Dei plcile unice pot fi uneori confundate
cu de inea corporis, cele mai frecvente dou afeciuni cu care poate fi
confundat sunt psoriazisul gutat i sifilisul secundar. inea corporis i
pitiriazisul verzicolor pot fi differentiate prin examinarea microscopic
direct a scuamei, iar sifilisul secundar prin evidenierea celorlalte
trsturi (leziuni bucale, leziuni palmare, condiloame late,
limfadenopatie, alopecie) i prin serologie. Aurul i captoprilul sunt
medicamentele cele mai des implicate n erupia postmedicamentoasa
pitiriazis-like, dar i barbituricele, penicilamina sau unele antibiotice pot
cauza erupii similare.
Tratamentul este rar necesar. Nici un tratament nu este curativ;
steroizii topici cu potenta moderat sau loiunile cu calamine
amelioreaz pruritul. Vaselina salicilat 1% i unguentele emoliente
reduc descuamarea. Razele ultraviolete solare i fototerapia cu UVB
pot ameliora pruritul i pot grbi vindecarea. Tratamentul cu antivirale
nu s-a dovedit util.

3.3.6. Zona zoster

Etiologie. Este cauzat de virusul varicelo-zosterian. Apariia
bolii este rezultatul unei reactivri, de obicei fr un motiv evident, a
virusului care rmne dormand n rdcina senzitiv a unui ganglion
de la un episod anterior de varicel.
Incidena bolii este mai mare la vrstnici i n afeciuni precum
boala Hodgkin, SIDA i leucemii, care slbesc mecanismele de
64

aprare ale organismului. Zona zoster nu apare n epidemii;

manifestrile clinice sunt cauzate de virusul achiziionat n trecut. Cu
toate acestea, pacienii cu zona zoster pot transmite virusul, care
poate cauza varicel.

Fig.3.4. Zona zoster

Clinic. Atacurile ncep de obicei cu o durere de tip arsur,
urmat rapid de dezvoltarea unui eritem cu vezicule grupate, uneori
pline cu snge, diseminat de-a lungul unui dermatom. Veziculele cu
lichid clar devin rapid purulente i n decurs de cteva zile se rup i se
acoper de cruste. Crustele persist de obicei 2-3 sptmni i las
uneori cicatrici depigmentate. Zona zoster apare caracteristic unilateral
i poate afecta mai mult de un dermatom adiacent. Ramura oftalmic a
nervului trigemen este implicat frecvent. Nu este neobinuit ca unele
leziuni izolate s se gseasc n afara segmentului major implicat, dar
o erupie generalizat asemntoare cu varicela care acompaniaz
zona zoster ridic suspiciunea unui status imunocompromis subjacent
sau a unui neoplasm, n special dac leziunile sunt hemoragice sau
necrotice.
Forme clinice:
- la imunodeprimaii - aspect ulcero-hemoragic sau necrotic;
- la pacienii cu infecie HIV erupia poate prezenta aspecte particulare
de foliculit sau de papule keratozice;
- herpesul zoster bilateral este excepional;
- erupia diseminat - mai mult de 20 de vezicule n afara
dermatomului primar i imediat celui adiacent;
65

- herpesul oftalmic repreint 10% dintre cazurile de herpes zoster, fiind

cea mai frecvent form a herpesului zoster facial; afeciunea este
consecina reactivrii virusului varicelo-zosterian la nivelul ganglionului
Gasser cu afectarea primei ramuri a nervului trigemen, nervul oftalmic
al lui Willis;
- sindromul Ramsay-Hunt - afectarea ramurii senzitive a nervului facial.
Complicaii posibile: suprainfecia bacterian; afectarea nervului
motor cu paralizia muchilor oculari, faciali, a diafragmei sau vezicii
urinare; ulcere corneene i cicatrici; nevralgii persistente.
Diagnostic diferenial. Ocazional, nainte de apariia erupiei,
durerea iniial este confundat cu o urgen precum apendicita sau
infarctul miocardic. Apariia precoce a unei plci eritematoase
sugereaz celulita pn apar alte plci la nivelul dermatomului sau
pn la dezvoltarea veziculelor. Distribuia la nivelul unui dermatom i
durerea intens permit diferenierea zonei zoster de herpes simplex,
eczem sau impetigo.
Paraclinic. Culturile sunt de puin ajutor deoarece dureaz 5-7
zile i sunt pozitive doar n 70% din cazuri. Biopsia sau citodiagnosticul
Tzanck evideniaz celule multinucleate gigante i o degenerescen
buloasa a keratinocitelor, fapt ce indic o infecie herpetic. Orice
suspiciune clinic a unei afeciuni subjacente, cum ar fi boala Hodgkin,
leucemia limfatic cronic sau SIDA, necesit investigaii ulterioare.
Tratamentul sistemic trebuie administrat tuturor pacienilor dac
sunt diagnosticai n stadii iniiale. Este esenial ca acesta s fie iniiat
n primele 5 zile ale atacului. Famciclovirul i valaciclovirul sunt la fel
de eficiente ca i aciclovirul i sunt absorbite mai bine; ele depind de
timidinkinaza specific virusului pentru activitatea lor antiviral. Toate
cele 3 medicamente sunt sigure i folosirea lor precoce scade riscul
apariiei nevralgiei postherpetice, n special la pacienii vrstnici.
Dac diagnosticul se pune trziu n evoluia bolii, tratamentul
sistemic probabil nu va fi eficient. Tratamentul trebuie s fie
simptomatic i include odihn fizic, analgezice i aplicaii locale
blnde, de exemplu cu calamine. Suprainfecia bacterian trebuie
tratat adecvat. Administrarea sistemica de carbamazepina,
gabapentin, amitriptilina sau aplicarea topic de crem cu capsaicina
timp de 4 sptmni, n ciuda senzaiei de arsur cauzat uneori,
poate fi util pentru nevralgia postherpetica.
Profilaxia este mai indicat dect tratamentul. Vaccinarea
pacienilor vrstnici cu un vaccin viu atenuat cu virus varicelo-zosterian
s-a dovedit a reduce incidenta zonei zoster i a nevralgiei post-
herpetice, dar locul acestui tratament nu a fost nc stabilit.



66

Varicela
Este o erupie generalizat cauzat de virusul varicelo-
zosterian, un membru al familiei Herpesviridae, transmis pe cale
respiratorie, cu o perioad de incubaie de aproximativ 14 zile.
Clinic. O uoar stare de ru general este urmat de
dezvoltarea de papule care se transform rapid n vezicule cu lichid
clar situate pe o baz eritematoas (rou pe petale de trandafir).
Veziculele se transform repede n pustule i devin ombilicate. n
urmtoarele zile leziunea dezvolt o crust i apoi se vindec, lsnd
uneori cicatrici deprimate. Leziunile apar n grupuri, sunt frecvent
pruriginoase i sunt mai frecvente la nivelul trunchiului i mai rare n
periferia membrelor (centripet). Recurena bolii este rar. Varicela
poate fi fatal pentru pacienii imunocompromii.
Complicaiile posibile includ: pneumonie, suprainfecia leziunilor
cutanate, forme hemoragice sau letale n caz de leucemie sau alte
afeciuni imunosupresive la aduli i copii, cicatrici.
Diagnosticul diferenial se fcea cu variola, mai mult centrifug,
dar aceasta a fost eradicat universal i diagnosticul de varicela rareori
este nesigur.
Paraclinic. Investigaiile nu sunt necesare de obicei;
citodiagnosticul Tzanck este pozitiv.
Tratament. Aciclovir, famciclovir, brivudin sau valaciclovir, aunt
antivirale care trebuie utilizate n caz de atacuri severe i la pacienii
imunocompromisi; pentru acetia din urm, aciclovirul poate fi folosit
profilactic pentru a preveni boala dac se administreaz la 1-2 zile de
la expunere. n atacurile uoare, soluia local cu calamine este
singurul tratament necesar.
Un vaccin viu atenuat este actualmente disponibil i este folosit
pe scar larg, dar nu este eficient universal i nu se administreaz la
pacienii cu imunodeficiene, tratamente imunosupresoare sau discrazii
sangvine, care s-ar putea s nu reziste nici la microorganismul
atenuat.

3.3.7. Alte afeciuni de cauz virala

Boala incluziunilor citomegalice
Virusul citomegalic este un membru din grupa Herpes virusurilor
care se transmite prin contact interpersonal, snge sau produse de
snge (transfuzii). Infecia este caracterizat clinic prin manifestri
variate, frecvent asimptomatice i mai rar prin variate tablouri clinice,
dependente de vrst i starea de imunocompetenta a gazdei.
Leziunile cutanate sunt reprezentate de peteii i leziuni
purpurice, generalizate sau localizate la nivelul trunchiului i
extremitilor i pot fi singur manifestare a bolii.
67

Histologic se caracterizeaz prin prezena de celule mari, cu

incluziuni voluminoase n diferite esuturi i organe.


Sindromul adenopatic cutaneomucos (boala Kawasaki)
Se caracterizeaz printr-o vasculit sistemic acut care implic
vasele medii i poate fi cauzat de o infecie recent cu un parvovirus.
Boala afecteaz copiii, al cror eritem, dei frecvent generalizat,
devine mai accentuat, cu distribuie n mnua i n oset. Poate fi
asociat cu edem ndurat al palmelor i plantelor. Descuamarea de la
nivelul degetelor de la mini i de la picioare este o caracteristic
frecvent, dar nu este observat de la debut. Sunt frecvente hiperemia
conjunctival bilateral, eritemul labial, al mucoasei bucale i al limbii
(limba cu aspect de cpun). Episodul acut este acompaniat de
febr i frecvent se rezolv spontan n 2 sptmni. n ciuda numelui,
nu toi pacienii prezint limfadenopatie.
Pericolul n cazul acestei afeciuni consta n riscul dezvoltrii
pancarditei i a vasculitei arteriale coronariene, conducnd la
anevrisme sau dilataii. Patologia este apropiat de cea din poliarterita
nodoas.
Tratamentul se face cu aspirin i gama-globuline intravenoase;
ambele trebuie administrate precoce n evoluia bolii i reduc riscul
implicrii arterelor coronariene.
Sindromul Gianotti-Crosti
Este mai degrab o reacie nespecific la o infecie cu virusul
hepatitic B n copilrie. Se caracterizeaz printr-o erupie de tip
micropapule eritematoase la nivelul fetei i membrelor bilateral, care
involueaz n decursul a cteva sptmni. Icterul este rar, dei testele
funciei hepatice sunt anormale.
Herpangina
Este o afeciune acut cauzat de virusul Coxsackie de grup A.
Pacientul este de obicei un copil cu febr i durere sever la nivelul
gtului, unde se observ multiple vezicule mici, care se transform
rapid n ulcere superficiale. Episodul acut se remite n aproximativ o
sptmn.
Boala mana-picior-gura
Este cauzat frecvent de virusul coxsackie A16. Epidemii
minore pot aprea n instituii. Veziculele de la nivel oral sunt mai mari
i n numr mai mic dect n herpangin. Leziunile de la nivelul
minilor i picioarelor sunt de tip vezicule mici gri, cu un mic inel
eritematos n jur. Aceasta afeciune se remite n cteva zile.
Rujeola
Dup o perioad de incubaie de 10 zile apare febra, hiperemia
conjunctival, fotofobia i catarul tractului respirator superior. Leziunile
68

Koplik (puncte albe cu margini intens eritematoase) sunt observate n

aceast etap la nivelul mucoasei bucale. Erupia caracteristic de tip
reea apare dup cteva zile, pe sprncene i n spatele urechilor i
se extinde rapid. Prevenirea se face prin imunizare cu vaccin.
Rubeola
Dup o perioad de incubaie de aproximativ 18 zile, apare
limfadenopatia cu cteva zile nainte de erupia cutanat reprezentat
de macule roz, care plesc treptat, localizate iniial pe trunchi. Rubeola
n primul trimestru de sarcina are risc de afectare a ftului. Prevenirea
se face prin imunizare cu vaccin.
Eritemul infecios (boala a cincea)
Este cauzat de parvovirusul uman B19 i apare n epidemii,
frecvent primvara. Eritemul de la nivelul obrajilor (ca dup plmuire)
este urmat rapid de un eritem reticulat la nivelul umerilor. Copilul
afectat are stare general bun i erupia dispare dup cteva zile.
Alte manifestri, uneori neacompaniate de erupia cutanat, includ
anemie tranzitorie i artrit.

3.4. Infecii micotice

Infeciile cutanate fungice sunt clasificate dup cum urmeaz:
I. Superficiale: infectarea stratului cornos, pr i unghii. Cele trei genuri
majore care determin infecii cutanate fungice sunt Tricofiton,
Microsporum i Epidermofiton. Termenul dedermatofiti (tinea") este
folosit pentru a desemna infeciile fungice cutanate i este de obicei
modificat de diferitele forme (de exemplu, tinea capitis, tinea corporis).
Candida este un locuitor normal al orofaringelui i tractului gastro-
intestinal; mediul aerob i umed favorizeaz dezvoltarea culturilor de
candida cu infecii superficiale ale pielii.
II. Profunde: implicarea dermului i a esutului subcutanat. Micozele
profunde sunt rezultatul diseminrii hematogene sau extinderii
leziunilor de la structura de baz. Agenii patogeni adevrai infecteaz
gazda cu imunitate normal i includ histoplasmoza,
coccidioidomicoza i paracoccidioidomicoza. Agenii patogeni
oportuniti infecteaz gazdele imunocompromise i includ candidozele
diseminate i aspergilozele.

3.4.1. Dermatofitoze

Etiologie. Trei genuri de dermatofii cauzeaz infeciile de tip
tinea: trichophyton infecii ale pielii, prului i unghiilor; microsporum
infecii ale pielii i prului; epidermophyton infecii ale pielii i
unghiilor. Dermatofiii invadeaz doar stratul cornos i inflamaia pe
care o cauzeaz este rezultatul produilor metabolici ai fungilor sau a
69

unei reacii de hipersensibilitate ntrziat. n general fungii zoofili

(transmii la om de la animale) cauzeaz o inflamaie mai sever dect
cei antropofili (trasmisi de la om la om). Sunt ntotdeauna patogeni i
responsabili de infecii cutanate superficiale ale pielii i fanerelor,
respectnd mucoasele.

Forme clinice
Tinea pedis (piciorul atletului)
Este cea mai comun micoza la oameni. Folosirea duurilor
comune i a piscinelor predispune la infecie, iar sporii n combinaie
cu nclmintea ocluziv favorizeaz recidivele. Majoritatea cazurilor
sunt determinate de unul din urmtoarele 3 specii: Trichophyton
rubrum (cel mai frecvent i cel mai greu de tratat), Trichophyton
mentagrophytes var. interdigitale i Epidermophyton floccosum.
Se cunosc 3 tipuri clinice frecvente:
- forma dishidrozica: pe lng descuamare, fisuri i macerare, se
observa placarde eritemato-veziculoase cu evoluie excentric i
contur relativ policiclic; este localizat la nivelul boltei plantare i a
spaiilor interdigito-plantare;
- forma intertriginoasa: comun, afecteaz n special spaiile
interdigitale, epidermul fiind macerat, albicios, cu eroziuni i fisuri
dureroase;
- forma uscat: scuame fine sau hiperkeratozice i fisuri dureroase.
Tinea unghiilor (onicomicoza)
Onicomicoza picioarelor este frecvent asociat cu inea pedis.
Modificrile iniiale apar la nivelul marginii libere a unghiei care devine
galben i friabil. Pot surveni hiperkeratoza subunghial, separarea
unghiei de patul unghial i ngroarea unghiei. De obicei doar cteva
unghii sunt afectate, rar toate. Leziunile de la nivelul unghiilor de la
mini sunt similare, dar mai puin comune i sunt rar ntlnite fr o
infecie cronic cu T. rubrum la nivelul minii afectate.
Clinic se disting patru forme de onicomicoza:
- distala: cela mai frecvent, debuteaz la nivelul marginii libere; iniial
se produce o hiperkeratoza subunghiala, unghia devenind friabil,
marginea liber desprinzndu-se de patul ei i lsnd o cavitate
caracteristic, iar n final unghia devine cenuie, opac, sfrmicioasa
i cade;
- superficial: insule albe, opace, bine delimitate, situate pe suprafaa
lamei unghiale;
- proximala: invazia pliului proximal cu modificarea lunulei i apoi a
ntregii suprafee unghiale;
- distrofica.


70

Tinea mainum
Reprezint o dermatofitoz cronic la nivelul minii, adesea
unilateral i cel mai frecvent la mna dominant. De obicei, se
prezint ca o leziune palmar, scuamoasa, care apare la indivizii cu
infecie cronic sau intermitent preexistent (tinea pedis sau
onicomicoz). Ca i tinea pedis, aceasta tinde s aib o evoluie
cronic i recidivanta. Trichophyton rubrum poate cauza un eritem
greu perceptibil al unei palmi cu scuame fine.
Tinea cruris
Este o afeciune frecvent i afecteaz mai frecvent brbaii
dect femeile. Erupia poate fi uneori unilateral sau asimetric. Este
afectat regiunea inghinal i leziunile se extind lent pentru a forma
plci bine demarcate cu scuame periferice. n contrast cu candidoza
inghinal, scrotul nu este afectat de obicei. Cteva vezicule sau
pustule pot fi observate la nivelul leziunilor. Microorganismele sunt
aceleai cu cele care cauzeaz tinea pedis.
Tinea corporis
Se poate transmite de la om la om, de la animale la om, sau de
la nivelul solului la om. Pisicile i cinii sunt un important factor n
transmiterea microorganismelor, de regul n locuinele aglomerate, n
sli de sport, vestiare sau alte locuri din aer liber.
Tinea corporis se caracterizeaz prin plci cu scuame i eritem
mai pronunat la periferie. Un numr redus de vezicule i pustule pot fi
observate la nivelul leziunilor care se extind lent; vindecarea central
duce la formarea unui aspect tipic inelar (circinat). La unii pacieni nu
apare deloc inflamaia i, n aceste cazuri, infecia apare ca o plac
rugoas acoperit de scuame, bine delimitat.
Tinea capitis
Speciile cauzatoare variaz de la o ar la alta. Fungii provenii
din surse umane (organisme antropofile) determin apariia de alopecii
i zone acoperite de scoame, cu inflamaie minim, iar firele de pr se
rup la 3-4 mm de scalp. Fungii provenii din surse animale (organisme
zoofile) induc o inflamaie mai intens dect n cazul speciilor
antropofile. n cazul dermatofitilor provenii de la bovine (kerion), de
exemplu, edemul exudativ, nsoit de inflamaie, pustule i
limfadenopatie, este frecvent att de sever nct este suspectat o
suprainfecie bacterian i pierderea prului poate fi definitiv. Tinea
de la nivelul brbii (tinea barbae) este frecvent determinat de specii
zoofile i are aceleai caracteristici. Scalpul i prul copiilor negri sunt
n special predispuse la infecia cu Trichophyton tonsurans.
inea capitis se poate localiza ectotrix (infecie pe teaca extern
a firului de pr) sau endotrix (infecie fungica ce se dezvolta n interiorul
poriunii libere a firului de pr).
71

Infecia ectotrix este reprezentat de microsporie, caracterizat

prin plci mari cenuii la nivelul scalpului, cu fire de pr friabile i
rdcini despicate aproape de suprafaa scaplului; este cauzat de M.
audouini i M. canis.
Infecia endotrix este reprezentat de: tricofiie, kerion i favus.
Tricofiia se caracterizeaz prin despicarea firele de pr cu aspectul
unor puncte negre; este cauzat de T. tonsurans i T. violaceum.
Kerion este un nodul inflamator, dureros, purulent din care poate s
dreneze puroi; firele de pr nu se rup, dar cad cu uurin iar
vindecarea se face cu cicatrici alopecice. Favusul este cauzat de T.
schoenleini, iar tabloul clinic este dominat de cruste galbene urt
mirositoare care se formeaz n jurul mai multor fire de pr de pe scalp
i conduce uneori la alopecie cicatricial; este endemic n Orientul
Mijlociu i Africa de Sud.

Complicaiile posibile sunt reprezentate de: alopecie
permanenta, reacii de sensibilizare la distan, epidemii la nivelul
comunitilor de copii sau inea incognito, cand manifestarea clinic
uzual a unei dermatofiii poate fi mascata de tratamentul greit cu
corticosteroizi.
Diagnosticul diferenial variaz n funcie de localizare; cele mai
frecvente probleme de diagnostic pun urmtoarele afeciuni:
- scalp: alopecie areat, psoriazis, eczem seboreic, carbuncul,
abcese, tricotilomanie;
- picioare: eritrasm, intertrigo interdigital, eczem;
- torace: eczem discoid, psoriazis, candidoz, pitiriazis rozat Gibert;
- inghinal: candidoz, eritrasm, intertrigo, eczem , psoriazis,
neurodermita;
- unghii: psoriazis, paronichie, traumatisme, modificri datorit vrstei;
- mini: eczema cronic, granuloame inelare, xeroz, eczem
dishidrotic.
Paraclinic. Examinarea la microscop a unei scuame, depozit
subunghial sau a unui fir de pr este o procedur simpl. Raclajul
pentru examenul micologic direct trebuie fcut de la marginea leziunii
cu o chiuret mic sau lam de bisturiu, iar mostrele de la nivelul
unghiei trebuie recoltate din zona mai friabil a unghiei. Firele de pr
sunt recoltate cu penseta. Mostrele se disociaz cu hidroxid de
potasiu. Hifele ramificate sunt uor de observat cu lentile de putere
joas (x10, x25).
Culturile trebuie efectuate ntr-un laborator micologic sau
bacteriologic. Un mediu de transport special nu este necesar, iar
specimenele pot fi trimise mpachetate n hrtie neagr sau ntr-o
plac Petri uscat.
72

Examinarea cu lampa Wood a scalpului evideniaz de obicei o

fluorescent verde a firelor de pr n infeciile cu Microsporum audouini
i M. canis. Tehnica este util pentru screening la copiii din instituii,
unde mai apar epidemii de tinea capitis, dar cel mai comun dermatofit
responsabil pentru tinea capitis (Trichophyton tonsurans) nu este
fluorescent.

Tratament
Tratamentul local
Este suficient pentru infeciile minore.
ampoanele antifungice (ketoconazol 2% sausulfura de seleniu
2.5%), duc la ncetarea activitii microorganismelor fungice, astfel
reducndu-se rspndirea infeciei. Pacienii ar trebui instruii s aplice
amponul i s-l lase s acioneze 5-10 minute la nivelul scalpului
nainte de cltire, de 2- 3 ori pe sptmn. Obiectele cu care intr n
contact pot fi de asemenea splate cu ampon n fiecare zi sau o dat
la dou zile, pn cnd afeciunea dispare.
Cele mai recente preparate de imidazol (miconazol i
clotrimazol) i alialaminele precum terbinafina au nlocuit pe scar
larg remediile vechi precum unguentul cu acid benzoic (Whitfield) i
tolnaftatul. Acestea trebuie aplicate de 2 ori pe zi.
Soluia Castellani, dei intens colorat, este util n ariile
exudative sau macerate din pliuri sau ntre degete. Uneori folosirea
unei pudre antifungice este util pentru prevenirea recidivelor.
Muli pacieni prefer acum s evite tratamentul sistemic, motiv
pentru care au aprut pe piaa lacuri de unghii pe baz de amorolfina;
acesta trebuie aplicat o dat sau de 2 ori pe sptmn timp de 6 luni
i este eficient mpotriva unor specii rezistente ca Hendersonula i
Scopulariopsis.
Ciclopiroxul este o alternativ de tratament topic. Soluii pentru
uz unghial cu amorolfina i tioconazol pot fi folosite ca i tratament
adjuvant la tratamentul sistemic.
Tratamentul sistemic
Este necesar n cazul afectrii scalpului i unghiilor sau pentru
infecii extinse n suprafaa sau cronice care nu au rspuns la
tratamentul local.
Griseofulvina a fost pentru muli ani medicamentul de elecie
pentru dermatofiiile cronice, dar acum este rezervat pentru tinea
capitis. A fost dovedit c este un medicament sigur, dar tratamentul
poate fi uneori ntrerupt datorit apariiei de cefalee persistent, greuri,
vrsturi sau erupii cutanate. Medicamentul nu trebuie administrat la
gravide sau la pacienii cu insuficient hepatic sau porfirie.
Interacioneaz cu anticoagulantele cumarinice, doza acestora
trebuind crescut.
73

Terbinafina, care a nlocuit acum pe scar larg griseofulvina,

acioneaz prin inhibarea squalen-epoxidazei fungice i nu
interacioneaz cu sistemul citocromului P-450. Are efect fungicid i
astfel vindec infeciile dermatofitice cronice mai rapid i mai sigur
dect griseofulvina. Pentru tinea capitis la copii, de exemplu, o cur de
4 sptmni cu Terbinafina este la fel de eficient ca i o cur de 8
sptmni cu griseofulvina. Rate de vindecare de 70-90% pot fi
ateptate pentru onicomicoza minii dup o cur de 6 sptmni cu
terbinafina, iar pentru onicomicoza piciorului, dup o cur de 3 luni. Nu
este eficient n Pitiriazis versicolor sau candidoze.
Itraconazolul este acum preferat ketoconazolului care,
ocazional, poate fi toxic hepatic i este o alternativ rezonabil dac
terbinafina este contraindicat. Este eficient n tinea corporis, cruris i
pedis i, de asemenea, n infeciile unghiilor. Este mai mult fungistatic
dect fungicid, interfer cu sistemul citocromului P-450, deci este
necesar investigarea altor medicamente folosite nainte de prescriere.
Spectrul sau larg l face util n tratamentul pitiriazisului versicolor i n
candidoze.

3.4.2. Pitiriazis versicolor

Etiologie. Trebuie renunat la vechiul nume, inea versicolor,
deoarece afeciunea este cauzat de fungi comuni (Pityrosporum
orbiculare sau Malasszia furfur) i nu de ctre dermatofiti. Creterea
excesiv a acestora, mai ales n condiii de umiditate, este
responsabil pentru manifestrile clinice. Acizii carboxilici eliberai de
microorganisme inhiba producia de pigment de ctre melanocite la
expunerea la soare. Termenul versicolor se refer la modul n care
plcile scuamoase superficiale, glbui sau roz pe pielea nebronzata,
devin mai pale dect restul tegumentului dup expunerea la soare.
Clinic se prezint sub forma unor macule glbui sau
depigmentate, acoperite de scuame fine i uor pliate. n afar de
aspectul inestetic, nu exist simptomatologie asociat, cu excepia
unui prurit redus care poate fi evideniat n unele cazuri. Leziunile sunt
mai frecvente pe zona superioar a trunchiului, dar se pot extinde n
suprafaa. Leziunile netratate persist iar zonele depigmentate (chiar i
dup tratament adecvat) i reiau lent culoarea; recidivele sunt
frecvente.
Diagnostic diferenial. n vitiligo, marginea este bine delimitat,
scuamele lipsesc, leziunile sunt mai extinse ca suprafa, sunt afectate
mai frecvent membrele i faa, iar depigmentarea este mai complet;
cu toate acestea, uneori este greu de difereniat vitiligo de zonele pale
nescuamoase rmase dup tratamentul pitiriazisului. Eczema
seboreic a trunchiului are tendina de a fi mai eritematoasa i este de
74

obicei localizat presternal sau interscapular. Pitiriazis alba afecteaz

de obicei obrajii. Uneori poate imita pitiriazisul rozat Gibert, tinea
corporis, sifilisul secundar, lepra sau eritrasma.
Paraclinic. Examenul micologic direct evideniaz o mixtur de
hife cu brae scurte i spori (aspect de spaghete cu chiftele). Cultura
nu este util deoarece organismul nu crete pe mediu Sabouraud.
Tratament. Un preparat topic derivat de imidazol poate fi aplicat
pe zonele afectate timp de 2-4 sptmni. La fel de eficiente, mai
ieftine, dar mai dificil de aplicat i mai iritante sunt ampoanele.
Acestea trebuie aplicate seara dup dus, iar spuma format este
lsat s se usuce i se va spla dimineaa urmtoare. Trei aplicaii la
intervale de o sptmn sunt suficiente. Alte preparate sunt
recomandate zilnic, timp de doua sptmni, in aplicaii locale zilnice,
contactul cu amponul fiind de 5-20 minute. Pentru infeciile extinse
sau rezistente la tratament se pot prescrie oral itraconazol
(200mg/zi,7zile), fluconazol sau ketoconazol, dar trebuie evitate
interaciunile medicamentoase. Recidivele sunt frecvente dup orice
tip de tratament.

3.4.3. Candidoze

Candida albicans este un patogen oportunist clasic. Chiar i n
cazul infeciilor locale nensemnate i autolimitate la pacienii aparent
sntoi, unul sau mai muli factori predispozani cum ar fi obezitatea,
umiditatea, imobilizarea, diabetul, sarcina, folosirea antibioticelor cu
spectru larg sau utilizarea pilulelor contraceptive pot fi implicai n
patogenia acesteia. Oportunismul este i mai evident n cazul infeciilor
sistemice masive la pacienii imunocompromisi (fig.3.6).

Forme clinice
Candidoza oral
Se prezint sub forma uneia sau mai multor plci aderente,
albicioase care apar la nivelul membranelor mucoase. Dac sunt
ndeprtate, rmne o baz eritematoas. Sub protezele dentare,
candidoza va produce zone eritematoase dureroase. Stomatita
angular, mai ales la pacienii cu proteze dentare, poate fi de origine
candidozic.
Intertrigo candidozic
Se prezint ca o zon lucioas, eritematoasa i macerata,
localizat la nivelul pliurilor; marginile prezint scuame umede i
papulopustule satelite. Aceste modificri sunt mai frecvente
submamar, axilar i inghinal, dar pot aprea i interdigital la cei care
lucreaz cu minile n ap.

75

Candidoza genital
Se manifest printr-o vulvo-vaginit dureroas i pruriginoas,
cu plci albe aderente de mucoasa inflamat i cu leucoree. Erupia se
poate extinde n zona inghinal. Transmiterea n cadrul cuplului este
comun; la brbai, modificri similare apar sub prepu i n zona
inghinal. Diabetul, sarcina i tratamentele antibiotice sunt cei mai
frecveni factori predispozani.
Paronichia
Paronichia acut este de obicei bacterian, dar n cea cronic
acest agent poate fi singurul patogen, sau poate fi gsit mpreun cu
alte organisme oportuniste precum proteus sau pseudomonas.
Regiunea proximal i uneori cele laterale ale unghiei de la unul sau
mai multe degete devin ngroate i roii. Cuticulele dispar i se pot
exprima cantiti mici de puroi. Lama unghial adiacent devine rigid
i decolorat. Factorii predispozani includ lucrul n mediu umed,
tulburri ale circulaiei periferice i candidoza vulvar.
Candidoza cronic mucocutanata
Are caracter persistent, afecteaz majoritatea sau toate zonele
descrise mai sus i poate debuta n copilrie. Uneori este implicat i
lama unghial mpreun cu pliurile periunghiale, iar la nivelul scalpului
pot aprea granuloame candidozice. Mai multe forme diferite au fost
descrise, n funcie de patologia asociat. n caz de endocrinopatii
asociate cu candida, cele mai frecvente dintre acestea sunt
hipoparatiroidismul i boala Addison. Unele cazuri cu debut tardiv
prezint tumori timice subjacente.
Candidoza sistemica
Survine n caz de afeciuni severe care conduc la leucopenie i
imunosupresie. Leziunile cutanate sunt reprezentate de noduli roii
fermi, la care se evideniaz, pe preparatele histopatologice, coninutul
n fungi i pseudohife.

Paraclinic. Culturile sunt frecvent indicate. n candidoza
mucocutanata cronica este necesar o evaluare imunologic detaliat,
cu concentrarea pe afeciunile asociate cu disfuncii ale imunitii
mediate celular.
Tratament. Amfotericina, nistatinul, imidazolul i derivaii
acestora sunt eficieni aplicai topic. Pentru cavitatea bucal exist
suspensii orale, geluri i dropsuri. Protezele dentare ar trebui
ndeprtate noaptea, splate i meninute ntr-o soluie antiseptic sau
cu nistatin. Pentru alte zone afectate de candidoz sunt disponibile
creme, unguente i ovule. Soluia Castellani cu fucsina este util
pentru pliurile de flexie, dar pteaz. n paronichia cronic, pe pliurile
periunghiale pot fi aplicate creme sau soluii cu imidazol de mai multe
ori pe zi. Candidoza genital rspunde bine la tratamentul cu
76

itraconazol sau fluconazol n doz unic. Ambele sunt utile pentru

candidoza oral recurenta la imunocompromii i pentru diferitele tipuri
de candidoz mucocutanat cronic.

Fig.3.6. Factorii predispozani n candidoza.

3.4.4. Infecii fungice profunde

Histoplasmoza
Histoplasma capsulatum se gsete n sol i n materiile fecale
ale unor animale (lilieci). Sporii transmii pe cale aerian sunt inhalai
i cauzeaz leziuni pulmonare, asemntoare n multe privine cu cele
din tuberculoz. Ulterior, pot determina leziuni granulomatoase la
nivelul cavitii bucale i a tegumentului, mai ales la pacienii
imunocompromisi.
Amfotericina B sau itraconazolul administrate sistemic sunt
frecvent utile.
Coccidiomicoza
Microorganismul cauzator, Coccidioides immitis, se gsete n
sol n zonele aride din SUA. Sporii acestuia sunt inhalai, iar infecia
pulmonar poate fi acompaniat de febr i placi reactive cutanate.
Dup dezvoltarea imunitii celulare, pot fi observate leziuni de tip
eritem nodos. La unii pacieni infecia devine diseminat, cu ulcere sau
abcese profunde la nivelul pielii.
77

Tratamentul nu este necesar de obicei; afeciunea este

autolimitata. Fluconazolul este folosit pentru caviti n evoluie la
nivelul plmnilor, la pacienii imunosupresati i n cazuri severe.
Blastomicoza
Infeciile cu Blastomyces dermatidis sunt limitate la zonele
rurale din SUA. Rar organismul este inoculat la nivelul pielii; mai
frecvent este inhalat i apoi se extinde sistemic de la localizarea
pulmonar la alte organe, inclusiv cutanat, unde leziunile iau aspectul
unore noduli hiperkeratozici, verucoi, care se extind periferic prin
margini, sugernd carcinoamele scuamoase. Au tendina la vindecare
cu foarmarea de cicatrici central.
Tratamentul este sistemic cu amfotericina B sau itraconazol.
Sporotricoza
Este cauzat de Sporotrichum schencki, care triete saprofit n
sol sau lemn n rile cu climat cald i umed. Infecia se face printr-o
plag unde ulterior se formeaz un nodul. Mai trziu apar succesiv mai
muli noduli de-a lungul vaselor limfatice aferente.
Tratamentul de elecie este cu itraconazol (200-400 mg/zi timp
de 3-6 luni). Iodura de potasiu este de asemenea eficient i mult mai
ieftin.
Actinomicoza
Organismul cauzator, Actinomyces israeli, este o bacterie
considerat tradiional c fcnd parte din grupul fungilor. Prezint hife
cu brae lungi i face parte din flora normal a gurii i intestinului. n
actinomicoza, o induraie proeminent i cicatrici coexista cu
eliminarea prin mai multe orificii a unei substane purulente, care
conine gruni galbeni, opaci, moi, formai din filamente aglutinate.
Localizrile frecvente sunt maxilarul, toracele anterior i peretele
abdominal.
Tratamentul de elecie se face cu Penicilin i este de lung
durat.
Micetomul (piciorul de Madura)
Mai multe specii de fungi sau actinomicete pot fi implicate.
Acestea ptrund n esuturile subcutanate, frecvent la nivelul
membrelor inferioare, prin intermediul unei rni. Aria afectat devine
denivelat i distorsionat, ulterior dezvoltnd multiple orificii prin care
se elimin puroi cu mici granule, utile pentru diagnostic.
Uneori tratamentul chirurgical este o alternativ n caz de
rezultate slabe cu tratamentul medicamentos, care se face cu
antibiotice i antifungice sistemice, n funcie de microorganismul
izolat.



78

3.5. Infestaii parazitare

Infestaia, sau prezena de animale parazite pe sau n corp, este
comun n rile tropicale i mai puin frecvena n rile temperate.
Infestaiile sunt ncadrate n dou grupuri mari: cauzate de atropode i
cauzate de viermi.

3.5.1. Infestaii cauzate de artropode

Tab.3.1. Modurile n care atropodele afecteaz pielea.
Artropod Manifestri clinice
Insecte
Hymenoptera nepturi de albine i viespii
nepturi de furnici
Lepidoptera Dermatit de contact la omizi
Coleoptera Bule, vezicule
Diptera nepturi de nari
Aphaniptera Specii de pureci (umani i animali)
Hemiptera Insecte care se hrnesc cu snge
Anoplura Pduchi
Acarieni
Demodex folliculorum Inhabitant normal al foliculilor piloi faciali
Sarcoptes scabiei Scabie uman i animal
Acarieni din alimente Reacii alergice la cereale, legume
Acarieni legai de
recolt
Reacii alergice dup recoltat
Acarieni de pene La animale de cas, psri, cuiburi i
uneori perne cu pene
Acarieni de praf de
cas
Rol posibil n eczema atopic
Cheyletiella Uricaria papuloas
Cpue Mucturi de cpua. Sunt vectori pentru
ricketsioze i eritema migrans

Pediculoza
Este cauzat de dou specii de parazii: Pediculus humanus (cu
2 varieti P. humanus capitis, al capului i P. humanus corporis, al
corpului) i Phthirus pubis (afecteaz prul din zona pubian). Acetia
sunt insecte plate fr aripi care se hrnesc cu snge. Oule acestora,
ataate de fire de pr sau haine, se numesc lindeni. Caracteristica
principal a tuturor infestaiilor este pruritul intens, urmat de leziuni de
grataj i supra-infectie secundar.


79

Pediculoza capului
Etiologie. Pediculoza capului este nc frecvent, pn la 10%
din copii fiind afectai, cu un vrf ntre 4 i 11 ani. Muli dintre acetia
prezint simptomatologie srac sau sunt asimptomatici. Un scalp
infestat va prezenta n jur de 10 pduchi aduli, cu lungimea de 3-4
mm, care sunt gri i frecvent greu de depistat. Cu toate acestea,
nveliurile oulor sunt uor de depistat i sunt bine ataate de firele de
pr. Transmiterea se poate face prin contact direct de la omul parazitat
la cel sntos sau indirect prin epci, plrii sau perii.
Clinic. Simptomul principal este pruritul, dei uneori este nevoie
de mai multe luni nainte ca acesta s apar. Iniial pruritul debuteaz
pe prile laterale i n zonele posterioare ale scalpului, ulterior se
generalizeaz. Leziunile de grataj i suprainfeciile secundare apar
ulterior i, n infestaii severe, prul devine mat i urt mirositor.
Frecvent apare limfadenopatia regional. Suprainfecia bacterian
secundar poate fi suficient de sever nct copilul s devin apatic i
febril.
Diagnostic diferenial. Toi pacienii cu impetigo recurent sau
eczem a scalpului trebuie examinai atent pentru prezena de lindeni.
Tratament. Tratamentele utilizate n prezent sunt preparate pe
baz de malation i permetrina. Malationul este principalul
reprezentant al organofosforicelor fiind pediculicid i lenticid.
Preparatele de permetrina au aciune pediculicid i lenticid, fiind cele
mai recomandate datorit efectelor secundare minime. Loiunile
trebuie s rmn pe scalp minim 12 ore i sunt mai eficiente dect
ampoanele. Tratamentul sistemic cu Ivermectina este rezervat pentru
cazurile rezistente la tratamentele menionate anterior.
Pediculoza corpului
Etiologie. Actualmente pediculoza corpului este rar, cu
excepia persoanelor cu igien precar i nivel socio-economic sczut.
Morfologic, pduchii de corp arat ca i cei ai capului, dar i depun
oule n cutele hainelor care vin n contact cu pielea. Transmiterea se
face prin haine sau paturi infestate.
Clinic. Igiena personal precar este de obicei evident;
pacientul prezint prurit sever generalizat, mai ales pe trunchi. Paraziii
sunt n scurt timp ascuni sub escoriaii i cruste formate din snge
sau ser. n cazuri cronice netratate pielea devine ngroat generalizat,
eczematizat i hiperpigmentat, iar limfadenopatia este frecvent.
Diagnostic diferenial. n scabie, se observa anurile
caracteristice. Alte cauze de prurit cronic includ eczeme sau limfoame,
dar acestea sunt eliminate cnd se evideniaz paraziii i oule lor.
Tratamentul cel mai important consta n dezinfestarea hainelor
i paturilor prin splare la temperaturi mari sau prin curtorie
80

chimic. Dup igienizarea strict se pot folosi creme cu permetrina 5%

sau loiuni cu lindan 1%.
Pediculoza pubian
Etiologie. Phtirius pubis este mai puin mobil dect Pediculus
humanus. El se fixeaz pe dou fire de pr adiacente, introducnd
rostrul ntr-un capilar de unde se hrnete intermitent pentru un timp
ndelungat. Acetia sunt transmii n general prin contact sexual i cel
mai frecvent infesteaz adulii tineri.
Clinic. Pruritul sever din zona pubian este urmat de
eczematizare i infecie secundar. Printre escoriaii se observ
macule mici gri-albstrui care apar la locurile de neptur. Oule
paraziilor sunt lucioase, translucide i sunt mai puin evidente dect
cele ale pduchilor capului. n cazul n care pduchele se fixeaz pe
gene conduce la apariia blefaritei, a crui diagnostic etiologic este
uneori dificil.
Diagnostic diferenial. Eczema zonei pubiene prezint simptome
similare, dar nu se observa parazii i ou.
Tratament. Tratamentul pe baz de malathion i permetrina este
eficient. Soluiile apoase sunt mai puin iritante dect cele alcoolice.
Pediculoza pubian necesit tratarea pacientului i a partenerului
sexual la fel ca i pediculoza capului. Este preferabil de a fi tratate n
ntregime zonele proase ale trunchiului i coapselor. Eventualele boli
cu transmitere sexual concomitente sunt depistate i tratate.
Infestarea genelor este n special greu de tratat, deoarece aceast
zon este foarte sensibil i ndeprtarea mecanic a paraziilor i
oulor poate fi dureroas. Maltionul n soluie apoas este eficient
pentru infestaiile genelor, dar nu exist un produs liceniat pentru
acest scop.

Scabia
Etiologie. Este cauzat de acarianul Sarcoptes scabiei var.
Hominis. Acarienii aduli au lungime de 0,3-0,4 mm i sunt abia vizibili,
greu de observat fr lup. Este acum bine cunoscut ca acarienii se
transmit de la persoan la persoan prin contact direct i nu prin
intermediul obiectelor. Odat ajuni la nivelul pielii, femelele fertilizate
pot avansa cu o vitez de pn la 2 cm/min, dar pot ptrunde n stratul
cornos doar n jur de 2 mm/zi. Acestea produc 2-3 ou ovale n fiecare
zi, care se vor transforma n acarieni maturi activi sexual n 2-3
sptmni. Numrul acarienilor aduli variaz de la caz la caz, de la
mai puin de 10 la un adult cu igien strict la mult mai muli n cazul
unui copil cu igien precar. Erupia generalizat din scabie i pruritul
asociat par a fi cauzate de o reacie de sensibilizare la acarieni sau la
produsele eliminate de acetia.
81

Epidemiologie. Scabia evolueaz endemic n multe ri n curs

de dezvoltare, prevalena crescut fiind observat n caz de srcie,
supraaglomerare i igien deficitar. n alte populaii, scabia apare sub
form de epidemii ciclice la fiecare 15-25 de ani. A fost naintat ideea
de imunitate de turm pentru a explica acest lucru, transmiterea
fcndu-se uor cnd apare o nou generaie de indivizi susceptibili.
Scabia este mai frecvent toamna i iarna.
Clinic. Timp de 4-6 sptmni dup infestaie pruritul poate fi
absent, dar ulterior acesta domin tabloul clinic, frecvent fiind mai
intens noaptea i afecteaz mai multe persoane din aceeai familie
sau comunitate.
n cazul unei reinfestaii, pruritul debuteaz n 1-2 zile deoarece
exist deja imunitatea necesar pentru a induce reacii alergice
pruriginoase. Cea mai dramatic parte a erupiei (papule urticariene
sau eczematizate, excoriate) este frecvent observat pe trunchi i
marcheaz zonele de unde s-au hrnit acarienii cu 1-2 zile nainte;
paraziii nu trebuie cutai n acele zone, ci trebuie identificate anurile
acariene n care femelele i depun oule. Majoritatea se observ pe
zonele laterale ale degetelor, anurile interdigitale, marginile i zonele
de flexiune ale minilor. Alte zone preferate includ coatele, gleznele i
picioarele (mai ales la copii), snii i organele genitale. Doar la copii
scabia afecteaz fata.
anurile pot fi uor de ratat; sunt gri-albicioase, apar ca i linii
serpinginoase uor scuamose de pn la 1 cm lungime. Acarianul
poate fi observat cu lupa ca un punct mic ntunecat la captul cel mai
recent fr scuame al anului. Dac medicul are experien, l poate
ndeprta pentru confirmare microscopic. La nivelul organelor
genitale, anurile sunt asociate cu noduli eritematoi.
Scabia persista o perioad nederminata dac nu este tratat. n
etapa cronic, numrul acarienilor poate fi mic i astfel diagnosticul
poate fi dificil. Recderile dup tratamentul adecvat sunt comune i pot
fi datorate reinfestaiei de la contacti nedepistai i netratai.

Forme clinice
Scabia incognita. Igiena riguroas a persoanelor face ca
leziunile s fie n numr mic, pe prim plan situndu-se pruritul nocturn;
pacienii pot fi tratai iniial cu alte medicaii (dermatocorticoizi) care
amelioreaz pruritul i mascheaz simptomatologia bolii.
Scabia nodular. Noduli roietici sau bruni, uor infiltrai,
acoperii de cruste hematice i pruriginoi pot fi asociai cu alte leziuni
de scabie dar pot constitui i singur manifestare a bolii.
Scabia crustoasa, hiperkeratozica generalizat sau norvegiana.
Este foarte contagioas i se ntlnete la caectici, endocrinopati i
82

imunodepresai. Clinic se manifest prin leziuni scuamo-crustoase

groase care acoper o mare cantitate de parazii.
Scabia piodermizat este o complicaie a scabiei la persoanele
cu igiena precar i se datoreaz suprainfeciei.
Scabia eczematizat poate fi o complicaie la atopici sau poate
fi cauzat de tratamentul topic cu sulf.

Complicaiile posibile sunt reprezentate de: suprainfecii
secundare; iritaii i eczeme cauzate de aplicaiile repetate de
scabicide; noduli eritematoi pruriginoi persisteni la nivelul organelor
genitale sau axilar la copii; boli cu transmitere sexual concomitente;
scabia norvegian cu cruste i un numr foarte mare de acarieni.
Diagnostic diferenial. Doar n scabie apar anurile acariene
caracteristice. Scabia animal transmis de la animalele domestice
poate determin apariia unei erupii pruriginoase dar fr anuri.
Leziunile din urticaria papuloas sunt papule excoriate, grupate, n
special la nivelul membrelor inferioare. Eczema atopic, urticaria
colinergic, lichenul plan i dermatita herpetiform au caracteristici
distinctive.
Paraclinic. Cu puin antrenament, acarienii pot fi extrai uor cu
un ac de la captul anului i identificai microscopic; dac acest lucru
nu se reuete, oule i acarienii pot fi evideniai microscopic din
scuamele raclate de la nivelul anurilor fixate n hidroxid de potasiu
sau ulei mineral. Unii consider dermatoscopia ca un mijloc sigur i
rapid de a evidenia acarienii.

Tratament
Tratamentul trebuie iniiat dac diagnosticul este sugerat de
semnele clinice, chiar dac acarienii nu sunt confirmai microscopic.
Nu se trateaz doar pacientul; se trateaz toi membrii familiei i
contacii sexuali ai acestuia, chiar dac prezint simptome sau nu.
Tratamentul de baz include preparatele pe baz de sulf, benzoat de
benzil, permetrin i malation.
Sulful reprezint vechiul tratament utilizat n scabie. Se
utilizeaz n concentraie de 10% la aduli i 3-5% la copii n unguente
i mixturi. Tratamentul consta n aplicaii timp de trei seri consecutiv,
urmate n a patra zi de baie i schimbarea lenjeriei de pat i de corp.
Sulful este iritant putnd cauza dermatite de contact.
Benzoatul de benzil are o aciune neurotoxic pe sistemul
nervos al parazitului acionnd i pe ou. Produsul este prescris n
aplicaie unic dup o baie cldu pe pielea nc umed, dar o serie
de autori recomand repetarea aplicaiilor dup 24 de ore. Piretrina
este aplicat o singua dat cu splare dup 12 ore. Lindanul
(hexaclorciclohexanul) necesit o singur aplicaie pe pielea uscat cu
83

durata de 12 ore, iar ali autori recomanda repetarea aplicaiilor.

Crotamitonul este utilizat n aplicaii cu durata de 24 de ore timp de 2
zile consecutive; este mai puin eficient dar este utilizat mai ales n
nodulii scabioi. Ivermectina, n doza unica oral de 200 g/kg, este
eficient n scabia norvegian i n scabia fr rspuns la tratamentele
topice.
Un mod convenabil de a aplica scabicidele pe piele este cu o
pensul cu lime de 5 cm. Numrul de aplicaii recomandat variaz de
la dermatolog la dermatolog. Nu exista ndoieli c unele preparate,
cum ar fi malationul, dispar rapid de la nivelul pielii i astfel acarienii se
pot dezvolta din oule care nu au fost distruse. O aplicaie secundar,
la o sptmn este astfel esenial. Majoritatea dermatologilor
recomanda ca tratamentul s fie aplicat pe scalp, gt, fa i urechi, la
fel ca i pe restul tegumentului. Ariile care trebuie incluse sunt
organele genitale, tlpile, anul interfesier i pielea din jurul unghiilor.
Scabicidul trebuie reaplicat pe mini dac sunt splate. O baie fierbinte
nainte de tratament nu mai este recomandat.
Pruritul rezidual poate persista mai multe zile, sau chiar cteva
sptmni, dar nu necesit aplicaii ulterioare de scabicide. n acest
caz se recomand loiuni cu calamine sau crotamiton.
Pentru nou-nscui, sugari i copiii mai mici de 2 ani se acord o
atenie special tratamentului. Permethrinul este permis a se
administra la copiii peste 2 luni, dar trebuie folosit cu precauie.
Unguentele cu sulf au fost folosite de muli ani pentru tratamentul
copiilor, fr efecte adverse. n orice circumstane preparatele apoase
sunt preferate celor alcoolice pentru copii. Splarea hainelor i lenjeriei
de pat n spltorii chimice sau la temperaturi mari este satisfctoare.
Acarienii mor n haine dac acestea nu sunt folosite 1 sptmna.

nepturi de insecte
Insectele injecteaz venin i diverse substane chimice,
nepturile lor cauznd inflamaii dureroase. Acestea pot determina
reacii alergice i purpurice caracterizate prin papule pruriginoase i
placi urticariene. Fiecare individ reacioneaz diferit, n funcie de tipul
de reacie imunologic. Nu se observa reacii alergice dup prima
neptur deoarece, fr expunere anterioar, nu exist anse de
inducere a unui rspuns imun.
Dup nepturi repetate, muli indivizi dezvolta un rspuns
mediat celular caracterizat prin papule eritematoase pruriginoase la 1-
4 zile dup neptura care pot persista pn la 2 sptmni. Ali
indivizi dezvolta reacii imediate mediate de IgE, reprezentate de plci
uricariene sau chiar oc anafilactic. Un alt grup de indivizi poate
prezenta ambele tipuri de rspunsuri imune; acetia dezvolta o plac
urticariana la cteva minute dup neptura care apoi dispare, pentru
84

a fi urmat de o papul persistenta pruriginoas, frecvent cu un punct

hemoragic central. Reaciile buloase sunt comune la nivelul membrelor
inferioare la copii. Diagnosticul este frecvent evident; cnd nu este
recunoscut, termenul utilizat este de obicei cel de urticarie papuloas.

Urticaria papuloas
Etiologie. Urticaria papuloasa este o reacie excesiv, posibil
alergic, la nepturile de insect. Agentul responsabil poate fi o
insect comun de grdin, dar mai frecvent este un parazit al
animalelor de cas. Frecvent cauza este o infestaie cu acarienii
Cheyletiella, dar sursa nu poate fi depistat.
Clinic. Leziunile apar mai frecvent pe membrele superioare i
inferioare sub form de papule roz netede cu leziuni de grataj asociate,
de mrime uniform. Acestea pot deveni buloase, se pot suprainfecta
sau se vindec, lsnd cicatrici mici sau macule hiperpigmentate.
Leziunile dureaz 1-2 sptmni i apar n valuri succesive, mai ales
vara i dispar cu orice schimbare a mediului nconjurtor (prin plecarea
n concediu). Surprinztor, frecvent este afectat doar un membru al
familiei, deoarece ceilali membrii au dezvoltat probabil toleran
imunologic dup nepturi repetate. Pruritul cauzeza disconfort i
tulburri de somn. Impetiginizarea leziunilor este comun.
Diagnostic diferenial. Papulele excoriate grupate din urticaria
papuloasa sunt diferite de modificrile cutanate din scabie, unde
anurile acariene sunt trstura caracteristic. Prurigoul atopic poate
fi mai greu de difereniat, dar n cazul acestuia exist de obicei un
istoric familial de atopie i placi eczematoase clasice, ntr-o distribuie
caracteristic.
Tratamentul local cu corticosteroizi topici sau loiuni
antipruriginoase i dezinsecia regulat poate fi util, dar soluia final
este identificarea sursei nepturilor. Animalele infestate trebuie
tratate corespunztor.

3.5.2. Viermii parazii

Larva migrans
Larvele nematodelor (viermi rotunzi), care n ciclul lor de via
paraziteaz pisici sau cini, pot penetra pielea omului cnd aceasta
vine n contact cu solul sau nisipul contaminate de fecalele acestor
animale. Larva migrans se ntlnete frecvent la tropice sau subtropice
i este cea mai comun infecie parazitar a pielii ntlnit la
persoanele ce cltoresc i care tipic se ntorc din concedii petrecute
n Caraibe, America Central sau Africa.
85

Larva se deplaseaz sub piele, formndu-se astfel linii

eritematoase tortuoase pruriginoase care avanseaz cu o vitez de
civa mm pe zi.
Cum oamenii nu sunt o gazd propice pentru aceste larve, ele
vor muri ntr-un final, dar acest lucru poate fi grbit de tratamentul local
cu creme pe baz de tiabendazol 15% aplicate de 2 ori pe zi sau n
urma tratamentului sistemic cu ivermectin sau albendazol. nghearea
larvei n poziia estimat a acesteia este un lucru recomandat uzual
dar este rar eficient, probabil deoarece nu se ghicete exact poziia
acesteia.

Oncocercoza
Este endemic n mare parte din America Central i Africa i
este o important cauza de cecitate. Este transmis de mutele negre,
specia Simulium.
Oamenii infestai dezvolta o erupie papuloas excoriat
pruriginoas. Ulterior pielea se poate ngroa i devine hiper- sau
hipopigmentata. Se observ noduli dermici, n special lng
proeminenele osoase, care conin att viermi aduli ct i microfilarii.
Acestea din urm invadeaz ochii i conduc la orbire.
Diagnosticul este confirmat prin detectarea de microfilarii active
din biopsiile cutanate, introduse n soluii saline i examinate la
microscop.
Ivermectina este tratamentul de elecie; o singur doza produce
o reducere de lung duarata a nivelurilor de microfilarii i trebuie
repetat anual pn sunt distrui i viermii aduli.

Filarioza
Este o afeciune endemic la nivelul tropicelor. Vectorul
transmiterii interumane este narul, n care larva devine matur.
Viermii aduli, frecvent din specia Wucheria bancrofti, se gsesc la
nivelul vaselor limfatice unde exercit o reacie inflamatorie cu
episoade de limfangit i febr, conducnd treptat la obstrucie
limfatic i limfedem, frecvent la nivelul membrelor inferioare i a
scrotului. Edemele pot fi masive (elefantiazis).
Paraclinic, se evideniaz eozinofilie, iar microfilariile pot fi
identificate n sngele periferic, n special noaptea.
Tratamentul de elecie este se face cu ivermectin sau
dietilcarbamazin.




86

4. FUNCIA IMUN A PIELII

4.1. Pielea ca organ imunologic i de aprare

Organul cutanat este bariera principal a organismului fa de
mediul extern, fiind constant confruntat cu factori de agresiune
chimici, fizici i microbieni. Rolul pielii nu este doar de bariera
mecanic; prin componentele sale poate interveni n diverse procese
immune specifice. Astfel, pielea are capacitatea de a genera
rspunsuri imune naturale i adaptative. Din aceste motive se discut
despre esutul limfoid asociat pielii (SALT), analog esutului limfoid
asociat mucoaselor (MALT).
Exist 2 tipuri de rspuns imun: natural sau nnscut i
adaptativ, amndou putnd fi generate la nivelul pielii. Astfel, sistemul
imun al pielii are n componen celulele prezentatoare de antigen care
iniiaz prezentarea antigenului ctre celulele T i permit funcia
efectoare a acestora. Este important de menionat c numeroase
dermatoze (psoriasis, eczem atopic, dermit alergic de contact)
sunt mediate de limfocitele T. Astfel, inhibarea activrii limfocitelor T
reprezint o cale provocatoare n tratamentul acestor afeciuni.
Streilein a inventat, n 1978, noiunea de skin associated
lymphoid tissues (SALT) (esuturile limfatice asociate pielii) care
include: keratinocitele, celulele Langerhans, celulele prezentatoare de
antigen, limfocitele T i celule endoteliale ale pielii. n 1986, elementele
celulare implicate n imunitate, au fost grupate ntr-un complex denumit
sistem imun al pielii (SIS). Fcnd un inventar al tipurilor de celule
existente n corpul uman, s-a dovedit c aproape o jumtate dintre ele
au funcii imunologice i astfel se integreaz n acest sistem.
Conceptul SIS a fost mai trziu ntrit prin definitivarea constituientilor
celulari i umorali, aa cum sunt cunoscui n prezent (tab.4.1).

Tab.4.1. Constituientii celulari i umorali ai SIS.
Constituienti celulari Constituienti umorali
Keratinocite Defensine, cathelicidine
Celule dendritice imature
Monocite/Macrofage
Granulocite
Mastocite
Celule endoteliale
vasculare/limfatice
Limfocite T
Proteine complementare i
reglatoare
Imunoglobuline
Citokine, chemokine
Neuropeptide
Eicosanoide i prostaglandine
Radicali liberi



87

4.1.1. Componente celulare ale sistemului imun al pielii

Celulele imunocompetente ale pielii pot fi mprite n celule ale
sistemului imun nnscut i celule ale sistemului imun adaptativ,
fiecare coninnd subpopulaii recirculatorii, recrutate i rezidente.
Eozinofilele, de exemplu, reprezint subpopulaii celulare recrutate,
fiind prezente n piele numai n anumite stri patologice. Se crede c
macrofagele tisulare (histiocitele) sunt rezidente, dei deriv din
mduva osoas. Limfocitele T sunt cel mai bun exemplu de
constituient celular al SIS, despre care se crede c sunt recirculatorii,
n special ntre piele i organele imunitare secundare.
Keratinocitele intervin n principal n formarea stratului cornos
protectiv, dar au i un rol propriu n funcia imunologic deoarece
produc un numr mare de citokine i pot exprima HLA-DR sub
influena -interferonului (tab.4.2). Ele elibereaz dup injurii mari
cantiti de IL-1 care iniiaz cascada imunologica i inflamatorie n
grade diferite. Keratinocitele joac un rol central n vindecarea dup un
traumatism epidermic, prin autoreglarea proliferrii i diferentiereii.

Tab.4.2. Citokine produse de keratinocite.
Citokine Funcie
Interleukine
IL-1 Activarea limfocitelor, activarea celulelor
Langerhans, reaciile de faza acut
IL-3 Factor de stimulare a coloniilor
IL-6 Diferenierea celulelor B
IL-8 Chemotaxie, angiogeneza
IL-10 Inhibarea celulelelor Th1
IL-12 Stimularea celulelor Th1
Colony-stimulating
factors

GM-CSF
(Granulocyte
macrophage colony-
stimulating factor)
Proliferarea granulocitelor i macrofagelor
Altele
TGF
(Transforming growth
factor)
Inhibarea inflamaiei
TNF- Inducerea rspunsului inflamator, amplificarea
rspunsul Th1, inducerea apoptozei
IFN- Antiviral
IFN- Amplificarea reaciilor de tip IV


88

Celulele Langerhans
Provin din mduva osoas i migreaz n epiderm, dendritele
lor intercalndu-se printre keratinocite. Pot fi puse n eviden pe
seciuni tisulare prin evidenierea markerilor de suprafaa caracteristici
(antigenul CD1a, MHC clasa II, adenozin trifosfataza) sau protein S-
100 n citoplasm (care se gsete i n melanocite). Celulele
Langerhans au un rol cheie n prezentarea antigenului.
Celule dendritice dermice
Sunt celule slab caracterizate care se gsesc n jurul micilor
capilare din dermul papilar. Poart pe suprafaa lor antigene ale
complexului MHC clasa II i, la fel ca i celulele Langerhans, au
probabil un rol n prezentarea antigenului.
Limfocitele T
Dobndesc receptorii pentru antigen (TCR) n timus, la fel ca
toate limfocitele T. Se difereniaz n subpopulaii recunoscute apoi
dup moleculele de suprafa, distincte din punct de vedere funcional.
Limfocitele T care prezint CD4 au rol n inducerea reaciilor imune i a
inflamaiei. Limfocitele T CD8 pozitive sunt citotoxice i pot liza celule
infectate, transplantate sau tumorale.
Celulele T helper sau CD4 sunt subdivizate n Th1 i Th2.
Limfocitele Th1 produc IL-2 (factor de cretere pentru limfocitul T), -
interferon i alte citokine. Th2 produc IL-4, IL-5, IL-9 i IL-13.
Cantitatea de IL-12 i IL-4 secretat pare important n folosirea cii
ulterioare de difereniere. Al treilea subset de celule CD4 a fost numit
recent Th17. IL-23 direcioneaz Th17 s produc IL-17 i IL- 22.
Celulel Th1 induc n piele reacii mediate imun (dermatit
alergic de contact i reacii de hipersensibilitate ntrziat). Celulele
Th2 ajuta limfocitele B s produc anticorpi. Th17 sunt implicate n
eliminarea agenilor infecioi i mediaz inflamaia din psoriazis.
Celulele Th recunosc antigenul n asociere cu moleculele MHC clasa I
i, atunci cnd sunt atrase de ctre antigen, elibereaz citokine care
atrag i activeaz alte celule inflamatorii.
Limfocitele T - citotoxice
Sunt capabile s distrug celule alogenice, tumorale sau
infectate viral, pe care le recunosc prin intermediul moleculelor MHC
clasa I de pe suprafaa acestora; prezint CD8 la suprafa.
Majoritatea receptorilor limfocitelor T sunt compui din dou
lanuri, i , fiecare cu un domeniu variabil i unul constant, care sunt
asociate cu moleculele de suprafaa CD3. Secvena de aminoacizi a
poriunii variabile determina legtura antigen-specific. Fiecare
secven de aminoacizi se leag de antigene diferite. Pentru a fi
capabile s lege aproape orice antigen, genele care codific
aminoacizii sufer modificri.
89

Stimularea antigenic rezulta n expansiunea clonal a

receptorilor limfocitelor T capabile s lege antigenul, dar cele mai
multe rspunsuri inflamatorii sunt policlonale. Proliferarea malign este
asociat cu proliferarea clonal a unei singure gene, iar analiza
numrului de proliferri clonale diferite este n msur s stabileasc
dac un infiltrat inflamator cu celule T este malign sau reactiv.
Celulele Natural Killer
Sunt leucocite granulare, mari, care pot ataca celulele infectate
viral sau celulele tumorale care nu au fost n prealabil sensibilizate de
ctre anticorpi. Ele se dezvolta n mduva osoas, nu au receptori
antigen-specifici, n schimb reacioneaz cu auto-antigene. Aceste
celule pot recunoate uneori (fr a avea nevoie de ajutorul celulelor
prezentatore de antigen) antigene glicolipidice, folosindu-se de
moleculele de suprafaa CD1.
Celulele Killer sunt celule T citotoxice, Natural Killer sau
monocite care pot distruge celule int sensibilizate de ctre anticorpi
n prealabil. n citotoxicitatea celular mediat de anticorpi, anticorpul
se leag de suprafaa antigenului celulei vizate; celula killer se leag
apoi de anticorp la cellalt capt al lui (Fc) prin receptorul pentru Fc.
Mastocitele
Sunt prezente n majoritatea esuturilor conjunctive, mai ales n
jurul vaselor de snge. Numeroasele lor granulaii conin mediatori ai
inflamaiei. La roztoare, probabil i la oameni, exist dou populaii
distincte de mastocite: cele ale esutului conjunctiv i cele ale
mucoaselor; acestea difer n ce privete mediatorii inflamaiei,
enzimele proteolitice sau proprietile lor de fixare i colorare pe
preparate. Mastocitele pielii joac un rol esenial n patogeneza
urticariei.

4.1.2. Componentele moleculare ale sistemului imun al SIS

Antigenele
Sunt molecule recunoscute de sistemul imun care provoac
reacii imune, de obicei sub forma imunitii mediate umoral sau
celular. Sistemul imun i recunoate de obicei propriile structuri,
protejndu-le. Dac acest lucru nu se ntmpl, apare o reacie
autoimun. SIS rspunde prompt la antigene non-self precum proteine,
substane chimice, celule transplantate sau ageni infecioi.
Procesul de recunoatere a antigenelor i inducerea imunitii
mpotriva acestora se numete sensibilizare sau inducie.
Superantigenele
Se leag de MHC clasa II a celulelor prezentatoare de antigen
i, fr o prelucrare celular prealabil, induc o proliferare masiv a
celulelor T, cu producie de citokine. Unele toxine bacteriene (de
90

exemplu cele eliberate de stafilococul auriu) sunt prototipul

superantigenelor. Toxinele streptococice acioneaz ca superantigene
n activarea celulelor T n patogeneza psoriazisului gutat.
Anticorpii (imunoglobulinele)
Sunt imunoglobuline care reacioneaz cu antigenii.
Imunoglobulinele G (IgG) sunt responsabile de imunitatea
umoral de lung durat. Pot traversa placenta i se leag de
complement pentru a-l activa, pe cale clasic. Pot ngloba neutrofilele
i macrofagele (prin receprorii si Fc) i acioneaz ca opsonine prin
legarea ncruciat a antigenului sau pot sensibiliza anumite celule n
vederea distrugerii lor ulterioare de ctre celulele Killer.
Ig M este cea mai mare imunoglobulin. Nu poate traversa
placenta i este primul anticorp care apare dup imunizare sau
infecie; poate lega complementul, la fel ca IgG.
Ig A este cea mai obinuit imunoglobulin a secreiilor;
acioneaz ca un strat protector n tractul gastrointestinal i respirator
i nu leag complementul, dar l poate activa pe calea alternativ.
Ig E se leag de receptorii Fc ai mastocitelor i bazofilelor, pe
care le sensibilizeaz n vederea eliberrii de mediatori ai inflamaiei n
reacia de hipersensibilizare de tip imediat (tip I).
Citokinele
Sunt proteine mici secretate de ctre celule precum limfocite,
macrofage sau keratinocite. Ele regleaz amplitudinea i durata
inflamaiei prin aciunea local asupra celulelor vecine (aciune
paracrina), asupra celulelor care le-au produs (aciune autocrina) i,
ocazional, asupra anumitor celule la distan, prin intermediul
circulaiei sangvine (aciune endocrin).
Clasa citokinelor include interleukine, interferoni, factori de
stimulare ai coloniilor, citotoxine i factori de cretere. Interleukinele
sunt predominant produse de leucocite, au o secven aminoacidica
cunoscut i sunt active n imunitate sau n inflamaie.
Moleculele de adeziune celular
Sunt glicoproteine de suprafaa prezente pe diferite celule. Sunt
implicate n adeziunea i interaciunea intercelular, precum i n
adeziunea celulelor cu structurile de susinere. Sunt eseniale n
interaciunea limfocitelor cu celulele prezentatoare de antigen i a
keratinocitelor cu celule endoteliale. Au rol important n migrarea i
diferenierea limfocitelor n procesele inflamatorii. Acestea sunt
clasificate n trei familii: superfamilia imunoglobulinelor, integrine i
selectine (tab.4.3).
Antigenele de histocompatibilitate
Sunt antigene de suprafa supervizate genetic, prezente pe
celulele organismului. Antigenul uman leucocitar (HLA) se afla situat
91

pe locusul complexului major de histocompatibilitate (MHC) al

cromozomului 6.
n particular, antigenele HLA -A.-B.-C (clasa I de antigene) se
gsesc n toate celulele nucleate, incluznd keratinocitele, celulele
Langerhans i celulele dermului. Antigenele HLA -DR.-DP.-DQ.-DZ
(clasa II de antigene) se gsesc doar pe anumite celule (de exemplu
celulele Langerhans i celulele B) i nu se gsesc n keratinocite, cu
excepia unor reacii (ca n dermatita de contact alergic) sau a unor
boli (lichen plan). Limfocitele T helper recunosc antigenele doar n
prezena celulelor care au clasa II de antigene. Clasa I marcheaz
celulele vizate n reaciile citotoxice mediate celular, cum sunt cele
implicate n rejetul transplantului alogenic de piele sau distrugerea
celulelor infectate de virui.
Tab. 4.3. Molecule de adeziune importante n piele.
Familia Natura Exemplu Localizare Leag
Cadherine
Glicoprotein
Aderena Ca-
dependent
Desmoglein
a
Desmosomi
n epiderm
Alte
Cadherine
Imunoglo-
buline
Numeroase
molecule
similare ca
structura
imunoglobuli
nelor
ICAM-1
CD-2
VCAM-1
Celule
endoteliale
Keratinocite
Celule
Langerhans
Limfocite T
Unele NK
Celule
endoteliale
LFA-1
LFA-3
Integrine
Proteine de
suprafa
care cuprind
2 lanuri non-
covalente
i
Activarea
rspunsului
tardiv
(beta1-VLA)
LFA-1
Mac-1
Limfocite T
Macrofage
Monocite
Granulocite
VCAM
ICAM-1
C3b
comple-
ment
Selectine
Molecule de
adeziune tip
lectin care
leag
carbohidrai
E selectina
Celule
endoteliale
CD15


92

4.1.3. Tipuri de reacii imune cutanate

Sistemul imun nnscut
Bariera epidermic reprezint calea major de protecie a
organismului mpotriva infeciei. Cnd este afectat, celulele
epidermului i dermului pot sesiza pericolul i declaneaz imunitatea
inascut i sistemul inflamator. Rspunsul imun nativ permite apariia
de reacii imune la diveri ageni infecioi sau chimici, fr necesitatea
activrii limfocitelor specifice sau a anticorpilor.
Complementul poate fi activat pe cale alternativ, fr
necesitatea interaciunii antigen-anticorp. Activarea complementului
genereaz C5a care atrage neutrofilele i C3b-C5b, care opsonizeaz
agenii infecioi, astfel nct s poat fi fagocitai i distrui de ctre
fagocite.
Substanele chimice pot activa keratinocitele s produc
citokine, ducnd la proliferare epidermic i o eventual descuamare a
agentului toxic. Dup infecie sau stimulare, unele celule pot produce,
n mod nespecific, chemokine care atrag celule inflamatorii n zon.
Principalele celule efectoare ale rspunsului imun nativ sunt
neutrofilele, monocitele i macrofagele.
Celulele prezentatoare de antigen au rol att n imunitatea
nnscut ct i n cea dobndit. Ele pot recunoate anumite structuri
moleculare sau chimice comune mai multor infecii, lipopolizaharidele
bacteriilor Gram negative fiind un astfel de exemplu de structura
molecular asociat unui patogen. Receptorii pentru aceste
polizaharide se afla pe membranele celulare i sunt derivai genetic.
Receptorii toll-like se gsesc pe suprafaa celulelor
Langerhans, macrofage i celule T reglatoare i dau natere
rspunsului imun ereditar cu o oarecare specificitate. Sunt proteine
transmembranare, care recunosc diferite structuri i substane chimice.
De exemplu, receptorii Toll-like 2 recunosc lipoproteinele, n timp ce
receptorii Toll-like 3 recunosc ARN-ul dublu catenar. De asemenea,
receptorii Toll-like regleaz expresia moleculelor costimulatoare care
permit recunoaterea i rspunsul imun adecvat.

Sistemul imun adaptativ
Rspunsul imun adaptativ este mai specific i mai de durat.
Genereaz celule care pot persista ntr-un stadiu dormant. Aceste
celule sunt gata s acioneze rapid i intens atunci cnd se ntlnesc
din nou cu antigenul, chiar i ani mai trziu.
Rspunsul imun specific permite un rspuns inflamator mai
amplu i intit. Pentru a induce un asemenea rspuns, un antigen
93

trebuie prelucrat de celule, cum ar fi de exemplu celula Langerhans,

apoi prezentat unei celule T, cu receptori moleculari unici pe suprafaa
lor care pot lega antigenul care le-a fost prezentat. Pentru a declana
un rspuns inflamator, aceast prelucrare, prezentare i legare a
antigenului este repetat cu scopul de a aduce n zon celule
inflamatorii, fagocite i celule citotoxice i de a controla inflamaia.
nc este practic, chiar dac e artificial, separarea
rspunsului imun n 4 categorii principale, folosind clasificarea original
a lui Coombs i Gell. Toate aceste 4 tipuri cauzeaz reacii la nivelul
pielii.
Tipul I: reacia de hipersensibilitate imediat
Este caracterizat de vasodilataie i extravazarea fluidului din
vasele de snge. Poate fi stimulat de medicamente sau toxine care
acioneaz direct, dar reaciile imunologice sunt mediate de anticorpi i
sunt manifestri ale alergiei. Anticorpii IgE i IgG, produi de ctre
plasmocite n alte organe dect pielea se ataeaz de mastocitele
dermului. Mastocitele conin mediatori ai inflamaiei, att n granule ct
i n citoplasm. IgE se ataeaz de mastocit prin captul su Fc, n
aa fel nct locul de legtur al antigenului atrna ca o mn ataat
antebraului. Cnd antigenele specifice se leag de braul
imunoglobulinei (captul Fab), mastocitul i elibereaz mediatorii
inflamaiei n esutul nconjurtor. Dintre aceti mediatori, histamina
(din granule) i leukotrienele (din mebrana celular) induc vasodilataie
i retractarea celulelor endoteliale cu extravazarea transudatului n
spaiul extravascular. Vasodilataia cauzeaz coloraia roz i
transudarea cauzeaz edemul. Urticaria i angioedemul sunt exemple
de reacii de hipersensibilitate imediat aprute n piele.
Antigenul poate ajunge n piele din exterior (neptur de
albin). Aceasta va produce un edem la orice individ printr-un efect
farmacologic direct. Totui, unele persoane care au anticorpi IgE
mpotriva veninului, se edemaiaz i mai mult la locul nepturii, ca
rezultat al unei reacii imune specifice. Dac sunt extrem de sensibili,
pot dezvolta wheezing, plci urticariene i oc anafilactic, datorit unei
eliberri masive de histamin n circulaie.
Antigenele pot ajunge la mastocite i din interiorul corpului. Cei
care sunt alergici la fructe de mare, de exemplu, pot dezvolta o
urticarie n timp de cteva secunde, minute sau ore dup consum.
Materialul antigenic, absorbit din intestine, ajunge la mastocitele din
esuturi prin intermediul circulaiei i declaneaz un rspuns urticarian
dup legarea de IgE specifice de pe suprafaa mastocitelor din piele.
Tipul II: reacia umoral citotoxic
Aceasta implica n principal IgG i IgM care, ca i IgE, sunt
produse de plasmocite i sunt prezente n lichidul interstiial al pielii.
Cnd ntlnesc un antigen, ele fixeaz i activeaz complementul
94

printr-o serie de reacii enzimatice care genereaz mediatori i

proteine citotoxice. Dac ptrund bacterii n piele, IgG i IgM se leag
de acestea. Complementul este activat pe cale clasic i sunt generai
mediatori cum sunt factorul chemotactic C5a, care atrage
polimorfonucleare la locul invaziei bacteriene i opsonine, care
mbrac bacteriile astfel nct s poate fi fagocitate de
polimorfonucleare la sosirea acestora. n anumite circumstane,
activarea complementului poate distruge n mod direct celule sau
microorganisme, prin complexul membranar de atac (C5b6789).
Complementul poate fi activat de ctre bacterii i pe calea alternativ,
anticorpii nefiind necesari n acest caz. Peretele celular bacterian
produce mai mult C3b prin intermediul factorilor cii alternative, B, D i
P (properdin). Agregatul IgA poate, de asemenea, s activeze calea
alternativ. Activarea ambelor cai, att cea clasic ct i cea
alternativ, au ca factor comun producerea de C3b, element central al
sistemului complementului. Prin noduri de amplificare, o singur
reacie poate inunda zona cu C3b- C5a i alte componente.
Complementul este mediatorul reaciilor umorale. Reaciile
citotoxice umorale sunt exemple tipice de aprare mpotriva unor
ageni infecioi, cum sunt bacteriile. Totui, ele sunt implicate i n
unele boli autoimune, cum este pemfigoidul. Ocazional, anticorpii se
leag de suprafaa unei celule i o activeaz fr a-i cauza moartea
sau a declana complementul. n schimb, aceast celul poate fi
stimulat s produc unele substane asemntoare hormonilor.
Pemfigusul este o maladie buloasa a pielii n care acest tip de reacie
poate fi important.
Tipul III: reaciia mediat de complexe imune
Antigenul se poate combina cu anticorpul n zona unui esut
vital, iar reacia inflamatorie care urmeaz poate s-l lezeze. Cnd un
antigen ajunge n derm (de exemplu prin muctura sau injecie) se
poate combina cu anticorpii potrivii din pereii vaselor de snge;
complementul este activat i n zona apar polimorfonuclearele (reacia
Arthus), iar degranularea polimorfonuclearelor elibereaz enzime
lizozomale care distrug pereii vaselor de snge. Complexele antigen-
anticorp se pot forma i n circulaia sangvin, apoi se mut n vasele
mici ale pielii i rmn acolo. Complementul va fi activat i celulele
inflamatorii vor cauza injurii ale vaselor de snge, ca n reacia Arthus.
Aceasta este cauz de edem i extravazare de hematii (de exemplu
purpura palpabil care caracterizeaz vasculitele).
Tipul IV: imunitatea mediat celular
Aa cum sugereaz i numele, aceast reacie este mediata
mai degrab de limfocite dect de anticorpi. Imunitatea celular are
importan n granuloame, reaciile de hipersensibilitate ntrziat i
dermatita de contact alergic. Probabil c joac rol i n fotodermatite,
95

n protecia mpotriva cancerului i n reaciile ntrziate la mucturi de

insecte. n timpul fazei de iniiere, cele mai multe antigene chimice i
proteice care ptrund n piele sunt prelucrate de ctre celule precum
macrofagele i celulele Langerhans, ambele prezentatoare de antigen,
apoi interacioneaz cu limfocitele sensibilizate. Limfocitele sunt
ulteriori stimulate, astfel c prolifereaz i produc citokine care pot
distruge celulele sau microbii n mod direct sau prin lezarea esuturilor.
Granulomul se formeaz atunci cnd imunitatea mediat celular
nu reuete s elimine antigenul. Granulomul de corp strin apare
datorit persistenei materialului nefagocitat. Granulomul imunologic
necesita persistena antigenului, dar rspunsul este amplificat de ctre
o reacie imun mediata celular. Limfokinele eliberate de ctre
limfocitele sensibilizate produc diferenierea macrofagelor n celule
epiteloide i celule gigante. Acestea secret alte citokine care
influeneaz evenimentele inflamatorii ulterioare. Granuloamele
imunologice ale pielii sunt caracterizate de celule gigante Langhans,
celule epiteloide i infiltrat limfocital nconjurtor. Reacii
granulomatoase apar, de asemenea, cnd organismele patogene nu
pot fi distruse (tuberculoz, lepr, leishmanioza) sau cnd o substan
chimic nu poate fi eliminat (zirconiu, beriliu). Reacii similare sunt
vzute n inflamaii persistente de cauze nedeterminate (rozaceea,
granulomul inelar, sarcoidoza i unele forme de paniculita).

4.2. Urticaria

Urticaria este o afeciune comun caracterizat prin apariia
unei erupii tranzitorii, caracterizat prin plci edematoase, foarte
pruriginoase, fr predilecie pentru o anumit zon. Plcile individuale
nu dureaz mai mult de 24 de ore dar pot surveni n pusee, timp de
cteva zile, luni sau chiar ani. n mod tradiional, din punct de vedere
evolutiv, urticaria se mparte n acut i cronic, urticaria care persist
mai mult de 6 sptmni fiind considerat cronic.
Semnele i simptomele urticariei sunt cauzate de degranularea
mastocitara cu eliberare de histamina. Mediatorul principal este
histamina, fiind factorul principal responsabil de vasodilataie i edem.
Aceasta poate fi endogen (eliberat n special de bazofile i
mastocite) sau exogena (alimente). Alturi de histamin n urticarie
intervin i ali mediatori preformai: serotonin, proteaze neutre
mastocitare (triptaze, chimaze, carboxipeptidaze) i proteoglicani
(heparin, condroitin sulfat E). n urticarie intervin i mediatori
neoformai precum prostaglandine (PG D2), leucotriene (LT C4),
kinine, neuropeptide (substana P) sau anafilatoxine (C3a, C5a).
Mecanismele care intervin n degranularea mastocitara pot fi
diferite, dar rezultatul final este acelai: permeabilitate capilar
96

crescut, extravazat lichidian i apariia plcii. De exemplu, jumtate

dintre pacienii cu urticarie cronic au anticorpi circulani mpotriva
receptorului pentru IgE de pe suprafaa mastocitului, n timp ce
mecanismul la alte grupe de pacieni este hipersensibilitatea imediat
mediata de IgE i degranularea direct prin trauma, substane chimice
sau prin activarea complementului.
n funcie de mecanismul de producere, urticariile pot fi
clasificate n urticarii alergice i non-alergice. Astfel, n urticariile
alergice, dup expunerea la antigen are loc sinteza de anticorpi din
clasa IgE care se fixeaz pe receptorii specifici de pe mastocite,
provocnd degranularea acestora i eliberarea de histamin. n
urticariile non-alergice, eliberarea mediatorilor din mastocite se
efectueza fr intervenia IgE, prin aciunea direct a agenilor
etiologici, care pot fi: farmacologici, alimentari, infecioi sau fizici.
Clinic. Majoritatea tipurilor de urticarie se manifest prin apariia
brusc de plci eritematoase i pruriginoase care pot aprea oriunde
pe suprafaa pielii. Placa dureaz mai puin de 24 de ore i de obicei
se rezolv n cteva ore. Leziunile pot crete rapid n dimensiuni sau
se pot vindeca central, lund aspect inelar. n reacia anafilactic
acut, plcile pot acoperi majoritatea suprafeei pielii. n contrast, n
urticaria cronic pot aprea cteva placi izolate n fiecare zi.
Angioedemul (edemul Quincke) este o variant de urticarie
care, n principal, afecteaz esutul celular subcutanat, astfel nct
tumefacia este mai puin demarcat i mai puin roie dect placa
urticarian. Angioedemul apare cel mai frecvent la nivelul jonciunii cu
mucoasele (periorbitar, perioral i genital). Poate fi asociat cu
tumefacia limbii i mucoasei laringiene. Deseori acompaniaz urticaria
cronic, putnd avea aceeai etiologie.

Urticaria de hipersensibilitate sau alergic
Este forma comun de urticarie, de obicei IgE mediata
(hipersensibilitate de tip I). Alergenii pot fi contactai n 10 moduri
diferite (cei 10 I): ingestie, inhalare, instilare, injecie, inserie,
neptur de insect, infestare, infecie, infuzie i inuncie (contact).

Urticaria fizic
O serie de urticarii sunt declanate de stimuli fizici. Acetia
trebuie cutai prin anamnez (factori declanatori, topografia
leziunilor) i provocai prin teste fizice realizate dup oprirea oricrui
tratament antihistaminic (cu cel puin 4 zile nainte).
Urticaria la frig
Plcile apar n zonele expuse la frig. Un test clinic folositor este
s reproducem reacia prin aplicarea unui cub de ghea, pus n
prealabil ntr-o pung de plastic, pe antebra. Cteva cazuri sunt
97

asociate cu prezena crioglobulinelor, aglutininelor la rece i a

criofibrinogenului.


