BAB I

PENDAHULUAN
Di negara berkembang, glomerulonefritis akut pasca infeksi streptokokus
(GNAPS) masih sering dijumpai dan merupakan penyebab lesi ginjal non
supuratif terbanyak pada anak Sampai saat ini belum diketahui faktor!faktor yang
menyebabkan penyakit ini menjadi berat, karena tidak ada perbedaan klinis dan
laboratoris antara pasien yang jatuh ke dalam gagal ginjal akut dan yang sembuh
sempurna
"

Pada anak GNAPS paling sering disebabkan oleh Streptococcus beta
hemolyticus group A tipe nefritogenik #ipe antigen protein $ berkaitan erat
dengan tipe nefritogenik
"

Glomerulonefritis akut (GNA) merupakan penyakit yang sering ditemukan
pada anak Penyakit ini ditandai dengan hematuria yang timbul mendadak,
hipertensi, edem, dan penurunan fungsi ginjal $eskipun penyakit ini dapat
mengenai semua umur, tetapi GNA paling sering didapatkan pada anak berumur
%&"' tahun Angka kejadian GNA sulit diketahui dan diperkirakan lebih tinggi
dari angka kejadian yang dilaporkan dalam kepustakaan sebab banyak pasien
yang tidak terdeteksi karena gejalanya ringan atau tidak menunjukkan gejala
%
Glomerulonefritis akut pasca infeksi streptokokus dapat terjadi secara
epidemik atau sporadik Di (ndonesia, penelitian multisenter selama "% bulan pada
tahun ")** melaporkan "+' orang pasien yang dira,at di rumah sakit pendidikan,
terbanyak di Surabaya (%-,./) diikuti oleh 0akarta (%1,+/), 2andung ("+,-/),
1
dan Palembang (*,%/) Perbandingan pasien laki!laki dan perempuan ",34" dan
terbanyak menyerang anak usia -!* tahun (1',-/)
"
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Glomerulonefritis Akut adalah suatu peradangan pada glomerulus yang
menyebabkan hematuria (darah dalam air kemih), dengan gumpalan sel darah
merah dan proteinuria (protein dalam air kemih)
",%
2.2 Epidemiologi
Glomerulonefritis akut pasca infeksi streptokokus dapat terjadi secara
epidemik atau sporadik, paling sering pada anak usia sekolah yang lebih muda,
antara .!* tahun. Perbandingan anak laki!laki dan anak perempuan % 4 "3 Di
(ndonesia, penelitian multisenter selama "% bulan pada tahun ")** melaporkan
"+' orang pasien yang dira,at di rumah sakit pendidikan, (%1,+/), 2andung
("+,-/), dan Palembang (*,%/) Perbandingan pasien laki!laki dan perempuan
",34" dan terbanyak menyerang anak usia -!* tahun (1',-/)
"

GNAPS tercatat sebagai penyebab penting terjadinya gagal ginjal, yaitu

terhitung "' ! "./ dari kasus gagal ginjal di Amerika Serikat GNAPS dapat
muncul secara sporadik maupun epidemik terutama menyerang anak!anak atau
de,asa muda pada usia sekitar 1! "% tahun dengan puncak usia . - tahun 5ebih
sering pada laki!laki daripada ,anita dengan rasio ",+! % 4 " #idak ada predileksi
khusus pada ras ataupun golongan tertentu
3

3
2.3 Paofisiologi
Sindrom nefritik akut merupakan salah satu manifestasi klinis
Glomerulonefritis Akut Pasca Streptokokus (GNAPS), dimana terjadi suatu
proses inflamasi pada tubulus dan glomerulus ginjal yang terjadi setelah adanya
suatu infeksi streptokokus pada seseorang GNAPS berkembang setelah strain
streptokokus tertentu yaitu streptokokus 6 hemolitikus group A tersering tipe "%
menginfeksi kulit atau saluran nafas #erjadi periode laten berkisar antara " ! %
minggu untuk infeksi saluran nafas dan " ! 3 minggu untuk infeksi kulit
3

Sindrom nefritik akut mengikuti infeksi saluran pernapasan atau infeksi pada
kulit yang disebabkan oleh strain 7nefritogenik8 dari streptokokus 6!hemolitikus
group A 9aktor yang menyebabkan hanya strain 7nefritogenik8 dari streptokokus
6!hemolitikus group A ini belum diketahui secara pasti Sindrom nefritik akut
biasnaya mengikuti streptokokus faringeal, selama musim hujan dan infeksi
streptokokus pada kulit atau pioderma selama musim panas :alaupun epidemik
dari nefritis telah dijelaskan dalam hubungannya dengan infeksi tenggorokan
(serotipe "%) dan infeksi kulit (serotipe 1)), penyakit ini secara umum bersifat
sporadis
",1,.

