KRETIN

PENDAHULUAN
Sindrom keratin merupakan ssuatu sindrom yang disebabkan kekurangan iodium
dan hormone tiroid yang terjadi pada permulaan kehamilan/ pada umur yang sangat
muda.
Kretin terdiri dari 2 macam, yaitu : kretin sporadic dan kretin endemic.
1. Kretin sporadic terdapat dimana saja didaerah yang bukan daerah gondok
endemic dan insidensinya jarang. Pada penderita kretin sporadic tidak perah terjadi
kekurangan iodium tetapi terjadi gangguan faal dari kelenjar tiroid. Pada penderita
kretin sporadic selalu ditemukan gejalagejala hipotiroidi.
2. Kretin endemic umumnya terdapat di daerah dengan pre!alensi gondok yang
tinggi, yang disebabkan kekurangan iodium. "ondok endemic banyak dijumpai di
daerah pegunungan seperti Papua #ugini dan $aya %ijaya. &enurut pere' dkk,
istilah gondok endemic digunakan jika pre!alensi gondok disuatu daerah melebihi
1(). *alaupun gondok endemic jarang terjadi pada penduduk disepanjang pantai,
oleh karena ikan laut, kerang dan rumput laut banyak mengandung iodium, akan
tetapi pernah dilaporkan kejadian didaerah pantai seperti +okkaido, di negeri
,elanda dan kepulauan -land di .inlandia
ETIOLOGI
Kretin /ndemik terdapat di daerah gondok endemic ,dapat disebabkan oleh adanya
defisiensi iodium pada saat masih dalam kandungan atau tidak lama setelah anak
dilahirkan 0masa neonatal1. 2efisiensi iodium pada masa kehamilan tersebut selain dapat
mengakibatkan kretin, juga dapat berakibat abortus, lahir mati, cacat ba%aan,
meningkatnya angka kematian perinatal dan lainlain. 2efisiensi iodium pada masa anak
anak dapat menyebabkan pembesaran kelenjar gondok, gangguan fungsi mental dan
pertumbuhan fisik. Sedangkan pada orang de%asa berakibat pembesaran kelenjar
gondok, hipotiroidi dan gangguan mental.
Sedangkan kretin sporadic dapt disebabkan oleh:
1. kesalahn embriogenik 0disgenesis tiroid1
a. aplasia kelenjar tiroid
b. displasia kelenjar tiroid :
sisa ektopik dalam desensus
tiroid rudimenter, lokasi tetap
2. gangguan fungsi congenital
a. tidak ada respons terhadap 3S+
b. kegagalan tiroid mengkonsentrasikan iodium
c. defek organifikasi
d. defek deodinase 0en'im1 iodotirosin
e. defek metabolisme tiroglobulin
f. jaringan kurang berespon terhadap hormone tiroid
g. 3,4 -b 03S+,inding4nhibitory antibody1
5. hipotiroidi hipotalamik hipofisis
6. penggunaan 'at goitrogen oleh ibu
7. janin yang tercemar iodium yang berlebihan dan obatobat anti tiroid yang
diberikan kepada ibu selama hamil
GEJALA KLINIS
-da dua istilah kretin endemic yang sangat berbeda tetapi merupakan sindrom yang
saling tumpang tindih, yaitu:
1. 3ipe ner!osa 0#er!ous syndrome1
Sindrom ini terutama ditandaidengan kelainan SSP yang menyolok, yaitu mental
retardasi, tuli bisu, ataksia dan spastisitas. 3etapi bentuk tubuh bias normal dan
tidak ada gangguan fungsi kelenjar tiroid. Pada tipe ini defisiensi iodium terjadi
selama kehidupan fetus yang dimulai sejak trimester 4 kehamilan, bahkan terjadi
sebelum kelenjar tiroid terbentuk.