Urticaria solar
Plcile apar n cteva minute de la expunerea la soare. Unii
pacieni cu urticarie solar au protoporfirie eritropoietica; majoritatea
ns au o reacie urticarian mediat de IgE.
Urticaria la cald
Leziunile apar n zonele care au fost n contact cu obiecte sau
soluii calde.
Urticaria colinergic
Leziunile sunt provocate de cldur, anxietate, excitare sexual
sau efort. Vasele reacioneaz exagerat la acetilcolina eliberat de la
nivelul nervilor simpatici din piele. Se caracterizeaz prin macule
tranzitorii de 2-5 mm sau papule nconjurate adesea de un halou
eritematos, asemntoare unui exantem viral.
Urticaria acvagena
Este asemntoare urticariei colinergice i este precipitat de
contactul cu ap, indiferent de temperatura acesteia.
Dermografismul
Este cel mai comun tip de urticarie fizic, mastocitele de la
nivelul pielii elibernd histamina dup grataj sau frecare. Plcile liniare
sunt deci un rspuns exagerat Lewis. Aceste reacii pot fi reproduse
prin frecarea uoar a pielii spatelui cu presiuni diferite sau prin grataj
cu unghia sau un obiect bont.
Urticaria intarzaiat la presiune
Presiunea continu poate cauza edem la nivelul pielii i
esutului subcutanat 3-6 ore mai trziu. Acesta poate dura pn la 48
de ore i este mai probabil mediat de kinine sau prostaglandine dect
de histamin. Apare de obicei la nivelul picioarelor dup mers, la
nivelul minilor dup aplaudat i la nivelul regiunilor fesiere dup statul
ndelungat n poziie eznd.

Alte tipuri de urticarie
Urticaria autoimun
Unii pacieni cu urticarie cronic au o boal autoimun cu
anticorpi IgG mpotriva IgE sau a receptorilor FcIgE de pe mastocite.
Autoanticorpii acioneaz ca antigene care declaneaz degranularea
mastocitar.
Urticaria farmacologic
Apare atunci cnd anumite medicamente determin eliberarea
de histamin din mastocite ntr-o manier non-alergica (aspirin i alte
AINS, inhibitorii enzimei de conversie, morfin).
98

Urticaria de contact
Poate fi mediat de IgE sau cauzat de un efect farmacologic.
Alimentele i aditivii alimentari sunt cel mai frecvent implicai; ali
ageni posibili sunt medicamentele, saliva animal, insectele, omizile i
plantele. Recent, alergia la latex a devenit o problem de sntate
public.
Alergia la latex. Reaciile posibile la latexul natural extras din
arborele Hevea brasiliensis includ dermatita de contact iritativa sau
alergic de contact i hipersensibilitatea de tip I. Reaciile asociate
includ: urticarie prin hipersensibilitate (att prin contact ct i prin
inhalare), febra fanului, astm, anafilaxie i, rar, exitus. Mnuile
medicale din latex au devenit populare dup ce au fost introduse
normele de protecie mpotriva HIV i a hepatitei B. Pudra se leag de
proteinele din latex i astfel alergenul devine uor de vehiculat. Grupul
de risc este reprezentat de personalul din sistemul sanitar, pacienii
care sufer intervenii chirurgicale i muncitorii din industria mecanic,
electronic sau catering. Aproximativ 1-6% din populaie se consider
a fi latex sensibilizat.

Formele de urticarie pot fi identificate deseori printr-o anamnez
amnunit, testele de laborator fiind foarte rar necesare. Durata
plcilor este un indicator important. Urticaria de contact i cea fizic, cu
excepia urticariei intrziate la presiune, ncep s apar imediat dup
aciunea stimulului i se formeaz n decursul unei ore, iar plcile
individuale din celelalte forme se rezolv pn n 24 de ore.
Evoluie i complicaii. Evoluia reaciilor urticariene depinde de
cauza acestora. Dac urticaria este alergic, aceasta va continua pn
cnd alergenul este ndeprtat, tolerat sau metabolizat. Majoritatea
acestor pacieni se vindeca n cteva zile, chiar dac alergenul nu este
identificat. Urticaria poate reapare dac oragnismul reia contactul cu
alergenul responsabil. Pe de alt parte, doar jumtate dintre pacienii
cu urticarie cronic i angioedem se vor vindeca n decurs de 5 ani.
Cei care prezint doar leziuni urticariene au o evoluie mai bun, mai
mult de jumtate rezolvndu-se dup 6 luni. n mod normal, urticaria
nu asociaz complicaii, dei pruritul poate deranja somnul sau
activitile zilnice i poate conduce la depresie. n reaciile anafilactice
acute, edemul laringian poate determina asfixie, iar edemul arborelui
traheo-bronsic astm.
Diagnostic diferenial. Exist dou aspecte n ceea ce privete
diagnosticul diferenial al urticariei. Primul se refer la diferenierea de
alte leziuni cu aspect urticariform, iar al doilea este definirea tipul de
urticarie. nepturile de insecte i infestrile pot provoca reacii
urticariene, dar mucturile de insecte au un punct central i leziunile
99

individuale pot dura mai mult de 24 de ore. Eritemul polimorf poate

mima urticaria cu leziuni inelare. O form de vasculita (urticaria
vasculitis) poate semna cu urticaria, dar leziunile individuale dureaz
mai mult de 24 de ore, se remit incomplet i pot lsa echimoze. Unele
maladii buloase (dermatit herpetiform, pemfigoid bulos) pot debuta
cu plci sau papule urticariene dar, mai trziu, apariia bulelor fac
evident diagnosticul; la aceti pacieni leziunile individuale dureaz mai
mult de 24 de ore, fiind un alt indiciu important. La nivelul fetei,
erizipelul se poate diferenia de angioedem datorit marginilor bine
delimitate, culorii roii i prezenei febrei. Angioedemul ereditar
necesita difereniere de angioedemul din urticarie prin faptul c
tratamentul este complet diferit.
Paraclinic. Investigaiile depind de aspectul clinic i tipul de
urticarie. Multe din formele de urticarie fizic pot fi reproduse prin teste
fizice adecvate. Este important de reinut c antihistaminicele trebuie
stopate cu cel puin 3 zile anterior testrii. Majoritatea sunt
diagnosticate dup anamneza i mai puin dup datele de laborator.
Istoricul ar trebui s includ detalii despre evenimentele care au nsoit
apariia leziunilor. O examinare fizic general poate releva o boal de
fond. O atenie deosebit trebuie ndreptat spre medicamente, fr a
le ignora pe cele autoprescrise (aspirin).

Tab.4.4. Cauze comune ale urticariei.
Cauze endogene Cauze exogene
Infecii:
Virale (hepatit, mononucleoza,
infecie HIV n timpul
seroconversiei)
Bacteriene
Mycoplasma
Parazii intestinali
Boli de esut conjunctiv
Sindrom hipereozinofilic
Hipertiroidism
Neoplazii, limfoame
Medicamente, att topice ct i
sistemice
Conservanii din loiuni (n
special acid ascorbic)
Alimentele i aditivii alimentari
Mucturi
Aeroalergeni
Polen
Venin de insecte

Dac pacientul prezint urticarie comun, fr o cauz
evident, investigaiile sunt de obicei amnate mai multe sptmni.
Dac nu gsim nici un indiciu n anamnez, investigaiile se vor limita
la o hemoleucogram complet i VSH. Eozinofilia ar trebui s
orienteze spre o posibil parazitoz sau maladie buloasa i VSH-ul
crescut spre urticaria vasculitis sau o cauz sistemic. Dac
afeciunea dureaz mai mult de 2-3 luni, pacientul revine la evaluare.
n general, atenia trebuie ndreptat spre o boal intern asociat sau
100

spre alergenii externi. Pacienii suspecteaz n general o alergie

alimentar, dar aceasta este identificat mai puin frecvent la cei cu
urticarie cronic. Prick-testul nu este util, dei muli pacieni cu urticarie
cronic sunt siguri c alergia lor s-ar rezolva prin efectuarea intensiv
de teste alergice. Chiar i dup o atent evaluare clinico-biologica,
cauza nu este ntotdeauna gsit.

Tratament
Trebuie evitat cauza posibil: evitarea unui medicament, a
unuia sau mai multor alimente, supresia unui factor fizic declanator,
tratamentul unei infecii sau a unei boli sistemice asociate. n general,
antihistaminicele reprezint tratamentul simptomatic de baz.
Antihistaminicele H1 acioneaz prin blocarea aciunii histaminei
pe receptorii H1 dar i prin inhibarea eliberrii acesteia de ctre
mastocite. Antihistaminicele H1 clasice, de generaia I, sunt att
anticolinergice ct i sedative: dexclorfeniramin, hidroxizin, mequitazin.
Sunt bine absorbite la nivelul tubului digestiv devenind active dup 30
de minute de la administrare. Durata de aciune este de 4-6 ore fiind
nevoie de 3-4 prize zilnice. Efectele secundare constau n scderea
vigilenei, somnolen i vertij, motiv pentru care se prefer
antihistaminicele de noua generaie. Antihistaminicele de generaia a
II-a, prezint avantaje care in de eficien, farmacocinetic i efecte
secundare mai reduse. Concentraia maxim sanguin este obinut
dup 1-4 ore de la administrarea oral, iar timpul de njumtire
variaz dup molecula folosit de la 8 ore la 20 de ore, reducnd astfel
posologia la una sau dou prize pe zi. Sunt puin sau deloc sedative,
fiind prescrise de prim intenie: desloratadina, cetirizina,
levocetirizina, fexofenadina, loratadina, astemizolul, terfenadina.
Blocanii receptorilor H2 (cimetidina, ranitidina, famotidina) pot
fi utilizai n combinaie cu blocanii H1, n completarea efectului
antihistaminic.
Agenii simpatomimetici pot fi utili, dei efectele adrenalinei sunt
de scurt durat. Se pot utiliza pseudoefedrina (30-60mg la 4 ore) sau
terbutalina (2,5mg la 8 ore). n formele severe, generalizate, cu
afectare sistemic, tratamentul este identic cu cel din ocul anafilactic:
hemisuccinat de hidrocortizon intravenos, adrenalina subcutanat,
oxigenoterapie, respiraie asistat sau chiar traheostomie de urgen.
Corticosteroizii sistemici pot fi utilizai n asociere cu
antihistaminicele anti-H1 pe o scurt perioad (3-5 zile) n urticariile
acute extinse i foarte pruriginoase sau n formele grave cu edem
laringian dar, cu siguran, nu ca un panaceu pentru controlul urticariei
cronice sau a urticariei de cauz necunoscut.
n cazul urticariei cronice severe, alte opiuni terapeutice pot fi:
ciclosporina, metotrexatul sau omalizumabul.
101

Tab.4.5. Cteva tipuri de urticarie i tratamentul lor.

Tip Tratament
Urticaria la frig Evitarea frigului
Antihistaminice
Urticaria solar Evitarea expunerii la soare
Fotoprotectie
Antihistaminice
Beta-caroteni
Urticaria colinergic Evitarea cldurii
Minimizarea anxietii
Evitarea efortului excesiv
Anticolinergice
Antihistaminice
Calmante
Dermografismul Evitarea traumatismelor
Antihistaminice
Angioedemul ereditar Evitarea traumatismelor
Steroizi androgeni ca profilaxie
Traheotomia poate fi necesar
Urticaria de
hipersensibilitate
ndeprtarea cauzei
Antihistaminice (H1 + H2)
Simpatomimetice
Corticosteroizi (rar justificai)
Evitarea aspirinei

Angioedemul ereditar
Atacurile recurente de dureri abdominale nsoite de vrsturi,
sau edemele masive ale esuturile moi, care pot implica laringele,
caracterizeaz aceast condiie autosomal dominant. Urticaria nu
nsoete esuturile tumefiate. Extraciile dentare, mucturile sau alte
traumatisme pot declana atacul. Deficitul inhibitorului de C1 esteraza
permite neverificarea consumului de complement, astfel nct se
genereaz mediatori vasoactivi.
Pentru a confirma diagnosticul, trebuie verificat nivelul plasmatic
al complementului C4 iar, dac este sczut, nivelul inhibitorului de C1
esteraza funcional din ser.
Acest tip de angioedem este controlat cu steroizi anabolizani
de ntreinere i inhibitori concentrai de C1 esteraza pentru episoadele
acute. Traumatismele mecanice trebuie evitate. Traheotomia poate fi
necesar n unele episoade acute.




102

4.3. Eczeme i dermatite

Bolile grupate sub aceste denumiri sunt cele mai comune boli
dermatologice vzute de medicii de familie i nsumeaz pn la 20%
din pacienii noi trimii n clinicile de specialitate. Eczemele sunt un
grup de boli dispersate, dar unificate de prezena pruritului i, n
stadiile acute, de edemul epidermic (spongioza). n stadiul iniial al bolii
stratul cornos rmne intact, aa c eczema apare ca o plac roie,
neted, edematoasa. n evoluie, edemul devine mai sever, iar la
nivelul plcii apar vezicule n tensiune, care pot supura. Dac boala
este mai puin sever sau devine cronic se observ descuamarea cu
aspect caracteristic.

Tab.4.7. Clasificare clinic
Eczeme Dermatite (World Allergy
Organization)
Eczeme cauzate de factori
exogeni (de contact):
- iritativ
- alergic
- fotodermatita
Alte tipuri de eczema:
- atopic
- seboreic
- discoid (numular)
- gravitaional (de staz,
venoasa)
- asteatotic
- neurodermatita
- dermatoza plantara juvenil
- dermatita de scutec
Eczema:
- atopic
- nonatopic
Dermatita de contact:
- alergic
- nonalergic (iritativ)
Alte tipuri de dermatit:
- numular
- fotosenzitiv
- seboreic

Cuvntul eczem provine din termenul grecesc fierbere, cu
referire la veziculele din stadiile acute ale bolii. Dermatit nseamn
inflamaia pielii i de aceea, strict vorbind, este un termen mai general
dect eczema, care reprezint una dintre multiplele tipuri de inflamaii
ale pielii. Pentru a complica lucrurile, clasificarea eczemelor este o
motenire efectiv din timpul cnd nu se tia prea mult despre acest
subiect. Unele sunt numite pe baza etiologiei (dermatit de contact
iritativ sau eczem venoas de staz); altele se bazeaz pe
morfologia leziunilor (eczem discoid sau eczem hiperkeratozic), n
timp ce unele sunt clasificate dup locul apariiei (eczema flexurala sau
eczema minii) sau dup vrsta (eczema infantil sau senil). Aceste
103

clasificri preteaz la confuzii. O subdiviziune logic le mparte n

dermatite exogene (de contact) i endogene (constituionale).
Patogenez. Eczema poate avea cauze variate, dar cile
patogenetice sunt comune. Una dintre pietrele de temelie este
activarea keratinocitelor. Acestea metabolizeaz rapid i sunt asociate
cu o proliferare crescut a celulelor stratului bazal i cu secreia de
citokine. Epidermul conine cantiti mari de interleukin 1 care este
eliberat ori de cte ori epidermul este afectat (traumatisme, iritaii
chimice, reacii imune tip IV). IL-8 este un factor chemotactic pentru
neutrofile. Nu este o surpriz faptul c infiltratul neutrofilic (exocitoza)
al epidermului este o caracteristic a multor eczeme. Interferonul gama
stimuleaz limfocitele n perpetuarea infiltratului limfocitic perivascular,
n mod obinuit observat n toate tipurile de eczeme. Hiperproliferarea
celular cauzeaz ngroarea epidermului (acantoza) i descuamarea
lui. Citokinele provoac edem, vezicule, supuraie i, n mod special,
prurit.
Histologie. Aspectul clinic a diferitelor stadii ale eczemei
depinde de histologia lor. n stadiul acut, edemul prezent n epiderm
(spongioz) progreseaz spre formarea veziculeleor intra-epidermice,
care pot apoi s se uneasc n vezicule mari sau bule, sau chiar se pot
rupe. Stadiile cronice ale eczemei prezint mai puin spongioza i mai
puine vezicule dar mai mult acantoza, hiperkeratoza i parakeratoz.
Aceste modificri sunt acompaniate de diverse grade de vasodilataie
i infiltrat limfocitar.
Clinic. Diferitele tipuri de eczem au manifestri specifice, dar
unele trsturi generale sunt comune. Absena unei margini bine
delimitate este o caracteristic important, deoarece aceasta o
difereniaz de alte erupii papulo-scuamoase. Alte trsturi distinctive
sunt disrupiile n stratul epitelial, manifestate prin coalescena
veziculeler, prin bule sau papule edematoase situate pe plci
eritematoase i tendina spre prurit intens.
Din punct de vedere clinico-evolutiv, eczemele se clasifica n:
- eczema acut: debuteaz brusc i este recunoscut prin exudat,
cruste, vezicule, papule, eritem i edem, de obicei prost delimitate,
urmate de descuamare;
- eczema subacut: placarde eritematoase acoperite de cruste i
scoame;
- eczema cronic: poate include toate manifestrile descrise mai sus,
dar de obicei este mai puin exudativ, mai scuamoas, mai intens
pigmentat, mai ngroat i mai predispus la lichenificare sau
fisurare.
Complicaii. Colonizarea bacterian masiv este comun tuturor
tipurilor de eczem, dar infecia manifest este mai problematic n
eczemele seboreice, numulare i atopice. Reaciile medicamentoase
104

alergice locale suprapuse pot provoca diseminarea, mai ales n

dermatitele de staz. Toate eczemele severe au impact major asupra
calitii vieii: un copil cu prurit care nu doarme obosete ntreaga
familie; eczema poate mpiedica munca, activitile sportive i viaa
sexual, iar unii i pot pierde locul de munc.
Diagnostic diferenial. n primul rnd, eczema trebuie
difereniat de alte boli dermatologice cu aspect similar. Eczemele sunt
descuamative, pruriginoase, cu margini prost delimitate i au trsturi
ale disrupiei stratului epitelial precum exudat, cruste, excoriaii, fisuri i
scuame galbene (datorate extravazrii plasmei). Dermatozele papulo-
scuamoase, cum sunt psoriazisul sau lichenul plan, sunt bine
delimitate i nu prezint semne de clivare epitelial.
Ocazional, biopsia poate ajuta la confirmarea diagnosticului de
eczem, dar nu stabilete cauza i tipul. Odat stabilit diagnosticul, se
caut indicii clinice pentru o cauz extern. Cteodat erupiile apar n
locuri specifice, predilecte, de exemplu n spaiul popliteu n dermatita
atopic. De cele mai multe ori ns acest lucru nu este evident i
istoricul devine foarte important.
Noiunea de contact este sugerat de: existena unui contact
evident cu substane cu potenial alergen sau iritant; dispariia erupiei
n vacane sau n weekend-uri; dispoziia asimetric, configuraia
liniar sau rectilinie; localizarea de elecie pe pleoape, canalul auditiv
extern, mini, picioare, periulceros sau perianal.

Paraclinic
Eczema exogen
n acest caz se pune sub semnul ntrebrii necesitatea patch-
testelor pentru confirmarea dermatitei de contact alergice i pentru
identificarea alergenul vinovat. n testul discului, concentraii standard,
neiritante de alergeni sunt aplicate ocluziv pe pielea sntoas de la
nivelul toracelui posterior. Citirea se face la 48 ore, la 15 minute dup
ndeprtarea testului. O a doua citire se face la 72-96 ore, chiar la 7
zile pentru anumite alergene (corticoizi de exemplu).
Alte tipuri de eczem
Singura indicaie de teste epicutanate este n cazul suspectrii
unui element alergic de contact n plus, cum se ntmpl n dematita
de staz; neomicina, framicetina, lanolina sau anumii conservani pot
perpetua boala sau chiar declana diseminarea.
Dup criteriile World Allergy Organization, un nivel crescut de
IgE este necesar pentru diagnosticul dermatitei atopice. Dac
pacientul are de asemenea astm bronic sau rinit alergic, rezultatele
pot fi greit interpretate, chiar dac ele indica o eczem atopic.
Anticorpii totali i specifici IgE sunt msurai printr-un test de absorbie
radioalergica. Testele Prick i RAST se folosesc deopotriv, dar se
105

prefer testul RAST, deoarece nu prezint risc de anafilaxie, este mai

uor de executat i necesit timp de execuie mai scurt. Cu toate c nu
toi copii cu eczem au niveluri crescute de IgE, cei care au IgE
crescute au tendina de a prezenta eczeme i la vrsta adult i au un
risc mai mare de astm bronic.
Dac eczema se agraveaz n ciuda tratamentului sau dac
prezint cruste groase, poate fi prezent colonizarea bacterian
important. Opiniile sunt diferite n vederea obinerii de culturi
bacteriene i fungice, dar tratamentul antibiotic poate fi folositor.

Tratament
Eczema acut exudativ
Cele mai eficiente n acest caz sunt odihna i aplicaiile lichide.
Preparatele nonsteroidiene sunt folositoare i tehnicile variaz n
funcie de locul leziunii i de facilitile disponibile. n practica general,
o metod bun de tratament a eczemei minilor i picioarelor este
nmuierea acestora de 3x/zi ntr-o soluie de 0,65% aluminium acetat,
timp de 10 minute (apa salin sau apa simpl cldu sunt la fel de
eficiente), fiecare nmuiere fiind urmat de aplicarea n start subire a
unei creme sau loiuni pe baz de corticosteroid i apoi a unei
comprese non-adezive sau mnui de bumbac.
Zonele ntinse ale trunchiului rspund bine la creme sau loiuni
cu corticosteroizi. Soluiile de acetat de aluminiu sau ap salin pot fi
aplicate n comprese i schimbate de 2x/zi.
Eczema subacut
Cremele sau loiunile pe baz de steroizi reprezint tratamentul
de baz n aceste afeciuni. Potena lor este determinat de
severitatea afeciunii. Crustele i scuamele glbui sugereaz impetigo,
iar stafilococul auriu poate fi izoalt de obicei din majoritatea leziunilor.
n multe cazuri, aceste bacterii pot agrava boala sau pot mpiedica
vindecarea.
Corticosteroidul local poate fi combinat cu acid fusidic,
bacitracin, mupirocin sau neomicin, dar cu atenie deosebit la
posibila sensibilizare la neomicin, mai ales n cazul dermatitelor de
staz.
Eczema cronic
Aceast form rspunde cel mai bine la unguentele cu steroizi,
dar pot fi utilizate i unguentele nonsteroidiene pe baz de ihtiol sau
zinc.
Inhibitorii de calcineurin precum tacrolimus sau pimecrolimus
sunt eficieni dar nu au potena corticosteroizilor locali.
Este necesar corelarea potenei steroidului cu zona de
aplicare i vrsta. La copii sau la nivelul feei nu ar trebui folosit nimic
mai puternic dect hidrocortizon 0,5 % sau 1%. Chair i la aduli,
106

necesit precauie maxim prescrierea a mai mult de 200 g/sptmn

de corticosteroid uor, 50g/saptmn de corticosteroid moderat sau
mai mult de 30 g/sptmn de corticosteroid puternic, pentru
perioade lungi de timp.
Suprainfecia bacterian necesita antibioterapie sistemic, dar
deseori poate fi controlat de integrarea antibioticelor (acid fusidic,
mupirocin, neomicina) sau antisepticelor n formula steroidic.
Eczema cronic hiperkeratozica a palmelor i plantelor poate
beneficia de acid salicilic (1-6% n unguente) sau preparate pe baz de
uree.
Tratamentul sistemic
Cure scurte de steroizi sistemici pot fi justificate n formele
severe, acute, mai ales cnd cauza este cunoscut i deja eliminat
(dermatita alergic de contact cauzat de ieder). Totui, cure lungi de
steroizi sistemici ar trebui evitate n cazurile cronice, mai ales n
eczema atopic. Pe timpul nopii, pot fi utilizate antihistaminicele H1. A
ntibioterapia sistemic poate fi necesar n suprainfecii
bacteriene ntinse. Stafilococul auriu se gsete de obicei n cele mai
multe eczeme exudative i n cele foarte uscate; izolarea lui nu
necesit n mod automat antibioterapie, dect dac este prezent n
numr mare, cu multiple crustele evidente.

4.3.1. Dermatita atopic

Dermatita atopic este cea mai comun dermatit cronic a
copilului. Are determinism genetic i grupeaz manifestrile cutanate
care survin la persoanele predispuse s dezvolte i alte afeciuni
atopice (rinit alergic, astm bronic, urticarie, febra fanului).
Etiopatogenia este complex i insuficient descris,
remarcndu-se participarea factorului imunologic, a predispoziiei
genetice i a factorilor de mediu.
- factorul imunologic: modificarea patogenetic esenial pare s fie o
activare intens a limfocitelor Th2, cu sinteza crescut de IL 4; n acest
fel se stimuleaz producia de IgE concomitent cu reducerea activitii
limfocitelor T supresoare i a celuleor natural killer;
- factorul gentic: este incriminat o afectare poligenic; 2/3 dintre
pacieni au o rud de gradul I cu dermatit atopic, astm bronic sau
rinit alergic;
- factorii de mediu sunt reprezentai de: alergeni i iritani de contact,
microorganisme (S. aureus, virusuri, levuri), pneumalergeni (acarieni i
polen ndeosebi), trofalergenele (pseudoatopie), medicamente.



107

Forme clinice
Dermatita atopic infantil
Debuteaz dup vrsta de 2 luni, la nivelul feei. Erupia se
localizeaz la nivelul obrajilor, crund zona centrofacial. Const n
papule eritematoase, excoriaii, vezicule dispuse pe un fond eritematos
i exudat seros, nsoite de prurit intens i tulburri ale somnului.
Leziunile acute sunt slab delimitate, zemuinde, apoi crustoase, adesea
piodermizate. Xeroza poate lipsi la copiii sub 1 an, dar apoi este
constant. n formele minore leziunile sunt puin inflamatorii i
palpabile sub form de rugoziti ale convexitilor.
Dermatita atopic juvenil
Este de obicei o dermatit subacuta care intereseaz regiunile
de flexie (plica cotului, fosa poplitee). Se caracterizeaz prin placarde
cu tendina la lichenificare, pruriginoase, insoide de excoriaii i
suprainfecii. Se pot observa i semne minore precum pigmentarea
infraorbitar sau a pliurilor subpalpebrale. Xeroza cutanat este
constant, necesitnd aplicaii de emoliente pe perioada iernii.
Dermatit atopic a adultului
Este asemntoare formei juvenile, dar se poate prezenta sub
oricare dintre formele morfologice ale eczemei endogene.
Diagnosticul dermatitei atopice este uor n dermatita atopic
tipic, cu debut n copilrie. Pentru diagnostic au fost stabilite diverse
criterii, dintre care amintim criteriile United Kingdom Working Party:
Criteriu obligatoriu: dermatoz pruriginoas asociat cu cel puin 3
dintre criteriile urmtoare:
- antecedente personale de eczem a pliurilor de flexiune (pliurile
antebraelor i poplitee, faa anterioar a gleznei, gt) i/sau obraji la
copilul sub 10 ani;
- antecedente personale de astm sau febra fnului sau antecedente de
astm, dermatit atopic sau rinit alergic la o rud de gradul I a unui
copil sub 4 ani;
- antecedente de piele uscat generalizat (xeroz) n cursul ultimului
an;
- eczema marilor pliuri vizibil sau eczema obrajilor, a frunii i
convexitatea membrelor la copilul de mai puin de 4 ani;
- debutul semnelor cutanate naintea vrstei de 2 ani (criterii utilizate
numai la cei de peste 4 ani).

Tratament
Msuri nespecifice
Se recomand evitarea textilelor iritante (ln, sintetice)
preferndu-se bumbacul i inul, evitarea expunerii la tutun, meninerea
unei temperaturi optime n camera de dormit, efectuarea de exerciii
fizice i sportive, duuri i emoliente n particular dup not (iritarea
108

provocat de dezinfectantele clorurate), creterea aplicrii emolientelor

pe timp rece i uscat, evitarea contagiunii herpetice, vaccinarea
normal. Se impune i luarea unor msuri specifice la sugari:
alptarea prelungit la sn, evitarea diversificrii precoce a
alimentaiei, evitarea contactului cu animalele domestice (pisici, cini,
cobai), atenie la acarienii domestici, mucegaiuri, ndeprtarea prafului
(aspirare, burete umed), umiditate controlat printr-un ventilator.
Tratamentul n cursul puseului
Local se utilizeaz dermocorticoizi cu aciune antiinflamatorie
puternic sau moderat ntr-o singur aplicaie pe zi, timp de 4-8 zile,
pn la o ameliorare evident. Antihistaminicele singure sunt
insuficiente n tratamentul dermatitei atopice. Ele pot fi indicate timp de
cteva zile pentru ameliorarea pruritului.
Tratament de ntreinere
Se folosesc emoliente zilnic (pentru a combate uscciunea
pielii), fiind evitate n timpul puseelor. n privina dermocorticoizilor,
dac este necesar, pot fi aplicai intermitent pe zonele inflamatorii de 3
ori pe sptmn, putnd fi utilizate pana la 15-30g/lun fr apariia
efectelor adverse sistemice sau cutanate.
Tratamentul dermatitei atopice a suferit importante modificri n
ultimul timp, prin apariia unei noi clase de preparate topice non-
steroidiene: pimecrolimus i tacrolimus; acestea sunt
imunomodulatoare externe care acioneaz ca inhibitori ai
calcineurinei, limitnd activitatea limfocitelor T.
Tratamentul poate fi completat n formele severe cu fototerapie
(UVA+UVB combinat) ca i tratament de ntreinere adjuvant la adult i
uneori la copiii colari (peste 7-8 ani) timp de 6 sptmni.
Ciclosporina este utilizat uneori la adult i foarte rar n formele grave
la copil; este utilizat n doze mici, maxim 5 mg/Kg/zi.

4.3.2. Dermatit seboreic

Este o afeciune eritemato-scoamoas cu evoluie n pusee i
predominan la adultul tnr de sex masculin.
Etiologia nu este clarificat, dar au fost incriminai urmtorii
factori: pityrosporum ovale, activitatea glandelor sebacee, afeciuni
neurologice, infecia HIV, obezitatea sau malabsorbtiea, tulburrile
endrocrine cu secreie crescut de androgeni sau progesteron,
anumite medicamente, emoii.

Forme clinice
Dermatit seboreic a adultului
Are manifestri diferite n funcie de localizare:
109

- la nivelul faciesului, se observa plci eritematoase acoperite de

scuame groase, grsoase, aderente, localizate n zonele seboreice:
anul nazo-labial, sprncene, zona intersprncenoas, liziera
anterioar a pielii proase a capului;
- la nivelul scalpului: n formele puin severe, pielea capului este
acoperit de mici scuame neaderente (pitiriazis capitis), iar n formele
severe se observ plci eritematoase slab delimitate acoperite de
scuame grsoase, aderente la firele de pr; evoluia este cronic,
posibil spre alopecie seboreic;
- la nivelul toracelui ia forma unor plci eritematoase inelare sau
circinate cu margini scuamoase, localizate presternal i interscapulo-
vertebral, denumite eczematidele figurate mediotoracice.
Dermatita seboreic a nou nscutului i sugarului
Survine n primele 3 luni de via n cadrul crizei seboreice a
nou-nscutului. Clinic, se observa cruste glbui (cruste de lapte) care
acoper pielea capului sau marile pliuri. n formele extinse poate
surveni eritrodermia desuamativa Leiner-Moussous.
Tratamentul consta n aplicarea local de keratolitice (acid
salicilic 1-2%), imidazoli, sulfur de seleniu, gudroane minerale,
propilen-glicol 15%. Sistemic se poate utiliza ketoconazolul, cu
rezultate remarcabile datorit aciunii pe pityrosporum ovale.

4.3.3. Dermatit de contact

Dermatita de contact poate fi de cauz alergic sau iritant /
toxic. Dei diferenele teoretice sunt considerabile, cele dou forme
de dermatita de contact sunt de obicei grupate mpreun, deoarece pot
fi prezente la acelai individ, clinic sunt asemntoare i nu se exclud
reciproc
Dermatita de contact alergic
Este rezultatul hipersensibilizrii mediate celular (tip IV)
declanat de contactul tegumentului cu o substan exogen.
Evoluia se desfoar n dou faze:
Faza de inducie sau de sensibilizare. Cnd bariera epidermic
este depit, sistemul imun devine a doua linie de aprare. Printre
keratinocite se afla celulele Langerhans, macrofage intraepiteliale nalt
specializate, cu dendrite care formeaz o reea de prindere a
antigenelor (substane chimice, microbi sau celule tumorale). n timpul
fazei iniiale de inducere, un antigen este capturat de ctre o celul
Langerhans care apoi prsete epidermul i migreaz n nodulii
limfatici regionali. n timpul migrrii celulele Langerhans sufer o
maturare care le face capabile s activeze limfocitele T native. Aceste
limfocite T prolifereaz, difereniindu-se n limfocite circulante cu
memorie. Aceast prim faz este clinic asimptomatic.
110

Faza de rspuns. Aceast faz apare la un subiect deja

sensibilizat, la 24-48 de ore dup un nou contact cu alergenul.
Limfocitele T cu memorie prezint pe suprafaa lor molecule de
adeziune care favorizeaz migrarea spre piele. Aceste limfocite
recunosc alergenul prezentat de celulele Langerhans. Ele vor prolifera
i secret citokine (IL-1, TNF) care atrag celulele inflamatorii, apoi
citokine care regleaz negativ fenomenele inflamatorii (IL-10). Eczema
de contact reprezint o hipersensibilitate celular ntrziat de tip Th1.
Are urmtoarele caracteristici:
- pentru a induce alergia este necesar un contact anterior;
- este specific unei substane chimice i produilor nrudii;
- dup ce alergizarea s-a produs, orice zon cutanat va reaciona la
alergen;
- sensibilizarea persist timp nedefinit;
- desensibilizarea este rareori posibil.
Alergeni. ntr-o lume ideal, alergenii vor fi nlocuii cu substane
mai puin duntoare i deja se ncearc acest lucru. O ntreag
industrie a luat natere datorit necesitii testrii naintea punerii pe
pia a cosmeticelor sau a diverselor substane. n mod similar, alergia
la crom este mai rar astazii n rile dezvoltate, unde se insist pe
adugarea sulfatului feros la fabricarea cimentului, pentru a reduce
coninutul de crom solubil n ap. Totui, alergenii de contact nu vor fi
niciodat abolii complet i medicii trebuie s fie familiarizaii cu cei mai
ntlnii.
Factorii determinani sunt foarte diferii:
- metale: crom, nichel, cobalt;
- vegetale: flori (crizanteme, lalele, primule), fructe (lmi, portocale),
legume (morcovi, usturoi, ceap), extrase vegetale;
- cauciuc;
- medicamente: anestezice locale, sulfamide, antibiotice (penicilin,
streptomicin, neomicia), antifungice;
- mase plastice;
- detergeni i substane chimice;
- cosmetice: parfumuri, excipieni, lacuri, deodorante, ampoane,
colorani pentru pr.
Fotoalergenii sunt anumite substane care induc dermatite de
contact numai dup expunerea la radiaiile ultraviolete. Leziunile apar
i predomin pe zonele fotoexpuse. Numeroase medicamente topice
pot induce reacii de fotosensibilitate (antiinflamatorii nesteroidiene,
fenotiazine) la fel ca i vegetalele.
Clinic i evolutiv. Locul iniial al apariiei expunerii d un indiciu
asupra alergenului posibil implicat, la acest nivel producndu-se brusc
o reacie localizat, de multe ori neregulat sau atipic, dar
generalizarea ulterioar poate obtura acest lucru. n cazul n care
111

alergenul este absorbit sistemic, leziunile se pot dezvolta pe locuri care

nu au venit niciodat n contact cu acesta. Exist forme uor de
recunoscut; alergia la nichel, de exemplu, d natere la o eczem
localizat sub bijuterii, curele i ncuietori. Pielea lax a pleoapelor i a
regiunii genitale este locul de predilecie pentru apariia edemului.
Alergenii posibili sunt numeroi i cei mai puin obinuii necesita
cunotine specializate.

Tab.4.8. Alergeni comuni, n funcie de regiunile anatomice.
Scalp Produse cosmetice, ornamente de pr
Frunte Plrii, mti, vopsele de pr
Pleoape Cosmetice, lentile de contact, produse oftalmice,
aeroalergeni vegetali
Urechi Bijuterii, picturi otice, aparate auditive
Mucoasa
bucal
Lucrri dentare, past de dini, gum de mestecat,
alimente
Fa Produse cosmetice i de ngrijire a prului, loiuni,
mti faciale, aeroalergeni
Gt Bijuterii, cosmetice, textile
Axil Antiperspirante, textile
Torace Cosmetice, textile, fermoare i alte accesorii
metalice
Membre
superioare
Cosmetice, bijuterii, textile
Palme Expunere profesional, mnui (latex), creme,
textile
Membre
inferioare
Textile, suprafee umede, cosmetice
Membre
inferioare cu
dermatit
instalat
Antibiotice, alte tratamente topice
Plante Pantofi (materia prim din care sunt confecionai)
Regiunea
perianal
Tratamente antihemoroidale, dezinfectante
Organe
genitale
Cosmetice, spermicide, prezervative

Dermatit de contact iritativ sau ortoergic
Reprezint peste 80% din totalul dermatitelor de contact. Este
cea mai frecvent dermatit profesional. Expunerea prelungit, uneori
pe o perioad de mai muli ani este necesar pentru ca iritanii slabi s
produc o dermatit, de obicei la nivelul minilor i antebraelor. Cei
mai frecveni incriminai sunt detergeni, substane alcaline, solveni,
112

uleiuri, substane abrazive. Cei cu pielea uscat sau pielea deschis la

culoare sunt mai vulnerabili. Dermatita atopic prezenta sau n
antecedente dubleaz riscul dezvoltrii unei eczeme iritante a minii.
Clinic i evolutiv. Manifestrile sunt n raport cu tipul agentului
iritant, concentraia lui, durata contactului i cu factorii individuali locali.
Leziunea nu se extinde dincolo de zona de contact, este mai degrab
dureroas dect pruriginoasa i, n cazul n care agentul cauzal este
suficient de puternic, se pot forma bule, mai degrab dect vezicule
mici. Necesitatea continurii muncii mpiedica foarte des pielea s-i
rectige funcia normal de barier. Chiar n condiii ideale, aceasta
poate dura mai multe luni, motiv pentru care eczema iritativ, probabil
reversibil n stadiile acute, se cronicizeaz.
Diagnostic diferenial. De multe ori este dificil diferenierea
dermatitei de contact iritative de cea alergic i de dermatita atopic a
minilor, cu att mai mult cu ct pacienii atopici sunt predispui s
dezvolte eczeme iritative.
Tratament. Managementul dermatitei de contact implic
evitarea factorilor alergeni i iritani responsabili, dar adeseori acest
lucru nu este posibil, motiv pentru care echipamentul de protecie este
esenial. Evitarea alergenului este obligatorie pentru vindecarea
dermatitei de contact alergice, nefiind posibil desensibilizarea.
Cremele barier pot fi folosite n cazurile stabilizate de dermatit de
contact iritativ, iar minile murdare nu trebuie curate cu solveni
puternici. Persoanele vulnerabile ar trebui sftuite s evite locurile de
munc ce prezint o expunere puternic la substane iritante.
Corticosteroizii topici (1-2 sptmni) i emolientele sunt utile, dar
secundar evitrii substanelor incriminate i msurilor protective.
Antihistaminicele sunt ineficiente. n caz de piodermizare a leziunilor
este necesar antibioterapia.
.
4.3.4. Alte dermite eczematiforme

Eczema microbian i micotic
Este cauzat de diverse microorganisme sau produi ai
acestora. S-au descris i cazuri de sensibilizare la agenii dintr-un
focar infecios de la distan. Trebuie fcut distincia dintre acest tip
de eczem i eczema suprainfectat. Nu este o afeciune infecioas a
pielii, ci se datoreaz sensibilizrii sistemului imun. O varietate de
eczema microbian este eczema paratraumatic, localizat n jurul
plgilor infectate.
Eczema dishidrozic (pompholyx)
Este o form de eczem care afecteaz palmele i plantele,
caracterizat prin vezicule i bule cu coninut clar, foarte pruriginoase,
localizate pe fetele laterale ale degetelor.
113

Eczema asteatotic (eczema fisurar, eczema craquele)

Este o dermatit asociat cu reducerea filmului hidrolipidic de la
suprafaa pielii, caracterizat de placarde uscate, eritematoase i
acoperite de scuame mari, ihtioziforme.
Eczema numular
Se ntlnete frecvent la aduli i este caracterizat prin apariia
unor plci rotund-ovalare bine delimitate, cu vezicule sau papulo-
vezicule pe o baz eritematoas, localizate de obicei la nivelul minilor
i antebraelor.
Eczematidele
Sunt leziuni eritemato-scuamoase, uneori cu forme figurate i
diseminate, n etiologia crora sunt incriminate infecii, secreia de
sebum, medicamente sau alimente. Se prezint sub mai multe aspecte
clinice: eczematide seboreice (plci policiclice eritematoase, acoperite
de scuame cu aspect grsos, dispuse pe zonele seboreice);
eczematide pitiriaziforme (plci eritematoase pruriginoase acoperite de
scuame uscate) i eczematide psoriaziforme (plci eritemato-
scuamoase acoperite de scuoame groase pluristratificate).

4.3.5. Neurodermita

Neurodermita se manifest ca o eczem care ia de la nceput
un aspect de plac lichenificat, de regul unic, uneori multipl, care
apare dup grataj.
Plcile au form ovalar i sunt constituite din trei zone: o zon
periferic hiperpigmentat, cu accentuarea cadrilajului tegumentar
normal; o zon mijlocie format din papule mici neregulate; o zon
central infiltrat i ngroata. Se localizeaz de obicei n regiunea
nucala la femei i genital, perineal sau perianal la brbai. O corelaie
posibil este cea cu stresul cronic.
Tratamentul corespunde cu cel al unei eczeme cronice
lichenificate: topice cortizonice potente sau infiltraii intralezionale cu
triamcinolon.

4.4. Prurigouri

Prurigourile sunt dermatoze diseminate pruriginoase, papulo-
veziculoase, acute sau cronice.
Forme clinice
Prurigoul acut al copilului (prurigo strofulus sau urticaria
papulara)
Apare ntre 6 luni i 6 ani, dup aceast vrst disprnd
spontan n majoritatea cazurilor. Clinic se observa papulo-vezicule
foarte pruriginoase, nconjurate de mici plci urticariene. Pe msur ce
114

unele elemente se rup altele reapar, erupia lund un aspect polimorf.

Localizarea pe zonele descoperite (trunchi i membre, palmo-plantar,
frunte) sugereaz implicarea insectelor, n timp ce etiologia
arachnidian este suspectat n localizrile de pe gambe i zonele de
presiune. Evoluia este recurent i dup vrsta de 6-8 ani dispare
spontan.
Prurigoul acut al adultului
Este o erupie papulo-veziculoas pruriginoas, leziunea avnd
baza infiltrat i n vrf o mic vezicul plin cu lichid serocitrin, lipsind
placa urticarian. Evoluia se face de obicei ntr-un singur puseu.
Prurigoul cronic al copilului
mbraca dou forme: prurigo Besnier i prurigo Hebra.
Prurigoul Besnier debuteaz n prima copilrie ca o erupie
papulo-veziculoas localizat la nivelul pliurilor cu evoluie spre
lichenificare. Este considerat o form cronic a dermatitei atopice care
dispare spontan sau se atenueaz la pubertate sau la vrsta adult.
Prurigoul Hebra debuteaz prin prurit violent urmat de apariia
de papule infiltrate, localizate pe feele de extensie ale genunchilor sau
antebraelor i mai rar pe trunchi. Evoluia este cronic cu pusee n
timpul iernii.
Prurigoul cronic al adultului
Prurigoul actinic, denumit i urticaria papuloasa cronic,
afecteaz cu predilecie adulii de 40 - 60 de ani, mai frecvent femeile.
Se caracterizeaz prin papule urticariene, papulo-vezicule i noduli
inflamatori hiperpigmentati. Leziunile sunt localizate mai ales pe prile
de extensie ale membrelor, torace i fese.
Prurigoul solar se prezint sub forma unor papule i plci
infiltrate localizate pe zonele fotoexpuse, cu debut la cteva zile dup
expunerea la soare, foarte pruriginoase i evoluie spre lichenificare.
Prurigoul nodular Hyde este o dermatoz rar, cu evoluie
cronic. Clinic, se caracterizeaz prin noduli bruni cu diametrul de 1-3
cm i suprafaa verucoas, pruriginoi, localizai de elecie pe zonele
de extensie ale membrelor.
Prurigoul cronic al vrstnicului (prurigo senil)
Debuteaz dup 60 de ani, aparent fr cauz. Se
caracterizeaz prin papule eritematoase fr vezicule, extrem de
pruriginoase, care se remit prin pete depigmentate central i
hiperpigmentate periferic.
Tratament. Msurile generale includ suprimarea factorilor
cauzali i corectarea factorilor favorizani. Local, se pot administra
preparate cu dermocorticoizi i mixturi antipruriginoase. Tratamentul
sistemic presupune administrarea de antihistaminice sau dapsona. De
asemenea, se poate apela la PUVA-terapie, imunosupresoare,
retinoizi, crioterapie.
115

5. BOLILE ESUTULUI CONJUNCTIV

Trstura principal a acestor afeciuni este inflamaia tesului
conjunctiv care duce la atrofia sau scleroza dermului, artrite i anomalii
ale altor organe. n plus, se caracterizeaz prin prezena anticorpilor
mpotriva esutului normal i ai componentelor celulare; aceste
tulburri sunt clasificate ca fiind autoimune.

5.1. Lupusul eritematos

Lupusul erithematos (LE) este o boal autoimun care poate
varia de la forma simpla cutanat (lupus discoid), la modele asociate
cu afectarea unor organe interne (lupus eritematos subacut), pn la
afectarea sistemic (lupus eritematos sistemic).

5.1.1. Lupusul eritematos sistemic

Etiologie. Cauza este necunoscut, dar factorii ereditari, cum ar
fi deficitul de complement i anumite tipuri HLA cresc susceptibilitatea
de a dezvolta boala. Lupusul este rezultatul interaciunii genelor
susceptibile i ai factorilor de mediu. Aceast interaciune are ca i
consecin un rspuns imun anormal comportnd o hiperactivitate a
limfocitelor T i B care nu poate fi blocat prin mecanismele de
imunoreglare conducnd la producerea de anticorpi, n particular ai
anticorpilor antinucleari i anti-ADN. Expunerea la lumina solar sau la
radiaiile artificiale cu ultraviolete poate precipita boala sau poate duce
la exacerbri, probabil prin expunerea antigenilor nucleari sau
citoplasmatici anterior ascuni la autoanticorpi.

Tab. 5.1 Autoanticorpi implicai n patogenia colagenozelor.
Boal Autoanticorpi Frecvena
(%)
Lupusul eritematos
sistemic
anti-ADN dublu catenar
Anti-Sm
Antifosfolipide
5070
1530
1020
Lupus indus
medicamentos
Antihistone Comun
Lupus cutanat subacut Anti-Ro (SS-A)
Anti-La (SS-B)
5070
2030
Dermatomiozit Anti-Jo1
Anti-Mi2
2030
510
Sclerodermie sistemic Anti-SCL70 2030
Sindrom CREST Anticentromer
Anti-U1RNP
2030
100
116

Astfel de autoanticorpi mpotriva ADN, a proteinelor nucleare i

a altor componente sunt tipici pentru lupus, iar complexele imune
formate sunt depozitate n esuturi sau pot fi detectate n ser. Anumite
medicamente, cum ar fi hidralazina i procainamida pot aciona ca
trigger pentru apariia lupusului eritematos, n timp ce altele, cum sunt
contraceptivele orale, anticonvulsivantele, minociclina, etanerceptul i
captoprilul precipit boala doar ocazional.
Clinic. De regul, debutul este acut, afectnd mai frecvent sexul
feminin (sex raio 8:1). Erupia clasic din LES este reprezentat de
eritem al pomeilor i nasului n form de fluture, nsoit de edem
facial. Rar pot fi observate vezicule, prezena lor semnificnd boal
sistemica agresiv. Unii pacieni dezvolt plci inelare sau discoide
papulo-scuamoase rspndite pe tot corpul asemntoare celor din
lupusul discoid iar aproximativ 20% dintre pacieni, nu au manifestri
cutanate. Alte manifestri dermatologice includ telangiectazii
periunghiale, eritem localizat la nivelul falangelor, cderea prului (n
special la nivelul marginii frontale a scalpului) i fotosensibilitate. Pot fi
observate ulceraii bucale (la nivelul palatului, linguale sau la nivelul
mucoasei bucale).
Evoluie. Manifestrile cutanate pot fi tranzitorii, continue sau
recurente i se coreleaz cu activitatea bolii. LES acut poate fi asociat
cu febr, artrit, pericardit, poliarterit, pleurezie, pneumonit,
pericardit, miocardit i manifestri cerebrale. Implicarea organelor
interne poate fi fatal, dar aproximativ trei sferturi supravieuiesc mai
mult de15 ani. Afectarea renal sugereaz un prognostic rezervat.
Complicaii. Afectarea cutanat poate conduce la apariia de
cicatrici i leziuni hiperpigmentate, dar principalul pericol este
afectarea organelor interne i efectele secundare ale tratamentului.
Diagnostic pozitiv i diferenial. Lupusul eritematos sistemic ar
trebui suspicionat atunci cnd un eritem caracteristic se asociaz cu
febr, stare general alterat i afectarea organelor interne.
Diagnosticul se bazeaz pe o serie de argumente clinice i biologice;
este necesar un numr minim de 4 criterii pentru susinerea
diagnosticului de LES (tab.5.2).
Diagnostic diferenial. LES este un mare imitator. Diagnosticul
diferenial se face cu rozaceea, dermatomiozita, eczema sau cu o
erupie viral. Eritemul malar trebuie difereniat de arsura solar,
rozacee, eczeme sau dermatomiozit. Ocazional, leziunile seamn
cu cele din psoriazis sau lichen plan. Cderea prului sugereaz
efluvium telogen. Plcile de la nivelul scalpului pot cauza alopecia
cicatricial.



117

Tab. 5.2. Criteriile ARA de diagnostic pentru LES.

Eritem malar Eritem fix, plat sau reliefat pe eminenele malare
Lupus discoid Plci eritematoase reliefate cu cruste keratozice
aderente i obstrucii foliculare; pot fi prezente
cicatrici atrofice
Fotosensibilitate
Ulceraii orale
Artrite Artrite neerozive, afectnd doua sau mai multe
articulaii periferice
Serozita Pleurit sau pericardit
Afectare renal Proteinurie peste 0,5 g/zi sau mai mare de 3 +
sau cilindri celulari
Afectare
neurologic
Convulsii sau psihoz fr alte cauze
Afectare
hematologic
Anemie hemolitic sau leucopenie (mai puin de
4000/l) sau limfopenie (mai puin de 1500/l)
sau trombocitopenie (mai puin de100.000/l)
Anomalii
imunologice
Preparate pozitive pentru celule lupice sau
anticorpi anti ADN dc sau anti-Sm sau VDRL fals
pozitiv
Anticorpi
antinucleari
Titru anormal de anticorpi antinucleari (ANA)

Paraclinic
Biopsia leziunilor cutanate este important deoarece patologia
i imunopatologia sunt distinctive. De obicei, epidermul este subire, cu
degenerarea prin lichefacie a celulelor bazale epidermice i un uor
infiltrat celular mononuclear perivascular. Imunofluorescena direct
releva depozite de IgG, IgM, IgA i C3 la nivelul jonciunii dermo-
epidermice (tab.5.3).
Puseele de lupus sunt n general acompaniate de un sindrom
inflamator caracterizat prin: VSH crescut, hiperfibrinemie i hiper-2-
globulinemie. Hematologic se observ anemie, leucopenie,
trombopenie sau tulburri de hemostaz.
Anticorpii anti-ADN dublu catenar sunt corelai cu afectarea
renal i cu boala evolutiv. Se mai disting i alte tipuri de anticorpi:
anticorpi anti-ENA (anticorpi specifici ai antigenelor nucleare solubile),
anticorpi anti-Sm (puin frecveni dar foarte specifici pentru LES),
anticorpi anti-Ro, anticorpi anti-RNP. Pot fi ntlnii diveri autoanticorpi
nespecifici de organ: anticorpi antifosfolipidici, factor reumatoid,
anticorpi antiplachetari.



118

Tab.5.3. Modificri paraclinice n LES.

Test Rezultate
Biopsie cutanat Degenerarea celulelor bazale, epiderm subire,
inflamaie
Imunofluorescen Depozite fibrilare sau granulare de IgG, IgM,
IgA i/sau C3 la nivelul membranei bazale
Hematologic Anemie, VSH crescut, trombocitopenie,
leucopenie
Imunologic Anticorpi antinucleari, anti ADN dc,
complement total sczut, anticoagulant lupic,
teste fals pozitive pentru sifilis
Examen urin Proteinurie, hematurie

Tratament
Tratamentul formelor minore cutaneo-articulare se bazeaz pe
antiinflamatorii nonsteroidiene i antimalarice de sintez
(hidroxicloroquina, 400 mg/zi). Tratamentul formelor viscerale se
bazeaz pe corticoterapie, prednisonul fiind corticoidul de referin
(0,5-1 mg/kgc/zi). Doze mari de prednisolon sunt adesea necesare
pentru a obine control bolii.
Agenii imunosupresori, cum ar fi azatioprina, ciclofosfamida i
alte medicamente de suport (antihipertensive sau anticonvulsivante)
pot fi, de asemenea, necesare. Utilizarea imunosupresoarelor este
limitat la formele viscerale grave sau corticodependente. Pulsterapia
cu gamaglobuline este promitoare. Recent, a fost aprobat belimumab
pentru tratamentul lupusului sistemic sever rezistent la terapiile
standard, un anticorp monoclonal al crei inta este limfocitul B.

5.1.2. Lupusul eritematos subacut

Lupusul eritematos subacut este mai puin sever dect forma
sistemic, deseori pielea fiind singurul organ afectat. Cu toate acestea,
jumtate dintre pacieni prezint i semne sistemice. Etiologia nu este
bine neleas, unele indicii fiind date de experimentele in vivo.
Autoanticorpii anti-Ro (SS-A) sunt n mod particular prezeni i pot
activa complementul. Citotoxicitatea celular anticorp-dependenta i
titrul de autoanticorpi anti-Ro sunt amplificate de estradiol, aceasta
fiind probabil explicaia prevalentei crescute la sexul feminin.
Clinic i evolutiv. Pacienii prezint de obicei fotosensibilitate
marcat. Leziunile cutanate sunt fie policiclice cu margini eritemato-
scuamoase, fie psoriaziforme, predominnd pe zonele fotoexpuse ale
jumtii superioare a corpului. Leziunile sunt de obicei simetrice i
greu de difereniat de cele din lupusul discoid sau de lupusul
eritematos sistemic cu leziuni discoide diseminate. La fel ca n LES,
119

evoluia este ndelungat. Leziunile cutanate se vindec dup o

perioad mai lung de timp dar nu las atrofie cicatricial; cel mai
adesea se observ leucodermie postlezional.
Complicaii. Afectarea sistemic este frecvent, dar de obicei de
gravitate redus. Anticorpii anti-Ro pot traversa bariera fetoplacentara
i copiii nscui din mame care au sau au avut boala pot dezvolta
lupus eritematos neonatal caracterizat prin leziuni cutanate inelare
tranzitorii i bloc cardiac permanent.
Diagnostic diferenial. Morfologia este caracteristic, dar
leziunile pot fi confundate cu cele din psoriazis sau din lupusul discoid.
Leziunile inelare trebuie difereniate de tinea corporis i de eritemul
figurat.
Paraclinic. Pacienii ar trebui evaluai n acelai mod ca i cei cu
LES acut, dei depozitele de imunoglobuline de la nivelul pielii i
anticorpii antinucleari serici sunt mai puin frecveni. Muli pacieni
prezint autoanticorpi mpotriva SS-A (Ro) i SS-B (La).
Tratament. Lupusul eritematos subacut rspunde bine la
antimalarice. Corticosteroizii topici de potena moderat i retinoizii
orali sunt eficieni n anumite cazuri. Steroizii sistemici pot fi necesari n
anumite cazuri, mai ales n caz de afectare a organelor interne.

5.1.3. Lupusul eritematos cronic

Este forma cea mai comun de lupus eritematos. Pacienii cu
lupus eritematos cronic pot avea doar una sau dou placi sau mai
multe n diferite arii. Cauza este, de asemenea, necunoscut, dar
radiaiile UV par a fi incriminate.
Clinic. Leziunile de lupus eritematos cronic pot fi eritematoase,
scuamoase, acoperite de depozite furfuracee, cicatriciale i atrofice, cu
telangiectazii sau hipopigmentate i cu zona periferic
hiperpigmentata. Sunt bine delimitate i apar n principal la nivelul
zonelor expuse la soare ale scalpului, fetei i urechilor. Se disting mai
multe forme clinice de lupus eritematos cronic.
Lupusul eritematos fix sau discoid. Leziunile sunt reprezentate
de plci eritemato-scuamoase care se extind foarte ncet sau rmn
neschimbate pe perioade lungi de timp. n fazele tardive se instaleaz
cicatrici deprimate.
Lupusul eritematos centrifug se caracterizeaz prin
predominana eritemului facial. Sub tratament se poate resorbi fr a
lsa cicatrici.
Lupusul eritematos tumidus asociaz eritem cu un edem
important.
Lupusul eritematos cretaceu (hiperkeratozic) se caracterizeaz
printr-o scuam groas, predominant.
120

Lupusul chilblain este caracterizat prin leziuni leziuni nchise la

culoare eritemato-edematoase, localizate acral, cu aspect de
degertur. Este deseori rezistent la tratament.
Lupusul profund este reprezentat de paniculita lupic.
Evoluie. Boala poate evolua spre agravare, dar n aproape
jumtate din cazuri intra n remisiune n civa ani. Cicatricile sunt
comune i pierderea prului poate fi definitiv dac acestea se
formeaz la nivelul scalpului. n mod excepional, lupusul eritematos
cronic poate progresa spre LES.
Diagnostic diferenial. Psoriazisul este greu de difereniat de LE
cronic, care debuteaz prin plci scuamoase, dar n psoriazis plcile
sunt mai mari, mai groase, cu tendina la simetrie i afecteaz zone
diferite. LE cronic este comun la nivelul fetei, urechilor i zonelor
expuse la soare, n timp ce n psoriazis plcile sunt dispuse la nivelul
umerilor, genunchilor, scalpului i regiunii sacrale. LE cronic conduce
mult mai frecvent la pierderea prului dect psoriazisul.
Paraclinic. Majoritatea pacienilor au stare general bun dar
screeningul pentru LES se impune. Biopsia cutanat este mult mai
util dac este prelevata dintr-o zon netratata i n care nc mai sunt
prezente anexe. Imunofluorescena indica depozite de IgG, IgM, IgA i
C3 la nivelul membranei bazale. Testele de snge sunt de obicei
normale, dar uneori se pot detecta anticorpi antinucleari.
Tratament. n lupusul eritematos cronic se utilizeaz
corticosteroizi topici poteni i foarte poteni. Este justificat a se folosi i
la nivelul feei din moment ce riscul de cicatrici este mai ru dect cel
de atrofie. Steroizii topici ar trebui aplicai de dou ori pe zi pn cnd
dispare inflamaia sau apar efecte secundare (atrofie); pentru
ntreinere se folosesc preparate mai puin concentrate. Dac nu
rspunde la acest tratament, injeciile intralezionale de triamcinolon pot
fi utilizate. Leziunile generalizate necesita antimalarice precum
hidroxiclorochina. Evitarea expunerii la soare i cremele
fotoprotectoare sunt de asemenea importante. Retinoizii orali i
talidomida s-au dovedit utili la cazurile recidivante, dar trebuie
administrate sub strict supraveghere.

5.2. Sclerodermia

Sclerodermia reprezint o induraie fibroas a pielii, evolutiv,
asociat sau nu cu afectare visceral. Dermatologii definesc
sclerodermia (fibroz excesiv a pielii) ca fiind mai degrab un grup de
afeciuni dect o boal.



121

5.2.1. Sclerodermia sistemic

Sclerodermia sistemic este o afeciune multisistemic care
cuprinde elemente vasculare, inflamatorii i fibrotice. Debutul este
insidios la majoritatea cazurilor fr o cauz aparent. La un numr de
cazuri debuteaz dup stri febrile, ocuri alergice sau traumatisme.
La nceputul bolii, celulele T supresoare, care sunt dominante, se
infiltreaz n derm i determin fibroblatii s produc mai mult acid
hialuronic i colagen de tipul I. Mai mult, are loc o ngroare a intimei
arterelor i arteriolelor. Aceste procese nu apar numai la nivelul pielii,
ci implic multe alte organe cum ar fi intestinul, plmnii, rinichii i
inima, ducnd la disfuncii de organ i mai apoi la moarte.
Etiopatogenie. Cauza apariiei sclerodermiei sistemice nu este
cunoscut, dar se pare c au loc procese complexe care la prima
vedere par fr nici o legtur. O faz vascular precede deseori
scleroza. Moleculele de adeziune sunt stimulate de celulele endoteliale
i de citokinele chemotactice sintetizate. Urmeaz o infiltraie tisular
oligoclonal cu limfocite T CD4+ i macrofage, urmat de producerea
unor niveluri crescute de IL-4 i TGF, niveluri la care fibroblatii produc
colagen. TGF stimuleaz sinteza de colagen i proteine matriceale,
scade sinteza metaloproteinazelor care distrug colagenul i pstreaz
fibroblatii n stare activ. Scleroza difuz este o caracteristic a bolii
gref contra gazd dup transplantul alogenic de mduv osoas.
Aceasta a dus la ipoteza conform creia scleroza difuza ar putea fi
produs de aceleai mecanisme.
Clinic. Majoritatea pacienilor prezint sindrom Raynaud nsoit
de edeme i infiltraii ale degetelor, dureri i tumefacii ale articulaiilor
interfalangiene sau poliartralgii. Scleroza tegumentar se instaleaz
progresiv de la nivelul degetelor, cuprinznd apoi mna i realiznd
aspectul de mn sclerodermic. Degetele devin sclerozate, rigide i
lucioase, unghiile sunt distrofice, iar la nivelul pulpei degetelor apar
ulceraii cronice dureroase. La nivelul faciesului pielea se sclerozeaz
i se infiltreaz, ader la oasele feei, pliurile sunt terse, iar faa ia
aspectul de icoan bizantin. Frecvent se observ telangiectazii
periunghiale. La unii pacieni la nceputul bolii apare hiperpigmentarea
i pruritul. Sindromul care asociaz telangiectazii cu sclerodactilie,
calcinoz cutanat, afectare esofagian i sindrom Raynaud poart
denumirea de sindromul CREST.






122

Tab.5.4. Semne cutanate ale sclerodermieii sistemice.

Sindrom Raynaud (95 %)
Scleroz (n special la mini i degete)
Hiperpigmentare difuz
Nas efilat
Facies de icoana bizantin
Micorarea aperturii orale
Telangiectazii n form de pnz
Subierea buzelor
Dilatarea capilarelor periunghiale
Anomalii ale unghiilor (pterigium)
Calcinoz cutanat

Evolutie. Pe msur ce boal evolueaz, scleroza se ntinde pe
fa, scalp i corp. Nasul se subiaz, iar buzele devin retractate cu
cicatrici radiale n jurul gurii. Majoritatea pacienilor asociaz
manifestri digestive reprezentate de disfagie, esofagita, constipaie,
diaree i malabsorbie. Fibrozarea plmnilor conduce la dispnee;
fibroza inimii i hipertensiunea pulmonar reprezint cauza instalrii
insuficientei cardiace. Simptomele renale apar n fazele tardive ale bolii
cu manifestri de albuminurie, azotemie i hipertensiune renal.
Complicaii. Majoritatea complicaiilor sunt cauzate de afectarea
altor organe, ns ulceraiile degetelor i calcinoza pot provoaca de
asemenea neplceri. Pielea sclerozat imobilizeaz ncheieturile i
conduce la contracturi.
Diagnostic diferenial. Sindromului Raynaud trebuie difereniat
de degerturi i eritromelagie. Scleroza trebuie difereniat de morfea
generalizat, porfiria cutanat tardiv, boala mixt de esut conjunctiv,
fasceita eozinofilica, sclerodactilia diabetic i artrita acut care
conduce la tumefierea degetelor. n puine cazuri, boala ia aspectul
progeriei, scleromixedemului, amiloidozei sau sindromului carcinoid.
Dup cum i numele sugerereaza, dermopatia sclerotic nefrogen
apare la unii pacieni cu boli renale care fac dializ; cauza bolii ar
putea fi eritropoietina care este folosit pentru a trata anemia, sau
gadoliniumul folosit n examinrile radiolgice. Sindroame similare au
fost descoperite n urma ingestiei uleiului de semine de rapi alterat,
a l-triptofanului dimerizat i n urma tratamentului antitumoral cu
bleomicina (tab.5.5).






123

Tab.5.5. Diagnosticul diferenial al sclerozei.

Sistemic
Sclerodactilia diabetic
Boala cronic gref contra gazd
Fenilcetonuria
Porfiria cutanat tardiv
Substane chimice (monomeri ai
policlorurii de vinil)
Medicamente (bleomicin,
pentazocinai taxani)
Amiloidoza
Dermopatia sclerozant
nefrogen
Progeria
Sindromul Werner
Sindromul carcinoid
Localizat
Lichenul scleroatrofic
Fasceita eozinofilic
Injecii (silicon, parafina, vitamina
K)
Infecii cu Borrelia burgdorferi
(Europa i Asia)
Traumatisme
Radioterapie

Paraclinic. Diagnosticul se stabilete clinic deoarece anomaliile
histologice sunt rareori prezente nainte ca semnele clinice s apar.
Testele de laborator ar trebui s includ anticorpii antinucleari
fluoresceni i examinarea funcional a organelor implicate: inim,
rinichi, plmni, articulaii i muchi. Testele cu bariu trebuie evitate
deoarece obstrucia ar putea ntrzia evacuarea. Pe lng investigaiile
uzuale sunt necesare radiografii ale minilor, msurarea nivelului
enzimilor musculare, a imunoglobulinelor i a anticorpilor anti Scl-70.
Tratamentul este nesatisfctor. n cazul sindromului Raynaud
se folosesc blocani de calciu (nifedipina). Corticoterapia general este
indicat la aproximativ 1/3 dintre bolnavi, n formele grave. n formele
cu manifestri articulare se indic salicilai i antimalarice de sintez
(cloroquin, hidroxicloroquin). Medicaia imunosupresoare (azatioprina,
ciclofosfamida) i antinflamatorie este utilizat doar n fazele de
activitate a bolii. Medicaia antifibroas (D-penicilamina, colchicina,
vitamina E) scade sinteza colagenului i favorizeaz maturizarea i
solubilitatea lui. D-penicilamina are multe efecte adverse, n special la
nivel renal. Este benefic fizioterapia, metodele de fizioterapie fiind
efectuate n special la nivelul minilor.. Fotofereza este experimental.
Recent au aprut rapoarte ncurajatoare care arata eficienta
fototerapiei cu ultraviolete A-1 (340-400 mm) pentru zonele cutanate
afectate n scleroza sistemica. Antagonitii receptorilor endoteliali
precum bosentanul reduc riscurile hipertensiunii pulmonare.




124

5.2.3. Sclerodermia localizat (morfeea)

Morfeea reprezint o form localizat de sclerodermie care
afecteaz teritorii limitate ale tegumentului. Etiologia este puin
cunoscut cu excepia boreliozei Lyme care a fost incriminata n
patogenia acestei afeciuni.
Clinic, se prezint prin plci i placarde rotunde sau ovalare
prezentnd trei faze evolutive: eritematos, de induraie cutanat i de
atrofie. Multe din aceste plci sunt nconjurate de un halou violaceu.
Pornind de la variatele aspecte clinice, sclerodermia localizat a fost
clasificat astfel (Peterson i colab. 1995):
- morfea n plci: morfea n plci, morfea gutat, atrofodermia Pasini i
Perini, morfea cheloid, lichenul scleros i atrofic;
- morfea generalizat;
- morfea buloas;
- scerodermia linear: morfea linear, sclerodermia n lovitura de
sabie /sclerodermia n band, atrofia hemifacial progresiv;
- morfea profund: morfea subcutanata, fasceita cu eozinofilie, morfea
profund, morfea pansclerotica cu disabilitate.
Unii autori cpnsider scleroza licheniform, morfeele, morfeele
profunde, fasceita eozinofilic i morfeea panslcerotic, aparinnd
aceluiai spectru de scleroze localizate la nivelul pielii i adeseori se
produc suprapuneri. Unele entiti ca atrofodermia Pasini i Pierini,
fasceita cu eozinofilie, sau lichenul scleros i atrofic sunt clasificate n
cadrul subtipurilor de sclerodermie localizat, dar includerea lor este
nc controversat.
Evoluie. Netratat, morfeea se poate vindeca i spontan dar de
cele mai multe ori las sechele: plci atrofice, hiperpigmentaii, ulceraii
locale sau depuneri calcare. Prognosticul este de regul bun, fibroza
disprnd gradual i lsnd n loc o zon deprimat i
hiperpigmentat.
Tratamentul nu are efect sau acioneaz lent i include: steroizi
topici, derivai topici de calcipotriol, antiinflamatoare nesteroidiene,
PUVA terapie sau hidroxiclorochin la pacieni selecionai.
Tratamentul general se face cu penicilin, griseofulvin cu efect
antiinflamator sau vitamina E. n formele cu tendin la extindere se
poate utiliza corticoterapia general n doze moderate.

Fasceita eozinofilic
Se caracterizeaz prin arii indurate localizate, care apar uneori
dup o infecie respiratorie sau dup un efort mai prelungit i intens.
Hipergamaglobulinemia i eozinofilia sunt prezente iar
examenul histopatologic evideniaz ngroarea fasciei musculare. n
ciuda denumirii comune de fasceit eozinofilic i a eozinofiliei
125

marcate n periferie, fascia nu este eozinofilic sau penetrat de

eozinofile.
Afeciunea rspunde prompt la administrarea de corticoizi
sistemici, prognosticul pe temen lung este bun, dar invaliditatea pe
termen scurt poate fi marcat.

Lichenul scleros
Este considerat de unii autori nrudit cu morfeea, cu care poate
coexista. Cu toate acestea ariile afectate nu sunt ndurate,
prezentndu-se ca macule albe tegumentare cu obturarea orificiilor
foliculilor piloi. Femeile sunt mult mai frecvent afectate dect brbaii
i, dei poate fi afectat orice zon a pielii, leziunile clasice de
culoarea fildeului nconjoar vulva i anusul. Pruritul dificil de tratat
este comun n aceste zone i afeciunea poate predispune la apariia
carcinomului vulvar. La brbai poate conduce la stenoza meatului
urinar sau la simfize ntre prepu i gland.

5.3. Dermatomiozita

Dermatomiozita reprezint un subset al polimiozitei care
asociaz o miozit inflamatorie cu modificri cutanate distinctive.
Etiopatogenie. Cauza este necunoscut, fiind incriminat un
mecanism autoimun. Anticorpii anti muchi striat pot fi prezeni. Cnd
debuteaz dup 40 de ani, dermatomiozita poate indica o afeciune
malign intern, deoarece, ipotetic, epitopii unor antigene tumorale
sunt foarte asemntori cu cei ai muchiului striat. Originea infecioas
a fost evocat pe baza identificrii ARN-ului viral n polimiozit i
dermatomiozit. Au fost incriminai virusul Coxackie B, enterovirusuri,
adenovirusuri, virusul hepatitei B, virusul influenzae, dar i parazii
precum toxoplasma..
Clinic, debutul se face n 50% din cazuri prin instalarea unui
sindrom muscular la nivelul grupelor proximale care se manifest prin
oboseal accentuat la cele mai mici eforturi fizice, tulburri de fonaie
i deglutiie, alturi de care apar erupii cutanate diverse.
Semnele cutanate sunt caracteristice. Tipic, pacientul prezint
eritem i edem heliotrop care realizeaz aspectul n lunet sau n
ochelari. Eritemul cu nuan liliachie poate lua i aspect de
vespertilio, putnd s se ntind i la nivelul decolteului sau pe feele
de extensie ale articulaiilor: coate, articulaii metacarpofalangiene sau
interfalangiene. Semnul Gottron, reprezentat de benzi eritemato-
violacee localizate pe dosul minilor, n special la nivelul
proeminentelor osoase, este caracteristic. Leziunile cutanate
nespecifice sunt reprezentate de plci i placarde eritematoase
diseminate pe torace i abdomen, plci de tip poikilodermic, erupii
126

foliculare parakeratozice, leziuni de tip bulos, sufuziuni cutanate,

telangiectazii periunghiale, livedo reticularis, sindrom Raynaud.
Semnele cutanate apar n acelai timp cu simptomele musculare, dar
uneori le preced cu luni sau ani.
Mucoasele pot fi afectate cu prezena de leziuni de tip
eritematos, leucokeratozic sau aftoid. n evoluie sunt afectate
organele interne cu prezena tulburrilor cardio-vasculare, gastro-
intestinale, renale, articulare, nervoase i pulmonare.
Evoluie. La copil, afeciunea este de cele mai multe ori
autolimitat, dar la aduli poate fi progresiv. n evoluie, pot aprea
fenomene Raynaud, artralgii, disfagie i calcinoze. Erupia cutanat
poate deveni scuamoas i, rar, pruriginoas. Prezena calcinozei
sugereaz un prognostic bun. Miozita poate conduce la slbiciune
muscular permanent i imobilitate, iar inflamaia la contracturi sau
calcinoze. Uneori evoluia poate fi spre exitus prin miopatie progresiv
sever.
Diagnostic diferenial. Alte boli ale esutului conjunctiv pot arta
similar, n special boala mixt de esut conjunctiv i lupusul eritematos
sistemic. n lupus, leziunile degetelor respecta pielea interarticular, n
timp ce n dermatomiozit este preferenial afectat. Toxoplasmoza
poate cauza un sindrom dermatomiozit-like. Miopatia poate fi un efect
advers al tratamentului cu steroizi sistemici.
Paraclinic. 30-40% dintre adulii peste 40 de ani cu
dermatomiozit au asociat o afeciune malign. Dermatomiozita
coincide cu instalarea malignitii i poate evolua favorabil dup
rezolvarea acesteia. De aceea, la adult se impune o investigare
amnunit n aceast direcie. Enzimele musculare nregistreaz
niveluri crescute. Electromiografia detecteaz anomaliile musculare i
biopsia unui muchi afectat indica inflamaie i distructie. Surprinztor,
deseori, VSH-ul este normal i anticorpii antinucleari sunt abseni.
Prezena anticorpilor anti Jo-1 n plasm sugereaz risc crescut de
miozit, artrit i afectare interstiial pulmonar. Toxoplasmoza
trebuie exclus prin serologie.
Tratament. Steroizii sistemici, de obicei n doz mare,
protejeaz mpotriva distructiei musculare. O diet de ntreinere ar
putea fi necesar timp de civa ani. Agenii imunosupresivi, cum ar fi
azatioprina sau metotrexatul ajuta la controlul bolii i la reducerea
dozei de steroizi. Tratamentul de ntreinere este ajustat n funcie de
nivelul CPK. Ca i n LES, imunoglobulinele administrate intravenos
par a fi eficiente la cazurile refractare.




127

5.4. Boala mixt a esutului conjunctiv

Reprezint o suprapunere ntre lupusul eritematos sistemic i
sclerodermie sau dermatomiozit. Boala este cronic i de regul
evolueaz fie ctre lupus eritematos sistemic, fie stre sclerodermie
sistemic.
Clinic. Ca i n lupusul eritematos sistemic, femeile sunt mai
afectate dect brbaii. Majoritatea dezvolt tumefacii ale minilor,
sclerodactilie i leziuni cutanate asemntoare cu cele din forma
cutanat a lupusului. Alopecia este uoar i cderea prului imit
efluviumul telogen. Telangiectaziile periunghiale i tulburrile de
pigmentaie sunt comune. Aproximativ 25 % dintre pacieni prezint
fenomene vasculitice ale vaselor mici cu purpur palpabil, ulcere ale
membrelor inferioare i noduli dermici dureroi la nivelul minilor i
coatelor. Muli prezint fenomen Raynaud, artrit, serozit i miozit.
Cefaleea, slbiciunea muscular, oboseala, adenopatia sau rgueala
sunt prezente la o treime din pacieni, iar afectarea renal sau a
sistemului nervos central sunt mult mai rare.
Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu lupusul eritematos
sistemic, dermatomiozita, polimiozita, sclerodermia sistemic sau alte
procese sclerozante precum porfiria cutanat tardiva.
Paraclinic. Pacienii cu boal mixt a esutului conjunctiv au
titruri crescute ale anticorpilor direcionai mpotriva antigenilor nucleari
extractibili i a ribonucleo-proteinelor. Cei mai muli pacieni prezint
hipergamamglobulinemie, VSH accelerat, dismotilitate esofagian,
alterarea testelor funcionale respiratorii i factor reumatoid pozitiv.
Hipocomplementemia, leucopenia, anemia, crioglobulinemia i
pozitivarea testelor biologice pentru sifilis pot s apar la unii pacieni.
Tratamentul depinde de organele care sunt afectate, dar de
obicei steroizii sistemici sunt necesari n doze crescute. Agenii
imunosupresori reduc dozele de corticosteroizi iar antiinflamatoarele
nesteroidiene sunt utile n tratamentul artralgiei, mialgiei sau a
tumefaciilor minilor.

5.5. Alte boli inflamatorii i neinflamatorii ale esutului
conjunctiv

Poliartrita reumatoida
Majoritatea pacienilor cu poliartrit reumatoid nu au afectare
cutanat, unii ns prezint mici infarcte la nivelul degetelor, purpur,
ulcere, eritem palmar i periunghial, sau pioderma gangrenoasum.
Cele mai frecvente manifestri cutanate sunt nodulii situai n
apropierea articulaiilor (nodulii reumatoizi). Acetia sunt ntotdeauna
asociai cu prezena factorului reumatoid. Unii pacieni cu poliartrit
128

reumatoid prezint procese vasculitice la nivelul vaselor profunde cu

ulcere la nivelul membrelor inferioare.
Sindromul Reiter (artrita reactiv)
Combin leziuni cutanate, artropatie, conjunctivit, balanita,
mucozita i spondilita anchilozant. Artrita este elementul cel mai
sever. Leziunile cutanate (keratodermia blenoragic) sunt de tip
psoriaziform, cu plci eritemato-scuamoase, de multe ori mpnzite de
vezicule i pustule. Se localizeaz cel mai frecvent la nivelul plantelor;
degetele de la picioare sunt roii i edemaiate, iar unghiile sunt
ngroate. Plcile psoriaziforme pot fi identificate i n regiunea
genital. Uneori, aproape toat pielea poate fi afectat, iar sindromul
Reiter ar trebui exclus n caz de eritrodermie.
Steroizii topici, retinoizii sistemici i AINS sunt de ajutor, dar
muli pacieni necesita metotrexat i/sau steroizi sistemici. Exist
rapoarte recente care sugereaz c agenii biologici utilizai n
psoriazis ar putea fi utilizai.
Policondrita recidivant
Este o boal inflamatorie episodic sau adesea progresiv, de
etiologie necunoscut. Mecanismul imunologic se pare c joac un rol
n patogenia acestei afeciuni, n serul unor bolnavi fiind detectai
anticorpii fa de colagenul de tip II i complexe imune. Urechile sunt
inta principal i frecvent este implicat doar o ureche. Pielea devine
eritematoasa, tumefiat i dureroas. Exacerbrile i remisiunile se pot
instala spontan. Cartilajele nasului i a arborelui traheo-bronic de
asemenea pot fi implicate, astfel nct pacienii au urechi ptozate, nas
n a, rgueal, stridor i insuficien respiratorie. Anevrismele aortice
sunt, de asemenea, ntlnite.
Tratamentul consta n administrarea de steroizi sistemici i
antiinflamatorii nesteroidiene.
Paniculita
Este o inflamaie a esutului adipos subcutanat i include o serie
de boli cu diferite cauze dar care au un aspect similar. Majoritatea
pacienilor prezint noduli eritematoi, moi, bine delimitai i plci
ndurate la nivelul gambelor, coapselor i feselor.
Diagnosticul este stabilit, de regul, pe baza suspiciunii clinice
corelate cu rezultatele de laborator. n cazul n care paniculita este
unilateral, se ia n considerare o cauz infecioas (inclusiv celulit),
reaciile de corp strin i flebita. Cnd apar ulceraii, este necesar
excluderea lupusului profund, a limfomului cu celule T paniculitis-like, a
poliarteritei i a vasculitei nodulare. Cel mai frecvent paniculita
bilateral este cauzat de eritemul nodos. Calcificarea paniculitei
(calcifilaxie) apare de obicei n insuficiena renal cronica tratat prin
hemodializ i n hiperparatiroidismul secundar. Tipul de paniculit
poate fi uneori identificat prin biopsia de piele i esut celular
129

subcutanat. Patologii adesea ncep prin clasificarea paniculitei ca

septal (inflamaia este localizat n principal n jurul septului fibros
care separa lobulii de grsime) sau lobular (inflamaia este n primul
rnd n lobuli) i noteaz prezena sau absena vasculitei.
Tratamentul depinde de cauz. Repausul la nivelul extremitilor
afectate i cldura local ajuta deseori la vindecarea simptomelor.
Antiinflamatoriile nesteroidiene pot fi utile chiar n absena unei terapii
specifice.

Tab.5.5. Cauze de paniculit.
Infecii, inclusiv celulit
Traumatisme
Corpi strini
Eritem nodos
Lepr
Vasculit nodular
Eritem indurat
Paniculita Christian-Weber
Poliarterit nodoas
Paniculit pancreatic
Lupus profundus
Limfom cu celule T paniculitis-like
Morfee profund
Calcifilaxie
Tromboflebite superficiale i migratorii
Dermatoliposcleroz
Deficit de 1-antitripsin
Necrobioz lipoidic
Gut
Necroz posttraumatic de esut gras














130

6. DERMATOZE BULOASE

Veziculele i bulele sunt acumulri de fluid situate n epiderm
sau subepidermic. Morfologia unei bule depinde de nivelul la care se
formeaz. Bulele subepidermice apar ntre derm i epiderm.
Acoperiul lor este relativ gros i au tendina de a fi tensionate i
intacte. Pot s conin snge. Bulele intraepidermice apar printre
celulele stratului spinos al epidermului i astfel au un acoperi fragil i
se rup uor, lsnd o suprafa denudat, zemuind. Aceast tendin
este mai accentuat n cazul bulelor care apar chiar sub stratul cornos,
n partea cea mai extern a epidermului viabil, care au un acoperi
chiar mai subire.
Cteodat morfologia sau distribuia unei erupii buloase
traneaz diagnosticul, de exemplu n herpes simplex sau zona zoster.
n alte cazuri, anamneza este esenial, aa cum se ntmpl n cazul
injuriilor termice, sau ntr-o dermatit acut de contact. Cnd cauza nu
este evident, ar trebui practicat o biopsie pentru a stabili localizarea
bulei la nivel cutanat. Majoritate patologiei din acest capitol este
ocupat de trei dermatoze buloase imune importante: pemfigus,
pemfigoid i dermatit herpetiform.
Dermatozele buloase autoimune constituie un grup heterogen
de afeciuni care apar n urma alterrii diferiilor constitueni ai pielii:
epiderm, jonciunea dermo-epidermic (JDE) sau dermul superficial.
Leziunile sunt reprezentate de bule cutanate sau ale mucoaselor
externe i apar n urma unei reacii autoimune.
Multe dermatoze buloase cronice sunt cauzate direct sau
indirect de reacii ntre anticorpi i antigene din esuturile normale. n
familia pemfigusului, acestea sunt caderinele care sudeaz
keratinocitele epidermului ntre ele. n familia pemfigoidului, antigenii
sunt constitueni ai jonciunii dermo-epidermice, care ancoreaz
epidermul de derm (antigenii pemfigoidului bulos 1 i 2). n dermatita
herpetiform, antigenul este o transglutaminaz.