Gejala spesifik seperti malaise, letargi, nyeri abdomen, dan demam

kadang muncul Abnormalitas akut secara general akan selesai pada %!3 minggu;
<3 komplemen dapat normal pada 3 hari a,al atau paling lambat 3' hari setelah
onset :alaupun mikroskopik hematuri dapat muncul selama setahun,
kebanyakan anak sembuh sempurna =eadaan ginjal yang memburuk secara
persisten, abnormalitas urin selama "* bulan, >ipokomplementemia persisten, dan
4
sindrom nefrotik adalah tanda berbahaya 0ika salah satu muncul, maka
merupakan indikasi untuk biopsi renal
",3,-

2.! Paogenesa
Glomerulonefritis akut dapat timbul setelah suatu infeksi oleh
streptokokus =asus seperti ini disebut glomerulonefritis pasca streptokokus
Glomerulus mengalami kerusakan akibat penimbunan antigen dari gumpalan
bakteri streptokokus yang mati dan antibodi yang menetralisirnya Gumpalan ini
membungkus selaput glomerulus dan mempengaruhi fungsinya Glomerulonefritis
timbul dalam ,aktu "!- minggu (rata!rata % minggu) setelah infeksi
Glomerulonefritis pasca streptokokus paling sering terjadi pada anak!anak diatas
3 tahun dan de,asa muda
",%
Sebagian besar (+./) glomerulonefritis akut paska streptokokus timbul
setelah infeksi saluran pernapasan bagian atas, yang disebabkan oleh kuman
Streptokokus beta hemolitikus grup A tipe ", 3, 1, "%, "*, %., 1) Sedang tipe %,
1), .., .-, .+ dan -' menyebabkan infeksi kulit *!"1 hari setelah infeksi
streptokokus, timbul gejala!gejala klinis (nfeksi kuman streptokokus beta
hemolitikus ini mempunyai resiko terjadinya glomerulonefritis akut paska
streptokokus berkisar "'!"./
"

9aktor genetik diduga berperan dalam terjadinya penyakit dengan

ditemukannya >5A!D dan >5AD? 3 Periode laten antara infeksi streptokokus
dengan kelainan glomerulus menunjukkan proses imunologis memegang peran
5
penting dalam mekanisme penyakit Diduga respon yang berlebihan dari sistim
imun pejamu pada stimulus antigen dengan produksi antibodi yang berlebihan
menyebabkan terbentuknya kompleks Ag!Ab yang nantinya melintas pada
membran basal glomerulus Disini terjadi akti@asi sistim komplemen yang
melepas substansi yang akan menarik neutrofil AnBim lisosom yang dilepas
netrofil merupakan faktor responsif untuk merusak glomerulus >ipotesis lain
adalah neuraminidase yang dihasilkan oleh streptokokus akan mengubah (gG
endogen menjadi autoantigen #erbentuknya autoantibodi terhadap (gG yang telah
berubah tersebut, mengakibatkan pembentukan komplek imun yang bersirkulasi,
kemudian mengendap dalam ginjal
",-,+,*

Pada kasus ringan, pemeriksaan dengan mikroskop cahaya menunjukkan
kelainan minimal 2iasanya terjadi proliferasi ringan sampai sedang dari sel
mesangial dan matriks Pada kasus berat terjadi proliferasi sel mesangial, matriks
dan sel endotel yang difus disertai infiltrasi sel polimorfonuklear dan monosit,
serta penyumbatan lumen kapiler (stilah glomerulonefritis proliferatif eksudatif
endokapiler difus digunakan untuk menggambarkan kelainan morfologi penyakit
ini
3

