KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS TADULAKO
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
Kampus Bumi Tadulako Tondo
JI. Soekarno Haa Km. ! Telp " #$%&'( %))*'' + %)),&& -a." #$%&'( %))/%%
email" pspd.unad01a2oo.3o.id
Palu 4 Sula5esi Ten6a2 !%''/
UNTAD
CEKLIS PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
Nama mahasiswa :
NIM :
No. Kriteria
Nilai
0 1 2
1. Meminta identitas / data pasien
2. Menanyakan keluhan utama
Bertanya tentang riwayat penyakit saat ini
3 a. Onset
4 b. Faktor mempercepat
Bertanya tentang riwayat penyakit dahulu
a. !sikiatrik
" b. Medis
# c. $lkohol dan riwayat %at lainnya
& Bertanya tentang riwayat keluarga
Bertanya tentang riwayat pribadi
' a. !renatal dan perinatal
1( b. $nak usia dini )(*3 tahun+
11 c. $nak )3*11 tahun+
12 d. $nak akhir)pubertas sampai rema,a+
13 e. -ewasa. riwayat peker,aan/ riwayat perkawinan dan
hubungan/ se,arah pendidikan/ agama/ kegiatan sosial/ kondisi
kehidupan saat ini
14 0. 1iwayat seksual
1 g. Fantasi dan impian
1" h. 2ilai
PENILAIAN STATUS MENTAL
1# 3eneral appearance
1& Motoric beha4ior
1' $ttitude during inter4iew
2( Mood
21 $00ect
22 5uantity o0 speech
23 5uality o0 speech
24 !erceptual disorders
2 6hought content
2" 6hought process
2# $lertness
Orientation.
2& a. 6ime
2' b. !lace
3( c. !erson
Memory.
31 a. 1emote memory
32 b. 1ecent memory
33 c. 7mmediate memory
34 8oncentration and calculation
3 7n0ormation and intelligence
KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS TADULAKO
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
Kampus Bumi Tadulako Tondo
JI. Soekarno Haa Km. ! Telp " #$%&'( %))*'' + %)),&& -a." #$%&'( %))/%%
email" pspd.unad01a2oo.3o.id
Palu 4 Sula5esi Ten6a2 !%''/
UNTAD
3" 9udgment
3# 7nsight le4el
Total Nilai
:eterangan .
( ; 6idak dilakukan
1 ; -ilakukan/ tetapi kurang lengkap/ tepat
2 ; -ilakukan dengan benar
27<$7 ;************/#4 = 1(( > ;???. >
Mengetahui .
7nstruktur
......................................