6.1. Dermatoze buloase intraepidermice

Se refer la un grup de afeciuni buloase caracterizate prin bule
intraepidermice, n care pierderea coeziunii keratinocitelor (acantoliz)
este dat de alterarea desmozomilor n urma aciunii autoanticorpilor.
Principalele maladii din aceast categorie sunt reprezentate de cele
din grupul pemfigusului.
Bulele intraepidermice se formeaz prin 3 mecanisme:
- bule acantolitice: mecanism autoimun (pemfigus autoimun),
mecanism genetic (boala Hailey-Hailey), factori toxici exogeni
(cantharidina), toxine exfoliative bacteriene (stafilococie);
131

- bule spongiotice: edem care destinde spaiile intercelulare (eczeme,

viroze, infecii micotice, inflamaii primitive ale dermului, maladii
buloase epidermice sau subepidermice autoimune);
- bule citolitice: necroza masiv a keratinocitelor, agresiune fizic, oc
termic, traumatisme fizice sau chimice, necroliza epidermic toxic,
boala gref contra gazd.

6.1.1. Pemfigusul

Pemfigusul este o afeciune autoimun rar, sever i potenial
letal, care afecteaz pielea i mucoasele. Autoanticorpii prezeni n
serul pacienilor sunt dirijai mpotriva componentelor desmozomului i
sunt responsabili de acantoliz i clivaj intraepidermic.
Se disting trei grupuri mari de pemfigus: pemfigusuri profunde
(vulgar i vegetant) clivaj suprabazal; pemfigusuri superficiale
(eritematos i foliaceu) clivaj subcornos i forme particulare
(postmedicamentos, paraneoplazic, herpetiform, pemfigus cu IgA).
Cel mai frecvent este pemfigusul vulgar, care este responsabil
pentru dou treimi din cazuri i pentru cele mai multe decese.
Pemfigusul vegetant este o variant rar a pemfigusului vulgar. Cteva
medicamente, n primul rnd penicilamina, pot declana o reacie
pemfigus-like, dar rareori sunt depistai autoanticorpi. n sfrit, o
form rar de pemfigus (paraneoplazic), cu eroziuni mucoase severe,
poate s apar n asociere cu o hemopatie malign.
Patogeneza. Toate tipurile de pemfigus sunt boli autoimune n
care autoanticorpii de tip IgG se leag de antigenele din epiderm.
Antigenele principale sunt desmogleina 3 (n pemfigusul vulgar) i
desmogleina 1 (n cel superficial). Ambele sunt componente de
adeziune din familia caderinelor, gsite n desmozomi. Reacia
antigen-anticorp interfer astfel cu adeziunea, cauznd desprinderea
keratinocitelor (acantoliz).

Forme clinice
Pemfigusul vulgar
Afecteaz persoanele trecute de 40 de ani, mai rar adolescenii
i copiii. Debutul este de obicei insidios cu leziuni la nivelul mucoasei
bucale. Bulele sunt rareori surprinse, leziunile prezentndu-se sub
form de eroziuni neregulate, dureroase, care conflueaz i conduc la
natere unor ulceraii acoperite de depozite albicioase. Afectarea
cutanat apare de obicei dup cteva sptmni sau luni de la apariia
leziunilor mucoase i se caracterizeaz prin bule flasce situate la
nivelul pielii i cavitii bucale. Bulele se rup uor i se formeaz
eroziuni extinse i dureroase.
132

n perioada de stare erupia buloas este generalizat i devine

polimorf, cu prezena concomitent de bule, eroziuni i cruste.
Tensiuni la nivelul pielii pot genera noi bule (semnul Nikolsky).
Afectarea genital, ocular, esofagian, vaginal sau rectal este
posibil.
Pemfigusul vegetant
Este o form clinic caracterizat printr-o evoluie vegetant a
leziunilor, localizate n special n marile pliuri. Boala debuteaz cu
leziuni buloase mucoase sau cutanate, dar la nivelul leziunilor erozive
postbuloase se formeaz leziuni de tip vegetant la compresia crora
se exteriorizeaz o secreie purulent.
Pemfigusul foliaceu
Se caracterizeaz prin bule foarte superficiale, care se rup att
de uor, nct tabloul clinic este dominat mai mult de eroziuni
zemuinde i cruste dect de bule. Evoluia este lent, n decurs de
civa ani tabloul clinic fiind de eritrodermie scuamoas. Mucoasele n
general nu sunt afectate. Pe lng forma sporadic, ntlnit
excepional n Europa, se cunoate o variant endemic de pemfigus
foliaceu, ntlnit n Brazilia, denumit fogo salvagem.
Pemfigusului eritematos sau seboreic
Este considerat o variant mai puin sever i localizat a
pemfigusului foliaceu. Clinic, este reprezentat de triada: erupie
buloasa, leziuni de tip dermatit seboreic i leziuni asemntoare
lupusului eritematos. Leziunile faciale sunt roz, aspre i cu scuame.
Pemfigusul paraneoplazic
Este o form excepional de pemfigus asociat cu diferite tipuri
de proliferri maligne, ndeosebi hemopatii limfoide.
Pemfigusul indus medicamentos
Poate avea aspect clinic de pemfigus superficial, rar pemfigus
vulgar sau vegetant. Poate fi indus de medicamente precum: D-
penicilamin, inhibitori ai enzimei de conversie, penicilin, ampicilin,
rifampicin, fenilbutazon, heroin, betablocante, piroxicam sau
interferon. Dispare spontan n cteva luni de la oprirea medicamentului
Pemfigus herpetiform
Are aspect clinic de dermatit herpetiform, dar histopatologic
de pemfigus superficial sau profund.
Pemfigusul cu IgA
Este o entitate rar, hitopatologic caracterizat prin depozite de
IgA. Tabloul clinic poate lua aspecte variate: pemfigus foliaceu sau
vulgar, pustuloz subcornoas sau chiar dermatit herpetiform.

Evoluie. Evoluia tuturor formelor de pemfigus este prelungit;
cu toate acestea, chiar i cu tratament, rata mortalitii atinge nc
aproximativ 15%. Cei mai muli pacieni au dificulti cu creterea n
133

greutate, acuz efecte secundare ale tratamentului cu corticosteroizi i

prezint leziuni rezistente la tratament. Aproape o treime din pacieni
vor intra n remisiune complet n aproximativ 3 ani. Pemfigusul
superficial este mai puin sever. Cu tratamentele moderne, cei mai
muli pacieni pot duce o via relativ normal, cu exacerbri periodice.
Complicaiile sunt inevitabile datorit dozelor mari de
corticosteroizi i imunosupresoare necesare pentru a controla boala;
principala cauz a deceselor o constituie acum efectele secundare ale
tratamentului. Infeciile de tot felul sunt frecvente. Zonele largi
denudate pot deveni infectate i urt mirositoare, iar ulcerele orale
severe fac masticaia dificil datorit durerii.
Diagnostic diferenial. Eroziunile ntinse pot sugera piodermite,
impetigo, epidermoliz buloasa sau ectima. Ulcerele bucale pot fi
confundate cu afte, boala Behcet sau herpes simplex. Eroziunile
scalpului sugereaz o infecie bacterian sau micotic.
Paraclinic. Citodiagnosticul Tzanck va arta prezena celulelor
acantolitice: celule mari, rotunde sau poligonale, cu bazofilie intens,
cu nucleul voluminos, de form bizar, cu numeroi nucleoli. Examenul
histopatologic descrie bule intraepidermice, cu keratinocite rotunde
care plutesc liber n cavitatea bulei (acantoliz). Imunofluorescena
direct a pielii normale adiacente bulei arata depozite epidermice
intercelulare de IgG i C3. Serul pacienilor cu pemfigus conine
anticorpi care se leag de desmogleina din desmosomii epidermului
normal, aa c imunofluorescena indirect i testul ELISA pot fi
folosite n confirmarea diagnosticului. Titrul anticorpilor se coreleaz
parial cu activitatea clinic i poate ghida ajustarea dozelor de
corticosteroizi sistemici.
Tratament. Din cauza dificultii controlului boalii i a gravitii
acesteia, pacienii tebuie atent supravegheai.
Corticoterapia general rmne stlpul principal al terapiei din
pemfigus. Utilizarea dozelor mari este sursa unor efecte secundare
inevitabile i uneori mortale. Se ncepe cu o doz de atac care permite
controlul activitii bolii i care este meninut pentru consolidarea
rezultatului pn la vindecarea leziunilor. Ulterior se efectueaz
tratamentul de ntreinere cu scderea progresiv a dozelor pn la
cea care menine remisia clinic i imunologic (dispariia
autoanticorpilor circulani).
Leziunile mucoase sunt mai rezistente, necesitnd un tratament
mai ndelungat, cicatrizarea putnd fi grbit prin injecii intralezionale
cu corticoizi.
Agenii imunosupresori precum azatioprin, saruri de aur sau
ciclofosfamid i, mai recent, micofenolatul mofetil, sunt frecvent
utilizai ca alternativ a steroizilor. Tehnici noi, promitoare, includ
plasmafereza i imunoglobulinele intravenoase. Rituximab este un
134

anticorp monclonal umanizat anti-CD20 care antagonizeaz limfocitele

B, precursorii lor (pre-B) i producia de anticorpi. Dapsona poate fi
uneori util. Dup ce s-a obinut controlul bolii, terapia de fond i
controalele periodice sunt necesare. n pemfigusul superficial sunt
necesare doze mai mici de corticosteroizi i folosirea lor topica poate fi
util.

6.1.2. Alte dermatoze buloase intraepidermice

Impetigo bulos
Acesta este o cauz comun de formare a bulelor la copii.
Bulele au un debut brusc, sunt flasce, conin frecvent puroi i sunt
grupate sau localizate n pliuri. Cauza este reprezentat de S. aureus.
Sindromul pielii oprite
O toxin (exfoliatina), eliberat de unele tulpini de S. aureus,
determin eritem i durere la nivelul tegumentului care ajunge s
prezinte aspect oprit. Stafilococul este de obicei ascuns (la nivelul
conjunctivelor, n gt, plgi, furunculi). Toxina cauzeaz dezunirea
desmogleinelor 1 prin mecanism similar celui din pemfigusul foliaceu.
Miliaria cristalin (sudamina)
n acest caz, transpiraia se acumuleaz sub stratul cornos
ducnd la dezvoltarea unor vezicule uniform distribuite, fr eritem
subiacent. De obicei apare dup un sindrom febril sau exerciiu fizic
intens. Veziculele arat ca picturi de ap la nivelul tegumentului, dar
la atingere pielea este uscat. Afeciunea este limitat ca i evoluie i
nu necesit tratament.
Pustuloza subcornoas
Cum sugereaz i denumirea, leziunile sunt mici grupuri de
pustule, mai mult dect vezicule. Totui, acestea apar pe piele ca i
cum nainte ar fi fost vezicule (ca i veziculo-pustulele din varicel).
Muli pacieni prezint anticorpi de tip IgA mpotriva antigenelor
epiteliale intercelulare. Dapsona oral ajuta de obicei.
Eczeme
Eczema acut sever, mai ales cea alergic de contact, poate
avea aspect bulos. Unele plante, precum iedera otrvitoare sau
stejarul otrvitor, sunt cele mai frecvente cauze. Mrimea variat a
veziculelor, gruparea lor, pruritul intens, asimetria i configuraia
ciudat (liniar, ptrat sau rectilinie), percum i istoricul de contact cu
plante pot ghida diagnosticul.
Eczema dishidrotica (pompholyx)
n aceast afeciune, vezicule mici eczematoase foarte
pruriginoase apar pe poriunile laterale ale degetelor minii i uneori pe
palme i plante. Unii o numesc eczema dishidrotica dar veziculele nu
135

au legatra cu glandele sudoripare sau transpiraia. Este foarte

frecvent, iar cauza este necunoscut.
Infeciile virale
Unele virusuri genereaz formarea de vezicule la nivelul
tegumentului prin distrugerea celulelor epiteliale. Cele mai comune
exemple sunt veziculele herpetiforme (herpes simplex sau zona
zoster).
Boala Grover (dermatoza acantolitica tranzitorie)
Vezicule pruriginoase apar pe pielea afectat de soare la nivelul
trunchiului, de obicei la brbaii de vrst mijlocie. Cauza este
necunoscut i boala poate fi persistent, n ciuda denumirii.

6.2. Dermatoze buloase subepidermice

Sunt dermatoze buloase autoimune subepidermice n care apar
autoanticorpi mpotriva proteinelor de structura ce asigur coeziunea
dermo-epidermica. Pot fi greu de difereniat pe baza datelor clinice.

6.2.1. Pemfigoidul bulos

Pemfigoidul este cea mai frecvent dermatoz buloas
autoimun sub-epidermic. Afeciunea este cronic, cu morbiditate
semnificativ, caracterizat prin exacerbri i remisiuni spontane.
Patogenie. Serul a aproximativ 70% dintre pacieni conine
anticorpi care in vitro se leag de membrana bazal a pielii normale.
Totui, titrul lor nu se coreleaz cu activitatea clinic a bolii. Anticorpii
IgG se leag de dou antigene principale: cel mai frecvent este
antigenul pemfigoidului bulos 1 (AgBP 230 kDa) i mai puin frecvent
antigenul pemfigoidului bulos 2 (Ag BP 180 kDa). Legarea anticorpilor
de antigenele specifice conduc la activarea complementului,
declanndu-se cascada inflamatorie. Eozinofilele participa frecvent n
acest proces, cauznd separarea epidermului de derm.
Clinic. Pemfigoidul bulos este o boal cronic, de obicei
pruriginoas, care afecteaz de obicei vrstnicii. n cele mai multe
cazuri nu pot fi gsii factori precipitani; rar radiaiile UV pot fi
implicate.
Tabloul clinic este polimorf, erupia buloasa este extins i
pruriginoasa, iar afectarea mucoaselor este rar. Pe piele de obicei
apar plci fine, eritemantoase, pruriginoase, la nivelul crora se
formeaz ulterior vezicule sau bule sub tensiune. Ocazional acestea
apar pe pielea sntoas. Semnul Nikolsky este negativ. Pliurile sunt
frecvent afectate; mucoasele de obicei sunt cruate.
Denudarea pielii apare doar pe suprafee mici, n zona bulei,
aa c boala nu ar trebui s fie grav, dac nu ar afecta cu predilecie
136

btrnii, care de obicei prezint multiple comorbiditati. Factorii de risc

includ vrsta avansat, nevoia de doze mari de steroizi i
hipoalbuminemia.
Evoluie. Boala este de obicei limitat i tratamentul poate fi
oprit dup 1-2 ani.
Complicaii. Netratata, boala cauzeaz discomfort i poate
cauza pierederi importante de fluid din bulele rupte. Steroizii sistemici
i imunosupresoarele pot conduce la complicaii dac sunt folosite pe
termen lung.
Diagnostic diferenial. Pemfigoidul trebuie difereniat de alte
dermatoze buloase, n special de: pemfigusul vulgar, epidermoliza
buloas dobndit, lupusul eritematos bulos, dermatita herpetiform,
eritemul polimorf bulos i dermatita buloas IgA liniar.
Imunofluorescena ajuta la tranarea diagnosticului.
Paraclinic. Citodiagnosticul Tzank evideniaz eozinofile i
absena celulelor acantolitice. Histopatologia evideniaz o bul
subepidermic, frecvent plin cu eozinofile. Imunofluorescena direct
arat o band liniar de Ig G i C3 de-a lungul membranei bazale.
Imunofluorescena indirect, folosind serul pacientului, identifica
anticorpi de tipul Ig G care reacioneaz cu zona membranei bazale n
70% din cazuri. Cei mai muli pacieni prezint hipereozinofilie
periferic.
Tratament. Formele uoare pot fi controlate uneori numai cu
ajutorul steroizilor topici poteni. Totui, n faza acut poate fi necesar
corticoterapia general n doze de 40-60 mg/zi. Doza este redus
imediat ce este posibil i pacienii rmn la final cu o doz de
ntreinere administrat n zile alternative, pn cnd tratamentul este
oprit. Agenii imunosupresori pot fi uneori necesari. Din motive
necunoscute nc, tetraciclina i niacinamida pot ajuta unii pacieni.

Forme particulare de pemfigoid
Pemfigoidul gestationis (herpes gestationis)
Este o variant de pemfigoid care apare n timpul sarcinii sau n
prezena unei mole hidatiforme sau coriocarcinom. Unele antigene de
histocompatibilitate de origine patern ale ftului ar putea declana o
reacie autoimun din partea mamei. Ca i n pemfigoid, cei mai muli
pacieni au depozite liniare de C3 de-a lungul membranei bazale, iar
anticorpii de tip IgG sunt identificai mai puin frecvent. Boala se remite
de obicei dup natere, dar poate recidiva cu ocazia sarcinilor
ulterioare.
Contrar denumirii, nu este cauzat de un herpes virus.
Termenul de herpes gestations ar trebui suprimat pentru a nu fi
confundat cu herpesul genital.
Tratamentul se face cu corticosteroizi sistemici.
137

Pemfigoidul cicatricial
La fel ca pemfigoidul bulos, cel cicatricial este o boal
autoimun care prezint depozite de IgG i C3 la nivelul membranei
bazale. Antigenele sunt aceleai cu cele din pemfigoidul bulos, dar
uneori antigene precum laminina 5 (din filamentele de ancorare) sunt
afectate.
Boala difer de pemfigoidul bulos prin faptul c bulele i
ulceraiile apar cu predilecie pe mucoase precum conjunctiva, tractul
genital sau cavitatea bucal. Bulele sunt neobinuite pe pielea propriu-
zis. Leziunile se vindeca cu cicatrici; n jurul ochilor acest lucru poate
cauza orbirea, mai ales cnd sunt afectate conjunctivele palpebrale.
Afeciunea tinde s persiste i tratamentul este de obicei
ineficient, dei steroizii locali puternici, dapsona, steroizii sistemici i
agenii imunosupresivi sunt de obicei ncercai. O bun igiena a
ochiului i ndeprtarea genelor care cresc nspre interior sunt
importante.

6.2.2. Dermatita herpetiform sau maladia Duhring-Brocq

Este o afeciune buloasa subepidermica, cronic, intens
pruriginoas, n care veziculele apar n grupuri la fel ca n herpesul
simplex, de unde denumirea de dermatit herpetiform.
Patogeneza. Enteropatia la gluten (boala celiac a adultului),
demonstrabil prin biopsierea intenstinului subire, este aproape
ntotdeauna prezent. In ciuda acestui lucru, cei mai muli pacieni nu
prezint semne de boala celiac, deoarece enteropatia este uoar,
apare pe poriuni i implic doar intestinul subire proximal. Exist o
pternic asociere cu unele antigene HLA, mai ales HLA-DR3 i HLA-
DQw2.
O gam larg de anticorpi poate fi detectat n ser, mai ales
anticorpi anti-transglutaminaz tisular, anti-reticulina, anti-gliadina i
anti-endomisium - un component al muchiului neted. ntr-o minoritate
de pacieni cu boala celiac, anticorpii Ig A anti-transglutaminaza
tisulara reacioneaz ncruciat cu anticorpii anti-transglutaminaz
epidermic, ducnd la formarea de depozite de IgA i C3 n dermul
superficial, sub zona membranei bazale. Aceste depozite induc o
reacie inflamatorie bogat n neutrofile care separa dermul de
epiderm. Depozitele de IgA din piele dispar ncet dup introducerea
unei diete fr gluten.
Clinic. Se caracterizeaz prin veziculele i papulele extrem de
pruriginoase, care se dezvolt mai ales la nivelul coatelor, genunchilor,
feselor i umerilor. De multe ori sunt rupte prin grataj, iar pacienii
prezint leziuni excoriate grupate. Uneori o dermatit eczematiform
secundar se poate dezvolta din cauza gratajului puternic; termenul
138

dermatita provine de la grataj, iar catalogarea ei ca herpetiforma are la

baza aspectul de vezicule i cruste grupate.
Evoluie i complicaii. De obicei afeciunea dureaz decade,
dac pacientul nu respecta dieta de restricie la gluten. Complicaiile
enteropatiei glutenice includ diareea, durerea abdominal, anemia i,
rar, malabsorbia. Limfoamele intestnului subire au fost raportate i
terapia fr gluten poate reduce riscul. Exist o asociere demonstrat
cu alte boli autoimune, cel mai comun ale tiroidei.
Diagnosticul diferenial se face cu scabia, eczema excoriat,
nepturile de insecte sau neurodermita.
Paraclinic. Dac o vezicul poate fi biopsiat naintea gratajului,
histologia va fi cea a unei bule subepidermice cu infiltrat neutrofilic al
papilei dermice adiacente. IFD de la nivelul pielii sntoase adiacente
arata depozite granulare de IgA i frecvent C3 n papilele dermice i
dermul superficial. Testele serologice pun n eviden anticorpi anti-
endomisium sau anti-transglutaminaz. Biopsia intestiului subire nu
mai este recomandat de rutin deoarece modificrile sunt de multe
ori segmentare, iar testele serologice sunt mai sensibile. Testele
pentru malabsorbie sunt rareori necesare.
Tratament. Tratamentul dermatitei herpetiforme se bazeaz pe
regimul alimentar fr gluten i pe dapson. Boala rspunde la dieta
fr gluten; compliana la diet poate fi monitorizat prin dozajul titrului
de anticorpi anti-endomisium sau anti-transglutaminaz, care scad
dac dieta este respectat strict. Modificrile de la nivelul intestinului
se remit rapid, dar depozitele de IgA i manifestrile cutanate pot
persista mai multe luni. Din aceast cauz i din cauz c o diet
lipsit de gluten este dificil de urmat, unii pacieni prefer s combine
dieta cu dapsona sau sulfpiridina la nceput, dei ambele pot produce
erupii cutanate, anemie hemolitica, leucopenie, trombocitopenie,
methemoglobinemie i neuropatie periferic. n consecin, sunt
necesare teste sangvine regulate.

6.2.3. Alte dermatoze buloase subepidermice

Dermatoza IgA liniara
Este similar pemfigoidului, de care se difereniaz prin
depozitele liniare (nu granulare) de IgA. Afecteaz att copiii ct i
adulii. Se caracterizeaz prin plci urticariene, peste care apar bule,
de obicei grupate, localizate pe suprafeele extensoare. Aa numitul
semn al iragului de perle observat la unii copii, este caracterizat de
prezena bulelor n jurul plcilor urticariene policiclice. Conjunctivele
pot fi implicate. Aa cum sugereaz i numele, boala este asociat cu
prezena unor depozite liniare de Ig A i C3 n zona membranei
139

bazale. Uneori pot fi evideniate i IgG. Boala rspunde bine la

dapsona.
Epidermoliza buloasa dobndit
Poate s arate ca i pemfigoidul, dar are dou caracteristici
importante: multe dintre bule apar ca rspuns la un traumatism la
nivelul unui tegument normal i milia este o trstur a leziunilor n
curs de vindecare. inta autoanticorpilor este colagenul VII de la
nivelul fibrilelor de ancorare. Antigenul se afla pe partea dermic a
laminei densa, n contrast cu antigenul din pemfigoid care se afla pe
partea epidermic a laminei dens - o diferen care poate fi
demonstarata prin imunofluorescen dup ce membrana bazal este
desprit la nivelul laminei densa prin incubarea pielii ntr-o soluie
salin. Boala rspunde slab la corticosteroizi sau imunosupresoare.
Lupusul eritematos bulos
Vezicule i bule pot fi observate n lupusul eritematos sistemic
sever, activ. Afeciunea este neobinuit i prezint un risc mare de
afectare renal. Manifestrile extracutanate ale lupusului eritematos
sistemic nu rspund la dapsona, dar leziunile buloase rspund
favorabil la aceast terapie.
Porfiria cutanat tardiv
Se caracterizeaz prin bule flasce i eroziuni care apar pe fata
dorsal a minilor i la nivelul altor zone expuse la soare.
Necroliza epidermic toxic (TEN, boala Lyell)
Este de obicei o reacie post-medicamentoasa grav,
caracterizat prin denudri extinse ale epidermului (>30% din
suprafa) i leziuni ale mucoaselor.


















140

7. DERMATOZE PAPULO-SCUAMOASE

7.1. Psoriazisul

Psoriazisul este o dermatoz inflamatorie cronic, caracterizat
prin plci i placarde eritemato-scuamoase bine definite, cu scuame
groase, argintii i aderente. n majoritatea populaiilor, 1-3% din indivizi
sunt afectai de psoriazis, cu prevalen mai mare n populaiile
caucaziene din Europa i America de Nord; este neobinuit la nord-
americanii de culoare i este aproape inexistent la amerindieni. Poate
debuta la orice vrst, dar este rar sub 10 ani i apare mai des ntre
15-40 de ani. Evoluia este imprevizibil, de obicei fiind cronica cu
exacerbri i remisiuni.

Cauze i patogeneza
Cauza exact este nc necunoscut. Totui, exist o
predispoziie genetic i uneori este evident un factor declanator din
mediul nconjurtor. ntr-o plac psoriazic se pot identifica dou
anomalii cheie: hiperproliferarea keratinocitelor i un infiltrat inflamator
n care predomin neutrofilele, TNF i probabil limfociteleT, tipul Th17.
Oricare dintre acestea pot s o induc pe cealalt, conducnd astfel la
crearea unui cerc vicios de proliferare a keratinocitelor i la inflamaie,
fr a se cunoate clar defectul iniiator. Probabil defectul genetic
conduce ntr-o prim faz la proliferarea keratinocitara care,
consecutiv, altereaz funcia de bariera a pielii, permind unor
antigene s penetreze organul cutanat sau demasc antigene ascunse
care declaneaz apoi rspunsul imun. Alternativ, placa psoriazic
poate fi consecina unui rspuns exagerat i necontrolat, determinat
genetic, la diferite traumatisme (plgi, iritani din mediul nconjurtor,
medicamente). Pentru a demonstra rolul primar al rspunsului imun,
eventualele antigene (bacterii, virusuri sau autoantigene) trebuie
identificate. Aceast teorie afirma c proliferarea keratinocitelor este
cauzat de mediatorii inflamaiei sau de ctre semnale date de acetia.
Teoriile despre psoriazis le nsoesc pe cele din biologia celular,
teoria enunat mai sus fiind acum n vog.
Genetic
Au fost identificate dou modele motenite: primul are debutul
n copilrie i se asociaz cu un istoric familial mai important, iar
cellalt are debut la vrsta adult, la pacieni fr istoric familial
evident. Psoriazisul nu urmeaz un model mendelian; modelul genetic
este complex, poligenic. Un copil cu un singur printe afectat are 16%
anse de a moteni boala i procentul crete la 50% dac ambii prini
prezint boala. Amprentarea genetic poate explica de ce taii cu
psoriazis sunt mai predispui dect mamele n transmiterea bolii la
141

descendeni. Dac prini non psoriazici au un copil cu psoriazis, riscul

pentru urmtorii descendeni este de 10%; ntr-un studiu, riscul a fost
de 70% la gemenii monozigotici i de 20% la cei dizigotici.
Psoriazisul cu debut n copilrie indica o legtur genetic cu
locus-ul PSOR-1 (corespunztor complexului major de
histocompatibilitate clasa I) de pe regiunea 6p21, foarte aproape de
locus-ul HLA-C i, posibil, de HLA-Cw6. Riscul celor care dezvolt
psoriazis este de 20 de ori mai mare la cei care prezint genotipul
HLA-Cw6; 10% dintre cei Cw6+ pezint riscul de a dezvolta psoriazis.
n timp ce PSOR-1 este locusul cel mai important, atribuindu-se 50%
din susceptibilitatea genetic pentru boal, au mai fost identificai cel
puin 8 ali loci (PSOR 2-9). Astzi, este mai nelept s considerm
psoriazisul o boal multifactorial, cu o structur genetic complex.
Predispoziia genetic a unui individ este determinat de mai multe
gene, fiecare cu penetran redus i expresia clinic a bolii rezult din
interaciunea stimulilor din mediul nconjurtor, incluznd expunerea la
antigen.
Cinetica celulelor epidermice
Epidermul psoriazic se nmulete prea repede, keratinocitele
prolifernd ntr-un mod anarhic, cu un numr excesiv de celule
germinative care intr n ciclul replicativ. Aceast proliferare n exces
seamn cu o main care ruleaz cu vitez excesiv i nu poate fi
oprit. Rata de cretere a celulelor stratului bazal este crescut cu
aproape 100%, n comparaie cu 30% rata pielii normale. Turnover-ul
este semnificativ sczut, la mai puin de 10 zile, n comparaie cu 30
pn la 60 de zile n pielea normal. Aceast proliferare excesiv
epidermic este rspunztoare de multiplele disfuncii metabolice
asociate psoriazisului i nu este limitat la plcile vizibile. Aceeai
modificare, dar mai puin evident, apare n pielea aparent normal a
pacientului cu psoriazis.
Mecanismul rspunztor de aceast proliferare este neclar, dar
pielea se comport ca i cum ar ncerca s repare o injurie. n placa
psoriazica sunt crescute unele substane precum: GMPc, oxid nitric,
metabolii ai acidului arahidonic, poliamine, calmodulin i activatorul
plasminogenului. Cu toate acestea, teoriile bazate pe implicarea
primar a acestor substane nu au rezistat testului timpului i nici nu au
fost de folos n elaborarea unor terapii intite.
Este posibil ca defectul care st la baza bolii s fie unul
genetic, al controlului proliferrii keratinocitelor. Interferonul gamma
inhiba creterea i promoveaz diferenierea keratinocitelor normale
prin fosforilarea i activarea factorului de transcripie STAT-1 alfa, iar
IFN-gamma nu reuete s activeze STAT-1 alfa n keratinocitele
psoriazicului.
142

O alt cauz important n formarea plcilor psoriazice ar fi

activarea anormal a unui alt factor de transcripie, NFkB, absena lui
la oarecii de laborator conducnd la proliferare epidermic excesiv.
Unii cred c psoriazisul este cauzat de un defect genetic legat de
retinoid i de aceea tratamentul cu retinoizi este eficient. Sunt
disponibili retinoizi receptor-specifici care se leag de receptorii A ai
acidului retinoic (RARs), reducnd proliferarea keratinocitelor i
infilatratul inflamator i normaliznd diferenierea lor.
Inflamaia psoriazic
n leziune, unele citokine i factori de cretere sunt crescui i
moleculele de aderare sunt activate. Evenimentele imune ar putea
avea un rol primar n psoriazis, urmnd urmtorul model ipotetic:
- keratinocitele, stimulate de diveri factori (traumatisme, infecii,
medicamente, radiaii ultraviolete) elibereaz IL-1, IL-8 i IL-18; IL-1
activeaz moleculele de adeziune intercelular 1 (ICAM-1) i selectina
E n endoteliul vascular al papilelor dermice;
- limfocitele T de memorie, CLA pozitive, se acumuleaz n aceste
vase ale dermului papilar deoarece antigenul asociat funciei
limfocitare (LFA-1) se alipete moleculelor de adeziune din endoteliul
vascular;
- Chemokinele i IL-8 din keratinocite atrag limfocitele T n epiderm iar
limfocitele T sunt reinute n epiderm de ctre alipirea LFA-1 la ICAM-1
de pe keratinocit;
- mai departe, celulele T sunt activate de interaciunea cu celulele
Langerhans sau alte celule prezentatoare de Ag; celulele T activate
elibereaz IL-I i alte interleukine, printre care IL-2, IL-17, IL-22, IFN-
gamma i TNF-alfa; IL-2 asigura proliferarea Celulelor T locale.
- IFN-gamma i TNF-alfa stimuleaz keratinocitele s prezinte HLA-DR
pentru a le activa ICAM-1 i pentru a produce mai departe IL-6, IL-8,
TNF-alfa i TGF-alfa;
- rezult inflamaia; mediatorii chimici includ poliamine i leucotriene;
TNF-alfa este important i genele care controleaz tipurile de TNF-alfa
se afla lng gena PSOR-1, pe Cw6, motiv pentru care tratamentul cu
ageni biologici care vizeaz TNF limiteaz foarte bine inflamaia
prezent;
- TGF-alfa acioneaz ca un mediator autocrin i se ataeaz factorului
de cretere epidermic (EGF), inducnd proliferarea cheratinocitelor;
IL-6 i TGF-alfa au de asemenea proprieti mitogenice
cheratinocitare.
Neutrofilele au atras i ele atenia, n sensul c unii autori
considera psoriazisul ca o boal influenat de neutrofile. Ei afirm c
neutrofilele infiltrate cauzeaz microinjurii care produc transformri la
nivelul pielii, inducnd o hiperproliferare de tip vindecare a plgii. n
acest model, IL-8 i chemokinele atrag neutrofilele din dermul papilar
143

n epiderm unde creeaz microinjurii perpetund rspunsul de tip

reparator. Neutrofilele circulante sunt activate mai ales n acutizri.
Dup aderarea la celulele endoteliale (IKAM-1-MAC-1) se acumuleaz
n piele, apoi migreaz prin straturile epidermului pn la stratul cornos
unde formeaz microabcese (Munro) sub influena factorilor
chemotatici produi de cheratinocitele activate, incluznd IL-8, apoi
Gro-alfa i leukotriene-B4. Scuamele din psoriazis conin de asemenea
factori chemotactici i acetia provoac colecii vizibile de neutrofile
subcornoase, la fel ca n psoriazisul pustulos.
Dermul este anormal n Psoriazis. Dac o piele psoriazic este
grefata la un oarece atimic, att epidermul, ct i dermul trebuie s fie
prezente pentru meninerea psoriazisului. Capilarele dermice n plcile
psoriazice sunt dilatate i tortuoase i aceste modificri apar naintea
hiperplaziei epidermice n dezvoltarea plcii. Fibroblatii pacienilor cu
psoriazis se divid mai repede i produc mai muli glicozaminoglicani
dect ai celor fr psoriazis.

Factori precipitani
Traumatisme. Dac psoriazisul este activ, leziunile pot surveni
pe locul unor plgi chirurgicale sau pe pielea zgriat (fenomenul
Koebner).
Infecii. Amigdalita cauzat de streptococul beta-hemolitic poate
s declaneze psoriazisul gutat. Exotoxinele bacteriene produse de
stafilococul auriu i anumii streptococi pot aciona ca superantigene i
pot promova proliferarea policlonal a celulelor T. SIDA deprim
imunitatea mediat celular astfel nct putem anticipa c o infecie HIV
ar putea ameliora psoriazisul, dar de fapt infecia HIV agraveaz
psoriazisul sau conduce la forme explozive; pn acum acest paradox
provoac fenomenele cunoscute din patogenez.
Cauze hormonale. n mod frecvent psoriazisul se amelioreaz
n sarcina dar cu recdere postpartum. Hipocalcemia secundar
hipoparatiroidismului este o cauz rar de precipitare a psoriazisului.
Razele solare amelioreaz n majoritatea cazurilor i agraveaz
psoriazisul doar n 10% din cazuri.
Medicamente. Antimalaricele, betablocantele, IFN-alfa i
srurile de litiu pot agrava psoriazisul. Psoriazisul poate suferi o
recdere dup ntreruperea tratamentului cu efalizumab, steroizi
stemici sau steroizi topici poteni. Discuia mpotriva antiinflamatoarelor
nonsteroidiene rmne deschis.
Fumatul i alcoolul. Psoriazisul este mai comun la pacienii care
fumeaz i la exfumatori, dar nu este dovedit o relaie cauz-efect.
Emoii. Stresul emoional pare s cauzeze unele exacerbri.


144

Tablou clinic
Psoriazisul vulgar debuteaz cel mai frecvent n jurul vrstei de
20 de ani, putnd ns debuta la orice vrst, inclusiv la copii. Leziunile
sunt bine determinate i au dimensiuni de la civa mm la civa cm n
diametru, sunt eritematoase i sunt acoperite de scuame poligonale
aderente, de culoare alb-argintiu, uneori nconjurate de un halou
albicios (inelul lui Voronoff). Cel mai adesea leziunile sunt multiple i
simetrice, uneori difuze.
Locurile predilecte sunt simetrice, mai ales pe zonele expuse
frecrii: coate, marginea cubital a antebraelor, genunchi, regiunea
lombo-sacrat. Pot fi afectate i pielea proas a capului, palmele i
plantele. Localizrile la nivelul mucoaselor sunt rare. Faa de regul
este respectat. Clasic, se considera c psoriazisul este o dermatoz
nepruriginoas, dar tot mai frecvent pruritul face parte din tabloul clinic.
Pentru diagnosticul clinic se pot identifica 3 semne
caracteristice:
- semnul Auspitz: scuamele se pot detaa strat cu strat prin gratajul
metodic al lui Brocq, punndu-se astfel n eviden mici puncte
hemoragice sngernde;
- semnul lumnrii de spermanet: exercitarea unui traumatism liniar cu
un corp ascuit determin apariia unei dre albe, pulverulente;
- semnul Kbner sau rspunsul cutanat izomorf.

Forme clinice
Formele clinice pot fi grupate n funcie de topografie sau n
funcie de particularitile morfologice
Forme topografice:
Psoriazisul scalpului este caracterizat de zone eritemato-
scuamoase intersectate de zone de piele normal. De multe ori este
mai uor de palpat dect de vzut. Frecvent, psoriazisul depete
linia scalpului. Pierderea de pr semnificativ este rar.
Psoriazisul palmo-plantar poate fi greu de recunoscut deoarece
leziunile sunt de cele mai multe ori prost delimitate i uor
eritematoase. Degetele pot prezenta fisuri dureroase.
Psoriazisul inversat (flexural) se gsete n pliuri, n special la
nivelul anurilor submamare, axilare i anogenital. Scuamele nu sunt
prezente n ciuda evidenierii plcilor eritematoase bine demarcate.
Frecvent apare fisurarea n profunzime a anurilor. Psoriazisul flexural
este mai des ntlnit la femei i la btrni, precum i la persoanele HIV
pozitive. Muli pacieni cu psoriazis n plci prezint leziuni n anul
fesier. Cteodat, cnd diagnosticul este neclar este util observarea
flexurilor i a eventualelor papule eritematoase lipsite de scuama le
nivelul penisului.
145

Psoriazisul unghial. Afectarea unghial este comun, cu

onicoliz (separarea unghiei din patul unghial, cteodat hiperkeratoza
subunghial) i pete subunghiale.
Forme morfologice:
Psoriazisul vulgar sau n placi reprezinta tipul clasic, comun i
este cel mai frecvent ntlnit.
Psoriazisul gutat (n pictur) apare de obicei la copii sau
adolesceni i poate fi primul semn al bolii, de multe ori declanat de o
amigdalit streptococic. Leziunile apar brusc pe trunchi, sunt de tip
macular, eritematoase, mici i devin scuamoase n scurt timp. De
obicei dispar n cteva luni, dar mai trziu se pot dezvolta leziuni tipice
de psoriazis vulgar.
Psoriazisul eritrodermic este rar i poate fi declanat de efectul
iritant al ditranolului sau tarului, de o erupie medicamentoas sau de
ntreruperea tratamentului cu steroizi sistemici sau topici puternici.
Pielea devine eritematoasa n mod uniform i generalizat, acoperit de
scuame n diferite grade. Boala este acompaniata de frisoane i pielea
este cald.
Psoriazisul pustulos poate s apar de novo sau pe fondul unui
psoriazis deja cunoscut n urma aciunii declanatoare a unor factori
iritani locali (terapie topic iritant) sau generali (infecii acute
respiratorii, stress psihic, sarcin, hipocalcemie, ageni anti TNF).
Unicitatea psoriazisului pustulos este histologic: prezena pustulei
spongiforme multiloculare i aseptice, difereniindu-se astfel de pustula
de origine infecioas.
a. Psoriazisul pustulos localizat palmo-plantar se manifest prin
vezicule i pustule amicrobiene, localizate mai frecvent pe eminena
tenar i bolta plantar, bilateral i simetric. Pruritul este constant i
sever. Evoluia este cronic n pusee imprevizibile. Se cunosc doua
forme clinice: psoriazisul pustulos palmar Barber, care afecteaz
eminenele tenare i hipotenare i acrodermatita supurativ Hallopeau,
cu afectarea falangelor distale ale degetelor minilor.
b. Psoriazisul pustulos generalizat (von Zumbusch) debuteaz brutal
cu alterarea strii generale, febr i placarde roii-vii acoperite de
pustule superficiale, albe, nefoliculare, care pot conflua formnd
lacuri ntinse localizate n special pe trunchi. Pliurile sunt primele
interesate. Mucoasele bucal i lingual sunt sediul unor leziuni
pustuloase i erozive. n cteva zile survine o descuamaie fin,
scarlatiform, dar noi pustule pot s apar. Impetigo herpetiform este o
form rar de psoriazis pustulos generalizat ntlnit n sarcin.
Psoriazisul artropatic. Artrita apare la 5-20% dintre pacienii cu
psoriazis. Testele pentru factorul reumatoid sunt negative i nodulii
caracteristici sunt abseni. La pacienii cu spondilita i sacroileita exista
o corelaie strns cu prezena factorului HLA-B27. Ali pacieni
146

dezvolta entezite (inflamaia dureroas a inseriei tendoanelor pe os).

Cteva modele sunt recunoscute:
- oligoarticular asimetric;
- simetric asemntor poliartritei reumatoide dar cu reacia Waaler-
Rose negativ;
- localizat predominant sau exclusiv la nivelul articulaiilor
interfalangiene distale, prezentndu-se de obicei ca oligoartrite i
asociat cu modificri unghiale;
- mutilant cu interesarea mai multor articulaii;
- reumatismul psoriazic axial similar spondilitei anchilopoietice.

Examen histopatologic
Principalele modificri histologice la nivelul plcilor de psoriazis
sunt reprezentate de:
- parakeratoz (nuclei reinui n stratul cornos);
- ngroarea neregulat a epidermului deasupra crestelor, dar
subierea deasupra papilelor dermice; dac este ndeprtat scuama
se produce o sngerare punctiform (semnul Auspitz);
- infiltrat polimorfonuclear epidermic i microabcese Murno;
- capilare dilatate i tortuoase n dermul papilar;
- infiltrat limfocitar n dermul superior.

Diagnostic diferenial
Eczema discoid. Leziunile sunt mai prost delimitate i pot fi
exudative sau acoperite de cruste, le lipsesc scuamele i pot fi foarte
pruriginoase. Nu apar cu predilecie pe scalp sau pe suprafaa
extensoare a coatelor i genunchilor, ci mai degrab pe trunchi i pe
prile proximale ale extremitilor.
Eczema seboreic. Implicarea scalpului este mai difuz i mai
puin nodular. Prezena zonelor de piele normal ntre leziuni este
neobinuit iar plcile nu sunt att de bine delimitate. Plcile flexurale
sunt de asemenea prost delimitate i mai exudative. Pot exista i alte
semne ale eczemei seboreice, cum ar fi afectarea sprncenelor,
anului nasolabial sau a toracelui anterior.
Pitiriazis rosea. Poate fi confundat cu psoriazisul gutat, dar
leziunile care sunt mai degrab ovalare dect rotunde au tendina s
apar de-a lungul coastelor. Scuama este de tip inelar i placa mama
precede apariia erupiei, iar leziunile apar de obicei pe trunchiul
superior.
Sifilisul secundar. Exist de obicei un istoric al ancrului primar.
Leziunile scuamoase sunt maronii i n mod caracteristic implic
palmele i plantele. Modificrile orale, alopecia, condiloamele late i
limfadenopatia completeaz tabloul clinic.
147

Limfomul cutanat cu celule T. Leziunile au tendina s persiste,

nu au o localizare tipic, au de obicei de forma arcuata, circular,
reniforma sau forme bizare. Poikilodermia i atrofia tegumentar pot fi
prezente i pot exista grosimi variabile n cadrul aceleiai leziuni.
Aproape jumtate din pacieni afirm c au fost diagnosticai greit cu
psoriazis, motiv pentru care se impune atenie maxim. Psoriazisul
eritrodemic mimeaz eritrodermia din sindromul Sesary.
Tinea unghiei. Forma distal subunghial este de obicei
confundat cu psoriazisul unghiilor, dar este mai asimetric i poate
exista o tinea manifest evident a pielii nconjurtoare, iar alte unghii
sunt sntoase. Depresiunile unghiale (pitting unghial) nu sunt ntlnite
i unghiile tind s fie sfrmicioase i decolorate la marginea lor liber.

Tratament
Nevoia de tratament depinde de propria percepie a pacientului
asupra dizabilitii i de evaluarea obiectiv a medicului asupra
severitii bolii. Cei doi nu sunt ntotdeauna de acord. Desfigurarea
cosmetic i impactul psihologic pot fi severe. Percepia pacientului cu
psoriazis asupra calitii vieii poate fi msurat cu ajutorul scorului
DLQI (Dermatology Life Quality Instrument). n chestionar se pun
ntrebri ca: n ultima sptmn ct de dureros sau pruriginos a fost
psoriazisul dv.?, sau n ultima sptmn ct de jenat v-ai simit?
Chestionarul acorda 3 puncte pentru Foarte mult, 2 puncte pentru
Mult, 1 punct pentru Putin i 0 puncte pentru Deloc. Rezultatele de
la 10 ntrebri se nsumeaz. Un scor DLQI de 10 sau mai mult
nseamn o calitate a vieii profund marcat de boal.
ntre timp, severitatea psoriazisului poate fi estimat prin PASI
(Psoriasis Area and Severity Index) care cuantific scuama, eritemul,
grosimea i suprafaa afectat. Dei foarte folositor pentru studiile
clinice, PASI este puin util pentru uzul clinic. Att pacientul, ct i
doctorul, cunosc severitatea i extinderii bolii, fr necesitatea unui
astfel de scor. Totui, ne confruntm cu un timp n care o a treia parte
implicat cere valorile acestor scoruri nainte de a plti pentru
medicamente scumpe cum sunt agenii biologici. Vlorile PAI i DLQI
peste 10 indic un psoriazis sever.
Msuri generale
Pacientul trebuie s aib parte de explicaii i ncurajrii, iar
informaia tiprit este necesar pentru a ntri sfaturile orale. Medicul
i pacientul ar trebui s aib o privire de ansamblu a bolii i tratamentul
nu trebuie s fie niciodat mai stresant dect boala nsi. La final,
tratamentul este unul ales de medic i pacient mpreun dup o
discuie deschis i informativa a opiunilor existente, incluznd
riscurile, costul, compliana i comorbiditile. n prezent nu exist un
tratament definitiv pentru psoriazis. Toate sunt supresive i au ca inta
148

fie remisia bolii, fie ameliorarea acesteia. Totui, remisii spontane apar
la 50% dintre pacieni. Neaplicarea niciunui tratament influeneaz
negativ cursul bolii. Odihn fizic i psihic ajuta la calmarea
episoadelor acute. Depresia i anxietatea trebuie, de asemenea,
tratate.
Tipurile principale de tratament pot fi divizate n 4 mari categorii:
topice, radiaii ultraviotele, sistemice i combinate. Este de dorit s
devii familiar cu tratamente mai puine dect s fii nesigur cu mai
multe. Managementul pacienilor cu psoriazis este o art i o tiin;
puine alte boli dermatologice beneficiaz de eficien i rbdare, att
din partea pacientului, ct i din partea medicului.

Tratamentul topic
Analogii de vitamina D
Calcipotriol, calcitriol i tacalcitol sunt analogi de colecalciferol i
nu cauzeaz hipercalcemie i calciurie atunci cnd sunt folosii n doza
recomandat, topic. Toi pot fi folosii pentru psoriazisul care afecteaz
pn la 40 % din suprafaa corporal. Modul lor de aciune este prin
influenarea receptorilor vitaminei D n keratinocite i prin inhibarea
sintezei poliaminelor, reducnd proliferarea epidermic i restabilind
normalitatea stratului cornos.
Pacienii prefera calcipotriolul pentru c este inodor, incolor i
nu pteaz. Rareori ndeprteaz complet plcile, dar reduce numrul
scuamelor i grosimea leziunilor. O iritaie local i tranzitorie poate
aprea la aplicarea de dou ori pe zi. O metod de a reduce aceasta
iritaie este folosirea combinat a calcipotriolului cu un steroid de
potena medie. Calcipotriolul nu trebuie folosit pe fa.
Calcitriolul este mai puin iritant dect calcipotriolul. Tacalcitolul
unguent poate fi aplicat o dat pe zi, n doza maxim de 10 g pe zi. Nu
ar trebui folosit n cure mai lungi de un an i nc nu este recomandat
pentru copii.
Retinoizii locali
Tazaroten este un retinoid topic activ cu afinitate selectiv
pentru receptorii acidului retinoic (RAR); cnd se leag de acetia
amelioreaz psoriazisul prin reducerea proliferrii keratinocidelor,
normalizarea anomaliilor de difereniere i scderea infiltratului
inflamator dermic. Este recomandat pentru plcile cronice stabile de pe
trunchi i membre care acoper mai mult de 20% din suprafaa
corpului ntr-o aplicaie pe zi, n cure de pn la 12 sptmni.
Acioneaz ncet i poate induce remisii de durat. Cel mai adesea
reduce induraia, scuamele i eritemul plcii. Este disponibil ca gel n
concentraii de 0,05% sau 0,1%. Principalul efect secundar, la fel ca i
n cazul analogilor vitaminei D este efectul iritativ; dac acesta apare,
se reduce concentraia la 0,05%, iar dac persist trebuie aplicat n
149

zile alternative i combinat cu un steroid local. n SUA Tazaroten poate

fi administrat copiilor peste 12 ani, pe cnd n Europa este administrat
doar peste 18 ani. Nu trebuie folosit n timpul sarcinii sau lactaiei;
femeile la vrsta reproductiva trebuie s foloseasc contraceptive n
timpul tratamentului.
Corticosteroizii topici
Practica variaz de le centru la centru i de la ar la ar. Muli
dermatologi gsesc corticosteroizii topici foarte folositori i i utilizeaz
ca tratament principal n psoriazisul n placi, cronic, stabil. i pacienii
prefera acest tratament, deoarece este unul curat i reduce scuama i
inflamaia. O examinare periodic se impune, mai ales dac sunt
folosite mai mult de 50 g/sptmn de corticoid topic potent. Pot fi
folositoare, pe lng combinaiile derivat de vitamina D corticosteroid
i cele gudron-corticosteroid.
Folosirea regulat de corticoizi este mai puin controversat n
urmtoarele cazuri:
- cnd gudroanele de crbune i ditranolul sunt puin tolerate, cum
sunt zonele fetei, urechile, plici i zona genital (preparate de potena
sczut ar trebui folosite);
- pentru pacieni care nu pot folosi analogi de vitamina D, gudroane de
crbune sau ditranol, datorit alergiei sau iritaiilor (se folosesc
preparate moderat potente);
- pentru psoriazisul scalpului, palmelor i plantelor care nu rspunde la
tratament (preparate moderat sau foarte potente, dar n cure scurte).
Pentru pacieni cu psoriazis localizat, exista pe piaa un
preparat mixt de calcipotriol i betametazona dipropionat (Daivobet).
Doza maxim nu trebuie s depeasc 15 g/zi sau 100 g/sptmn
i nu ar terbui aplicat pentru mai mult de 4 sptmni.
Ditranolul sau cignolina
Inhiba sinteza ADN-ului, dar unele beneficii ar putea fi aduse de
formarea de radicali liberi de oxigen. Ditranolul este mai dificil de folosit
dect derivaii de crbune. Trebuie aplicat cu grij, strict pe plci;
adesea necesit acoperirea cu o compres pentru a preveni ntinderea
pe pielea normal i haine, pe care le pteaz. De asemenea, pteaz
pielea normal, dar pata dispare n cteva zile. Este iritant, aa c
tratamentul trebuie nceput cu o concentraie slab de 0,1%, care
poate fi apoi crescut la interval de sptmni. Rareori este necesar
o concentraie mai mare de 0,1%. Iritarea pielii din jur poate fi
prevenit prin aplicarea unei creme cu zinc. Un regim obinuit implic
aplicarea ditranolului 5 zile/sptmn, iar dup o lun cei mai muli
pacieni sunt fr placi psoriazice. O alt terapie eficiena este aceea
de contact, n care ditranolul se aplic pentru maxim 30 min. Iniial, o
plac test de psoriazis este tratat cu o crem 0,1% care se ls pe
plac timp de 20 min. Dac nu apare nici o reacie advers, se aplic
150

i urmtoarea zi, i poate fi lsat 30 min. Dup ce crema este

ndeprtat, se aplic o emulsie de parafin alb. n funcie de
rspuns, concentraia poate fi crescut de la 0,1% la 2% n decurs de
2-3 sptmni. Ditranolul este prea iritant pentru fata, coapsa intern,
regiunea genital sau plici i necesit msuri speciale pentru a evita
contactul cu ochii.
Preparatele pe baz de gudron de crbune
Modul lor de aciune este neclar, dar se tie c inhiba sinteza
ADN-ului i fotosensibilizeaz pielea. Sunt disponibile multe preparate;
cel mai puin rafinat gudron este mirositor, pteaz hainele, dar este
mai eficient dect preparatele mai curate, mai rafinate. Emulsiile pe
baz de gudron pot fi adugate apei de baie. n ciuda reputaiei sale ca
fiind carcinogen, nu a fost demonstratat o cretere a incidenei
cancerului de piele la pacienii care au folosit produse gudronate pe o
perioad lung de timp.
Acidul salicilic
Este un constituent comun al preparatelor pentru psoriazis i se
vinde fr prescripie medical, de obicei n concentraie de 2%.
Dermatologii folosesc concentraii de 3-6%, chiar mai mari (5-10-20%)
n fazele iniiale ale tratamentului, pentru decaparea scoamelor.
Debrideaz scuamele care conin factori chemotactici, favorizeaz
ptrunderea altor remedii topice i pot avea un efect antiinflamator..
Cel mai bine este folosit pentru perioade scurte (cteva zile), la
nceputul tratamentului.
Inhibitorii de calcineurina (imunomodulatori topici)
Au fost folosii tacrolimus i pimecrolimus, dar nu sunt prea
eficieni, cu excepia folosirii n plcile de pe fa, zona genital, pliuri
anatomice i comisuri.
Radiaiile ultraviolete
Muli pacieni rspund favorabil dup expunerea la lumin
natural i ar trebui ncurajai s fac bai de soare. n timpul iernii, pot
ajuta curele de radiaii ultraviolete (UVB). Att radiaiile UVB cu band
ngust ct i larg pot fi folosite. Cele cu band ngust folosesc
lumina UV intens, la o lungime de und de 311nm. Aceasta lungime
de und este util n ameliorarea psoriazisului n timp ce
minimalizeaz efectul potenial carcinogen al lungimii de und mai
mic de 300 nm. Tratamentele ar trebui aplicate de un expert, de 2 sau
de 3 ori/sptmn, pentru 8 sptmni. Doza iniial este calculat fie
dup fenotipul pielii fie dup stabilirea dozei minime de radiaii care
produce un eritem ntr-un patch test, 24 de ore dup expunere. Doza
iniial este crescut treptat dup fiecare expunere bine tolerat.
Trebuie nregistrat numrul i doza radiaiilor. Pe termen scurt, riscul
major al terapiei UVB este fototoxicitatea acut (ca n arsurile solare)
iar pe termen lung, inducerea cancerului de piele i a altor tulburri
151

tegumentare. Radiaiile UVA pot fi, de asemenea utilizate, n

combinaie cu un psoralen administrat sistemic (PUVA).

Situaii particulare
Psoriazisul scalpului este adesea recalcitrant; sunt folositoare
preparatele uleioase pe baz de acid salicilic 3-6%. Trebuie masate la
nivelul scalpului de 3 ori/sptmn i splate cu un ampon pe baz
de gudron, 4-6 ore dup aplicare. Dac rezulatatele se las ateptate,
se poate lsa acidul salicilic peste noapte, nainte de a fi splat.
Combinaia acid salicilic-gudron este, de asemenea, eficient.
Psoriazisul gutat. Este indicat o cur de Penicilin V sau
Eritromicin pentru orice infecie faringian strepococic. Tratamentul
local de obicei este suficient, deoarece evoluia natural este spre
remisiune. Preparatele potrivite sunt unguentele pe baz de zinc i
cremele cu ihtiol. O cur UVB poate fi eficient dup ce faza eruptiv a
ncetat.
Psoriazisul eruptiv sau instabil. Este important un tratament
moderat i odihn. UVB, preparatele pe baz de gudron i ditranolul
trebuie evitate. Preparatele potrivite sunt bile uleioase, steroizii topici
poteni, cremele cu ihtiol i cremele cu zinc.

Tratamentul sistemic
Trebuie luat n considerare n psoriazisul moderat i sever
(peste 10% din suprafaa corporal), care nu se amelioreaz cu
tratamente prelungite topice i la pacienii a cror calitate a vieii este
sever influenat. Din cauz c efectele secundare pot fi importante,
sunt necesare i metodele topice. Cele mai folosite tratamente
sistemice sunt fotochimioterapia cu psoralen i ultraviolete A (PUVA),
retinoizii, metotrexatul, hidroxiureea (hidroxicarbamida), ciclosporina,
micofenolatul mofetil, sulfsalazina i o gam de ageni biologici.
Fotochimioterapia (PUVA)
n aceast terapie ingenioas, un medicament este fotoactivat
n piele de ctre radiaia ultraviolet. O doz oral de 8-metoxipsoralen
(8-MOP) sau 5-metoxipsoralen (5-MOP) este urmat de expunerea la
radiaii UV cu lungime de und de 320-400nm UVA. Psoralenul ajunge
n piele i, n prezena UVA, formeaz produi stabili cu bazele
pirimidinice, inhibnd sinteza ADN-ului i diviziunea celulelor
epidermice.
Psoralenul este ingerat cu 1-2 ore nainte de expunere, 8-MOP
n cantitate de 0,6-0,8 mg/kgc n formula cristalin sau 0,3-0,4 mg/kgc
n formula lichid i 5-MOP n doza de 1,2-1,6 mg/gkc. Psoralenul
poate fi administrat n baie de ap pentru cei care nu tolereaz regimul
per os. Urmeaz expunerea la UVA; expunerea iniial este calculat
fie prin determinarea dozei minime fototoxice (adic doza minim de
152

UVA care produce un eritem vizibil la 72 de ore dup testare, dup

ingestia de 8-MOP), sau dup testarea tipului de piele i a capacitii
de bronzare. T
ratamentul se face de 2 sau 3 ori/sptmn, cu creterea
dozelor de UVA n funcie de gradul eritemului i de rspunsul
terapeutic. Dispariia plcilor necesita 5-10 sptmni; ulterior este
posibil un tratament de ntreinere, o dat la 2 sau 3 sptmni. Cu
toate acestea, deoarece efectele secundare ale PUVA-terapiei depind
de doza cumulata de radiaii, nu ar trebui ncercat tratamentul de
meninere dect n cazul n care tratamentele alternative nu sunt
eficiente. Pe ct posibil, PUVA este evitat la pacienii tineri.
Efecte secundare. Cel mai ntlnit efect nedorit este eritemul
dureros, dar riscul poate fi diminuat printr-un dozaj atent. Un sfert
dintre pacieni prezint prurit n timpul i imediat dup tratament, iar
alii prezint tulburri gastro-intestinale. Efectele secundare pe termen
lung includ mbtrnirea prematur a pielii (pigmentari, riduri i atrofii),
maligniti cutanate (de obicei dup o doz cumulativ mai mare de
1000 sau dup mai mult de 250 de expuneri) i, teoretic vorbind, riscul
de cataract. Ultima poate fi prevenit prin purtarea ochelarilor UVA
rezisteni pentru 24 de ore dup expunere. Efectele secundare pe
termen lung depind de cantitatea total de UVA; aceasta trebuie
nregistrat i pstrat la nivelul minim posibil, fr ns a evita
tratamentul atunci cnd este n mod evident necesar.
Retinoizii
Acitretinul (10-25 mg/zi) este un analog de vitamina A i este
unul dintre puinele medicaminte utile n psoriazisul pustulos. Este
folosit i pentru a subia plcile hiperkeratozice groase.
Efectele secundare minore sunt frecvente, legate de doz i
includ: uscciunea buzelor, gurii, vaginului i ochilor, descuamarea
pielii, prurit i inflamaia esuturilor periunghiale (paronichie). Toate
aceste efecte dispar sau se amelioreaz cu scderea dozei sau
ntreruperea tratamentului. Se recomanda utilizarea cremelor
emoliente i a lacrimilor artificiale. Pierderea sau subierea prului este
obinuit; ocazional apare pierderea total a prului, cnd acitretinul
este folosit ca monoterapie, la o doz mai mare de 0,5-1 mg/kgc/zi.
Prul crete din nou dup ncetarea tratamentului, dar pn atunci
alopecia are un efect negativ asupra pacienilor.
Acitretinul poate fi folosit pentru perioade lungi de timp, dar
necesit investigaii de monitorizare, cu verificarea mai ales a testelor
hepatice i a lipidelor serice (mai ales trigliceride, dar i colesterol).
Este necesar, de asemenea, monitorizarea depresiei, cu toate c nu
s-a demonstrat o relaie cauzal retinoizi-depresie. Nu ar trebui tratai
cu retinoizi copii i cei care au teste hepatice persistent anormale sau
hiperlipidemii.
153

Cel mai important efect secundar este potenialul teratogen,

motiv pentru care acitretinul nu trebuie prescris femeilor la vrsta
reproductiv. Dac acest lucru nu este posibil, se recomanda
contracepia riguroas i, avnd n vedere timpul de njumtire lung
al acitretinului, tratamentul contraceptiv trebuie continuat pe o perioad
de 2 ani dup ntreruperea retinoizilor. Donarea de snge trebuie
evitat pe aceeai perioad de timp (2 ani).
Retinoizii i PUVA au un efect sinergic i sunt deseori folosii
mpreun n terapia numit Re-PUVA. Aceasta ndeprteaz plcile
mai repede dect PUVA singur i necesit doze mai mici de UVA.
Precauiile standard pentru ambele terapii n acest caz trebuie
observate. Pentru psoriazisul palmo-plantar se folosesc deseori doze
mici de acitretin n combinaie cu alte tratamente topice.
Metotrexatul
La doza folosit n psoriazis, metotrexatul inhiba proliferarea
celulelor limfoide prin aciunea sa asupra biosintezei purinelor, prin
inhibiia att a dihidrofolat reductazei ct i a 5-aminoimidazol-4-
carboxamid ribonucleotid transferazei (AICAR). Acumularea AICAR
reduce activitatea adenozin deaminazei, aceasta ducnd la
acumularea adenozinei n celulele T i inhibndu-le efectele.
Suplimentarea cu acid folic poate reduce efectele toxice ale
metotrexatului, dar nu reduce considerabil eficacitatea lui.
Dup o doz iniial de 2,5 mg la un adult de greutate medie,
administrat per os o dat/sptmn, doza se crete treptat la o doz
de ntreinere de 7,5 - 20 mg/sptmn. Aceasta, de cele mai multe
ori, controleaz chiar psoriazisul agresiv. Alte regimuri terapeutice
recomand doze iniiale de 20 mg/sptmn, cteva sptmni, care
se scad ulterior la 10 mg/sptmn. Este eliminat n cea mai mare
parte de rinichi astfel c doza trebuie redus la cei cu insuficient
renal. Aspirina i sulfonamidele mpiedic legarea lui de albumin, iar
furosemidul i scade clearance-ul renal, aa c trebuie luate n
considerare i terapiile concomitente, situaie n care doza trebuie
redus n mod corespunztor.
Efecte secundare minore i tranzitorii (grea, stare de ru) pot
s apar n primele 48 de ore dup administrare.
Cea mai important condiie care poate mpiedica tratmentul
este fibroza hepatic, cu un risc mai nalt la cei care consum alcool.
Din pcate, testele hepatice i fibroscanarile nu prezint acuratee n
aceast situaie iar o biopsie hepatic pentru a exclude o boal activa
hepatica este recomandat de unii autori la cei cu factori de risc.
Biopsia hepatic este nlocuit n unele ri de determinarea repetat a
procolagenului de tip III seric (PIIINP) care se pare c este un indicator
sensibil al fibrozei hepatice.
154

Se fac de asemenea teste sanguine pentru a exclude supresia

medulara, pentru monitorizarea funciei hepatice i renale; acestea
sunt necesare sptmnal la nceputul tratamentului i apoi lunar sau
la 3 luni, n funcie de momentul stabilirii terapiei de ntreinere.
Medicamentul este teratogen i nu se administreaz femeilor la vrsta
fertil. La brbai a fost notat oligospermia i o scdere a fertilitii;
totui, un descendent al unui brbat n tratament cu metotrexat este de
ateptat s fie normal. Acidul folic, 5 mg/zi, n zilele fr metotrexat,
poate reduce grea i supresia medulara. Metotrexatul nu trebuie
administrat concomitent cu retinoizi sau ciclosporina.
Ciclosporina
Inhib reaciile celulare mediate imun, blocheaz limfocitele n
faza 0 sau G1 a ciclului celular i inhib eliberarea limfokinelor, mai
ales a IL-2. Este util n psoriazisul sever, dar pacienii necesita
supraveghere de specialitate. Cei mai muli practicieni o prefer pe
perioade scurte de timp, pn la stabilizarea bolii sau pn sunt iniiate
alte terapii. Doza iniial este de 3-4 mg/kg/zi i nu mai mult de 5
mg/kg/zi.
Efectele secundare pe termen lung includ hipertensiunea,
afectare renal i condiloamele virale persistente cu risc te
ransformare malign.
Tensiunea arterial i funcia renal trebuie evaluate atent
nainte de nceperea terapiei. Hipertensiunea este un efect secundar al
ciclosporinei; aproape 50% din pacieni dezvolta HTA sistolica de
peste 160 mmHg sau diastolica de peste 95 mmHg. De obicei, aceste
creteri sunt uoare sau moderate i rspund la tratamentul
concomitent cu un blocant al canalelor de calciu, cum este Nifedipina.
Este recomandat s urmrim nivelul colesterolului, trigliceridelor, K i
Mg i s atenionm pacienii c ar putea dezvolta hirsutism i
hiperplazie gingival.
Tratamentul cu ciclosporina nu ar trebui s depeasc un an
fr o monitorizare i o evaluare clinic atent.
Alte medicamente sistemice
Antimetabolii precum micofenolatul mofetil, 6-tioguanina,
azatioprina i hidroxiureea, pot fi eficieni n psoriazis, dar mai puin
dect metotrexatul i au tendina s afecteze mduva mai mult dect
ficatul. Din nou, este esenial monitorizarea testelor sanguine. Dei
nc fr licena, esterii acidului fumaric au fost efectivi la unii pacieni
cu psoriazis rezistent la tratament, dar au o inciden crescut a
disconfortului gastrointestinal. Ocazional, sulfsalazina poate avea
efecte favorabile n psoriazis.
Agenii biologici
Ideea folosirii unei injecii la un anumit interval de timp pentru a
controla psoriazisul nu mai este un vis. Patogeneza imunologic a
155

psoriazisului este o int pentru exploatrile terapeutice. Companiile

farmaceutice au sintetizat anticorpi monoclonali care se leag de
molecule cheie, unii dintre acetia fiind foarte eficieni i siguri, dar
foarte scumpi.
Terapiile biologice standard cuprind agenii anti TNF i anti
IL12/22. Etanercept este o protein de fuziune ntre imunoglobulina G
(IGg) i receptorul extracelular al TNF-alfa astfel nct este eficient n a
preveni aciunea TNF-alfa. Infliximab este un anticorp mpotriva TNF-
alfa solubil i fixat. Adalimumab este un anticorp monoclonal
recombinat IGg mpotriva TNF-alfa. Ustekinumab este un nou anticorp
monoclonal IgG1 uman anti-interleukine 12/23. Alefacept i
efalizumab, ali ageni care au fost utilizai n terapia psoriazisului nu
leag TNF-alfa. Alefacept este o protein de fuziune a LFA-3 uman i
IgG care inhib activarea celulelor T prin blocarea moleculelor
accesorii necesare pentru activarea limfocitelor, iar efalizumab este o
IgG murin specific care leag CD11a.
Att dermatologii, ct i pacienii pun n balan momentul
folosirii tratamentului bilogic, ct i agentul utilizat. Alegerea depinde
de tipul de psoriazis, comorbiditi (artrit), cost, eficien, mod de
administrare, sigurana i finanarea tratamentului.
Etanerecept este format dintr-o molecul recombinant care
conine receptorul p75 al TNF i poriunea Fc a unei imunoglobuline
IgG1 uman. Etanereceptul are capacitatea de a se cupla cu
receptorul TNF alfa mpiedicnd cuplarea acestuia cu receptorii de pe
suprafaa celulelor, blocnd astfel aciunea acestei citokine
proinflamatorii. S-a dovedit eficient n spondilitele anchilozante i n
formele medii sau medii spre severe de psoriazis. Doza recomandat
la adulii cu psoriazis este de 25 mg administrat de 2 ori pe
sptmn sau de 50 mg o dat pe sptmn.
Infliximab este un anticorp monoclonal chimeric (om/oarece de
tip IgG1k) n care regiunea constant a imunoglobulinei este uman iar
regiunea variabil este murina. Infliximabul are capacitatea de a se
cupla att cu TNF alfa seric ct i cu formele transmembranale ale
TNF alfa. Prin aceast blocare, TNF alfa nu se mai poate cupla cu
receptorii proprii i nu i mai exercit aciunea proinflamatorie i de
cretere a hiperplaziei epidermice. n prezent infliximabul este utilizat
n tratamentul bolii Chron, al artritei reumatoide i n formele moderate
i severe de psoriazis, ca i n artrita psoriazic. Tratamentul cu
infliximab presupune administrarea iv a 5 mg/Kg corp sau 10 mg/Kg
corp timp de 2 ore n sptmnile 0,2,6 i poate fi repetat la intervale
de 8-12 sptmni cu rezultate foarte bune.
Administrarea prelungit a infliximabului a dus la apariia mai
multor efecte adverse. Astfel, s-au semnalat reacii de
156

hipersensibilitate ntrziat, mialgii, artralgii, febr, erupii cutanate,

creterea valorii transaminazelor, cefalee, vertij, infecii (infecii cu
germeni oportuniti dar i o cretere a riscului de infecie TBC). O
reacie advers aparte este dat de apariia modificrilor biologice
autoimune respectiv prezena anticorpilor anti ADN dc la pacienii
tratai cu infliximab. Prezena acestor tipuri de anticorpi nu este
asociat cu scderea valorilor complementului seric (fraciunile C3 i
C4) dar nici nu este influenat de administrarea de metotrexat.
Semnificaia clinic a acestor anticorpi nu este cunoscut. n general
reaciile adverse aprute n cursul administrrii de infliximab se remit
n cteva luni de la ntreruperea tratamentului. Riscul de apariie a unei
tumori maligne prin blocarea TNF alfa, element important n lupta
antitumoral a organismului, teoretic, pare s fie crescut dar greu
evideniat de studiile clinice.
Adalimumab este un anticorp monoclonal anti-TNF din clasa
IgG1, total umanizat i produs pe linii celulare de ovar de hamster.
Adalimumabul inhib legarea TNF de receptorii si prin neutralizarea
att a formei solubile, ct i a formei membranare a citokinei, cu
inhibarea consecutiv a rspunsului celular. Doza recomandat iniial
este de 80 mg subcutanat, urmat 40 mg la fiecare dou sptmni.
Ustekinumab este un nou anticorp monoclonal IgG1 uman
complet anti-interleukine 12/23, produs pe linii celulare de mielom de
origine murin. Acesta are ca int subunitatea p40 a citokinelor IL-12
i IL-23, citokine ce induc limfocitele CD4+ naive s se diferenieze n
celule T helper de tip 1 (Th1) i celule T helper tip 17 (Th17). Acestea
joac un rol important n diferenierea i activarea celulei T, ceea ce
sugereaz c pot fi considerate inte terapeutice specifice n psoriazis.
Posologia recomandat consta ntr-o doz iniiala de 45 mg
administrate subcutanat, urmat de o doz de 45 mg 4 sptmni mai
trziu, apoi la fiecare 12 sptmni.
Terapia combinat
Dac psoriazisul este rezistent la un tratament, combinarea mai
multor terapii poate fi util. Terapiile combinate pot preveni efectele
secundare prin reducerea dozei fiecrui medicament administrat.
Combinaii obinuite sunt analogii de vitamina D cu steroizii topici sau
UVB; bii cu gudronane de crbune i UVB, urmate de ditranol
(regtimul Ingram); crbune gudronat dup o baie cu gudron i UVB
(regimul Goeckerman); terapii combinate cu ageni biologici
(metotrexat i inhibitori de TNF). Terapia prin rotaie poate de
asemenea s minimalizeze toxicitatea unor tratamente, un exemplu
fiind folosirea individual a PUVA, metotrexat, acitretin i ciclosporina
nainte de a fi folosit un alt tratament.

157

Tab.7.1. Opiuni terapeutice n psoriazis.
Tipul de
psoriazis
Tratamentul de elecie Tratamente alternative
Psoriazisul n
plci, forme
uoare
Analogi de vitamina D
Retinoizi topici
Steroizi topici
Ditranol
Acid salicilic
Gudroane de crbune
Plci stabile
extinse (mai
mult de 30%
din suprafa)
recalcitrante la
terapia local
UVB cu band larg
UVB cu band ngust
PUVA
PUVA + acitretin
Metotrexat
Ciclosporin
Acitretin
Sulfsalazin
Micofenolat mofetil
Ageni biologici
Plci mici
generalizate
UVB
Analogi de vitamina D
Crbune gudronat
Terapii sistemice
Psoriazis gutat
Antibiotice sistemice
Emoliente n faza eruptiv
apoi UVB
Preparate slabe pe baz
de crbune gudronat
Steroizi locali moderai
Psoriazis
facial
Tacrolimus
Steroizi topici de potena
sczut sau medie

Psoriazis
flexural
Tacrolimus
Analogi de vitamina D
Calcitriol
Steroid local + ageni
anticandidozici/ antifungici

Psoriazis
pustulos
palmo-plantar
Steroid local de potena
medie sau mare
Retinoid local
Acitretin
PUVA
Psoriazis
pustulos
generalizat
sau instabil
eritrodermic
acut
Tratament intraspitalicesc
cu ichtiol past, iniial poate
fi folosit steroid local
comprese umede
Fototerapie (UVB)
Acitretin
Metotrexat
Ciclosporina
Ageni biologici (?)




158

7.2. Lichenul plan i erupiile lichenoide

Lichenul plan este o dermatoz cutaneo-mucoas inflamatorie
papuloas i pruriginoas, cu evoluie cronic, recidivant, cu
rspndire n ntreaga lume, fr predispoziie rasial, cu precdere la
vrsta adult.
Etiologia precis nu este cunoscut, dar se pare c ar fi
implicate mecanisme imunologice. S-a postulat ca limfocitele T
citotoxice CD8+ recunosc un antigen (necunoscut n prezent) asociat
cu complexul major de histocompatibilitate (MHC) clasa I de la nivelul
keratinocitelor bazale, acestea fiind apoi distruse. Boala cronic gref-
contra-gazd poate cauza o erupie lichenoid n care
histocompatibilitatea determin limfocitele s atace epidermul. Poate
exista o susceptibilitate genetic n ce privete lichenul plan idiopatic,
dei nc nu a fost identificat o anumit gen. Rareori sunt raportate
cazuri familiale. Lichenul plan este de asemena asociat cu boli
autoimune cum ar fi alopecia areata, vitiligo i colit ulcerativ, mult
mai frecvent dect n populaia general. Alergia de contact la compui
cu mercur (plombele cu amalgam) pare a fi o cauz important n
apariia lichenului plan oral, n special dac este un contact
ndeaproape cu amalgamul i dac nu se asociaz cu lichenul cutanat.
Unele cazuri se pot asocia cu hepatit C, dar lichenul plan nu este o
afeciune de origine infecioas.
Clinic. n mod tipic, leziunile sunt papule aplatizate romboidale,
violacee sau liliacee, foarte pruriginoase. Leziunile se pot localiza pe
orice regiune tegumentar dar de elecie sunt ncheietura minii,
regiunea lombosacrat, tibia i gleznele, n ultimele dou localizri
leziunile putnd lua un aspect hipertrofic O privire mai atent este
necesar pentru a observa dungile albicioase caracteristice pe
suprafaa acestor papule (striurile Wickham). Linii albe asimptomatice
dantelate, puncte i, ocazional, plci mici albe se pot gsi la nivelul
gurii, n special n interiorul obrajilor la aproximativ 50% dintre pacieni,
leziunile orale putnd fi singura manifestare a bolii. Mucoasa genital
poate fi afectat n mod similar. Variante ale modelului clasic sunt rare
i dificil de diagnosticat. n mod curios, dei plcile sunt de obicei
pruriginoase pacientul prefer s frece leziunile dect s grateze, deci
excoriaiile sunt un lucru neobinuit. La fel ca n psoriazis, poate
surveni fenomenul Koebner. Unghiile sunt de obicei normale, dar la
aproximativ 10% dintre pacieni pot fi observate striuri longitudinale,
chiar distrugeri ale patului unghial. Leziunile scalpului pot cauza
alopecie cicatricial.
Forme clinice
Dup aspectul leziunilor lichenul poate fi: eritematos, pigmentat,
atrofic, veziculo-bulos. Dup dispoziia leziunilor au fost descrise
159

lichenul liniar cu leziuni dispuse liniar sau zoniform de-a lungul unui
membru i lichenul inelar cu papule dispuse inelar mai ales pe scrot i
teaca penisului.
Formele clinice particulare ale lichenului plan sunt reprezentate
de:
- lichenul hipertrofic, cu papule mari, hipertrofice, hiperkeratozice,
verucoase, pruriginoase, localizate la nivelul membrelor inferioare pe
gambe i n jurul gleznelor;
- lichenul folicular, reprezentat de papule de aspect folicular care
conduc la alopecie ireversibil la nivelul scalpului i alopecie
reversibil axilar i pubian (sindrom Graham-Little-Lasseur).
Evoluie. Leziunile invididuale pot dura mai multe luni, iar erupia
ca ntreg dureaz aproximativ un an. Oricum, varianta hipertrofic a
bolii, cu leziuni veruciforme n jurul gleznelor deseori dureaz mai muli
ani. Pe msur ce se vindec, leziunile devin mai nchise, pigmentate,
aplatizate i lasa discrete macule cenuii sau maronii. Aproximativ 1
din 6 pacieni va prezenta recurene.
Complicaii. Pierdera prului i a unghiilor poate fi permanent.
Forma ulcerativ a lichenului plan oral poate degenera n carcinom
spinocelular. Ulceraia situat deasupra proeminenelor osoase poate
fi dizabilitant, n special cnd e localizat la nivelul plantelor.
Paraclinic. Diagnosticul este de obicei clinic. Histologia este
caracteristica: strat cornos moderat ngroat, cu hiperparakeratoz,
acantoz neregulat, discontinu i hipergranuloz focal; papile
dermice lrgite; infiltrat limfocitar dispus n band n dermul papilar.
Diagnostic diferenial. Lichenul plan ar trebui difereniat de alte
afeciuni papulo-scuamoase: psoriazis, granulom inelar, lichen simplex
cronic, sifilide lichenoide, lichen nitidus, pitiriazis rozat Gibert. Reaciile
postmedicamentoase de tip lichenoid pot mima foarte bine un lichen
plan, aurul i metalele grele fiind deseori implicate; alte medicamente
implicate sunt antimalaricele, betablocantii, AINS, acidul paraamino-
benzoic, diureticele tiazide i penicilamina. Contactul cu produse
chimice poate produce astfel de leziuni. Este greu de difereniat
lichenul plan de lupusul eritematos discoid, mai ales dac exist doar
cteva leziuni sau dac erupia este localizat la nivelul palmelor,
plantelor sau scalpului. Candidoza oral poate crea confuzie n cazul
lichenului localizat strict oral.
Tratamentul poate fi dificil. Dac este suspectat implicarea
medicamentelor, acestea ar trebui sistate i nlocuite cu altele. Steroizii
topici poteni pot ameliora simptomele i pot reduce dimensiunea
plcilor. Steroizii sistemici pot fi de ajutor, dar sunt recomandai doar n
situaii speciale (lichen extins, distructii unghiale, lichen plan dureros
sau lichen plan oral eroziv). Fotochimioterapia cu psoralen i UVA
(PUVA) sau cu UVB poate reduce pruritul i grbete vindecarea.
160

Ciclosporina oral sau acitretinul sunt utilizai n cazul recurenei.

Antihistaminicele sunt eficiente n ameliorarea pruritului. Leziunile de la
nivelul mucoasei orale i vaginale sunt de obicei asimptomatice i nu
necesit tratament n mod curent; cnd acesta este necesar, se
folosesc aplicaii cu corticosteroizi sau inhibitori de calcineurina, cum
ar fi tacrolimus gel.

7.3. Alte dermatoze papulo-scuamoase

7.3.1. Pitiriazis rubra pilaris

Este o dermatoz papulo-scuamoasa cronic, foarte rar, cu
patogenie neclar, caracterizat prin scuame fine, eritem (rubra) i
implicarea folicului pilos (pilar). Nu este clar dac diferitele moduri de
prezentare sunt boli de sine stttoare sau dac reprezint variante
ale aceleiai boli. S-a identificat i o form familial, cu transmitere
autozomal dominant.
Etiopatogenie. Nu a fost identificat cauza exaca a acestei
afeciuni. Se remarc o hiperproliferare epidermic la nivelul pielii
afectate i turnover epidermic sczut, fr tendina la cretere din
psoriazis. Un defect n metabolismul vitaminei A a fost incriminat.
Clinic. Se caracterizeaz prin plci eritemato-scuamoase,
keratodermie palmo-plantara, papule keratozice perifoliculare i, n
evoluie, eritrodermie generalizat cu insule de tegument sntos.
Griffith a identificat cinci tipuri:
I. clasic al adultului;
II. atipic al adultului;
III. clasic juvenil;
IV. circumscris juvenil;
V. atipic juvenil.
Acestora li s-a mai adugat un al VI-lea tip asociat infeciei HIV.
Boala debuteaz cu leziuni eritemato-scuamoase la nivelul fetei
i scalpului, cu evoluie cranio-caudal (tipul juvenil poate debuta prin
hiperkeratoz palmo-plantar). Ulterior, placi roii sau portocalii apar
destul de rapid i fuzioneaz, astfel nct pacienii cu pitiriazis rubra
pilar devin deseori eritrodermici. Papulele perifoliculare i scuama
folicular se dezvolta n acest stadiu. Mici poriuni de piele pot fi
neafectate de eritemul generalizat. Exist un contrast izbitor ntre
pielea eritrodermic i zonele axilare i periareolare cruate. Plcile
generalizate seamn cu cele din psoriazis dar afectarea folicular
ajuta la stabilirea diagnosticului. Palmele i plantele devin ngroate,
netede i galbene, iar fisurile sunt comune. Unghiile sunt de asemena
ngroate, ca rezultat al acumulrii de keratina fr afectarea patului
unghial. Scalpul este acoperit cu scuame fine furfuracee, n contrast cu
161

cele din psoriazis care sunt mari sau cu cele din dermatita seboreic
care sunt grase. Sudoraia este diminuat.
Evoluie. Formele clasice se vindec ntr-o perioad de pn la
3 ani, dar pot avea recurene. Tipul familial persist toat viaa. Tipul
juvenil circumscris se vindec, de obicei, pn la vrsta de 10 ani.
Complicaiile sunt puine, dei ectropionul poate fi o problem.
Artrita observat n psoriazis nu este obinuit. Eritrodermia determina
o toleran sczut la frig.
Diagnostic diferenial. Psoriazisul este afeciunea cea mai
asemntoare cu pitiriazis rubra pilaris dar i lipsete nuana uor
portocalie. Keratoza palmelor i plantelor, eritemul folicular insular al
pielii neafectate i scuama folicular, n special la nivelul ncheieturilor
sunt alte trsturi, pe lng cele menionate, care ajut la diferenierea
lor.
Paraclinic. O biopsie ar putea distinge psoriazisul de pitiriazis
rubra pilaris, chiar dac cele dou afeciuni pot avea trsturi
histologice foarte asemntoare: nu se evideniaz neutrofile n infiltrat
sau microabcese Munro, iar ortokeratoza alterneaz cu parakeratoza.
Tratament. Majoritatea pacienilor necesit tratament topic
intensiv i muli l prefer celui sistemic. Emolientele i keratoliticele
pentru palme i plante sunt utilizate n mod principal. Aproximativ 50%
dintre pacieni rspund greu la retinoizii sistemici precum acitretin (la
adult 25-50mg/zi, 6-8luni). Metotrexatul oral n doze mici poate fi o
altenativ. Fototerapia nu este suficient, dect dac este combinat
cu retinoizii orali. Rapoartele recente n ce privete tratamentul cu anti
TNF- sunt ncurajatoare. Steroizii sistemici nu sunt indicai.