2. 3ipe hipotiroidi 0&y8edematous syndrome1
3erdapat hipoplasi kelenjar tiroid, terutama menyebabkan hipotiroidi yang
menyebabkan hipotiroidi yang dimulai sejak trimester 444 kehamilan dan masa
neonatal. Khas ditandai dengan terlambatnyapertumbuhan fisik, anak menjadi
kerdil, terdapat gangguan perkembangan seksual dan adanya mental rertardasi dan
mi8edema. Pemeriksaan neurology normal tidak terdapat tuli persepsi. Sekitar 27)
tipe mi8edema ini mempunyai gondok, tetapi pembesaran kelenjar minimal.
&aturasi tulang terlambat,yang menunjukkan bah%a hipotiroidi menunjukkan
bah%a hipotiroidi terjadi beberapa %aktu sebelum bayi lahir/selama bulan pertama
kehidpan . hal ini dihipotesiskan bah%a defisiensi iodium disebabkan oleh factor
toksin yang tidak diketahui 0goitrogen dari makanan91, yang mempengaruhi fungsi
kelenjar tiroid selama periode fetal dan neonatal.
5. 4stilah kretin endemic digunakan untuk kedua sindrom tersebut, karena distribusi
geografik keduanya sama dan keduanya akan menghilang dari masyarakat kalau
iodium profilaksis diberikan. Kebutuhan iodium ber!ariasai tapi 6(1((
mikrogram/hari cukup untuk memenuhi kebutuhansebgian besar anak. 2i daerah
endemic gondok terdapat peran factor lain selain iodium seperti kekurangan en'im,
factor genetic dan factor makanan yang dapat membantu timbulnya kretin endemic..
kejadian kretin endemic ber!ariasi tiap daerah , dan sering dihubungkan dengan
kekurangan en'im untuk pembentukan iodide. 3erdapat bukti bah%a fenil
tiokarbamid dapat mempengaruhi goiter endemic, kretinatiroiddan goiter
adenomatosa.
6. -papun penyebab dari kretin, gejala klinis yang terjadi adalah akibat dari
hipotiroid congenital. "ejala klasik kretin seperti muka yang khas dan retardasi
tumbuh kembang terjadi progresif tahun pertama kehidupan. :leh karena itu
diagnosis dini harus didasarkan pada kecurigaan atas keluhan dan gejala yang tidak
khas. &eskipun banyak gejalagejala yang meragukan pada periode neonatus
tersebut, tetapi kecurigaan harus dibuat kalau didapatkan keluhan dan gejala sebagai
berikut; bayi kurang kuat menyusu, bayi banyak tidur dan jarang menangis,
temperature tubuh diba%ah normal, ikterus neonatorum yang berlangsung lama,
ubunubun melebar yang disebabkan terlambatnya pertumbuhan tulangtulang
tengkorak.
Setelah beberapa minggu gejala bertambah jelas . bayi minum sedikt dan sering
tersedak, konstipasi merupakan keluhan yang menonjol, perut membuncit dan
sering disertai hernia umbilikalis. <idah tebal dan besar, juga bayi sering diserai
kesuliatn dalam pernapasan. ,ayi jarang tersenyum dansering ekspresi %ajah
bodoh. ,ayi tampak malas dan bereaksi lambat, tidak aktif, jarang menangis dan
kalau menangis maka tangisnya parau. Kulit pucat, dingin dan terdapat bercak
bercak. #adi lambat %alaupun terdapat anemia. Keadaan ini akan cepat di ketahui
oleh ibuibu yang sudah berpengalaman. Sedangkan pada ibuibu yang baru
pertama kali punya anak, akan salah tafsir, dikatakan bayinya adalah anak yang
maniis karena ia diam dan jarang menangis.
2engan premis bah%a pengobatan a%al merupakan kunci dari pencegahan
kecacatan pada hipotiroid congenital, maka diagnosis ini perlu ditegakkan.
,iasanya dimulai dengan kecurigaan klinik yang kemudian dikonfirmasikan dengan
pemeriksaan laboratorium.