2entuk bulan sabit dan inflamasi interstisial dapat dijumpai mulai dari
yang halus sampai kasar yang tipikal di dalam mesangium dan di sepanjang
dinding kapiler Andapan imunoglobulin dalam kapiler glomerulus didominasi
oleh (g G dan sebagian kecil (g $ atau (g A yang dapat dilihat dengan mikroskop
imunofluoresen $ikroskop elektron menunjukkan deposit padat elektron atau
6
humps terletak di daerah subepitelial yang khas dan akan beragregasi menjadi Ag!
Ab kompleks
"
$ungkin faktor iklim, keadaan giBi, keadaan umum dan faktor alergi
mempengaruhi terjadinya GNA setelah infeksi dengan kuman Streptococcuss
Ada beberapa penyebab glomerulonefritis akut, tetapi yang paling sering
ditemukan disebabkan karena infeksi dari streptokokus, penyebab lain
diantaranya
",%,3
4
" 2akteri 4 streptokokus grup <, meningococcocus, Sterptoccocus Viridans,
Gonococcus, Leptospira, Mycoplasma Pneumoniae, Staphylococcus albus,
Salmonella typhi
% Cirus 4 hepatitis 2, @aricella, @accinia, echo@irus, par@o@irus, influenBa,
parotitis epidemika
3 Parasit 4 malaria dan toksoplasma
7
2." #anifesasi Klinis
Sekitar .'/ penderita tidak menunjukkan gejala 0ika ada gejala, yang
pertama kali muncul adalah penimbunan cairan disertai pembengkakan jaringan
(edema), berkurangnya @olume air kemih dan air kemih ber,arna gelap karena
8
mengandung darah Pada a,alnya edema timbul sebagai pembengkakan di ,ajah
dan % kelopak mata, tetapi selanjutnya lebih dominan di tungkai Dapat pula
timbul gejala gastrointestinal seperti muntah, tidak nafsu makan, konstipasi atau
diare
",%,)
Cariasi lain yang tidak spesifik bisa dijumpai seperti demam, malaise,
nyeri, nafsu makan menurun, nyeri kepala, atau lesu Pada pemeriksaan fisis
dijumpai hipertensi pada hampir semua pasien GNAPS, biasanya ringan atau
sedang >ipertensi pada GNAPS dapat mendadak tinggi selama 3!. hari Setelah
itu tekanan darah menurun perlahan!lahan dalam ,aktu "!% minggu Adema bisa
berupa ,ajah sembab, edem pretibial atau berupa gambaran sindrom nefrotik
Asites dijumpai pada sekitar 3./ pasien dengan edem 2endungan sirkulasi
secara klinis bisa nyata dengan takipne dan dispne Gejala gejala tersebut dapat
disertai oliguria sampai anuria karena penurunan laju filtrasi glomerulus (59G)
"
2.$ Diagnosis
Drinalisis (analisa air kemih) menunjukkan jumlah protein yang ber@ariasi
dan konsentrasi urea dan kreatinin di dalam darah seringkali tinggi =adar
antibodi untuk streptokokus di dalam darah bisa lebih tinggi daripada normal
=adang pembentukan air kemih terhenti sama sekali segera setelah terjadinya
glomerulonefritis pasca streptokokus, @olume darah meningkat secara tiba!tiba
dan kadar kalium darah meningkat 0ika tidak segera menjalani dialisis, maka
penderita akan meninggal Glomerulonefritis akut yang terjadi setelah infeksi
selain streptokokus biasanya lebih mudah terdiagnosis karena gejalanya seringkali
9
timbul ketika infeksinya masih berlangsung Pada pemeriksaan laboratorium
darah didapatkan laju endap darah meningkat, kadar haemoglobin menurun akibat
hiper@omia (retensi air dan garam) Sedangkan pada pemeriksaan urin didapatkan
jumlah urin berkurang, berat jenis meningkat, haematuria makroskopik dan
ditemukan albumin, eritrosit, dan leukosit
",1
=ecurigaan akan adanya GNAPS dicurigai bila dijumpai gejala klinis
berupa hematuria nyata yang timbul mendadak, sembab dan gagal ginjal akut
setelah infeksi streptokokus#anda glomerulonefritis yang khas pada urinalisis,
bukti adanya infeksi streptokokus secara laboratoris dan rendahnya kadar
komplemen <3 mendukung bukti untuk menegakkan diagnosis #etapi beberapa
keadaan dapat menyerupai GNAPS seperti4
","',""
E Glomerulonefritis kronik dengan eksaserbasi akut
E Purpura >enoch!Schoenlein yang mengenai ginjal
E >ematuria idiopatik
E Nefritis herediter (sindrom Alport )
E 5upus eritematosus sistemik
2.% La&o'ao'i(m
Pemeriksaan urin sangat penting untuk menegakkan diagnosis nefritis
akut Colume urin sering berkurang dengan ,arna gelap atau kecoklatan seperti
air cucian daging
%,3

