Bagian Neurologi

Fakultas Kedokteran
Universitas Hasanuddin
Laporan Kasus
27 Mei 2014

REFERAT
FRAKTUR BASIS CRANII








DISUSUN OLEH :
Abdul Rahim
1102090067

PEMBIMBING
dr. XXXXX
PEMBIMBING SUPERVISOR
dr.xxxxxxxxxxxx

DISUSUN DALAM RANGKA KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN NEUROLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2014
LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa :
Nama : Abdul Rahim
Nim : 1102090067
Referat : Fraktur basis cranii
Telah menyatakan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian Neurologi
Fakultas Kedokteran Universitas Muslim Indonesia.

Makassar, 27 Mei 2014

Pembimbing Supervisor Pembimbing



dr. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx dr. xxxxxxxxxxxxxxxx

KATA PENGANTAR


Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT karena atas Rahmat
dan Hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan referat yang berjudul Fraktur
Basis Cranii. Referat ini disusun sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan
studi Kepanitraan Klinik di Fakultas Kedokteran Universitas Muslim Indonesia
Makassar.
Sebagai manusia biasa, penulis menyadari sepenuhnya akan keterbatasan
dalam penguasaan ilmu, sehingga referat ini masih jauh dari kesempurnaan.
Untuk saran dan kritik yang sifatnya membangun dari berbagai pihak sangat
diharapkan demi penyempurnaan reparat ini. Akhirnya penulis berharap semoga
refarat ini memberikan manfaat bagi semua pembaca. Amin.

Makassar, 27 Mei 2014


Penulis

Fraktur Basis Cranii
I. Pendahuluan
Cedera kepala adalah penyebab utama kematian, dan kecacatan. Manfaat
dari tulang tengkorak untuk melindungi otak terhadap cedera. Selain dilindungi
oleh tulang, otak juga tertutup lapisan keras yang disebut meninges fibrosa, dan
juga terdapat cairan yang disebut cerebrospinal fuild (CSF). Trauma dapat
berpotensi menyebabkan fraktur tulang tengkorak, perdarahan di ruang sekitar
otak, memar pada jaringan otak, atau kerusakan saraf pada otak.
Fraktur basis Cranii/Basilar Skull Fracture (BSF) merupakan fraktur akibat
benturan langsung di sekitar dasar tulang tengkorak (oksiput, mastoid,
supraorbita), transmisi energy yang berasal dari benturan pada wajah atau
mandibula, atau efek remote dari benturan pada kepala (tekanan gelombang
yang dipropagasi dari titik benturan atau perubahan bentuk tengkorak).
Pasien dengan fraktur basis Cranii (fraktur pertrous os temporal) dijumpai
dengan otorrhea dan memar pada mastoids (battle sign). Penampakan fraktur
basis Cranii fossa anterior ditandai dengan adanya Rhinorrhea dan memar di
sekitar palpebra (raccoon eyes). Kehilangan kesadaran dan Glasgow Coma Scale
dapat bervariasi, tergantung pada kondisi patologis intrakranial. Untuk penegakan
diagnosis fraktur basis Cranii, diawali dengan pemeriksaan neurologis lengkap,
analisis laboratorium dasar, diagnostic untuk fraktur dengan pemeriksaan
radiologik.
Penanganan korban dengan cedera kepala diawali dengan memastikan
bahwa airway, breathing, circulation bebas dan aman. Banyak korban cedera
kepala disertai dengan multiple trauma dan penanganan pada pasien tersebut tidak
menempatkan penanganan kepala menjadi prioritas, resusisati awal dilakukan
secara menyeluruh.