=ntuk gejala klinik digunakan 4ndeks #eonatal +ipotiroid 0>uebec1 menurut
2ussault 1?@5
"ejala skor
1. masalah pemberian makan 1
2. Konstipasi 1
5. 3idak aktif 1
6. +ipotoni 1
7. +ernia umbilikalis 1
A. <idah besar 1
B. ,ercak pada kulit 1
@. Kulit kering 1
?. =bunubun kecil terbuka 0(,7 cm1 1
1(. &uka edema yang khas 1
-pabila didapat indeks6 dicurigai adanya hipotiroidi
Setelah bayi berusia lebih dari 5A bulan, gejala akan mulai jelas. Pertumbuhan
dan pertambahan berat sangat terganggu. 3umbuh kembang terlambat dan pada
kasus yang berat, mental retardasi merupakan gejala yang menonjol. Proposi
tubuh anak akan tetap infatil, dengan aki yang pendek dan kepala relati!e besar,
tangan agak lebar dan jarijarinya pendek. 2ahi berkerut, garis rambut rendah,
jarak antara kedua mata lebar, hidung pendek, dan ubunubun melebar. ,ayi
terlambat menegakkan kepala, duduk dan berjalan. ,erbagai derajat mi8edem
diketemukan terutama didaerah periorbita, punggung tangan, diatas kla!ikula dan
leher bagian belakang. 3imbunan lemak yamg berlebihan akan tampak sebagai
Cbuffalo humpD atay Cfatty tumorD pada leher bagian muka
Pertumbuhan gigi terlambat dan gigi cepat rusak. &ulut sering terbuka dan
tampak lidah yang besar dan tebal. Suara biasanya parau dan tidak dapat
berbicara. Eambut yang tadinya tumbuh normal pada %aktu lahir menjadi kering,
kurus dan mudah rontok. Kulit kering tanpa keringat dan ber%arna kekuningan
karena meningkatnyBa karoten didalam darah. &akin bertambah umur anak, akan
bertambah menyolok kelainan tumbuh kembangnya. 3erdapat pula gangguan
pertumbuhan seksual. Kolesterol darah yang sering normal pada bayi, akan
meningkat pada sebagian besar kasus yang tidak diobati, bias mencapai le!el
tinggi misalnya 6((A((mg/dl. Pada pemeriksaan radiologist, didapatkan
disgenesis dari epifise, keterlambatan yang menyeluruh pada osifikasi, dan pada
beberapa kasus terdapat deformitas dari <1/<2 sehingga terjadi kiposis.
Sebenarnya manifestasi insufisiesi tiroid ini terantung pada usia dan intensitas
defisit, !ariabilitas hanya menggambarkan derajat defisiensi hormon. +ipotiroid
kongenital dibagi menjadi 5 tipe, yaitu:
1. hipotiroid neonatal yang jelas 0yipe kongenital1.
2. tipe infantil, yang menampakkan gejalanya dalam bulan pertama 0delayed
onset1. Pada sebagian besar bayi hipotiroid kongenital, akan lahir dengan
sedikit / bahkan tanpa gejala klinis. :leh karena itu diagnosis yang hanya
berdasarkan keluhan dan gejala klinis sering terlambat A mingggu F @
bulan atau bahkan lebih lama.
5. tipe ju!enil, timbulnya gejala lebih lambat dari tipe infantil, sehingga
diagnosisnya lebih sulit.
-gar pengaruh dampak negatif dari hipotiroid neonatal dapat dihambat, aka
diperlukan skrining dengan pemeriksaan 3S+
S
dan bagi yang diberikan
pengobatan segera. Karena makin a%al pengobatan akan makin baik
prognosisnya. ,ahkan dengan fetal =S" dan pemeriksaan 3S+ cairan amnion
dapat ditegakkan hipotiroid intrauterine. -pabila memang ada, dapat disuntikkan
7((Gg sodium 36 tiap 2 minggu le%at cairan amnion.
+ati F hati penggunaan cairan pro!idone untuk antiseptic topical selama
persalinan / pada neonatus, karena dapat berakibat Ctransient hypothyroidismD
0povidone indused hypothyroidism1
Secara garis besar, gangaguan tumbuh kembang pada hipotiroid congenital adalah
sebagai berikut:
1. gangguan terhadap pertumbuhan fisik.