7.3.2. Pitiriazis lichenoid

Pitiriazisul lichenoid este o dermatoz eritemato-scuamoas
care apare mai frecvent la copii i tineri, considerat n unele clasificri
o form de parapsoriazis. n etiopatogenia pitiriazisului lichenoid este
incriminat o patologie inflamatorie. Alte argumente vin n sprijinul
ipotezei limfoproliferative, bazndu-se pe asemnarea cu papuloza
limfomatoid.
Clinic. Au fost descrise dou forme clinice principale: pitiriazis
lichenoid cronic i pitiriazis lichenoid acut (varioliform), cu o variant
supraacut febril.
Pitiriasis lichenoid cronic
Forma cronic este cea mai frecvent, caracterizndu-se prin
mici papule neconfluente, asimptomatice care apar pe o perioad
ndelungat, dnd un aspect polimorf evocator. Erupia este localizat
ndeosebi pe trunchi i rdcina membrelor, respectnd regiunea
palmo-plantar, faa i mucoasele.
162

Pitiriazis lichenoides et varioliformis acut (PLEVA) sau boala

Mucha-Haberman
Este un proces limfoproliferativ autolimitat caracterizat printr-o
erupie generalizat de leziuni ulcero-necrotice, acoperite de cruste
brune, n urma procesului de vindecare rezultnd cicatrici varioliforme.
Forma supraacuta, febril, poate fi letal i aspectul clinico-patologic
poate fi asemntor cu cel al unui limfom citotoxic (dei infiltratul nu
este niciodat la fel de profund sau dens i aspectul citomorfologic la
fel de atipic).
Paraclinic. Aspectul histopatologic evideniaz insule de
parakeratoz n epiderm, alterri ale stratului bazal, necroz
keratinocitar i exocitoz de limfocite, macrofage i eritrocite. n derm
exist un infiltrat limfo-histiocitar localizat ndeosebi perivascular.
Tratamentul propus de autori este diferit, existnd i
posibilitatea evoluiei spontane spre vindecare a afeciunii.
Antibioterapia a fost propus pe baza ipotezei fiziopatologice
infecioase a bolii. Fototerapia este utilizat mai ales n formele de
intensitate medie i evoluie prelungit. n formele acute se utilizeaz
corticoterapia general. Dapsona poate fi utilizat att n formele
acute, ct i n cele cronice.

7.3.4. Eritrodermia sau dermatita exfoliativ

Uneori intreaga piele poate deveni eritematoas i scuamoas.
Afeciunile care o pot cauza sunt reprezentate de: psoriazis, pitiriazis
rubra pilaris, eritrodermie ihtioziforma, pemfigus eritematos, eczem
de contact, atopic sau seboreic, sindrom Reiter, limfoame (incluznd
sindromul Szary), erupii postmedicamentoase sau scabie
norvegian.
Cel mai bun indiciu pentru a determina cauza este istoricul
afeciunii cutanate precedente. Uneori histologia este de ajutor, dar
deseori este nespecific. Termenul eritrodermie descrie, aadar, o
piele roie, acoperit de scuame puine sau chiar fr scoame, n timp
ce dermatita exfoliativ se prefer atunci cnd predomina scuamele.
Pigmentul din pielea neagr poate masca eritemul, aceasta avnd mai
degrab tent violacee. Majoritatea pacienilor au limfadenopatie i
muli prezint hepatomegalie.
Dac boala devine cronic, retracia tegumentului facial poate
conduce la ectropion, inflamaia cronic determin pierderea prului de
la nivelul scalpului i corpului, iar unghiile devin ngroate i pot chiar s
cad. Autoreglarea temperaturii este afectat, iar pierderea cldurii prin
piele conduce la senzaii de frig i frisoane. Edemul, infarctul miocardic,
tahicardia, anemia, dificultile de sudoraie i deshidratarea pot surveni
ca i complicaii. Tratamentul este cel al bolii de baz.
163

7.4. Parapsoriazis

Parapsoriazisul este un termen discutabil la care muli ar vrea
s renune, utilizat pentru a defini leziuni eritemato-scoamoase, care
seamna puin cu psoriazisul, dar la care scuama este mai fin i
persista n ciuda tratamentului antipsoriatic. Brocq a mprit
parapsoriazisul n trei categorii: parapsoriazisul n pictur (pitiriazis
lichenoid), parapsoriazisul n placi mici sau digitiform i parapsoriazisul
n placi mari. Actualmente, termenul se limiteaz la ultimele dou
forme, pentru care se utilizeaz denumirea de parapsoriazis n placi.
Etiologia este necunoscut.
Clinic se caracterizeaz prin plci scuamoase de culoare roz,
bine delimitate, prezente n mod tipic la nivelul feselor, snilor,
abdomenului i zonelor de flexie. Deseori sunt mai neregulate i
asimetrice. Merit a se distinge tipul benign de parapsoriazisul evolutiv
(unii autori utilizeaz denumirea de premicozis), care este o leziune
tipic stadiului incipient al limfomului cutanat cu celule T (micozis
fungoides). Clonalitatea infiltratului limfocitar sugereaz c leziunile
sunt de tip micozis fungoides i majoritatea prefer s numeasc
aceast form de parapsoriazis limfom cutanat cu celule T, stadiul de
pete/macule, n mod particular dac exist hiperplazie clonal a
limfocitelor T la nivelul petelor i plcilor.
Parapsoriazisul n placi mici (digitiform) reprezint tipul benign,
caracterizat prin macule de culoare roz sau orange, cu aspect
digitiform, acoperite de scoame fine, localizate mai ales pe flancuri i
membre, cu evoluie ndelungat.
Parapsoriazisul n placi mari reprezint forma evolutiv i poate
mbrca trei aspecte clinice: eritematos, atrofic i poikilodermic.
Trsturile clinice care disting plcile mici, benigne, de pacile mari,
evolutive sunt listate n tab.7.2.

Tab. 7.2. Trsturi distincte ntre cele dou forme de
parapsoriazis n placi.
Parapsoriasis n plci mici Parapsoriazis n plci mari
Plci mici Plci mai mari
Orange Roz, violet sau maro
Leziuni digitiforme Asimetrice
Fr atrofie Atrofie +/- poikilodermie
Rspund la UVB Rspund mai bine la PUVA
Rmn benigne Pot progresa spre micozis fungoides

Probabil cel mai important semn de alarm este poikilodermia
(atrofia, teleangiectazia i pigmentarea reticulat). Ambele forme sunt
rebele la tratamentul topic dei deseori rspund temporar la PUVA.
164

Complicaii. Pacienii ar trebui urmrii cu grij chiar dac un

limfom cutanat cu celule T ar putea fi diagnosticat doar peste mai muli
ani. Dac apare poikilodermia i induraia, diagnosticul de micozis
fungoides este aproape sigur.
Diagnosticul diferenial include psoriazisul, tinea i eczema
numular. n contrast cu psoriazisul i pitiriazisul rozat, leziunile din
parapsoriazis sunt n mod caracteistic asimetrice. Steroizii topici pot
cauza atrofie i, implicit, confuzie.
Paraclinic. Ar trebui efectuate mai multe biopsii dac suspectm
un limfom cutanat, dac este posibil de la nivelul zonelor pe care nu s-
au aplicat tratamente topice, ngroate sau atrofiate. Un element care
sugereaz un limfom cutanat cu celule T este prezena
mononuclearelor bizare att n derm ct i n microabcesele din
epiderm. PCR sau Southern blot pot determina clonalitatea celulelor T
din infiltratul limfocitar; folosirea acestor tehnici i imunofenotiparea
ajuta la diferenierea parapsoriazisului benign de leziunile micotice.
Studiile de stadializare rar releva afectarea ganglionilor sau a
organelor interne n acest stadiu, dar ar trebui totui cutate
eventualele limfadenopatii i hepatosplenomegalia.
Tratamentul este controversat. Pentru parapsoriazisul benign
sunt folosite tratamente mult mai puin agresive. De obicei, steroizii cu
poten moderat sau ultravioletele pot ajuta la vindecare, dar leziunile
tind s reapar dup ncetarea tratamentului. Pentru leziunile tip
micozis, PUVA-terapia sau tratamentul topic cu nitrogen mustard este
indicat de unii specialiti, dei nu este clar dac astfel se ncetinete
sau se previne apariia unui limfom cutanat cu celule T.


















165

8. VASCULITE I ERITEME

8.1. Vasculite

Vasculitele sunt procese inflamatorii care intereseaz pereii
vasculari, sunt produse prin mecanisme imunoalergice i au aspect
clinic polimorf. ntruct eritemele reactive sunt asociate cu unele
inflamaii n jurul vaselor sanguine superficiale sau profunde, termenul
de vasculit este rezervat pentru cei care prezint inflamaie n
peretele vascular, cu edem la nivelul celulelor endoteliale, necroz sau
modificri fibrinoide. Inflamaia poate interesa orice tip de vas (vene,
capilare i mai ales artere), de orice calibru i indiferent de topografie,
avnd consecine generale - simptome i semne care exprim
inflamaia - i de ordin local, rezultnd din ischemia esuturilor irigate
de vasul interesat. Manifestrile clinice depind de mrimea vasului de
snge afectat.
Etiopatogenie. n funcie de etiologie, vasculitele pot fi primare,
idiopatice (50% din cazuri) sau secundare unor infecii, afeciuni
inflamatorii sistemice, medicamente, alergeni, neoplazii.
Mecanismele patogenetice suspectate s produc leziunea
vascular includ:
- formarea complexelor imune circulante patogene;
- anticorpi anticelul endotelial;
- anticorpi anti-citoplasma polimorfonuclearelor neutrofile (ANCA)
i/sau lezarea celulelor endoteliale mediat de neutrofile;
- lezarea celulelor endoteliale mediat de limfocitele T;
- infecia direct a celulelor endoteliale.
Mecanismele imunologice principale responsabile de procesele
patologice din vasculite sunt reaciile de hipersensibilitate de tip III:
complexele imune circulante, cu exces de antigen, se depun n
peretele vascular; activarea complementului determin acumularea
neutrofilelor la locul inflamaiei care elibereaz enzime i radicali liberi
i determin, n final, leziune vascular. Celulele endoteliale intervin n
procesul inflamator prin interaciunea lor cu leucocitele, interaciune
mediat de proteinele specifice de suprafa (integrine, selectine,
imunoglobuline). Activarea endoteliului are rol major n producerea
vasculitelor prin stimuli extravasculari.
Histopatologia vasculitelor cutanate. Vasculita este o entitate
histopatologic, caracterizat printr-o inflamaie produs predominant
de neutrofile. Pricipalele leziuni observate histopatologic sunt
reprezentate de:
- infiltrat celular inflamator la nivelul pereilor vasculari i perivascular;
n funcie de natura infiltratului, vasculitele pot fi: leucocitoclazice -
infiltrat format din polinucleare neutrofile, nuclei picnotici sau
166

dezintegrai; limfocitare; granulomatoase - histiocite i celule gigante

multinucleate n jurul unei zone necrotice;
- degenerescen fibrinoid, care conduce necroza pereilor vasculari;
- tumefacie i proliferare endotelial: endotelit balonizant, tromboze;
- inconstant: hemoragii perivasculare (purpur, sideroz), fibroze,
hialinizri tardive.
Clasificare. Cu toate progresele realizate n nelegerea
etiopatogenezei, clinicii i tratamentului lor, clasificarea i criteriile
diagnostice ale vasculitelor sistemice fac obiectul unor preocupri
actuale ale clinicienilor. Diveri autori mpart vasculitele n funcie de:
mecanismul de producere (primare i secundare); calibrul vaselor
afectate (vasculite ale vaselor mici, mijlocii i mari), sau de tipul
reaciei imunologice implicate. Detectarea anticorpilor anti-citoplasma
polimorfonuclearelor neutrofile (ANCA) n unele vasculite a permis
individualizarea unui grup distinct de vasculite - vasculitele ANCA
asociate: sindromul Churg-Struss, granulomatoza Wegener i
poliangeita microscopic.
n 1992, la Chapel Hill a fost ales drept criteriu de clasificare
mrimea vaselor afectate, dar s-au luat n discuie i alte criterii:
clinice, histopatologice sau prezena unor markeri imuni cum ar fi
anticorpii anti-citoplasma neutrofilelor.
Vasculitele sistemice pot determina leziuni cutanate n 25-50%
din cazuri, reprezentate de: purpur palpabil, noduli subcutanai,
ulceraii, necroze. n contiuare ne vom limita la descrierea vasculitelor
localizate predominant cutanat, prototipul acestora fiind reprezentat de
vasculita leucoitoclastica (vasculita alergic a vaselor mici, purpura
anafilactoid).

8.1.1. Vasculite leucocitoclazice

Clinic. Afecteaz tegumentele i ocazional alte organe. Cea mai
comun prezentare a vasculitei este purpura palpabil dureroas,
reprezentat de papule de 3-6 mm eritematoase; unele au un centrul
livid sau negru, provocat de necroza esutului arondat vasului de
snge afectat. Leziunile erup ntr-un singur puseu, care se rezolv de
obicei n cteva sptmni, sunt dureroase i se localizeaz
predominant n zonele declive. Manifestrile sistemice asociate sunt
reprezentate de febr, cefalee, artralgii i simptome gastro-intestinale.
Evoluia este de obicei acut (majoritatea) i numai 10% au o evoluie
cronic.




167

Forme clinice
Purpura reumatoid Henoch-Schonlein
Afecteaz preferenial venulele, capilarele i arteriolele,
caracterizndu-se prin depozite vasculare formate din complexe imune
compuse ndeosebi din Ig A. Copiii sunt cel mai frecvent afectai.
Manifestrile cele mai frecvente sunt purpura, artralgiile, durerile
abdominale de tip colicativ i glomerulonefrita. Debutul este acut,
febril, n contextul unei infecii rino-faringiene. Purpura palpabil este
dispus n plci i poate lua un aspect polimorf prin asocierea de
noduli, ulceraii i plci uricariene. Este autolimitat, cu durat de 6-16
sptmni, prognosticul depinznd de evoluia afectrii renale.
Vasculita urticariana (hipocomplementemica, urticaria vasculitis)
Este o vasculit a vaselor mici caracterizat prin leziuni de tip
urticarian care dureaz mai mult de 24 h i las uneori echimoze i
pigmentari prin depunerea hemosiderinei la locul leziunilor anterioare.
Leziunile persist mai multe zile i pot fi nsoite de febr, mialgii,
artralgii i manifestri renale. Caracteristicile generale includ starea de
ru i artralgia.
Eritema elevatum et diutinum
Este o form de vasculit leucocitoclazic de etiologie
necunoscut, caracterizat clinic prin papule, plci, noduli violacei sau
glbui. Leziunile au dispoziie simetric pe feele de extensie ale
membrelor i extremitilor, mai ales pe dosul articulaiilor. Se poate
asocia cu hipergamaglobulinemie, infecii recurente, artrit reumatoida,
LES, infecie HIV sau rectocolit ulcero-hemoragic. Eritema elevatum
et diutinum este inclus n grupul dermatozelor neutrofilice,
caracterizate prin infiltrat neutrofilic steril la nivelul leziunilor cutanate,
asociate frecvent cu localizri extracutanate i afeciuni sistemice.

Complicaii. Vasculita poate fi doar cutanat sau sistemic i
astfel alte organe pot fi afectate, inclusiv rinichii, sistemul nervos
central, tractul gastro-intestinal i plmnii.
Diagnostic diferenial. Vasculita vaselor mici trebuie difereniat
de alte cauze de purpur, cum ar fi anomaliile de coagulare i sepsisul
(cu sau fr vasculit). Purpura vasculitic este palpabil. Ocazional,
vasculita poate arta precum urticaria dac elementul su purpuric nu
este marcat. Decolorarea unei asemenea papule urticariforme la
vitroscopie poate dezvlui subtil purpura rezidual.
Paraclinic. Investigaiile ar trebui direcionate spre identificarea
cauzei i depistarea implicrilor interne. Anamneza poate indica
infecia; mialgia, durerea abdominal, claudicaia, confuzia mental i
mononevrita pot indica afectarea sistemic. Examenul fizic, radiografia
toracic, monitorizarea funciilor diferitelor organe i testele sanguine
uzuale sunt indicate. Totui, cel mai important test este examenul de
168

urin care poate identifica proteinuria i hematuria, n caz de afectare

renal. Biopsia cutanat va confirma diagnosticul vasculitei de tip
leucocitoclazic. Identificarea complexelor imune circulante, sau un
nivel sczut al complementului total (CH50) sau a fraciunii C4 vor
indica implicarea complexelor imune n patogenia procesului vasculitic.
Imunoflorescenta direct poate fi folosit pentru a identifica complexele
imune n peretele vaselor de snge, dar este rareori efectuat datorit
rezultatelor fals pozitive sau fals negative. Vasculita Henoch-Schonlein
este confirmat dac depozite de IgA sunt gsite n vasele unui
pacient care prezint triada clinic de purpur palpabil, artrita i dureri
abdominale.
Tratamentul de elecie este identificarea i eliminarea cauzei
procesului inflamator. n plus, antihistaminicele i repausul la pat pot fi
utile. Colchicina 0,6 mg 2x/zi sau dapsona 100 mg/zi merita ncercate.
Corticosteroizii sistemici sau agenii imunosupresivi sunt necesari n
caz de afectare sistemica.

8.1.2. Sindroame vasculitice cu afectare cutanat

Poliarterita nodoas
Este o vasculit necrotizant multisistemic a arterelor
musculare mici i mijloci.
Clinic. Forma cutanat reprezint aproximativ 10% din
totalitatea poliarteritelor nodoase i este reprezentat de noduli dermici
sau subcutanai care pot ulcera. Nodulii subcutanai dureroi apar de-
alungul liniilor arteriale; pielea suprajacenta poate ulcera sau dezvolt
leziuni purpurice i necroz. Hemoragiile n achie i aspectul de
livedo reticularis (reea vascular bizar) pot fi utile n stabilirea
diagnosticului.
Pacienii asociaz simptome generale precum febr, mialgii,
artralgii. Unii dezvolta neuropatie periferic, hipertensiune arterial i
boal cardiac ischemica. Afectarea renal, cu sau fr hipertensiune
arterial, este comun.
Netratat, poliarterita nodoas sistemic devine cronic i
decesul survine, de multe ori datorit bolii renale.
Diagnostic diferenial. Embolismul, paniculita i infarctele pot
prezenta semne clinice similare. Granulomatoza Wegener,
granulomatoza alergic, arterita temporal i vasculita care nsoete
lupusul eritematos sistemic i artrita reumatoid ar trebui luate n
considerare. Ocazional, pioderma gangrenosum poate mima
poliarterita nodoas.
Paraclinic. Rezultatele analizelor de laborator sunt nespecifice,
indicnd prezena unui sindrom inflamator. Nivelurile sczute ale
fraciunii C4 a complementului sugereaz boal activ. Efectuarea
169

biopsiei nu este ntotdeauna uoar deoarece implicarea arterial

poate fi segmentar i intervenia dificil: vasele afectate prezint
dilatare anevrismal sau necroz, alterri fibrinoide i un marcat
infiltrat neutrofilic n peretele vasului i perivascular.
Tratament. Steroizii sistemici i ciclofosfamida mbuntesc
ansele de supravieuire. Doze mici de steroizi sistemici sau
metotrexat sunt de obicei suficiente pentru forma cutanat pur.
Granulomatoza Wegener
Este o vasculit granulomatoas de cauz necunoscut,
caracterizat prin febr, scdere n greutate, fatigabilitate i simptome
respiratorii cum ar fi rinita sau sinuzita. Doar jumtate dintre pacieni
au leziuni cutanate, reprezenate de ulceraii sau papule, localizate
simetric la nivelul extremitilor. Alte organe pot fi afectate, inclusiv
ochii, articulaiile, inima, nervii, plmnii i rinichii.
Anticorpii antineutrofil sunt prezeni n majoritatea cazurilor i
sunt un marker util, dar non-specific de diagnosticare.
Ciclofosfamida este tratamentul de elecie, utilizat n
monoterapie sau combinat cu steroizii sistemici.
Vasculitele crioglobulinemice
Sunt ntlnite n crioglobulinemiile mixte (tipul II i III), care
reprezint formele cele mai frecvente de boal (50% din cazuri).
Manifestrile clinice nu sunt date de precipitarea la rece a globulinelor,
ci de efectul inflamator al complexelor imune circulante. Aceste
proteine pot activa calea clasic a complementului.
Clinic, evolueaz cu purpur palpabil localizat invariabil la
nivelul membrelor inferioare. Survine n episoade explozive, recurente,
precipitate de ortostatismul prelungit i expunerea la frig. Afectarea
articular i renal sunt frecvente. HTA complic afectarea renal i
este adesea dificil de controlat. Afectarea pulmonar i leziunile
coronariene pot fi prezente.
Semnele histopatologice sunt cele ale vasculitelor
leucocitoclazice. Afecteaz peretele capilarelor, arteriolelor i arterelor
de calibru mic sau mediu.
Cei mai muli pacieni cu forme uoare rspund la
corticoterapie. Pacienii cu afectare renal sau a altor organe
beneficiaz de metilprednisolon i.v., imunosupresoare citotoxice n
asociere cu corticosteroizi sau plasmaferez.
Vasculitele neoplazice
Se asociaz mai frecvent cu hemopatiile maligne dect cu
tumorile solide. Boala Hodgkin, limfoamele non-Hodgkin i
sindroamele mielodisplazice sunt cele mai frecvente hemopatii maligne
asociate cu sindroame vasculitice. Venulita leucocitoclastic la nivelul
pielii este cea mai frecvent manifestare, dar se pot ntlni i alte
vasculite sistemice. Tabloul clinic mai include glomerulonefrit,
170

mononevrit multiplex i leziuni viscerale cu sedii diferite. O asociere

particular este ntre leucemia cu celule proase i poliarterita
nodoas.
Vasculitele din bolile esutului conjunctiv
Printre bolile esutului conjunctiv, vasculitele pot s apar cel
mai des la pacienii cu poliartrit reumatoid, lupus eritematos sistemic
i sindrom Sjgren. Poate de asemenea s apar, dar mai rar, n
dermatomiozit, boala mixt de esut conjunctiv i policondrita
recidivant.
Boala Behet
Este o vasculit sistemic, cu prinderea arterelor i venelor de
orice mrime, caracterizat prin ulceraii recurente orale i genitale i
afectare ocular. Examenul histopatologic evideniaz o vasculit a
vaselor mici, mai ales a venulelor.
Manifestrile cutaneomucoase sunt diverse, prezena
ulceraiilor aftoase reprezintnd o condiie obligatorie pentru
diagnostic. Acestora li se adauga manifestri oculare, articulare,
tromboze, afectarea sistemului nervos central, afectarea renal i
diverse manifestri cardiace.
Tratamentul const, cel mai frecvent, n corticoterapie sistemic
i colchicin.

8.2. Eriteme figurate

Eritemul reprezint o modificare de culoare roz sau violacee
cauzat de dilataia capilarelor din dermul papilar i reticular. Eritemele
pot fi mprite n patru tipuri majore: difuze, regionale sau localizate,
reticulate i figurate.
Eritemele figurate sunt leziuni cu configuraie inelar, arciform
sau policiclic. Dei foarte multe afeciuni dermatologice pot avea
aspect inelar, se cunosc patru tipuri clasice de eriteme figurate:
eritemul inelar centrifug, eritemul necrolitic migrator, erythema giratum
repens i erythema marginatum.
Eritemul inelar centrifug
Este o afeciune cutanat caracterizat prin leziuni inelare.
Eritemele inelare centrifuge adesea nu au o cauz cunoscut, dar pot
fi incriminate anumite medicamente, infecii, boli dermatologice,
endocrinopatii autoimune sau neoplazii.
Debuteaz prin papule roz, ferme, mai mult sau mai puin
pruriginoase, care se extind centrifug i se decoloreaz central,
acoperite sau nu de scoame fine. O leziune individual poate ajunge la
dimensiuni de 6 cm n 1-2 sptmni i poate lua aspecte arcuate sau
policiclice. Evoluia se face prin pusee succesive, pe mai multe luni.
Tratamentul eritemului inelar centrifug este cel al bolii n cauz.
171

Eritemul migrator (erythema migrans)

Este manifestarea cutanat a bolii Lyme, care este provocat
de spirocheta Borrelia burgdorferi. n stadiul iniial (3-30 de zile dup
muctura de cpu), apare de obicei o leziune inelar unic, ce se
poate extinde pn la >10 cm n diametru. n cteva zile, la
aproximativ jumtate dintre pacieni apar multiple leziuni eritematoase
mai mici, n locuri ndeprtate de muctura. Leziunile inelare
eritematoase aprute la cteva ore dup neptura cpuei reprezint
reacii de hipersensibilizare i nu sunt catalogate drept eritem migrator.
Simptomele asociate cuprind febr, cefalee, mialgii, fotofobie, artralgii
i rash malar.
Erythema giratum repens
Este o dermatoz paraneoplazica caracterizat prin inele
concentrice, eritematoase, rapid migratorii, localizate la nivelul
trunchiului i extremitilor proximale. Cutarea unei boli maligne
subiacente este obligatorie la un pacient cu aceast erupie.
Este adesea intens pruriginos, iar cnd tumora subjacenta este
tratat pruritul se rezolv. n 80% din cazuri afeciunea cutanat
precede diagnosticarea tumorii. Brbaii sunt afectai de dou ori mai
frecvent dect femeile. Cancerul pulmonar este cel mai frecvent
asociat, dar multe altele neoplazii subjacente au fost raportate,
incluznd tumori de san, cervix, stomac, faringe, anus sau intestin.
Eritemul marginat (erythema marginatum)
Se ntlnete la pacienii cu reumatism articular acut, n special
pe trunchi. Eritemul marginat apare relativ rar i nu este semn
caracteristic al bolii. Leziunile sunt placi roz-rosii, nepruriginoase i
nedureroase, cu centrul decolorat. Acestea devin rotunde i uor
proieminente, cptnd, n final, un aspect erpuitor pe pielea palid.
Leziunile apar mai ales pe trunchi i n zona superioar a membrelor.
Eritemul marginat are evoluie de ore, zile sau sptmni i poate
recidiva.

8.3. Eritemul nodos

Eritemul nodos este o inflamaie acut a esutului celular
subcutanat (paniculit septal). Este o reacie imunologic,
determinat de diferite infecii, medicamente, enteropatii, afeciuni
sistemice sau neoplazii.
Clinic. Leziunea caracteristic este un nodul rou, cald, rotund
sau ovalar, de civa centimetri, de consisten ferm i margini
imprecise. Leziunile pot fi unice sau grupate, localizate pe feele
laterale ale gambelor sau, rareori pe antebrae, coapse, sau alte zone
bogate n esut celular subcutanat. Unii pacieni pot asocia dureri
articulare i febr.
172

Evoluie. Leziunile se remit n 6-8 sptmni, timp n care se

pot mri i chiar pot aprea n alte zone. Eritemul nodos poate persista
dac nu este eliminat cauza apariiei sale. Boala persistent este
uneori denumit vasculit nodular.
Diagnosticul diferenial al unui singur nodul rou dureros este
vast i include: traumatisme, infecii (celulit recent sau abcese),
flebite. Cnd leziunile sunt numeroase sau bilaterale, infecia nu este
incriminat dect dac leziunea s-a dezvoltat ntr-o manier
sporotricoid. Alte cauze ale paniculitei nodulare, care seamn clinic
cu eritemul nodos, includ: paniculita de cauz pancreatica, paniculita
posttraumatic, injeciile de medicamente sau alte substane strine,
sistarea steroizilor sistemici, lupusul eritematos, tromboflebita
migratorie superficial, poliarterita nodoas sau deficitul de alfa1
antitripsin.
Paraclinic. Eritemul nodos necesita anamnez amnunit i
examen clinic atent; pe laga acestea, o serie de ingestigaii sunt utile:
radiografie toracic, exudat faringian, test Mantoux, teste serologice
pentru infeciile fungice profunde. Dac rezultatele sunt normale i nu
sunt simptome sau constatri fizice care s sugereze alte cauze,
investigaiile mai ample pot fi amnate deoarece boala se vindec
spontan de cele mai multe ori.
Tratamentul ideal este identificarea i eliminarea cauzei apariiei
sale, dac este posibil. Repausul fizic i suspendarea picioarelor
reprezint o parte important a tratamentului. Antiinflamatoarele
nesteroidiene pot fi de ajutor. Steroizii sistemici de obicei nu sunt
necesari. Pentru motive care nu sunt foarte clare, iodura de potasiu
poate fi eficient, dar nu trebuie administrata mai mult de 6 luni.
















173

9. ERITEMUL POLIMORF I NECROLIZA EPIDERMIC

TOXIC

Eritemul polimorf este un sindrom cutaneo-mucos plurietiologic
care se manifest printr-o erupie acut papulo-eritemato-edematoas
sau veziculo-buloas
Etiologie. Eritemul polimorf este o boal reacionala
plurietiologic; factorii declanatori cei mai frecveni sunt reprezentai
de infecii (frecvent virusul herpes simplex) i medicamente, dar
ocazional pot fi implicai i ali factori: sarcina, neoplazii, colagenoze
sau diveri factori fizici.
Clinic. Debuteaz prin maculo-papule eritematoase de culoare
roz pal sau rou-violet care mbrac aspecte caracteristice n
cocard. Unele leziuni se pot vezicula, lund un aspect de tip herpes
iris. Uneori se pot asocia leziuni de tip urticarian i bule. Leziunile sunt
localizate ndeosebi pe fa, mini, coate i genunchi. La nivelul
mucoaselor, ndeosebi a mucoasei bucale, bulele se rup dnd natere
la eroziuni dureroase. Elementele eruptive au o evoluie ciclic, plind
i disprnd n decurs de 8-10 zile, n timp ce alte elemente i fac
apariia. Uneori leziunile se nsoesc de prurit local, dar starea
general este bun. S-au descris dou forme clinice de eritem polimorf
minor, benigne i o form grav, denumit eritem polimorf major.
Eritemul polimorf minor, forma papuloas, se manifesta prin
leziuni papuloase n cocard, care evolueaz 1-2 sptmni i lasa
hiperpigmentaie rezidual.
Eritemul polimorf minor, forma veziculo-buloas, se
caracterizeaz prin leziuni de tip herpes iris i bule efemere la nivelul
mucoaselor, urmate de eroziuni dureroase.
Eritemul polimorf major (sindromul Stevens-Johnson sau
ectodermoza eroziv pluriorificial Fiessinger-Rendu) este o variant
grav a eritemului polimorf asociat cu febr i leziuni ale membranelor
mucoase. Cutanat apar aspecte necaracteristice cu prezena de
macule, papule, bule, purpur, cu localizrile eritemului polimorf.
Mucoasa oral, buzele i conjunctiva bulbar sunt cele mai afectate
zone, dar nasul, penisul, vaginul, faringele, laringele i arborele traheo-
bronsic pot fi de asemenea implicate. Afectarea organelor interne se
poate manifesta prin pneumonie, tulburri digestive, afecatre renal
sau tulburari cardiace. Pacientul este febril i are stare general
alterat. n peste 50% din cazuri etiologia este medicamentoas.
Cnd leziunile cutanate intereseaz mai mult de 30% din
suprafaa tegumentului, tabloul clinic este de sindrom Lyell; unii autori
consider aceast afeciune o entitate distinct.
Evoluie. Noi leziuni pot surveni timp de 1-2 sptmni, sau
pn cnd medicamentul responsabil sau factorii declanatori au fost
174

eliminai. Leziunile individuale dureaz cteva zile i acest lucru le

difereniaz de leziunile efemere de urticarie. Locul leziunilor vindecate
este marcat tranzitoriu de pete gri sau maro n funcie de pigmentaia
individual. Exist variante recurente ale eritemului polimorf,
caracterizate prin atacuri repetate; acestea se combina cu forme rare
n care leziunile continu s se dezvolte pe perioade prelungite.
Complicaii. De obicei nu sunt complicaii. Totui, unele leziuni
din arborele traheo-bronsic ale pacienilor cu sindrom Stevens-
Johnson pot conduce la asfixie, iar ulcerele de la nivelul conjunctivei
bulbare pot cauza orbire, ulceree cornene, uveita anterioar i
panoftalmie. Ulcerele genitale pot cauza retenie urinara, fimoze i
stricturi vaginale.
Diagnostic diferenial. Eritemul polimorf poate mima urticaria
inelar, dar leziunile n inta sunt patognomonice. Distribuia acral,
leziunile individuale care dureaz mai mult de 24 ore, culoarea
violacee, precum i implicarea mucoaselor, ajut la stabilirea
diagnosticului de eritem polimorf. Alte maladii buloase pot avea
aspecte similare.
Paraclinic. Histologia eritemului polimorf este distinct:
caracteristicile sale principale sunt necroza epidermului i modificrile
cutanate, constnd n inflamaie endotelial, infiltrat mixt limfohistiocitar
perivascular i edem papilar dermic; anomaliile pot fi predominant
epidermice, dermice, sau o combinaie a celor dou i depind probabil
de vechimea leziunii biopsiate.
Cele mai multe investigaii sunt ndreptate spre identificarea
unei cauze. O anamnez atent ajuta la excluderea unei reacii
medicamentoase. Testul reaciei de polimerizare n lan (PCR), frotiul
Tzanck sau culturile pot identifica infecia cu herpes simplex, care de
obicei este aproape vindecat n momentul n care erupe eritemul
polimorf. Identificarea altor ageni infecioi, neoplazii, cauze endocrine
sau boli de colagen sunt uneori necesare, mai ales cnd evoluia este
prelungit sau recurent. n jur de 50% din cazuri nu au un factor
provocator demonstrabil.
Tratamentul. Cel mai bun tratament este identificarea i
ndeprtarea cauzei apariiei sale. n cazurile uoare este suficient
tratamentul simptomatic i acesta consta n administrarea de
antihistaminice.
Sindroamele Stevens-Johnson i Lyell necesit abordare
multidisciplinar n servicii specializate. Tratamnetul const n
corticoterapie sistemic asociat antibioticelor cu spectru larg.
Folosirea steroizilor sistemici este discutabil, dar muli consider c
utilizarea lor n cure scurte este eficient. Totui, dozele ar trebui
reduse imediat sau oprite, deoarece tratamentul prelungit n sindromul
Stevens-Johnson a fost legat, n mod controversat, de o rat mare a
175

complicaiilor. Steroizii, probabil, nu ar trebui folosii deloc la pacienii

n necroliza epidermic toxic n faza acut.
Ciclosporina poate fi o mai bun alegere dac infecia este
exclus. Buna ingrjire medical cu atenie la nivelul gurii i ochilor este
important. Prevenirea unor infecii secundare, meninerea unei bune
accesibiliti a cailor respiratorii, buna alimentaie i reechilibrarea
hidroelectrolitic adecvat sunt importante. Infecia cu herpes simplex
necesit tratament cronic antiviral pentru prevenirea recurenelor.

Necroliza epidermic toxic (boala Lyell)
Patogenez. Este de obicei o reacie post-medicamentoas, cel
mai frecvent la sulfonamide, lamotrigin, carbamazepin sau
alopurinol, dar poate fi, de asemenea, o manifestare a reaciei gref
contra gazd i apre cu o inciden crescut la pacienii cu infecie
HIV. Uneori apare fr nici o explicaie. La copii predomina etiologia
stafilococic. Boala Ritter von Ritterscheim este considerat
echivalentul sindromului Lyell stafilococic al nou-nscutului.
Clinic. Debutul se face prin febr, alterarea strii generale,
facies toxic, eritem cutanat difuz, inapeten, vrsturi. Dup 24-48 ore
pielea devine eritematoas i intens dureroas. Ulterior ncepe s se
denudeze, lsnd n urm o suprafa erodat, dureroas; bolnavul ia,
n final, aspectul unui mare ars. Leziunile mucoaselor se prezint ca
eroziuni i decolri extrem de dureroase, afectnd mucoasa bucal,
faringian sau esofagian, cu disfagie important. Pot fi prezente
conjunctivit i keratit. Pierderea de lichide va conduce la tulburri ale
altor organe, traducndu-se prin oligurie, hemoconcentraie, retenie
azotat i hiperproteinemie. Mortalitatea este de aproximativ 30%.
Evoluie. Boala dispare dac pacientul supravieuiete atacului
i medicamentul incriminat este oprit. Un epiderm nou se dezvolt
pornind de la foliculul pilos, astfel nct grefele de piele nu sunt
necesare de obicei. Recurena are loc dac medicamentul incriminat
este administrat din nou.
Complicaii. Necroliza epidermic toxic este o urgen i poate
fi fatal. Infeciile i pierderea de fluide i electrolii sunt amenintoare
de via, iar pielea denudata i dureroas face viaa insuportabil. Pot
rmne cicatrici corneene dup remiterea episodului acut.
Diagnostic diferenial. Din punct de vedere clinic seamn cu
sindromul pielii oprite stafilococice, dar n acest caz doar stratul
cornos este pierdut. n plus, acest sindrom afecteaz mai mult copiii i
sugarii, pe cnd epidermoliza necrotic toxic afecteaz mai mult
adulii. Diagnosticul diferenial cert este tranat de histologie.
Pemfigusul poate avea aspect clinic similar, dar are un debut mai lent
i este mai localizat. Reaciile severe gref contra gazd pot cauza
176

acest sindrom. Unii cred c epidermoliza necrotic toxic poate evolua

din sindromul Stevens-Johnson.
Paraclinic. Biopsia confirm diagnosticul. Clivajul este la nivel
subepidermic i ntregul epiderm poate fi necrotic. Un examen
histopatologic la ghea ofer un rspuns rapid dac exist dificulti n
diferenierea de sindromul pielii oprite, unde clivajul este subcorneal.
Nu exist teste care s determine etologia medicamentoas.
Tratament. Medicamentul incriminat trebuie imediat ntrerupt.
Tratamentul este n principal simptomatic i sunt necesare ngrijiri
intensive, incluznd perfuzii de rehidratare i administrare de electrolii.
Pturile cu aer cresc comfortul pacienilor. Cele mai multe opinii sunt
mpotriva folosirii corticosteroizilor. Mai promitoare pare folosirea
intravenoas a imunoglobulielor i a ciclosporinei, tratamente care au
fost asociate cu o reducere a ratei mortalitii. Plamafereza ajut la
epurarea medicamentului declanator sau a mediatorilor inflamaiei.





























177

10. ERUPII POSTMEDICAMENTOASE

Aproape orice medicament poate provoca reaciii cutanate, iar o
multitudine de boli inflamatorii cutanate pot fi cauzate sau exacerbate
de medicamente. O reacie postmedicamentoas poate fi inclus n
mod rezonabil n diagnosticul diferenial al majoritii dermatozelor.
Patogenie
Mecanismele sunt multiple i variate, fiind legate att de
proprietile medicamentului n cauz ct i de particularitile
pacientului. ntr-adevr, studiile companiilor farmaceutice ncearc s
prezic responderii i non-responderii i s detecteze pacienii care pot
fi n imposibilitatea de a metaboliza un medicament n mod normal. De
exemplu, lupusul eritematos indus medicamentos apare mai frecvent
la acetilatorii leni care sunt tratai cu hidralazin. Cu toate acestea,
nu toate reaciile adverse medicamentoase au o baz genetic;
frecvena crescut a erupiilor postmedicamentoase observat la
vrstnici poate reflecta diverse interaciuni medicamentoase.
Reaciile cutanate post-medicamentoase pot fi de natur
alergic (20% din cazuri) sau non-alergic; unele medicamente pot
produce reacii cutanate prin ambele mecanisme.
Reaciile alergice
Pot fi consecina oricrui tip de hipersensibilitate; sunt
independente de doz i se repeta la fiecare administrare a
medicamentului. Ele apar doar la o minoritate dintre pacienii tratai cu
un anume medicament, nu sunt un efect biologic normal i apar, de
obicei, dup perioada de laten necesar pentru inducerea unui
rspuns imun sau reacii ncruciate.
Majoritatea reaciilor alergice sunt cauzate de reacii imune
mediate celular i care se pot prezenta ntr-o multitudine de forme, cel
mai comun o erupie maculopapuloas sau un eritem morbiliform.
Reacii rare sunt apariia de bule, eritrodermie, prurit, epidermoliza
toxic sau exantem pustulos acut generalizat. Celulele T CD4+ sunt
implicate cel mai frecvent n erupiile morbiliforme, n timp ce celulele T
CD8+ sunt predominante n erupiile veziculoase (epidermoliza
necrotic toxic, sindromul Steven-Johnson) i eritemul fix
postmedicamentos. Alte tipuri de reacii alergice includ urticaria i
angioedemul, n general reacii de hipersensibilitate de tip I, Ig E
mediate i vasculite, cauzate de reacii de hipersensibilitate de tip III.
Factorii implicai n reaciile particulare la medicamente rmn foarte
puin explicabili.
Reacii medicamentoase non-imunologice
Nu toate reaciile medicamentoase au un mecanism alergic.
Unele sunt rezultatul supradozajului, altele se datoreaz unei toxiciti
cumulative prin acumularea drogului sau metabollitilor si la nivelul
178

tegumentelor (sruri de argint sau aur, mercur), sau unor efecte

farmacologice nedorite (vergeturi dup corticoterapia sistemic). Alte
reacii sunt idiosincrazice, cnd efectele sunt grave, anormale i
imprevizibile, determinate de tulburri enzimatice de cauz genetic.
Unele medicamente produc dezechilibre ecologice (antibiotice cu
spectru larg, corticoterapie general) sau tulburri metabolice
(dislipidemii).
Reaciile cutanate pot fi ateptate de la natura nsi a unor
medicamente. Acestea sunt rspunsuri normale, dar nedorite care
apar la pacieni atunci cnd un medicament este administrat n doze
mari sau chiar n doz terapeutic. De exemplu, ulceraii la nivelul gurii
pot aprea ca urmare a citotoxicitatii metotrexatului. Preparatele cu
argint, aplicate pentru perioade prelungite, pot duce la o culoare gri-
ardezie a pielii (argirie). Candidoza vaginal acut apare atunci cnd
antibioticele elimina bacteriile normal rezidente de la nivelul tractului
genital feminin i astfel favorizeaz colonizarea cu fungi. Dapsona sau
rifampicina, administrate la pacienii cu lepr lepromatoasa, pot
provoca eritem nodos deoarece rspunsul imun la bacil este restabilit.
Reaciile non-alergice sunt mai puin predictibile. Ele apar la
majoritatea sau chiar la totalitatea pacienilor care iau doze terapeutice
pe o perioad ndeajuns de lung pentru a determina reacii. Studiile ar
trebui ndreptate spre a indica tipurile de reacii care pot fi anticipate.
Reacia alergic n timpul primului ciclu de tratament apare, de
regul, mai trziu, de multe ori din a noua zi, sau chiar i dup ce
medicamentul a fost oprit. n astfel de cazuri a fost necesar acest
interval de timp pentru a induce o reacie imun. Viteza cu care o
erupie post-medicamentoas dispare depinde de tipul de reacie i
rapiditatea cu care medicamentul este eliminat.

Tab.10.1. Mecanisme implicate n reaciile post-
medicamentoase.
Alergice
IgE-mediate
Citotoxice


Mediate prin
complexe imune
Mediate celular
Non-imunologice
Farmacologice
Cauzate de supradozaj, excreie sau
metabolizare sczut
Efecte cumulative
Alterarea ecologiei pielii
Idiosincrazice
Exacerbarea unor leziuni preexistente

Forme clinice
Aspectul clinic este polimorf i nespecific unei anumite etiologii.
n continuare vom prezenta reaciile comune caracteristice i
medicamentele care pot fi implicate n apariia lor.
179

Eritemul toxic (reactiv)

Reprezint cea mai comun form de erupie
postmedicamentoas, care uneori se aseamn cu erupia din rujeol
sau scarlatin i alteori prezint elemente de urticarie sau eritem
polimorf. Erupia poate fi nsoit de febr i prurit. Medicamentele
implicate includ antibioticele, n special ampicilina, sulfonamidele i
compuii nrudii (diuretice i hipoglicemiante), fenilbutazona.
Urticaria postmedicamentoas
Reprezint 40% din totatlitatea alergiilor la medicamente. O
multitudine de droguri pot cauza urticarie, dar cei mai comuni sunt
salicilaii, care acioneaz nonimunologic, prin declanarea eliberrii de
histamina. Alte medicamente incriminate des sunt antibioticele.
Insecticidele i nitrogenul mustard pot cauza urticarie de contact.
Urticaria poate fi, n cazuri rare, parte a unei reacii severe i
generalizate (anafilaxie) care include bronhospasm i colaps.
Vasculita alergic
Manifestrile clinice variaz de la papule urticariene pn la
purpur palpabil sau chiar ulcere necrotice. Poate s apar, de
asemenea, eritem nodos. Cauzele cele mai frecvente sunt
reprezentate de sulfonamide, fenilbutazon, indometacin, fenitoin i
contraceptive orale. Aceste afeciuni sunt generate de complexe imune
circulante medicament-anticorp. Febra, inflamaiile intestinale i
afectarea articular pot fi prezente (boala serului). Nefropatia este de
obicei uoar sau poate lipsi.
Eritemul polimorf
Leziunile n inta apar mai ales pe fetele extensoare ale
membrelor unde se pot forma i bule. n sindromul Steven-Johnson
pacienii au o stare general influenat i mucoasele sunt sever
afectate. Cauzele posibile sunt: sulfonamide, barbiturice, lamotrigin i
fenilbutazon.
Purpura
Trsturile clinice sunt peteii maronii, pruriginoase care apar n
ariile declive. Trebuie difereniate de trombocitopenie i alte defecte de
coagulare. Printre medicamentele incriminate amintim: tiazide,
sulfonamide, fenilbutazon, derivai de sulfonil-uree, barbiturice,
chinin.
Erupiile buloase
Unele dintre leziunile amintite mai sus pot deveni buloase. Bule
mai pot aprea n regiunile supuse presiunii n coma indus
medicamentos. Vancomicina, litiul, diclofenacul, captoprilul,
furosemidul i amiodarona sunt asociate cu apariia de leziuni buloase
cu depozite liniare de IgA. GCS-F poate induce creterea numrului de
eozinofile i demascarea unui pemfigoid bulos sau a unei epidermolize
buloase dobndite. Precum porfiria cutanat tarda, pseudoporfiria face
180

ca pielea fragil fotoexpusa s fie predispuse la formarea de vezicule

i cicatrici, dar concentraia de porfirina este normal. AINS,
furosemidul, retinoizii sau tetraciclinele pot determina astfel de reacii.
Eczemele
Nu sunt reacii obinuite i apar mai ales la pacienii sensibilizai
cu topice administrate sistematic. Penicilina, sulfonamidele, neomicina,
fenotiazinele i anestezicele locale ar putea fi incriminate.
Eritrodermia exfoliativ
ntreaga suprafa a pielii devine eritematoas i scuamoas.
Poate fi determinat de medicamente precum fenilbutazon,
sulfamide, izoniazid sau aur.
Eritemul fix postmedicamentos
Este o reacie exclusiv de cauz medicamentoas. Plci
circulare eritematoase sau vineii, uneori buloase, reapar n acelai loc
de fiecare dat cnd un medicament este administrat. Leziunile
pigmentare persist ntre episoadele acute. Glandul penian pare a fi
locul preferenial de apariie.
Cauzele variaz n fiecare ar n funcie de frecven prescrierii
anumitor medicamente; acest lucru se schimb o dat cu nlocuirea
medicamentelor vechi cu cele noi, acestea din urm avnd un potenial
necunoscut pentru astfel de reacii. Astzi, paracetamolul este cel mai
incriminat. Printre alte medicamente incriminate amintim: AINS,
antibioticele, agenii sistemici antifungici i medicamentele psihotrope.
Erupiile acneiforme
Pot fi datorate consumului de litiu, ioduri, bromuri, contraceptive
orale, androgeni, glucosteroizi, antituberculoase sau anticonvulsivante.
Erupiile lichenoide
Sunt asemntoare lichenului plan, dar nu n totalitate. Leziunile
orale nu sunt obinuite i se pot asocia cu descuamri i eczeme.
Agenii cauzatori ar fi antimalaricele, AINS, sarurile aur i fenotiazinele.
Epidermoliza necrotic toxic (toxic epydermal necrolysis/TEN)
La aduli, nfiarea de piele oprit este indus, de obicei, de
medicamente precum sulfonamide, cefalosporine, chinolone,
barbiturice, fenilbutazon, oxifenil-butazon, fenitoin, oxicami,
carbamazepin, lamotrigin sau penicilin.
Pustuloza exantematica acut generalizat (AGEP)
Reprezint o erupie generalizat dramatic caracterizat de
plci roii acoperite de pustule mici, sterile, non-foliculare i sugereaz
un psoriazis acut pustulos. Pacienii au febr i leucocitoz.
Antibioticele i diltiazemul sunt cele mai obinuite droguri care induc
AGEP la cteva zile de la administrare.
Pierderea prului
Este un efect previzibil pentru acitretin i agenii citotoxici i
neprevzut la unele anticoagulante i uneori dup consumul de
181

antitiroidiene. Pierderea difuz a prului poate aprea n timpul sau

imediat dup folosirea contraceptivelor orale.
Hipertricoza
Este un efect dependent de doz n timpul tratamentului cu
diazoxid, minoxidil i ciclosporina.
Hiperpigmentaia
Cloasma poate surveni dup folosirea contraceptivelor orale i
expunere la soare. Dozele mari de fenotiazine confer o coloraie gri-
albastruie n regiunile expuse la soare iar metalele grele pot cauza o
pigmentare generalizat. Clofazimina nroete pielea, iar mepacrinul
determina o coloraie glbuie.
Fotosensibilitatea
Poate fi cauzat de unele medicamente precum: tiazide,
tetracicline, fenotiazine, sulfamide i psoraleni.
Xeroza
Pielea poate deveni aspr i scuamoasa la pacienii care sunt
tratai cu retinoizi orali, acid nicotinic sau litiu.
Exacerbarea unor leziuni preexistente
Psoriazisul i acneea sunt exemple elocvente. Psoriazisul poate
fi agravat de betablocante, antimalarice, terbinafina sau litium.
Glucocorticoizii, progesteronul, androgenii, anticonvulsivantele,
bromurile, iodurile i litiul pot exacerba acneea.

Reacii adverse comune ale unor medicamente
Cunoaterea celor mai probabile reacii adverse ale fiecrui
medicament i a variatelor forme de apariie sunt utile n identificarea
acestor reacii post-medicamentoase. Orice erupie neobinuit ar
trebui suspectat ca fiind reacie post-medicamentoas.
Antibioticele. Peniciliniele i sulfonamidele cauzeaz cel mai
frecvent alergii. Leziunile sunt adeseori morbiliforme dar, de
asemenea, urticaria, eritemul polimorf i eritemul fix sunt obinuite.
Infeciile virale sunt deseori asociate cu exanteme, dar multe erupii
sunt incorect catalogate ca reacii la antibiotice cnd, de fapt, o infecie
viral este responsabil. Majoritatea pacienilor cu mononucleoza
dezvolta erupie morbiliform la administrarea de ampicilin. Penicilina
reprezint o cauz comun de oc anafilactic, amenintor de via.
Minociclina se poate acumula n esuturi i produce coloraie brun sau
cenuie a mucoaselor, a zonelor expuse la soare sau a zonelor
inflamate, leziuni asemntoare celor din acnee. Minociclina poate
rareori cauza sindroame de hipersensibilizare, hepatit, agravarea
unui lupus eritematos sau sindrom lupus-like.
Penicilamina. Asemntor penicilinei, poate cauza erupii
morbiliforme, urticarie sau bule hemoragice la nivelul regiunilor expuse
injuriilor.
182

Contraceptivele orale. Reaciile la aceste medicamente sunt tot

mai puin frecvente datorit coninutului mic de hormoni. Cderea
prului la oprirea contraceptivelor este asemntoare celei ntlnite
dup sarcina (efluvium telogen) Melasma, hirsutismul, eritemul nodos,
acneea i fotosensibilitatea sunt alte reacii posibile.
Aurul determina frecvent leziuni cutanate. Efectele secundare
pot varia de la prurit la erupii morbiliforme, erupii papuloscuamoase
cum ar fi pitiriazis rozat sau lichen plan. Eritrodermia, eritemul nodos,
cderea prului i stomatita pot fi, de asemenea, cauzate de aur.
Steroizii. Reaciile adverse cutanate datorate steroizilor
sistemici includ facies de lun plin, atrofie cutanata, striuri,
hirsutism, erupie acneiform i susceptibilitate crescut la infecii
cutanate, afeciuni care pot fi atipice.
Anticonvulsivantele. Ar putea exista o reactivitate ncruciat
ntre fenitoin, carbamazepin i fenobarbital. Reaciile cutanate sunt
obinuite i includ erupii eritematoase, morbiliforme, de tip urticarian
sau purpurice. Necroliza epidermic toxic, eritemul polimorf,
dermatita exfoliativ, reaciile de fotosensibilitate i sindroamele lupus-
like sunt rare. Au fost descrise, de asemenea, pseudolimfoame induse
de fenitoin, caracterizate prin febr, artralgie, limfadenopatie
generalizat, hepato-splenomegalie i unele dintre semnele descrise
mai sus. Tratamentul ndelungat cu fenitoin poate cauza hiperplazie
gingival i o nsprire a trsturilor ca rezultat al proliferrii
fibroblastice.
Antiretroviralele potente. Folosirea ndelungat a acestora a fost
asociat cu lipodistrofie i facies emaciat. Interaciunile dintre
antiretrovirale i tuberculostatice sunt comune.
Agenii biologici pot determina erupii urticariene, acneiforme,
xeroz, fisuri ale palmelor i plantelor, tulburri de cretere a prului i
paronichie. Muli experi afirm c acest lucru este dependent de doz
i nu datorat unui mecanism alergic.

Tratament
Prima abordare terapeutic consta n retragerea medicamentul
suspectat, acceptnd faptul c mai multe medicamente ar trebui oprite
n acelai timp. Nu este ntotdeauna simplu, uneori un anumit
medicament fiind vital i neexistnd alternative viabile. Pe de alt
parte, pacientul poate necesita mai multe medicamente, fiind dificil s
alegem. Decizia de a opri sau continua tratamentul cu un anumit
medicament depinde de natura i necesitatea acestuia, de existena
alternativelor, de severitate, de posibila reversibilitate a reaciei i de
probabilitatea ca acel medicament s fie responsabil de
simptomatologia nedorit. Evaluarea depinde de munca de detectiv
clinic i hotrrile se bazeaz pe probabiliti i pe simul clinic.
183

Fiecare efort trebuie fcut pentru a corela instalarea eritemului cu

prescrierea medicamentului. De obicei, dar nu ntotdeauna, ultimul
medicament introdus este cel mai probabil cauza. Prick-testele i
patch-testele sunt nc nesigure. Readministrarea, ca test diagnostic,
este de obicei de evitat, exceptnd situaia n care celelalte alternative
s-au epuizat.
Terapia nespecific depinde de tipul reaciei. n urticarie,
antihistaminicele sunt de ajutor. n alte reacii, se pot utiliza
corticosteroizii topici sau sistemici i loiunile antipruriginoase pot avea
efect calmant. Plasmafereza i dializa poate fi luate n considerare n
anumite situaii amenintoare de via.
Reaciile anafilactice trebuie tratate n mod special pentru a
asigura permeabilitatea cailor aeriene (oxigenoterapie, respiraie
asistat sau chiar traheostomie de urgen). Una sau mai multe inectii
cu adrenalina (1:1000, 0,30,5 ml) ar trebui administrate subcutanat
sau intramuscular la aduli naintea administrrii lente de
clorfeniramin. Dei efectul hidrocortizonului intravenos (100mg) apare
n cteva ore, ar trebui administrat pentru a preveni o viitoare
deterioarare la pacienii sever afectai. Pacienii trebuie observai 6 ore
dup ce s-au stabilizat. Dac o reacie anafilactic este anticipat,
pacientul trebuie nvat cum s-i autoadministreze injectabil
adrenalin i s foloseasc aerosoli de salbutamol la primele
simptome.
Pentru a rezuma cele spuse, cel mai important tratament este
sistarea medicamentuli responsabil. Desensibilizarea este rareori
recomandabil i efectuat, n situaia n care medicamentul incriminat
este esenial i nu exist alternative (anticonvulsivante,
antituberculoase, antileprotice). Un expert, de obicei un medic cu
experien n ce privete medicamentul incriminat, ar trebui s
supervizeze desensibilizarea.














184

11. FOTODERMATOZE

Fotodermatozele reprezint afeciuni cauzate sau agravate de
expunerea la radiaiile ultraviolete. Radiaiile ultravioletae (UV) pot fi
utile din urmtoarele puncte de vedere: bronzeaz pielea i creeaz o
stare general bun, stimuleaz sinteza de vitamina D i amelioreaz
unele afeciuni dermatologice precum psoriazisul. Cu toate acestea,
efectele nefavorabile limiteaz aceste beneficii: arsuri solare,
fotombtrnire, cancere cutanate, fotosensibilitate i agravarea unor
afectiuni precum lupusul eritematos.

Tab.11.1. Efectele radiaiilor UV pe diverse dermatoze.
Efecte pozitive Efecte negative
Eczem atopic
Limfom cutanat cu celule T
Parapsoriazis
Pitiriazis lichenoid
Pitiriazis rozat Gibert
Pruritul din insuficiena renal,
hepatica
SIDA
Psoriazis
Boala Darier
Herpes simplex
Lupus eritematos
Pelagr
Fotoalergie/fototoxicitate
Porfirie (excluznd forma acut
intermitent)
Xeroderma pigmentosum

Efectele negative ale radiaiilor ultraviolete rezulta din
urmtoarele aciuni: cauzeza fotombtrnire i cancere cutanate i
agraveaz mai multe afeciuni cutanate. Radiaiile ultraviolete sunt
neionizante, dar determina modificri la nivelul pielii prin reaciile cu
substanele chimice endogene care absorb lumina (cromofori), acestea
incluznd ADN, ARN, melanina i acidul urocanic. Diversele tipuri de
piele (acum divizate convenional n ase fototipuri) reacioneaz diferit
la radiaia UV i necesit grade variate de protecie mpotriva soarelui.
Spectrul UV este divizat n 3 pri (UVA, UVB, UVC), fiecare
avnd un efect diferit asupra pielii, dar radiaia UVC nu penetreaz
stratul de ozon al atmosferei i este astfel irelevanta actualmente
pentru afeciunile cutanate. Toat radiaia UVB este absorbit efectiv
n epiderm, n timp ce pn la 30% din radiaia UVA ajunge n derm.
Radiaia UVB cu lungimea de und de 290-320 nm cauzeaz arsuri
solare i este ecranat eficient de sticla geamurilor. Radiaia UVA are
lungimi de und mai mari, de la 320 nm pn la cea mai violet
culoare perceput de ochiul uman (n jur de 400 nm). Aceasta
bronzeaz i mbtrnete pielea.
Radiaiile UV pot fi grupate n funcie de spectrul de aciune,
care arat ct de eficient este fiecare n producerea diferitelor efecte
biologice, cum ar fi vindecarea psoriazisului sau cauzarea eritemului.
185

Fig.11.1. Afeciuni cutanate i lungimile de und ale radiaiei UV
care le cauzeaz.

11.1. Arsura solar

Etiologie. Radiaia UVB penetreaz epidermul i dermul
superficial i stimuleaz producerea i eliberarea de prostaglandine,
leukotriene, histamina, IL-1 i TNF-. Acestea activeaz receptorii
dureroi i stimuleaz formarea de oxid nitric. Concentraiile crescute
de oxid nitric cauzeaz vasodilataia dermic caracteristic i eritemul.
Clinic i evoluie. Pielea expus excesiv la radiaie UVB devine
eritematoas la cteva ore dup expunere. Arsura solar sever este
dureroas i pot aprea bule. Eritemul este maxim dup 1 zi,
concomitent cu valorile de vrf ale oxidului nitric, ulterior se
amelioreaz n urmtoarele 2-3 zile, cu descuamare n lambouri,
pigmetare difuz (bronz) i, uneori, lentiginoz discret.
Diagnostic diferenial. Reaciile fototoxice la medicamente au
aspect de arsur solar exagerat.
186

Tratamentul este simptomatic. Bile rcoresc, iar loiunile

uleioase pe baz de calamin i loiunile sau cremele de tip ulei-in-apa
sunt reconfortante. Corticosteroizi topici poteni ajut dac sunt folosii
precoce i pe perioade scurte. Aspirina administrat oral (prin
inhibarea sintezei prostaglandinelor) amelioreaz durerea. Spray-urile
pe baz de benzocain amelioreaz durerea, dar ocazional
sensibilizeaz.

11.2. Reacii fototoxice

Legile fotochimice de baz necesit capacitatea unui anumit
medicament de a absoarbi radiaia UV pentru a induce o astfel de
reacie. Urmtoarele medicamente absorb UVA i UVB: amiodarona,
clorpropamida, acidul nalidixic, contraceptivele orale, fenotiazinele,
psoralenii, quinidina, sulfonamidele, tetraciclina i tiazidele. Astfel,
sticla geamurilor, care protejeaz mpotriva arsurilor solare, nu
protejeaz mpotriva majoritii reactilor medicamentoase fototoxice.
Etiologie. Aceste reacii nu sunt imunologice. Orice persoan
expus la o cantitate suficient de medicament i radiaii UV va
dezvolta reacia fototoxica.
Clinic i evoluie. Sensibilitatea cutanat i eritemul apar doar n
zonele expuse suficient att la medicament ct i la radiaia UV.
Semnele i simptomele sunt aceleai ca i n arsura solar. Se poate
dezvolta ulterior un bronz mai intens. n plus, contactul cu psoralenii
din plante poate cauza o dermatit fototoxica localizat (fitofoto-
dermatoza). Aceste zone sunt dureroase i pot prezenta bule i
hiperpigmentri de form liniara sau cu modele bizare.
Diagnostic diferenial. Reaciile fotoalergice sunt dificil de
depistat, mai ales c aceleai medicamente pot cauza att reacii
fotoalergice ct i fototoxice. Diferenele majore ntre fototoxicitate i
fotoalergie sunt prezentate n Tabelul 11.2.

Tab.11.2. Caracteristici de difereniere ntre fototoxicitate i
fotoalergie.
Fototoxicitate Fotoalergie
Erupie eritematoas i neted
(se pot forma bule, vezicule)
Debut imediat


Dureroas
Foto-patch teste negative
Dureaz 3-5 zile
Erupie eczematoas i rugoas
(posibil exudativ)
Debut tardiv (cnd se dezvolt
imunitatea; poate s nu apar la
prima expunere)
Pruriginoas
Foto-patch teste pozitive
Dureaz 3-14 zile

187

Tratamentul este acelai cu cel din arsurile solare.

Administrarea medicamentelor trebuie ntrerupt dac nu se poate
evita expunerea la radiaiile ultraviolete.

11.3. Reacii fotoalergice

Medicamentele, topice sau sistemice i substanele chimice de
pe piele pot interaciona cu radiaiile UV i pot cauza reacii
imunologice.
Etiologie. Radiaia UV convertete o form inactiv imunologic a
unui medicament ntr-o molecul antigen. O reacie imunologic,
similar cu cea din dermatita de contact, este indus dac antigenul
rmne la nivelul tegumentului sau se formeaz acolo secundar
expunerii medicamentului la radiaia UV. Multe dintre medicamentele
care cauzeaz reacii fototoxice pot cauza i reacii fotoalergice.
Clinic i evoluie. Reacia fotoalergic este frecvent similar cu
reacia fototoxic. Ariile expuse la radiaiile UV devin inflamate, dar
reacia devine frecvent eczematoas, apare mai trziu i dureaz mai
mult. Erupia este localizat pe zonele expuse cum sunt minile, gtul,
decolteul, nasul, brbia i fruntea. Exist o tendin de a crua buza
superioar, pleoapele i regiunea submentoniera. Frecvent erupia nu
apare la prima expunere la radiaia UV, ci doar dup expuneri
secundare. O perioad de una sau mai multe sptmni este necesar
pentru a induce un rspuns imun.
Leziunile iniiale sunt reprezentate de plci i placarde
eritematoase, nsoite de vezicule sau bule, care frecvent devin
eczematoase. Tind spre ameliorare cnd sunt oprite fie administrarea
medicamentului fie expunerea la radiaiile UV, dar erupia poate dura i
cteva sptmni.
Complicaii. Unele medicamente, cum ar fi sulfonamidele, pot
cauza dermatit actinic cronic.
Paraclinic. Foto-patch testele pot confirma diagnosticul.
Substana chimic este aplicat timp de 24 de ore i apoi pielea este
expus la radiaia UV. Este evideniat astfel o dermatit de contact
fotoalergic. Un patch de control, neiradiat, elimin diagnosticul de
dermatit de contact obinuit.
Tratament. Medicamentul incriminat trebuie oprit i pacientul
protejat de expunere la ultraviolete (evitarea acestora, haine
protectoare i creme cu SPF). Corticosteroizii topici poteni sau curele
scurte de corticosteroizi sistemici vor grbi vindecarea i vor ameliora
simptomatologia.



188

11.4. Dermatita actinic cronic (reticuloidul actinic)

Unii pacieni care dezvolt o reacie fotoalergic nu se vindec
niciodat i dezvolta arii eczematiforme induse solar chiar i la mult
timp dup ce administrarea medicamentul a fost oprit.
Etiologie. Nu este clar demonstrat, dar unii consider c este
posibil ca mici cantiti de medicament s persiste la nivelul pielii pe o
perioad nedeterminat.
Clinic i evoluie. Pacienii sunt frecvent brbai de vrst medie
sau vrstnici care prezint reacii cutanate dup cea mai mic
expunere, chiar i prin sticla geamurilor sau de la lumina fluorescent.
Aspectul clinic este similar celui din reacia fotoalergic.
Pacientul dezvolt o dermatit cronic cu plci ngroate, pruriginoase,
ce apar n zonele expuse la soare. Aceti pacieni pot fi extrem de
sensibili la radiaiile UV. Indivizii afectai sunt deja sau devin alergici la
o gam larg de alergeni de contact, n special unele plante
(crizanteme).
Complicaii. O erupie pruriginioas persistent poate conduce
la depresie i chiar suicid.
Diagnostic diferenial. Poate fi confundat cu dermatita alergic
de contact la pneumoalergeni, dar aceasta nu necesit lumina soarelui
pentru declanare. Uneori diagnosticul diferenial este dificil deoarece
ambele afeciuni apar doar n afara spaiilor nchise. Dermatit alergic
de contact afecteaz i poriuni ale pielii mai puin expuse la lumina
soarelui, cum ar fi pleoapele sau zona submentonier. Trebuie luate n
consiederare o fotoalergie continu la medicamente, o reacie
polimorf la lumin sau o eczem de orice etiologie. Aspectul
histopatologic evideniaz un infiltrat limfocitar dens i uneori limfocite
atipice activate sugernd un limfom, dar afeciunea devine rar malign.
Paraclinic. Reacia persistenta la lumina poate fi confirmat
experimental prin expunerea pielii neafectate la radiaiile UV. Patch
testele i foto-patch testele ajut la diferenierea ntre fotoalergie i
dermatita de contact la pneumalergeni, iar spectrul de aciune poate
sugera un anumit medicament. Aceast testare este dificil i trebuie
efectuat doar n centre specializate.
Tratament. Pacienii necesit msuri extreme de protecie a
pielii mpotriva radiaiei UV. Acestea includ haine de protecie i
aplicaii frecvente de creme care conin ageni blocani pentru UVA i
UVB. Corticosteroizii topici, chiar i cei mai poteni, sunt ineficieni, i
pacienii pot necesita corticosteroizi sistemici sau imunosupresoare
pentru perioade lungi de timp.



189

11.5. Erupia polimorf la lumin

Reprezint cea mai frecvent cauza a aa numitei alergii
solare.
Etiologie. Se speculeaz c radiaia UV cauzeaz
transformarea unei componente chimice normale a organismului n
alergen. Mecanismele sunt similare cu cele din fotoalergia
medicamentoas. Unele persoane par a fi predispuse genetic,
deoarece i ali membrii ai familiei pot fi afectai.
Clinic, se remarc mici papule eritematoase i plci papulo-
veziculoase sau eczematoase, care apar n 2 ore pn la 5 zile, cel
mai frecvent la 24 de ore, de la expunerea la radiaiile UV. Erupia este
pruriginoas i frecvent limitat la zonele expuse la soare, dar unele
radiaii UV trec prin mbrcminte. Nu toat zona expus este afectat
i astfel apar papule sau placi i nu eritrodermie.
Evoluie. Afeciunea tinde s reapar n fiecare primvar dup
expunerea la radiaiile UV. Bronzul protejeaz unii pacieni; dac
expunerile iniiale sunt limitate, leziunile aprute ulterior sunt mult
reduse. Unii pacieni se pot bucura totui de activitile n aer liber i
expunerea la soare. Alii sunt foarte sensibili sau pielea lor este foarte
puin pigmentata, nct orice nou expunere induce reacii pe tot
parcursul verii. Aceti pacieni necesit fotoprotecie i limitarea
activitilor n aer liber. Erupia dispare n timpul iernii.
Diagnostic diferenial. Trebuie luate n considerare reaciile
fototoxice, reaciile fotoalergice, dermatita cronic actinic, eczemele
comune, reaciile alergice la cremele fotoprotectoare i dermatita de
contact la pneumalergeni.
Paraclinic. Este posibil reproducerea dermatitei prin expunerea
tegumentului neafectat la radiaie UVA i UVB.
Tratament. Dac bronzul normal nu confer protecie, trebuie
folosite creme cu factor de protecie solar i haine protectoare. La unii
pacieni o cur de 4 sptmni de PUVA-terapie la sfritul primverii
poate crea un bronz suficient pentru a conferi protecie pentru var.
Steroizii topici de poten medie amelioreaz erupia. Curele scurte de
corticosteroizi sistemici pot fi de folos n cazul episoadelor severe
iniiale. Hidroxiclorochina poate fi eficient dac se administreaz vara.

11.6. Alte fotodermatoze

Prurigoul actinic
Este o dermatoz frecvent la indienii din America de Nord,
diferit clinic de o erupie polimorf la lumin dei cauza acestuia, care
este necunoscut, poate fi aceeai. Papule, cruste i escoriaii apar pe
zonele expuse la soare i uneori i n alte zone, iar leziunile pot
190

persista i iarna. Trebuie difereniat de acneea excoriat, nepturile

de insecte, protoporfiria eritropoietic sau escoriaiile nevrotice. Se
poate asocia cu atopia.
Urticaria solar
Este o variant rar a urticariei fizice care afecteaz de obicei
femeile de vrst adult. Se caracterizeaz printr-o erupie papulo-
edematoas foarte pruriginoas, localizat pe zonele fotoexpuse.
Debuteaz imediat dup expunerea la lumin (n interval de cteva
minute) i dispare rapid la umbr. Leziunile cutanate apar n zonele
expuse la soare. Unii pacieni reacioneaz la UVA, alii la UVB, iar alii
la lumina vizibil. Unii pacieni asociaz protoporfirie eritropoietic i
aceasta trebuie luat n considerare mai ales dac urticaria debuteaz
n copilrie.
Pelagra i eritemul pelagroid
Pelagra este o fotodermatoz pluricarenial (vitamina PP,
vitamine din grupul B, aminoacizi eseniali - triptofan) n care sunt
deficiente coenzimele care intervin n repararea injuriei produs de
ultraviolete. Se manifest clinic prin leziuni cutanate, digestive i
neurologice. Sindromul cutanat se caracterizeaz prin eritem intens,
situat pe prile fotoexpuse, nsoit de bule, sfuziuni hemoragice i
fisuri, cu debut brusc dup expunerea la soare, la nceputul primverii.
Dup 10-15 zile leziunile se vindec i tegumentul rmne atrofic,
pigmentat i uscat.
Eritemul pelagroid este considerat o form incomplet de
pelagra, cu manifestri cutanate similare i asociere frecvent cu
alcoolismul cronic (malnutriie). Lipsesc fenomenele digestive i
neurologice care completeaz tabloul clinic al pelagrei. Poate coexista
cu sindromul Bureau-Barriere (acrodermatita ulcero-mutilanta
dobndit), alta afeciune asociat cu alcoolismul cronic, care asociaz
ulcere plantare mutilante cu leziuni cutanate, tulburri neurologice i
leziuni osoase.













191

12. TULBURRI DE PIGMENTARE

Diferenele genetice determin pigmentaiile cutanate variate
ale diferitelor rase. Exist, de asemenea, variaii fenotipice ale culorii
cutanate (bronzare dup expunerea la soare). Prul rocat este
rezultatul unor variaii genetice n secvena de aminoacizi a
receptorului de melanocortina 1.
Culori cutanate anormale
Acestea pot fi cauzate de un dezechilibru al pigmenilor normali
(n cianoz, cloasm i carotinemie) sau prin prezena de pigmeni
anormali. Uneori e dificil de difereniat ntre culorile acestor pigmeni
(culoarea hemosiderinei poate fi confundat cu melanina). Uneori e
nevoie de coloraii histologice speciale pentru a diferenia pigmenii. n
practic totui, cu excepia tatuajelor, majoritatea problemelor
pigmentare sunt cauzate de o cantitate prea mare sau prea mic de
melanin.

Fig.12.1. Mecanismele implicate n unele tipuri de
hipopigmentari.

12.1. Vitiligo i alte hipomelanoze
Vitiligo
Este o hipomelanoz multifactorial caracterizat prin apariia
progresiv de macule depigmentate circumscrise i se ntlnete la
toate rasele; prevalena sa poate ajunge la 0,5-1% din populaie.
Patogenez i tipuri. Exist o dispariie complet a
melanocitelor din zonele afectate. Au fost descrise dou tipuri
principale: o form generalizat, frecvent i una segmentar, mai
rar. Vitiligo generalizat, incluznd i varianta acrofacial, debuteaz
de obicei dup decada a doua de via. 30% dintre pacieni prezint
istoric familial pozitiv i acest tip este mai frecvent la cei cu afeciuni
autoimune asociate, cum ar fi diabet zaharat, tiroidite sau anemie
pernicioasa. Probabil n cazul acestui tip, melanocitele sunt atacate de
192

celulele autoimune sau se autodistrug datorit incapacitii de a

ndeprta precursorii melanici toxici. Vitiligo segmentar este limitat la o
poriune a corpului, nu neaprat la nivelul unui dermatom. Apare mai
precoce dect vitiligo generalizat i nu se asociaz cu boli autoimune.
Traumatismele i arsurile solare pot precipita ambele tipuri de vitiligo.
Clinic i evoluie. Tipul generalizat se caracterizeaz prin plci
albe bine delimitate, frecvent simetrice, situate mai ales la nivelul
minilor, ncheieturilor, genunchilor, toracelui anterior, pe gt i n jurul
orificiilor. Prul de pe scalp sau de la nivelul brbii poate fi de
asemenea depigmentat. La caucazieni, tegumentul din jur este uneori
parial depigmentat sau hiperpigmentat (vitiligo tricrom). Evoluia este
neprevzut: leziunile pot rmne staionare sau se pot extinde, uneori
dup traumatisme locale (fenomenul Koebner); ocazional se pot
repigmenta spontan. Tipul segmentar se caracterizeaz prin leziuni
similare celor din forma generalizat, dar distribuia lor este
segmentara. Repigmentri spontane apar mai frecvent n acest tip.
Diagnostic diferenial. Trebuie exclus contactul cu substane
chimice depigmentante (hidroquinon, fenoli din industria cauciucului).
Pitiriazisul versicolor trebuie luat n considerare, acesta avnd o
pierdere incomplet de pigment i scuame fine. Depigmentrile
postinflamatorii seamn cu vitiligo, dar nu sunt att de albe i se
amelioreaz spontan. Plcile de piebaldism sunt prezente de la
natere. Trebuie excluse unele forme de lepr (teste senzoriale i
examinare general). Alte afeciuni tropicale care cauzeaz
depigmentri localizate sunt leishmanioza, pinta i pianul.
Tratament. Desfigurarea cosmetic poate afecta sever pacienii.
Tratamentul este nesatisfctor. n plcile depigmentate melanocitele
sunt prezente doar profund la nivelul foliculilor piloi i majoritatea
tratamentelor au ca scop multiplicarea i migrarea n zonele afectate a
acestor melanocite. Leziunile recente pot rspunde la corticosteroizi
topici poteni sau foarte poteni, aplicai timp de 1-2 luni. Se pot folosi
alternativ inhibitori de calcineurina (tacrolimus 0,1%), dar rspunsul la
acetia nu este mai bun dect la corticosteroizii poteni. Unii pacieni
prezint ameliorri la PUVA-terapie. UVB cu band ngust poate fi
eficient; se administreaz de 2-3 ori pe sptmn pentru minim 6 luni,
leziunile cele mai recente rspund cel mai bine la tratament.
Dac pigmentul este absent la nivelul foliculilor piloi sau n
cazul pielii fr foliculi piloi, se pot folosi grefe cutanate, dar folosirea
lor este nc experimental. Se cerceteaz de asemenea transplanturi
de celule stem i melanocite, n care suspensii celulare unice sunt
recoltate de la nivelul pielii neafectate i sunt aplicate pielii cu vitiligo,
dup dermabraziune.
Ca i regul general, n formele cronice, este mai bine ca
leziunile s nu se trateze, dar acestea se pot acoperi cosmetic
193

(autobronzante sau machiaj). Pacienii trebuie s evite arsurile solare

prin evitarea expunerii la soare i folosirea cremelor cu SPF mare.
Pacienii din rasa neagr cu vitiligo extins pot fi decolorai complet cu
creme care conin hidroquinon. Implicaiile sociale trebuie evaluate cu
grij n aceste cazuri.

Alte hipomelanoze
Albinismul oculocutanat
Se datoreaz unor defecte n sinteza sau acumularea melaninei
n melanocite, sau unui transfer defectuos al melanozomilor n
keratinocitele vecine. Se cunosc dou tipuri majore de albinism
oculocutanat: tirozinazo-pozitiv i tirozinazo-negativ. Numrul acestora
este aproximativ egal n populaie i ambele sunt motenite recesiv
autozomal.
ntregul epiderm este alb, iar pigmentul este absent i de la
nivelul prului, irisului i retinei. Persoanele cu albinism prezint
acuitate vizual redus, fotofobie i nistagmus. Pe msur ce cresc n
vrst, pacienii cu albinism tirozinazo-pozitiv prezint pigment n
cantitate redus la nivelul pielii, irisului i prului. Pielea neagr devine
galben-maronie i prul devine galben. Cei tirozinazo-pozitivi pot
prezenta efelide. Arsurile solare apar frecvent dac pielea nu este
protejat. Deoarece melanocitele sunt prezente, aceti pacieni
prezint nevi melanocitari nepigmentai i pot dezvolta melanom
malign amelanotic.
Piebaldismul
Se caracterizeaz printr-o uvi de pr alb i zone de
depigmentare simetrice la nivelul membrelor, pe trunchi i zona
central a feei, mai ales la nivelul brbiei. Afeciunea este prezent la
natere i se transmite dominant autozomal. Melanocitele sunt
absente din ariile hipopigmentate. Depigmenatarea, frecvent
confundat cu vitiligo, se poate mbunti cu vrsta. Nu exist
tratament eficient. Sindromul Waardenburg include piebaldism (cu
uvi de pr alb n 20% din cazuri), hipetelorism, treimea intern a
sprncenelor proeminent, iris de diferite culori i surditate.
Depigmentrile postinflamatorii
Pot aprea dup eczeme, psoriazis, sarcoidoz, lupus
eritematos i rar lichen plan. Pot aprea de asemenea dup crioterapie
sau arsuri. n general, cu ct este mai sever inflamaia, cu att
ansele sunt mai mari ca pigmentul s scad cantitativ. Aceste
probleme sunt mai semnificative la negri i asiatici. n timp, pielea se
repigmenteaza de obicei. Pitiriazis alba apare frecvent pe fa, la copii;
leziunea iniial este probabil o variant de eczem (rozalie cu scuame
fine), care plete i se formeaz arii depigmentate, uor scuamoase;
expunerea la soare evideniaz i mai mult leziunile.
194

Hipomelanoze solare
Hipomelanoza idiopatica gutat se caracterizeaz prin macule
albe cu aspect de confetti care apar n zonele sever afectate de
expunerea la soare.
Caniia (ncrunirea)
Melanocitele de la nivelul foliculilor piloi devin mai puin active
cu vrsta i ncrunirea este semnul universal al mbtrnirii. Albirea
precoce a prului este observat n sindroamele rare de mbtrnire
precoce (sindrom Werner), n afeciuni autoimune (anemia
pernicioasa), tiroidite i boala Addison.

12.2. Hipermelanoze

Efelidele (pistruii)
Sunt att de frecvente nct descrierea lor pare inutil. Sunt
observate mai ales la persoanele rocate sau blonde, ca i macule
maronii bine delimitate, frecvent cu diametrul mai mic de 5 mm.
Acestea se nmulesc i devin mai nchise la culoare dup expunerea
la soare. Cantitatea de melanin este crescut n stratul bazal al
epidermului fr o cretere a numrului melanocitelor i fr elongarea
rete ridges.
Lentigo
Lentiginele simple i cele senile au acelai aspect. Se prezint
sub form de macule maro, cu diametrul de la 1 mm pn la 1 cm. De
obicei sunt discrete, dar pot prezenta contur neregulat. Lentiginele
simple apar frecvent n copilrie ca i leziuni disparate, frecvent n
zonele neexpuse la soare, inclusiv pe mucoase. Lentiginele senile sau
solare sunt frecvente la aduli, mai ales la nivelul feei dorsale a
minilor sau pe fa. n contrast cu efelidele, lentiginele au un numr
crescut de melanocite. Lentiginele trebuie difereniate de efelide, nevi
melanocitari joncionali sau lentigo malign.
Tratamentul nu este necesar de obicei i prevenirea prin
evitarea expunerii la soare i prin folosirea de creme cu SPF mare este
cea mai bun indicaie. Crioterapia are rezultate bune i laserele sunt
de asemenea foarte eficiente pentru tratament. Se pot aplica zilnic
creme cu retinozi sau hidroquinon, -hidroxi-acidi sau corticosteroizi
topici.
Afeciuni asociate cu lentigine multiple:
- Sindromul Peutz-Jeghers, caracterizat prin multiple lentigine
localizate pe buze i n jurul lor. Lentiginele pot aprea i pe mucoasa
bucal, gingii, palatul dur, mini i picioare. Acest sindrom este
important datorit asocierii cu polipoza intestinal, care evolueaz cu
invaginri intestinale i, rar, cu transformarea malign a polipilor. 10%
dintre femeile afectate au tumori ovariene.
195

- Sindromul Cronkhite-Canada se caracterizeaz prin apariia de

multiple lentigine pe faa dorsal a minilor i o pigmentare mai difuz
a palmelor. Se poate asocia cu polipoz gastrointestinal. Alopecia i
modificrile unghiale completeaz tabloul clinic.
- Sindromul LEOPARD este caracterizat de lentiginoza generalizat
asociat cu anomalii cardiace, hipertelorism, stenoze pulmonare,
anomalii genitale, deficit de cretere i surditate.
Melasma (cloasma)
Melasma este o hipermelanoz dobndit care apare n zonele
expuse la soare, mai ales la nivelul feei. Ariile hiperpigmentate sunt
bine delimitate i marginile pot fi neregulate. Afeciunea apare mult mai
frecvent la femei i afecteaz toate rasele, dar este mai des ntlnit la
persoanele cu fenotipuri IV-VI. Hipermelanoza se accentueaz dup
expunerea la soare. Exist muli factori predispozani, printre care
lumina solar, sarcina, estrogenii i contraceptivele orale, cosmeticele
parfumate, disfunciile tiroidiene sau medicamentele fotosensibilizante.
Placenta poate secreta hormoni sexuali care stimuleaz melanocitele.
Recent s-a demonstrat o expresie crescut a -MSH-ului la nivelul
leziunilor cutanate. O mare parte din excesul de melanina se gsete
n epiderm, dar o minoritate se gsete i n derm, fcnd astfel
tratamentul dificil.
Tratamentul este nesatisfctor. Cremele cu SPF vor face
pigmentaia mai puin evident pe timpul verii i vor minimaliza ansele
de extindere. Pot fi folosii ageni topici cu hidroquinon. Efectul optim
este obinut cu preparate care conin 2-5% hidroquinona, aplicate timp
de 6-10 sptmni. Dup aceast perioad, tratamentul de ntreinere
se face cu preparate ce nu conin mai mult de 2% hidroquinon. n
cazurile dificile, hidroquinona poate fi combinat cu corticosteroizi
topici sau retinoizi pe perioade scurte. Peelingurile chimice sunt
folosite din ce n ce mai frecvent. Se folosesc mai ales -hidroxiacizii
(acid glicolic). Se va testa rspunsul la tratament pe zone mici i dac
este favorabil se va aplica pe zone extinse.
Hiperpigmentri de cauz endocrin
Boala Addison. Hiperpigmentarea cauzat de excesul de ACTH
este de obicei evident clinic. Aceasta poate fi generalizat sau
limitat la pliurile cutanate, palme, cicatrici sau mucoasa bucal.
Sindromul Cushing. Producia crescut de ACTH poate cauza
un tablou clinic asemntor cu cel din boala Addison.
Hiperpigmentarea poate deveni mai intens dup adrenectomie
(sindrom Nelson).
Sarcina. Exist o cretere generalizat de pigment n timpul
sarcinii, mai ales la nivelul mameloanelor, areolelor i la nivelul liniei
albe abdominale. Poate aprea i melasma. Mameloanele i areolele
pot rmne pigmentate o perioad i dup natere.
196

Insuficiena renal cronic. Hiperpigmentarea care apare n

cazul pacienilor cu insuficient renal cronic sau cu hemodializ este
cauzat de creterea nivelurilor de peptide melanotropice pituitare, n
mod normal eliminate la nivel renal.
Porfiria. Porfirinele, mai ales uroporfirinele, sunt produse n
exces n porfiria hepatic cutanata i porfiria eritropoietica congenitala.
Hiperpigmentarea apare la nivelul zonelor expuse i este nsoit de
fragilitate cutanat, bule, milia i hipertricoz.
Hiperpigmentarea nutriional. Orice afeciune cronic sever,
cum ar fi malabsorbia, SIDA, tuberculoza sau cancerul, poate fi
acompaniata de hiperpigmentare difuz. n kwashiorkor apare o
combinaie de hipopigmentare generalizat i plci de hiperpigmentare
postinflamatorie, iar culoarea prului este rosie-maronie sau gri.
Substane chimice care cauzeaz hiperpigmentare.
Medicamentele foto-sensibilizante folosite frecvente pot cauza
hiperpigmentarea pielii expuse la lumin. Hiperpigmentarea localizat,
mai ales la nivelul gtului apare prin folosirea de cosmetice
fotosensibilizante (after-shave). Arsenicul nu mai este folosit ca
medicament actualmente, dar n trecut cauza depigmentri n
pictur i hiperpigmentare difuz. Busulfanul i bleomicina, folosite n
tratamentul unor forme de leucemie, cauzeaz frecvent
hiperpigmentare. Minociclina poate lsa depozite medicamentoase
inflamatorii albastre sau negre la nivelul leziunilor de acnee.
Hiperpigmentarea post-inflamatorie apare frecvent dup
leziunile de lichen plan. Este de asemenea o caracteristic a
sclerodermiei sistemice sau a unor tipuri de amiloidoz cutanat i
este frecvent o sechel nedorit a crioterapiei.

