10
>ematuria makroskopis maupun mikroskopis dijumpai pada hampir
semua pasien Proteinuria biasanya sebanding dengan derajat hematuria dan
ekskresi protein umumnya tidak melebihi %grFm% luas permukaan tubuh perhari
Sekitar %!./ anak disertai proteinuria masif seperti gambaran nefrotik
",1
Pada pemeriksaan urin didapatkan 4
",1
" 0umlah urin berkurang
% 2erat jenis meninggi
3 >ematoria mikroskopik (sel darah merah dan sedimen protein)
1 Albumin dalam urin (G) proteinuria
. Aritrosit (GG)
- 5eukosit (G)
+ Silinder leukosit
* Aritrosit healin
) Dreum dan kretinin darah meningkat
"' Albumin serum dan complemen serum ( globulin beta! (< ) sedikit menurun
"" #iter anti!streptolisin umumnya meningkat kecuali kalau infeksi sterptococus
yang mendahuluinya hanya mengenai kulit saja
"% Dji fungsi ginjal normal pada .'/ penderita
Pemeriksaan darah menunjukan adanya anemia (kadang sifatnya berat)
dan peningkatan jumlah sel darah putih Pemeriksaan darah untuk menilai fungsi
ginjal menunjukkan adanya penimbunan limbah metabolik yang bersifat racun
Pada usg atau rontgen, pada a,alnya ginjal tampak membesar tetapi
11
kemudianakan mengisut untuk memperkuat diagnosis seringkali diadakan biopsi
( pengambilan contoh jaringan ginjal untuk diperiksa dengan mikroskop), juga
dilakukan pemeriksaan darah untuk antibodi dan infeksi
%,"%,"3