2efisiensi hormon tiroid yang berat, yang terjadi pada masa fetus akhir 03rimester
444 kehamilan1 dan pada masa neonatal, akan menyebabkan bentuk tubuh anak
mengalami retardasi, sehingga anak menjadi kerdil. +al ini disebabkan karena :
a. rendahnya metabolisme tubuh, retensi nitrogen
berkurang, dan fungHs sebagian besar sistem organ diba%ah normal.
b. $aringan tulang masih tetap tidak matang / matur
karena terlambatnya maturasi epifise, sehingga mengakibatkan terlambatnya
pertumbuhan tulangFtulang panjang. 2emikian pula pertumbuhan tulang
tengkorak akan mengalami keterlambatan, sehingga ubunubun terlambat
menutup.
Semula dikatakan bah%a 3
5
dan 3
6
tidak dapat mele%ati plasenta, tetapi kini
diketahui bah%a hormon ini dapat mele%ati plasenta meskipun dalam jumlah
yang amat sedikit. Sehingga sebelum kelenjar tiroid janin berfungsi, sebagian
harus dibantu dari ibu. +al ini dapat dibuktikan bah%a hanya sekitar A( F B()
kasus terdapat gangguan maturasi tulang.
2. "angguan terhadap pertumbuhan dan kematangan SSP.
+ipotiroid kongenital dapat menyebabkan keterlambatan yang menyolok pada
SSP. +al ini disebabkan karena pertumbuhan dan arborisasi dari selsel saraf
terlambat, interaksi aksodendrik dan konektifitas berkurang, !askularisasi dan
mielinisasi terjadi pada kecepatan diba%ah normal. 3erdapat mental retardasi
dengan / tanpa disertai gangguan pendengaran tipe perseptif sampai tuli bisu,
gangguan neuromotor seperti gangguan bicara, cara jalan yang aneh yang tidak
dapat dipulihkan, terjadi apabila pengobatan terlambat. Periode ketergantungan
SSP terhadap hormon tiroid berlangsung mulai dari masa kehamilan sampai umur
25 tahun.
&enurut Porterfield 1??5 0dikutip dari 2jokomoelyanto1, pada dasarnya
ketergantungan SSP terhadap hormon tiroid dari janin sampai lahir dibagi manjadi
5 fase, yaitu:
a. .ase 4, 1(12 minggu gestasi merupakan periode perkembangan sebelum
hormon tiroid diproduksi oleh fetus 0sumber masih dari ibu1. Pada fase ini
terjadi perkembangan khusus brainstem, migrasi neuron dan neurogenesis
perifer.
b. .ase 44 periode tiroid fetus memproduksi hohrmon.
Pada fase ini pertumbuhan otak dipengaruhi hormon tiroid yang berasal
dari fetus dan mungkin juga dari ibu. 2imana terjadi maturasi neuron,
formasi neurit, perkembangan sinaps di forebrain.
c. .ase 444 periode sesudah lahir.
:tak tergantung hanya pada hormon yang dihasilkan oleh neonatos. Pada
fase ini terjadi proliferasi neuron serebelum, migrasi dan diferensiasi
terjadi baik pada fase 44 maupun 4ii namun gliogenesis khusus pada fase
444.
5. "angguan terhadap proses kede%asaan 0Puberty1
Kalau penderita tidak diobati, maka akan terjadi kegagalan pertumbuhan seksual
atau pertumbuhan seks terlambat dan tidak sempurna 0se8ual infantilism1. Pada
penderita yang lebih besar terdapat amenore / gangguan spermatogesis.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
,&E 0,asal &etabolic Eate1, pemeriksaan ini sukar dan kurang dipercaya pada
anak. Kolesterol serum tinggi , alkalin fosfatase rendah, dan kadar karoten plasma
meninggi. Pemeriksaan khusus meliputi P,4 menurun, hormone tiroid 3
5
dan 3
6
menurun, 3S+ meningkat, dan ratio iodine uptake menurun.
2. pemeriksaan radiologist.
Pemeriksaan maturasi tulang dan umur tulang. 2idapatkan disgenesis epifise,
keterlambatan yang menyeluruh dalam osifikasi, dan pada beberapa kasus
terdapat deformitas dari <1

/ <2 sehingga terjadi kiposis.