197

13. AFECIUNILE ANEXELOR

13.1. Patologia glandelor sebacee i sudoripare

13.1.1. Acneea

Acneea este o disfuncie a aparatului pilosebaceu, de etiologie
multifactorial, caracterizat prin comedoane, papule, pustule, chisturi
i cicatrici
Prevalena este de aproximativ 100% n cursul adolescenei dar
gravitatea difer de la un individ la altul. Majoritatea adolescenilor
prezint cel puin cteva leziuni de acnee (acneea vulgar). Afecteaz
n mod egal ambele sexe i debuteaz, de obicei, ntre 12 i 14 ani, cu
tendina de apariie mai timpurie la sexul feminin. Vrful severitii este
la 16-17 ani la fete i la 17-19 la biei. Alte variante de acnee sunt
mult mai puin frecvente.

Etiopatogenie
Sebumul
Excreia de sebum este crescut. Hipersecreia sebacee
reprezint condiia necesar dar nu i suficient n apariia acneei,
aceasta fiind androgeno-dependent. Acest factor singular nu produce
acnee; pacienii cu acromegalie sau boal Parkinson au rate nalte de
excreie a sebumului, dar nu au acnee. Mai mult, excreia de sebum
persist i dup vindecarea leziunilor de acnee.
Factorul hormonal
Androgenii (de la nivelul testiculelor, ovarelor i glandelor
suprarenale) sunt principalii factori stimulatori ai excreiei de sebum,
dei pot interveni i ali hormoni, percum hormonii tiroidieni i hormonul
de cretere. Indivizii castrai nainte de pubertate nu dezvolt niciodat
acnee. n acnee, glandele sebacee rspund excesiv la concentraii
hormonale normale (exist o sensibilitate crescut). Acest lucru ar
putea fi cauzat de activitatea crescut a 5 reductazei comparativ cu
celelalte organe. 50% dintre femeile cu acnee au valori uor crescute
ale testosteronului liber, de obicei datorit nivelului sczut de globulin
transportoare, relevana fiind discutabil.
Keratinizarea infundibulului pilar i ocluzia porilor
Att factorii genetici ct i factorii de mediu (unele cosmetice)
determin creterea suprafeei foliculare. Astfel, foliculii rein sebumul,
care conine concentraii crescute de bacterii i acizi grai liberi.
Ruptura acestor foliculi este asociat cu inflamaie intens i distrugere
tisular, mediat de radicalii liberi de oxigen i enzime precum
elastaza eliberat de leucocite.

198

Factorul microbian
Propionibacterium acnes, un comensal al pielii normale, joac
un rol patogenetic important. Acesta colonizeaz ductele pilosebacee,
lizeaz trigliceridele elibernd acizi grai liberi, produce substane
chemotactice pentru celulele inflamatorii i determin epiteliul ductal s
secrete citokine proinflamatorii.
Factorul genetic
Afeciunea are caracter genetic la aproximativ jumtate dintre
pacieni. Exist o concordan mare ntre excreia de sebum i acnee
la gemenii monozigoi, dar nu i la cei dizigoi. Alte studii sunt
necesare pentru a determina modul precis de transmitere.

Forme clinice
Acneea vulgar (comun)
Este o afeciune polimorf a crei diagnostic este clinic.
Leziunile sunt limitate la nivelul fetei, umerilor i toracelui superior.
Leziunile elementare din acnee sunt reprezentate de microchisturi,
comedoane, papule, pustule, noduli i cicatrici. Seboreea este frecvent
prezent, la fel i comedoanele deschise (puncte negre), datorate
aglomerrii de keratin i sebum la nivelul orificiului pilosebaceu, sau
comedoanele nchise (puncte albe), cauzate de creterea foliculului
prin hiperplazia epiteliului adiacent. n evoluie apar papule inflamatorii,
chisturi i noduli, cu predominena unuia sau a dou tipuri. Cicatricile
atrofice sau hipertrofice i hiperpigmentarea postinflamatorie pot fi
consecine ale rezolvrii procesului inflamator. Depresia este comun
n acneea persistent, dar formele severe sunt excepionale.
Acneea retenional
Asociaz seboreea cu numeroase comedoane i microchisturi.
Acneea papulo-pustuloas
Reprezint forma cea mai frecvent de acnee. Papulele i
pustulele sunt leziunile elementare dominante, existnd ns i
comedoane sau microchisturi.
Acneea conglobat
Este denumirea data acneei severe cu tablou polimorf. n plus
fa de forma comun, pacienii prezint abcese sau chisturi cu
sinusuri intercomunicante care conin fluid serosanguin sau material
purulent. Dup vindecare acest tip de acnee las cicatrici mari, uneori
keloide. Dei hiperpigmentarea este de obicei tranzitorie, aceasta
poate persista, n mod particular la cei cu piele de culoare nchis.
Acneea fulminant
Este o variant rar n care acneea conglobata este
acompaniata de febr, dureri articulare i hiperleucocitoz. Leziunile
inflamatorii i supurative sunt foarte numeroase putnd evolua spre
ulceraii necrotice i hemoragice.
199

Acneea infantil
Este prezenta la natere sau apare imediat dup. Este mai
frecvent la biei i poate dura pn la 3 ani. Morfologia este
asemntoare acneei commune i poate fi precedentul unei acnei
severe n adolescen. Este cauzat de androgenii de origine matern.
Acneea adultului
Apare n principal la femei i este deseori limitat la nivelul
brbii. Predomina leziunile nodulo-chistice.
Acneea indus medicamentos
Ar trebui suspicionat cnd acneea, mai frecvent tipul papulo-
pustulos dect cel cu comedoane, apare brusc dup prescrierea unui
medicament cunoscut cauzator de leziuni acneeiforme. Medicamentele
incriminate sunt reprezentate de: corticosteroizi, steroizi androgeni i
anabolici, gonadotrofine, contraceptivele orale, litiu, ioduri, bromuri,
antituberculostatice i anticonvulsivante.
Acneea exogen
Gudronul, hidrocarburile clorinate, uleiurile i cosmeticele
uleioase pot cauza sau exacerba acneea. Ar trebui suspicionat dac
distribuia este neobinuit sau dac predomin comedoamele.
Acneea tropical
Cldura i umiditatea sunt responsabile pentru aceast
variant, care afecteaz n principal caucazienii. Aceasta apare n
principal la nivelul trunchiului i poate fi conglobat.
Acneea excoriat
Este mai obinuit la fetele tinere. Friciunea i ncercarea
obsesiv de a le ndeprta las urme discrete de denudare.
Acneea cosmetic
Apare dup topice grase la subiecii cu tendin la acnee.
Acnee asociat cu virilizare
Poate fi cauzat de o tumor secretanta de androgen a
suprarenalei, ovarului, testiculelor, sau, mai rar, hiperplaziei
congenitale adrenale. Este cauzat de un deficit uor de 21-hidroxilaza
i poate include clitoromegalie.
Acneea din sindromul ovarului polichistic
Este cauzat de nivelul uor crescut de androgeni. Se
suspicioneaz la femeile obeze, cu oligmenoree, amenoree secundar
sau infertilitate. Intolerana la glucoz, dislipidemia i hipertensiunea
pot fi alte carcteristici.

Evoluie. Acneea vulgar dispare n jurul vrstei de 23-25 de ani
la 90 % dintre pacieni, dar 5% dintre femei i 1% dintre brbai
necesit tratament i n decada a treia i chiar a patra de via.
200

Paraclinic. Ocazional sunt necesare culturi pentru a exclude o

infecie piogen, o infecie cu anaerobi sau foliculita cu gram-negativi.
Doar cteva laboratoare fac de rutin culturi pentru P. acnes.
Toate formele de acnee asociate cu virilizare trebuie investigate
pentru a exclude o tumor secretanta de androgeni (ovar, testicule i
suprarenale) i un deficit de 21-hidroxilaza. Testele ar trebui s includ
dozarea testosteronului plasmatic, globulina transportoare pentru
hormonii sexuali, LH, FSH, dehidroepiandrosteron sulfat,
androstendion, 17-hidroxiprogesteron, cortizol liber urinar i, n funcie
de rezultate, ecografii ale ovarelor i glandelor suprarenale.
Hiperplazia congenital adrenala este asociat cu nivel crescut de 17-
hidroxiprogesteron, iar tumorile secretante de androgeni cu nivel
crescut de androgeni.
Sindromul ovarului polichistic este caracterizat prin concentraii
moderat crescute de testosteron, androstendion i dihidroe-
piandrosteron sulfat, proteina transportoare a hormonilor sexuali
sczut i raportul LH/FSH > 2,5:1. Ecografia pelvina poate evidenia
chisturi ovariene multiple, dei unele paciente cu acnee pot prezenta
chisturi ovariene fr corespondentul biochimic al sindromului ovarian
polichistic.
Diagnostic diferenial. Rozaceea afecteaz indivizii mai n
vrst; comedoanele sunt absente, papulele i pustulele apar doar pe
fa, iar erupia este dispus pe un fond eritematos. Foliculita
piogenic poate fi exclus prin culturi. Hidrosadenita supurativ este
asociat cu acneea conglobata, dar afecteaz axilele i scrotul.
Pseudofoliculita brbii, cauzat de creterea anormal a prului apare
pe gtul brbailor cu pr cre i dispare dac se oprete brbieritul.

Tratament
n mod frecvent acneea se asociaz cu efecte psihologice
marcate. Chiar i cei cu afeciuni moderate necesit empatie. O
abordare optimist este esenial, iar ncurajarea regulat este
benefic. Ocazional este identificat o cauz de fond; aceasta ar trebui
ndeprtat sau tratat. Tratamentul local este suficient pentru
majoritatea pacienilor cu acnee comedo-papuloasa, dar formele
pustulo-chistice i cicatriciale necesita att tratament local ct i
sistemic.
Tratamentul local
Benzoil peroxidul este utilizat n concentraie de 2,5-5%. Acesta
are o uoar aciune comedolitic i puternic antibacterian. Este mai
eficient pentru leziunile inflamatorii. Benzoil peroxidul decoloreaz
materialele i determin fotosensibilitate.
Retinoizii. Analogii de vitamina A (tretinoin, adapalene,
tazaroten) normalizeaz keratinizarea folicular i sunt n mod special
201

eficieni mpotriva comedoanelor. Pacieni ar trebui avertizai de iritaia

secundar i riscul de fotosensibilitate. Eczema concomitent este de
obicei o contraindicaie. Tretinoinul poate fi prescris ca loiune, crem
sau gel. Preparatul cel mai slab ar trebui folosit la nceput i aplicat n
nopi alternative. Uneori, dup o sptmn sau dou trebuie oprit
temporar din cauza iritaiei. Ca i n cazul utilizrii benzoil peroxidului,
merit crescut concentraia de tretinoin dup 6 sptmni, dac este
bine tolerat. Combinarea benzoil peroxidului aplicat dimineaa cu
tretinoilul aplicat pe timpul nopii constituie o opiune ncurajatoare.
Retinoizii topici sunt contraindicai la femeile gravide cu acnee.
Acidul azelaic este bactericid pentru P. acnes, antiinflamator i
inhibitor al formrii comedoanelor prin reducerea proliferrii
keratinocitelor. Trebuie aplicat de dou ori pe zi, dar nu mai mult de 6
luni.
Alfa-hidroxiacizii sunt utilizai n concentraii de 8-15% n
tratamentul ambulator sau n concentraii de 50-70% n peeling.
Antibioticele locale cu clindamicin, eritromicin i sulfa-
cetamid acioneaz asupra florei bacteriene dar i ca antiinflamatorii
nespecifice.
Combinaii. Unele combinaii sunt mai efeciente dect utilizate
separat. Eritromicina combinat cu acetatul de zinc este eficient i
popular; are efect antimicrobian, inhibitor de 5-reductaza,
antioxidant i imunomodulator. Eritromicina i clindamicina n
combinaie cu benzoil peroxid este eficient la cazurile aparent
rezistente.
Tratamentul sistemic
Antibioticele generale au indicaie principal n acneea papulo-
pustuloas i trebuie administrate pe o durat de cel puin 3 luni.
Tetraciclinele
Oxitetraciclina i tetraciclina, 1 g/zi, trebuie utilizate minim 3 luni.
Chiar i n cazul tratamentelor de lung durat, efectele adverse sunt
rare, dei apariia candidozei vulvovaginale ar putea influena
nlocuirea tetraciclinei cu eritromicina.
Minociclina, 100 mg/zi, este preferat de majoritatea
dermatologilor, dei are un pre ridicat i nu este disponibil la ora
actual n Romnia. Absorbia nu este influenat semnificativ de ctre
alimente sau buturi. Minociclina este mai lipofil dect oxitetraciclina
i probabil de aceea se concentreaz mai bine la nivelul glandelor
sebacee. Este mai eficient dect oxitetraciclina i tetraciclina i nu s-
au nregistrat multe cazuri de rezisten la P.acnes. Poate determina
anomalii ale funciei hepatice i sindrom lupus-like.
Doxiciclina, 100 mg/zi, este o alternativ mai ieftin dect
minociclina, dar asociat mai frecvent cu reacii fototoxice cutanate. n
202

ultimul timp, tot mai muli dermatologi prefera azitromicina,

administrat n cure scurte.
Tetraciclinele nu se administreaz pacientelor nsrcinate i
copiilor sub 12 ani deoarece se pot depozita la nivelul cartilajului de
cretere determinnd hipoplazie dentar i nglbenirea dinilor. n
cazuri rare, administrarea prelungit de minociclin determina
pigmentare cenuie, n special la nivelul feei persoanelor cu keratoz
actinic.
Eritromicina este a doua opiune terapeutic, preferabil
tetraciclinelor la pacientele nsrcinate. Defectul acestui medicament
este dezvoltarea de tulpini rezistente de P. acnes, observate la 25%
din pacienii cu acnee.
Trimetoprimul este utilizat ca antibiotic de linia a treia, atunci
cnd tetraciclinele i eritromicina sunt ineficiente. Trebuie monitorizate
leucocitele. Ampicilina este o alt alteranativa.
Tratamentul hormonal
Combinaii de antiandrogeni i estrogeni sunt disponibile n
multe ri, eficiente n acneea persistent a femeilor. Monitorizarea se
face ca pentru orice alt contraceptiv oral. Tratamentul dureaz 8-12
luni dup care se continu cu o concentraie sczut de
estrogen/progesteron tot pe cale oral. Aceste medicamente nu se
folosesc la brbai. O pilul trifazic sau cu concentraie crescut de
estrogen este cea mai indicat pentru femeile care au acnee i care
necesit contracepie. Cele aflate deja pe tratament antibiotic trebuie
avertizate asupra posibilelor interaciuni cu contraceptivele i chiar
necesitatea nlocuirii acestora cu alte preparate.
Isotretinoinul
Este un retinoid oral care inhib secreia de sebum, creterea
P.acnes i procesele inflamatorii acute. Medicamentul este rezervat
pentru acneea sever nodulo-chistica fr rspuns la tratamentele
enumerate mai sus. n mod obinuit, tratamentul dureaz 4-6 luni, n
doze de 0.5-1mg/kgc/zi; brbaii tineri care asociaz leziunii de acnee
i la nivelul trunchiului necesit doze mai mari. Hemoleucograma,
funcia hepatic, profilul lipidic i examenul de urin trebuie efectuate
nainte de iniierea tratamentului i dup 4 sptmni. Unii specialiti
recomanda monitorizarea la 10 i la 16 sptmni de la iniiere,
precum i la o lun dup finalizarea tratamentului. Medicamentul
rareori trebuie ntrerupt, dei afectarea funciei hepatice i poate limita
utilizarea.
Isotretinoinul este considerat un medicament nalt teratogen.
Este indicat utilizarea unui contraceptiv oral cu dou luni anterior
iniierii tratamentului, n timpul tratamentului i o lun dup. Testele de
sarcin, preferabil din probe sanguine, trebuie efectuate de dou ori
203

nainte de nceperea tratamentului. Contracepia i teratogenitatea

trebuie discutate la fiecare a vizit a pacientului.
Depresia, uneori pn la tendin suicidar, se asociaz rar cu
tratamentul. O relaie cauzal ntre cele dou apare la puini pacieni,
dei aceasta ar trebui dovedit prin studii largi. Cu toate acestea,
pacienii i medicii lor de familie ar trebui avertizai asupra apariiei sau
agravrii depresiei nainte de nceperea tratamentului. Posibilitatea
apariiei reaciilor adverse psihiatrice ar trebui discutat la fiecare
control medical. Acest potenial efect advers sever trebuie pus n
balan cu eficacitatea remarcabil a retinoizilor n acneea sever.
Vieile majoritii pacienilor cu acnee sever s-au transformat radical
dup tratamentul de succes cu izotretinoin.
Alte efecte secundare ale isotretinoinului includ uscciunea
cutaneo-mucoasa cu cheilit, xeroz cutanat, conjunctivit, eritem
facial, epistaxis prin fragilitatea mucoasei nazale, entesopatie,
hiperlipidemie i cderea prului; acestea sunt efecte reversibile i, cel
mai adesea, tolerabile. Efecte mai rare i potenial mai serioase sunt
scderea acuitii vizuale n timpul nopii i pierderea auzului.
Ocazional, izotretinoinul poate accentua iniial leziunile, dar acest efect
este de regul scurt i medicamentul poate fi continuat. Aceste efecte
adverse i determin pe unii specialiti s nceap cu doze mici
(20mg/zi) i, dac medicamentul este bine tolerat, dup prima lun se
crete progresiv pn la atingerea dozei-int.

Tab.13.1. Contraindicaii ale tratamentului cu isotretinoin.
De evitat Argument
Sarcina Teratogen
Alptarea Efecte necunoscute
Donarea de snge Teratogen
Hiperlipidemia necontrolat Efecte adverse adiionale
Consumul de vitamina A i
hipervitamioza A
Efecte adverse adiionale
Procedurile cosmetice Crete riscul de formare a
cicatricilor
Expunerea excesiv la
ultraviolete
Fotosensibilitate
Contraceptivele orale cu doze
mici de progesteron
Contracepie ineficient
Antibioterapia concomitent Hipertensiune intracranian

Dieta. Este nelept ca pacientul cu acnee s evite anumite
alimente (nuci, ciocolat, lactate i vin) care ar putea nruti acneea,
dei sunt dovezi puine ca vre-un constituent dietetic, exceptnd
iodurile, poate cauza acnee.
204

Tratamentul fizic
Radiaiile cu ultraviolete B ajut n timpul exacerbrilor.
Tratamentul se face de regul de dou-trei ori/sptmn timp de
dou luni.
Incizia. Chisturile pot fi incizate i drenate cu sau fr anestezie
local.
Injectrile intralezionale le triamcinolon acetat, 0,1 ml grbesc
vindecarea chisturilor rebele, dar pot determina atrofie.
Dermabraziunea este eficient pentru atenuarea cicatricilor
faciale; este contraindicat dac exist leziuni active i nu este
eficient pentru cicatricile adnci. Dermabraziunea este o procedur
medical, cosmetic, sngernd, n care stratul epidermic al pielii
este ndeprtat prin abraziune (netezirea cu abrazivi). Tehnica
utilizeaz o perie electric care exfoliaz pielea prin micri rotative
extrem de rapide. Microdermabraziunea este bine tolerat, dar efectele
ei sunt tranzitorii.
Laserele. Folosirea laserului cu dioxid de carbon sau erbium
depete dermabraziunea i peelingul chimic, fiind cel mai bun
tratament pentru cicatricile postacnee. Procedura, care ar trebui
amnat pn cnd exist o perioad de acalmie a acneei, se
efectueza de obicei cu anestezie local. Iniial, se trateaz o poriune
mic i apoi se evalueaz efectul. Dac rezultatul este satisfctor,
tratamentul se extinde. Rezultatele pot fi spectaculoase.
Injectrile cu colagen pot fi utilizate pentru cicatricile
depresionate. Leziunile atrofice superficiale se rezolv mai bine dect
cicatricile hipertrofice. Procedur este scump i trebuie repetat la 6
luni, deoarece colagenul este resorbit.

13.1.2. Rozaceea

Rozaceea afecteaz faa adulilor, n special a femeilor,
frecvena maxim a bolii situndu-se ntre 40 i 60 de ani. Poate
coexista cu acneea, dar este distinct de aceasta.
Etiopatogenie. Cauza este nc necunoscut. Rozaceea este
observat mai des la cei care prezint flush-uri (eritem tranzitor) la
cldur, alimente condimentate, alcool sau situaii stnjenitoare.
Anomaliile psihologice, incluznd depresia i anxietatea, sunt
secundare. Factorul declanator al vasodilataiei din rozacee rmne
necunoscut. Rezult un edem permanent al dermului care ar favoriza
colonizarea crescut cu Demodex folliculorum, un parazit care
colonizeaz de obicei foliculul pilo-sebaceu. El este prezent la orice
vrst, cu excepia nou-nscutului, putnd fi evideniat pe ntreaga
suprafa cutanat. Faa, n special regiunea nasului, anul nazo-
genian i marginea pleoapelor, reprezint zona de elecie. Parazitul ar
205

putea declana fenomene inflamatorii care se traduc clinic prin papule

i pustule, dar rolul su nu este nc dovedit.
Clinic i evoluie. Obrajii, nasul, partea median a frunii i
brbia sunt regiunile predilect afectate; ariile periorbitale i periorale
sunt cruate. Bufeurile intermitente sunt urmate de eritem fix i
telangiectazii. Mai trziu n evoluie se dezvolta discrete papule
inflamatorii, papulo-pustule i, rar, noduli. Rozaceea, spre deosebire
de acnee, nu prezint comedoane i nu asociaz seboree. Distribuia
leziunilor este simetric. Evoluia este ndelungat, cu exacerbri i
remisiuni. Complicaiile includ blefarit, conjunctivit i, ocazional,
keratit. Rinofima, cauzat de hiperplazia glandelor sebacee i a
esutului conjunctiv de la nivelul nasului este o complicaie izbitoare i
este mai frecvent la brbai. Unii pacieni tratai cu steroizi topici
poteni dezvolt rebound cu pustule, mai grav dect rozaceea iniial,
cnd opresc tratamentul.
Diagnostic diferenial. Rozaceea difer de acne prin fondul
eritematos, cu teleangiectazii i prin absena comedoanelor. Distribuia
leziunilor este diferit, deoarece rozaceea afecteaz poriunea central
a feei i respect trunchiul. De asemenea, rozaceea apare dup
perioada adolescenei. Eczema seboreic, dermatita perioral, lupusul
eritematos sistemic i fotodermatita ar trebui luate n considerare, dar
acestea nu prezint papulo-pustule cum este cazul rozaceei. Flush-
urile pot fi confundate cu cele din menopauza i, rar, cu sindromul
carcinoid. Obstrucia de vena cav inferioar se confunda ocazional cu
rozaceea cu limfedem.
Tratament. Tetraciclinele, administrate la fel ca n acnee,
reprezint tratamentul tradiional, de obicei eficient. Eritromicina este
antibioticul de a doua alegere. Afeciunea recidiveaz la aproximativ
jumtate dintre pacieni n 2 ani. Metronidazolul topic sub form de gel
aplicat n strat subire o dat/zi este aproape la fel de eficient ca
tetraciclina oral i ofer deseori remisiuni mai ndelungate. Poate fi
ncercat nainte de nceperea tratamentului sistemic i este n mod
special util n tratarea leziunilor recurente mai atenuate care nu
necesit tratament cu antibiotic oral. Metronidazolul sau izotretinoinul
sistemic sunt necesare n cazurile de rozacee rebel. Rozaceea i
steroizii topici nu reprezint o asociere dorit; dac este posibil,
pacienii ar trebui s foloseasc creme cu sulf 2%, sau crema cu zinc
i ihtamol 1%. Cremele fotoprotectoare pot ajuta dac expunerea la
soare este un factor agravant; schimbrile n diet i buturi au rareori
importan prognostic.




206

13.1.3. Hiperhidroza. Anhidroza i hipohidroza

Hiperhidroza
Hiperhidroza generalizat
Cauza principal a hiperhidrozei generalizate este hiperhidroza
termic. Termostatul sudoraiei se afla n aria preoptica a
hipotalamusului. Sudoraia apare atunci cnd crete temperatura
corpului, datorat fie exerciiului, mediului nconjurtor sau bolii.
Sudoraia din infeciile acute i din anumite boli cronice (boala Hodkin)
poate fi rezultatul dereglrii centrului hipotalamic.
Alte cauze de hiperhidroza generalizat. Stimulii emoionali,
hipoglicemia, sevrajul opioid i ocul determina hiperhidroza prin
mecanism direct sau stimulare reflex a sistemului nervos la nivel
hipotalamic sau mai nalt. Transpiraia acompaniat de descrcare
simpatic general asociaz paloare i tegument rece. Leziunile
sistemului nervos central (tumori cerebrale sau accidente vasculare
cerebrale) pot cauza hiperhidroz generalizat, posibil datorat
interferrii centrului hipotalamic. Feocromocitomul, sindromul
carcinoid, diabetul zaharat, tireotoxicoza, sindromul Cushing i
bufeurile din menopauz sunt toate asociate cu hiperhidroz
generalizat. Mecanismul nu este cunoscut.
Hiperhidroza localizat
Apare la muli aduli tineri, cele mai comune localizri fiind
palmele, plantele i axilele. De cele mai multe ori sunt stnjenitoare i
chiar duc la izolare social. Cmaa ud n contact cu axila, minile
ude sau picioarele urt mirositoare sunt cteva din motivele izolrii de
societate. Rareori se obiectiveaz o cauz, dar pot fi incriminate
tireotoxicoza, boala Hodkin, acromegalia sau tuberculoza. Poate fi
prezent ocazional o anxietate flagrant, dar cel mai frecvent
persoanele cu aceast condiie sunt preocupate de statusul lor
antisocial. Rezult un cerc vicios n care anxietatea sporete, crescnd
i volumul sudoraiei. Aceste probleme pot reprezenta doar anumite
fluctuaii ale unei stri fiziologice (studenii nainte de examene
prezint hiperhidroza palmar); sunt precipitate de stimuli emoionali i
nceteaz n timpul somnului.

Tratament
Topic
Cele mai folositoare preparate topice pentru axil sunt cele cu
clorur hexahidrat de aluminiu 20% n baz de alcool. La nceput se
aplic pe axila uscat n fiecare sear. Curnd intervalul poate fi
crescut i muli pacieni vor avea nevoie doar o dat sau de dou
ori/sptmn. Frecvena se scade dac apar iritaii locale, ceea ce
este foarte probabil dac se aplic dup brbierit sau cnd pielea este
207

ud. Poate fi utilizat i palmo-plantar, dar este mai puin eficienta pe

aceste zone. Soluiile cu permanganat de potasiu (1:10000 ap) previn
suprainfeciile bacteriene de la nivelul picioarelor care sunt
responsabile de mirosul urt. Pacienii ar trebui s in picioarele n
aceast solutie15 minute de dou ori/zi, pn cnd mirosul devine mai
slab. Pacientul trebuie avertizat c zonele care vin n contact cu
aceast soluie pot deveni brune. Ocazional, soluiile cu glutaraldehida
pot reprezenta alternative, dar i acestea pot genera alergie i
colorarea n galben a zonelor tratate. Clindamicina topic este de
asemenea eficient.
Iontoforeza este procedura prin care substana ionizat este
trecut prin pielea intact prin aplicarea direct a unui curent electric
cu tensiune joas. Iontoforeza cu ap sau cu medicamente
anticolinergice (bromura de glicopironium) poate fi utilizat n cazul
hiperhidrozei palmo-plantare, de dou-trei ori/sptmn pn la
mbuntirea condiiei. Pot fi necesare cure repetate sau terapie
susinut.
Toxina botulinic mpiedica descrcarea de acetilcolina de la
nivelul terminaiilor nervoase ctre muchi. Reprezint tratamentul de
elecie pentru hiperhidroza axilar i plantar sever, rebel la
celelalte tratamente. Injectrile se fac subdermic n ariile cu
hiperhidroz din axil i plante, o singur regiune ntr-o edin.
Sudoraia este abolit dup 2-3 zile. Injectrile se repet la aproximativ
8 luni, cnd efectul toxinei aproape a disprut. Se pot forma anticorpi
mpotriva toxinei care diminua efectul pe termen lung al acesteia.
Toxina botulinic se folosete mai puin pentru hiperhidroza palmar
din cauza riscului paraliziei muchilor intrinseci ai minii.
Tratamentul sistemic
Agenii anticolinergici precum bromura de glicopironium sunt
ncercai uneori, dar cu limite datorit efectelor adverse.
Tratamentul chirurgical
Se utilizeaz mai puin n zilele noastre. Era indicat pentru
hiperhidroza axilar recalcitrant, la care se practic ndeprtarea
tegumentului din fosa axilar, aici aflndu-se cele mai multe glande
sudoripare. Troncotomia simpatic toracoscopic (ntre primul i al
doilea ganglion toracic) este eficient pentru hiperhidroza palmar
sever, dar reprezint o situaie de rezerv.

Hipohidroza i anhidroza
Anhidroza cauzat de anomalii ale glandelor sudoripare
ocul caloric determin epuizarea glandelor sudoripare i
reprezint o urgen medical, observat mai des la persoanele
vrstnice care se mut ntr-o zon cu temperaturi ridicate. Poate, de
asemenea, s apar la persoanele tinere n timpul sau dup un
208

exerciiu prelungit, mai ales n zonele cu clim cald. Pacienii prezint

hipertermie, piele uscat, slbiciune, cefalee, crampe i confuzie care
conduc la vom, delir, oligurie, acidoz metabolic i moarte. Aceti
pacieni trebuie rcii imediat cu ap rece i suplimentai cu lichide i
electrolii.
Displazia ectodermic hipohidrotic este o afeciune rar
transmis recesiv X-linkat care se caracterizeaz prin lipsa glandelor
sudoripare sau chiar absena acestora. Bieii afectai au un facies
caracteristic, prul i dinii sunt afectai i prezint intoleran la
cldur.
Glandele sudoripare ale prematurilor inui n incubator sau n
materniti cu temperatura crescut funcioneaz deficitar.
Anhidroza cauzat de anomalii ale sistemului nervos
Anhidroza poate fi efectul anomaliilor sistemului nervos simpatic
la oricare nivel al acestuia, de la hipotalamus pn la nervii periferici.
Poate fi o trstur a sclerozei multiple, tumorilor cerebrale,
traumatismelor, sindromului Horner sau a neuropatiei periferice (lepr,
neuropatie alcoolic sau diabetic). Pacienii cu anhidroz extins
prezint intoleran la cldur, manifestat prin grea, vertij, tahicardie
i hipertermie n locurile clduroase.
Anhidroza sau hipohidroza cauzat de boli dermatologice
Hipohidroza local a fost raportat n multe afeciuni cutanate,
n special cele care asociaz cicatrici (lupus eritematos i morfee).
Poate fi o trstur a sindromului Sjogren, ihtiozei, psoriazisului i
miliariei profunde.
Interferena cu excreia sudoral
Miliaria sau sudamina este rezultatul ruperii sau obstrurii
canalelor glandelor sudoripare. Apare la cei care locuiesc n zone cu
climat umed i cald, la orice vrst i este comun la nou-nscuii
mbrcai prea gros din materniile cu temperaturi crescute. Semnele
fizice depind de locul n care se gsesc injuriile. Miliaria cristalin se
prezint ca vezicule mici, clare, inflamate care seamn cu picturile
de rou; aceasta este forma superficial. Miliaria rubra se prezint ca
papule eritematoase i foarte pruriginoase. Miliaria profund se
caracterizeaz prin papule sau pustule mari eritematoase i este
localizat profund.

Tratament
Cel mai bun tratament este mutarea ntr-o zon cu climat mai
rece sau folosirea aerului condiionat. Hainele care mpiedic
evaporarea transpiraiei ar trebui evitate, bumbacul fiind materialul
preferat. Unii specialiti recomanda acidul ascorbic oral, dar fr efecte
prea vizibile. Steroizii topici reduc iritaia, dar ar trebui folosii pe
perioade scurte. Loiunile cu calamine rcoresc i calmeaz pielea.
209

13.1.4. Hidrosadenita supurativ

Este o afeciune cronic sever a glandelor apocrine.
Etiologie. Cauza este necunoscut, dar disfunciile foliculare pot
fi incriminate. Nivel crescut de androgeni poate fi detectat la unele
femei afectate. Cel mai probabil, nu este o imunodeficien sau o
infecie primar a glandelor apocrine, dei S.aureus, streptococii
anaerobi i Bacteroides spp sunt frecvent prezeni. A mai fost
incriminat i streptococcus milleri ca principal patogen.
Clinic se caracterizeaz prin multiple papule, pustule, chisturi,
sinusuri i cicatrici, care apar la nivelul axilei, regiunii genitale i anale.
Afeciunea poate coexista cu acneea conglobat.
Tratamentul este nesatisfctor, dar pacientul ar trebui abordat
ca i pentru acnee n prim instan. Antibioticele sistemice au efect pe
leziunile recente, dar sunt ineficiente pentru abcese. Incizia i drenajul
abceselor i injectarea intralezionala de triamcinolon pot reduce
incidena cicatricilor deformante i a formrii sinusurilor. Aplicaiile
topice de clindamicin previn formarea de noi leziuni. Antiandrogenii
sistemici pot fi eficieni la anumite paciente. Cazurile severe necesit
intervenii chirurgicale reconstructive.

13.2. Afeciunile prului

13.2.1. Alopecia

Reprezint pierderea localizat sau diseminata a prului, indus
de cauze diverse. Un aspect important este identificarea caracterului
cicatricial/necicatricial i prezena/absena unei afeciuni concomitente.

a. Alopecia localizat
Cauzele cele mai frecvente de alopecie localizat sunt
prezentate n tab.12.2.

Tab.13.2 Cauzele alopeciei localizate.
Alopecie necicatriciala Alopecie cicatricial
Alopecia areata
Alopecia androgenic
Alopecia de traciune
Tinea capitis
Arsuri, radiodermite, aplazia cutis
Kerion, carbuncule
Carcinom bazocelular cicatricial, lichen
plan, lupus eritematos
Necrobioz, sarcoidoz, pseudopelad

Alopecia areata
Etiopatogenie. Are o inciden de 2 % n populaia general. n
patogenia afeciunii se suspecteaz o baz imunologica pe baza
asocierii cu afeciunile autoimune tiroidiene, vitiligo i atopie.
210

Histopatologic, se evideniaz grupuri de limfocite T dispuse ca un roi

de albine n jurul bulbului firului de pr afectat. Se asociaz mai
frecvent cu antigenele HLA-DQ3. - DR11 sau -DR4. Aproximativ 10%
din pacienii cu sindrom Down dezvolta boal, element ce sugereaz
implicarea unor gene de pe cromozomul 21, iar factorii de mediu au rol
declanator la persoanele cu predispoziie genetic.
Clinic, se manifest prin prezena unor macule neinflamate,
nescuamoase, lipsite de pr. Patognomonic, se pot observa fire de pr
cu aspect n semnul exclamrii la nivelul marginilor leziunii, rupte la
aproximativ 4 mm de scalp, subiate i mai puin pigmentate proximal.
Leziunile sunt mai frecvente pe scalp i barba dar pot aprea i n alte
regiuni, n special la nivelul genelor i sprncenelor. Un aspect mai rar
ntlnit este doar prezena unor fire de pr n semnul exclamrii
localizate difuz la nivelul scalpului. n peste 50% din cazuri se asociaz
leziuni unghiale.
Evoluia este imprevizibil; dup primul atac prul crete de
obicei n cteva luni. Prul nou apare n centrul leziunii, iniial este fin
i depigmentat i treptat i rectiga grosimea i culoarea, dei poate
rmne alb la pacienii vrstnici. Jumtate din cazuri se remit spontan
n decurs de 1 an i numai 10 % dezvolta boala cronic, sever. Civa
dintre acetia pierd tot prul de pe scalp (alopecia totalis) sau de la
nivelul ntregului tegument (alopecia universalis). Urmtoarele
elemente sugereaz un prognostic negativ: debut nainte de pubertate,
asocierea cu atopia sau sindromul Down, alopecia extins i afectarea
marginii scalpului, n special la nivelul cefei.
Diagnostic diferenial. Spre deosebire de tinea, leziunile sunt
lipsite de scoame i, n contrast cu lupusul eritematos i lichenul plan,
sunt neinflamate. n alopecia de traciune se observa firele de pr
rupte dar adevratele semne ale exclamrii sunt absente. Sifilisul
secundar i pseudopelada pot cauza leziuni similare.
Paraclinic. Investigaiile detaliate nu sunt necesare n
majoritatea cazurilor. La examenul histopatologic se observ
numeroase limfocite n jurul matricei. Se investigheaz de obicei
autoanticorpii specifici pentru diverse afeciuni autoimune, dar
informaiile obinute nu influeneaz managementul bolii.
Tratament. Se pot utiliza corticosteroizi topici, dar este dificil de
spus dac prului recrete spontan sau ca urmare a acestui tratament.
Utilizarea corticosteroizilor sistemici trebuie evitat dar injeciile
intralezionale cu triamcinolon acetonid conduc la creterea localizat a
prului, terapie util mai ales pentru sprncene; un efect advers
important este atrofia dermica. Diverse substane moderat iritante
(ditranol) sunt utilizate cu succes limitat. PUVA poate fi benefic n
cazurile cu alopecie extins, dar rezultatele nu sunt definitive.
Substanele care produc sensibilizare de contact (difencipron) au
211

rezultate promitoare dar efectele stimulrii antigenice pe termen lung

sunt ngrijortoare. Eficacitatea agenilor imunosupresivi topici
(tacrolimus) nu a este nc dovedit.

Alopecia androgenic
Etiopatogenie. Cu toate c are o puternic agregare faimiliala,
modul exact de transmitere nu este bine definit. Se crede c este
vorba mai mult de o motenire poligenic dect de transmiterea
autozomal dominant a unei singure gene androgen dependente cu
penetran sczut la femei.
Clinic. La brbai se manifest tipic prin pierderea prului, iniial
la nivelul regiunilor temporale, apoi la nivelul coroanei. La femei,
pierderea prului poate fi mult mai difuz, n special la nivelul coroanei.
n regiunile afectate, prul terminal este nlocuit cu pr de tip velus.
Evoluie. Afeciunea tinde s reproduc pattern-ul familial, n
unele cazuri evoluia fiind rapid iar n altele mai lent. Caracterul difuz
observat la femei are o progresie lent.
Complicaii. Cele mai frecvente complicaii sunt de ordin
psihologic, de la anxietate la hipocondrie, posibile chiar dup pierderi
minore de pr. Scalpul lipsit de pr este susceptibil la arsuri solare i
keratoze actinice iar date mai recente susin c brbaii cu alopecie fac
mai frecvent cardiopatie ischemic i cancer de prostat.
Diagnostic diferenial. Diagnosticul este, de obicei, evident la
brbai, dar la femei trebuie excluse alte cauze asociate cu pierderea
difuz a prului (tab.12.3).
Tratament. Interveniile chirurgicale la nivelul scalpului,
transplantul de pr i utilizarea perucilor sunt preferate de o serie de
pacieni. Minoxidilul aplicat topic poate ncetini pierderea prului i
poate chiar stimula creterea unui par nou, dar rezultatele nu sunt
spectaculoase i prul nou crescut este ndeprtat la aproximativ 3 luni
dup stoparea tratamentului; plcile mici i recente rspund cel mai
bine. Antiandrogenii pot avea efecte benefice la unele femei cu
alopecie difuz. Finasterida, un inhibitor de 5-reductaza, reduce
valorile serice i cutanate ale dihidrotestosteronului; administrat n
doze de 1 mg/zi influeneaz favorabil densitatea i grosimea firelor de
pr, dar efectele benefice scad o dat cu ntreruperea tratamentului.
Aceasta terapie nu este indicat la femei i la copii; efectele adverse
sunt rare i includ scderea libidoului, disfuncia erctila i modificarea
valoarilor antigenului prostatic specific.





212

Tab.13.3 Cauzele pierderii difuze a prului.

Efluvium telogen
Endocrine
Hipopituitarism
Hipo- sau hipertiroidism
Hipoparatiroidism
Hiperandrogenism
Medicamentoase
Ageni antimitotici (efluvium anagen)
Retinoizi
Anticoagulante
Hipervitaminoz A
Contracepive orale
Androgenic
Deficit de fier
Boli cronice severe
Malnutriie
Alopecia areata difuz

Alopecia de traciune
Clinic. Afecteaz de obicei tinerele care utilizeaz diverse
metode agresive de coafare, n special dispozitive de ndreptat prul.
Aspectul clinic este determinat de procedura cosmetic utilizat,
pierderea prului fiind mai accentuat n zona de maxim traciune. n
ariile afectate se observ fire de pr rupte, foliculit i, uneori, cicatrici.
De obicei pacienii i accept responsabilitatea i renun la
procedurile cosmetice incriminate. Cu toate acestea, recreterea
prului este, de multe ori, incomplet.
Diagnostic diferenial. Aspectul alopeciei de traciune este
sugestiv i nu ridic dificulti; alopecia areata se exclude prin absena
semnului exclamrii i tinea capitis prin absena scoamelor.

Cderea localizat a prului n afeciuni dermatologice
specifice
inea capitis determin apariia unor arii de pr rupt; acestea
sunt inflamate, cu pustule prezente, sunt acoperite de scoame i pot
forma cicatrici severe.
Psoriazisul poate determin apariia unor zone de pr rupt, ca
urmare a ndeprtrii scoamelor aderente.
Alopecia cicatricial se caracterizeaz prin distrugerea foliculilor
piloi i poate fi cauzat de arsuri, traumatisme, carbuncule, episoade
inflamatorii de tinea capitis, lupus eritematos, lichen plan sau morfee.
Termenul pseudopelad descrie o cicatrice non-inflamatorie, cu
213

progresie lent, care conduce la pierderea prului, n absena unei

afeciuni cutanate aparente.
b. Cderea difuz a prului
Efluvium telogen
Poate fi cauzat de unele afeciuni, n special cele nsoite de
stri febrile i hemoragii, natere sau diete severe.
Pierderea difuz a prului apare la 2-3 luni dup boala
incriminat, cnd se pot observa lini Beau la nivelul unghiilor i poate fi
uoar sau sever. Creterea prului, nu intotdeuna complet, se
produce dup cteva luni.
Trebuie difereniat de alopecia androgenic; spre deosebire de
aceast afeciune, n care firele de pr rmase sunt ancorate ferm de
scalp, n efluvium telogen cderea prului este brusc i apare la 1-2
luni de la o afeciune acut, intervenie chirurgical sau natere. n
alopecia areata pierderea prului este brusc i localizat n placarde
iar semnele exclamrii sunt frecvent prezente.
Afeciunea nu este influenat de nici un tratament, dar pacienii
pot fi asigurai c aceasta este temporar.
Afeciuni genetice nsoite de hipotricoza
Anomaliile prului se ntlnesc n peste 300 de afeciuni
genetice. Displazia ectodermala hipohidrotica se caracterizeaz prin
pr rar, glande sudoripare puine i dezvoltare eficient a unghiilor i
dinilor; se cunosc mai multe tipuri de boal, cu transmitere recesiv
sau dominant. Un tip recesiv cu transmitere X-linkat se datoreaz
mutaiei unei gene localizate la nivelul cromozomului Xq12 care
codific proteina numit ectodisplazin, implicat n reglarea formrii
anexelor ectodermice. n alte boli genetice se pot ntlni diverse
anolmalii ale firului de pr: moniletrix, pili torti, pr cre (sindromul
Menke), par bambus-like (sindromul Netherton), par rupt parial n
locuri multiple (tricorexis nodosa), ln su par imposibil de
pieptnat.
13.2.2. Hirsutismul i hipertricoza

Hirsutismul reprezint apariia prului de tip terminal la femei, cu
distribuie asemntoare celei ntlnite la brbai. Hipertricoza
reprezint creterea excesiv a prului terminal care nu urmeaz
modelul indus de androgeni.

Hirsutismul
Etiopatogenie. Hirsutismul se produce de obicei n cadrul unor
afeciuni endocrine, cum ar fi: sindromul Cushing, tumorile ovariene
sau suprarenaliene, utilizarea steroizilor anabolizani i, de cele mai
214

multe ori, n cadrul sindromului de ovar polichistic. Totui, un oarecare

grad de hirsutism poate fi rasial sau familial iar hirsutismul facial minor
este frecvent la menopauz. n plus, cteva paciente fr istoric
familial de hirsutism dezvolta afeciunea n absena oricrei cauze
hormonale evidente (hirsutism idiopatic).
Clinic. Pacientele prezint pilozitate excesiv la nivelul brbii,
toracelui anterior, umerilor, perimamelonar i pilozitate pubian de tip
masculin; aceste semne pot fi nsoite de alopecie androgenic.
Hirsutismul familial rasial i idiopatic de obicei debuteaz la pubertate
i se accenueaza progresiv cu vrsta. Se poate complica cu tulburri
psihologice sau cu virilizare i infertilitate.
Paraclinic. Testrile utilizate n hipertricoz includ msurarea
urmtorilor parametri: testosteronul seric, globulina de legare a
hormonilor sexuali (SHBG), dihidroandrosteronul sulfat,
androstendiona i prolactina; cnd se suspecteaz prezena ovarului
polichistic se utilizeaz ultrasonografia ovarian transvaginal.
Pacientele cu ciclu menstrual normal nu prezint modificri
semnificative. Examenele de laborator sunt necesare dac: hirsutismul
survine n copilrie, coexista alte semne de virilizare (clitoromegalie),
survine brusc sau menstrele sunt anormale ori absene.
Tratament. Afeciunile subjacente trebuie tratate specific.
Hirsutismul minor benificiaz de multiplele proceduri de epilare
existente. Foliculii activi anormali, dac sunt relativ puini, pot fi distrui
prin electroliz, iar dac sunt prea numeroi pentru aceast procedur
pot fi ndeprtai cu ajutorul laserului. Erflonitina, un inhibitor de ornitin
decarboxilaza, poate ncetini creterea dup aplicare topic.
Antiandrogenii orali (ciproteron acetat, spironolactona) pot fi eficieni
dar necesit administrare cronic i trebuie evitai n timpul sarcinii
datorit riscului de feminizare a ftului.
Hipertricoza
Tipul localizat este cel mai frecvent ntlnit la nivelul nevilor
melanocitari, la nivelul regiunii sacrale la pacienii cu spina bifid, n
vecintatea articulaiilor cu inflamaie cronic i la nivelul mulajelor de
ghips. Hipertricoza generalizat este mult mai rar i poate fi ntlnit
n: anorexia nervoas, nfometare, porfirii, sindromul alcoolismului
fetal, hipertricozis lanuginosa (congenitala sau dobndit), cteva
sindroame rare (Cornelia de Lange, Hurler) sau poate fi indus de
medicamente precum minoxidil, diazoxid sau ciclosporin.

215

Fig.13.1. Algoritm de abordare a hirsutismului.
13.3. Patologia unghial

Modificri unghiale posttraumatice
Distrugerea matricei unghiale poate genera creste sau
despicturi permanente ale plcii unghiale. Hemoragiile n achie, a
cror natur liniar este determinat de crestele i anurile de la
nivelul patului unghial, sunt frecvent ntlnite la muncitorii manuali i
sunt cauzate de traumatisme minore; pot fi ntlnite i n psoriazisul
unghial, precum i n endocardita infecioas. Hematoamele
subunghiale mari sunt uor de identificat dar evenimentul traumatizant
responsabil poate fi imperceptibil, iar leziunea de culoare neagr,
produs de sngele alterat poate pune probleme de diagnostic
diferenial cu melanomul subunghial.
Traumatismele cronice produse de sport i nclminte
nepotrivit pot determina hemoragii sub unghiile halucelor, ngroarea
unghiilor (onicogrifoza) i apariia unghiei incarnate. Onicoliza,
separarea plcii unghiale de patul unghial, poate aprea n urma
216

traumatismelor minore i n unele afeciuni precum psoriazis, reacii

fototoxice, imersie repetat n ap, dup utilizarea ntritoarelor de
unghii i n afeciunile tiroidiene, dar de cele mai multe ori nu se poate
pune n eviden nici o cauz evident. Spaiul creat poate fi colonizat
de fungi sau bacterii precum P. aeruginosa.
Ticurile nervoase precum rosul unghiiolr sau cuticulelor cresc
susceptibilitatea la infecii i produc distrofii unghiale. Despicarea
lamelar a poriunii distale a unghiilor, frecvent ntlnit la femeile
casnice, este atribuit udrii i uscrii repetate.
Procedurile cosmetice pot genera reacii alergice de contact,
cauzate n special de acrilatul din unghiile false i de formaldehida din
ntritoarele de unghii. n contrast, dermatita de contact cauzat de
alergenii din lacul de unghii afecteaz rareori degetele, dar se pot
produce leziuni eczematoase, pririginoase pe zonele de tegument care
vin n contact cu unghiile n timpul somnului, n special la nivelul
pleoapelor, fetei i gtului.

Modificri unghiale n afeciunile sistemice
Clubbing reprezint o ngroare a falangei terminale, cu
creterea unghiului dintre placa unghial i repliul proximal peste 180
0
;
se cunosc sub denumirea de degete hipocratice, cu unghii n sticl de
ceasornic. Se asociaz cel mai frecvent cu bolile pulmonare cronice i
cu afeciunile cardiace cianogene dar, n cazuri rare, aceste modificri
pot fi familiale.
Koilonichia este subierea i incurbarea unghiei n sens invers
fa de normal (lingura) i indic deficit de fier. Modificrile de culoare
pot fi observate ntr-o serie de afeciuni: n insuficiena renal cronic
se poate observa jumtatea proximala a ungiei alb i jumtatea
distal roie sau neagr; n hipoalbuminemie (ciroza hepatic) placa
unghiala se poate albi; unele medicamente, n special antimalaricele,
antibioticele i fenotiazidele pot decolora, de asemenea, unghiile.
Liniile Beau sunt anuri tranversale sincrone pe toate unghiile care
apar la cteva sptmni de la o boal acut sever.
Bolile de esut conjunctiv. n lupusul eritematos sistemic i n
sclerodermia sistemic se observ telangiectazii sau eritem la nivelul
repliului unghial proximal; n dermatomiozit cuticulele devin aspre;
pierderea de esut de la nivelul pulpei degetelor n sclerodermie
determin curbarea exagerat a unghiei; fenomenele Reynaud conduc
la apariia crestelor longitudinale i la onicoliz parial.

Modificri unghiale asociate dermatozelor
Psoriazisul se asociaz cu modificri unghiale diverse,
modificrile severe fiind asociate de obicei cu artrita psoriazic. Cel
mai frecvent se observ aspectul de pitting sau depresiuni
217

punctiforme; aproape la fel de frecvent este psoriazisul localizat sub

placa unghial, cu aspectul unor arii roii sau maronii demarcate de
zone decolorate, deseori cu onicoliz.
Eczemele cronice pruriginoase genereaz grataj intens i
unghiile sunt foarte lefuite; eczemele localizate la nivelul repliului
unghial pot determina apariia unor neregulariti aspre, cu creste
transversale, la nivelul unghiilor adiacente.
Lichenul plan se nsoete de leziuni unghiale n 10% din cazuri,
cel mai frecvent observndu-se ngroarea reversibil a plcii unghiale
cu creste i anuri longitudinale, neregulate. n cazuri severe se
formeaz pterigium, caracterizat prin creterea cuticulei mpreun cu
baza unghiei i ataarea ei la placa unghial. Tratamentul modificrilor
unghiale permanente i severe poate justifica utilizarea steroizilor
sisitemici.
Alopecia areata se nsoete de modificri ale unghiilor de tipul:
aspect rugos sau cu eroziuni fine, lunul marmorat.
Infecii ale unghiilor
Paronichia cronic
Colonizarea spaiului dintre repliul unghial i plac unghiala cu
ageni oportuniti (fungi, coci gram pozitivi, bacili bram negativi) este
posibil cnd se asociaz factori predispozani precum: circulaia
periferic deficitar, lucrul n mediul umed sau cu fluor, diabetul,
candidoza vaginal sau tierea exagerat a cuticulelor.
Clinic se observa un repliu unghial cald i edematos i
eliminarea intermitent a unor cantiti mici de puroi. Cuticulele sunt
deteriorate i plac unghial adiacent devine rigid i decolorat.
Afeciunea poate persista mai muli ani.
Diagnostic diferenial. Cazurile atipice pot mima un melanom
acrom. n infeciile cu dermatofiti, repliul unghial nu este primar afectat.
Paraclinic. Investigaiile uzuale constau n examen sumar de
urin (glicozurie), culturi i evidenierea candidozei bucale sau
vaginale.
Tratament. Terapia se adreseaz att elementelor infecioase
ct i dermatitice. Trebuie stopat manichiura cuticulelor i minile se
menin ct mai calde i uscate posibil. Repliurile unghiale afectate se
mpacheteaz de cteva ori pe zi cu o crem cu imidazol. n caz de
rezisten sau de evidenierea candidei, se recomand o cur de 2
sptmni de itraconazol. Corticosteroizii topici cu potenta crescut
aplicai de 3 ori pe sptmn a efecte favorabile.
Infeciile cu dermatofiti
Clinic, leziunile incipiete se observa la nivelul marginii libere a
unghiei i se extind proximal; placa unghial este de culoare galben,
ngroata i frmicioas. De obicei sunt afectate numai cteva unghii,
218

ocazional toate. Unghiile minilor sunt mai puin afectate dect unghiile
picioarelor, n contrast cu modificrile din psoriazis. Localizrile mai
frecvente la pacienii cu infecie HIV sunt pielea subunghial, fr
afectarea distal a unghiei. Afeciunea se vindec spontan n foarte
puine cazuri.
Diagnostic diferenial. Infeciile cu levuri i mucegaiuri ale plcii
unghiale pot avea aspect similar, dar sunt mult mai rare dect infeciile
cu dermatofii. Tinea pedis coexistent poate favoriza infecia unghiei cu
dermatofii.
Paraclinic. Diagnosticul este confirmat prin examenul
microscopic direct al unghiei tiate i tratate cu hidroxid de potasiu.
Specia poate fi pus n eviden i prin culturi.
Dermatofiiile unghiale necesita tratament sistemic antifungic,
combinat cu msurile locale
Tumori unghiale
Verucile periunghiale sunt frecvente i rebele la tratament.
Crioterapia poate fi utilizat cu precauie pentru a evita distrugerea
matricei unghiale dar este dureroas.
Fibroamele periunghiale se dezvolta la nivelul repliului unghial,
mai frecvent la copiii cu scleroz tuberoas.
Tumora glomic poate fi prezent sub placa unghiala sub forma
unei leziuni mici de culoare roie sau violacee i este foarte dureroas
la atingere i la variaiile de temperatur; necesit tratament
chirurgical.
Exostozele subunghiale sunt proeminene dureroase localizate
sub placa unghial, secundare traumatismelor falangei terminale;
modificrile osoase pot fi evideniate radiografic i tratamentul este
chirurgical.
Chisturile mixoide pot aprea la nivelul repliului unghial proximal
sub forma unor formaiuni tumorale fine, edematoase cu coninut clar,
translucid iar la nivelul unghiei adiacente se formeaz uneori un sunt
longitudinal; tratamentul consta n crioterapie, injecii cu triamcinolon
sau excizie chirurgical.
Melanomul malign trebuie suspectat n orice leziune pigmentat
subunghial, n particular dac pigmentaia se extinde la tegumentul
adiacent (semnul Hutchinson); aspect similar poate avea hematomul
subunghial, dar crete concomitent cu unghia; riscul nediagnosticrii
este major n cazul melanomului acrom, care poate mima paronichia
cronic sau granulomul piogen.




219

Alte anomalii ale unghiilor

Anomaliile de numr pot completa tabloul clinic al unor afeciuni
genetice. Sindromul unghie-rotul (nail-patella) este o tulburare
ereditar dominant autozomal n care unghia policelui, mai rar
unghiile celorlalte degete, este mai mic dect normal; rotula
rudimentar, boala glomerular i anomaliile osoase completeaz
tabloul clinic.
Pahionichia congenital este o afeciune dominant autozomal
caracterizeaz prin unghii ngroate, n special n periferie, cu aspect
triunghiular din profil; hiperkeratoza poate fi prezent la nivelul ariilor
de friciune. Epidermoliza buloas se poate asocia cu pierderea
permanent a unghiilor. Sindromul unghiilor galbene este o boal
ereditar caracterizat prin modificarea culorii unghiilor la adult,
nsoite de edeme periferice i pleurezie, pe fondul hipoplaziei
sistemului limfatic; unghiile cresc foarte ncet i devin galben-verzui,
curbate n diferite direcii i ngroate dar cu suprafaa neted. Unghia
n rachet este o unghie scurt i lat (policele este de obicei
afectat), prezent la 1-2% din populaie i motenit dominant
autozomal; anomalia de baz este scurtarea falangei terminale
subiacente.























220

14. PATOLOGIA MUCOASELOR

Mucoasele sunt acoperite de un epiteliu scoamos stratificat
modificat, cruia i lipsete stratul cornos, particularitate ce crete
susceptibilitatea la infecii. n contrast, pielea din vecintate este
similar cu cea de pe restul corpului i dezvolta spectrul standard al
afeciunilor cutante.
14.1. Mucoasa bucal
Cavitatea bucal poate adposti un numr enorm de afeciuni
ale diferitelor componente. Bolile inflamatorii i infecioase genereaz
o coloraie roie sau alb, respectiv eritroplachie sau leucoplachie.
Examenul histopatologic difereniaz afeciunile non-displazice,
precum lichenul plan i infeciile candidozice, de de cele displazice
precursoare neoplazice. Cteva afeciuni dermatologice cauzeaz
ulceraii la nivelul mucoasei bucale, leziuni nsoite de elemente
cutanate mult mai uor de diagnosticat. La ali pacieni, evoluia
ulceraiilor i a eroziunilor, mrimea lor i localizarea bucal, reprezint
elemente cheie de diagnostic.
Tab.14.1. Modificri frecvente ale limbii.
Afeciune Cauz Tratament
Limba viloas
Limba neagr
proas
Limba
depapilat
Limba fisurat
Glosita median
romboidal
Limba
geografic
Varice
Leucoplachia
proas
Glosita
herpetic
Macroglosia

Glosodinia
Hipertofia papilelor filiforme
Hipertrofia i pigmentarea
papilelor filiforme de cauz
bacteriana
Deficit nutriional, sprue,
malabsorbie
Congenital, sd. Down,
mbtrnire
Defect de dezvoltare i
candidoz; fumatul i dantura
nrutesc
Familial, atopie, psoriazis
Formaiuni venoase depresibile
Infecia cu EBV la pacieni cu
HIV/SIDA
Fisuri dureroase fr vezicule
Dezvoltare, tumori, infecii,
amiloidoz, boli tiroidiene
Traumatism, candidoz,
menopauz, diabet, nutriie,
xerostomie
Periaj
Periaj

Vitamine,
nutriie
Nu necesit
Nu necesit

Steroizi topici
Nu necesit
Terapia
HAART
Aciclovir
Tratamentul
cauzei

Tratamentul
cauzei,
antidepresive
tricicice
221

Lichenul bucal eroziv

Etiologie. Afeciunea este de etiologie necunoscut. Cu toate
acestea, aproximativ 40% dintre pacieii cu lichen plan oral au afeciuni
alergice relevante, al cror diagnostic este posibil prin pach-teste.
Alergenii incriminai sunt de obicei metale (n special aur i mercur) i
condimente (scorioar, ment). Poate fi declanat, de asemenea, de
reacii medicamentoase, afeciuni hepatice i transplant de mduv
osoas.
Clinic. Cnd sunt prezente leziunile cutanate specifice de lichen
plan, leziunile bucale confirma diagnosticul i invers. Aspectul tipic
este al unei arii albe, dantelate, dar aspectul polimorf, cu leziuni de
culoare roie sau ulceraii, este posibil. n unele cazuri poate aprea o
gingivit descuamativ n care mucoasa se ndeprteaz prin
friciunea produs de periajul dinilor, modificri posibile i n pemfigus
sau pemfigoid. Uneori, lichenul plan este asimptomatic i reprezint
mai mult o curiozitate dect o problem pentru pacient. Lichenul plan
oral poate persista mai muli ani, indefinit chiar. Formele
asimptomatice nu progreseaz, de obicei, spre forme simptomatice.
Diagnostic diferenial. Aspectul clasic nu pune probleme majore
de diagnostic. Leucoplazia displazica este mai frecvent focal, apare
pe o singur zon, este mai frecvent roie i simptomatic i se
asociaz cu consumul de igri. Infecia candidozic poate avea aspect
asemntor dar plcile albiciose se pot racla cu uurin.
Paraclinic. Excluderea candidozei se face prin examinare KOH
i cultur. Examenul histopatologic determin prezena/absena
displaziei; aspectul histopatologic poate fi mai puin sugestiv dect al
lichenului cutanat i poate sugera o dermatit. Patch-testele pot fi utile
n identificarea alergenilor de contact. Testele funcionale hepatice,
serologia pentru hepatita B i C i anticorpii antimitocondriali sunt
deseori recomandate.
Tratament. Cazurile asimptomatice nu necesit tratament.
Steroizii topici poteni sunt indicai n leziunile dureroase sau ulcerate
dar puini pacieni necesit prednison sistemic. Tacrolimus topic poate
avea rezultate bune.
Complicaii. Riscul de carcinom spinoocelular este de
aproximativ 1-5%, mai crescut n formele ulcerative; acesta trebuie
suspectat cnd leziunile devin ndurate, nodulare sau ulcerate.

Candidoza bucal
Clinic. Infecia cu Candida albicans apare brusc la nivelul limbii,
buzelor sau la nivelul altor mucoase, n form pseudomembranoasa.
Leziunile mici sunt mai des ntlnite dect cele extinse; uneori apare
sub forma unor fisuri inflamate la nivelul dinilor sau sub forma unei
222

cheilite angulare (perles). Aproximativ 15% dintre copii dezvolt

afeciunea.
Evoluie. Dac apare secundar antibioterapiei sistemice,
tratamentul este curativ. Pacienii imunocompromisi i purttori de
proteze dentare au frecvent recurente.
Diagnostic diferenial. De multe ori limba poate fi acoperit de
celule epiteliale descuamate care formeaz o pulbere galben, umed,
care se ndeprteaz uor i nu se nsoete de inflamaie. Aspect
clinic similar poate fi ntlnit n lichenul plan oral, leucoplachia proas
i leucoplachia displazica.
Paraclinic. Candidoza bucal nu afecteaz n mod normal adulii
sntoi iar prezena afeciunii la adult necesita investigaii
suplimentare, mai mult dect simplul examen clinic, examinare KOH
sau cultur.
Tratament. Tratamentul de elecie este imidazol topic sau
sistemic. Unii pacieni rspund bine la fluconazol, 150 mg, 1-3 zile.
Afeciunea de baz trebuie identificat i tratat. Pacienii cu proteze
dentare trebuie s pstreze o igien strict a acesteia i s o
ndeprteze pe parcursul nopii.

Stomatita de contact
Aceasta afeciune, deseori nediagnoticat, se caracterizeaz
prin durere tranzitorie i eritem difuz al buzelor i gingiiilor. Agenii
incriminai n stomatita iritant de contact sunt: apa de gur, dulciurile
rafinate sau pizza, pe cnd n dermatita alergic de contact intervin
scorioara, menta, pasta de dini sau metalele din compoziia lucrrilor
dentare (aur).

Ulceraii
Ulceraiile bucale reprezint deseori reacii secundare i ridic
probleme de diagnostic n absena altor leziuni cutanate (bule papule
sau placi). Elementele importante de diagnostic sunt: anamneza,
localizarea, durata i prezena sau coexistena unor semne i
simptome n afar cavitii bucale, n special la nivelul tegumentului.

Afeciuni buloase
Pemfigusul determin apariia unor eroziuni mari, dureroase i
persistente, localizate mai frecvent la nivelul buzelor, mucoasei bucale
i pilierilor tonsilari, dar poate fi afectat ntreaga cavitate bucal;
uneori apare o gingivit descuamativ. Examenul histopatologic
evideniaz prezenta acantolizei; proba bioptica nu trebuie prelevata
de la nivelul ulceraiei ci de la nivelul mucoasei aparent normale din
vecintatea unei leziuni active. Imunofluorescena direct evideniaz
depozite de imunoglobuline la nivelul keratinocitelor.
223

Pemfigoidul cicatricial afecteaz predominant membranele

mucoase, dar poate afecta ocazional i tegumentul; conjunctiva poate
fi i ea afectat. Afeciunea poate cauza gingivit descuamativ i
cicatrici. Examenul histopatologic evideniaz bule subepidermice i la
imunofluorescen se observ o band liniar de IgG i C3 la nivelul
jonciunii dermo-epidermice.

Afte
Clinic. Se manifest prin apariia unor ulceraii mici, de form
ovalar, dureroase, fr o cauz evidenta, localizate mai frecvent la
nivelul mucoasei mobile. Iniial debuteaz sub forma unei zone
sensibile care se transform ntr-o papul eritematoas i, dup 2-3
zile, ntr-o ulceraie de 2-5 mm foarte dureroas, de culoare gri, cu
areol eritematoas. Aftele herpetiforme se dispun n grupuri de 2-5
ulceraii dureroase. Aftele majore (periadenita mucoas necrotic) au
diametrul de peste 1 cm i se localizeaz n zona dorsal a limbii sau
palatului. Ulceraiile mici se vindeca n 1-2 sptmni i durerea
nceteaz dup cteva zile, pe cnd aftele majore pot persista mai
multe luni.
Diagnostic diferenial. Infecia recurenta cu herpes simplex
mimeaz aftele herpetiforme, dar acestea din urm nu prezint
vezicule i culturile virale sunt negative. Sindromul Behcet trebuie
difereniat de aftele majore; confuzia se face de obicei la pacienii care
au afte recurente, de toate tipurile, asociate unei afeciuni cutanate sau
dureri articulare. Pacienii cu sindrom Behcet adevrat trebuie s
prezinte cel puin 2 din urmtoarele criterii: ulceraii genitale, vasculit
pustuloas, sinovit, uveit sau meningoencefalit.
Paraclinic. Investigaiile de obicei nu sunt necesare. Aftele se
asociaz ocazional cu boala Crohn, rectocolita ulcero-hemoragic,
boala celiac, neutropenia ciclic, alte neutropenii, infecia HIV i
deficitul de fier, vitamina B12 sau folat.
Tratament. Elementele traumatice, cum sunt periajul agresiv al
dinilor, alimentele dure i stressul trebuie evitate. Accelerarea
vindecrii se face cu aplicaii de corticosteroizi topici sub form de gel,
cum ar fi fluocinonid.

Alte leziuni ale caviti bucale
Mucocelul este o colecie de mucus secundar rupturii ductului
unei glande salivare minore; aspectul clinic este al unei formaiuni
translucide, nodulare, de culoare albastr, nedureroas, care
debuteaz brusc i se localizeaz de obicei la nivelul buzelor. Punctele
Fordyce (Fordyce spots) sunt glande sebacee ectopice cu aspectul
unor mici papule de culoare alb-glbui localizate la nivelul mucoasei
bucale.
224

Prezena unor macule galbene la nivelul cavitii bucale poate

sugera pseudoxantoma elasticum. Maculele pigmentate ale buzelor
indic prezena sindromul Peutz-Jegers.
Telangiectaziile sugereaz telangiectazia hemoragic ereditar;
pacienii au telangiectazii i la nivelul tractului gastro-intestinal care
determin sngerri la acest nivel i fistule arterio-venoase, n special
la nivel pulmonar, care pot conduce la embolism cerebral. Lacurile
venoase sunt papule albastre sau negre localizate la nivelul buzelor
care se difereniaz de melanomul malign prin albirea la vitropresiune.
Sindromul Cowden se caracterizeaz prin prezena unor
fibroame la nivelul mucoasei bucale (papule translucide),
trichilemoame i fibroame faciale, mastit fibrochistic i risc crescut
de neoplazii. Pacienii cu sindromul neurinoamelor mucoase multiple
au neuroame la nivelul cavitii orale i 75% dintre cei cu boala
transmis dominant-autozomal au carcinom medular tiroidian; muli
pacieni dezvolt feocromocitom.
Granulomul piogenic al gingiei apare sub forma unei papule de
culoare roie; este o proliferare vascular reactiv care se dezvolta
deseori n sarcina (tumora de sarcin). Fibroamele pot fi cauzate de
dantur sau apar n urma rezolvrii unui granulom piogenic indolent,
dar pot surveni i n lipsa unei cauze aparente. Papiloamele mucoasei
bucale nu sunt leziuni neobinuite.
Diagnosticul diferenial al papulelor i nodulilor de la nivelul
mucoasei bucale mai include: lipoame, keloide, granuloame cu celule
gigante, tumori cu celule granulare, mixoame, xantoame,
hemangioame, mioame, tumori neuronale sau alte afeciuni benigne
neobinuite.

Carcinomul spinocelular oral
Cauze. Printre factorii predispozani se numra fumatul i
buturile alcoolice; afeciunea mai poate surveni la nivelul unei leziuni
de lichen plan sau poate fi indus de radiaiile ultraviolete.
Clinic. Debuteaz printr-o induraie sau nodul, de obicei la
nivelul buzei inferioare, la nivelul unei zone de cheilit actinic
(mucoasa ngroat, descuamat); n interiorul cavitii bucale, faa
ventral a limbii este regiunea cea mai afectat. Tumora propriu-zis
are aspectul unei ulceraii ndurate cu margini abrupte sau a unui nodul
dur; plcile ngroate albe sau roii sunt precursori obinuii i
asemenea leziuni pot persista perilezional.
Evoluie. Din nefericire, neoplasmele de la nivelul cavitii
bucale evolueaz mult timp nediagnosticate, simptomele fiind
considerate de pacient ulceraii aftoase sau dureri dentare.
Diagnostic diferenial. Trebuie difereniat de lichenul plan ulcerat
i alte afeciuni caracterizate prin macule albe sau roii.
225

Tratament. Carcinomul buzei este tratat de dermatologi prin

excizie cuneiform cu nchiderea primar a plgii, n timp ce tumorile
din cavitatea bucal sunt ndeprtate de chirurgi. Boala metastatic
necesit radioteraoie sau chimioterapie.
Complicaii. Carcinomul spinocelular al buzei cauzat de leziunile
solare are un prognostic mult mai bun dect celelate forme. Netratat,
metastazeaz n limfonodulii regionali i la distan. Supravieuirea la 5
ani a carcinomului spinocelular intra-oral este de 40-50%.
14.2. Mucoasa genital

Regiunea genital este foarte bogat n terminaii nervoase,
motiv pentru care leziunile de la acest nivel produc un discomfort
crescut comparativ cu extinderea i severitatea aparent. Afeciunile
dermatologice comune se nsoesc frecvent de leziuni genitale dar
muli pacieni le ascund la examenul clinic

Afeciuni benigne

Tab.14.2. Principalele afeciuni genitale benigne.
Papule perlate
peniene
Puncte Fordyce
Angiokeratoame
Balanit
Condiloame
acuminate
Erupii fixe
postmedicamentoase
Lichen plan

Psoriazis
Boal Paget
Infecii
Angiofibroame localizate la nivelul glandului
Glande sebacee ectopice ale glandului
Papule negre localizate pe scrot
Multe tipuri, frecvent cauzat de igiena
precar
Excrescene conopidiforme ale pielii genitale
Plci eritematoase sau ulceraii ale penisului
Leziunile bucale sau cutanate confirm
diagnosticul
Frecvent la nivelul glandului
Adenocarcinom intraepitelial
Sifilis, herpes simplex, ancroid,
limfogranulomatoz venerian

Vulvovaginita
Leziunile inflamatorii se pot localiza doar la nivelul vagiunui sau
pot implica i regiunea vulvar i determin leucoree urt mirositoare,
dispareunie i senzaie de arsur sau prurit. Diagnosticul diferenial
include candidoza, tricomoniaza, vaginoza bacterian i vaginita
atrofic. Diagnosticul se stabilete pe baza caracterului leucoreei att
macro- ct i microscopic; examenul microbiologic este esenial.


226

Lichenul sclero-atrofic
Cauze. Etiologia este necunoscut dar se pare c elementele
locale au rol n dezvoltarea afeciunii: boala se dezvolta cnd pielea
neafectat este transplantat ntr-o zon afectat i dispare dac grefa
este returnat la distan de locul afectat.
Clinic. Se prezint sub forma unor placi albe pruriginoase, bine
delimitate i atrofie dermic, localizate la nivelul vulvei, penisului i
tegumentului perineal sau perianal. Fragilitatea zonelor atrofice poate
predispune la leziuni purpurice i erozive iar leziunile de grataj pot
genera lichenificare, aspect care creaz dificulti de diagnostic.
Femeile sunt cel mai frecvent afectate, dar afeciunea poate surveni i
la pubertate, la ambele sexe. La fete, plcile albe nconjoar vulva i
anusul sub forma unei clepsidre. n evoluie se formeaz cicatrici, mai
rar la copii; tratamentul poate preveni formarea cicatricilor la adult.
Diagnostic diferenial. Vitiligo se poate localiza la nivel genital
dar nu se nsoete de atrofie i leziunile tipice se pot observa pe restul
corpului. Neurodermita se poate suprapune pe leziunile de lichen i se
datoreaz gratajului cronic.
Paraclinic. Examenul hitopatologic nu este necesar de obicei,
dar are un aspect patognomonic: epiderm subire, cu modificri ale
stratuli bazal i prezena de limfocite i material eozinofil omogen la
nivelul dermului papilar.
Tratament. Steroizii poteni administrai topic reduc pruritul,
durerea i discomfortul i au efecte benefice asupra hipopigmentarii i
atrofiei. Se prefer utilizearea unguentelor n cantitate mic (15g);
dup 8-12 sptmni pot fi folosii numai pentru a menine remisia.
Complicaii. Cicatricile formate pot deforma structurile
anatomice i predispun la apariia carcinomului spinocelular.

Dermatoze
Tegumentul zonei inghinale i genitale este locul unor afeciuni
inflamatorii comune.
Tab.14.3. Dermatoze comune ale regiunii inghinale.
Afeciune Comentarii clinice
Tinea cruris
Candidoz
Eritrasm
Dermatit de contact
iritativ
Dermatit de contact
alergic
Psoriazis inversat
Neurodermit
Intertrigo
Afecteaz regiunea inghinal i, rareori,
scrotul
Eritem i papule satelite
Macule maronii
Predomin senzaia de arsur
Edem la nivelul scrotului
Plci eritematoase care se extind n pliul
gluteal
Secundar gratajului cronic
Fisuri cutanate produse de maceraie
227

Pruritul vulvar i scrotal

Cauze. Pruritul genital este cauzat de obicei de boli
dermatologice diverse, friciune, transpiraie sau factori iritativi; uneori,
cauza este psihogenic.
Clinic. Se caracterizeaz prin prurit suprtor, accentuat pe
parcursul nopii, care conduce la grataj cu excoriaii i lichenificri
ulterioare.
Diagnostic diferenial. Pruritul poate fi un simptom al multor boli
inflamatorii, n special ntlnit n: candidoz, eritrasm, dermatit
atopic, psoriazis, pediculoz pubian, intertrigo i dermatit de
contact iritativ sau alergic. n orice caz, paciantii cu prurit esenial
nu prezint leziuni cutanate suplimentare fa de cele produse de
grataj.
Tratament. Corticosteroizii topici de potena sczut pot fi
eficieni n suprimarea inflamaiei secundare dar au ca efecet secundar
atrofia cutanat care nlocuiete pruritul cu senzaia de arsur. O
abordare terapeutic acceptat este eliminarea factorilor declanatori,
cum ar fi bile fierbini, hainele incomode, materialele aspre, aerul
rece, leucoreea cronic, tampoanele menstruale i spunurile iritative.
Cremele antipruriginoase, pe baz de doxepin, pramoxin sau mentol
ntrerup ciclul prurit gratajprurit. Muli pacieni beneficiaz de
antihistaminicele sistemice sau medicamentele triciclice, precum
amitriptilina sau doxepina.

Afeciuni maligne ale mucoasei genitale

Carcinomul spinocelular genital
Etiologie. Este incriminata infecia cu papilomavirusul uman, n
special tipurile 6, 11, 16 i 18; acesta este transmis pe cale sexual,
riscul de carcinom spinocelular vulvar sau penian fiind crescut la cei cu
parteneri sexuali multipli. Afeciunea este mai frecvent la brbaii
necircumscrisi; smegma ntreine inflamaia i predispune la fimoz i
dezvoltarea carcinomului. Ali factori predispozani sunt considerai
expunerea la gudroane, imunosupresia, lichenul scleros i, posibil,
lichenul plan. Papuloza bowenoid este considerat o afeciune
precursoare a carcinomului spinocelular leziune a penisului care
simuleaz clinic keratoza seboreic i are aspect histopatologic de
boala Bowen. Echivalentul la femei este neoplazia vulvar intra-
epitelial.
Clinic. La brbai se observ o macula eritematoas neregulat,
strlucitoare (boala Bowen sau eritroplazia Queirat), care se dezvolt
pe un penis necircumscris, la nivelul glandului sau prepuului;
maceraia i poate conferi aspect albicios. Evolueaz lent i invazia
structurilor profunde are loc dup mai muli ani la brbaii
228

imunocompetenti. La femei, leziunea precursoare este de obicei boala

Bowen cu aspect de macul sau plac eritematoasa, neregulat, cu
margini abrupte, moderat hiperkeratozic sau acoperit de scoame
fine, cu cretere lent (poate ajunge pn la un diametru de 10 cm),
localizat la nivelul labiilor sau perineului.
Evoluie. Leziunile precursoare pot deveni invazive i capabile
de metastazare. Carcinomul invaziv se prezint sub forma unei plci
ndurate sau ulcerate i sngernde sau sub forma unei tumori
nodulare.
Tratament. Tratamentul de elecie al carcinoamelor mici i
minim invazive este excizia chirurgical micrografic Mohs, dar n caz
de tumori mari se indic penectomia parial. Leziunile precursoare pot
fi distruse prin chirurgie laser sau crioterapie. n unele carcinoame
minim invazive aplicarea topic de imiquimod sau 5-fluorouracil poate
avea efect curativ.





























229

15. PATOLOGIA TUMORAL

15.1. Tumori cutanate benigne

Tumorile benigne cutanate sunt formaiuni proliferative, bine
delimitate, neinvazive, derivate din structurile epiteliale ale pielii, din
esuturile mezenchimale sau formate prin retenia unor secreii
(chisturi).

Chisturile
Formaiuni tumorale alctuite dintr-un esut fibros periferic sau
cmaa chistului i un coninut fluid, gelatinos sau solid.
Chisturile epidermoide
Au un coninut format din keratin sau produi de degradare ai
acesteia i un perete cu structura epidermoid. Sunt tumori rotund-
ovalare, mobile, cu suprafaa neted, voluminoase, putnd atinge
dimensiuni mai mari de 2 cm. Sunt localizare la nivelul feei,
retroauricular, pe gt, toracele anterior sau pe organle genitale.
Chisturile sebacee
Se datoreaz obstruciei canalului excretor al unor glande
sebacee i se caracterizeaz printr-un coninut: glbui, grsos, urt
mirositor. Predomin la brbai i se localizeaz frecvent pe ariile
pretoracice, axilare i mai rar faciale. Sebocistomatoza este o
afeciune cu transmitere autozomal dominant care se caracterizeaz
prin chisturi multiple, de ordinul sutelor, cu dimensiuni de 3mm-3cm.
Sunt chisturi neinflamatorii, nedureroase, cu coninut uleios sau
cazeos care cresc lent.
Chisturile trichilemale (pilare)
Sunt localizate n pielea proas a capului i au aracter familial.
Pot atinge dimensiunile unui ou, au o consisten dur, sunt
nedureroase, neaderente, cu suprafaa neted, de culoarea pielii
normale sau roz. Evoluia este lent, cu cretere progresiv; se pot
suprainfecta. Tratamentul consta n excizia chirurgical.
Chisturile de milium
Se prezint sub forma unor papule mici, albe, asemntoare cu
seminele de mei alb de 0.5-2 mm n diametru. Pot surveni: la nou-
nscut disprnd n cteva sptmni; la adolescent i adult (la femei
periorbitar i pe pleoape); secundare cicatricilor, arsurilor sau
dermatozelor buloase (porfiria cutanat tardiva, epidermoliza buloas).

Pseudochisturile cutanate
Pseudochistul mucoid digital
Este un nodul translucid, albastru, sub tensiune, localizat la
nivelul matricei unghiale, uneori dureros la compresiune, al crei
230

apariii pare favorizat de artroz. Tratamentul const n puncie

evacuatorie urmat sau nu de compresie, injectarea unei picturi de
sclerozant sau n excizia pseudochisturilor de mici dimensiuni.
Pseudochistul mucoid al buzei (mucocelul labial)
Este un nodul mic translucid, cu diametrul de 5 mm, reliefat,
localizat pe mucoasa buzei inferioare. Poate suferi modificri de volum
dar nu dispare niciodat complet. Ruperea lui evideniaz un material
gelatinos, filant, leziunea reconstituindu-se dup rupere. Se formeaz
prin ruperea traumatic a canalului excretor al unei glande salivare
accesorii. Tratamentul const n excizia total a glandei salivare care l
alimenteaz; incizia mucocelului este urmat de recidiv.

Tumori glandulare
Hidrocistomul apocrin
Este o formaiune chistic unic translucid, cu reflex
albastru/negru, n tensiune, localizat pe fa, axilar i pe pielea
proasa a capului.
Siringomul
Are punct de plecare glandele sudoripare ecrine. Siringoamele
se caracterizeaz prin leziuni multiple, mici, translucide, clare, cu
coninut lichidian glbui, localizate pe pleoape i partea superioar a
obrajilor. Apar mai frecvent la femei n jurul vrstei de 40 de ani.
Poromul ecrin
Este o tumor burjonat, roietic, localizat palmo-plantar.