Dmumnya laju filtrasi glomerulus (59G) berkurang, disertai penurunan
kapasitas ekskresi air dan garam, menyebabkan ekspansi @olume cairan
ekstraselular $enurunnya 59G akibat tertutupnya permukaan glomerulus dengan
deposit kompleks imun Sebagian besar anak yang dira,at dengan GNA
menunjukkan peningkatan urea nitrogen darah dan konsentrasi serum kreatinin
",
Anemia sebanding dengan derajat ekspansi @olume cairan esktraselular
dan membaik bila edem menghilang 2eberapa peneliti melaporkan adanya
pemendekan masa hidup eritrosit =adar albumin dan protein serum sedikit
menurun karena proses dilusi dan berbanding terbalik dengan jumlah deposit
imun kompleks pada mesangial glomerulus
"
2ukti yang mendahului adanya infeksi streptokokus pada anak dengan
GNA harus diperhatikan termasuk ri,ayatnya Pemeriksaan bakteriologis apus
tenggorok atau kulit penting untuk isolasi dan identifikasi streptokokus",% 2ila
biakan tidak mendukung, dilakukan uji serologi respon imun terhadap antigen
streptokokus Peningkatan titer antibodi terhadap streptolisin!H (AS#H) terjadi
"'! "1 hari setelah infeksi streptokokus=enaikan titer AS#H terdapat pada +.!
*'/ pasien yang tidak mendapat antibiotik #iter AS#H pasca infeksi
streptokokus pada kulit jarang meningkat dan hanya terjadi pada .'/ kasus#iter
antibodi lain seperti antihialuronidase (Ahase) dan anti deoksiribonuklease 2
(DNase 2) umumnya meningkat Pengukuran titer antibodi yang terbaik pada
12
keadaan ini adalah terhadap antigen DNase 2 yang meningkat pada )'!)./
kasus
%
2.) K*#PLIKASI
Adapun komplikasi yang sering terjadi adalah
.,-
4
" Hliguria sampai anuria yang dapat berlangsung %!3 hari #erjadi sebagai
akibat berkurangnya filtrasi glomerulus Gambaran seperti insufisiensi
ginjal akut dengan uremia, hiperkalemia, hiperfosfatemia dan hidremia
:alau aliguria atau anuria yang lama jarang terdapat pada anak, namun
bila hal ini terjadi maka dialisis peritoneum kadang!kadang di perlukan
% Ansefalopati hipertensi yang merupakan gejala serebrum karena hipertensi
#erdapat gejala berupa gangguan penglihatan, pusing, muntah dan kejang!
kejang (ni disebabkan spasme pembuluh darah lokal dengan anoksia dan
edema otak
3 Gangguan sirkulasi berupa dispne, ortopne, terdapatnya ronki basah,
pembesaran jantung dan meningginya tekanan arah yang bukan saja
disebabkan spasme pembuluh darah, melainkan juga disebabkan oleh
bertambahnya @olume plasma 0antung dapat memngeras dan terjadi gagal
jantung akibat hipertensi yang menetap dan kelainan di miokardium
1 Anemia yang timbul karena adanya hiper@olemia di samping sintesis
eritropoetik yang menurun
13
2.+ Penaala,sanaan
a. Die dan Simpomai,
(stirahat mutlak selama 3!1 minggu Dulu dianjurkan istirahat mutlah
selama -!* minggu untuk memberi kesempatan pada ginjal untuk menyembuh
#etapi penyelidikan terakhir menunjukkan bah,a mobilisasi penderita sesudah 3!
1 minggu dari mulai timbulnya penyakit tidak berakibat buruk terhadap perjalanan
penyakitnya
",3,"1
$akanan Pada fase akut diberikan makanan rendah protein ("
gFkgbbFhari) dan rendah garam (" gFhari) $akanan lunak diberikan pada
penderita dengan suhu tinggi dan makanan biasa bila suhu telah normal kembali
2ila ada anuria atau muntah, maka diberikan (C9D dengan larutan glukosa "'/
Pada penderita tanpa komplikasi pemberian cairan disesuaikan dengan kebutuhan,
sedangkan bila ada komplikasi seperti gagal jantung, edema, hipertensi dan
oliguria, maka jumlah cairan yang diberikan harus dibatasi
",3,"1
&. Ani&ioi,
Pemberian penisilin pada fase akut Pemberian antibiotika ini tidak
mempengaruhi beratnya glomerulonefritis, melainkan mengurangi menyebarnya
infeksi Streptococcus yang mungkin masih ada Pemberian penisilin ini
dianjurkan hanya untuk "' hari, sedangkan pemberian profilaksis yang lama
sesudah nefritisnya sembuh terhadap kuman penyebab tidak dianjurkan karena
terdapat imunitas yang menetap Secara teoritis seorang anak dapat terinfeksi lagi
14
dengan kuman nefritogen lain, tetapi kemungkinan ini sangat kecil sekali 0ika
alergi terhadap golongan penisilin, diganti dengan eritromisin 3' mgFkg 22Fhari
dibagi 3 dosis
",3,-,"%
-. Pengon'olan e,anan da'a.
Penanganan pasien adalah suportif dan simtomatik Pera,atan dibutuhkan
apabila dijumpai penurunan fungsi ginjal sedang sampai berat ( klirens kreatinin I
-' mlF" menitF",+3 m%), 2DN J .' mg, anak dengan tanda dan gejala uremia,
muntah, letargi, hipertensi ensefalopati, anuria atau oliguria menetap
",3
Pasien hipertensi dapat diberi diuretik atau anti hipertensi 2ila hipertensi
ringan (tekanan darah sistolik "3' mm>g dan diastolik )' mm>g) umumnya
diobser@asi tanpa diberi terapi >ipertensi sedang (tekanan darah sistolik J "1' &
".' mm>g dan diastolik J "'' mm>g) diobati dengan pemberian hidralaBin oral
atau intramuskular (($), nifedipin oral atau sublingual
",3
Dalam prakteknya lebih baik mera,at inap pasien hipertensi "!% hari
daripada memberi anti hipertensi yang lama Pada hipertensi berat diberikan
hidralaBin ',".!',3' mgFkb22 intra@ena, dapat diulang setiap %!1 jam atau
reserpin ','3!',"' mgFkg22 ("!3 mgFm%) i@, atau natrium nitroprussid "!*
mFkg22Fmenit Pada krisis hipertensi (sistolik J"*' mm>g atau diastolik J "%'
mm>g) diberi diaBKid %!. mgFkg22 i@ secara cepat bersama furosemid %
mgFkg22 i@
",3

