Cuestiones relacionadas con el

Factor Humano que contribuyen a

los accidentes mayores
7 de junio de 2007
Ben Woodcock
Generalidades
Objetivos de la presentacin
Qu significa Factor Humano?
Contribucin del Factor Humano deficiente a la
causalidad de accidentes
Piper Alpha
Texas City
Lecciones aprendidas
Estadsticas de Factores Humanos y causalidad de
incidentes
reas clave de los Factores Humanos
Qu implican los Factores Humanos?
Objetivos de la presentacin
Al finalizar esta presentacin, Ud. debera comprender:
Qu es el Factor Humano (FH)
La importancia de tratar las cuestiones de FH
Cules son las cuestiones de FH que contribuyen a los
accidentes mayores
Cmo se manifiestan estas cuestiones de FH en los
accidentes mayores

Qu significa Factor Humano?
Qu significa Factor Humano?
Asociacin Internacional de Ergonoma
La ergonoma (o factor humano) es la disciplina
cientfica relacionada con la comprensin de
interacciones entre los seres humanos y los otros
elementos de un sistema; y la profesin que aplica
principios tericos, informacin y mtodos de
diseo con el fin de optimizar el bienestar del
hombre y el desempeo de los sistemas en su
conjunto.

Interaccin entre el ser humano y el
sistema
Diseo de la interaccin
Manejo de alarmas
Espacio fsico de trabajo
Manejo manual
Ambiente del trabajo

Cultura
Tarea
Ambiente de seguridad
Comunicaciones
Competencias y capacitacin
Estructura / Jerarqua
Percepcin del riesgo

Programa
Carga de trabajo
Operaciones y Procedimientos
Supervisin

Diseo del
sistema
Interaccin
Ser Humano
/ Sistema
Contribucin del Factor
Humano deficiente a la
causalidad de accidentes
Piper Alpha
Piper Alpha 6 de julio de 1988
Plataforma petrolfera en el Mar del Norte
Explosin y posterior incendio
El peor accidente petrolero de todos los tiempos
167 personas murieron
La plataforma qued casi totalmente destruida
Costo del accidente 1.270.000.000 US $
Piper Alpha antes
del accidente
Piper Alpha
despus del
accidente
Piper Alpha Secuencia de
eventos
El desastre comenz con un procedimiento rutinario de
mantenimiento para controlar una vlvula de seguridad en una
bomba secundaria de propano condensado
La vlvula fue retirada y reemplazada por una brida ciega
provisoria
No tuvieron todo el equipo necesario hasta despus que
termin el turno
Se autoriz a los trabajadores a completar la tarea al da
siguiente

Esa noche, ms tarde, la bomba de condensado fall
El personal de la sala de control no saba que se haba
realizado el mantenimiento
Encendieron la bomba secundaria de condensado
La brida provisoria no era adecuada
Se produjo la fuga de productos de gas, se incendiaron y
explotaron



Piper Alpha Escalada de eventos
No haba paredes protectoras contra incendios
El sistema automtico de inundacin no se activ ya
que haba sido apagado
Las tuberas de gas recin se desconectaron una hora
despus de que haban estallado, lo que contribuy a
empeorar el incendio.

La tripulacin no haba recibido instrucciones
Falta de capacitacin
En este punto, las vas hacia los botes salvavidas ya
estaban bloqueadas por el humo y las llamas
La mayora de los 167 tripulantes falleci por asfixia con
CO y humo en el rea de alojamiento.
Piper Alpha Causas
Fallas en la comunicacin
Falla de comunicacin en el traspaso del turno. Los empleados del
turno noche no se enteraron del mantenimiento realizado en la bomba
secundaria
Durante el desastre, no hubo comunicacin alguna a la tripulacin.
Para la tripulacin, la alerta fue haber escuchado la explosin/ haber
visto el humo. Confusin y pnico
El rea de alojamiento estaba en el trayecto directo de la bola de
fuego. Muchos tripulantes que fueron a esta rea fallecieron.
Comunicacin inadecuada con las plataformas cercanas. La entrada
de combustible a las tuberas de gas se desconect recin una hora
despus.

Permiso de Trabajo
Permiso de trabajo mal controlado. Se perdieron los formularios en
los cuales se informaba al personal del turno noche el mantenimiento
que se estaba realizando.
Falta de aplicacin del sistema de permiso de trabajo por parte de la
gerencia (Falla organizativa)

Piper Alpha Causas
Capacitacin en Seguridad
Capacitacin inadecuada de la tripulacin sobre procedimientos de
emergencia
Capacitacin inadecuada de la gerencia sobre liderazgo en una
situacin de emergencia
Entrenamiento en emergencia inadecuado
Capacitacin inadecuada sobre comunicacin entre plataformas

Fallas Organizativas
Occidental Petroleum saba que exista un riesgo grave de que las
tuberas de gas estallaran en caso de incendio. Se haba
recomendado a la gerencia la aplicacin de medidas de control de los
riesgos. Occidental no actu en base a esta informacin
La gerencia no cumpli las directivas de capacitacin
No se aplic el sistema de permiso de trabajo. Si se hubiera aplicado
el sistema en la forma adecuada, la explosin inicial no se habra
producido jams.