5. /K" menunjukkan !oltase rendah.
6. //" juga menunjukkan !oltase rendah.
7. Eefleksogram 0tendon achilles1. &enunjukkan refleks tendon yang meningkat.
PENGOBATAN
1. pengobatan yang dianjurkan tergantung pada sebabnya. Pada umumnya
seseorang dengan hipotiroid kongenital perlu mendapat substitusi dengan hormon
tiroid selama hidupnya, yang dosisnya disesuaikan dengan kebutuhan dan
usianya. 3entu tidak perlu segera diberikan substitusi hormon pada kasus
Dtransient hypothyroidismD. Sedangkan pada "-KI 0"angguan -kibat
Kekurangan 4odium1 cukup hanya diberikan 4odium.
2iba%ah ini adalah dosis <e!othyro8in 0<thyro8in1 menurut umur anak:
(.1 tahun : ? Gg/kg ,,/hari
17 tahun : A Gg/kg ,,/hari
A1( tahun : 6 Gg/kg ,,/hari
112( tahun : 5 Gg/kg ,,/hari
Jara pemberian dimulai denagn dosis kecil A@ Gg/kg ,, pada bayi 0pada anak
yang lebih besar 6 Gg/kg1 selama 12 minggu, lalu dosis dinaikkan sampai
mendekati dosis toksis 0gejala hipertiroid1, lalu diturunkan lagi sampai dosis
diperkirakan optimal. Penilaian dosis yang tepat ialah dengan menilai gejala klinis
dan hasil laboratorium yaitu serum 3
5
dan 3
6
. tanda dosis berlebihan adalah anak
tidak bisa tidur, banyak berkeringat, gelisah, poliuria, hipertensi, muntah dan
diare. ,iasanya perbaikan tampak setelah B12 hari. 2osis initial pada umumnya
1((17( Gg/hari jarang yang melebihi 2(( Gg/hari. Kalau sampai melebihi 2((
Gg/hari, maka diagnosis perlu dipertanyakan.
2. makanan yang adekuat, cukup kalori dan protein.
5. !itamin dan mineral.
6. stimulasi perkembangan.
PENCEGAHAN
=ntuk mencegah terjadinya kretin sebagai akibat defisiensi 4odium yang berat, di
4ndonesia dibagikan garam beriodium / kapsul iodium didaerah ra%an gondok. ,ila
diinginkan pencegahan yang lebih efektif dapat dicapai dengansuntikan larutan
iodium dalam minyak / lipiodol intramuskular. 2ianjurkan untuk memberi suntikan
pada semua orang sampai usia 2( tahun sedangkan pada %anita sampai usia 67 tahun
0usia subur1. Suntikan diberikan setiap 57 tahun sekali. -njuran dosis yang
digunakan dalam progrgam pencegahan adalah :
=mur Kandungan iodium 0mg1 2osis 0ml1
(A bulan ?7,(1@(,( (,2(,6
A12 bulan 162,72@7,( (,5(,A
1A tahun 252,76A7,( (,71,(
A67 tahun 6B7,(?7(,( 1,(2,(
PROGNOSIS
Prognosis tergantung pada 2 faktor, yaitu :
1. umur pada saat Kengobatan diberikan.
2. Seberapa jauh fangguan pembentukan hormon tiroid mempengaruhi pertumbuhan
otak. Karena difesiensi hormon tiroid yang terjadi selama fase proliferasi selsel
otak akan menynebabkan kelainan yang permanen.
Seperti kita ketahui kandungan 2#- otak dan jumlah sel otak meningkat dengan
cepat pada trimester 444 kehamilan, dan mencapai le!el de%asa pada usia 7 tahun.
Pemberian pengobatan dengan hormon tiroid yang dini akan memberikan respons yang
baik terhadap pertumbuhan fisik, tetapi seringkali mental tetap abnormal. &enurut
,erhman, kalau pengobatan diberikan sebelum usia 5 bulan, @( ) anakanak tersebut
mempunyai 4> diatas @7, dibandingkan 67 ) kalau pengobatan diberikan setelah umur
itu.