N

DATA HORA
/ / :
Ass.:
Ass.:
Ass.:
HORRIO: h min
OXIGNIO: % O2
INFLAMVEIS: %LIE
ppm
mg/m
HORRIO:
OXIGNIO: % O2 > 19,5 ou < 23,0%
INFLAMVEIS: %LIE < 10%
ppm
mg/m
Matricula/CPF:
Matricula/CPF:
Matricula/CPF:
Matricula/CPF:
Matricula/CPF:
Matricula/CPF:
Matricula/CPF:
Matricula/CPF:
Matricula/CPF:
Matricula/CPF:
Matricula/CPF:
Matricula/CPF:
SIM ( )
NO ( )
SEGURANA INDUSTRIAL:
1 VIA REQUISITANTE 2 VIA EMITENTE 3 VIA SMS
AMBULNCIA:
NUNCA SUBESTIME OS RISCOS DE UM ESPAO CONFINADO
DATA HORA
CONCLUSO
ASSINATURA DO SUPERVISOR DE ENTRADA
/ / :
OBSERVAES
RESGATE:
LOCAL DO ESPAO CONFINADO
ESPAO CONFINADO N
PROCEDIMENTOS DE EMERGNCIA E RESGATE / TELEFONES E CONTATOS
NOME:
Matricula / CPF:
Ass.:
TRABALHADORES AUTORIZADOS
E N C E R R A M E N T O
HORRIO DO INCIO
N DA PT: D A D O S
TESTE INICIAL DA ATMOSFERA
VIGIA:
Matricula / CPF:
Matricula / CPF:
HORRIO DO TRMINO
:
EMPRESA EXECUTANTE DO SERVIO:
TRABALHO A SER REALIZADO:
:
POEIRAS / FUMOS / NVOAS TXICAS:
NOME DO AVALIADOR: Matricula/CPF:
TESTE APS VENTILAO E ISOLAMENTO
TEMPERATURA:
NOME:
NOME:
NOME:
NOME:
NOME:
NOME:
NOME:
NOME:
NOME:
NOME:
TCNICO DE SEGURANA:
SUPERVISOR DE ENTRADA:
NOME:
GASES / VAPORES TXICOS:
POEIRAS / FUMOS / NVOAS TXICAS:
NOME DO AVALIADOR: Matricula/CPF: Ass.:
GASES / VAPORES TXICOS:
SIM NO N.A.
01- ( ) ( )
02- ( ) ( ) ( )
03- ( ) ( ) ( )
04- ( ) ( ) ( )
05- ( ) ( ) ( )
06- ( ) ( )
07- ( ) ( )
08- ( ) ( ) ( )
09- ( ) ( )
11- ( ) ( ) ( )
12- ( ) ( ) ( )
13- ( ) ( ) ( )
14- ( ) ( ) ( )
15- ( ) ( )
16- ( ) ( ) ( )
17- ( ) ( ) ( )
18- ( ) ( ) ( )
20- ( ) ( )
22- ( ) ( ) ( )
EXPLOSIVIDADE TEMPERATURA O
2
H
2
S CO
VIGIAS SUBSTITUTOS
Matricula / CPF: NOME:
NOME: Matricula / CPF:
NOME: Matricula / CPF:
EQUIPE DE RESGATE
21-
EQUIPAMENTOS ELTRICOS E ELETRNICOS APROVADOS E CERTIFICADOS POR UM ORGANISMO DE CERTIFICAO CRDENCIADO
(OCC) PELO INMETRO
PARA TRABALHO EM REAS POTENCIALMENTE EXPLOSIVAS
( ) ( ) ( )
( ) ( ) ( )
ESCADA
TREINAMENTO DE TODOS TRABALHADORES? ATUAL?
CINTURO DE SEGURANA E LINHAS DE VIDA PARA OS TRABALHADORES AUTORIZADOS
EQUIPAMENTO DE MONITORAMENTO CONTNUO DE GASES APROVADOS E CERTIFICADOS POR UM ORGANISMO CERTIFICADOR
CREDENCIADO (OCC) PELO
INMETRO PARA TRABALHO EM REAS POTENCIALMENTE EXPLOSIVAS DE LEITURA DIRETA COM ALARMES EM CONDIES
LANTERNAS INDIVIDUAIS INTRINSECAMENTE SEGURAS
ROUPA DE PROTEO E EPI's ESPECFICOS PARA A ATIVIDADE A SER DESENVOLVIDA
EXTINTORES DE INCNDIO
EQUIPAMENTO DE PROTEO RESPIRATRIA/AUTNOMO OU SISTEMA DE AR MANDADO COM CILINDRO DE ESCAPE
NOME: Matricula / CPF:
19-
EQUIPAMENTO DE COMUNICAO ELETRNICA APROVADOS E CERTIFICADOS POR UM ORGANISMO DE CERTIFICAO
CREDENCIADO (OCC) PELO INMETRO PARA TRABALHO EM REAS POTENCIALMENTE EXPLOSIVAS
10-
NOME: Matricula / CPF:
DATA HORA AVALIADOR / MATRICULA
/ /
CINTURO DE SEGURANA E LINHAS DE VIDA PARA A EQUIPE DE RESGATE
:
NOME: Matricula / CPF:
/ / :
/ / :
NOME: Matricula / CPF:
NOME: Matricula / CPF:
:
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NOME: Matricula / CPF:
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/ /
Legenda: N/A - "no se aplica"; N - "no"; S - "sim".
A entrada no pode ser permitida se algum campo no for preenchido ou contiver a marca na coluna "no".
A falta de monitormento contnuo da atmosfera no interior do espao confinado, alarme, ordem do Vigia ou qualquer situao de risco segurana dos trabalhadores, implica no
abandono imediato da rea.
Qualquer sada de toda equipe por qualquer motivo implica a emisso de nova permio de entrada.
Esta permisso de entrada dever ficar exposta no local de trabalho at o seu trmino.
Aps o trabalho, esta permisso dever ser arquivada.
A V A L I A E S P E R I D I C A S
LISTA DE VERIFICAO
EQUIPAMENTO DE PROTEO RESPIRATRIA AUTNOMO OU SISTEMA DE AR MANDADO COM CILINDRO DE ESCAPE PARA A EQUIPE DE RESGATE
EQUIPAMENTO DE MOVIMENTAO VERTICAL / SUPORTES EXTERNOS
PERMISSO DE TRABALHOS QUENTE
PROCEDIMENTOS DE COMUNICAO
PROCEDIMENTOS DE RESGATE
I T E N S D E V E R I F I C A O
ISOLAMENTO
BLOQUEIOS, TRAVAMENTO, RAQUETEAMENTO E ETIQUETAGEM
PURGA e/ou LAVAGEM
VENTILAO / EXAUSTO
ILUMINAO GERAL - INTRINSECAMENTE SEGURO - COM DISPOSITIVO DE SEGURANA
PROCEDIMENTOS E PROTEO DE MOVIMENTAO VERTICAL
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NOME: Matricula / CPF:
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NOME: Matricula / CPF:
( ) ( )
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NOME: Matricula / CPF:
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