15
Plihan lain, klonidin drip ',''% mgFkg22Fkali, diulang setiap 1!- jam atau
diberi nifedipin sublingual ',%.!',. mgFkg2b dan dapat diulang setiap - jam bila
diperlukan
",3
d. Keseim&angan -ai'an
?etensi cairan ditangani dengan pembatasan cairan dan natrium%,3,"%
Asupan cairan sebanding dengan in@ensible ,ater loss (1''!.'' mlFm% luas
permukaan tubuhFhari ) ditambah setengah atau kurang dari urin yang keluar 2ila
berat badan tidak berkurang diberi diuretik seperti furosemid %mgF kg22, "!%
kaliFhari
",3
Pembatasan bahan makanan tergantung beratnya edem, gagal ginjal, dan
hipertensi Protein tidak perlu dibatasi bila kadar urea kurang dari +. mgFd5 atau
"'' mgFd5 2ila terjadi aBotemia asupan protein dibatasi ',. gFkg22Fhari Pada
edem berat dan bendungan sirkulasi dapat diberikan Na<l 3'' mgFhari sedangkan
bila edem minimal dan hipertensi ringan diberikan "!% gFm%F hari 2ila disertai
oliguria, maka pemberian kalium harus dibatasi Anuria dan oliguria yang
menetap, terjadi pada .!"' / anak Penanganannya sama dengan GGA dengan
berbagai penyebab dan jarang menimbulkan kematian
",3,-
2.1/ P'ognosis
2erbagai faktor memegang peran dalam menetapkan prognosis GNAPS
antara lain umur saat serangan, derajat berat penyakit, galur streptokukus tertentu,
pola serangan sporadik atau epidemik, tingkat penurunan fungsi ginjal dan
16
gambaran histologis glomerulus Anak kecil mempunyai prognosis lebih baik
dibanding anak yang lebih besar atau orang de,asa oleh karena GNAPS pada
de,asa sering disertai lesi nekrotik glomerulus
%,3
Perbaikan klinis yang sempurna dan urin yang normal menunjukkan
prognosis yang baik (nsiden gangguan fungsi ginjal berkisar "!3'/
=emungkinan GNAPS menjadi kronik .!"' /; sekitar ',.!%/ kasus
menunjukkan penurunan fungsi ginjal cepat dan progresif dan dalam beberapa
minggu atau bulan jatuh ke fase gagal ginjal terminal"* Angka kematian pada
GNAPS ber@ariasi antara '!+ /% $elihat GNAPS masih sering dijumpai pada
anak, maka penyakit ini harus dicegah karena berpotensi menyebabkan kerusakan
ginjal Pencegahan dapat berupa perbaikan ekonomi dan lingkungan tempat
tinggal, mengontrol dan mengobati infeksi kulit Pencegahan GNAPS
berkontribusi menurunkan insiden penyakit ginjal dan gagal ginjal di kemudian
hari
","1,".
Prognosis juga tergantung kepada penyebab dan usia penderita
0ika penyebabnya adalah penyakit autoimun (tubuh membentuk antibodi untuk
menyerang sel!selnya sendiri), maka biasanya pengobatan akan mampu
memperbaiki keadaan penderita 0ika penyebabnya tidak diketahui atau usia
penderita telah lanjut maka prognosisnya lebih buruk
","-

17
BAB III
PENUTUP
Glomerulonefritis Akut (Glomerulonefritis akut, Glomerulonefritis Pasca
(nfeksi) adalah suatu peradangan pada glomerulus yang menyebabkan hematuria
(darah dalam air kemih), dengan gumpalan sel darah merah dan proteinuria
(proteindalam air kemih)
2erbagai faktor memegang peran dalam menetapkan prognosis GNAPS
antara lain umur saat serangan, derajat berat penyakit, galur streptokukus tertentu,
pola serangan sporadik atau epidemik, tingkat penurunan fungsi ginjal dan
gambaran histologis glomerulus Anak kecil mempunyai prognosis lebih baik
dibanding anak yang lebih besar atau orang de,asa oleh karena GNAPS pada
de,asa sering disertai lesi nekrotik glomerulus
18