Tumori benigne epidermice
Veruca seboreic
Este o excrescen cutanat pigmentat cu evoluie benign
care apare cel mai adesea dup 40 de ani, ndeosebi la femei. Are
form rotund sau ovalar, cu suprafaa hiperkeratozic, aspr, de
coloraie galben-brun pn la negru, cu diametrul cuprins ntre 0,5 i
3 cm i margini bine delimitate. Numrul este variabil, de la o singur
leziune la mai multe zeci.
Semnul Leser-Trelat consta n eparitia rapid de keratoze
seboreice multiple i pruriginoase, erupie care coincide cu dezvoltarea
unei neoplazii viscerale. Localizarea frecvena este pe trunchi, gt, fa
sau dosul minilor.
Examenul histopatologic evideniaz hiperkeratoz, acantoz i
papilomatoz; se observ i pseudochisturi cornoase inclavate n
masa tumoral i pigment melanic intracelular. Tratamentul consta n
crioterapie, electrocauterizare, laserterapie, dermabraziune, excizie
chirurgical, aplicaii topice de tretinoin i 5-fluorouracil.


231

Acantomul cu celule clare

Este o tumor rar care afecteaz de obicei vrstnicii i se
localizeaz cel mai frecvent pe membrele inferioare. Clinic, se prezint
ca un nodul rou, uor proeminent, cu suprafaa umed sau
scuamoas.

Tumori mezenchimale
Fibromul moale (moluscum pendulum)
Este o mas crnoas, moale, cu diametrul de 3-5mm,
pediculat, cu suprafaa neregulat. Leziunile sunt n general multiple
i se localizeaz axilar, submamar sau perigenital.
Dermatofibromul (fibromul n pastil, fibromul dur)
Este o tumor mezenchimala, mai frecvent la femei, cu
localizare de elecie la nivelul membrelor. Se prezint ca o tumor
mic (maxim 1cm), de culoare brun, cu suprafaa neted i
consisten dur, ca o pastil inclavat n derm. Poate fi dureros i se
dezvolt foarte lent, apoi devine staionar. Tratamentul nu este
ntotdeauna necesar i const n excizie chirurgical sau injecii
intralezionale cu steroizi.
Leiomioamele
Sunt tumori cutanate dezvoltate din fibrele musculare netede.
Pot avea origine n: muchii erectori pilari (piloleiom); muchii pereilor
vasculari (angioleiom); muchii scrotali, penieni, ai labiilor mari sau
mamelonari (miom dartroic). Clinic, se prezint c mici tumorete uor
proeminente, cu diametrul de pn n 5 mm, de culoare roz, brun sau
culoarea pielii normale, inclavate n derm, cteodat dureroase.
Tratamentul formelor solitare este excizia chirurgical
Lipomul
Este o formaiune tumoral benign format din celule adipoase
normale situate la nivelul hipodermului.
Lipomul circumscris este o tumor subcutanat nedureroas,
nodular sau cu lobuli multipli, proeminent sau descoperit la palpare
n grosimea pielii. Tegumentul care acoper tumora este normal i nu
ader de aceasta. Consistena este moale i este mobil pe planurile
profunde. Localizarea comun este pe ceaf, uneori pe coapse.
Tratamentul nu este necesar dect n formele gigante, inestetice i
dureroase.
Lipoamele multiple apar simultan sau n pusee succesive
putnd fi idiopatice i secundare. Lipoamele multiple secundare pot
aprea dup un puseu de reumatism acut, dup natere, dup slbire
rapid, dup traumatisme sau n caz de hipercolesterolemie.
Xantoamele
Sunt tumori dismetabolice care apar secundar unor tulburri ale
metabolismului lipidic: hiperlipemii primitive (eseniale) sau secundare.
232

Se cunosc mai multe forme clinice: xantomul plan, xantomul tuberos,

xantomul tendinos, xantoamele eruptive, xantelasma. n evoluie, o
parte dintre xantoame pot disprea spontan sau dup corectarea
dislipidemiei. Celulele caracteristice sunt celule spumoase histiocitare
a cror citoplasm este umplut cu picturi lipidice.
Cheloidul
Reprezint o proliferare excesiv a esutului conjunctiv care
depete limitele fiziologice, aprut dup plgi, arsuri, nepturi, dar
i spontan. Sunt mai frecvente la adultul tnr, mai ales la femei.
Zonele de elecie sunt: regiunea sternal, cervicala i zonele proximale
ale membrelor.
Clinic se prezint ca tumori fibroase, roii sau roz, cu suprafaa
neted, cu telangiectazii, dureroase, depind aria iniial i
prezentnd prelungiri comparate cu cletele de rac. Se vorbete de
cheloid dac acest aspect persist dup 12-18 luni de la apariie, n
caz de remitere fiind vorba de cicatrice cheloidian. Tratamentul
const n infiltraii cu corticoizi, crioterapie, excizie chirurgical,
radioterapie.

Tumori benigne vasculare
Angioamele
Sunt displazii vasculare care inteteseaz vasele de snge; pot
afecta toate organele dar cel mai frecvent sunt cutanate.
Clasificare:
Hemangioamele sunt tumorile cele mai frecvente ale copilului i
apar cel mai ades n primele zile de via.
Dup localizare pot fi:
- superficiale; plane, colorate rou intens;
- dermice pure: reliefate, colorate albastru;
- mixte: consistena elastic i nu se golesc la presiune (blue-rubber
bleb nevus).
Formele complicate cuprind: hemangioamele ulcerate ulceraii
dureroase, sngernde care se pot infecta; n evoluie las o cicatrice
inestetic; sindromul Kasabach-Merrit angiom cavernos gigant
pseudoinflamator, nsoit de purpur i sindrom hemoragipar.
Malformaiile vasculare pot fi capilare, venoase, limfatice sau
arterio-venoase fiind prezente de la natere.
Angioamele plane se prezint ca plci roii congenitale mai mult
sau mai puin extinse, bine delimitate, putnd afecta orice teritoriu
cutanat. Nu se modific ulterior, suprafaa lor crescnd o dat cu
creterea copilului. Ele se pot nsoi de o hipertrofie cutanat i/sau
muscular a segmentului afectat. Diagnosticul diferenial se face cu
plcile angiomatoase benigne ale frunii, pleoapelor superioare i
regiunii occipitale observate la nou-nscui, care dispr n evoluie.
233

Forme particulare sunt observate ntr-o serie de sindroame precum

Sturge-Weber-Krabe, Klippel-Trenaunay i Cobb.
Malformaiile venoase (angioame venoase) au aspectul unor
mase albstrui subcutanate mai mult sau mai puin voluminoase i
extinse i/sau reele venoase superficiale asemntoare varicelor.
Aceste leziuni nu sunt nici calde, nici pulsatile. O complicaie posibil
este trombozarea.
Malformaiile limfatice (limfangioame) sunt dilataii limfatice care
pot fi macro- sau microchistice. Limfangioamele superficiale au
aspectul de mici vezicule cu diametrul de 1 mm, grupate pe o zon
cutanat. Se pot asocia cu localizri profunde.
Malformaiile arterio-venoase au potenial evolutiv foarte grav.
Clinic se observa pete roii, calde, extinse sau ca o tumefacie
pulsatil, localizate frecvent pe urechi i pielea proasa a capului. Pot
aprea pusee evolutive dup traumatisme, tentative terapeutice, la
pubertate sau n sarcin. La o aceai persoan se pot asocia mai
multe malformaii.
Tratamentul tumorilor vasculare. Majoritatea hemangioamelor
regreseaz spontan i nu necesit tratament.
Tratamentul de prim intenie al hemangioamelor grave,
evolutive i ulcerate este corticoterapia general cu prednison n doz
de 2-3 mg/kgc/zi timp de cteva sptmni sau luni n funcie de
rspunsul clinic.
n unele cazuri pot persista sechele (cicatrici albe) i tratamentul
estetic poate fi indicat la copilul mare sau adolescent.
Tratamentul angioamelor este individualizat n funcie de forma
clinic, dimensiune, vrst: crioterapie, radioterapie, injecii
sclerozante intralezionale, embolizare, excizie chirurgical (excizie-
sutur, excizie-grefare), laserterapie, tratament medicamentos cu
propanolol. De prim intenie este expectativa pn la vrsta de 6 ani
n vederea unei involuii spontane, cu excepia angiomului plan care de
cele mai multe ori nu involueaz.
Angioamele venoase impun o contenie precoce avnd indicaie
radioterapaeutic sau chirurgical. Malformaiile arterio-venoase
necesita intervenii chirurgicale complexe. Malformaiile limfatice se
preteaz la msuri compresive, uneori intervenie chirurgical

15.2. Dermatoze precanceroase

Dermatozele precanceroase sunt manifestri cutanate
patologice cu evoluie cronic, care posed un risc statistic
semnificativ de dezvoltare a unei tumori cutanate maligne.
Din punct de vedere histopatologic prezint o serie de caractere
comune:
234

- prezena unor focare displazice;

- prezena unor anomalii citologice caracteristice celulelor maligne,
cantonate strict intraepitelial, nsoite de un infiltrat inflamator
limfoplasmocitar;
- membrana bazal este mult timp respectat;
- momentul virajului ntr-o tumor franc malign ncepe o dat cu
depirea membranei bazale.
Clasificare:
I. Dermatoze precanceroase ale tegumentului propriu-zis:
- Dermatoze precanceroase provocate de agenii fizici: keratoz senil,
xeroderma pigmentosum, radiodermite, cicatrici postcombustionale,
posttraumatice sau post-inflamatorii (lupus tuberculos, lupus
eritematos);
- Dermatoze precanceroase provocate de agenii chimici (gudroane i
arsenic);
- Dermatoze precanceroase dezvoltate din focare disembrioplazice:
nevii nevocelulari, epidermodisplazia veruciform, neurofibromatoza
Recklighausen, nevul sebaceu Jadasshon, boala Bowen;
II. Dermatoze precanceroase ale mucoasei bucale: cheilita keratozic
actinic cronic a buzei inferioare, leucoplazia, papilomatoza oral
florida, diskeratoza congenital;
III. Dermatoze precanceroase ale mucoasei genitale: leucoplazia
genital, lichenul scleroatrofic, eritroplazia Queirat.

Keratoza actinica (senil)
Afeciunea este considerat o important stare precanceroas
datorit frecvenei sale crescute, ndeosebi la vrstnici i la persoanele
expuse ndelungat la aciunea radiaiilor UV. Exist o predispoziie
individual, uneori cu caracter familial, afeciunea fiind mai frecvent la
persoanele cu fototipuri I i II.
Clinic i evoluie. Se prezint ca pete sau plci uor pigmentate,
roz-glbui, cenuii sau brun deschise, rotund-ovalare, slab delimitate,
cu diametrul ntre 0,5-1,5 cm i suprafaa uor hiperkeratozic. n
general leziunile sunt multiple avnd ca sediu electiv faa i, mai rar,
dosul minilor. n evoluie pot surveni modificri de hiperkeratoz,
semne de inflamaie, infiltrare sau fisuri, elemente care anun
transformarea malign, de regul n carcinom spinocelular.
Histopatologic este prezent orto- i parakeratoza, iar n
epiderm sunt prezente celule anaplazice, pleiomorfe, cu nucleu
neregulat i hipercrom..
Tratament. Profilaxia are la baza evitarea expunerilor prelungite
la soare, protecie vestimentar, creme fotoprotectoare. Tratamentul
propriu-zis const n chimioterapie antitumorala topic (5-fluorouracil
235

5%), imunoterapie (imiquimod), diclofenac sodic 3% topic, crioterapie,

electrocoagulare superficial sau excizie chirurgical.
Xeroderma pigmentosum
Este o genodermatoz autozomal recesiv al crei mechanism
fiziopatologic este reprezentat de repararea deficitar a ADN-ului
alterat de expunerea la radiaiile UV. Manifestrile clinice includ:
fotosensibilitate cutanat, pigmentaie oculo-cutanat, xeroz
tegumentar, neoplazii.
Tratamentul consta n fotoprotecie tegumentar i ocular
(inclusiv fa de tuburile fluorescente), nsoit de excizia chirurgical,
criochirurgia sau electrocuagularea tumorilor maligne.
Radiodermitele
Apar datorit expunerii la energia radiant: particule alfa, beta,
gama, radiaii X, electroni, neutroni, protoni.
Radiodermita acut apare n primele zile de la expunere i, n
funcie de gravitate, se mparte n mai multe grade:
- gradul I: eritem i edem, hiperkeratoz folicular, alopecie tranzitorie;
- gradul II: eritem, edem, veziculaie, alopecie permanent;
- gradul III: ulceraii cronice, sfacelare cu tendina la epitelizare extrem
de redus (sunt interesate dermul profund i hipodermul).
Radiodermita cronic se dezvolta datorit efectului cumulativ al
unor doze mici i repetate de energie radiant n condiii de
profesionale sau medicale (terapeutic sau investigativ).
Clinic, se prezint ca placard atrofic, presrat de telangiectazii,
fibroz subcutanat i alternana de macule hiperpigmentate i
hipopigmentate. Frecvena transformrii maligne este de 10-30% din
cazuri. Cel mai frecvent evolueaz n carcinoame spinocelulare.
Tratament. Profilactic sunt indicate echipamentele de protecie
i supravegherea trimestrial pentru a surprinde momentul virajului.
Curativ, se practica excizii chirurgicale sau crioterapie.
Cicatricile
Cicatricile vechi, vicioase, retractile, hipertrofice, aprute post-
combustional, posttraumatic sau postinflamator, au potenial de
transformare malign. Aceste cicatrici sunt adesea ntinse, cu apariia
de ulceraii spontane. Orice ulceraie cronic aprut la nivelul
acestora v fi suspect, impunnd control histopatologic n sensul
depistrii precoce a unei eventuale transformri maligne.
Transformarea malign este atribuit lupusului tuberculos sau
lupusului eritematos discoid.
Keratozele de gudron i arsenicale
Clinic, keratozele de gudron se caracterizeaz prin elemente
hiperkeratozice foliculare, foliculite, comedoane i melanodermii,
localizate minil, antebrae, fata sau gt i prezint risc de
transformare n carcinoame spinocelulare. n keratozele arsenicale se
236

disting papule hiperkeratozice palmo-plantare sau placi

leucokeratozice ale mucoaselor cu evoluie cronic i posibil
transformare malign. Tratamentul consta n diatermocoagularea sau
exereza chirurgical a leziunilor suspecte.
Nevii nevocelulari
Nevii nevocelulari sunt disembrioplazii circumscrise cutaneo-
mucoase constituite din agregri de celule nevice sau melanocite. Cu
excepia nevilor melanocitari congenitali, majoritatea apar la nceputul
copilriei, deseori cu o cretere brusc a numrului lor n timpul
adolescenei i dup arsurile solare. Mai pot debuta n sarcin, dup
tratament cu estrogeni, n episoadele acute ale lupusului eritematos
sau, rareori, dup chimioterapie citotoxic i tratament imunosupresiv.
Nevii melanocitari noi apar mai rar dup vrsta de 20 de ani.
Nevii melanocitari cu debut n copilrie sunt de obicei de de tip
joncional, cu proliferarea melanocitelor n grupuri la jonciunea dermo-
epidermic. Un nev compus are att componen dermic ct i
joncionala. Prin maturare, componenta joncionala poate s dispar,
astfel ca melanocitele dintr-un nev intradermic sunt toate n derm.
Clinic
Nevii melanocitari congenitali sunt prezeni la natere sau apar
n perioada neonatal i au rareori mai puin de 1 cm n diametru. n
evoluie, unii nevi devin protuberani i proi, cu suprafaa
cerebriform. Unele leziuni pot fi desfigurante prin suprafeele extinse
pe care le ocup. Nevii melanocitari congenitali prezint un risc crescut
de transformare malign, n funcie de mrimea lor (pn la 10% la cei
cu un diametru mai mare de 40 cm i mai puin de 0,5% la cei cu un
diametru mai mic de 1,5 cm). Riscul de melanom pare s fie maxim n
copilrie i adolescen.
Nevi melanocitari joncionali sunt macule de forma aproximativ
circular. Culoarea variaz de la maro la negru i poate varia chiar n
cadrul aceleai leziuni. Cei mai muli nevi melanocitari de pe palme,
plante, organe genitale i mucoase sunt de tip joncional.
Nevi melanocitari compui sunt noduli pigmentai de pn la 1
cm n diametru de culoare maro deschis sau nchis. Majoritatea sunt
netezi, dar cei mai mari pot fi cerebriformi sau chiar hiperkeratozici i
papilomatoi i pot prezenta fire de pr. Histologic, sunt alctuii din
teci i cordoane de nevocite localizate la nivelul dermului papilar i n
dermul reticular superficial.
Nevii melanocitari intradermici sunt asemntori nevilor
compui, dar sunt mai puin pigmentai sau pot avea culoarea pielii.
Nevii Spitz (n trecut numii melanoame juvenile) sunt observai
cel mai frecvent la copii. Se prezint ca noduli solitari de culoare roie,
roz sau brun, cu diametrul maxim de 1 cm, localizai pe fa i pe
237

membre. Dei sunt benigni, ei sunt deseori excizai datorit creterii lor
rapide i dificultii excluderii unui melanom malign.
Nevii albatri sunt numii astfel datorit culorii gri-albastru; apar
de obicei n copilrie i adolescen i sunt de obicei solitari.
Petele mongoliene se datoreaz pigmentului de la nivelul
melanocitelor din derm; se caracterizeaz prin macule cenuii
localizate n zona lombosacrat la pacienii cu sindrom Down, la copiii
asiatici i negri i, de obicei, se estompeaz n timpul copilriei.
Nevii atipici pot aprea sporadic sau familial cu transmitere
autozomal dominant i penetrana incomplet. Mutaia frecvena este
la nivelul genei CDKN2A de pe cromozomul 9p21. Au forme bizare,
contur policiclic sau neregulat i colorit policrom. Apar pe zone mai rar
afectate de nevi: organele genitale, membrele inferioare, fese, sni sau
scalp. Din punct de vedere histologic, se disting melanocite fusiforme,
stelate, dispuse n cuiburi de-a lungul membranei bazale i infiltrat
inflamator cronic la nivelul dermului.
Nevul Sutton (nevul cu halou) este un nev pigmentar cu halou
acromic. Este mai des ntlnit la persoanele adulte. Haloul acromic se
presupune a fi rezultatul unui rspuns imun mpotriva melanocitelor.
Necesit diferenierea de un melanom malign.
Diagnosticul diferenial al nevilor melanocitari include:
melanoame maligne, keratoze seboreice, lentigine, efelide,
hemangioame.
Semnele clinice care anun transformarea nevului ntr-un
melanom malign sunt:
- creterea nevului n suprafa i mrime, margini neregulate,
policromie;
- modificarea culorii nevului;
- apariia unor ulceraii spontane sau a unor hemoragii;
- apariia de leziuni satellite.
Ultimile dou semne se ntlnesc n melanomul malign n evoluie. Se
recomand excizia chirurgucala si nu electroexcizia nevilor expui
microtraumatismelor repetate completat cu examen histopatologic
Neurofibromatoza Recklinghausen
Este o genodermatoz complex, transmis autozomal
dominant, caracterizat prin leziuni hiperpigmentare (pete caf au lait)
nsoite de o larg variate de tumori de dimensiuni i configuraii
variabile, care se dezvolt din elemente ale sistemului nervos central i
periferic. ntre 30-50 de ani, pot s apar transformri maligne
sarcomatoase (neurilemoame, fibrosarcoame) att ale tumorilor
cutanate, ct i ale celor viscerale.
Boala Bowen
Apare dup vrsta de 40 de ani pe dosul minilor, abdomen sau
torace i se prezint sub form de plci lenticulare cu contur neregulat,
238

nsoite de mici ulceraii acoperite de cruste; alteori imit o keratoz

senil.
Histopatologic prezint caracterele unui carcinom n situ:
polimorfism celular, mitoze atipice, diskeratoz, celule multinucleate; n
derm se observ infiltrat inflamator limfocitar; membrana bazal este
mult timp respectat. Dup mai muli ani ani are loc o proliferare
invaziv cu apariia carcinomului spinocelular invaziv.
Tratamentul consta n excizie chirurgical, electroexcizie,
ablaia cu laser, crioterapie sau aplicaii locale de 5-fluorouracil.
Eritroplazia Queirat
Este o leziune precanceroas care se dezvolt pe un penis
necircumscris, la nivelul glandului sau prepuului. Evolueaz lent n
carcinom spinocelular i invadarea structurilor profunde are loc dup
mai muli ani la brbaii imunocompetenti. La femei, leziunea
precursoare echivalent este de obicei boala Bowen, localizat la
nivelul labiilor sau perineului. Diagnosticul este confirmat
histopatologic.
Cheilita keratozic actinic cronic a buzei inferioare
Clinic, pacienii prezint la nivelul buzei inferioare episoade
repetate de cheilit descuamativ care se cronicizeaz. Semimucoasa
buzei inferioare devine albicioas, uor reliefat. La palpare se simte o
uoar infiltraie papiracee. n evoluie apar fisuri burjonante, formaiuni
nodulare care pot evolua n carcinom spinocelular
Tratamentul presupune fotoprotecie, suspendarea fumatului,
tratamentul paradontozelor, electrocoagulare, ablaii cu laser sau
vermilonectomie, numai dup o prealabil confirmare histopatologic.
Leucoplazia mucoasei orale
Este o consecin a iritaiilor cronice complexe produse de
fumat, deficit de vitamina A, sifilis, diabet, iritaii mecanice cronice (coli
dentari), iritaii chimice (alcool, condimente), cureni electrogalvanici
sau cicatricil.
Clinic, se prezint ca o plac bine circumscris, alb-ivorie,
reliefat, cu localizare pe mucoasa jugal, limb sau creasta alveolar.
Aproximativ 5% din cazuri se transforma n carcinoame spinocelulare
Histologic se observa hiperkeratoz, hipergranuloz, acantoz,
eventual diskeratoz; n dermul papilar este prezent un infiltrat
inflamator cronic.
Tratamentul const n suspendarea fumatului, refacerea
protezelor dentare instabile, asanarea focarelor dentare, excizie
chirurgical, electrocoagulare, ablaie cu laser.
Papilomatoza oral florid
Clinic. Intereseaz suprafee mari ale mucoasei i se
caracterizeaz prin numeroase eminene mamilate albicioase care nu
se extinde pe semimucoasa buzelor, dar pot s determine afectri
239

secundare laringiene sau traheale. Poate degenera n carcinom

spinocelular.
Tratamentul este nesatisfctor; radioterapia i chimioterapia
sunt ineficiente, iar exciziile chirurgicale sunt urmate de recidive.
Diskeratoza congenital
Clinic i evoluie. Este o genodermatoz complex caracterizat
prin: modificri hiper- i hipopigmentate reticulate, distrofii unghiale
hipoplazice, leucokeratoza mucoasei bucale i pancitopenie. Debutul
are loc n copilrie, cu eroziuni i ulceraii ale marginilor laterale ale
limbii i gingiei (caracter recidivant). Bolnavii triesc rareori peste 50
de ani, decesul survenind datorit carcinomului n 1/3 cazuri,
leucozelor, hemoragiilor sau suprainfeciilor.
Histologic se remarca hiperkeratoz, hipergranuloz i
diskeratoz.
Tratamentul se rezuma la excizia precoce a tuturor plcilor de
leucokeratoz oral.
Leucoplazia mucoasei genitale
Clinic. Poate afecta ambele sexe, aspectul clinic fiind similar cu
cel nlnit pe mucoasa bucal. Localizarea de elecie este glandul i
prepuul, la brbat i labiile mari, labiile mici i introitul vaginal, la
femeie.
Histopatologic, se remarca prezena unor modificri
leucoplazice la 25-50% din totalul cancerelor vulvare.
Tratamentul consta n excizie chirurgical sau electrocoagulare.
Lichenul scleroatrofic vulvar
Clinic i evoluie. A fost mult vreme confundat cu kraurozisul
vulvar. Se caracterizeaz prin atrofie simetric ce intereseaz clitorisul,
labiile mici, regiunea perianal. 5% din cazuri se transforma n
carcinom spinocelular
Tratamentul se poate realiza cu aplicaii locale de testosteron
propionat 2%. Fisurile i ulceraiile fr tendin la epitelizare vor fi
obligatoriu biopsiate.

15.3. Tumori cutanate maligne

Carcinoamele cutanate sunt cele mai frecvente cancere ale
adultului i reprezint 90% dintre cancerele cutanate. Incidena lor n
cretere este legat de creterea duratei de via i de obiceiurile
comportamentulale, n particular de expunerile repetate la soare i
radiaii ultraviolete artificiale.




240

15.3.1. Carcinomul bazocelular

Carcinomul sau epiteliomul bazocelular (CBC) este o tumor
epitelial care se dezvolt n epiderm, fiind localizat numai pe piele i
niciodat pe mucoase. Prezint numeroase forme clinice i histologice
i se caracterizeaz printr-o evoluie benign, deoarece nu d
metastaze dect n cazuri excepionale. Aspectul malign se datoreaz
caracterului distructiv local i recidivelor.
Este cea mai frecvent tumor malign a pielii, reprezentnd
30% din totalul cancerelor de piele i 60-80% din totalul carcinoamelor
cutanate. Raportul intre carcinomul bazocelular sic el spinocelular este
de 3/1-4/1. Majoritatea debuteaz dup vrsta de 50 ani i se
localizeaz ndeosebi cervico-facial.
Etiologie. n dezvoltarea carcinomului bazocelular sunt implicai:
- factori genetici: fototipurile I i II; boli genetice precum xeroderma
pigmentosum, sindromul nevic bazocelular sau sindromul Gorlin-Goltz;
- factori de mediu: radiaii ultraviolete; anumite profesii (agricultori,
constructori, marinari); vrsta naintat; radiaiile ionizante; substane
chimice (arsenicul i hidrocarburile);
- imunodepresia.
Clinic. Debutul insidios poate fi sub form de: grunte emisferic,
translucid sau alb cenuiu, de consisten elastic denumit perl
epitelial; nodul semidur, roz-roiatic, acoperit de telangiectazii;
eroziuni fr chenar perlat; macul eritematoas sau eritemato-
scuamoas, keratozic sau eroziv sau plac palid.

Forme clinice
Carcinomul bazocelular nodular
Se prezint sub form de papul sau nodul cu suprafaa neted,
translucid, cu telangiectazii. Leziunea se dezvolt prin apariia de noi
perle dispuse n buchet sau liniar care se extind n periferie. Apariia
unei ulceraii centrale d leziunii un aspect ombilicat cu posibilitatea
apariiei de hemoragii recidivante. Poate fi intens pigmentat punnd
probleme de diagnostic diferenial cu melanomul malign.
Carcinomul bazocelular cicatricial
Este o plac rotunjit sau ovalar cu aspect geografic. Zona
central este atrofo-cicatricial, acoperit de scuame aderente.
Caracteristic, periferia este alctuit din perle translucide.
Carcinomul bazocelular sclerodermiform
Se prezint ca o plac dur, alb-glbuie, slab delimitat i
deprimat, asemntoare cu o cicatrice, greu sesizabil n absena
ulceraiei. Evoluia este lent, cu extindere centrifug.


241

Carcinomul bazocelular superficial

Are form de plac plan, roie, cu contur neregulat i mrginit
de un chenar foarte fin, format din mici perle adiacente, cu dimensiuni
de 0,5-1 mm, uneori pigmentate. Placa este acoperit de scuame i
cruste, putnd n evoluie s ulcereze. Evoluia este lent, putnd
ajunge la dimensiuni de 5-10 cm. O form superficial este i
carcinomul bazocelular eritematos.
Carcinomul bazocelular ulcerativ
Poate fi regsit n evoluia tuturor formelor clinice amintite
anterior. Ulcerarea poate fi prezent de la nceput sau apare n cursul
evoluiei tumorii. Ulceraia este extensiv cu distrugere tisular
profund, distrucia fiind favorizat de localizrile periorificiale:
peribucal, perinazal, unghiul intern al orbitei, periauricular.
Carcinomatoza bazocelular
Reprezint o form clinic aparte n care leziunile multiple sunt
concomitente, noile leziuni aprnd la interval scurt de timp.

Evoluia carcinomului bazocelular difer de la o form clinic la
alta. Are n general o evoluie lent, de obicei de ani sau zeci de ani.
Odat un carcinom bazocelular dezvoltat, riscul de recidiv este mare.
Apariia recidivelor ine de aspecte precum vechimea tumorii,
tratamentul incomplet, particularitile anatomice sau vrsta.
Metastazele sunt excepionale.
Diagnosticul diferenial este dependent de forma clinic i
include multiple afeciuni: nev melanocitar intradermic, carcinom
spinocelular, moluscum contagiosum gigant, keratoacantom, veruci
seboreice, melanom malign, morfee, cicatrici, psoriazis, eczeme,
keratoz actinic.
Paraclinic. Puncia bioptic pune n eviden celulele
monomorfe cu nuclei intens bazofili, omogen colorai, fr nucleoli
vizibili, cu citoplasma redus cantitativ, grupate n mozaic, i anume n
grmezi de cteva celule. Examenul histopatologic la parafina releva
epiderm atrofiat sau ulcerat, grmezi celulare compacte, formate din
celule bazofile, monomorfe, avnd la periferie o dispoziie n palisad.
Tratament. Tratamentul de elecie este excizia chirurgical care
permite controlul histologic al marginilor tumorii. Alte opiuni
terapeutice includ: chirurgia Mohs, radioterapia, criochirurgia,
electrocauterizarea leziunilor mici i superficiale, laserterapia, terapia
fotodinamic, chimioterapia topic (5-fluorouracil), imunoterapia topic
(imiquimod).




242

15.3.2. Carcinomul spinocelular

Are punct de plecare stratul spinos al epidermului i al epiteliului
mucoaselor. Spre deosebire de carcinomul bazocelular, polimorfismul
lui clinic este mai redus, survenind frecvent pe leziuni precanceroase i
avnd o evoluie mai rapid i potenial invaziv. Inciden este mai
sczut dect n cazul carcinomului bazocelular. Poate fi localizat
oriunde pe tegument dar i pe semimucoase i mucoase. 80% din
carcinoamele spinocelulare sunt localizate la nivelul extremitii
cefalice.
Etiologie. n dezvoltarea carcinomului spinocelulare sunt
incriminai diveri factori:
- leziuni preexistente: keratoze actinice, radiodermite, cicatrici, ulcere
de gamb, lichen scleros genital, lichen eroziv bucal, leziuni mucoase
produse de papilomavirusuri, leucoplazii;
- expunerile cumulative la ultraviolete natural i artificiale;
- fototipurile cutanate I i II;
- papilomavirusurile umane (HPV);
- genodermatoze: xeroderma pigmentosum, epidermodisplazia
veruciform, sindromul Ferguson-Smit;
- radiaiile ionizante, arsenicul, hidrocarburile halogene i tutunul.
Clinic. Poate debuta sub diferite aspecte: plac keratozic
verucoas, formaiune papilomatoas sau verucoas, ulceraie cu
baz i margini ndurate, fisur, papul, sau nodul pseudoinflamator cu
evoluie relativ rapid i tendin la ulcerare. n evoluie poate lua
diverse forme clinice: nodul rou, cu suprafaa erodat, uor
neregulat, zemuinda sau ulcerat; ulceraie cu baza infiltrat i
suprafaa acoperit de cruste i secreii glbui; tumor vegetant sau
burjonat care se prezint ca o mas proeminent, ulcerat, cu contur
i relief neregulat i secreii fetide; plac keratozic uscat, verucoas,
de culoare cenuie sau glbuie care acoper total sau parcelar o
formaiune tumoral.
Evoluie i prognostic. Evoluia carcinomului spinocelular este
agresiv prin infiltraie, fie de-a lungul vaselor i nervilor ajungnd la
primul grup ganglionar, fie pe cale hematogen la organele interne
(plmn, ficat, creier). Frecvena metastazelor este de 2-3 % pentru
CSC de buza sau dezvoltat pe keratoze actinice, de 20-25% pentru
CSC survenit pe radiodermite sau pe cicatrici postcombustionbale i
de 40-50% pentru CSC genital. Rat mare de metastazare exist i n
cazul localizrii la nivelul mucoasei bucale.
Factorii de prognostic nefavorabil sunt reprezentai de:
localizarea la nivelul extremitii cefalice; formele slab delimitate clinic
i histologic; dimensiuni mai mari de 1 cm n zonele cu risc crescut;
imunosupresia; caracterul recidivant.
243

Paraclinic. Aspectul histopatologic consta ntr-o proliferare de

celule de talie mare, organizate n lobuli sau travee anastomozate, cu
dispoziie anarhic. Celulele sufer o difereniere epidermoid
centripet, celulele cele mai evoluate keratinizndu-se n zona central
a proliferrilor, cu formarea de globi cornoi. Exist numeroase mitoze
i atipii nucleo-citoplasmatice i infiltrat inflamator. Tumora invadeaz
mai mult sau mai puin profund dermul i chiar hipodermul. n funcie
de gradul de depire al membranei bazale i de infiltrare se distinge:
carcinomul n situ (boala Bowen sau eritroplazia Queirat), carcinomul
microinvaziv i carcinomul invaziv.
Tratamentul de elecie este excizia chirurgical cu margini de
siguran de minim 6 mm, metoda permind examenul histologic
deignostic i asigurnd excizia complet a leziunii. Chirurgia
micrografic Mohs este recomandat pentru tumorile cu risc ridicat, n
zone n care aspectul estetic este importnat. Alte abordri terapeutice
includ radioterapia, electrocoagularea sau crioterapia. Chimioterapia
este indicat n carcinoamele de dimensiuni mari pentru a reduce
masa tumoral sau n carcinoamele metastatice sau inoperabile.
Urmrirea pentru urmtorii 5 ani este recomandat pentru pacienii cu
boli recurente i pentru cei cu tumori cu risc ridicat. Tratamentul
preventiv presupune ndeprtarea leziunilor precanceroase,
fotoprotecie

15.3.3. Melanomul malign

Melanomul malign (MM) reprezint una dintre cele mai agresive
forme de cancer prin faptul c metastazeaz precoce pe cale limfatic,
sanguin i nervoas. Originea tumorii este melanocitul de la nivelul
pielii sau mucoaselor.
Factorul genetic (aproximativ 10% dintre cazuri sunt familiale) i
expunerea la radiaiile ultraviolete, att naturale ct i artificiale,
reprezint principalii factori de risc. Incidena este n continu cretere
i este raportat la 12 cazuri la 100000 locuitori, iar prevalena este n
jur de 1%. Afecteaz adulii de vrst medie, femeile fiind afectate mai
fecvent, dar cu un prognostic mai bun.
Clinic. Actualmente se consider c majoritatea melanoamelor
apar de novo n pielea aparent indemn (65-85%). n privina apariiei
pe leziuni preexistente acestea sunt reprezentate de: nevii nevocelulari
comuni (risc sczut), nevii nevocelulari atipici, nevii nevocelulari
congenitali (doar cei gigani) i lentigo malign. Clasic, au fost stabilite
nite criterii clinice de malignitate n cazul lesiunilor suspecte,
denumite criteriile ABCDE: asimetrie, bordur indentat, culoare
neuniform sau mozaic coloristic, dimensiuni > 6mm i caracter
evolutiv.
244

Forme clinice
Melanomul nodular
Reprezinta10-20% din totalul melanoamelor i se prezint sub
forma unui nodul n cupol sau uor boselat, cu diametrul cuprins ntre
5 mm i civa cm. Apare de novo sau pe o leziune preexistent. Este
de la nceput invaziv iar ulcerarea spontan anun un prognostic
defavorabil.
Melanomul extensiv n suprafaa
Reprezint 60-70% din totalul melanoamelor. Debuteaz ca o
mic leziune pigmentar. Iniial prezint extindere n suprafa lund
forme i contururi neregulate, cu margini foarte bine delimitate, culoare
omogen sau neuniform. ntr-o etap ulterioar devine invaziv se
dezvolt pe vertical, devenind reliefat i invaziv n profunzime, similar
melanomului nodular.
Melanomul pe lentigo malign (melanoza Dubreuilh)
Este frecvent la vrstnici pe zonele fotoexpuse. Se prezint ca o
plac pigmentat, cu zone policromatice. Evolueaz iniial lent
macular, iar la un moment dat apar noduli care marcheaz creterea n
profunzime a tumorii.
Melanomul lentiginos acral
Este reprezentat de o leziune macular neomogen pigmentat,
localizat palmo-plantar, la nivelul degetelor sau subunghial i
afecteaz mai frecvent rasa neagr.
Forme particulare
Melanoamele amelanotice sunt rare i apar mai ales pe plante,
simulnd de obicei un granulom piogenic. Melanomul subunghial poate
fi acromic n 20% din cazuri. Melanomul mucoaselor reprezint 2-3%
din cazuri i are prognostic nefavorabil; cel mai frecvent apare pe
mucoasa vulvar.
Melanomul metastatic
Pacienii care prezint n timp scurt apariia de multiple
metastaze viscerale au o durat de supravieuire foarte scurt,
indiferent de tratament (n medie 6-8 luni).

Paraclinic. n mod curent, pe lng investigaiile biologice
uzuale, se practica urmtoarele investigaii: dermatoscopie; examen
histopatologic; determinarea parametrilor de microstadializare
histopatologic (nivel Clark i indice Breslow); biopsia ganglionului
santinel (relevana nu este clar stabilit); teste imunohistochimice:
proteina S100, HMB-45, Mart-1( pentru situaiile n care examenul
histopatologic este neconcludent) i investigaii imagistice (CT, RMN,
PET scan, ecografie cutanat).
Histopatologic se caracterizeaz prin melanocite dispuse sub
form de teci, plaje, travee i structuri alveolare ntre care apar fante i
245

fisuri la nivel joncional; celule poligonale (cuboide sau poliedrice) de

talie medie cu nuclei mari, hipercromi, ovoizi sau neregulai, cu
nucleolul proeminent, celule alungite sau fuziforme grupate n
fascicule, celule balonizate i celule monstruoase; ncrcarea melanic
este variabil. Imunohistochimia este pozitiv pentru proteina S100,
HMB-45 i Mart-1.
O variant histologic este melanomul desmoplastic, alctuit din
celule fibroblastoide dispuse ntr-o strom fibroas dens, cu risc
crescut de recidiva, datorit marginilor imprecis delimitate, infiltraiilor
i caracterului frecvent acromic care intrzie diagnosticul.
Indicele Breslow reprezint grosimea maxim a tumorii,
exprimat n mm, de la nivelul stratului granulos pn la cel mai
profund nivel: grosime sub 0,76 mm risc de metastazare 1% n
primul an; grosime 0,76-1,5 mm risc de 6%; grosimea ntre 1,6-4 mm
risc de 19%; grosimea peste 4 mm se asociaz cu un risc de
metastazare de peste 30%.
Indicele Clark reprezint nivelului de invazie a tumorii n
profunzime i clasific extensia n cinci stadii:
- I: proliferare strict intraepidermic;
- II: invazie discontinu n dermului papilar;
- III: dermul papilar este invadat n ntregime;
- IV: invazia dermului reticular;
- V: invazia hipodermului.
Metastazare. Diseminarea se poate face pe cale limfatic
(metastaze ganglionare regionale), sanguin (metastaze viscerale n
ficat, plmn, creier, oase) sau prin contiguitate.
Diagnosticul diferenial trebuie fcut ndeosebi cu alte tumori
pigmentate mult mai frecvent ntlnite dect melanomul:
- nevii atipici au aspecte asemntoare melanomului incipient;
- keratoza sboreic are suprafaa mat, margini bine delimitate i
conine pe suprafa mici gruni albicioi;
- carcinoamele bazocelulare pigmentate sunt recunoscute datorit
aspectului perlat translucid;
- histiocitofibromul pigmentat apare la palpare ca o pastil;
- angiomul trombozat poate simula un mic melanom nodular;
- hematomul subunghial;
- granulomul piogenic.
Prognostic. Diagnosticul precoce i excizia corect reprezint
cheia prognosticului. n prognosticul i riscul de metastazare ale
melanomului sunt implicai factori multiplii:
- sexul: femeile prezint un nivel de supravieuire superior brbailor;
- vrsta avansat, corelat cu o scdere a aprrii imunitare, ar
favoriza evoluia mai rapid a bolii;
246

- localizarea pe trunchiul, cap, gt sau acral se asociaz cu evoluie

mai agresiv;
- grosimea tumorii (indicele Breslow): supravieuirea la 5 ani a
pacienilor cu melanom cu grosimea mai mic de 0,76 mm este
estimat la 95%, pe cnd cea a pacienilor cu grosimea melanomului
de 4 mm sau mai mult este de 45%;
- nivelul de invazie (indicele Clark) este invers proporional cu durata
supravieuirii;
- ulceraia tumorii este un factor de prognostic nefavorabil.

Tab.15.1. Clasificarea TNM a melanomului malign.
Stadiu Stadiu clinic Stadiu histopatologic
0 Tis No Mo Tis No Mo
IA T1a T1a/<1mm
IB T1b T1b
T2a T2a/1-2 mm
IIA T2b T2b
T3a T3a/2-4 mm
IIB T3b T3b
T4a T4a/>4 mm
IIC T4b T4b
III Orice
T
N1,N2,
N3

IIIA T1-4a N1a, 2a
IIIb T1-4b N1a, 2a
T1-.4a N1b, 2b,
2c
IIIc T1-4b N1b-2b
IV Orice
T
Orice
N
Orice
M
Orice
T
Orice
N
Orice
M

Tratament
Tratamentul de elecie este cel chirurgical i presupune excizia
chirurgical complet a leziunii, cu margini de siguran (1 cm pentru
melanoamele < 1 mm, 1-2 cm pentru cele cu grosime de la 1 pn la 2
mm, 2 cm pentru melanoamele intermediare de 2-4 mm i 3 cm pentru
melanoamele groase > 4 mm) n profunzime pn la fascia muscular
profund. Biopsiile de suparafata (shave) i punciile bioptice nu sunt
recomandate, ns pot fi efectuate n cazul n care leziunea este ntr-o
zon cosmetic sensibil.
247

Identificarea ganglionului santinel se practic prin

limfoscintigrafia preoperatorie sau intraoperator, cu ajutorul
coloranilor. Rolul nodulului santinel n depistarea metastazelor
nodale oculte rmne sub semnul ntrebrii. Nodulul santinel
reprezint cel mai apropiat i de multe ori primul nodul local n drenajul
limfatic a tumorii. Este excizat i examinat histologic pentru metastaze,
inclusiv micrometastaze. Dac acestea se detecteaz, ntregul bazin
de noduli limfatici este eliminat. Dei cunoaterea statusului nodulului
limfatic santinel al unui pacient ajut la definirea prognosticului,
acesta ofer puine beneficii clinice n ceea ce privete supravieuirea.
Chimioterapia se recomand n stadiile II-III i include
monoterapia cu dacarbazin i polichimioterapia cu: dacarbazin,
nitrozuree, alcaloizi de vinca i cisplatin.
Imunoterapia are rol adjuvant cuprinde: interferon 2b conform
protocoalelor internaionale, interleukina-2, vemurafenib (direcionat
specific mpotriva mutaiei BRAF V600), recent aprobat FDA,
ipilimumab (anti CTLA-4).
Singurul tratament eficient n melanom este cel profilactic i
anume informarea populaiei cu privire la riscul expunerii la soare i
excizia chirurgical a oricrei leziuni pigmentare suspecte nou aprute
sau care i modific rapid aspectul.

15.4. Limfoame i pseudolimfoame

15.4.1. Limfoame cutanate

Limfoamele reprezint proliferri clonale progresive ale
limfocitelor B, T sau/i ale celulelor NK n diferite stadii de difereniere.
Termenul limfom descrie un grup heterogen de afeciuni maligne cu
morfologie i prognostic diferit. Limfoamele sunt mprite n dou mari
categorii: boal Hodgkin i limfoame non-Hodgkin. Aproximativ 85%
din totalul limfoamelor sunt incluse n a doua categorie. Majoritatea
limfoamelor non-Hodgkin au la origine limfocitul B (85%) i doar 15%
deriv din limfocitul T sau NK.
Limfoamele cutanate (LC) primare reprezint un grup heterogen
de afeciuni maligne ale sistemului imun cu tropism particular pentru
esutul cutanat i spectru larg de caracteristici clinice, histologice i
imunofenotipice. LC primare apar pe piele, sunt limitate numai la acest
nivel la momentul diagnosticului i des rmn cantonate la acest nivel
o perioad ndelungat de timp. Limfoamele cuanate reprezint, dup
cele gastrointestinale, cel mai numeros tip de limfoame non-Hodgkin
extranodale. Majoritatea au la origine limfocitul T sau celula NK (77%)
i numai 23% deriv din limfocitul B.

248

Clasificarea limfoamelor cutanate primare

Clasificarea limfoamelor a evoluat mult n ultimii ani datorit
progreselor fcute n nelegerea comportamentului clinic,
morfopatologic i imunofenotipic.

Tab.15.1. Clasificarea tumorilor esutului limfatic WHO, ed4
2008.
Neoplasme mature cu celule T/NK
Micozis fungoides (MF)
Variante de micozis fungoides:
Micozis fungoides foliculotropic
Reticuloza pagetoid
Granulomatous slack skin
Sindromul Sezary
Limfomul/leucemia cu celule T, al adultului
Afeciuni cutanate limfoproliferative ale celulelor T CD30+
Limfomul cutanat primar cu celule mari anaplazice
Papuloza limfomatoid
Limfomul subcutanat cu celule T panniculitis-like
Limfomul extranodal cu celule NK, tipul nazal
Limfomul hydroa vacciniforme-like
Limfomul cutanat primar periferic T celular, subtipuri rare
Limfomul cutanat primar cu celule T CD8+ epidermotropic agresiv
Limofmul cutanat primar pleomorf cu celule T CD4+ mici/medii
Limfomul cutanat primar cu celule T gamma-delta pozitiv
Neoplasme mature cu celule B
Limfomul extranodal de zon marginal al esutului limfoid asociat
mucoaselor
Limfomul cutanat primar cu celule B de centru folicular
Limfomul cutanat primar difuz cu celule B al membrului inferior
Limfomul difuz cu cu celule B mari, NOS (nespecificat altfel)
Limfomul intravascular difuz cu celule B

Micozis fungoides
Micozis fungoides (MF) prezint un grup de limfoame cutanate
cu celule T (LCTC) epidermotropice i este caracterezat prin
prolifirarea malign a limfocitelor mici i medii cu nucleu cerebriform.
MF este cel mai comun tip de LCTC, reprezentnd 50% din toate
limfoamele cutanate primare.
Patogenie. MF apare prin expansiunea clonal a limfocitelor
helper CD3+/CD4+, (CD45RO+)/CD8- care prezint n mod normal
tropism pentru tegument. Celulei maligne i lipsesc de obicei antigenii
care se gsesc n mod normal la nivelul limfocitelor T normale, cum ar
fi: CD2, CD5, CD7.
249

Clinic. Afecteaz de obicei populaia adult i are evoluie

clinic indolenta cu progresie lent, de ani sau chiar decenii, de la
macule pan la plci infiltrate i eventuale tumori. La unii pacieni se
poate observa afectarea ganglionar i a organelor viscerale n stadiile
avansate ale bolii. Leziuniile cutanate se localizeaz cu predilecie la
nivelul feelor interne ale braelor i coapselor, feelor laterale ale
trunchiului, fese i altele zone ale corpului protejate de razele solare.
Pacienii aflai n stadiul tumoral de obicei prezint o combinaie a
leziunilor: macule, plci i tumori, deseori ulcerate.
Clasificarea clasic, descris de Alibert i Bazin cuprinde trei
stadii clinice: stadiul de pete eritematoase, stadiul de plci infiltrate
circumscrise i stadiul tumoral. Manifestrile viscerale ale micozisului
fungoid se ntlnesc n fazele avansate ale evoluiei. Sunt interesate
mai ales splina i ficatul, mai rar tractul gastro-intestinal i sistemul
nervos central.

Forme clinice
n afar de tipul clasic au fost descrise mai multe variante
diferite din punct de vedere clinic i/sau morfopatologic, dar
majoritatea au comportament similar cu forma clasic; numai trei
subtipuri au caracteristici clinicopatologice deosebite: foliculotropic,
reticuloza pagedoid i granulomatous slack skin.
MF foliculotropic
Este o variant caracterizat prin prezena unor infiltrate
foliculotropice care nu afecteaz epidermul. Apare de obicei n zona
gtului i capului. Majoritatea cazurilor prezint degenerarea
mucinoas a folicului pilos. Leziunile sunt asociate adesea cu alopecie,
uneori cu mucinoree. Plcile infiltrate la nivelul sprnceneor cu
alopecie asociat reprezint un simptom foarte caracteristic al aceastei
forme de MF. Pruritul este sever i se complic de obicei cu infecii
bacteriene.
Reticuloza pagetoid
Este un limfom cu celule T cu puternic epidermotropinsm, care
clasic a fost mprit n dou variante clinice: varianta localizat
Woringer-Kolopp, caracterizat prin prezena unei plci psoriaziforme
sau hiperkeratozice persistente cu localizare acral i varianta
diseminat Ketron-Goodman, mult mai agresiv. Aceasta din urm
este reclasificat ca limfom cutanat cu celule T epidermotropic citotoxic
CD8+.
Granulomatous slack skin
Este un limfom rar ntlnit, caracterizat prin dezvoltarea lent de
pliuri cutanate de consisten lax n zonele de flexie ale articulaiilor
mari ale corpului. Dezvoltarea pliurilor se face pe o zon bine
delimitat. Majoritatea pacienilor prezint o evoluie indolent a bolii.
250

O treime din pacieni asociaz acest limfom cu limfomul Hodghin sau

cu tipul clasic de micozis fungoides.
Histopatologie. n stadiul leziunilor nespecifice, al eritemului
premicozic, epidermul este normal sau uor atrofic. n stadiul de plci
infiltrate circumscrise, se observ deja tabloul clasic al micozisului
fungoides: epidermul este uor acantotic, cu zone de parakeratoz
focal; n epiderm se observ numeroase limfocite mici sau medii, cu
nuclei care prezint circumvoluii; unele dintre limfocite sunt agregate
cu celule Langerhans i keratinocite necrotice constituind
microabcesele Pautrier. n stadiul tumoral, infiltratul dermal devine tot
mai difuz, ocupnd ntregul derm i chiar esutul subcutanat iar o dat
cu aceasta se pierde i epidermotropismul celulelor atipice.
Imunohistochimia prezint un fenotip asemntor limfocitelor T mature
(UCHL1/CD45ro+, CD3+, CD2+, CD5+) dar cu fenotip restricionat
CD4+ i CD8-.
Tratament. Micozis fungoides poate beneficia de multiple
opiuni terapeutice recunoscute, cu rspuns variabil la terapie n
funcie de stadiu. Posibilitile terapeutice ale micozisului fungoides i
variantelor sale sunt descris n tabelul 15.2.

Sindromul Sezary
Reprezint un limfom malign cutanat rezultat din proliferarea
unor celule T neoplazice cu nuclei cerebriformi. Se caracterizeaz prin:
eritrodermie; limfadenopatie generalizat; prezena limfocitelor
cerebriforme n sngele periferic, ganglioni i piele (celule Szary) plus
unul sau mai multe din criteriile urmtoare: minim 1000 de celule
Sezary/mm
3
; anomalii imunofenotipice (pierderea uneia sau mai multor
antigeni prezeni pe limfocitul T normal); raport CD4/CD8 mai mare de
10 i evidenierea celulelor T clonale n sngele periferic.
Clinic. ntregul tegument este afectat nc de la nceput,
adenopatia generalizat apare precoce iar afectarea hepatic i
splenic au loc n fazele avansate ale bolii. Pacienii cu sindrom
Szary pot prezenta anumite semne cutanate discrete care orienteaz
diagnosticul clinic: edem facial i palpebral, ectropion, keratodermie
palmo-plantar i alopecie difuz. Tegumentul nu este numai
eritrodermic ci i uor infiltrat i mpstat, iar eritrodermia se poate
nsoi de hiperpigmentaie. Unghiile prezint liniile Beau i au aspect
lcuit datorit pruritului sever i gratajului.
Histopatologie. Stabilirea diagnosticului impune prelevri
bioptice multiple, din localizri diferite i repetarea acestora n decursul
evoluiei. Caracteristic este prezena limfocitelor T atipice cu nuclei
cerebriformi (celule Sezary) att n tegument ct i n sngele periferic,
limfoganglioni i mduva osoas hematogen. Celule Sezary sunt
celule T neoplazice cu fenotip de celul T helper de memorie (CD3+,
251

UCHL1/CD45ro+, CD2+, CD5+, CD4+, CD8-) care pierde expresia

CD7 (CD7-). CD26 este de asemenea negativ.
Tratamentul de prim intenie este reprezentat de: PUVA + IFN,
fotoforez extracorporeal, nitrogen mustard. Tratamentul secundar se
face cu: bexaroten, clorambucil/corticosteroizi, metotrexat n doz
mic, polichimioterapie, denleukin difitox, iradiere superficial cu flux
de electroni.

Tab.15.2. Tratamentul micozisului fungoides.

IA
De prima intenie Secundar
PUVA
Corticosteroizi topici
Nitrogen mustard
UVB
Radioterapie
Bexarotene gel
IB-IIA PUVA
Nitrogen mustard
IFN intralezional
Corticoterapie topic
Bexarotene gel sau PUVA
+ retinoizi
Bexarotene oral
IIB PUVA + IFN alfa i radioterapie
Nitrogen mustard
Metotrexat n doz mic
III PUVA + IFN alfa
Nitrogen mustard
Fotoforez extracorporeal
Bexarotene oral
Iradiere superficial cu flux
de electroni
Clorambucil/corticosteroizi
Metotrexat n doz mic
IVA PUVA + IFN alfa
Fotoforez extracorporeal
Alemtuzumab
Metotrexat
Denileukin difitox
Bexaroten oral
Iradiere superficial cu flux
de electroni
Clorambucil/corticosteroizi
Radioterapie
IVB PUVA + IFN alfa
Clorambucil/corticosteroizi
Radioterapie sau iradiere
superficial cu flux de electroni
Polichimioterapie







252

15.4.2. Pseudolimfoame cutanate

Pseudolimfoamele sunt proliferri limfocitare reactive, localizate
sau diseminate, aprute ca rspuns la diferii stimuli. Au fost utilizai
mai muli termeni pentru a descrie aceste proliferri, cum ar fi
hiperplazia limfoid benign sau infiltrate limfocitare cutanate benigne,
dar nici unul nu este ideal. S-a convenit c termenul de
pseudolimfoame atribuit acestor tulburri este cel mai simplu i mai
satisfctor. Problema este c un numr indefinit de boli inflamatorii
pot mima limfoamele, fie datorit aspectului clinic, fie al celui
histopatologic. Confuzia ntre pseudolimfoame i adevratele limfoame
cutanate poate aprea foarte uor dac un material bioptic este trimis
morfopatologului fr un istoric adecvat al evenimentelor recente, cum
ar fi ingestia de medicamente sau infestarea cu Sarcoptes scabiae.
Pentru unele pseudolimfoame manifestrile clinice i etiologia
sunt clar definite, de exemplu limfadenoza benign cutanat asociat
infeciei boreliene. n majoritatea cazurilor ns, etiologia lor nu poate fi
determinat. Apare o reacie inflamatorie intens (pseudo-
limfomatoas) la diveri stimuli precum: mucturi de insecte, injecii
cu alergeni, iritaii fizice sau bacteriene, substane chimice,
medicamente.
Pseudolimfoamele sunt clasic mprite n forme cu celule B i
forme cu celule T, n funcie de tipul celular predominant. n
pseudolimfoamele cu celule T n jurul vaselor i al structurilor anexe se
observ un aspect sleevelike (n mnec), pe cnd n
pseudolimfoamele cu celule B apare un aspect folicular, cuoscut i ca
hiperplazie limfoid folicular. Pe lng microscopia de rutin, un rol
important n diagnostic l au imunohistochimia i studiile moleculare.
Detecia celulelor T sau B monoclonale pledeaz pentru limfom, dar
clonalitatea nu poate fi considerat un marker inechivoc de malignitate.
Chiar i aceste investigaii de finee au o valoare relativ, ele neputnd
trana limita malign/benign ci doar ndrum clinicianul spre unul dintre
aceti poli. Diagnosticul final trebuie susinut de corelaiile clinico-
patologice i nu poate fi bazat pe un singur criteriu. Unele limfoame
cutanate au evoluie ndelungat sau benign, astfel nct un
diagnostic de certitudine nu se poate pune dect dup o urmrire
ndelungat.







253

Tab.15.3. Clasificarea pseudolimfoamelor dup Cerroni.

Entitatea clinicopatologic Limfomul malign simulat
Reticuloidul actinic
Dermatit de contact limfomatoid
Reacii limfomatoide la
medicamente, tip celular T
Pseudolimfomul solitar cu celule T
(micozis fungoid unilezional)
Keratoza lichenoid (limfomatoid)
Dermatita purpuric pigmentat
lichenoid
Lichenul scleros
Micozis fungoides/ sindrom
Szary
Infiltrate limfoide atipice (CD30+)
associate cu:
Orful i nodulii mulgtorilor
Herpes simplex
Moluscum contagiosum
Reacii la artropode (inclusiv scabia
nodular)
Papuloza limfomatolid/
Limfomul anaplazic cu celule
mari CD30+
Paniculita lupic Limfomul subcutanat cu cel. T
Limfocitoma cutis Limfoame cu cel. B:
Limfomul folicular
Limfomul B de zon marginal
Limfomul B cu celule mari
Reacii limfomatoide la
medicamente, tip celular B
Pseudolimfoame post-vaccinuri
Pseudolimfoame dup tatuaje
Pseudolimfoame cauzate de terapia
cu Hirudo medicinalis
Limfomul folicular
Limfomul B de zon marginal
Morfeea, stadiul inflamator
Sifilisul secundar
Limfomul B de zon marginal
Infiltratul limfocitar Jessner Leucemia limfatic cronic cu
celule B
Pseudotumori inflamatorii Plasmocitomul
Limfomul B de zon marginal

Tratamentul pseudolimfoamelor este n general neagresiv. Dac
se identific agentul cauzal, acesta poate fi tratat specific (de exemplu
antibiotice pentru infecia borrelian) sau evitat (ndeprtarea
alergenilor de contact). Leziunile solitare de multe ori sunt excizate n
scop diagnostic.

254

15.5. Sindroame paraneoplazice

Sindroamele paraneoplazice reprezint totalitatea manifestrilor
asociate unui proces malign intern. Manifestrile cutanate pot fi foarte
valoroase n semnalizarea unui cancer, naintea apariiei oricrei alte
simptomatologii. Acestea sunt prezente la 7-15% dintre pacienii care
au neoplazii interne.
Caracteristici ale dermatozelor paraneoplazice:
- ambele afeciuni debuteaz aproximativ n acelai timp i au o
evoluie paralel;
- in cazul sindroamelor, nici debutul i nici evoluia fiecrei afeciuni nu
sunt dependente una de alta;
- o tumor specific are o manifestare cutanat specific;
- dermatoza nu este obinuit n cadrul populaiei generale;
- exista o frecven ridicat a asocierii celor dou afeciuni.
Acanthosis nigricans
Se caracterizeaz prin hiperpigmentarea i papilomatoza
pliurilor de flexie. Dnd la o parte cauze ca obezitatea, sindromul
metabolic sau unele medicamente (acidul nicotinic), o alt cauz
important este o neoplazie, mai ales n sfera abdominal, de regul
adenocarcinoame gastrice.
Erytema gyratum repens (eritemul concentric)
Se refer la un eritem cutanat cu dispoziie n nervuri de lemn.
Neoplazia malign asociata este de regul bronhopulmonar. Leziunile
sunt localizate pe trunchi i se deplaseaz zilnic cu 1-2 cm, lsnd n
urm o descuamare fin.
Hipertricoza lanuginoas dobndita
Reprezint creterea excesiv i rspndit a prului de tip
lanugo. Cele mai frecvente neoplasme subiacente includ cancerul de
san, de col uterin, colorectal i cancerul vezicii urinare.
Eritemul necrolitic migrator
Este un eritem figurat cu margine crustoas migratoare. Cnd
este prezent alturi de anemie, stomatita, scdere n greutate i diabet
semnaleaz prezena unei tumori pancreatice secretoare de glucagon
(glucagonom).
Sindromul Bazex
Este o erupie papulo-scuamoas situat la nivelul degetelor,
urechilor i nasului, ntlnit n tumorile tractului respirator superior.
Dermatomiozita
Aproximativ 30 % dintre adulii cu dermatomiozita au o afeciune
malign subiacenta: cancer ovarian i mamar, cancer rectal,
mezotelioame peritoneale, limfoame.


255

Tromboflebita migratorie
A fost asociat cu cancerul de pancreas, bronho-pulmonar,
hepatic, intestinal. Cauz ar fi starea de hipercoagulabilitate indus de
neoplazie.
Ihtioza dobndit
Poate avea multiple cauze subiacente, dar ntotdeauna trebuie
exclus o malignitate, n special limfomul Hodkin.
Afeciuni genetice
Un exemplu este sindromul Muir-Torre n care adenoamele
sebacee multiple sunt acompaniate de cancere viscerale neagresive.
Dermatoza neutrofilic febril acut (sindromul Sweet)
Se manifesta prin plci eritemato-edematoase aociate triadei
febr, VSH crescut i neutrofilie. Este asociat mai ales cu
sindroamele mieloproliferative, mai frecvent cu leucemia mieloid
acut.
Pemfigusul paraneoplazic
Este clinic asemntor pemfigusului vulgar, dar prezint mai
multe ulceraii la nivelul mucoasei, care sunt extensive i persistente.
Este asociat cu tumorile mieloproliferative i cu carcinoamele
subiacente.
Eritrodermia
Este o dermatit exfoliativ, cu manifestri clinice dramatice,
caracterizate prin eritem ntins i exfoliere cutanat. Eritrodermia se
asociaz mai frecvent cu limfoame i leucemii, dar i cu cancere
hepatice, pulmonare, tiroidiene, prostatice. n eritrodermia para-
neoplazica manifestrile cutanate apar frecvent naintea diagnosticrii
procesului malign.
Semnul Leser-Trelat
apare cel mai adesea la pacienii cu adenocarcinom gastric sau
de colon, dar i n numeroase maligniti hematopoietice, cancere de
san, plmn, ovar sau uter. Pruritul asociat este ntlnit la muli
pacieni, iar cel mai adesea keratozele seboreice apar pe trunchi.
Reticulohistiocitoza multicentric
Se manifesta prin papule violacee i noduli, cu localizare pe
mini, genunchi, umeri, coapse, coate, picioare. n 50% din cazuri
apare o artrit mutilant, cu scurtarea degetelor. Cancerele care se pot
asocia sunt adenocarcinomul pancreatic, cancerul pulmonar cu celule
scuamoase i melanomul metastatic. O treime dintre pacieni au
simptome constituionale, cuprecum scdere ponderal, astenie sau
febr. Boala pare s fie rezultatul efectelor distructive ale
proteinazelor.



256

15.6. Mastocitoze

Mastocitozele sunt proliferri ale mastocitelor n diverse organe,
de regul normale morfofuncional. Majoritatea mastocitozelor sunt
localizate la nivel cutanat (peste 90% din cazuri) i debuteaz n
copilrie. Simptomele i semnele clinice se datoreaz acumulrii
acestor mastocite derivate clonal n diferite esuturi, incluznd mduva
osoas, pielea, tractul gastrointestinal, ficatul i splina.
Patogenie. Mastocitele sunt localizate n esuturile conjunctive i
joac un rol important n aprarea acestor esuturi. Prin eliminarea de
mediatori precum histamina, mastocitele atrag ali mediatori ai
inflamaiei n zonele unde sunt necesari. Deoarece se adun n jurul
plgilor, mastocitele joac un rol n vindecarea lor. Cercettorii cred c
acestea au un rol i n angiogenez. Mastocitele exprim la suprafa
c-kit care pare a fi important pentru proliferarea mastocitelor i
inhibarea receptorului tirozin kinazei.

Mastocitoza cutanat
Mastocitoza maculo-papuloasa (urticaria pigmentar)
Reprezint forma cea mai frecvent de mastocitoz cutanat i
descrie diferitele condiii n care pielea i, ocazional, alte esuturi,
conin celule mastocitare n exces. Clinic, se observ numeroase
macule i maculo-papule de culoare roz-violacee sau brun. Afectarea
cutanat este pruriginoas. Frecarea leziunilor determin urticarie i
eritem (semnul Darier). Leziunile cutanate pot fi nsoite de manifestri
sistemice precum flushing, cefalee, dispnee, palpitaii i manifestri
gastro-intestinale
Mastocitomul
Se prezint ca o papul pruriginoas solitar de culoare roz sau
maro, care nu asociaz manifestri sistemice.
Mastocitoza juvenil
Este cel mai obinuit tip i se caracterizeaz prin numeroase
papule roz sau maro care se dezvolt pe trunchi i membre. Nu exist
afectare sistemic, iar aceast stare este deseori confundat cu nevii
melanocitari multipli.
Mastocitoza cutanat difuza
Este rar i observat mai ales la copii, fiind caracterizat de
urticarie persistenta demografic care apare dup mici friciuni. Pielea
este difuz infiltrat cu celulele mastocitare, care produc un aspect
ngroat asemntor pielii de porc. Mduva osoas, ficatul i splina pot
fi implicate. Eritemul este comun. Decesul datorat eliberrii masive de
histamin constituie un risc real. Ameliorarea spontan apare de
obicei.

257

Mastocitoza adultului
Se caracterizeaz prin maculele telangiectatice roz sau maro
care apar la adultul tnr i se pot rspndi pe tot corpul. Ficatul,
splina i oasele sunt implicate n pn la 20% din cazuri, dar
caracteristicile sistemice sunt neobinuite. Nivelurile serice ale triptazei
se coreleaz cu masa celulele proliferate.

Mastocitoza sistemica
Este o afeciune clonal a mastocitelor i a precursorilor
acestora. Mastocitoza sistemic este caracterizat de infiltrarea
mastocitelor n organele extracutanate. Simptomele sistemice pot
apare sub orice form. Cea mai comun este erupia, cea mai
dramatic este reacia anafilactic cu sincop i oc.
Alte simptome cuprind durerea epigastric datorit ulcerului
peptic, greaa, vrsturile, diareea cronic, artralgiile, durearea osoas
i modificri neuropsihiatrice (iritabilitate, depresie). Infiltrarea
mastocitar hepatic i splenic determin hipertensiune portal cu
ascit. Anemia i coagulopatia pot fi prezente. Simptomele digestive
sunt precipitate de unele medicamente. Pacienii pot prezenta semne
de urticarie dac boala este asociat cu afectarea cutanat. Pruritul i
eritemul sunt asociate cu anomaliile cutanate. Boala tinde s fie
asociat cu un numr de afeciuni hematologice: sindroame
hipereozinofilice, gammapatii monoclonale, leucemie cu celule
proase, limfoame, policitemia vera, trombocitemia primar.

Paraclinic. Evaluarea hematologic periferic poate arta
anemie, leucopenie, trombocitopenie, limfopenie, cea mai ntlnit fiind
anemia. Msurarea N-metil imidazolului urinar este util la unii pacieni
cu mastocitoz sistemic. Nivelul crescut de triptaz seric este
sugestiv pentru mastocitoza sistemica. Examenul histopatologic al
leziunilor cutanate suspecte pune n eviden infiltratul mastocitar, cu
hiperpigmentarea stratului bazal i hipereozinofilie dermic.
Evoluie. Copiii i pacienii care se prezint cu manifestri
cutanate primare sau cu erupii tind s fie nonprogresivi pentru o lung
perioad de timp. Pacienii cu boal sistemic extins afectnd
organele, altele dect pielea, au un prognostic negativ. Dei nu se
cunoate media de via, aceasta pare a fi de civa ani.
Tratament. Mastocitoza este o afeciune neoplazic progresiv
care nc nu cunoate terapie curativ. Toi pacienii trebuie tratai
simptomatic cu anatgonisti H1 i H2. Aspirina controleaz erupiile prin
inhibarea sintezei prostaglandinelor. Cromoglicatul de sodiu ajut la
prevenirea degranulrii mastocitare. Corticoterapia general n cure
scurte se recomanda n manifestrile acute, amenintoare de via.
Nici un tratament nu poate reduce numrul de mastocite.
258

16. MANIFESTRI CUTANATE DISMETABOLICE

16.1. Porfirii

Porfiriile sunt afeciuni metabolice ereditare sau dobndite,
caracterizate prin deficiene ale enzimelor implicate n sinteza hemului.
Patogenie. Biosinteza hemului are loc la nivelul mduvei osoase
hematogene i la nivelul ficatului, n etape succesive, sub aciunea mai
multor enzime specifice. Derivaii interemdiari activi (porfirinogenii)
sunt rapid i ireversibil oxidai n porfirine, care sunt excretate prin
urin i scaun. Porfirinogenii se pot depune n tegument i determin o
fotosensibilitate marcat prin faptul c, sub aciunea radiaiilor
ultraviolete, se combin cu lipidele membranare i formeaz peroxizi
implicai n fenomenele inflamatorii locale.


Fig.16.1. Biosinteza porfirinelor.
259

Tradiional, porfiriile au fost mprite n forme eritropoietice i

hepatice, n funcie de locul major al expresiei enzimei deficitare:
- porfirii hepatice: porfiria acut intermitent, porfiria variegata, porfiria
cutanat tardiva, coproporfiria ereditar, porfiria prin deficit de ALA-
dehidraz (porfobilinogen sintetaz);
- porfirii eritropoietice: porfiria eritropoietica (boala Gunther), proto-
porfiria eritropoietic, coproporfiria eritropoietic;
- porfiria hepato-eritropoietic.
Din punct de vedere dermatologic pot fi mprite n forme
cutanate versus forme extracutanate:
- porfirii cutanate: porfiria cutanat tardiv, protoporfiria eritropoietic,
porfiria variegata, coproporfiria eritropoietic, porfiria eritropoietic,
porfiria hepato-eritropoietic;
- porfirii extracutanate: porfiria acut intermitent, porfiria prin deficit de
ALA-dehidraz (porfobilinogen sintetaz).

Porfiria cutanat tardiv
Este cea mai frecvent, reprezentnd aproximativ 90% din
totalitatea porfiriilor. Defectul este localizat la nivelul uroporfirinogen
decarboxilazei. Se cunosc trei forme: hepatic, eritropoietic i hepato-
eritropoietic. Majoritatea cazurilor sunt sporadice i afecteaz n
principal consumatorii cronici de alcool. Printre factorii declanatori, pe
lng consumul de alcool, au mai fost incriminai: estrogenii,
hemocromatoza, virusul hepatitic C.
Clinic. Leziunile cutanate sunt localizate exclusiv pe ariile
fotoexpuse i sunt caracterizate de hiperfragilitate cutanat, cu
formarea de bule seroase sau hemoragice i eroziuni, aprute dup
expunere la soare. n evoluie se observa cicatrici, hipertricoz malar,
hiperpigmentari cu aspect poikilodermic i leziuni de tip
sclerodermiform. Pot coexista diverse anomalii oculare polimofre
cauzate de fotosensibilitatea marcat, hepatomegalie, tulburri
digestive sau neuropatie periferic.
Paraclinic. Examenele de laborator pun n eviden creterea
uroporfirinelor urinare, hipersideremie cu creterea feritinei, creterea
transaminazelor hepatice i, frecvent, hiperglicemie. Examenul
histopatologic evideniaz bule subepidermice i prezena elastozei
actinice la nivelul dermului. La imunofluorescena direct se observa
depozite liniare groase de IgG, C3 i IgM n jurul vaselor dermice
superficiale, care ajuta la diferenierea de pemfigoidul bulos i
epidermoliza buloas dobndit.
Diagnosticul diferenial se face cu celelalte porfirii, cu unele
dermatoze buloase, fotodermatoze i pseudoporfirii. Leziunile
sclerodermiforme trebuie difereniate de sclerodermie.
260

Tratamentul const n evitarea alcoolului i a substanelor

hepatotoxice i msuri de fotoprotecie. Cel mai important tratament
este flebotomia, care conduce la scderea porfirinelor. Unii autori
recomanda desferoxamina, hidroxicloroquina (200mg 2x/sapt) i
medicaia hepatotrop. Plasmafereza poate fi indicat n cazuri
excepionale.

Protoporfiria eritropoietic
Este determinat de alterarea activitii ferochelazelor, cu
acumularea n exces a protoporfirinei, determinnd dou manifestri
principale: fotosensibilitate cutanat i boal hepatobiliar.
Porfiria variegata
Este cauzat de mutaii ale genei care codeaz enzima
protoporfinogen oxidaza. Manifestrile clinice ale bolii pot cuprinde
fotosensibilitate cutanat, simptome sistemice neurologice i
manifestri digestive. Leziunile cutanate sunt similare celor din porfiria
cutanat tardiv. Debuteaz dup puberate i afecteaz mai ales
femeile.
Porfiria eritropoietic (boala Gunther)
Este o form rar cauzat de deficiena uroporfirinogen III
sintetazei. Debuteaz n primele luni de via i asociaz
fotosensibilitate marcat, leziuni osoase i dentare, leziuni oculare,
anemie hemolitica, spenomegalie i calculi biliari.

16.2. Amiloidoze

Amiloidozele reprezint un grup de afeciuni rare care rezult
din depunerea anormal a unei proteine, numite amiloid, la nivel
cutanat sau visceral. Amiloidul poate proveni din mai ulte surse,
inclusiv lanuri uoare de imunoglobuline i keratine. Amiloidozele pot
fi sistemice (difuze) sau cutanate.

Amiloidoze sistemice
n cazul amiloidozelor sistemice poate fi afectat i pielea,
modificrile cutanate fiind evidente n amiloidoza sistemic primar i
n amiloidoza asociat mielomului multiplu. n schimb, amiloidozele
secundare bolilor inflamatorii cronice nu afecteaz organul cutanat.
Simptomele rezult din funcionarea anormal a organelor
implicate: piele, inim, rinichii, ficat, gonade, nervi, articulaii sau
plmni. Ca rezultat, simptomele sunt vagi i includ: pierdere
ponderal, anorexie, oboseal, tahipnee, parestezii, transpiraii profuze
i mrirea de volum a limbii. Afectarea renal duce la sindrom nefrotic,
caracterizat prin proteinurie sever i edem al membrelor inferioare.
261

Manifestrile cutaneo-mucoase sunt reprezentate de: papule i

noduli; peteii i echimoze; infiltrarea ceroas a degetelor; xerostomie;
macroglosie. Leziunile cutanate au ca substrat patogenic infiltrarea
vasele cu amiloid. Acestea se rup uor i determin purpur peteial
sau echimotic dup leziuni minore. Depozitele ceroase de amiloid pot
avea, n unele cazuri, aspect purpuric. Depunerea marcat de amiloid
poate lua un aspect sclerodermiform sau de porelan.
Forme clinice:
- smiloidoza sistemica primitiv (boala Lubarsch Pick): afectare
cardiac, renal, digestiva i cutanata;
- amiloidoza sistemic din sindroamele imunoproliferative (mielom):
afectare muscular, articulara i cutanata;
- amilodoza difuz reacional sau secundar (infecii i inflamaii
cronice);
- amiloidoze difuze ereditare.
Amiloidoze cutanate
Amiloidoza localizat strict la nivel cutanat poate fi, de
asemenea, primar i secundar i poate mbrca mai multe aspecte:
macule pigmentare, papule purpurice sau noduli elastici, cu
telangiectazii la suprafa.

Tratamentul amiloidozelor se adreseaz afeciunii primare.
Formele sistemice pot beneficia de corticoterapie gneral,
chimioterapie sau colchicin (formele ereditare), iar formele cutanate
pot fi tratate cu dermatocorticoizi poteni, retinoizi, dermabraziune.

16.3. Mucinoze

Mucinozele sunt afeciuni cutanate de tip metabolic,
caracterizate prin depuneri de mucopolizaharide la nivelul pielii i
foliculului pilos. Acumularea excesiv de mucin n derm determin
mucinoze dormice, iar acumularea ei la nivelul folicului pilos determina
mucinoze foliculare.

Mucinoze dermice
Mixedemul
Este un edem tare i elastic, localizat la nivelul fetei i minilor
pacienilor cu hipotiroidism.
Mucinoza pretibial
Mai este cunoscut sub denumirea de mixedem pretibial i
debuteaz cu placarde pretibiale bine delimitate, simetrice, uor
reliefate, de culoare roz sau roie i aspect n coaj de portocal.
Afecteaz, n majoritatea cazurilor, pacieni cu boala Basedow i se
asociaz cu exoftalmie marcat.
262

Mucinoza papulo-scleroas sau scleromixedemul

Se caracterizeaz prin papule multiple difuze, nepruriginoase,
care respect palmele i plantele i se asociaz cu praproteinemie
monoclonala cu IgG. Lichenul mixedematos este o variant clinic n
care depozitele de mucin sunt mai discrete i dispuse nodular.

Mucinoza folicular
Mucinoza folicular este o afeciune inflamatorie care const n
acumularea de mucopolizaharide n glandele sebacee i n teaca
extern a rdcinii foliculului pilos.
Clinic, se remarca prezena unor papule de culoarea
tegumentului normal sau de culoare rozalie, centrate iniial de un fir de
pr, care apoi cade i se instaleaz alopecia. n afar de papule, se
pot ntlni i placi eritematoase discret scuamoase. Cnd se
localizeaz pe o zon proas determin apariia alopeciei mucinoase
(Pinkus).

Tratamentul este puin eficace i se face cu dermatocorticoizi,
antipaludice de sintez, radioterapie sau dapson. n cazul
mucinozelor secundare, tratamentul etiologic este primordial.
























263

17. MANIFESTRI CUTANATE IN AFECIUNILE SISTEMICE

Leziunile cutanate pun, de multe ori, problema unei corelaii cu
anumite afeciuni subjacente, unele dintre ele fiind recunoscute ca
evocatoare ale unor patologii sistemice.

Manifestri cutanate n diabetul zaharat
Diabetul zaharat constituie n prezent o problem important de
sntate public i are numeroase implicaii dermatologice.
Necrobioza lipoidic
Mai puin de 3% din diabetici au necrobioza lipoidic dar pn la
60% din cei cu necrobioz prezint diabet. Pacienii non-diabetici care
prezint aceast afeciune ar trebui investigai deorece muli dintre ei
prezint intoleran la glucoza sau diabet, iar unii vor dezvolta diabet
zaharat dup debutul necrobiozei.
Leziunile apar ca una sau mai multe zone discrome n regiunile
tibiale anterioare. La nceput plcile sunt violacee, apoi devin atrofice
i, pe msur ce inflamaia progreseaz, devin lucioase, atrofice i de
culoare rocat. Exist puine date care s ateste c un control bun al
diabetului zaharat oprete progresia bolii.
Granulomul inelar
Este o afeciune de cauz necunoscut i se pare c anumite
forme se pot asocia cu diabetul zaharat, i anume granuloamele
inelare extensive i superficiale, caracterizate prin macule violacee sau
roii. Clinc, leziunile granulomului inelar comun sunt reprezentate de
noduli dermici care fuzioneaz sub forma unui inel, localizai de obicei
la nivelul fetei dorsale a minii, de culoarea tegumentului, uor
eritematoi, sau violacei. Dei biopsierea este rareori necesar,
histologia arata un granulom n palisad, imagine cu valoare
diagnostic, similar celei din necrobioza lipoidic. Leziunile tind s
dispar pe parcursul a unul sau doi ani. Cele mai persistente rapund la
injecii intralezionale de triamcinolon. Cazurile desfigurante pot
necesita PUVA terapie.
Dermopatia diabetic
Afecteaz aproximativ 50 % din diabeticii insulino-dependenti i
se caracterizeaz prin cicatrici mici de culoare maro, cu dimensiuni de
0,5-1 cm, localizate la nivelul membrelor, mai ales tibial.
Piciorul diabetic
Reprezint una dintre cele mai importante complicaii ale
diabetului zaharat. Noiunea include cel puin trei leziuni din
urmtoarele: mal perforant plantar, neuropatie diabetic, angiopatie
diabetic sau osteoartropatie diabetic.


264

Mna diabetic
Poate fi o alt complicaie a diabetului i include: caontractura
Dupuytren, limitarea micrilor articulare, tenosinovita flexorilor sau
sindromul de tunel carpian.
Alte leziuni cutanate ntlnite frecvent la pacienii diabetici sunt
reprezentate de infecii candidozice i stafilococice, vitiligo, xantoame
eruptive sau ateroscleroz.

Manifestari cutanate in sarcoidoz
Aproximativ o treime dintre pacienii cu sarcoidoz prezint
leziuni tegumentare (sarcoide), care pot fi singura manifestare a bolii,
fr afectare sistemic. Cele mai importante modificri tegumentare
sunt urmtoarele:
Eritemul nodos
Apare n stadiile iniiale ale sarcoidozei, mai ales la femeile
tinere i este aproape ntotdeauna asociat cu adenopatie hilar.
Granuloamele sarcoide
Sunt leziuni descrise histologic ca fiind asemntoare unui
tubercul care cuprinde plaje de macrofage i celule gigante fr prea
multe limfocite nconjurtoare. Clinic pot fi observate sub mai multe
forme: sarcoidoza cicatricial (leziuni granulomatoase aprute pe vechi
cicatrici); lupus pernio (plci infiltartive aprute pe nas i degete, de
cele mai multe ori n asociere cu sarcoidoza pulmonar); forme
papulare, nodulare sau n placi.