Contribucin del Factor
Humano deficiente a la
causalidad de accidentes
Texas City
BP Texas City 23 de marzo de 2005
Incendio y explosin en la Refinera de Texas City
La tercera refinera ms grande de los EE.UU.
El peor accidente en los EE.UU. Ocurrido en ms de una
dcada
15 muertos
180 heridos
Daos en casas ubicadas a ms de tres cuartos de una
milla (aprox. 1,2km) de la refinera
Costo: $1,5 billones

BP Texas City Secuencia de
eventos
Re-arranque de la torre de separacin de refinado en la
unidad de isomerizacin (ISOM) de la refinera despus del
mantenimiento
Los operarios no cumplieron con los procedimientos de
arranque adecuados.
Bombearon a la torre hidrocarburos lquidos inflamables
durante ms de tres horas sin retirar nada de lquido
Las alarmas crticas y los indicadores proporcionaron
indicaciones falsas. Los operarios no recibieron ninguna
alerta sobre los niveles altos de lquido en la torre
La torre se llen demasiado y el lquido se desbord a la
tubera area
La presin en la tubera aument
Se abri la vlvula de alivio de presin y se descarg una
gran cantidad de lquido en el tambor de purga con una
chimenea de ventilacin abierta a la atmsfera
BP Texas City Secuencia de
eventos
Sistema de purga antiguo e inadecuado
El tambor y la chimenea de purga se llenaron
excesivamente. El lquido se expuls como un giser
El lquido se evapor a medida que caa al suelo formando
una nube de vapor inflamable

El camin de disel estaba ubicado a 8 m de la chimenea
de purga.
El camin hizo que la nube de vapor se incendiara

Las oficinas provisorias estaban ubicadas a 37 m de la
chimenea de purga
15 muertos, 180 heridos


BP Texas City Causas
Diseo de la interfaz y alarma
Las alarmas principales no se activaron
Los indicadores principales suministraron informacin falsa
El Visor del tablero de control no proporcion la informacin
apropiada para determinar que la torre se estaba llenando
excesivamente
Dotacin de personal y Carga de trabajo
Durante el encendido, no haba un operario extra, a pesar de
que esto era parte de las recomendaciones provistas en una
evaluacin de dotacin de personal
Los operarios estaban fatigados por trabajar turnos de 12
horas ms de 29 das seguidos
BP Texas City Causas
Comunicaciones
La informacin crtica relacionada con el arranque no se
comunic en el traspaso del turno.
BP no contaba con una poltica sobre los requerimientos de
comunicacin en el traspaso de turnos de personal (falla
organizativa)

Procedimientos
Los procedimientos que eran inadecuados y no estaban
actualizados no consideraban los problemas operativos
recurrentes durante el encendido
En base a esto, los operarios crean que podan modificar los
procedimientos o que no era necesario cumplirlos (falla
organizativa)

BP Texas City Causas
Otras Fallas Organizativas
No se haban solucionado fallas anteriores en los indicadores
y vlvulas de presin
Una serie de eventos anteriores demostr que el sistema de
purga no era seguro. No se hizo nada para resolver esta
cuestin
Se haban producido ocho escapes importantes de lquido
inflamable de la chimenea de purga. No se investigaron

Lecciones Aprendidas
Lecciones aprendidas
Piper Alpha
En el informe de la investigacin del accidente se critic
fuertemente la cultura de la seguridad
Las lecciones aprendidas afectaron a toda la industria del
petrleo y gas del Reino Unido
Cambios importantes en la legislacin de salud y seguridad
relacionada con la industria del petrleo y gas
Implementacin del caso de seguridad
Las compaas de petrleo y gas deben considerar la cultura
de la seguridad y los Factores Humanos
Los Factores Humanos y la cultura de la seguridad deberan
considerarse como parte de cualquier Sistema de gestin de
seguridad




Lecciones aprendidas
Texas City
El informe de la investigacin del accidente se public
recientemente
Se critic duramente la cultura de la seguridad de BP y se
recomend la revisin inmediata del sistema de gestin de
seguridad de BP y de la cultura de seguridad
Tambin se critic a BP por no haber aprendido del incidente
de Grangemouth
Es demasiado pronto para decir cules sern los cambios a
largo plazo




Factor Humano: Detalles
Contribucin del Factor Humano a
la causalidad de accidentes
En la revisin y anlisis que realiz ABS de las bases de
datos de accidentes se determin que :
En 80-85 % de los accidentes ocurridos entre 1999 y
2001 hubo un error humano (USCG)
50% de stos comenzaron por un error humano
Otro 30 % estuvo asociado a un error humano

En el Reino Unido, las industrias de petrleo y gas y las
industrias qumicas deben informar los incidentes al
Ejecutivo de salud y seguridad
Entre 1999 y 2004 se presentaron 22 informes de
incidentes
Para 4 de los incidentes aun no se establecieron las
causas (investigaciones en curso)
Las cuestiones de Factor Humano fueron un factor de
causa en 17 de los otros 18 incidentes informados
reas clave del Factor Humano
Manejo de alarmas (Texas City)
Interfaces (Texas City)
Comunicaciones de seguridad crtica (Piper Alpha, Texas City)
Supervisin (Texas City)
Seguridad relacionada con el comportamiento (Texas City)
Procedimientos (Texas City)
Capacitacin y Competencia (Piper Alpha)
Cambio organizativo (Texas City)
Niveles de dotacin de personal y carga de trabajo (Texas City)
Gestin de fallas humanas (Piper Alpha)
Fatiga por el turno de trabajo y horas extra (Texas City)
Cultura organizativa/ Cultura de seguridad (Piper Alpha, Texas
City)
Integracin del Factor Humano en la evaluacin de riesgos e
investigaciones (Texas City)
Factor Humano en el diseo (Texas City)

Qu implica el Factor Humano?
Qu cosas no se deben hacer:
Tratar a los operarios como superhombres
Asumir que el operario intervendr cada vez que sea
necesario
Asumir que las personas cumplirn siempre los
procedimientos
Asumir que si los operarios estn capacitados y
motivados adecuadamente no tendern a equivocarse
Ignorar completamente el componente humano

Gracias

Alguna pregunta?