Alte manifestri cutanate ale unor boli sistemice
Pielea n bolile hepatice
n afeciunile hepatice se ntlnesc frecvent anumite simptome
cutanate precum: prurit (legat de icterul obstructiv, pe care l poate
preceda); hiperpigmentri cu pigmeni biliari i uneori melanin;
teleangiectzii multiple n hepatopatiile cronice; eritem palmar; unghii
albe (asociate cu hipoalbuminemia); lichen plan i crioglobulinemie
(asociate heaptitei C); poliarterit nodoas (n asociere cu hepatita B);
porfirie cutanat tardiva; xantoame (asociate cirozei biliare primitive);
pierderea prului i eczeme asteatotice la ciroticii alcoolici cu deficit de
zinc.
Pielea n bolile renale
Are anumite particulariti: prurit i piele uscat; coloraie galben
pai i paloare caracteristic; unghii colorate pe jumtate (jumtatea
proximal alb i cea distal roz sau maronie); tulburri perforative
reprezentate de mici papule n care colgenul sau fibrele elastice apar
prin piele; pseudoporfirii. Unele tulburri pot fi date de bolile care
conduc la manifestarea renal, cum ar fi vasculitele leucocitoclastice,
265

boala Fabry, bolile de esut conjunctiv, pe cnd altele se datoreaz

uremiei sau anemiei care nsoete insuficien renal cronic.
Boala gref contra gazd
Transplantul alogenic de celule stem hematopoietice a devenit
un tratament clar stabilit pentru cteva maladii, printre care leucemia i
anemia aplastic. n ultimii ani s-au fcut progrese importante n
privina tipurilor de celule recoltate n vederea transplantului (celule din
sngele periferic sau din cordonul ombilical) dar limfocitele recoltate de
la donor imunocompetent pot crea nc probleme prin reacia lor
mpotriva esuturilor gazd, mai ales a pielii, ficatului i intestinului.
Boala acut apare n primele 4 sptmni i se caracterizeaz
prin stare de ru nsoit de febr i de o erupie morbiliform. Aceasta
debuteaz des pe palme i plante i retroauricular, cu posibilitatea
progresiei nspre o descuamare generalizat sau chiar necroz
epidermic toxic. Histologia n stadiile precoce ajut la stabilirea
diagnosticului, trsturile histologice caracteristice incluznd
degenerarea stratului bazal al keratinocitelor i/sau necroza
keratinocitelor cu infltrat limfocitar nconjurtor.
Boala cronic apare la cel puin 100 de zile de la transplant i
afecteaz aproximativ 50 % dintre pacieni; manifestrile cutanate sunt
variabile dar pot fi aasemanatoare cu cele din lichenul plan sau
sclerodermia pigmentat. Pot fi suficient de grave nct s necesite
tratament cu prednisolon sistemic sau azatioprin, PUVA sau
ciclosporin. Cazurile severe se complic cu ulceraii tegumentare
dureroase.
Malabsorbia i malnutriia
Tulburrile care nsoesc malnutriia pot fi reprezentate de:
prurit, uscciune, pigmentare simetric, unghii i par friabil. Malnutriia
proteic (kwashiorkor) se caracterizeaz prin pr uscat, roscat-
maroniu i piele hiperpigmentat, cu fisuri. Deficitul de fier poate fi
suspectat n caz de paloare, prurit, pierderea difuz a prului,
koilonichie sau limb depapilat.
Hipovitaminozele se caracterizeaz prin semne specifice:
- deficitul de vitamina A: piele uscat, hiperkeratoz foliculara i
xeroftalmie;
- deficitul de vitamina B1: edem beri-beri;
- deficitul de B2 (riboflavin): stomatit, limba neted i dermatit
seboreic;
- deficitul de B6 (piridoxin): dermatit atopic;
- lipsa vitaminei B7 (niacin): pelagr i fotodermatit hiperpigmetar;
- hipovitaminoza C: hemoragii tegumenatre mai ales n jurul
keratozelor foliculare care conin fire de pr, gingivoragii, edemul
lemnos al membrelor la btrni

266

Xantoamele
Sunt depozite lipidice localizate n piele i esutul celular
subcutanat i pot reprezenta un prim indiciu al tulburrilor
metabolismului lipidic. Hiperlipidemiile primare sunt de obicei genetice.
Se mpart n 6 grupe, clasificate pe baza testelor lipidice sanguine a
jeun i a electroforezei lipoproteinelor plasmatice. Toate, cu excepia
tipului 1, cresc considerabil riscul aterosclerozei. Hiperlipidemiile
secundare sunt ntlnite ntr-o varietate de boli precum diabet zaharat,
ciroz biliar primitiv, sindromul nefrotic, hipotiroidism.
Xantelasmele palpebrale sunt plci moi, galbene, localizate pe
pleoape; se asociaz cu tipu II, III sau IV sau cu un nivel normal al
lipidelor. Xantoamele tuberoase i tendinoase sunt papule sau noduli
care se asociaz cu tipurile II i III sau cu hiperlipidemiile secundare.
Xantoamele eruptive sunt reprezentate de mici papule multiple i cu
debut brusc, asociate cu tipurile I, IV i V sau cu hiperlipidemiile
secundare (de obicei diabetice). Xantoamele plane sunt macule glbui
ntlnite n hiperlipidemiile de tip III sau secundare. Xantoamele
generalizate se localizeaz pe suprafee ntinse i pot fi asociate cu un
mielom.
Fenilcetonuria
Este o cauz metabolic rar de hipopigmentare. Prevalena
este de 1/25000 i se motenete recesiv autozomal. Este cauzat de
un deficit enzimatic la nivelul fenilalaninhidroxilazei care catalizeaz
hidroxilarea fenilalaninei la tirozin, cu acumularea fenilalaninei,
acidului fenilpiruvic i a metaboliilor lor.
Indivizii afectai au pielea i prul depigmentate, dezvolt des
eczeme, se obicei sugernd tipul atopic i pot fi fotosensibili.
Acumularea fenilalaninei i a metaboliilor ei intervine n dezvoltarea
creierului, n faza lui de dezvoltare rapid, chiar nainte i imediat dup
natere, motiv pentru care apar manifestri extrapiramidale, epilepsie
i retard mental. Testul Guthrie, care detecteaz nivelul sanguin
crescut al fenilalaninei, este practicat de rutin la natere n cele mai
multe ri dezvoltate. O diet sczut n fenilalanina trebuie apoi
nceput ct mai curnd pentru a preveni alte deficiene neurologice.
Alcaptonuria
Este o maladie rar, motenit recesiv, datorat unei deficiene
la nivelul homogentizic acid oxidazei. n copilrie se manifest prin
urini nchise la culoare, iar la adult prin ocronoz (pigment gri-albastru
sau maro-negru, depozitat n diverse locuri, incluznd urechile i
sclerele). Poate fi nsoit de artropatii.
Boala Fabry (angiokeratomul corporal difuz)
Este datorat unei deficiene enzimatice la nivelul alfa-
galactozidazei, cu acumularea de cantiti anormale de glicolipide n
esuturi. Leziunile tegumentare sunt mici papule teleangiectazice
267

grupate n jurul ombilicului i n zona pelvin. La adult apare

insuficiena renal progresiv. Muli pacieni au accese extrem de
dureroase la nivelul minilor, neexplicate. Unele femei purttoare ale
genei patologice au tulburri tegumentare, cu toate acestea mult mai
puin evidente dect cele ale descendenilor afectai.
Pruritul generalizat
Este un simptom frecvent care acompaniaz o gam larg de
afeciuni. Pacienii pruriginoi se mpart n dou grupe: cei al cror
prurit este cauzat de boli de suprafa (eczem, lichen plan sau
scabie) care rareori necesit investigaii complementare i cei al cror
prurit are o cauz profund, intern. Acetia necesit un examen
detaliat, incluznd o atenie sporit pentru depistarea unei
limfadenopatii.
Cauzele etiologice pot fi reprezentate de:
- boli hepatice: obstrucia biliar este un semn incipient al cirozei biliare
primitive;
- insuficienta renal cronia: ureea n sine pare a nu fi responsabil de
acest prurit care apare la o treime din pacienii dializai;
- deficitul de fier;
- policitemia: prurit declanat de o baie fierbinte, cu caracter de
neptur, care dureaz aproximativ o or;
- boala tiroidian: urticaria i pruritul pot fi frecvente n hipertiroidism,
iar pielea uscat a hipotoidianului poate fi, de asemenea, pruriginoas;
- diabetul: pruritul generalizat poate fi o manifestare rar a diabetului;
- tumori maligne interne: prevalenta pruritului n boala Hodgkin poate fi
de 30%; n carcinomatoze pruritul este neobinuit;
- boli neurologice: pruritul paroxistic a fost descris n scleroza multipl
i neurofibromatoz; tumorile cerebrale care infiltreaz planeul
ventriculului IV pot cauza un prurit intens al nrilor;
- sclerodermia difuza poate debuta ca prurit asociat cu
hiperpigmentare i semne incipiente de scleroza;
- pielea vrstnicului poate fi pruriginoas datorit uscciunii sau
iritaiei;
- sarcina;
- medicamentele.
Pioderma gangrenosum
Se prezint clinic sub forma unui ulcer dureros cu margini
policiclice, serpiginoase i limite albstrui. Boala nu este bacterian la
origine iar patogeneza sa, presupus imunologic, nu este pe deplin
cunoscut. Poate surveni n absena oricrei cauze subiacente sau se
poate asocia cu: boli intestinale inflamatorii; poliartritele sau maligniti
hematologice. Leziunile pot fi unice sau multiple i pot lua forme
buloase sau pustuloase. Severitatea piodermei pare a nu fi n legtur
cu severitatea inflamaiei intestinale sau articulare.
268

18. INSUFICIENA VENOAS CRONIC

Insuficiena venoas cronica este un sindrom clinic cu
etiopatogenie, prognostic i terapeutic deosebite care se constituie
tardiv, ca urmare a unor tulburri cronice ale circulaiei venoase de la
nivelul membrelor inferioare. Se traduce prin incapacitatea sistemului
venos profund al membrelor inferioare de a asigura o ntoarcere
venoas normal. n Romnia se estimeaz o prevalen a
insuficientei venoase cronice de aproximativ 30%.
Etiopatogenie. ntoarcerea sngelui are loc prin dou sisteme
venoase paralele (profund responsabil de 90% din volum i
superficial transport 10%), care comunic ntre ele prin intermediul
unor vase comunicante (venele perforante). Venele membrelor
inferioare sunt prevzute cu valve care permit fluxul sangvin ntr-o
singur direcie. Rentoarcerea venoas insuficient poate fi
determinat, n ordinea frecvenei, de tromboze venoase profunde
(distrugeri ale valvelor venoase profunde i modificri distrofice ale
pereilor venoi), modificri degenerative ale pereilor vasculari,
anomalii congenitale ale valvelor venoase sau sindroame de
compresiune asupra venelor profunde.
Clasic, se considera c untarea arterio-venoas determin
scderea fluxului capilar, cu staz venoas local i anoxie, fenomene
care conduc la tulburri trofice. Concepiile moderne nu mai accept
aceast secvenialitate, existnd mai multe teorii n acest sens.
- teoria manoanelor de fibrin pericapilar: hipertensiunea venoas
determina distensie capilar, cu eliberarea fibrinogenului extra-
vascular; acesta formeaz manoane barier, responsabile de hipoxia
tisular;
- teoria dopului leucocitar sau a sechestrrii leucocitelor: leucocitele
sunt atrase la nivel vascular de moleculele de adeziune; la acest nivel
sunt activate i elibereaz mediatori ai inflamaiei, care determin
hiperpermeabilitatea capilar i injurii tisulare;
- teoria sechestrrii factorilor de cretere (Falanga): macromoleculele
ajunse n derm se leag de factorii de cretere, fapt care i face pe
acetia indisponibili pentru meninerea integritii tisulare;
- teoria rarefaciei capilarelor: scderea densitii capilarelor conduce
la ischemie tisular i instalarea ulcerelor.
Instalarea i agravarea insuficientei venoase cronice este
influenat de o serie de factori precum: antecedentele familiale (vene
varicoase, ulcer venos, tromboz venoas profund, trombofilie),
ortostatismul prelungit, obezitatea, numrul de nateri, stilul de via
(sedentar, profesie, poziia la locul de munc, sporturi practicate),
tratamente medicale urmate, deficiene ale pompei musculare,
269

insuficien cardiac, vrsa sau deficiene simultane la nivelul

circulaiei arteriale.
Clinic. Manifestrile cutanate sunt multiple i variate, mergnd
de la simptome uoare pn la fenomene care conduc la impoten
funcional i altereaz marcat viaa pacientului:
- durerea venoas: crampe cu intensitate maxim n ortostatism;
- flebedemul: alb, nedureros, neinflamator, maxim seara;
- angiodermita pigmentar i purpurica sau dermita ocr: leziuni
purpurice cauzate de degradarea hemosiderinei;
- dermita eczematiform: microbian, micotic, chimic);
- hipodermita flebolimfangitic: plci indurative, eritematoase,
dureroase cu evoluie spre lipodermatoscleroza;
- flebita varicoas: cordon dureros, dur, inflamator, situate pe traiectul
unui pachet varicos;
- ulcerul venos.
Ulcerul venos debuteaz ca o mic ulceraie care se mrete
treptat, putnd cuprinde ntreaga circumferin a membrului. Marginile
ulcerului sunt neregulate, netede sau uor elevate. Fundul ulceraiei
iniial este fibros, glbui, ulterior aprnd esut de granulaie. Poate fi
unic, dar i multiplu, localizat la nivelul treimii inferioare a gambei, cel
mai frecvent pe fata intern. Ulcerul venos de obicei nu este dureros,
n schimb ulcerele profunde, ndeosebi cele localizate perimaleolar
sunt dureroase. n cazul n care durerea este sever trebuie luat n
discuie posibilitatea infeciei sau a altor cauze de ulceraie datorate
vasculopatiei.
Clasificarea CEAP a insuficientei venoase cronice:
C0: fr semne vizibile, palpabile sau detectabile paraclinic de
insuficien venoas cronic;
C1: teleangiectazii i/sau vene reticulare;
C2: vene varicoase prezente;
C3: prezenta edemului;
C4a: dermita de staz cu variatele pigmentri cutanate i boli
suplimentare (eczem), determinate de tratamentele locale alergizante
orice substan, crem sau topic local poate cauza alergie, atopie i
eczematizare; uneori eczematizarea se poate produce spontan, fr
nici o contribuie a tratamentelor locale;
C4b: lipodermatoscleroza i/sau atrofia alb;
C5: ulcer venos vindecat sau nchis;
C6: ulcer venos activ, deschis.
Paraclinic. Ecografia Doppler a venelor membrelor inferioare
identific existena sau nu a unui reflux semnificativ (durata >1 s) pe
trunchiurile venoase superficiale i profunde sau prezena unui
sindrom obstructiv profund.
270

Evoluie. Ulcerele din insuficiena venoas corect tratate au un

prognostic imediat favorabil, dar recidivele i cronicizarea sunt posibile.
n ulcerele postflebitice vindecarea este mai dificil, iar recidivele dup
vindecare sunt frecvente.
Complicaiile posibile includ eczeme de contact secundare
tratamentelor locale, suprainfecii microbiene, leziuni osteo-articulare,
hemoragii sau chiar malignizare.

Opiuni terapeutice
Adoptarea unui stil de via sntos permite reducerea presiunii
venoase de la nivelul membrelor inferioare prin: meninerea acestora
ntr-o poziie ridicat pe timpul nopii, activarea pompei musculare,
exerciii fizice n scopul favorizrii vasoconstriciei, automasaj manual
pentru accelerarea drenajului limfatic, educaia i deprinderea
tehnicilor de ngrijire cutanat.
Terapia conservativ
Primele indicaii terapeutice n IVC implic msuri conservative
n vederea reducerii simptomatologiei, prevenirea complicaiilor
secundare i ncetinirea evoluiei bolii. Scopul tratamentului este
reducerea edemului i a durerii, ameliorarea lipodermatosclerozei,
vindecarea ulcerului i prevenirea recurenelor.
Tratamentul postural
Scopul primar al acestui tratament const n inversarea
efectelor hipertensiunii venoase, cel mai simplu realizndu-se prin
repaus la pat i ridicarea membrelor inferioare. Aceste msuri sunt de
obicei irealizabile i dificil de ndeplinit, cu excepia spitalizrii, iar
bolnavul internat se afl, din nefericire, n imposibilitatea de a rmne
n spital o perioad suficient obinerii reepitelizrii. Ridicarea
membrelor inferioare deasupra nivelului cardiac timp de 30 minute, de
3-4 ori/zi, permite scderea tumefierii i amelioreaz microcirculaia la
pacienii cu insuficien venoas cronic. Pe timpul nopii, acest lucru
poate fi realizat prin sprijinirea piciorului pe suporturi de lemn de 15-20
cm nlime.
Terapia compresiv
Terapia postural nu este suficient n stadiile avansate de
boal, compresia rmnnd elementul de baz al ngrijirii pacientului
cu insuficien venoas cronic. Compliana la tratament determin
ameliorarea semnificativ a ratei de vindecare a ulcerului, scade rata
recurenei i prelungete intervalul dintre recurene, n caz de recidiv.
Compresia are scopul de a corecta sau ameliora hipertensiunea
venoas, n principal prin ameliorarea pompei venoase i a drenajului
limfatic. Compresia atenueaz edemul prin creterea presiunii
hidrostatice locale i prin scderea presiunii venoase superficiale, cu
reducerea extravazrii fluidului i macromoleculelor. Dei efectul
271

imediat al compresiei membrelor inferioare este reducerea fluxului

sanguin cutanat, scderea edemului conduce, secundar, la o cretere
a fluxului sanguin. Acest fapt poate fi parial responsabil de creterea
presiunii transcutanate a O
2
, observat de unii autori. Compresia
mbuntete, totodat i velocitatea fluxului sanguin prin venele
profunde i superficiale neocluzate. Printr-un efect de propulsie a limfei
compresia continu amelioreaz clinic tegumentul lipodermato-
sclerotic, accelereaz transportul limfei (fenomen demonstrat prin
limfografie izotopic) i accelereaz fibrinoliza. Eficiena compresiei
poate fi crescut prin micarea gleznei, motiv pentru care trebuie
ncurajate exerciiile fizice.
Contraindicaiile relative ale compresiei sunt insuficiena
arterial i insuficiena cardiac congestiv decompensat. Insuficiena
arterial semnificativ trebuie exclus prin examinarea Doppler i
determinarea indicelui ABI (index glezn/brahial), fiind contraindicat
n caz de indice ABI sczut, cnd consultarea unui specialist n
chirurgie vascular devine necesar.
Terapia compresiv se poate realiza prin bandaje elastice i
ciorapi elastici, aceste dou elemente fiind echivalente datorit
materialului elastic din care sunt confecionate. Dup vindecare,
pacientul trebuie ncurajat s utilizeze aceste msuri pentru tot restul
vieii, pentru a preveni recurena ulcerului. Fiecare articol are o valoare
de compresie standard, de la maxim (la nivelul gleznei), pn la minim
(la nivelul coapsei). O compresie bine realizat prin bandaje elastice
trebuie s asigure creterea optim, intermitent a presiunii la nivelul
gambei n timpul mersului pe jos i o presiune tolerabil n repaus.
Aparatele de compresie pneumatic, bazate pe distensia intermitent
a pungii pneumatice, se folosesc pentru ameliorarea edemului i
pentru a stimula vindecarea plgii. Acestea au fost perfecionate
pentru profilaxia trombozei venoase profunde, n special pentru
vrstnicii imobilizai, pentru pacienii inactivi sau cu limfedem sever i
obezitate.
Terapia farmacologic
Cele mai prescrise medicamente n insuficiena venoas
cronic sunt cele venoactive sau flebotropice.
Flebotropicele (diosmina) reprezint un grup heterogen de
medicamente, de cele mai multe ori obinute din plante, dei exist i
produi sintetici. Medicamentele flebotropice reprezint o component
stabil a managementului terapeutic pentru toate stadiile de
insuficien venoas. Acestea acioneaz asupra tulburrilor
macrocirculatorii rezultate n urma afectrii pereilor i valvelor
venoase i atenueaz tulburrile hemodinamice i hipertensiunea
venoas (aflate la originea microangiopatiei venoase). Terapia
272

sistemic farmacologic este un adjuvant al terapiei de compresie

standard.
Antibioticele sistemice. Ulcerul venos este infectat sau numai
colonizat cu flor polimicrobian, motiv pentru care sunt utile culturile
baceriene cantitative, dei sunt deseori indisponibile. Prezena a mai
mult de 10
5
bacterii/gram de esut poate mpiedica vindecarea
ulceraiei i regenerarea tisular. S-a remarcat o cretere a nivelurilor
proteinei C reactive, corelate cu semnele clinice ale infeciei n
contextul ulcerului venos. Antibioticele sistemice nu s-au dovedit
eficient n mbuntirea ratei de vindecare a ulcerelor venoase i ar
trebui rezervate pentru cele cu celulit clinic aparent.
Stanozolol este un steroid androgenic cu proprieti fibrinolitice,
care a demonstrat efecte benefice n tratamentul lipodermatosclerozei
acute i cronice, combinarea acestuia cu ciorapii elastici contribuind la
diminuarea grosimii i durerii secundare lipodermatosclerozei.
Ifetrobanul este un antagonist al receptorului pentru tromboxani,
care se consider c ar stimula vindecarea ulcerului.
Pentoxifilina este eficient n vindecarea ulcerului datorit
aciunii sale fibrinolitice i antitrombotice. Accelerarea vindecrii a mai
fost observat cu aspirin enterosolubil administrat oral, n doz de
300mg/zi, fr a se determina dac aceasta se realizeaz prin
inhibarea agregrii trombocitare sau prin reducerea inflamaiei.
Daflona este o fraciune flavonoidic micronizat i purificat,
benefic n dereglrile simptomatice de origine venolimfatic prin
scderea acumulrii leucocitelor n celulele endoteliale, prin reducerea
permeabilitii capilare i prin creterea vitezei eritrocitelor.
Sulodexid este o molecul heparin-like cu activitate
profibrinolitic i antitrombotic, care accelereaz vindecarea ulcerelor
venoase n combinaie cu terapia compresiv.
Succesul profilaxiei, terapiei i ngrijirilor continue la un pacient
cu boal venoas este dependent n mare parte de contientizarea
afeciunii de ctre pacient i de compliana terapeutic.
Tratamentul chirurgical
Are ca scop corectarea tulburrilor hemodinamice, a cauzei
hipertensiunii venoase i a complicaiilor bolii venoase cronice, prin
metode specifice. Diversele tehnici de chirurgie plastic vin ca
adjuvant n chirurgia venoas fiziopatologic pentru a rezolva defectele
de epitelizare.
Terapii noi propuse
Echivalentul tegumentar (piele artificial - culturi de celule
tegumentare) obinut prin inginerie tisular (Apligraf) a fost recent
aprobat de Food and Drugs Administration pentru utilizarea n ulcerele
venoase. Apligraf este eficient n ulcerele dificil de tratat (mai vechi de
273

6 luni), precum i n ulcerele mari i adnci. Aceast terapie s-a

dovedit a fi sigur i neimunogen.
Alte msuri considerate eficiente n promovarea vindecrii
ulcerului venos sunt administrarea topic a factorului de cretere al
coloniilor granulocito macrofagice, energia monocromatic infraroie
sau bandajul neaderent capabil de radiere a cldurii (Warm-up Active
Wound Therapy).
Managementul IVC n funcie de stadiul CEAP
Stadiul Co - msuri general valabile pentru toi pacienii
simptomatici:
- modificarea stilului de via;
- flebotropice;
- compresie elastic.
Stadiul C1 - managementul teleangiectaziilor depinde de
cerinele estetice ale pacientului:
- fr cerine estetice: informarea pacientului referitor la caracterul
evolutiv al bolii venoase;
- cu interes estetic: scleroterapie, laser terapie, flebectomie.
n ambele cazuri simptomatologia poate fi redus prin administrarea
flebotropicelor.
Stadiul C2 (vene varicoase):
- terapie non-intervenional: flebotropice, cu eficien demonstrat n
reducerea dimensiunilor venelor varicoase i a simptomelor asociate;
- terapie intervenional, n scopul combaterii refluxului venos,
normalizrii hemodinamicii i eliminrii venelor varicoase; pentru
prevenirea recurenelor, reducerea simptomatologiei i diminuarea
riscului de complicaii se prescriu flebotropice.
Stadiul C3 (edem venos):
- compresie elastic i flebotropice;
- n caz de edem asociat, intervenia chirurgical poate fi o alternativ.
Stadiul C4 (tulburri trofice) - n primul rnd se urmrete
tratarea cauzei aflate la originea tulburrilor trofice:
- pigmentari: nlturarea refluxului venos sau a obstruciei;
- eczeme (dermatite de staz sau de contact): msuri generale
(meninerea membrelor inferioare ridicate, flebotropice), tratament
antiseptic, corticosteroizi topici;
- leziuni trofice: antiinflamatorii steroidiene sau nesteroidiene, ciorapi
elastici, flebotropice;
- atrofia alb: evitarea traumatismelor, antiagregante plachetare,
heparin, fibrinoliticele, pentoxifilin sau, mai recent propuse,
imunoglobuline.
Stadiile C5 i C6 (ulcer venos) - iniial tratamentul ulcerelor
venoase este conservator:
- tratament local: curare, dezinfectare, pansament;
274

- terapie compresiv: alturi de toate celelalte msuri terapeutice,

favorizeaz vindecarea;
- terapia medicamentoas: flebotropicele reduc semnificativ
simptomatologia i edemele asociate; totodat, reduc durata leziunii
ulceroase i cresc rata de vindecare, prin blocarea moleculelor de
adeziune leucocito-endoteliale;
- terapia chirurgical: mbuntete rata de vindecare i reduce
recurenele, dar este rezervat cazurilor rezistente la terapia
convenional.
Pe lng toate aceste mijloace i msuri terapeutice, dup
vindecarea ulcerului venos de gamb, este foarte important
prevenirea recurenelor.
Ulcerul venos constituie una dintre complicaile majore ale
insuficienei venoase cronice i ridic probleme deosebite de tratament
datorit substratului lezional pe care evolueaz. Acesta se dezvolt, n
general, n teritorii slab vascularizate, la care se adaug aspectele
etiopatogenice generatoare de IVC, adugarea infeciilor microbiene i
micotice, diverse boli dismetabolice neurologice i componente
alergice, autoimune sau de autontreinere. Toi aceti factori au ca
efect final o evoluie cronic persistent i recidivant a ulcerului
venos.























275

19. GENODERMATOZE

19.1. Tulburri de keratinizare

19.1.1. Ihtioze

Cuvntul ihtioz provine din grecescul ihtis care nseamn
pete. Descrie afeciuni care au ca principal caracteristic o piele
uscat cu scuame vizibile, dar fr inflamaie. Se cunosc mai multe
tipuri de ihtioze, cea mai comun fiind ihtioza vulgar.

Ihtioza vulgar
Patogenie. Este o boal genetic transmis autozonal
dominant, care afecteaz aproximativ 1 persoan din 300. Gena
incriminat controleaz producia de profilagrina, un precursor al
filagrinei, component a granulelor de keratohialin.
Clinic i evoluie. Modificrile cutanate nu sunt de obicei
prezente la natere, dar apar n primul an de via i se caracterizeaz
prin xeroz cutanat, de obicei blnd, cu simptomatologie puin.
Scuamele sunt mici i furfuracee, mai evidente pe membre i cel mai
puin evidente pe zonele majore de flexie. Pliurile cutanate palmare pot
fi accentuate. Keratoza pilara este deseori prezent la nivelul
membrelor. Unii pacieni prezint o mbuntire n viaa adult, mai
ales n anotimpurile clduroase, dar foarte rar afeciunea dispare
complet.
Complicaii. Pielea deja uscat se fisureaz n timpul iernii i se
irit foarte uor la folosirea de ageni degresani. Ihtioza de acest tip se
poate asocia frecvent cu eczema atopic.
Diagnostic diferenial. Poate fi distins de celelalte tipuri mai
puin comune de ihtioz pe baza modelului de transmitere genetic i
pe baza tipului i distribuiei scuamelor.
Tratamentul este paliativ; uscciunea pielii poate fi ameliorat
prin folosirea regulat de emoliente. Muli consider benefice bile cu
ulei i creme care conin uree sau acid lactic.

Ihtioza recesiv X linkata
Patogenie. Reprezint cel mai puin comun tip de ihtioz
genetic; forma sa complet se observ doar la biei, dei anumite
fete purttoare ale genei patologice pot prezenta descuamare uoar.
Aceast boal afecteaz 1:6000 de brbai i se asociaz cu deficit de
steroid-sulfataz, enzima care hidrolizeaz sulfat-colesterolul. Gena
responsabil a fost localizat pe poriunea terminal a cromozomului
X, Xp 22.3. Sindromul Kallman este determinat de deletia unei pri a
cromozomului X care conine i gena pentru ihtioza X-linkat; alte
276

trsturi ale acestei alterri genetice sunt hipogonadismul, anosmia i

defectele neurologice.
Clinic i evoluie. n contrast cu instalarea ntrziat a formei
autozomal dominante, scuamele apar repede, de obicei imediat dup
natere i ntotdeauna n primul an de via. Scuamele sunt mari i
maronii, afecteaz gtul, regiunea poplitee i antecubital i pielea n
general. Palmele i plantele sunt normale. Nu se asociaz cu eczem
atopic sau keratoz pilar. Afeciunea dureaz tot timpul vieii.
Complicaii. n timpul vieii pot surveni opaciti corneene.
Diagnosticul diferenial se face cu ihtioza vulgar dar, spre
deosebire de aceasta, afecteaz doar brbaii. Sindromul Kallman se
suspecteaz dac se asociaz i alte anomalii congenitale.
Tratament. Retinoizii orali sunt de evitat. Tratamentele topice
sunt asemntoare cu cele de la ihtioza vulgar.

Collodion baby
Este o mai degrab o descriere dect un diagnostic. Modificrile
cutanate bizare se observ la natere. La nceput stratul cornos este
moale i strlucitor, iar pielea arat ca i cum ar fi acoperit cu celofan.
Pielea n tensiune poate cauza ectropion i dificulti de alimentare.
Suprafaa strlucitoare se ndeprteaz n cteva zile lsnd n
spate cel mai adesea eritroderma ihtioziforma non-buloas i mai puin
o ihtioz lamelar. Tulburrile de termoreglare i pierderea de ap prin
piele n primele zile de via impun pstrarea nou-nscutului ntr-un
incubator cu umiditate crescut. Aplicaiile regulate de emoliente grase
limiteaz deasemena pierderea de fluid i fac pielea supl.
Fetus arlechin, afeciune foarte rar se caracterizeaz prin
hiperkeratoz groas i fisuri. Ectropionul este o complicaie extrem
i majoritatea copiilor afectai mor devreme.

Ihtioza lamelar i eritrodermia ihtioziform non-buloas
Aceste afeciuni rare au fost deseori confundate n trecut.
Amndou se transmit autozomal recesiv i la ambele afeciuni
modificrile cutanate apar la natere i se manifest prin aspectul de
collodion baby.
n evoluie, aceste condiii pot fi distinse prin scuamele fine i
mult evidenta roea a eritrodermei ihtioziforme non-buloase.
Amndou dureaz toat viaa i sunt suficient de desfigurante pentru
a impune tratamentul pe termen lung cu acitretin.
Ihtioza lamelar exprima heterogenitate genetic: cel mai sever
tip este cauzat de mutaii ale genei pentru transglutaminaza
keratinocitar, o enzim care este implicat n formarea de legturi
ncruciate la nivelul membranelor celulare cornoase i se gsete pe
cromozomul 14q 11.2.
277

Hiperkeratoza epidermolitic
Mai este cunoscut sub denumirea de eritrodermie ihtioziforma
buloas i se transmite dominant autozomal. Afeciunea este cauzat
de mutaii ale unor gene (12q13 i 17q21) care controleaz producia
de keratina 1 i 10.
Imediat dup natere pielea nou-nscutului devine eritematoas
i prezint erupii buloase. Eritemul se estompeaz n cteva luni i
tendina de de a forma bule se micoreaz, dar n timpul copilriei
apare o hiperkeratoz verucoasa maronie, uneori lund form lineara
i de obicei mai accentuat la nivelul liniilor de flexie. Puini pacieni cu
hiperkeratoza localizat cu aceleai trsturi histologice prezint
mozaicism gonadal i copiii lor prezint risc de a dezvolta forma
generalizat.
Histologia este distinctiv: stratul granulos este ngroat i
conine granule mari i zone de clivaj la nivelul poriunii superioare a
epidermului.
Tratamentul este simptomatic i antibioticele pot fi necesare
dac veziculele se infecteaz. Acitretinul ajut n cazurile severe.

Alte afeciuni ihtioziforme
Uneori modificrile cutanate de tip ihtioza reprezint o poriune
minor a unei boli multisistemice, dar asemena asocieri sunt foarte
rare.
Sindromul Refsum, o afeciune autozomal recesiv, este cauzat
de deficitul unei singure enzime care controleaz degradarea acidului
fitanic, acesta acumulndu-se la nivelul esuturilor. Celelalte trsturi
(degenerarea retinei, neuropatia periferic i ataxia) pun n umbr
minora uscciune a pielii.
Sindromul Rud asociaz eritrodermie ihtioziform, retard mental
i epilepsie.
n sindromul Netherton, prul fragil i deformarea cu aspect de
bambus se asociaz cu erupia hiperkeratozica eritematoas i
circular (ihtioza liniar circumflex).
Alte afeciuni sunt reprezentate de: IBIDS (cunoscut i c
tricotiodistrofie), care reunete ihtioz, pr fragil (brittle hair), inteligenta
defectuoas (impaired intelligence), fertilitate sczut (decreased
fertility), statura mic (short stature); sindromul KID consta n keratita,
ihtioza i surditate (deafness).

Ihtioze dobndite
Este neobinuit pentru o ihtioz s debuteze n viaa de adult;
dar, dac apare, ar trebui suspectat o afeciune de fond. Cel mai
frecvent se asociaz cu limfoame, lepr, sarcoidoz, malabsorbie i
diet deficitar. Pielea poate fi uscat i n hipotiroidie.
278

19.1.2. Alte tulburri de keratinizare

Keratoza pilar
Este o afeciune comun care se transmite dominant autozomal
i este posibil s fie determinat de mutaii la nivelul genelor de pe
cromozomul 18. Anomalia const n keratinizarea foliculului pilos, care
se umple cu dopuri cornoase.
Clinic i evoluie. Modificrile apar n copilrie i tind s devin
mai puin evidente n viaa de adult. n tipul cel mai comun, dopurile
foliculare cornoase de culoare gri, uneori cu areole eritematoase, de
aspect aspru i rugos, sunt limitate la nivelul braelor i coapselor. Mai
puin frecvent, dopurile de keratina se gsesc la nivelul fetei i se pot
asocia de eritem perifolicular i pierderea sprncenelor. Se poate
asocial cu ihtioza vulgar.
Complicaii. Implicarea fetei poate determina aspectul de
cicatrici punctate. Rar pot fi afectai foliculii de la nivelul sprncenelor,
cu pierderea acestora.
Diagnostic diferenial. Un aspect similar de keratoza folicular
generalizat poate fi observat n deficitul sever de vitamine.
Tratamentul nu este de obicei necesar, dei keratoliticele pot fi
temporar de ajutor.

Diskeratoza folicular Darier
Este o afeciune rar, cu transmitere dominant autozomala,
caracterizat prin mutaia unei gene care codific o molecul implicat
n procesul de reglare al adeziunii celulare de la nivelul epidermului.
Clinic. Primele semne apar de obicei n adolescen, uneori
dup expunere la soare. Leziunile caracteristice sunt papule mici, roz
sau maronii, acoperite de o scuam onctuoas. Acestea fuzioneaz i
formeaz placi veruciforme cu distribuie pe zonee seboreice. Leziunile
timpurii apar deseori n zona interscapular i sternala i retroauricular.
Severitatea bolii variaz considerabil de la persoana la persoan;
uneori pielea este afectat n proporie mare. Anomaliile persist toat
viaa, frecvent cauznd jen i disconfort.
Alte modificri includ leziuni veruciforme plane la nivelul feelor
dorsale ale minilor, keratoz sau cicatrici punctate palmo-plantare,
leziuni papuloase la nivelul mucoasei bucale i distrofie unghiala
distinctiv cu striuri longitudinale albe sau roz.
Complicaii. Unii pacieni prezint tulburri de cretere.
Tulburrile de personalitate, incluznd comportamentul antisocial pot fi
observate mai des dect la populaia general. Tulburrile de
sensibilitate constituie posibila premis a tendinei crescute la infecii
cu herpes simplex sau infecii bacteriene. Multiplicarea bacterian este
responsabil de mirosul neplcut al pacientului.
279

Diagnostic diferenial. Distribuia leziunilor poate fi similar cu

cea a eczemei seboreice, dar aceasta din urm nu prezint leziuni
veruciforme. Distribuia difer de cea din acanthosis nigricans (care
este n principal flexurala) i de keratoza pilar (afecteaz fata extern
a braelor i coapselor). Alte forme de foliculit i boala Grover pot
intra de asemenea n discuie.
Paraclinic. Diagnosticul ar trebui confirmat prin examenul
histopatologic, care ar trebui s arate celule diskeratozice, fante libere
i lacune la nivelul epidermului.
Tratament. Boala sever i dizabilitant poate fi controlat prin
administrarea pe termen lung de acitretin. Formele mai blnde
beneficiaz de keratolitice topice i de controlul infeciilor locale.

Keratodermiile palmo-plantare
Tipurile motenite
Multe genodermatoze asociaz keratodermie palmo-plantara ca
i manifestare principal. Modelul clinic i modul de transmitere
variaz de la familie la familie.
Variante striate, punctate i chiar mutilante sunt documentate,
uneori n asociere cu afeciuni metabolice cum ar fi tirozinemia.
Modelul punctat este cauzat de mutaii ale genei pentru keratina 16 de
pe cromozomul 17q12-q21; tipul epidermolitic este determinat de
mutaii ale genei pentru keratina 9 care se gsete doar palmo-plantar.
Cel mai comun model de prezentare este cel difuz, cunoscut sub
denumirea de tiloz, care se transmite dominant autozomal, legat de
gena pentru keratina 11.
n cteva familii, aceste schimbri au fost asociate cu
carcinomul de esofag, dar n majoritatea familiilor nu a fost cazul.
Tratamentul este nesatisfctor, dar keratolitice precum acidul salicilic
i ureea pot fi folosite n concentraii mari pe palme i plante.
Tipurile dobndite
Nu este nimic neobinuit pentru populaia normal s aib
cteva leziuni keratozice punctate mai greu de remarcat la nivelul
palmelor, fr a fi legate de o malignitate intern. Pacienii de culoare
sunt predispui s dezvolte papule keratozice de-a lungul pliurilor
palmare.
Keratodermia palmo-plantara poate fi parte a unei afeciuni
generalizate, precum pitiriasis rubra pilaris sau lichenul plan. Un model
distinctiv (keratoderma climactericum) apare la femeile aflate n
menopauza. Este mai marcat pe plante, unde se formeaz fisuri
dureroase care interfera cu mersul.
ndeprtarea regulat i unguentele keratolitice sunt mai
eficiente dect ncercrile de substituie hormonal. Multe se
mbuntesc prin aplicare de uree 40% n creme sau unguente.
280

Acitretinul n doze mici ar trebui luat n calcul, mai ales la cazurile care
interfera cu mersul. Afeciunea tinde spre vindecare n civa ani de la
apariie.

19.2. Epidermolizele buloase congenitale

Epidermolizele buloase (cu excepia epidermolizei buloase
dobndite) sunt afeciuni genetice caracterizate prin tendina de a
dezvolta bule dup un traumatism minor, la diferite nivele ale
tegumentului. Cele mai severe tipuri au un impact extrem de
nefavorabil asupra vieii pacienilor.
Se cunosc mai multe tipuri de epidermolize buloase:
- epidermolizele buloase simple au transmitere autozomal dominant,
se caracterizeaz prin clivaj intraepidermic, iar mutaia se afla la nivelul
keratinelor 5 i 14;
- epidermolizele buloase joncionale au transmitere autozomal
recesiv, clivajul este la nivelul laminei lucida, iar mutaia este la
nivelul hemidesmozomilor;
- epidermolizele buloase distrofice se transmit autozomal dominant sau
recesiv, clivajul are loc sub lamina densa, iar mutaia se gsete la
nivelul colagenului VII;
- epidermolizele buloase dobndite nu sunt motenite genetic, iar
clivajul are loc la nivelul prii dermice a laminei densa.

Epidermolizele buloase simple
Sunt cunoscute cteva subtipuri, dintre care cele mai frecvente
sunt tipurile Weber-Cockayne (care afecteaz n principal picioarele i
minile) i tipul Dowling-Meara (vezicule herpetiforme ale trunchiului).
Cele mai multe sunt motenite ca boli autozomal dominante i
sunt cauzate de defecte genetice la nivelul genelor responsabile de
producerea keratinelor (K5 i K14), exprimate n keratinocitele bazale.
Defectele genetice responsabile pentru majoritatea tipurilor de
epidermolize buloase sunt situate la nivelul cromozomilor 12 i 17.
Bulele se formeaz intra sau imediat deasupra stratului bazal al
epidermului i astfel au tendina la vindecare fr cicatrizare. Afectarea
unghiilor sau a mucoaselor este frecvent dar subtil. Problemele sunt
nrutite de transpiraie i de nclmintea neadecvat.
Formarea bulelor poate fi redus prin evitarea traumatismelor,
purtarea nclmintei comfortabile i folosirea pudrelor anti-
perspirante. Bulele mari ar trebui puncionate cu un ac steril i
pansate. Acoperiul lor nu trebuie ndeprtat. Antibioticele locale pot fi
necesare.


281

Epidermolizele buloase joncionale

Clivajul apare n lamina lucida a membranei bazale, de obicei
datorit unor mutaii la nivelul genelor responsabile de producerea
lamininei.
Aceasta afeciune rar i de obicei letal este evident la
natere. Nou-nscutul prezint zone ntinse de bule flasce i tegument
denudat care se vindeca lent. Tegumentul perioral i perianal este de
obicei implicat, la fel i unghiile i mucoasa bucal.
Nu exist tratament sistemic eficient. Speranele pentru viitor
includ adugarea genei normale la celulele epidermice stem i
adugarea acestora la nivelul pielii denudate.
Epidermolizele buloase distrofice
Exist mai multe subtipuri, toate rezultnd probabil din anomalii
ale colagenului VII, component structural major al fibrilelor de
ancorare.
Epidermoliza buloas ditrofic autozomal dominant. n acest
caz bulele apar mai trziu n copilrie. Cele mai frecvente localizri
sunt la nivelul zonelor de friciune (coate, genunchi, degete),
vindecndu-se cu cicatrici i formarea de milia. Unghiile pot fi
deformate sau se pot pierde. Cavitatea bucal nu este afectat.
Singurul tratament este evitarea traumatismelor i pansarea bulelor
rupte.
Epidermoliza buloas distrofic autozomal recesiv. n aceast
form sever de boal, apariia bulelor ncepe precoce n copilrie.
Bulele sunt subepidermice i pot conine snge. Se vindeca cu formare
de cicatrici care pot fi att de severe nct unghiile pot fi pierdute i se
formeaz legturi interdigitale. Minile i picioarele devin nite mingi
nefolositoare, cu pierderea n totalitate a degetelor de la mini i
picioare. Dinii, gura i partea superioar a esofagului sunt toate
afectate i se pot forma stricturi esofagiene. O complicaie tardiv
poate fi carcinomul spinocelular.
Tratamentul este nesatisfctor. Fenitoina, care reduce
nivelurile ridicate ale colagenazei dermice gsite n aceast form a
bolii, este nesatisfctoare. Este n mod special important
minimalizarea traumatismelor, meninerea nutriiei, prevenirea
contracturilor i a aderentelor interdigitale, precum i combaterea
anemiei i infeciilor secundare. ndrumarea acestor pacieni spre
centrele specializate este recomandat.






282

19.3. Tulburri ale esutului conjunctiv

Sindromul Ehlers - Danlos
Multe subtipuri sunt n momentul de fata recunoscute, iar acest
subiect complicat a dobndit un grup propriu care-i mbuntete
permanent clasificarea i noiunile de biologie molecular.
Patogenie. Toate varietile de sindrom Ehlers-Danlos sunt
bazate pe anomalii n formarea sau modificarea colagenului i a
matricei extracelulare, dar nu sunt neaprat un rezultat al mutaiilor la
nivelul genelor care codific colagenul. Defecte stabilite includ deficitul
de lizil hidroxilaz, anomalii ale lanurilor de procolagen alfa 1 (V),
mutaii la nivelul genelor care codific colagenul de tip III, deficit de
procolagen proteaz i defect de fibronectin.
Clinic, se caracterizeaz prin: piele moale i hiperelastic,
hiperextensibilitate articular, fragilitatea cutanat i a vaselor
sanguine, echimoze dup contuzii minore i cicatrici bizare (n foia de
igar). Uneori aceste schimbri sunt att de blnde nct boala nu
este recunoscut.
Complicaiile depind de tipul bolii. Acestea includ subluxaii
articulare, vene varicoase prematur instalate, susceptibilitate crescut
la herniere, cifoscolioz, anevrisme de aort i rupturi de vase mari,
hemoragii intraoculare. Indivizii afectai pot fi nscui prematur ca
rezultat al rupturii premature a membranelor fetale fragile.
Diagnostic i tratament. Diagnosticul este pus pe baza
manifestrilor clinice i a istoricului familial. Laceraiile cutanate
frecvente i cicatricile pot sugera un eventual abuz. Diagnosticul i
stabilirea tipului de boal pot fi uneori confirmate prin studii enzimatice
pe culturi de fibroblati. Nu exist un tratament specific, dar sfatul
genetic este indicat.

Pseudoxanthoma elasticum
Este o boal de esut conjunctiv motenit care afecteaz
structurile elastice ale corpului, cel mai evident la nivelul pielii, vaselor
de snge i ochilor.
Etiopatogenie. Se transmite autozomal recesiv, fiind rezultatul
mutaiei unei gene (ABCC6 de pe cromozomul 16p13.1) care codific
o protein transportoare transmembranar, membru al superfamiliei de
transportori transcelulari. nc nu este clar cum afecteaz aceast
mutaie boala. Fibrele elastice de la nivelul dermului se umfl i se
fragmenteaz; calcificarea lor este probabil o trstur secundar.
esutul elastic al vaselor sanguine i al retinei poate fi de asemenea
afectat.
Clinic. Tegumentul de la nivelul gtului i axilelor i, ocazional,
al altor zone de flexiune, este ridat i flasc. Grupuri de papule mici i
283

galbene dau aspectul de piele de pui. Afectarea retinian, cu dezlipiri

de retin, are aspect de dungi angioide, cenuii, avnd ca punct de
emergen poriunea terminal a nervului optic. Implicarea arterelor
poate conduce la insuficien arterial periferic, coronarian sau
cerebral.
Complicaiile cele mai importante sunt reprezentate de
hipertensiune, hemoragii intestinale recurente, boal cardiac
ischemic i hemoragii cerebrale. Sarcina este ntotdeauna
acompaniata de vergeturi i de risc crescut de avort.
Diagnostic i tratament. Diagnosticul este clinic i confirmat prin
examen histopatologic. Nu exist tratament curativ. Tensiunea
arterial trebuie monitorizat i controlat cu atenie.

19.4. Alte afeciuni genetice

Neurofibromatoza
Este o afeciune relativ comun cu transmitere dominant
autozomal, care poate lua dou forme principale fenotipic i genetic
distincte: neurofibromatoza von Recklinghausen (tip1; 85 % din cazuri)
i neurofibromatoza acustic bilateral (tip2).
Neurofibromatoza von Recklinghausen
Se datoreaz unei mutaii la nivelul genei NF1 de pe
cromozomul 17q11.1, care este o gen supresoare tumoral; produsul
ei, neurofibromina, interacioneaz cu produsul proto-oncogenei RAS.
Aceasta poate explica susceptibilitatea crescut a pacienilor la tumori.
Modul de transmitere al NF1 este autozomal dominant, dar aproape
jumtate din cazuri nu au precedente n familie.
Manifestrile clinice includ:
a. ase sau mai multe pete caf au lait (macule maro deschis), care
apar n primul an de via. Efelidele axilare apar la dou treimi dintre
indivizii afectai (semnul Crowe).
b. Neurofibroame n numr variabil, unele mici i superficiale, altele
mari i adnci, variind de la culoarea crnii pn la roz, violet sau
maro. Majoritatea se prezint ca nite noduli, iar altele sunt de tip
plexiform. Unele sunt ferme, pe cnd altele sunt moi i compresibile pe
un derm compromis (semnul butonierei). Neurofibroamele debuteaz
la pubertate i devin mai mari i mai numeroase odat cu vrsta.
c. Hamartoame mici, circulare, pigmentate, localizate la nivelul irisului
(nodulii Lisch), care apar n copilria precoce. Majoritatea pacienilor
ntrunesc criteriile de diagnostic pn la vrsta de 8 ani, iar restul pn
la 20 de ani.
Modul clasic de prezentare al acestei afeciuni sunt maculele
caf au lait, pistruii axilari, nodulii Lisch i neurofibroamele. Un fenotip
particular de NF1 este cauzat de o mutaie postzigotica. Un
284

neurofibrom se poate transforma ocazional ntr-un neurofibrosarcom.

Alte afeciuni asociate includ cifoscolioz, dificulti de nvare,
epilepsie, stenoza de arter renal i o asociere cu feocromocitomul.
Leziunile inestetice, dureroase i suspecte de degenerare
malign trebuie excizate. ansa ca un copil al unui adult afectat s
dezvolte boala este de 50%, motiv pentru care sfatul genetic este
indicat n aceast privin. Toi pacienii ar trebui supravegheai atent,
cu monitorizarea tensiunii arteriale.
Neurofibromatoza acustic bilateral
Se datoreaz unei mutaii la nivelul genei NF2, cunoscut ca
supresor tumoral; produsul acesteia se numete Merlin.
Manifestrile clinice includ neuroame acustice bilaterale, leziuni
cutanate puine sau absente i tumori ale sistemului nervos central, n
special glioame i meningioame. Nodulii Lisch sunt abseni. Toi
pacienii cu NF2 i familiile lor ar trebui testai genetic, deoarece
diagnosticul presimptomatic mbuntete evoluia clinic. Screening-
ul pentru membrii familiali cu risc poate ncepe nc de la natere.

Scleroza tuberoas
Este o afeciune cu transmitere dominant autozomal i
expresivitate variabil. Fertilitatea este sczut, deci transmitarea la
mai mult de dou generaii este rar.
Patogenie. Dou mutaii diferite pot cauza aceleai manifestri
clinice de scleroza tuberoas. Ambele gene sunt supresoare tumorale:
TSC1 de pe cromozomul 9q34 intervine n sinteza hamartinei, iar
produsul TSC2 de pe cromozomul 16p13.3 este tuberina. Hamartina i
tuberina formeaz un complex, ceea ce explica fenotipul similar al
mutaiilor genelor amintite. De fapt, mutaiile TSC2 sunt responsabile
pentru 80-90% din cazuri.
Manifestri clinice. Manifestrile cutanate includ urmtoarele:
- pete acromice asemntoare frunzelor de frasin: apar la 80 % din
cazuri i sunt importante deoarece pot reprezenta unica manifestare la
natere;
- angiofibroame (cunoscute ca i adenoame sebacee): apar la 85% din
cazuri la pubertate, sunt roz sau glbui, sub form de papule
acneiforme la nivelul fetei, de obicei n jurul nasului;
- fibroame periunghiale: apar la 50% dintre pacieni i se dezvolt n
viaa de adult ca formaiuni ovalare, de consisten ferm, localizate
periunghial i/sau subunghial;
- pata cutanata n agrin (plac uor elevat), cu o tent glbuie, cu
suprafaa granular, aspr la palpare, asemntoare unui pavaj,
localizat n special n regiunea lombosacrata.
Alte manifestri pot include: epilepsie, retard mental, afectare
ocular (hamartoame retiniene i tulburri de pigmentare), hiperplazie
285

gingival, glioame la nivelul pereilor laterali ai ventriculilor laterali i

calcificri la nivelul ganglionilor bazali, tumori renale i cardiace
Diagnostic pozitiv i diferenial. Orice copil cu epilepsie
inexplicabil ar trebui examinat cu lampa Wood pentru a identifica
petele acromice. Radiografia i CT-ul de craniu ajuta la excluderea
sistemului nervos central i a rinichilor. Leziunile de adenoame
sebacee (numite greit astfel deoarece histologic sunt angiofibroame)
pot fi interpretate greit ca leziuni de acnee.
Tratament. Sfatul genetic pentru familiile afectate este
important; screeningul prenatal al ADN-ului ar trebui s indice riscul de
a dezvolta boala. Angiofibroamele faciale pot fi rezolvate prin distrucie
cu laser, dermabraziune sau electrodesicare, dar au tendina la
recuren.

Xeroderma pigmentosum
Reprezint un grup heterogen de afeciuni autozomal recesive,
caracterizate prin defecte de reparare a ADN-ului distrus de radiaiile
ultraviolete.
Patogenie. Lumina ultraviolet deterioreaz ADN-ul prin
producerea de legturi covalente ntre pirimidinele adiacente. Aceasta
distorsioneaz dublul helix i inhib expresia genic. Celulele
pacienilor cu xeroderma pigmentosum pierd abilitatea celulelor
normale de a-i repara deteriorrile. Procesul de reparare al ADN-ului
este complex i folosete un numr mare de gene care codeaz o
varietate de produi, acetia localiznd i pregtind regiunile pentru
excizie i nlocuire. De aceea, nu este deloc surprinztor faptul c
mutaii genetice diferite pot duce la apariia de fenotipuri similare.
Clinic. Se cunosc mai multe variante, dar toate urmeaz acelai
model:
- Pielea este normal la natere;
- expunerea la soare d aspectul de piele keratozic, aspr, cu efelide
numeroase; aceste manifestri apar ntre 6 luni-2 ani;
- piele atrofic la nivelul feei, cu telangiectazii i mici angioame;
- asociaz n evoluie neoplazii cutanate: carcinoame bazocelulare,
spinocelulare i melanoame maligne; majoritatea pacienilor
decedeaz din aceast cauz pn la vrsta de 20 de ani;
- afeciuni oculare, reprezentate de fotofobie, conjunctivit, ectropion;
- boala se poate asocia cu microcefalie, deficit mental, piticism,
surzitate i ataxie (sindromul De Sanctis-Cacchione).
Diagnosticul este evident pe baza manifestrilor clinice, dei
variantele cu manifestri minore pot cauza dificulti. Repararea
defectelor ADN poate fi detectat n puine laboratoare dup iradierea
cu ultraviolete a limfocitelor sau fibroblatilor pacientului.
286

Tratament. Tumorile cutanate pot fi prevenite prin stricta evitare

a luminii solare, folosirea de mbrcminte protectiv, creme foto-
protectoare i ochelari nchii la culoare. Pe ct posibil, pacientul n-ar
trebui s ias din cas n timpul zilei. Excizia rapid i cu limite de
siguran a tuturor tumorilor este esenial. Radioterapia trebuie
evitat. Terapia genic cutanat poate fi o posibilitate n viitor.

Incontinentia pigmenti
Este o afeciune cu transmitere X-linkat, de obicei letal nainte
de natere la feii de sex masculin, n timp ce sexul feminin, cu genotip
n mozaic, poate supravieui. Fenotipul bizar al pielii este cauzat de
inactivarea bizar randomizata. Liniile celulare normale i cele afectate
ale pielii reprezint clone celulare n care att cromozomul normal X
ct i cel anormal sunt activi. Gena pentru un tip de incontinentia
pigmenti se afla pe cromozomul Xq28; este o component a unei ci
de semnalizare (calea NF-kB) care controleaz expresia mai multor
gene responsabile pentru expresia citokinelor.
Clinic. Modificrile cutanate sunt, de obicei, prezente de la
natere, dar pot aprea i la cteva zile. Exist trei stadii n evoluia
lor: vezicular, verucos i pigmentar. Aspectul bizar este un element
solid de diagnostic. Ocazional, stadiile vezicular i verucos se dezvolt
in utero, leziunile verucoase sau pigmentate putnd fi primul semn al
bolii. Anomaliile asociate sunt comune. Un sfert dintre pacieni au
defecte la nivelul sistemului nervos central, cele mai comune fiind
retardul mental, epilepsia sau microcefalia. Anomaliile craniului i
palatului pot fi de asemenea gsite. Dentiia este ntrziat sau chiar
absent, iar incisivii pot fi conici sau sub form de cui. Defectele
oculare apar la o treime din pacieni, cele mai comune fiind strabismul,
cataracta i atrofia optic.
Diagnostic diferenial. Diagnosticul se stabilete n perioada de
nou nscut cnd predomina leziuni buloase, astfel nct diagnosticul
diferenial include impetigo bulos, candidoza i mai rar dermatoza
buloasa cu depozite liniare de IgA sau epidermoliza buloas.
Paraclinic. n mod frecvent exista eozinofilie. Biopsia unei
leziuni buloase releva vezicula intraepidermica cu multiple euzinofile.
Tratamentul este simptomatic i include msuri de combatere a
infeciei bacteriane i fungice n timpul fazei veziculare. Se recomand
sfatul genetic.




287

20. BOLI CU TRANSMITERE SEXUAL

20.1. Sifilisul

Etiologie. Infecia cu organismul cauzator, Treponema pallidum,
poate fi congenital, dobndit prin transfuzie cu snge contaminat
sau prin inoculare accidental. Oricum, cea mai important cale de
transmitere este prin contact sexual cu un partener infectat i incidena
crete rapid actualmente, n concuren cu infecia HIV. Este o
afeciune neimunizanta i foarte contagioas. Agentul etiologic este
Treponema pallidum, un microrganism care face parte din ordinul
Spirochetales. Este un bacil spiralat cu dimensiuni de 6-15/0,25 ,
avnd 6-14 spire egale, regulate, cu o amplitudine de 0,2-0,3 i
distanate la 1,1 . Nu este vizibil la microscopul optic obinuit, iar n
ultramicroscopie (n cmp ntunecat) are culoare argintiu-stralucitoare
i micri caracteristice de flexie i rotaie.
Clasic, sifilisul este clasificat n urmtoarele forme: sifilis primar,
sifilis secundar i sifilis teriar sau tardiv. n ultimii ani s-a propus o
nou clasificare: sifilis recent i sifilis tardiv: sifilisul recent cuprinde
sifilisul primar, sifilisul secundar i sifilisul serologic precoce (cu durat
de mai puin de 2 ani); sifilisul tardiv cuprinde sifilisul teriar i sifilisul
serologic tardiv (nedatabil sau cu durata de peste 2 ani).

Fig. 20.1. Stadiile sifilisului.



288

Sifilisul primar
Incubaia este cuprins ntre 21 i 25 de zile sau mai mult dac
bolnavul a primit antibiotice n perioada de incubaie. Se
caracterizeaz prin ancrul sifilitic, aprut la locul de inoculare a
treponemei i adenopatia satelita.
ancrul sifilitic
Este o leziune foarte contagioas, reprezentat de o eroziune
sau ulceraie rotund sau ovalara, net circumscrisa cu dimensiuni de
5-15 mm, de culoare rou nchis, cu suprafaa neted, curat,
acoperit de o serozitate clar. Este nedureros si are o baz indurat,
semn evocator care se manifest prin imposibilitatea de plisare intre
degete a suprafeei ulceraiei. Localizarea ancrului sifilitic este
ndeosebi genitala, dar poate fi localizat i la nivelul regiunii cefalice
(buze, limb, brbie) sau n regiunea perigenitala. n evoluie, ancrul
se epitelizeaz spontan dup 4-6 sptmni, lsnd o pat
pigmentat ce va dispare spontan.
ancrul sifilitic este nsoit ntotdeauna de o adenopatie satelit,
aceasta nsoind ancrul ca i umbra pe om. Adenopatia apare la 7-8
zile dup apariia ancrului, fiind poliganglionar, cel mai adesea
unilaterala, mobil, dur, neinflamatorie, nedureroas i rezolutiv.
Durata adenopatiei este de cteva luni, iar sediul este n funcie de
topografia ancrului.
Diagnosticul diferenial include: herpes simplex, fisuri anale,
eroziuni posttraumatice, afte genitale, ancrul scabios, ancrul moale
sau ancroidul determinat de infecia cu Haemophylus Ducrey
caracterizat prin ulceraii multiple i dureroase, tumori maligne
cutaneo-mucoase.

Sifilisul secundar
Se caracterizeaz prin succesiunea mai multor erupii cutaneo-
mucoase, ntrerupte de faze asimptomatice cu durata de cteva
sptmni sau luni. Se ntinde pe o durat de mai puin de 1 an pina la
2 ani. Manifestrile generale i viscerale sunt prezente n sifilisul
secundar, fiind mrturia difuzrii sistemice a treponemelor.
Simptomele generale
Pot fi uneori severe: febra 39-39,5
0
C, cefalee cu caracter
nocturn, nevralgii, sindrom meningean, poliadenopatie,
hepatosplenomegalie, manifestri oftalmice.
Leziunile cutanate sifilide
Au urmtoarele caracteristici: sunt nepruriginoase, nedureroase,
neinflamatorii, de culoare roz, rou intens sau armiu, spontan
rezolutive, diseminate, mai mult sau mai puin generalizate i cu
tendina de a deveni circumscrise. Simptomele sistemice i
289

limfadenopatia generalizat preced erupiile care la nceput sunt

maculare i discrete i mai trziu devin papuloase i evidente.
Sifilidele eritematoase (rozeola sifilitic) sunt primele manifestri
cutanate din sifilisul secundar, cu debut la aproximativ 45 de zile de la
ancrul sifilitic. Rozeolele sunt macule eritematoase de culoare roz, cu
diametrul de 5-15 mm, nescuamoase, nepruriginoase, cu durata de 4-
5 sptmni, localizate electiv pe trunchi, ndeosebi pe flancuri.
Sifilidele papuloase apar ntre 4-12 luni de la infecie i prezint
un aspect semiologic polimorf, dar leziunea elementar este totdeauna
papula. Acestea sunt rotunde, cu diametrul de 3-4 mm, infiltrate, de
culoare roie-aramie, acoperite de o scuam n periferie sub forma
unui gulera epidermic (guleraul lui Biett), de obicei diseminate, dar
puin numeroase.
Sifilidele papulo-scuamoase sunt papule acoperite de scuame,
cu aspect psoriaziform, localizate mai ales pe palme i plante.
Sifilidele papulo-crustoase sunt papule acoperite de cruste
glbui, localizate pe zonele proase sau la nivel facial.
Sifilidele papuloase seboreice sunt papule acoperite de cruste,
localizate la nivelul zonelor seboreice; formeaz coroana Venerei.
Sifilidele papulo-erozive se localizeaz la nivelul pliurilor, au
suprafaa erodat i sunt acoperite de secreie bogat n treponeme.
Sifilidele papulo-hipertrofice (condiloma lata) sunt papule mari
care realizeaz un aspect vegetant prin coalescena lor, sunt localizate
la nivelul pliurilor i pot fi confundate cu condiloamele acuminate.
Sifilidele lichenoide apar pe antebrae i gambe la peste 6 luni
de la infecie.
Sifilidele foliculare apar trziu n evoluia sifilisului i au
dispoziie peripilara.
Sifilidele ulcerative sunt forme rare care apar tardiv n evoluia
sifilisului secundar, sunt localizate pe trunchi i membrele inferioare,
unde realizeaz aspecte ectimatoase. Cnd sunt acoperite de cruste
ostreacee realizeaz aspectul de sifilide rupioide.
Sifilidele pigmentate se prezint ca o reea hiperpigmentat n
ochiurile creia se gsesc zone depigmentate dnd aspectul de
leucodermie cu localizare de obicei n jurul gtului (colierul Venerei).
Sifilidele mucoaselor sunt prezente la jumtate din cazuri i
afecteaz ndeosebi mucoasele bucal i genital) i mai rar
mucoasele laringo-faringian, nazal sau anal. La nivelul mucoasei
bucale sifilidele pot fi localizate pe amigdale, istm, mucoasa jugal,
limb i buze, avnd diverse aspecte clinice: eritematoase, erozive sau
ulcerative (foarte contagioase), papulo-erozive sau papulo-hipertrofice,
ultimele localizate mai ales pe faa dorsal a limbii.
Sifilidele fanerelor sunt manifestri tardive ale sifilisului
secundar. La nivelul pielii proase a capului realizeaz alopecia
290

sifilitic care poate fi difuza sau insulara (alopecia n luminiuri). La

sprncene se poate observa alopecia poriunii externe (semnul
omnibuzului). La nivelul unghiilor se poate constata onixul sifilitic
(friabilitatea lamei unghiale) i perionixisul sifilitic caracterizat prin
inflamaia regiunii periunghiale.
Diagnostic diferenial. Sifilisul secundar poate imita aproape
toate dermatozele, bolile infecto-contagioase eruptive, erupiile post-
medicamentoase. Sifilidele trebuie difereniate de: rubeola, rujeola,
erupii postmedicamentoase, pitiriazis rozat Gibert, lichen plan,
psoriazis. Condiloamele pot imita condiloamele acuminate. Leziunile
orale necesita diferenierea de: stomatite, eritem polimorf, afte, herpes,
candidoza. Alopecia poate avea aspecte similare cu cea din: pelad,
tinea, tricotilomania, alopecia de traciune.

Sifilisul teriar
Dup stingerea erupiei din sifilisul secundar urmeaz o
perioad de linite aparent de 2-10 ani, dup care pot aprea
leziunile perioadei teriare. Imunitatea i fenomenele alergice ating
apogeul. Contagiozitatea este minim, iar leziunile, dei puine, sunt
foarte distructive.
Sifilidele nodulare sau tuberculoase
Se prezint ca noduli rotunzi, duri, de coloraie roie-aramie, de
aproximativ 1 cm, localizai pe fa, pielea capului, trunchi sau
membre. Au caracter asimetric i contur policiclic. Se cunosc dou
tipuri: sifilide tuberculoase uscate i tuberculo-ulceroase. Diagnosticul
diferenial se face cu lupusul tuberculos.
Goma sifilitic
Este o nodozitate bine delimitat, indolora, dur, neinflamatorie
i mobil (stadiul de cruditate) pentru ca ulterior s devin fluctuent
(stadiul de ramolire). n evoluie, goma va fistuliza cu eliminarea unei
mase compacte (burbionul) i va rezulta o ulceraie rotund cu
marginile tiate drept i fundul neted, acoperit de resturile burbionului
(stadiul de ulceraie). Ulceraia se va vindeca prin cicatrizare (stadiul
de cicatrizare).
La nivelul cavitii bucale goma sifilitic poate determina
perforarea palatului dur i distrugerea luetei. Afectarea nasului duce la
modificarea aspectului acestuia cu apariia nasului n a, n lorgniet
sau n cioc de papagal.
La nivelul oaselor, sifilisul teriar poate determina urmtoarele
manifestri: osteoperiostita plastic cu afectarea oaselor lungi (tibia n
iatagan), osteoperiostita i osteomielita gomoas care afecteaz att
oasele lungi, ct i pe cele late.
291

Sifilisul teriar visceral poate fi cauza unor leziuni cardiace (aortita i

arterita sifilitic), nervoase (tabes, paralizie general progresiv) sau
oculare (nevrita optic, keratita).

Sifilisul latent
Include toate cazurile clinic asimptomatice cu reacii serologice
pozitive. Poate fi mprit n sifilis latent recent, n primii 2 ani de la
infecie, sau sifilis latent tardiv, dup aceast perioad. Cnd nu se
cunoate momentul infectant se prefer termenul de laten
nedeterminat.

Sifilisul congenital (prenatal)
Apare prin transmiterea transplacentar a infeciei de la mam
la ft, ncepnd cu luna a 5-a de dezvoltare. Dup intensitatea infeciei
sifilisului matern, pot exista urmtoarele posibiliti: avorturi spontane,
nastera prematur, sifilis congenital precoce i sifilis congenital tardiv.
Sifilisul congenital precoce
Reprezint 1,5% din cazurile de sifilis congenital i manifestrile
clinice sunt prezente la natere sau debuteaz n primii 2 ani de via.
Acesta poate prezenta manifestri cutanate, mucoase, viscerale i
osoase.
Manifestrile cutanate includ:
- Pemfigoidul palmo-plantar: apare de la natere sau n primele zile de
via, caracterizndu-se prin leziuni flictenualare cu coninut seros sau
sero-sanghinolent localizate palmo-plantar.
- Sifilida infiltrativa difuza apare n lunile 2-3 de via i este localizat
perioral sau perianal. Sifilida se fisureaz i apar fisuri radiare, care se
vindec prin cicatrizare.
- Sifilidele papuloase i papulo-erozive sunt asemntoare celor din
sifilisul secundar al adultului.
- Sifilidele pustuloase, variceliforme i acneiforme sunt mai frecvente
dect n sifilisul secundar
Manifestrile mucoase includ rinita i laringita sifilitic. Rinita
este evident la 2-3 sptmni de la natere. Mucoasa nazal este
roie, tumefiat, erodata i acoperit de cruste hematice.
Manifestrile viscerale sunt reprezentate de splenomegalie,
hepatomegalie, nefrita i afectarea sistemului nervos central.
Manifestrile osoase intereseaz mai ales craniul i oasele lungi
i includ: craniotabesul, osteocondrita diafizo-epifizar, osteoperiostita
sifilitic, osteita i osteomielita sifilitic.
Sifilisul congenital tardiv
Cuprinde manifestrile cu debut dup vrsta de 2 ani.
Simptomatologia cuprinde manifestri active proprii teriarismului i
stigmate.
292

Stigmatele sunt reprezentate de: cicatricile peribucale, sechele

ale sifilidei infiltrative, cicatricile lombo-fesiere, dinii Hutchinson, bolta
ogival palatina, fruntea olimpian, nasul deformat.
Manifestrile active cuprind leziuni:
- cutaneo-mucoase similare cu cele din sifilisului teriar dobndit;
- osoase i articulare: osteoperiostita plastic, osteoperiostita
gomoas, osteomielita gomoas, hidartroza i artrite;
- oculare: afectarea corneei i irisului;
- auditive: otoree cronic i surditate;
- neuropsihice: tabes juvenil, paralizie general progresiv juvenil.
Triada Hutchinson, considerat patognomonica, include dinii
Hutchinson, keratit interstiial i surditate.

Paraclinic
Diagnosticul sifilisului n stadiile sale infecioase (primar i
secundar) a fost n mod tradiional confirmat utiliznd microscopia n
cmp ntunecat (ultramicroscopia) pentru a evidenia spirochetele din
mostrele recoltate de la nivelul ancrului, leziunilor orale sau leziunilor
umede din erupia secundar.
Testele serologice pentru sifilis devin pozitive doar dup 5-6
sptmni de la infecie (de obicei la o sptmn sau dou de la
apariia ancrului). S-au evideniat pn acum 4 antigene: lipoidic de
suprafa, proteic de grup, proteic specific i polizaharidic. Anticorpii
din infecia treponemic sunt de dou tipuri: anticorpii antitreponemici,
denumii imunanticorpi, sunt indui de antigenele proteice i
polizaharidice; anticorpii diagnostici sunt markeri ai infeciei, fr
aciune antitreponemica direct i sunt denumii reagine, apar la 15-20
zile de la dezvoltarea sifilomului i ating titrul maxim n sifilisul
secundar florid. Evidenierea anticorpilor se face prin dou tipuri de
teste: netreponemice i treponemice.
Testele netreponemice folosesc antigene lipoidice. Sunt utilizate
pentru screening i pentru aprecierea rspunsului terapeutic i cuprind:
- reacii de floculare: VDRL Venereal Disease Research
Laboratory, RPR Rapid Plasma Reagin;
- reacii de fixare a complementului: Bordet-Wasserman, Kolmer.
VDRL se pozitiveaza n medie la 8-10 zile dup apariia
ancrului, titrul crete apoi rapid, pentru a atinge un platou n timpul
fazei secundare i rmne intens pozitiv pe tot timpul fazei secundare.
Urmrirea biologic i eficiena tratamentului se fac urmrind scderea
VDRL cantitativ. Testele netreponemice au o sensibilitate de 78-86%
n sifilisul primar i 100% n sifilisul secundar, dar pot da rezultate fals
pozitive. De aceea, rezultatele pozitive sunt confirmate cu teste
treponemice mai specifice.
293

Testele treponemice utilizeaz ca antigen Treponema pallidum

i sunt reprezentate de:
- testul de hemaglutinare pasiv cu treponema pallidum (tpha);
- testul de imunofluorescen (fta-abs);
- testul de imobilizare al treponemelor (TPI).
TPHA are ca i obiectiv evidenierea anticorpilor dirijai strict
contra treponemelor patogene, fiind o reacie specific. Se pozitiveaza
la 4 sptmni dup contaminare sau la 8-10 zile de la apariia
ancrului i rmne pozitiv tot restul vieii. FTA-Abs este testul care se
pozitiveaza cel mai precoce; este urmat de VDRL, TPHA, TPI.
Reaciile fals pozitive pot avea urmtoarele cauze:
- Pentru VDRL: infecii bacteriene (pneumonie pneumococic,
scarlatin, lepr, febra recurent, endocardita bacterian, malarie,
rickettsioz, psittacoz, leptospiroz, ancrul moale, tuberculoz,
pneumonia cu mycoplasma, tripanosomiaz), infecii virale (variol,
varicel, rujeol, mononucleoza infecioas, oreion, hepatita viral,
SIDA), cauze neinfecioase (graviditate, boli hepatice cronice,
neoplasme avansate, mielom multiplu, boli ale esutului conjunctiv,
transfuzii multiple, vrsta naintat);
- Pentru TPHA: mononucleoza infecioas, lupus, lepr, malarie, febra
recurent, leptospiroz, nivel anormal de Ig G sau Ig M,
treponematoze nevenerice (pian, bejel, pinta)
Pentru serurile pozitive sau echivoce se recomand efectuarea
reaciei FTA Abs care permite diferenierea anticorpilor IgM de cei
IgG.

Tratament
Penicilinoterapia a fost folosit pentru prima dat n sifilis de
Mahoney n 1943. Penicilina trebuie s prezinte o concentraie minim
n plasm de 0,03 UI/ml. Ritmul de diviziune al Treponemei pallidum
este de 30-33 ore, interval n care toate treponemele ar trebui s se
divid. Ca i peniciline se utilizeaz penicilina G cristalin i benzatin-
penicilina (Moldamin), o penicilin de depozit preferata n aproape
toate formele de sifilis.
n absena alergiei la penicilin, tratamentul sifilisului recent se
face cu benzatin penicilina 2.400.000 UI im, iar n sifilisul tardiv
benzatin penicilin 2.400.000 UI im pe sptmn timp de 3
sptmni. Se poate utiliza i ceftriaxona 250 mg im o dat pe zi. n
caz de alergie la penicilin se poate utiliza doxicilina 2x100 mg/zi, 15
zile; tetraciclina 500 mg/zi, 14 zile; eritromicina 4x500 mg/zi, 15 zile
sau azitromicina 500 mg/zi, 10 zile. Cu excepia streptomicinei,
kanamicinei, rifampicinei i trobicinului, cea mai mare parte a
antibioticelor sunt mai mult sau mai puin antitreponemice.
294

n cursul tratamentului penicilinic al sifilisului se pot produce, pe

lng accidentele generale i o serie de incidente specifice. Reacia
Jarisch-Herxheimer apare n sifilis datorit lizei brutale a unui numr
mare de treponeme, cu eliberarea unei mari cantiti de endotoxine.
Clinic, se manifesta prin febr, cefalee, mialgie i accentuarea
manifestrilor cutanate. Paradoxul terapeutic Wille are o evoluie
dramatic spre exitus. Riscul consta n reactivarea unor leziuni
neurosenzoriale sau cardio-aortice datorate resorbiei prea rapide a
infiltratului specific prin terapie spirocheticid puternic. Clinic, se
manifest prin paralizii, convulsii, insuficien aortic dublat cu
anevrism aortic disecant, insuficien cardiac, infarct miocardic.
Pacienii cu infecie HIV concomitenta necesita tratament pentru
o perioad mai ndelungat i cu doze mai mari. Puncia lombar este
indicat n stadiile tardive ca i ghid de tratament. Trebuie depuse
toate eforturile pentru a identifica i trata contacii infectai.
Eficacitatea tratamentului trebuie urmrit clinic i biologic la
intervale de 3 luni pn la o perioad de cel puin 2 ani de la nceperea
tratamentului, prin VDRL cantitativ. Scderea titrului anticorpilor denot
eficiena tratamentului. n sifilisul primar, negativarea VDRL se poate
obine dup o perioad de 6-12 luni de la terminarea tratamentului.

20.2. Gonoreea

Este o boal infecioas, transmisibil sexual, produs de
Neisseria gonorhoeae.
Gonococul, descris de Neisser n 1879, este un diplococ ncapsulat
Gram negativ, dispus n perechi sau n tetrade intra- i extracelular.
Transmiterea este aproape n totalitate pe cale sexual, gonococul
rezistnd foarte puin n afara organismului. Incubaia este ntre 1-14
zile, n medie 3-5 zile.
Clinic. Manifestrile sunt diferite n funcie de sex, vrsta i tipul
contaminrii. Infecia poate fi localizat primitiv: genital, oro-faringian,
oftalmic, rectal sau cutanat. Gonoreea genital se manifest la brbat
prin uretrita acut, la femei prin uretrocervicita, iar la fetie prin
vulvovaginit.
Uretrita gonococic acut debuteaz prin prurit la nivelul fosetei
naviculare, nsoit de secreii limpezi, filante. n faza de stare, secreia
devine groas, vscoas, galben-verzuie, disuria i polakiuria sunt
intense, ereciile sunt frecvente i dureroase, iar meatul este
edemaiat. Netratat, infecia va interesa i uretra posterioar, secreia
diminund n intensitate, miciunile fiind frecvente, imperioase, nsoite
de tenesme i prezena hematuriei terminale. Pot s apar complicaii
locale reprezentate prin uretrite, cowperite, balanite, fimoze,
295

parafimoze, periuretrite, stricturi uretrale (actualmente rare), sau loco-

regionale, reprezentate de epididimite i prostatite.
La femei manifestrile clinice sunt mai puin specifice. Debutul
este acut traducndu-se printr-o leucoree abundent verzuie-galben,
nsoit de cistalgii, sindrom uretral i dispareunie. Meatul uretral este
rou tumefiat, vulva este congestionat, iar colul uterin este rou,
sngernd. Alteori secreia este moderat sau redus. Netratat
infecia intra ntr-o faz de laten i este responsabil de unele
complicaii locale, precum: bartolinite, salpingite i anexite.
Contaminarea fetielor se poate face indirect, prin contactul cu
obiecte de lenjerie ale mamei, dar poate fi i consecina unui abuz
sexual. Aspectul este de uretro-vulvovaginita acut, manifestat prin
eritem, edem i secreie abundent galben-verzuie. O complicaie
frecvena este anorectita gonococic.
Gonoreea extragenital cuprinde urmtoarele forme clinice:
oftalmogonoreea nou-nscutului, oftalmogonoreea adultului, gonoreea
orofaringian i rectita gonococic.
n rare cazuri gonococul poate fi responsabil de un tablou
septicemic subacut caracterizat prin febr asociat cu manifestri
articulare (mono- sau oligoartrite), cutanate (papule sau papulo-pustule
izolate cu topografie particular) sau ale organelor interne
(pelviperitonit, perihepatit, meningit, miocardit, endocardit,
pericardit). Leziunile cutanate sunt semne importante pentru
diagnosticarea acestei afeciuni, n care semnele i simptomele clasice
pentru gonoree sunt de obicei absente. Pacientul, frecvent o femeie la
menstruaie cu febra recurent i artralgii, dezvolt leziuni cutanate
izolate, de obicei la nivelul minilor i picioarelor, reprezentate de
veziculo-pustule cenuii, deseori hemoragice, similare celor din
meningococemia cronic.
Paraclinic. Diagnosticul biologic la brbat se face prin recoltarea
primei picturi matinale cu o ans flambat prin presiunea fosetei
naviculare sau din secreia uretral anterioar. La femeie recoltarea se
face din colul uterin (endocol) sau din uretr. Coloraia Gram a frotiului
va evidenia sau nu diplococi gram-negativi, iar nsmnarea pe medii
selective (Muller-Hinton, Thayer-Martin, Peutzer-Steffen, Hill) permite
identificarea gonococului dup 24-48 ore i efectuarea antibiogramei.
Tratament. n uretrita, cervicita i rectita gonococic, tratamentul
poate consta n: ceftriaxona 250 mg im (de elecie), cefuroxime 1g po,
cefotaxime 1g m, ciprofloxacin 500 mg po, ofloxacin 400-600 mg po,
sau spectinomicin 2g im, n doz unic. Ca alternative se pot utiliza
kanamicina sau cotrimoxazolul. n caz de uretrit gonococic trebuie
sistematic asociat i un tratament antibiotic activ pe Chlamydia
trachomatis.

296

20.3. Infecia urogenital cu Chlamydia trachomatis

Chlamydia trachomatis este o bacterie obligatoriu intracelular,
foarte popular. Infecia cu acest agent a devenit de 50-80 de ori mai
frecvent dect gonoreea, ajungnd actualmente s fie prima boal cu
transmitere sexual n rile industrializate. Este responsabil de
apariia unei uretrite, la brbai i a unei uretro-cervicite, la femei.
Incubaia este variabil, ntre cteva zile i cteva luni, de cele mai
multe ori fiind greu de precizat.
Clinic. La brbat se manifest prin secreie uretral abundent,
alb-glbuie i chiar hemoragic, nsoit de disurie, n 50% din cazuri.
n unele cazuri se observ doar o secreie filant minim, translucid,
nsoit sau nu de manifestri subiective uretrale. n formele cronice
infecia se traduce printr-o pictur matinal persistent sau
autontreinut. Prezena de simptome uretrale izolate este raportat n
20-50% din cazuri. Netratat, uretrita poate dura 6-8 sptmni,
recidivnd des. Datorit deselor evoluii asimptomatice aceasta poate
evolua spre complicaii: balanite, prostatite sau orhiepididimite acute.
La femei, infecia se manifest mai ales printr-o cervicit,
manifestat prin leucoree galben-verzuie sau albicioas, cistalgii i
sindrom uretral. n 50% din cazuri infecia poate fi complet
asimptomatic. La examenul ginecologic se observ o fragilitate a
colului uterin i secreii mucopurulente. Complicaia major este
salpingita, de cele mai multe ori subacut sau cronic.
Chlamydia trachomatis poate fi responsabil i de localizri
extragenitale precum keratoconjunctivite i artrite. Poate fi implicat i
n sindromul Fiessinger-Leroy-Reiter, care asociaz uretrit,
conjunctivita bilateral, poliartrita asimetric i semne cutaneo-
mucoase (balanita circinat, leziuni psoriaziforme palmo-plantare). La
nou-nscui poate cauza conjunctivite purulente i pneumopatii.
Paraclinic. Examenul de laborator se bazeaz pe excluderea
gonococului din secreia patologic, mperuna cu identificarea a cel
puin 5 polimorfonucleare pe cmp, pe frotiul colorat Gram, la brbai i
30 sau mai multe polimorfonucleare pe 3-5 cmpuri, la femei.
Coloraiile Giemsa i Pick-Jakobson pun n eviden incluzii virale
perinucleare caracteristice. Agentul patogen poate fi identificat mai
specific prin PCR.
Tratamentul de prima intenie este azitromicina 1g po, care are
avantajul administrrii n doz unic. Alte regimuri terapeutice
alternative sunt reprezentate de: doxiciclin, minociclin, eritromicin,
ofloxacin sau ciprofloxacin.



297

20.4. Trichomoniaza urogenital

Agentul etiologic este Trichomonas vaginalis, un protozoar
unicelular, flagelat, lung de aproximativ 30 , de form ovoid, mobil.
Transmiterea se face prin contact sexual i are o incubaie de 4-21
zile.
Clinic. La brbat infecia este de obicei asimptomatic, rareori
fiind prezent o secreie purulent alb-glbuie nsoit de simptome
subiective (prurit, arsuri uretrale). La femeie, manifestarea principal
este o cervicit tradus prin leucoree abundent, alb-glbuie, aerat,
fluid i fetid. Netratat, n formele cronice leucoreea scade cantitativ,
devenind lactescent i intens fetid. La examenul ginecologic vaginul
este eritematos, cu prezena de puncte hemoragice, iar pe col se
evideniaz eroziuni. Se poate constata eritem i edem vulvar i al
coapselor, escoriaii liniare secundare pruritului. Se poate complica,
genernd: bartholinite, skeenite, uretrite, cistite sau salpingite.
Paraclinic. Parazitul poate fi evideniat prin examen microscopic
direct din secreia vaginal recoltat perimenstrual la 48 de ore dup
ultimul contact sexual. La brbat recoltarea se face la aproximativ 10-
12 ore de la ultima miciune, de obicei prin raclarea peretelui uretral.
Tratamentul de elecie este reprezentat de metronidazol 750-
1000 mg/zi, 7-10 zile. La femei, concomitent cu tratamentul oral se
administreaz intravaginal ovule cu metronidazol 15-20 de zile. Se mai
pot utiliza tinidazolul n doza unic de 2 g, nitrofurantoinul, ornidazolul
sau secnidazolul.

20.5. Manifestri cutaneo-mucoase n infecia HIV

Virusul imunodeficienei umane (HIV) poate fi transmis prin
fluide corporale contaminate, n special prin contact sexual i snge
infectat (transmitere materno-fetal, aministrarea intravenoas a
drogurilor, expunere profesional). Riscul transmiterii n timpul
contactului depinde de ncrctura viral a contaminatorului i de
existena unei soluii de continuitate cutanate i/sau mucoase a celui
contaminat. Infeciile cu transmitere sexual reprezint un factor de
risc major dat pe de o parte de comportamentul sexual cu risc, dar i
ca o cauz a existenei eroziunilor mucoase care favorizeaz
ptrunderea HIV.
Patogeneza. Virusurile imunodeficienei umane HIV-1 i HIV-2
(mai ales n Africa) sunt retrovirusuri ARN care conin enzime de tip
revers transcriptaza, care permit AND-ului viral copiat s fie ncorporat
n cromozomii celulei gazd. inta lor principal este un subset de
limfocite T helper care exprim molecule glicoproteice CD4 pe
suprafaa lor. Acestea se leag de suprafaa anvelopei virale.
298

Replicarea viral n celulele T helper sau inductoare le distruge, i

scderea numrului acestora duce la pierderea imunitii mediate
celular, fapt caracteristic pentru infecia HIV. Aceast condiie este
urmat de o varietate de infecii oportuniste.
Infecia iniial poate fi asimptomatica sau poate fi urmat de o
afeciune febril n momentul seroconversiei. Dup o perioad de
laten variabil, care poate dura mai muli ani, se dezvolta o
limfadenopatie generalizat. n faza urmtoare, multe din simptomele
SIDA (febr, scdere n greutate, fatigabilitate sau diaree) pot fi
prezene fr infecii oportuniste sau tumori, care sunt caracteristice
pentru SIDA n plin evoluie. Utilizarea medicamentelor antivirale a
dus la o reducere marcat a ratei deceselor la persoanele infectate cu
HIV, sperana de via a pacienilor tratai dup stabilirea diagnosticului
putnd fi msurat acum n decade.
Manifestri cutaneo-mucoase n primoinfecia HIV. Erupia
cutanat este prezent la 60-70% din cazurile simptomatice i
debuteaz ntre prima i a 5-a zi de simptomatologie general. Erupia
este morbiliform, reprezentat de maculo-papule cu diametrul intre
civa mm-1 cm, rotunde sau ovale, bine delimitate, neconfluate,
nescuamoase, localizat pe trunchi, membre, gt i faa, dar pot fi
afectate i palmele i plantele. Pruritul este rar i moderat i are o
durat de 5-10 zile. Mai rar se evideniaz erupii de tip urticarian,
veziculo-pustulos sau localizate strict palmo-plantar Manifestrile
mucoase sunt reprezentate de: enantem al mucoasei bucale cu
prezena de eroziuni cu diametrul de 5-10 mm, ulceraii esofagiene,
genitale sau anale.
Manifestri cutaneo-mucoase n SIDA. SIDA reprezint ultima
etap evolutiv a bolii cronice cauzat de infecia HIV. Se estimeaz
c 80-100% dintre cei cu SIDA au manifestri cutaneo-mucoase, unele
dintre ele reprezentnd criterii de diagnostic pentru stadiile B i C ale
infeciei HIV. Unele dintre ele sunt evocatoare pentru aceasta
afeciune (sarcomul Kaposi, criptococoza sau alte infecii oportuniste),
iar alte dermatoze considerate banale sunt mai frecvente la aceti
pacieni.
A. Manifestri cutanate neoplazice
Sarcomul Kaposi este cauzat de herpesvirusul uman 8 i este
cea mai comun malignitate asociat cu HIV, dei incidena a sczut
marcat odat cu introducerea terapiei antivirale. Manifestrile clinice
constau n placi eritemato-violacee i noduli mici numeroi, care apar
pe trunchi i fata. n SIDA, leziunile pot fi atipice, artnd uneori ca
echimozele sau granuloame piogene. Afectarea extracutanat este
des ntlnit i precoce. Interesarea mucoaselor este frecvent, motiv
pentru care trebuie ntotdeauna examinat cavitatea bucal.
299

Limfoamele cutanate sunt rare, dar prezint malignitate

crescut, majoritatea fiind cu limfocite B (Burkit, Burkit-like,
imunoblastic). Riscul apariiei limfoamelor este de 60 ori mai mare la
pacienii cu infecie HIV. Se estimeaz c aproximativ 20% dintre
limfoamele pacienilor cu infecie HIV sunt reprezentate de limfoamele
primare ale sistemului nervos central (PCN), cunoscute i ca
microglioame.
Carcinomul spinocelular apare frecvent n regiunea anogenitala,
n special la tinerii homosexuali, n corelaie i cu papilomavirusurile.
Unele studii afirma caracterul multiplu i evoluia agresiv a acestor
carcinoame la pacienii cu infecie HIV, pe cnd alte studii raporteaz
doar o frecven mai mare, fr gravitate particular. Melanomul pare
a avea incidenta mai mare dect la restul populaiei i este de tip
extensiv n suprafaa.
B. Eczema seboreic i foliculita sunt observate la cel puin
50% din pacieni, frecvent cu debut n stadiile iniiale ale
imunosupresiei. Cauza subjacenta poate fi o cretere excesiv a
Pityrosporum sp. Au fost descrise, de asemenea, i foliculita
pruriginoas a capului, gtului i trunchiului i foliculita eozinofilic.
C. Infeciile cutanate sunt reprezentate de infecii comune
floride, extinse sau atipice: herpes simplex, zona zoster, moluscum
contagiosum, candidoza oral i cutanata, tinea, scabie i stafilococii.
Verucile faciale i perianale sunt comune.
Leucoplazia oral proas, frecvent situat pe marginile limbii,
poate fi cauzat de proliferarea virusului Epstein-Barr. Consta n
leziuni albe, diskeratozice, filiforme, pe marginea limbii, mai rar pe
mucoasa jugala. Apare la 5-10 ani de la primoinfecie i se coreleaz
cu risc crescut de evoluie spre SIDA.
Angiomatoza bacilar este o infecie oportunist cauzat de
Bartonella henselae sau B. quintana. Leziunile cutanate sunt noduli
angiomatosi, roii-violacei, asemntori sarcomului Kaposi, sau cu
aspect pseudobotriomicomatos. n 50% din cazuri sunt prezente
semne generale i localizri viscerale care pot conduce la deces n
lipsa tratamentului. Infeciile stafilococice sunt multifocale i/sau
recidivante, cu risc de infecii sistemice. Infeciile oportuniste (fungice i
micobacteriene) sunt frecvent ntlnite la aceti pacieni. Sifilisul poate
coexista cu SIDA i mbrc aspecte particulare, n particular survine
sifilisul malign, cu complicaii neurologice mai frecvente i mai precoce.
D. Alte dermatoze considerate cu frecven anormal la
pacienii cu infecie HIV: porfiria cutanat tardiv, lichenul plan actinic,
granulomul inelar, pseudolimfomul actinic, fotosensibilitatea la
medicamente. Xeroza cutanat este frecvent n SIDA, la fel i pruritul.
Psoriazisul poate debuta sau se poate agrava n cadrul SIDA. Alopecia
300

difuz nu este rar, iar erupiile post-medicamentoase apar frecvent n

cazul acestor pacieni.
Paraclinic. Cele mai utilizate teste pentru decelarea anticorpilor
serici anti-HIV, numite i teste de evaluare n mas (screening), sunt
probele ELISA, reacia de aglutinare, testul western blot i testul RIPA
(Radio Immune Precipitin Assay). Pacienii necesita consiliere nainte
i dup testarea HIV. Contactii sexuali ai pacienilor infectai trebuie
depistai.
Tratament. Medicamentele moderne (schemele HAART)
utilizate n infecia HIV cresc sperana de via, dar nu vindec.
Acestea reduc ncrctura viral, dar sunt scumpe i uneori toxice.
Schemele pentru utilizarea lor se schimb constant i, din aceste
considerente, tratamentul medicamentos al infeciei HIV trebuie dirijat
de specialistul infecionist, care va monitoriza ncrctura viral
plasmatic i numrul limfocitelor CD4. Deciziile dificile includ
momentul iniierii tratamentului (beneficiul administrrii precoce trebuie
s fie balansat cu riscul de toxicitate), alegerea schemei optime pentru
tratament (de obicei tripla terapie cu 2 inhibitori nucleozidici ai revers
transcriptazei plus fie un inhibitor ne-nucleozidic, fie un inhibitor de
proteaz). n afara tratamentului antiviral, se administreaz tratamente
simptomatice care variaz n funcie de infecia oportunist detectat.
Tratamentul profilactic mpotriva unor infecii amenintoare de via
este util i crete sperana de via.












301

21. PARTICULARITI RASIALE

Pielea neagr protejeaz organismul mpotriva neoplasmelor
cutanate i a fotolizei folatului (necesar n dezvoltarea fetal), n timp
ce pielea alb permite sinteza vitaminei D indus de razele UV i
previne rahitismul. Aceste posibiliti evolutive stau la baza diferitelor
fototipuri cutanate dependente de expunerea la radiaiile UV, afirmaie
confirmat de compararea radiaiilor UV msurate prin satelit la nivelul
globului i msurtorile spectrofotometrice efectuate la nivelul pielii
diferitelor rase. Aproximativ trei sferturi din pigmentarea cutanat se
datoreaz radiaiilor UV. Acestea sunt mai puternice la ecuator i
descresc invers proporional cu latitudinea, iar altitudinea ridicat i
aerul uscat cresc incidenta radiaiilor.
Aceleai afeciuni cutanate apar la toate rasele i se deosebesc,
datorit diferenelor genetice i de mediu, numai din punct de vedere al
incidenei, prevalenei, aspectului clinic i evolutiv i al impactului
cosmetic.
Tipurile de piele
Cel mai frecvent, fototipurile cutanate sunt clasificate n funcie
de rspunsul la radiaiile ultraviolete i sunt notate cu litere romane.
Tab.21.1. Fototipurile cutanate.
Tip Definiie Descriere
I Persone care se ard
ntotdeauna i nu se
bronzeaz niciodat
Piele alb, pr rou, pistrui
II Persoane care se ard de
obicei i se bronzeaz uneori
Piele de culoare deschis
III Persoane care se ard rareori
i se bronzeaz ntotdeauna
Piele de culoare mai nchis
IV Persoane care nu se ard
niciodat i se bronzeaz
ntotdeauna
Populaia din Bazinul
Mediteranean
V Pigmentaie constituional
moderat
Populaia din America Latin i
din Estul Mijlociu
VI Pigmentaie constituional
marcat
Rasa neagr

Culoarea tegumentului este determinat n principal de
melanin i, n mai mic msur, de capilarele sangvine, caroten,
licopen, cantitatea de colagen de la nivelul dermului i absorbia i
reflecia luminii. Fiecare melanocit furnizeaz melanin unui numr de
aproximativ 30 keratinocite. Independent de ras, culoarea
302

tegumentului este n relaie cu tipul, cantitatea i distribuia melaninei

n keratinocite. Eumelanina, pigement de culoare maro-negru, se
formeaz n melanozomi prin conversia tirozinei n dopa (sub aciunea
tirozinazei) care va fi convertit n continuare n dopachinona; este
abunden n pielea populaiilor africane i indiene. Feomelanina este
galben-roiatic i se formeaz prin combinarea dopachinonei cu
cisteina sau glutationul; se ntlnete mai frecvent la populaiile celtice
i nord-europene.

Diferene structurale i funcionale
n ciuda diferenelor de culoare, pielea diverselor rase nu difer
n privina structurii i funciilor sale. La rasa neagr epidermul este
mai subire, stratul cornos mai compact, conine o concentraie mai
mare de lipide i producia de sebum este mai mare, dar aceste
diferene sunt nesemnificative. Totodat, fibroblatii sunt mai numeroi
i mai mari, benzile de colagen mai subiri i mai dense i activitatea
colagenazei este mai sczut, particulariti ce predispun la formarea
cheloidului. Pielea neagr pare a fi mai rezistent la iritaii, dar acest
lucru este greu de demonstrat tiinific deoarece eritemul este greu de
vizualizat i gradul inflamaiei este astfel subestimat. Msurtorile
obiective nu evideniaz diferene privind penetrarea substanelor
chimice prin piele n funcie de ras.
La rasa neagr, firul de pr este mai mult spiralat (bobin cu
diametrul descresctor) dect drept, ondulat sau elicoidal (bobin cu
diametrul constant), foliculii piloi sunt curbai; prul ocupa cea mai
mare suprafa la mongoloizi i cea mai mic la europeni.
Particulariti ale leziunilor hiperpigmentate
Inflamaia produce creterea activitii melanocitelor sau a
turnoverului epidermului i, astfel, genereaz diverse leziuni
pigmentate sau depigmentate care, dei nu reprezint cicatrici, sunt
suprtoare pentru pacient.
De exemplu, n urma rezoluiei papulelor i pustulelor din acnee
rezulta macule hiperpigmentate. Din aceast cauz acneea necesit
un tratament mai agresiv la pacienii de culoare, dar hiperpigmentaia
poate aprea i n urma iritaiei secundare tratamentului antiacneic,
motiv pentru care se prefer retinoizii mai puin iritani, antibioticele
sistemice i acidul azelaic.
Leziunile hiperpigmentate pot fi cauzate de orice tip de
inflamaie dar se produc de obicei n afeciunile n care sunt distruse
melanocitele bazale, cum ar fi lichenul plan sau eritemul polimorf.
Tratamentul cuprinde dou aspecte: suprimarea afeciunii
primare i tratamentul depigmentant. Acesta din urm se face de
303

obicei cu hidroquinona 4%; pot fi utilizate i concentraii mai mari, dar

cu riscul de a produce pigmentare exogen ireversibil (ocronoz).
Particulariti ale leziunilor hipopigmentate
Inflamaia sau creterea turnoverului epidermic pot genera
leziuni hipopigmentare; acestea nu sunt complet lipsite de pigment,
element care le difereniaz de vitiligo.
Pitiriazis alba
Se prezint clinic sub forma unor macule albe, slab delimitate,
acoperite de scoame fine. Leziunile sunt albe la examinarea cu lampa
Wood. Se ntlnete mai frecvent persoanele cu piele de culoare
nchis, muli pacieni fiind copii cu dermatit atopic. Poate aprea n
urma unor nepturi, arsuri solare, iritaii mecanice sau secundar altor
dermatite.
Evoluia este cu att mai ndelungat cu ct fenotipul este mai
pigmentat. La majoritatea copiilor leziunile se remit la pubertate.
n vitiligo leziunile depigmentate sunt mai albe, mai bine
delimitate i nu prezint scoame. Pitiriazis versicolor se caracterizeaz
prin leziuni bine conturate, acoperite de regul de scoame fine. Leziuni
similare se pot regsi i n sarcoidoz sau lepr.
Dac sunt secundare unei eczeme, leziunile pot beneficia de
tratament local cu un corticosteroid slab sau un inhibitor de
calcineurin. Expunerea la UV accentueaz contrastul i nu este
indicat.
Lepra (boala Hansen)
Pacienii cu lepr tuberculoid i borderline tuberculoid
prezint de obicei macule depigmentate, uneori cu eritem fin n
periferie. Palparea nervilor periferici ngroai, abolirea sensibilitii i
examenul histopatologic (Mycobacterium leprae este greu de
identificat n formele tuberculoide) ajut la stabilirea diagnosticului.
Populaia astiatic este mai predispus la aceast afeciune.
Vitiligo
Poate afecta orice fototip cutanat, dar este desfigurant mai ales
pentru pielea neagr. Multe culturi asociaz leziunile depigmentate cu
lepr i pacienii cu vitilogo pot fi considerai contagioi i discriminai.
Leziunile de vitiligo sunt predispuse la arsuri solare.
Afeciuni mai frecvente la rasa neagr
La ras neagr se ntlnesc n mod constituional hiper- sau
hipopigmentari: o linie de demarcaie numit i linia lui Forcher,
localizat la nivelul fetelor ventrale ale braelor i antebraelor sau o
linie care unete pubele cu ombilicul - linea nigra (dac este
pigmentata) sau linea alba (dac este depigmentata).
Dermatosis papulosa nigra
304

Este o afeciune caracteristic rasei negre reprezentat de

papule multiple, hiperpigmentate, asemntoare histopatologic
keratozei seboreice, localizate la nivelul faciesului. Pacienii apeleaz
frecvent la diverse terapii (criochirurgie, electrochirurgie, acizi, laser)
car genereaz alte leziuni pigmentare, la fel de inestetice.
Pseudofoliculitis barbae
Este frecvent ntlnit la ras neagr i se coreleaz cu
aspectul particular spiralat al prului, care fie prsete foliculul pilos
sub suprafaa pielii, fie crete invers n derm unde genereaz o reacie
de corp strin. Se caracterizeaz prin papule i pustule localizate tipic
la nivelul brbii care apar la scurt timp dup utilizarea lamei de ras.
Uneori se dezvolt noduli la nivelul crora se poate indentifica firul de
pr spiralat responsabil de reacia inflamatorie.
Prul lung nu genereaz pseudofoliculit i nu mai apar leziuni
inflamatorii dac se stopeaz brbieritul. Dup vindecarea lezinilor
rmn cicatrici reziduale, foliculi piloi distorsionai sau macule
pigmentate.
Acneea vulgar se difereniaz prin prezenta comedoanelor i a
leziunilor inflamatorii i n zonele lipsite de pr. Acneea cosmetic
poate rezulta n urma utilizrii cosmeticelor uleioase, dar leziunile nu
sunt n relaie cu firul de pr.
Se recomanda stoparea brbieritului sau pstrarea lungimii
prului la o distan de civa mm fa de suprafaa epidermului; o
alternativ este tratamentul cu laser. Unii medici recomanda retinoizii
topici i antibioticele sistemice dar eficacitatea i raionamentul acestei
abordri se afla sub semnul ntrebrii. Pentru reducerea inflamaiei se
utilizeaz comprese calde i steroizi topici.
Infecii
Ras neagr se confrunt cu aceleai infecii ca restul
pupulaiei, dar manifestrile cutanate i prognosticul pot avea unele
particulariti. Leziunile pigmentare postinflamatorii sunt frecvente
dup unele infecii, cum ar fi: impetigo, herpes simplex, tinea i
pitiriazis versicolor.
Tinea capitis
Scalpul i prul copiilor negri este mai susceptibil la infecia cu
Trichophyton tonsurans, care afecteaz att axul firului de pr, ct i
stratul cornos al epidermului. Transmiterea se face prin contact direct
sau prin utilizarea obiectelor contaminate.
Aspectul clinic variaz n funcie de imunitatea mediat celular a
gazdei. Inflamaia este de obicei moderat i simuleaz dermatita
seboreic, scalpul fiind acoperit de scoame fine parial sau n totalitate.
Firul de pr se subiaz i se rupe la suprafaa scalpului, rezultnd o
plac alopecica; firele rupte proximal au aspectul unor puncte negre de
1-3 mm. La organismul imunocompetent inflamaia poate avea
305

aspectul unor placi eritematoase sau pustule foliculare i poate aprea

adenopatie cervical. T. Tonsurans produce kerion n puine cazuri.
Adulii sunt rezisteni la infecie, probabil datorit efectului antifungic al
sebumului.
Tratamentul de elecie este Griseofulvina. Ca alternative se
utilizeaz itraconazol, fluconazol i terbinafin. Tratamentul local
include utilizarea ampoanelor antifungice pe baz de seleniu, zinc
pirition i ketoconazol.
Foliculita disecant
Este o afeciune mai frecvent ntlnit la rasa neagr. Se
caracterizeaz prin pustule grupate perifolicular, abcese, noduli i
sinusuri, elemente care genereaz o alopecie cicatricial. Scalpul este
umed i inflamat; dac se exercita o presiune pe noduli se elimin un
exudat purulent prin sinusuri att local ct i la distan. Se asociaz
frecvent cu acneea conglobata sau adenita supurativ. Tratamentul se
face cu antibiotice, steroizi sistemici i isotretionin.
Alopecia
Datorit particularitii formei spiralate a firului de pr, acesta
este dificil de splat, pieptnat i coafat, motiv pentru care nu este
splat suficient de des, fiind astfel favorizata apariia dermatitei
seboreice; se utilizeaz frecvent substane chimice agresive i
dispozitve de coafat la temperaturi nalte, motiv pentru care prul
devine subire i se rupe; se folosesc produse cosmetice uleioase care
genereaz inflamaie folicular i pustule care conduc la cicatrici,
alopecia de traciune fiind frecvent.
Cheloidul
Este mai frecvente la rasa neagr, indiferent de sex. Pacientul
tipic este un tnr care dezvolt pe locul unui traumatism sau
intervenie chirurgical un esut fibris n exces. n patogenie este
implicat stimularea n exces a fibroblastellor de ctre TGF-, care
produc mai mult colagen dect normal. Acestea apar dup arsuri,
mucturi, piercinguri, intervenii chirurgicale, acnee, vaccinuri, tatuaje
sau chiar spontan.
Leziunile sunt de obicei pruriginoase i se localizeaz la nivelul
umerilor, toracelui, braelor i lobului urechii. Spre deosebire de
cicatricile hipertrofice se dezvolta la cteva sptmni, luni sau ani de
la traumatism, depesc limitele leziunii iniiale i se extind mai mult
transversal n pielea sntoas dect vertical.
Tratamentul de elecie este injectarea de corticosteroizi
intralezional, care produc subierea esutului fibros i ameliorarea
simptomatologiei. Se mai pot utiliza injeciile intralezionale cu
interferon-2b, excizia chirurgical (au loc recurene dac nu se
asociaz cu corticosteroizi intralezional i radioterapie), pansamentele
ocluzive continue sau crioterapia cu azot lichid (este contraindicat la
306

indivizii cu piele de culoare nchis datorit riscului depigmentrilor

reziduale).
Tumori maligne
Tumorile maligne cutanate sunt mai rar ntlnite la rasa neagr
datorit proteciei naturale mpotriva radiaiilor UV conferit de
melanin.
Carcinomul bazocelular este rar ntlnit, are aspect pigmentat i
se asociaz cu urmtorii factori de risc: albinism, ulceraii i cicatrici,
nevi sebacei, radioterapie sau imunosupresie.
Melanoamele au tendina de a se dezvolta n zonele neexpuse
la soare, cum sunt plantele, palmele, caviatea bucal, patul unghial
sau matricea unghial. Incidena melanomului plantei la rasa neagr
este asemntoare cu cea ntlnit la restul populaiei, dar acesta
reprezint 50% din totalitatea melanoamelor la negri, comparativ cu
5% la albi. Majoritatea melanoamelor la negri au forma acral-
lentiginoasa. Dei tumorile sunt de obicei mici la momentul
diagnosticului, acestea sunt mai agresive dect la albi. Liniile
pigmentate longitudinale localizate la nivelul unghiilor sunt comune la
ras neagr, pe cnd la albi acestea ridic suspiciunea de melanom.
Cu toate acestea, melanomul unghial nu este neobinuit la persoanele
cu fenotip V i VI, fiind de multe ori considerat paronichie, hematom
subunghial sau ignorat.
Urmtoarele elemente pledeaz pentru melanom: semnul
Hutchinson (pigmentarea repliului unghial proximal asociat
melanomului subunghial), limea melanonichiei longitudinale la
origine de peste 3 mm, pigmentare variabil, creterea rapid n
dimensiuni i prezena unei singure linii. Cu toate acestea, dac exist
dubii, se recomanda biospsie de la nivelul patului sau matricei
unghiale.
Erythema discromicus perstans
Este o afeciune cronic progresiv, de etiologie necunoscut,
ntlnit mai frecvent la asiatici i hispanici, care se manifest prin
macule de culoare gri, asimptomatice i care acoper o proporie
ridicat de tegument. Examenul histopatologic evideniaz
incontinen pigmentar, cu melanina aglomerat la nivelul histiocitelor
dermice. Trebuie difereniat de hiperpigmentarile postinflamatorii,
reaciile fixe postmedicamentoase, fotodermatoze, reaciile la
nepturi de insecte i urticaria pigmentar. Nu exista nici un
tratament eficient; bronzarea poate masca leziunile prin pigmentarea
pielii adiacente.
Alte aspecte rasiale
Eritemul este dificil de vizualizat la rasa neagr, avnd un
aspect purpuriu datorit pigmentului iar eczemele au tendina de a
afecta foliculii piloi, imitnd o foliculit. Copiii de culoare pot dezvolta
307

acropustuloz infantil, caracterizat prin macule eritematoase

pruriginoase care se transform n vezicule sau pustule, localizate la
nivelul minilor i picioarelor. Dermatita atopic poate fi sever i
rezistena la tratament la asiatici.
Melasma poate fi sever la persoanele pigmentate, cel puin
jumtate dintre feimeile hispanice dezvoltnd afeciunea n timpul
sarcinii. Petele mongoliene apar la majoritatea copiilor cu pigmentare
rasial. Pitiriazis rozat este mai pruriginos la negri i conduce la
apariia unor macule hiperpigmentate postinflamatorii, motiv pentru
care pot fi indicai steroizii sistemici. Tratamentul verucilor este dificil la
rasa neagr datorit leucodermei postcrioterapie i riscului crescut de
formare a cheloidului. Lichen nitidus este mai frecvent la rasa neagr
i se manifest prin papule multiple, uniforme, de culoarea
tegumentului, localizate la nivelul regiunii genitale, abdomen, suprafee
flexoare i extremiti.
Limfomul cutanat cu celule T este de dou ori mai frecvent la
rasa neagr dect la caucazieni, motiv pentru care orice macula
pruriginoas hipopigmentata care persist necesit examen
histopatologic. Sarcoidoza este de 18 ori mai frecven la negri dect
la albi i cuprinde manifestri multiple: eritem nodos, papule extinse,
noduli de culoare roie sau violet la nivelul toracelui, lupus pernio,
cicatrici, angiolupoid i leziuni care imita psoriazisul sau sarcoidoza.













308

22. PARTICULARITI DERMATOLOGICE IN FUNCIE DE

VRST
Shakespeare a descris n operele sale cele apte vrste ale
omului n funcie de modificrile organului cutanat, de la pielea
strlucitoare a tinereii pn la pielea uscat, palid i prul
depigmentat al btrneii. n acest capitol sunt descrise afeciunile
comune diferitelor grupe de vrst, inclusiv ale ftului i femeii
nsrcinate.

Pielea fetal
Iniial, pielea este format dintr-un singur strat de celule din
sptmnile 4-6 de via intrauterin din 2 straturi, iar din sptmnile
8-11 din 3 straturi. Foliculii piloi i unghiile ncep s se formeze n
sptmna 9, glandele sebacee n sptmna 14, iar pielea se
pigmenteaz ncepnd cu lunile 4-6 de via intrauterin. Terminaiile
nervoase libere se dezvolt din sptmna 7 dar conexiunile cu
sistemul nervos central nu sunt complete dect n sptmnile 23-25.
Riscul afeciunilor genetice cutanate necesit diagnostic
prenatal i sfat genetic ct mai devreme posibil. n acest sens, n trecut
se efectua biopsia cutanat fetala sub control ecografic, pentru
diagnosticul unor afeciuni precum epidermoliz buloas, ihtioz
sever sau albinism. Aceasta nu poate fi efectuat nainte de
sptmna 15 de sarcin i a fost nlocuit treptat de analiza ADN-ului
fetal extras prin amniocentez (n sptmnile 12-15) sau bipsie de
corion (n sptmnile 10-12). Diagnosticul preimplant este o metod
de viitor care urmrete selectarea embrionilor sntoi.

Pielea nou-nscutului i sugarului
La natere, pielea este acoperit de o substana grsoas alb-
cenusie (vernix caseosa), care se ndeprteaz n cteva zile, dei unii
autori considera c scoamele scalpului din prima sptmn de viaa
sunt cauzate de persistena acesteia. Pielea este marmorat (cutis
marmorata), iar cianoza periferic sau eritemul generalizat sunt
frecvente n primele zile de via. Aspectul de piele de arlechin poate
fi observat la unii nou-nscui i se caracterizeaz prin paloarea
jumtii de corp pe care sunt aezai, care este bine demarcat de
cealalt jumtate colorat.
Prematurii pot fi acoperii de lanugo, un pr fin suplu i
nepigmentat, care dispare n primele sptmni de via.
Milia (mici chisturi epidermice de culoare alb), sunt prezente la
jumtate dintre nou-nscui. Papulele galbene, mici, observate pe faa
multor copii sunt glande sebacee hipertrofiate sub influena
309

androgenilor materni care au trecut prin placenta la ft. Acneea

neonatal poate aprea ca urmare a aceluiai mecanism hormonal.
Alte modificri observate la natere sunt elemente care
completeaz tabloul clinic al unor afeciuni genetice cum ar fi:
eritrodermia ihtioziforma non-buloas sau ihtioza lamer, incontinentia
pigmenti n stadiul veziculos, epidermoliza buloasa joncional,
scleroza tuberoasa.
Leziunile cutanate frecvent ntlnite la aceast grup de vrst
sunt: nevii congenitali melanocitari, petele mongoliene i
hemangiamele. Hemangiamele cavernoase apar la cteva sptmni
dup natere i au tendina spre regresie spontan n civa ani.
Stratul cornos este matur la natere, funcia de bariera fiind
astfel normal. Cu toate acestea, nou-nscuii tolereaz prost
substanele iritante i reaciile iritative la urina sunt frecvente, dei
dermatita sever de scutec este tot mai rar o dat cu introducerea
scutecelor de unic folosin. Dermatit alergic de contact este, spre
deosebire de dermatita atopic, rar n copilrie.
Suprafaa cutanat este crescut n raport cu greutatea, astfel
c riscul efectelor secundare ale medicamentelor aplicate topic
(corticosteroizi sau antiscabicide) este crescut.
Alte elemente care pot fi observate pe pielea nou-nscutului i
sugarului pot fi secundare abuzului fizic: contuzii, escoriaii, arsuri sau
alte semne de traumatism. Acestea trebuie excluse de leziunile din
epidermoliza buloasa sau din coagulopatii.

Pielea copilului
Infeciile i infestaiile cutanate precum impetigo, verucile,
moluscum contagiosum, pediculoza sau scabia, sunt des ntlnite la
copii datorit frecventrii colectivitilor. O afeciune comun copilului
este dermatita atopic, afeciune pentru care sunt prescrise deseori
corticosteroizi, medicamente ce impun o monitorizare strict datorit
efectelor secundare de ntrziere a creterii.
Anumite simptome pentru care copii se adreseaz medicului pot
fi cauzate de abuzul sexual; acestea variaz de la durerile i
inflamaiile vulvare sau perianale la bolile cu transmitere sexual
(gonoree, herpes simplex sau HIV). Sunt suspecte cazurile n care
prezentarea la medic este ntrziat, explicaiile sunt incompatibele cu
semnele obiective sau copilul relateaz un abuz. Cu toate acestea,
unele afeciuni (psoriazis, lichen scleroatrofic, boal Crohn) pot simula
un abuz sexual, iar stabilirea cert a diagnosticului de abuz, datorit
consecinelor grave ale acestuia, necesita o abordare multidisciplinar
intre pediatru, medic de familie, dermatolog i asistent social.


310

Pielea adolescentului
n adolescen au loc anumite schimbri la nivelul pielii, n
principal apariia pilozitii pubiene, axilare i faciale i creterea
activitii glandelor sebacee.
Afeciunile dermatologice au un impact psihic de proporii,
datorit importanei aspectului fizic la aceast grupa de vrst; din
acest motiv, afeciuni frecvent ntlnite, cum sunt acneea, dermatita
seboreic sau hipersudoratia reprezint cauze comune de stress
psihic. Totodat, infestaiile cu parazii (scabie) sau dermatita de
contact la bijuterii (nichel) devin frecvente.

Pielea adultului tnr
Aspectul fizic se menine important, iar alopecia, hirsutismul i
acnea sunt motive uzuale de consult dermatologic. Femeile se
confrunta cu modificri ale pielii i prului n relaie cu ciclul menstrual,
de la leziuni de acnee la modificri ale texturii cutanate (gras/uscat)
n faza premenstruala.
Premenstrual, se remarca exacerbarea unor afeciuni precum
psoriazis, rozacee, dermatit atopic, afte bucale recurente sau herpes
simplex. Dermatita autoimun progesteronic este o denumire folosit
pentru a descrie cteva reacii particulare care survin frecvent n
perioada premenstruala: eczema, urticaria, eritemul polimorf, dermatita
herpetiform.
Sarcina. Femeia nsrcinat se confrunta cu numeroase
afeciuni: leziuni pigmentare (melasma), papiloame, modificri
vasculare (eritem palmar, vene varicoase), vergeturi, scderea
imunitii celulare (infecii), prurit de cauz neprecizat. Afeciunile
preexistente reacioneaz neprevizibil pe parcursul sarcinii; eczemele,
psoriazisul i acneea de obicei se amelioreaz.
Afeciunile cutanate specifice sarcinii sunt:
- erupia polimorf de sarcin, caracterizat prin papule urticariene
pruriginoase, plci sau vezicule, localizate pe abdomen, la nivelul
vergeturilor, care debuteaz n trimestrul 3 de sarcin i dispar la scurt
timp dup natere;
- prurigo de sarcin, manifestat prin papule pruriginoase i leziuni de
grataj care apar dup sptmna 25 de sarcin;
- pemfigoid gestationis, o afeciune rar, autoimuna, caracterizat prin
papule urticariene, placi i bule, localizate predominant periombilical,
cu debut posibil n orice moment al sarcinii (inclusiv n perioada
postpartum) i risc de natere prematur; diagnosticul este confirmat
de prezena unei benzi lineare de complemnt C3 n materialul bioptic
cutanat.


311

Pielea adultului
Cele mai frecvente i suprtoare simptome specifice crizei
vrstei mijlocii sunt flush-urile de menopauz, caracterizate prin
senzaia intens de cldur i eritem la nivelul feei, gtului i toracelui,
cu durata de 3-5 minute, nsoite sau nu de palpitaii, cefalee i greuri.
Keratoderma climactericum este o afeciune ntlnit cel mai frecvent
la femeile aflate la menopauza. Alopecia androgenic devine foarte
frecvent la brbai nainte de 50 ani, dar poate afecta i femeile mai
mult dect s-a crezut anterior. Incidenta eczemei atopice este foarte
sczut dar crete frecvena tipurilor discoid i asteatotic.

Pielea vrstnicului
Din punct de vedere estetic, pielea vrstnicului este atrofiat,
ridat, uscat, cu leziuni de fotombatranire (elastoz, pigmentaii
neregulate, cutis romboidalis nuchae), lentigine senile / solare, prul
devine friabil i depigmentat iar creterea unghiilor este ncetinit.
Pe lng acestea, vrstnicul se confrunta frecvent cu o serie de
afeciuni cutanate, precum: xeroz i eczeme asteatotice, prurit senil,
keratoz seboreic, leziuni precanceroase (keratoz actinic),
neoplasme cutanate, hirsutism, pemfigoid, zona zoster cu nevralgie
post herpetic, reticuloid actinic, ulcere cronice de gamb sau infestaii
parazitare (scabie).













312

23. DERMATOLOGIA I BIOTERORISMUL

Bioterorismul sau rzboiul biologic poate fi definit ca utilizarea
intenionat a unor microorganisme sau toxine ale acestora cu scopul
de a provoca boal sau chiar decesul la oameni, plante sau animale.
Aceste microorganisme sunt folosite pentru contaminarea aerului,
surselor de ap sau a depozitelor de hran, cu scopul de a infecta i
ucide o populaie inamic. Bioterorismul nu este doar o ameninare a
timpurilor moderne; nc de pe vremea rzboaielor cu turcii, romanii
contaminau depozitele de ap ale dumanilor. n anul 1346, ttarii
catapultau corpuri infectate cu cium bubonic n timpul asediului
asupra oraului Kaffa. n secolul XVIII, oficialii britanici trimiteau paturi
infectate cu variol btinailor americani n sperana de a le micora
efectivul.
Agenii infecioi cu un major potenial bioterorist sunt:
- Bacillus anthracis (antrax);
- Yersinia pestis (ciuma);
- Virusul variolei (variola major);
- Clostridium botulinum (toxina botulinic);
- Francisella tularensis (tularemia);
- Virusurile febrelor hemoragice (Arenaviridae, Filoviridae,
Bunyaviridae i Flaviviridae).
Se cunosc cel puin 17 naiuni care dein arme biologice n
diferite etape de dezvoltare, dintre care Rusia, Iranul i Irakul au
programele cele mai sofisticate.
Antraxul

Istoric. Prima descriere a antraxului a fost fcut n anul 1491
I.H. de ctre Moise n timpul exodului israeliilor din Egipt. n anul 1849,
bacteria a fost observat pentru prima dat la microscop, Robert Koch
obinnd ulterior n anul 1876 o mostr a acesteia, iar n anul 1881
Louis Pasteur a descoperit primul vaccin din culturi vii inactivate termic
mpotriva acestei boli. n anul 2001 a fost folosit ca agent biologic pe
teritoriul SUA. Popular se mai numete buba neagr, dalac sau
crbune.
Etilogie. Bacillus anthracis este microorganismul care provoac
antraxul. Este un bacil Gram pozitiv, aerob, imobil, capsulat i care, n
anumite condiii, produce spori foarte rezisteni. Factorii viruleni din
acest bacil sunt capsula de natura polipeptidica i toxina bacilului care
este format din 3 componente diferite termolabile (factorul letal,
factorul edematogen i antigenul protector). Antigenul protector este
capabil s se ataeze la nivelul membranei celulelor int, favoriznd
ptrunderea n celul a celorlali doi factori. Factorul edemaiant
313

favorizeaz apariia edemului la locul infeciei i inhib leucocitele

polimorfonucleare, iar factorul letal, odat ptruns n celul, determin
moartea acesteia.
Pe culturi, bacilul are aspect diferit. Pentru sporulare este
nevoie de oxigen, ns acesta nu este necesar pentru germinarea
sporilor. Pe medii snge-agar, B. anthracis formeaz colonii, de obicei
nehemolitice sau slab hemolitice, de culoare alb-gri, rugoase; totui,
dac mediul conine bicarbonat i incubarea are loc n prezena CO2
n exces, coloniile sunt netede i mucoide. Capsula poate fi evideniat
prin colorarea cu albastru de metilen policrom McFadyeans i
cerneal de India.
Surse de infecie. Sporii din sol, fnuri de pe soluri contaminate,
finuri de oase contaminate, excreii, snge, apa contaminat cu spori
din apele reziduale.
Patogenez. Bacilii pot ptrunde n organism prin mai multe
ci: ingestie, inhalare, transcutanat sau transmucoas. n urma
ptrunderii sporilor prin piele, mucoasa gastro-intestinal sau
pulmonar, acetia sunt fagocitai de ctre macrofage i transportai pe
cale limfatic la nivelul ganglionilor limfatici unde pot rmne pn la
60 de zile i pot determina limfadenopatii. n interiorul macrofagelor,
sporii sunt transformai n bacili. Capsula polipeptidica a bacililor
mpiedica fagocitarea lor, acetia ajung n snge i provooaca o
septicemie, iar toxinele eliberate sunt direct rspunztoare de apariia
manifestrilor clinice. Moartea poate surveni prin meningit, oc toxico-
septic sau edem pulmonar.
Histopatologia descrie edem masiv n dermul superficial,
depozite masive de fibrin i necroze, tromboz vascular cu necroz
fibrinoid, infiltrat mixt superficial i n profunzime (neutrofile
abundente, limfocite i histiocite).
Manifestri clinice n antrax
Cele trei semne clinice ale antraxului cutanat sunt edemul,
hemoragia i leziunile nedureroase. Semnul patognomonic de antrax
prin inhalare este mediastinita hemoragic. Exist, de asemenea, o
tendin de implicare a meningelui care poate determina meningita
hemoragic. 95% dintre cazuri sunt reprezentate de formele cutanate.
Alte forme, mai rar ntlnite, sunt reprezentate de: antraxul inhalator,
antraxul gastro-intestinal i oro-faringian i meningita.
Antraxul cutanat afecteaz tegumentele expuse: fat, gt i
mini. 80-90% din cazuri se vindeca spontan n cteva sptmni, fr
complicaii, ns 10-20% pot evolua cu complicaii i moarte. Perioada
de incubaie este ntre 2-7 zile. Este cea mai uoar form a bolii i
apare atunci cnd microorganismul ptrunde prin piele. Apar maculo-
papule nedureroase, iar dup 24-48 ore apar vezicule sau bule al cror
314

coninutul este un lichid clar, serosanguinolent sau tulbure care mai

apoi se sparg ducnd la apariia ulceraiilor cu cruste hemoragice i
vezicule satelit. Crusta este aderenta i are o culoare maro-neagra
nsoit de edem, eritem i creterea temperaturii locale. Starea
general este influenat, apare adenopatie regional i febr. n lipsa
tratamentului, mortalitatea este ntre 5 i 20% prin septicemie.
Diagnosticul diferenial include urmtoarele afeciuni: sindromul
antifosfolipidic, aspergiloza, necroza cutanat indus de heparin,
leischmanioza, mucormicoza, febra mucturii de obolan,
rickettsioza, adenita stafilococic sau streptococic, tularemia i
morva.
Tratament
Leziunile suspecte. Dup o perioad de incubaie de
aproximativ 7 zile (1-12 zile), antraxul cutanat debuteaz ca o papul,
de obicei, pe o zon expus, cum ar fi capul, gtul, sau minile. Aceste
leziuni pot semna cu o muctur de insecte i pot fi nsoite de prurit.
Ulterior, apare vezicula cu centrul hemoragic, deprimat, necrotic i
edem local. Apoi apare ulceraia, limfadenopatia, febr, fatigabilitate. n
aceste cazuri se anuna Departamentul local de Sntate Public
pentru a le aduce informaii cu privire la pacientul suspectat de antrax
i pentru a obine instruciuni suplimentare nainte de a efectua teste
diagnostice. Se anuna laboratorul local n ceea ce privete
suspiciunea de antrax i se informeaz c probele vor fi trimise n cel
mai scurt timp.
Se efectueaz n condiii sterile o biopsie de tip punch, iar
fragmentele tisulare sunt fixate n formol n vederea studiului
histopatologic, IMH i PCR. Un al doilea specimen obinut prin punch
biopsie se folosete pentru culturi bacteriene, fungice, mycobacterii
atipice.
Tratamentul medicamentos include terapia cu antibiotice.
Perioada de tratament este de 60 de zile pentru c sporii pot
supravieui n ganglionii limfatici mediastinali timp de 58 de zile.
Tratamentul recomandat pentru pacienii cu leziuni fr complicaii se
face cu Ciprofloxacin, Doxiciclin sau Amoxicilin. Tratamentul
leziunilor nsoite de complicaii (edem sau manifestri sistemice) se
face cu Ciprofloxacin sau Doxicilin, plus nc un alt antibiotic
(Rifampicin, Vancomicin, Imipenem, Claritromicin, Clindamicin,
Cloramfenicol, Ampicilin, Penicilin). Formele nsoite de edem sever
beneficiaz de corticoterapie.
ntr-un scenariu de atac cu arme biologice, antraxul ar fi cel mai
probabil rspndit sub form de aerosoli, deoarece sporii stabili pot
provoca moartea rapid ntr-un procent ridicat la subiecii expui. n
lunile aprilie i mai din anul 1979, cel puin 68 de persoane au murit din
cauza unei epidemii de antrax inhalator din Sverdlovsk-Rusia (acum
315

Ekaterinburg). Iniial, KGB-ul a declarat c a fost vorba de o epidemie

de antrax gastro-intestinal prin carne contaminat, dar n cele din urm
guvernul rus a recunoscut n 1992 c sporii au fost eliberai accidental
de un laborator de cercetare n arme biologice. Toate victimele au avut
mediastinita hemoragic. Dozele mari rspndite ntr-un cadru urban
ar putea fi o arm ieftin i eficient de terorism.
Vaccinarea mpotriva antraxului se face cu Vaccin Antrax
adsorbit (AVA). Cele mai noi descoperiri se refer la vaccinul rPA102
(VaxGen). Studiile finalizate de faza I la om sugereaz condiii de
siguran i mai puine efecte secundare dect AVA.

Ciuma sau pesta

Istoric. Ciuma sau Moartea Neagr a fost una din cele mai
violente pandemii din istoria lumii i poate fi considerat cea mai
distrugtoare molim care a afectat vreodat omenirea. Istoria
pandemiilor de cium este greu de reconstituit, ns din trecutul
ndeprtat ne au rmas cteva descrieri ale simptomelor. A izbucnit,
probabil, n Asia, rspndindu-se n Europa dup anul 1347, unde a
creat mare panic. Durerile ngrozitoare, transpiraia i frisoanele erau
principalele simptome ale bolii. n civa ani, ntre o treime i o
jumtate din populaia Europei a murit. Egiptul antic, Extremul Orient,
Grecia clasic, Roma imperial i Bizanul au fost mturate de valuri
de pandemii. Informaii despre molime apar n Biblie, iar istoricul grec
Tucidide amintete de o pandemie din anul 430 .Hr. care lovete
cetile. Imperiul Roman este lovit de Cium Antonina , n 165 d.Hr,
iar Imperiul Bizantin, de dou epidemii devastatoare, n anii 541 542,
n vremea lui Iustinian I i o alta, n 588. "Moartea Neagr" s-a retras,
dar numai pentru o vreme. n 1361, n 1369, apoi cu regularitate, a
reaprut pn la sfritul secolului XV. Mai trziu a reaprut din ce n
ce mai rar; n Anglia, ultima epidemie a fost n 1665, cnd au murit
aproximativ 100 000 de oameni.
Etiologie. Pesta nu a disprut nici pn astzi. La sfritul
secolului XIX, a reaprut n Asia i doar n India a fcut 6 000 000 de
victime. Boala este transmis de la obolani la om. Infecia se
transmite frecvent prin nepturile puricilor, dar i prin contactul direct
cu produsele biologice contaminate de origine animal sau pe cale
aerian, prin intermediul aerosolilor infectani. Bacteria a fost izolat i
descris de Kitasato i Yersin. Yersinia pestis este un cocobacil gram
negativ, ce aparine familiei Enterobacteriaceae. Patogenul este imobil,
oxidazo-negativ i ureazo-negativ, cu aspect bipolar caracteristic.
Yersinia pestis are o cretere lent pe mediile de cultur artificiale care
au n compoziie agar-sange de oaie. Are o cretere lent la 37C, dar
temperatura optim este 28
0
C i poate necesit 48 de ore. Dup 24 de
316

ore de la nsmnare, coloniile vor avea un aspect punctiform, culoare

alb-gri i o suprafa neregulat. n mod uzual, bacteria nu este
ncapsulata. Patogenul este capabil de a produce o anvelop
bacterian, atunci cnd temperatura mediului de cultivare depete
30
0
C. Aceast anvelop celular conine o protein de suprafa,
denumit fraciunea 1 (F1), care joac un rol foarte important n
imunogenicitate.
Epidemiologie. Rezervorul de infecie este reprezentat de
animalele slbatice (roztoare, cini, pisici, iepuri) i este transmis de
un purice denumit Xenopsilla cheopsis. n urma mucturii puricelui,
omul va face forma bubonica - cea mai puin grav. Yersinia se poate
transmite interuman prin intermediul unui purice uman sau se poate
transmite de la om la om pe cale aerogen de la bolnavii n stadii
avansate de boal, cu septicemice i bronho-pneumonie hematogena,
care elimin bacilii prin tuse sau vomica. De asemenea, leziunile
ganglionare prezente n form bubonica determina o secreie
purulenta, prin intermediul creia se poate transmite yersinia. Y. pestis
este transmis prin cicluri enzootice care implic roztoarele slbatice
relativ rezistente i puricii lor i induce un risc mic pentru om, iar
cazurile sunt n mod tipic rare i sporadice. Transmisia epizootic, care
implic roztoarele susceptibile i purici vectori eficieni (ambii sunt
gazde n care microorganismul se multiplic) determina o depopulare
local sau chiar mai larg a roztoarelor susceptibile i impune asupra
oamenilor o ameninare mai serioas dect transmisia enzootic.
Patogeneza. Bacilul Yersinia pestis este capabil de a invada
celulele organismului gazda. Mecanismele bolii nu au fost nc pe
deplin elucidate. Se pare c genele cromozomiale i cele plasmidice
joac un rol foarte important n expresia factorilor de virulen. Dup
ce bacilul traverseaz tegumentul intact sau lezat, prin intermediul
vaselor limfatice ale pielii, ajunge la nivelul ganglionilor limfatici
regionali. n anumite situaii, patogenul poate fi inoculat direct n
torentul sanguin. Leucocitele polimorfonucleare recunosc acest bacil, l
fagociteaz, ns nu-l pot distruge, iar supravieuirea intracelular a
patogenilor contribuie la rspndirea infeciei n ntreg organismul.
Boala poate afecta orice organ. Dac nu este tratat adecvat, infecia
va evolua cu distrucii tisulare masive i extinse.
Manifestri clinice n ciuma
Pesta se poate manifesta sub trei forme clinice distincte:
bubonica, pulmonara i septicemica.
Pesta bubonic se instaleaz brusc, imitnd simptomele unei
gripe, cu astenie, febr, frisoane, dureri musculare i articulare i
adenopatii regionale care pot fuziona, formnd o mas unic,
edematoas i pstoasa, cu aspect noroios. Ganglionii edemaiati sunt
denumii buboane. Buboanele aflate ntr-un stadiu avansat de evoluie
317

conin un numr foarte mare de patogeni care provoac distrucia

esutului ganglionar ducnd la necroz i hemoragie. Rar au fost
raportate leziuni ca ectima gangrenosum sau carbunculi. Manifestrile
cutanate care apar la un bolnav infectat cu Yersinia pestis sunt
cianoz, peteii, purpur, echimoze, necroze acrale, buboane, pustule
faringiene, ectima gangrenosum i carbunculi.
Pesta pulmonar se transmite de la un individ bolnav sau de la
un animal infectat. Este rapid i fatal i este transmis de veveria
Rock n urma inhalrii particulelor eliberate prin tuse sau sputa
sanguinolent. Aspectul radiologic cel mai specific este infiltratul
interstiial bilateral. Alveolele sunt pline cu exudat, ncrcate cu un
numr foarte mare de patogeni. Iniial este afectat un singur lobul,
evolund apoi ctre afectare multilobara.
Pesta septicemic este cea mai grav forma i provoac moarte
n aproape 100% din cazuri. Cordul poate fi afectat i apare miocardita
i dilataia cardiac. Ficatul poate prezenta multiple focare de necroz.
Coagularea intravascular diseminat (CID) duce la apariia
echimozelor diseminate pe ntreaga suprafa cutanat.
Tratament
La toi pacienii se recolteaz probe biologice i se fac culturi
din: sputa, aspirat traheal, snge, aspirat din bubon i lichid
cefalorahidian, ns rezultatele sunt ntrziate. Testele cele mai
sensibile sunt reprezentate de metodele ELISA i imunoblot care se
bazeaz pe detectarea antigenului F1 cu anticorpul anti F1 Mab. Cu
ajutorul PCR, n aproximativ 5 ore i n prezena unui personal calificat
se poate determina gena activatorului plasminogenului pentru Y.
pestis. Testul rapid dipstick de diagnostic pentru antigenul F1 a fost
testat recent n Madagascar i s-au obinut rezultate n doar cteva
minute.
Pacienii suspeci trebuie izolai n primele 48 de ore: izolarea
respiraiei i precauii la prezena secreiilor. Terapie de susinere
presupune administrare I.V. de substane cristaloide i monitorizare
hemodinamic. n form bubonic, pneumonic i meningian este
necesar terapia cu antibiotice: gentamicin, streptomicin,
cloramfenicol.
Mai multe ri, inclusiv Statele Unite i Rusia au experimentat
dezvoltarea vaccinurilor vii atenuate mpotriva ciumei. Morbiditatea
semnificativ asociata vaccinrii i scderea imunitii precum i
eficacitatea ndoielnic au dus la cercetri mai avansate pentru
dezvoltarea acestor produse. Vaccinurile sunt preparate din subuniti
acelulare care conin una sau mai multe componente microbiene nalt
purificate, proteine i/sau carbohidrai. Vaccinurile nu protejeaz
mpotriva ciumei pneumonice.

318

Variola

Istoric. Variola se crede c a aprut n urm cu peste 3.000 de
ani n India i Egipt i este cunoscut ca fiind una dintre cele mai
devastatoare boli ale omenirii. Timp de secole repetate numeroase
epidemii au afectat diverse continente, schimbnd astfel cursul istoriei.
Este responsabil de 3 milioane de mori de-a lungul secolelor. Cea
mai de temut pandemie de variol a lovit omenirea n secolul al XV-
lea, cuprinznd toate continentele i fcnd milioane de victime.
Variola a ucis numeroase personaliti istorice: Regina Maria a II-a a
Angliei, mpratul Iosif I al Austriei, regele Luis I al Spaniei, arul Petru
al II-lea al Rusiei, regina Ulrika Elenora de Suedia i regele Ludovic al
XV-lea al Franei.
n anul 1967, Organizaia Mondial a Sntii a desfurat o
campanie intens de vaccinare i informare a opiniei publice cu privire
la aceast boal. n 1977, variola a fost total eradicat; de atunci nu s-
a mai semnalat nici un caz. Variola este singura afeciune contagioas
ai crei germeni au fost total eliminai din mediul natural.
Etiologie. Variola este produse de virusul variolei care aparine
familiei Poxviridae, subfamilia Chordopoxvirinae i genul Orthopoxvirus
din care mai fac parte i viruii Vaccina, Monkeypox i Cowpox. Ali
virui care aparin genului Orthopoxvirus sunt Buffalopox, Camelpox,
Mousepox, Rabbitpox i Raccoonpox. Infecia cu orice virus din genul
Orthopox ofer protecie fa de alte specii din acest gen.
Epidemiologie. Variola se rspndete ncet, mai uor n timpul
lunilor reci i uscate de iarn, dar poate fi transmis n orice climat i n
orice parte a lumii. Singura protecie mpotriva bolii sunt vaccinarea i
izolarea pacientului. Vaccinarea nainte de expunerea sau n termen
de 2-3 zile dup expunere ofer protecie aproape complet mpotriva
bolii. Vaccinarea trzie, la 4-5 zile dup expunere, poate proteja totui
mpotriva morii. Secreiile contagioase sunt: saliva, urina, secreia
conjunctival i sngele, dar se poate transmite i prin contact direct
sau haine contaminate. Factorii care au contribuit la eradicarea ei au
fost: ncetinirea rspndirii, vaccinuri eficiente, imunitatea pe tot
parcursul vieii i cooperare internaional.
Patogeneza. Poarta de intrare o reprezint mucoasele sau
pielea; macrofagele transport virusul n ganglionii limfatici i dup 3
zile apare viremia primar, apoi invadeaz organele reticuloendoteliale
i dup 10-14 zile apare i se instaleaz viremia secundar.
Limfocitele infectate ajung n derm i epiderm, apoi are loc replicarea
virusului n keratinocite i se produce exantemul i enantemul clasic al
variolei. Viremia declaneaz inflamaie sistemic i sepsis, care poate
conduce la insuficien multiorganic. Mai multe erupii cutanate
319

determina un prognostic grav. Severitatea bolii depinde de gradul

virulenei i de statusul imun al gazdei.
Manifestri clinice
Exist dou forme clinice ale variolei: variola major i variola
minor. Variola minor este forma cea mai puin sever, iar variola
major este form mai grav, cu o rat a mortalitii de aproximativ
30%. Exist totodat dou forme rare ale acestei maladii: o form
hemoragica (erupie nsoit de sngerarea mucoaselor i a pielii) i o
form maligna, caracterizat prin leziuni plate care nu formeaz
pustule.
Perioada de incubaie de 10-14 zile este non-infecioasa.
Prodromul dureaz 2-3 zile cu febr mare, cefalee, prostraie, mialgii
lombare, delir i se termin cu apariia enantemului. n prima
sptmn dup enantem urmeaz perioada cea mai infecioas.
Erupia ncepe la nivelul mucoasei orale urmat de exantem
caracteristic care ncepe pe fa i cap i apoi se extinde la nivelul
antebraelor, minilor, palmelor i n cele din urm la picioare i tlpi
gambe si plante. Trunchiul nu este la fel de implicat ca faa i
extremitile. Erupia ncepe cu mici macule discrete de culoare roz
care devin mai apoi papule i au dispoziie centrifug. Dup dou sau
mai multe zile, interiorul leziunilor devine tulbure i evolueaz spre
pustule. n zilele urmtoare se formeaz cruste, apoi crusta cade la 3-4
sptmni de la prima apariie a simptomelor, determinand cicatrici
adnci, permanente.
Prognosticul variolei este dat de densitatea leziunilor astfel:
leziunile discrete cu zone de piele normale au condus la o mortalitate
de <10%; leziunile semiconfluente pe fa dar i n alte pri -
mortalitate 25-50%; leziunile confluente - mortalitate 50-75%.
Progresia leziunilor este caracteristica: ziua 1 maculo-papule; ziua 2
vezicule tensionate adnci; zilele 4-7 pustule rotunde, tensionate,
adnci; ziua 9 cruste; zilele 14-28 cruste rspndite; pe termen
lung cicatrici adnci.
Diagnosticul diferenial al febrei i erupiilor cutanate pustuloase
se face cu: alte poxvirusuri, erupiile pustuloase postmedicamentoase,
eritemul polimorf, alte virusuri (varicel, herpes zoster diseminat,
herpes simplex diseminat, boala mn-picior-gur), dermatita de
contact, psoriazisul pustulos, scabia sau nepturile de insecte.







320

Tab.23.1. Diagnostic diferenial intre variol i varicela:

Variol Varicel
Prodrom sever:
2-4 zile
Febr, frisoane
Cefalee, lombalgii
Dureri abdominale, vrsturi
Dureri musculare
Paloare
Enantem prezent
Prodrom moderat
0-2 zile
Doar rar:
Febr
Lombalgii
Dureri musculare
Cefalee
Nu exista enantem
Distribuia leziunilor:
Centrifug la nivelul feei i
extremitilor distale
Leziuni pe palme i plante
Distribuia leziunilor:
Centripet: trunchi, fa i scalp
Rar palme/plante
Evoluia: lent
Macule papule pustule

Fiecare stadiu 1-2 zile
Tzanck negativ
Evoluie: rapid
Macule papule vezicule
pustule cruste
< 24 ore
Tzanck pozitiv
Configuraia leziunilor:
4-6 mm
Rotunde
Adnci, bine fixate
Bine delimitate
Configuraia leziunilor:
2-4 mm
Ovale
Superficiale
Ca o pictur de rou
Vrful erupiei:
7-10 zile
Vrful erupiei:
3-5 zile
Descuamare:
14-21 zile
Descuamare:
6-14 zile

Criterii majore de diagnostic: prodromul febril; leziuni specifice:
aderente adnci, rotunde, bine delimitate, vezicule sau pustule,
singure sau confluente, cu localizare n orice parte a corpului, pe fa
sau mini, leziunile trec prin aceleai stadii.
Criterii minore: distribuia centrifug a leziunilor, cu cea mai
mare concentrare la nivelul extremitilor distale; primele leziuni apar la
nivelul mucoasei orale, palatine, la nivelul feei i membrelor
superioare; stare general mult influenat; evoluie lent; leziuni la
nivelul palmelor i plantelor.
321

Complicaiile pot fi reprezentate de: sepsis/toxemie prin

complexe imune circulante (frecvent cauz de deces), encefalit,
orbire i infecii bacteriene secundare.
Tratament
n cazul n care se bnuiete o infecie cu virusul variolei, se
consult urgent un medic specialist pentru activarea msurilor de
diagnosticare; se efectueaz teste de laborator pentru detectarea
antigenului prin imunofluorescena direct i frotiu Tzanck. Se
raporteaz imediat Direciei de Sntate Public.
Pacientului i se acord urmtoarele ngrijiri: tratament de
susinere, cu monitorizarea echilibrului hidro-electrolitic, creterea
consumului de lichide i asigurarea ventilaiei n cazul n care intr n
oc. Ventilatie mecanica?? Antibioticele nu sunt necesare i se
folosesc mai puin. Pacientul se izoleaz i se vaccineaz. n cazul n
care un individ intr n contact cu virusul se face profilaxie
postexpunere. Dac vaccinul este administrat n termen de 3-4 zile de
la expunere, incidena bolii se reduce de 2-3 ori, iar mortalitatea este
redus la jumtate. Se mai pot administra antivirale (Cidofivir,
Ribavirin)
Contraindicaiile vaccinrii:
- dermatita atopic i boala Darier;
- dermatita exfoliativ acut sau cronic;
- imunodeficien/imunosupresie;
- tratamente care produc imunosupresie;
- sarcina;
- medicamente care cauzeaz xeroz sever: retinoizi orali, 5-FU
topic;
- folosirea local de ageni topici care ar putea perturba aprarea
cutanat: (steroizi, tacrolimus/pimecrolimus);
- riscuri necunoscute: amnarea vaccinrii timp 72 de ore dup
oprirea acestor medicamente.

Tularemia

Tularemia este o infecie bacterian, care, ca i antraxul,
reprezint un agent atractiv n crearea armelor biologice. Poate afecta
oameni de toate vrstele. Potenialul tularemiei ca arm biologic este
susinut de existena particularitilor biologice ale agentului etiologic
Francisella tularensis. Preocuprile privind infecia cu Francisella
tularensis au continuat i dup epidemiile din 1940 din Europa, URSS
i Statele Unite. Deosebirea dintre tularemie i antrax trebuie fcut
mai ales din punct de vedere al leziunilor cutanate ulcerative dar i al
simptomelor pulmonare severe.
322

Istoric. Cu toate c tularemia este cunoscut mai mult ca o

boal care decimeaz iepurii, iar gradul su de mortalitate la oameni
este puin peste 5%, bacteria care declaneaz acest boal este una
dintre cele mai infecioase de pe Terra. n timpul asediului
Stalingradului, petrecut n cel de al II-lea Rzboi Mondial, att ruii ct
i partea german s-au acuzat reciproc de folosirea tularemiei drept
arm biologic, circa 100 000 de soldai din ambele tabere decednd
din cauza acesteia. Tularemia a fost testat pe civili chinezi mai nainte
de izbucnirea celui de-al doilea rzboi mondial. n anii 1950 i 1960,
Statele Unite ale Americii au dezvoltat, prin programul de folosire al
armelor biologice, potenialul de utilizare a bacteriei Francisella
tularensis ca un agent biologic. n 1959, existena a dou subspecii de
F.tularensis au fost descoperite de oamenii de tiin rui. n 1966-
1967 cel mai mare focar nregistrat de tularemie a fost n Suedia. Mai
mult de 2700 de cazuri de infecie cu Francisella tularensis tip B au
fost raportate n timpul epidemiei.
Epidemiologie. Bacteria a fost izolat i raportat pentru prima
oar de ctre George McCoy n 1912. Francisella tularensis este un
bacil gram-negativ, imobil, care nu sporuleaz. Este o bacterie strict
aerob, capabil s invadeze celulele gazdei umane. F. tularensis
poate persista n solul umed, n ap i n materiile organice aflate n
descompunere timp de mai multe sptmni. Insectele hematofage
reprezint vectorii care contribuie la rspndirea bacteriei. Rezervorul
infeciei este reprezentat n mod obinuit de animalele slbatice:
iepurii, veveriele, psrile, castorii, obolanii, dar i oile, cinii i
pisicile domestice pot transmite boala. Exist dou serotipuri principale
ale bacteriei F. tularensis: serotipul A, care produce o form mult mai
sever de boal, nsoit de o rata crescut a mortalitii i serotipul B,
care produce o form de boal mai uoar, adesea cu manifestri
subclinice.
Cpuele reprezint vectori importani de transmitere a infeciei,
bacteria fiind eliminat prin materiile fecale ale acestor parazii.
Cpuele paraziteaz tegumentul i transmit infecia n timp ce se
hrnesc cu sngele gazdei. Fecalele contaminate care intra n contact
cu soluia de continuitate provocat de cpue favorizeaz apariia
infeciei. Foarte rar boala se poate transmite de la individul bolnav la
cel sntos. Boala apare mai ales n anotimpul cald, atunci cnd
insectele sunt n plin activitate, dar i n sezonul rece, prin intermediul
animalelor slbatice vnate pentru consumul casnic. Bacteria este
extrem de virulenta, iar manipularea n laborator a preparatelor
contaminate necesita msuri drastice de protecie.
Patogeneza. Bacteria ptrunde n organism prin intermediul
pielii sau mucoaselor, mai rar inhalator sau prin ingerare. Pentru a
provoca boli gastro-intestinale sunt necesare cel puin 108 organisme,
323

n timp ce un numr de doar 50 de organisme pot provoca infecii

cutanate sau pulmonare. F. tularensis se multiplic local i provoac
apariia unor papule roii, pruriginoase care cresc rapid ducnd la
formarea unui ulcer cu o baz de culoare neagr. Apoi se extinde la
nivelul ganglionilor limfatici i cauzeaz bacteriemie. Pneumonia apare
secundar bacteriemiei sau prin inhalare. Plmnii dezvolt focare de
necroz alveolar i infiltrare neutrofilic. Radiografia toracic arat
infiltrate bilaterale i neuniforme.
Manifestri clinice
Tularemia provoac variate sindroame clinice, care afecteaz
disproporionat pacientul adult sau copilul.
Forma ulceroglandulara este cea mai comun form de
tularemie, aproximativ 75-85% din cazuri. Zona este eritematoas,
indurata, ulcerata. Ganglionii limfatici regionali pot fi fluctuenti, iar
supuraia poate s apar pn la 3 sptmni dup tratament.
Diagnosticul diferenial al tularemiei, forma ulceroglandular, se face
cu: sporotricoza, mononucleoza, limfangita, ciuma i infecii cu
Pasteurella.
Forma glandular este cea de-a doua form comun de
tularemie. La copii boala apare n urma inoculrii patogenului printr-o
neptur de insect n zona gtului, nsoindu-se de adenopatie
cervical. La aduli inocularea se face n mod uzual printr-o neptur
de cpua sau insect n zona membrelor inferioare, cu implicarea
ganglionilor limfatici inghinali.
Forma gastro-intestinal apare n urma ingestiei de carne
insuficient preparata termic sau a apei contaminate dar i prin
inoculare direct de pe mini.
Forma oculoglandular. n rare situaii, poarta de intrare a
bacilului este cea conjunctival, n urma contactului cu minile
contaminate. Pacientul prezint semne de conjunctivit: roea,
durere i ulceraii punctiforme. Ganglionii limfatici regionali
(preauriculari, submandibulari i cervicali) sunt mrii de volum i
dureroi.
Forma tifoidal este o form destul de rar de tularemie.
Pacienii prezint febr ridicat, fr leziuni cutanate vizibile sau
adenopatie regional. Diagnosticul clinic este foarte dificil, atunci cnd
datele anamnestice nu sunt sugestive pentru tularemie. Mortalitatea
bolii variaz ntre 35%.
Forma pulmonar de tularemie o dezvolt 10-15% dintre
pacienii cu form ulceroglandular i aproximativ jumtate din cei cu
forma tifoidal. Pacienii prezint tuse neproductiv cu dispnee i
junghi toracic. Ambii pulmoni sunt afectai, pe radiografia toracic
simpl observndu-se infiltrate lobare nesistematizate i leziuni
cavitare. Pacientul poate prezenta i pleurezie. Mortalitatea este de
324

30-60% n aceast form. Diagnosticul diferenial include febra Q,

infecii cu micoplasme, psitacoza, histoplasmoza i coccidiomicoza.
Manifestri cutanate. La 5-20% din bolnavi apar erupii cutanate
cu caracter eritematos, papulos sau petesial. Erupiile apar la 3-15 zile
de boal i au o durat de 8-12 zile, dup care se produce o
descuamare lamelar sau lamelar - furfuracee. La locul mucturii
poate aprea o ulceraie cu margini elevate care poate persista mai
multe luni i o reacie a ganglionilor limfatici locali. Minile i degetele
sunt cea mai frecvent localizare a leziunilor la pacienii infectai de la
animale, n timp ce capul, gtul, trunchiul i membrele inferioare sunt
cele mai frecvente zone afectate la pacienii care au contactat boala de
la artropode. Papulele pot progresa la vezicule i pustule care cresc i
pot deveni necrotice. Aproximativ 85% dintre pacieni dezvolt
limfadenopatii care uneori sunt fluctuente. n acest caz, ciuma
bubonic intr n diagnosticul diferenial al acestor leziuni.
Suspiciunea unui diagnostic de tularemie se pune la pacienii cu
pneumonie atipic, pleurit, adenopatii hilare. Se efectueaz
examinarea direct a secreiilor, exudatelor sau biopsiilor. Se
efectueaz exudate faringiene, examenul sputei, al aspiratului gastric
i analize de snge (mai rar).
Tratamentul este similar celui din ciuma.

Febrele hemoragice virale

Febrele hemoragice virale sunt un grup heterogen de infecii
potenial letale provocate de 4 familii diferite de ARN virusuri:
Arenaviridae, Filoviridae, Bunyaviridae i Flaviviridae. Toate tipurile se
caracterizeaz prin febr i tulburri de coagulare i toate pot debuta
cu febr, oc i deces n cazuri extreme. Unii dintre agenii etiologici
pot cauza boli relativ uoare, cum ar fi nefropatia epidemic
scandinava, n timp ce altele, cum ar fi virusul Ebola African, poate
provoca boal sever, amenintoare de via.
Epidemiologie. Febrele hemoragice virale (VHF) sunt, n
general, transmise de artropode (de obicei, nari), prin aerosoli sau
prin contact cu animalul infectat sau cu pacienii infectai i secreiile
acestora. Patru tipuri de VHF au un risc ridicat de rspndire
nosocomial: febra Lassa, febra hemoragic Congo-Crimeea (FHCC),
febra Ebola i boala Marburg. Pacienii cu boal n stadiu terminal
prezint adesea vrsturi, diaree, oc, hemoragie, crescnd astfel
riscul de transmitere. Rezervoarele sunt reprezentate, n principal, de
roztoare. Arenavirusurile i Hantavirusurile se gsesc n
excrementele roztoarelor, virusul Ebola se transmite de la maimue.
Infeciile pot fi prevenite prin reducerea contactului cu vectorii, izolarea
325

pacientului, dezinfecie i raportarea pacienilor infectai. VHF nu se

transmit de la persoana la persoan.
Manifestri clinice:
VHF se caracterizeaz prin stare general influenat, mialgii,
prostraie i tulburri ale permeabilitii vasculare. Primele semne sunt
nroirea feei, a conjunctivelor, edem periorbital, peteii, hipotensiune
arterial i testul garoului pozitiv. Trebuie fcut diferenierea de bolile
febrile endemice (malaria, febra enteric, febr tifoid, rickettsioza i
alte infecii virale precum i cauze non-infectioase cum ar fi vasculit,
purpur trombotic trombocitopenic, sindromul hemolitic uremic i
accident vascular cerebral. Sunt adesea prezente afectri neurologice,
hematopoietice i pulmonare, iar sngerrile difuze pot fi rezultatul
unor leziuni vasculare, disfuncie hepatic i/sau coagulare
intravascular diseminat (CID). Bolile cauzate de Filovirus prezint
frecvent exantem. Erupiile morbiliforme sunt mai puin frecvente la
pacienii cu febra hemoragic cu sindrom renal (HFRS) i Febr
Dengue. Pacienii cu febr Lassa dezvolt mai des edem facial.

Febra Lassa
Virusul febrei Lassa este un virus ARN, membru al
Arenaviridae. Infecia apare la roztoarele din apropierea locuinelor
umane. Contactul direct cu urina roztoarelor prin aerosoli este modul
cel mai frecvent de a contacta boala. S-a dovedit c febra Lassa a fost
transmis i de la o persoan la alta.
Boala este endemic n majoritatea Africii de Vest i sudul
Nigeriei. Un focar nigerian a provocat n anul 1989 22 decese la 34
pacieni infectai (65%). Din nefericire, majoritatea pacienilor au
contractat boala din cauza folosirii repetate a seringilor de la o
persoan la alta. Aproximativ 400.000 de oameni contracteaz febra
Lassa n fiecare an i aproximativ 5-10% necesita spitalizare. Din
pcate, 25% dintre pacienii spitalizai mor i aproximativ 80% dintre
femeile gravide pierd sarcina. Triada diagnosticului n febra Lassa
este: faringit, dureri retrosternale (infiltrat pleural, pericardic) i
proteinurie.

Febra Ebola i Boala Marburg
Sunt cauzate de virusuri din familia Filoviridae, microorganisme
cu structura filamentoas subire i form de virgul. Rezervorul
rmne un mister. Posibil cimpanzei i maimue, dar unele teorii susin
c liliecii ar fi, de fapt, rezervorul. Se suspecteaza c rezervorul se afl
undeva n pdurile ecuatoriale din sudul Sudanului, nordul Zairului,
Uganda i Kenya. Aceste virusuri provoca forme hemoragice de boala
extrem de letale. Transmiterea este nosocomial, prin contact intim,
dar i prin aerosoli.
326

n ambele boli, inflamaia i necroza pot afecta mai multe

organe, n special ganglionii limfatici i ficatul.
Virusul Marburg se replic uor n celulele endoteliale.
Macrofagele infectate elibereaz mediatori citotoxici care pot cauza
disfuncie endotelial. Virusul Marburg poseda o anvelop cu structur
glicoproteic i cu proprieti imunosupresoare care are rol n
interferena cu rspunsurile imune ale gazdei. Cu toate acestea, cauza
exact a afectrii capilare care duce la hemoragie i moarte, nu este
cunoscut. Macroscopic, hemoragia generalizat este observat n
majoritatea organelor. Au fost observate coagulare intravascular i
trombi de fibrin.
Febra Ebola a aprut pentru prima dat n 1976, simultan n
Zair i Sudan. Ambele focare s-au perpetuat prin reutilizarea acelor
contaminate i contact cu fluidele corporale ale pacienilor bolnavi
internai n spitale. ase focare separate s-au produs cu virusul Ebola:
Ebola-Zair/Ebola-Sudan (Zair i Sudan, 1976), Ebola-Zair (Sudan,
1979), Reston, Virginia, Statele Unite ale Americii (Ebola-Reston,
1989), Italia (Ebola-Reston, 1992), Ebola Coasta de Filde (Cote
d'Ivoire, 1994) i Ebola-Zair (Zair, 1995). Aceste focare au produs 595
de decese (70% mortalitate). Ebola-Zair este tulpina cea mai virulent
care provoac 78-89% mortalitate. O nou tulpin a virusului Ebola
(Ebola-Cote d'Ivoire) a fost descoperit la maimue n Africa.
Boala Marburg a fost descoperit n 1967 n Germania i
Iugoslavia, cnd fermierii au contractat boala prin contactul direct cu
sngele, organele sau materialele de laborator de la un lot de maimue
verzi africane (Cercopithecus aethiops) aduse din Uganda. Alte focare
au avut loc la Johannesburg (1975) i Nairobi (1980 i 1987). Cele
patru focare au inclus 43 de cazuri, dintre care 10 decese (23%).
Boala Marburg prezint debut brusc cu prostraie marcat, febr mare,
vrsturi frecvente, cefalee marcat. La 1-2 zile dup scdera febrei
apare diareea apoas. Cei mai muli pacieni prezint o colorare rou
nchis a palatului moale care se rspndete pn la palatul dur,
erupii papuloase, eritematoase pe fese, trunchi, brae. Dup 24 de
ore, erupia este bine delimitat sub form de macule i papule. n
cazurile severe apare un eritem nchis la culoare, livid, pe fa, trunchi
i extremiti. Dup 16 zile, pielea de la nivelul palmelor, plantelor si
regiunea posterioar a gambelor se descuameaz.
Filovirusurile ar putea fi exceleni ageni biologici, deoarece
sunt extrem de contagioi i cu potenial letal. Ruii au experimentat
filovirusurile ca ageni biologici, dar au oprit cercetrile pe la mijlocul
anilor 1990, din cauze financiare, n urma destrmrii Uniunii
Sovietice. n prezent, Filovirusurile sunt prea periculoase pentru
creearea de vaccinuri. Nu exista niciun tratament mpotriva acestui
327

virus, iar corticosteroizii, Ribavirina sau Interferonul nu i-au dovedit

eficacitatea. Pacienii infectai trebuie s fie izolai.

Febra Dengue
Este o afeciune endemic n multe pri din Asia, America de
Sud i Central. Este transmis de nari, specia Aedes. Boala
debuteaz cu febr nalt, cefalee, mialgii, artralgii i erupii cutanate
variabile. O reinfecie cu un alt serotip din cele 4 existente poate duce
la febr hemoragic. Erupia din febra Dengue nu este specific, dar
respecta palmele i plantele. Profilaxia prin vaccinare este limitat n
acest moment pentru toate serotipurile.
Terapia febrei hemoragice este una de susinere, pacienii
necesitnd spitalizare.
Se evit cltoriile cu avionul, injectiille I.V. i cateterele,
medicamentele imunosupresoare (inclusiv steroizi); unii recomand
evitarea ribavirinei. Ribavirina a fost folosit n febra Lassa, Hanta,
febra hemoragic Crimeea-Congo i febra Rift Valley, dar pare a fi mai
puin eficace mpotriva flavivirusurilor i filovirusurilor. Cele mai mari
eforturi n prezent sunt pentru dezvoltarea unui vaccin sigur i eficace
mpotriva Ebola.
























328

BIBLIOGAFIE

1. Baran R, Dawber RPR, de Berker DAR, Haneke E, Tosti A. Baran
and Dawbers Diseases of the Nails and their Management, 3rd edn.
Blackwell Science, Oxford; 2001.
2. Bhattacharya M, Kaur I, Kumar B. Lichen planus: a clinical and
epidemiological study. Journal of Dermatology; 27:576582; 2000.
3. Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP. Dermatology, 2nd Ed. Elsevier
Limited; 2008.
4. Bos JD. Skin Immune System: Cutaneous Immunology and Clinical
Immuno-dermatology. CRC Press, Boca Raton; 2005.
5. Braun-Falco O, Plewig O, Wolff H.H. Dermatology. 2nd Ed.
Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 2000.
6. Brown S, Reynolds NJ. Atopic and non-atopic eczema. British
Medical Journal; 332:584588; 2006.
7. Callen JP. Dermatomyositis. Lancet; 355:5357; 2000.
8. Carlson JA, Ng BT, Chen KR. Cutaneous vasculitis update:
diagnostic criteria, classification, epidemiology, etiology, pathogenesis,
evaluation and prognosis. American Journal of Dermatopathology;
27:504528; 2005.
9. Cerroni L, Gatter K, Kerl H. An Ilustrated guide to Skin Lymphoma,
2nd Ed. Blackwel Publishing; 2005.
10. Chavez TA, Mortimer MJ, Hall AP, Hutchinson PE. Toxic epidermal
necrolysis: current evidence, practical management, and future
directions. British Journal of Dermatology; 153:241253; 2005.
11. Chung L, Lin J, Furst DE, Fiorentino D. Systemic and localized
scleroderma. Clinics in Dermatology; 24:374392; 2006.
12. Cotell S, Robinson ND, Chan LS. Autoimmune blistering skin
disease. American Journal of Emergency Medicine; 18:288299; 2000.
13. Cox NH, Lawrence CM. Diagnostic Problems in Dermatology.
Mosby Wolfe, Edinburgh; 1998.
14. DCruz DP. Systemic lupus erythematosus. British Medical Journal;
15:890894; 2006.
15. Dahl MV. Pathogenesis of rosacea. Advances in Dermatology
17:2945; 2001.
Diven DG. An overview of poxviruses. Journal of the American
Academy of Dermatology; 44:114; 2001.
16. Dunnill MG. The molecular basis of inherited disorders of
keratinization. Hospital Medicine; 59:1722; 1998.
17. Edwards L. Genital Dermatology Atlas. Lippincott Williams &
Wilkins, Philadelphia; 2004.
18. Fassihi H, Wong T, Wessagowit V, McGrath JA, Mellerio JE.
Target proteins in inherited and acquired blistering skin disorders.
Clinical and Experimental Dermatology; 31:252259; 2006.
329

19. Feier V. Dermato-Venerologie. Ed. Amarcord, Timisoara;1998.

20. Ferguson J, Dover J. Photodermatology. Blackwell Publishing,
Oxford; 2006.
Fleming TE, Korman NJ. Cicatricial pemphigoid. Journal of the
American Academy of Dermatology; 43:571591; 2000.
21. Frankowski BL. American Academy of Paediatrics guidelines for
the prevention and treatment of head lice infestation. American Journal
of Management Care; 10:S269272; 2004.
22. Freinkel RK, Woodley DT. The Biology of the Skin. Parthenon,
London; 2001.
23. Gaspari AA. Innate and adaptive immunity and the
pathophysiology of psoriasis. Journal of the American Academy of
Dermatology; 54:S6780; 2006.
24. Gloster HM, Neal K. Skin cancer in skin of color. Journal of the
American Academy of Dermatology; 55:741760; 2006.
25. Gonzalez LM, Allen R, Janniger CK, Schwartz RA. Pityriasis rosea:
an important papulosquamous disorder. International Journal of
Dermatology; 44:757764; 2005.
26. Grattan C, Powell S, Humphreys F. Management and diagnostic
guidelines for urticaria and angio-oedema. British Journal of
Dermatology; 144:708714; 2001.
27. Gupta AK, Bluhm R, Summerbell R. Pityriasis versicolor. Journal of
the European Academy of Dermatology and Venereology; 16:1933;
2002.
28. Hann SK, Nordlund JJ. Vitiligo. Blackwell Publishing, Oxford; 2000.
29. Harman KE, Albert S, Black MM. Guidelines for the management
of pemphigus vulgaris. British Journal of Dermatology; 149:926937;
2003.
30. Harper J, Oranje A, Prose N. Textbook of Pediatric Dermatology,
2nd edn. Blackwell Publishing, Oxford; 2005.
31. Higgins EM, Fuller LC, Smith CH. Guidelines for the management
of tinea capitis. British Journal of Dermatology; 143:5358; 2000.
32. Hordinsky MK, Sawaya ME, Scher RK. Atlas of the Hair and Nails.
Churchill Livingstone, Philadelphia; 2000.
33. Irvine MD, McLean WHI. The molecular genetics of the
genodermatoses: progress to date and future directions. British Journal
of Dermatology; 148:113; 2003.
34. James WD. Clinical practice. Acne. New England Journal of
Medicine 352:14631472; 2005.
35. Koo J, Lee E, Lee CS & Lebwohl M. Psoriasis (Periodic synopsis).
Journal of the American Academy of Dermatology; 50:613622; 2004.
36. Lebwohl M, Ali S. Treatment of psoriasis. I. Topical therapy and
phototherapy. Journal of the American Academy of Dermatology;
45:487498; 2001.
330

37. Lebwohl M, Ali S. Treatment of psoriasis. II. Systemic therapies.

Journal of the American Academy of Dermatology; 45:649661; 2001.
38. Lebwohl M. The Skin and Systemic Disease: A Color Atlas and
Text, 2nd edn. Churchill Livingstone, Edinburgh; 2004.
39. Lesher JL Jr. An Atlas of Microbiology of the Skin. Parthenon,
London; 2000.
MacDonald Hull SP, Wood ML, Hutchinson PE, Sladden M,
Messenger AG. Guidelines for the management of alopecia areata.
British Journal of Dermatology; 149:692699; 2003.
40. Motley R, Kersey P, Lawrence C. Multiprofessional guidelines for
the management of the patient with primary cutaneous squamous cell
carcinoma. British Journal of Dermatology; 146:1825; 2002.
41. Murphy GM. Investigation of photosensitive disorders.
Photodermatology, Photoimmunology and Photomedicine; 20:305
311; 2004.
42. Ortonne JP, Passeron T. Melanin pigmentary disorders: treatment
update. Dermatology Clinics; 23:209226; 2005.
43. Poblete-Gutierrez P, Wiederholt T, Merk HF, Frank J. The
porphyrias: clinical presentation, diagnosis and treatment. European
Journal of Dermatology; 16:230240; 2006.
44. Rigel DS, Friedman R, Dzubow MD, Reintgen MD, Bystryn J-C,
Marks R. Cancer of the Skin. Elsevier-Saunders, Philadelphia; 2005.
45. Rycroft RJG, Menne T, Frosch P, Lepoittevin J-P. Textbook of
Contact Dermatitis, 3rd Ed. Springer, Berlin; 2001.
46. Savin JA, Hunter JAA, Hepburn NC. Skin Signs in Clinical
Medicine: Diagnosis in Colour. Mosby Wolfe, London;1997.
47. Schachner LA. Erythema multiforme. Pediatric Dermatology 17:75
83; 2000.
Schon MP, Boehncke WH. Psoriasis. New England Journal of
Medicine 352:18991912; 2005.
48. Shwayder T. Disorders of keratinisation. American Journal of
Clinical Dermatology 5:1729; 2004.
49. Solovan C. Ghid de dermatopatologie cu corelatii clinice. Ed.
Graphite, Timisoara; 2005.
50. Solovan C, Gotia S, Gotia L. Patologia mucoasei orale, Ed.Mirton,
Timisoara; 2006.
51. Sterling JC, Handfield-Jones S, Hudson P. Guidelines for the
treatment of cutaneous warts. British Journal of Dermatology; 144:4
11; 2001.
52. Taylor SC. Skin of color: biology, structure, function, and
implications for dermatologic disease. Journal of the American
Academy of Dermatology; 46:41S62S; 2002.
331

53. Thomas VD, Yang EC, Kvedar JC. Biologics in psoriasis: a quick
reference guide. Journal of the American Academy of Dermatology;
53:346351; 2005.
54. Thompson JF, Scolyer RA, Kefford RF. Cutaneous melanoma.
Lancet; 365:687701; 2005.
55. Valencia IC, Falabella A, Kirsner RS, Eaglstein WH. Chronic
venous insufficiency and venous leg ulceration. Journal of the
American Academy of Dermatology; 44:401421; 2001.
56. Weller R, Hunter JAA, Savin JA, Dahl M. Clinical Dermatology, 4th
Ed. Blackwell Publishing; 2008.
57. White GM, Cox NH. Diseases of the Skin, 2
nd
Ed. Mosby, London;
2005.
58. Wolff K, Johnson RA. Fitzpatricks color atlas and synopsis of
clinical dermatology. 6th Ed, McGraw-Hill Medical; 2009.

9 789735 211851
ISBN 978-973-52-1185-1