II. Definisi
Tengkorak adalah kerangka tulang kepala. Tengkorak terdiri dari dua
bagian yang terpisah: tengkorak dan rahang bawah. Mandibula adalah rahang
bawah atau rahang, dan tempurung kepala adalah sisa tengkorak. Mandibula
adalah satu-satunya bagian dari tengkorak yang tidak bergabung dengan sutura.
Tengkorak bertanggung jawab untuk berbagai macam fungsi penting
termasuk: mendukung struktur wajah (seperti hidung dan mata), membentuk jarak
antara mata, membentuk posisi telinga untuk membantu otak menentukan arah
dan jarak suara dan menjaga serta membentuk rongga/cavitas otak.
Fraktur berarti bahwa telah ada kerusakan baik satu atau lebih tulang pada
tengkorak. Meskipun dalam hal ini sangat menyakitkan, ancaman yang lebih besar
adalah bahwa membran, pembuluh darah, dan bahkan otak, yang berada di dalam
tengkorak dapat terlindungi. Fragmen kecil dari tengkorak juga bisa pecah dan
menyebabkan kerusakan tambahan pada otak. Selain itu, energi yang dipakai
dalam benturan tengkorak bisa melukai jaringan otak.
Fraktur tulang tengkorak dapat diklasifikasikan dalam salah satu dari dua
cara, baik dengan jenis cedera yang diderita atau lokasi dari cederanya. Sebuah
fraktur tengkorak basilar terjadi di dasar tengkorak. Ini adalah cedera yang sangat
jarang terjadi hanya dalam 4% dari semua kasus fraktur. Fraktur ini pada dasarnya
adalah fraktur linear, atau retak garis lurus di dasar tengkorak. Patah tulang
tengkorak basilar bisa sangat berbahaya karena batang otak dapat terluka, yang
antara lain mengirimkan pesan dari otak ke sumsum tulang belakang. Jika otak
atau batang otak terluka maka kematian seringkali sangat mungkin terjadi.
Fraktur basis Cranii terjadi karena adanya trauma tumpul yang
menyebabkan kerusakan pada tulang dasar tengkorak. Ini sering dikaitkan dengan
perdarahan di sekitar mata (raccoon eyes) atau di belakang telinga (Battle sign).
Garis fraktur dapat meluas ke sinus wajah yang memungkinkan bakteri dari
hidung dan mulut untuk masuk keadalam dan kontak dengan otak, menyebabkan
infeksi yang potensial.

III. Epidemiologi
Fraktur basis Cranii merupakan salah satu fraktur pada area kepala dan
leher yang sulit untuk dievaluasi dan diobatai. Fraktur ini didefinisikan sebagai
fraktur linear dasar tengkorak, dan biasanya frakturnya banyak pada wajah dan
meluas kedasar tengkorak. Sinus sphenoid, foramen magnum, os temporal dan
sphenoidal adalah daerah yang paling umum terjadi patahan.
Sekitar 2 juta cedera kepala yang terjadi di Amerika Serikat. Kasus ini
adalah salah satu penyebeb utama kecacatan dan kematian pada anak. Kecelakaan
kendaraan bermotor adalah penyebab utama dari trauma ini yang ada dinegara-
negara industri. Persentase cedera kepala dan leher yang terjadi adalah 1/3 dari
kecelakaan kendaraan bermotor, dengan 28% kasus fraktur ada pada kepala dan
leher
Fraktur basis Cranii terjadi sekitar 20-24% dari semua kasus cedera
kepala. Pada studi retrospective yang dilakukan oleh Behbahani dkk pada tahun
2013, mengatakan bahwa Dalam hal ini kejadian fraktur basis Cranii hanya
terdapat 2% dari seluruh kasus kejadian trauma. Dalam sebuah studi dari
Behbahani et al in 2013, sebuah studi retrospektif tentang trauma kepala. Mereka
menemukan bahwa dari 1060 pasien dengan trauma kepala. 965 pasien
mengalami fraktur tulang kepala dengan 220 diantaranya frakturnya berada pada
dasar tengkorak. Dari 220 fraktur ini diantaranya 78 fraktur os temporal, 47
orbital superior, 44 sphenoid, 30 os occipitalis, 21 ethmoidal, dan 2 clivus.

IV. Anatomi



Tulang tengkorak terdiri dari kubah (kalvaria) dan basis Craniii. Tulang
tengkorak terdiri dari beberapa tulang yaitu: Os frontal, Os Ethmoidal, Os
sphenoidal, Os occipital dan Os temporal, pada regio temporal strukturnya lebih
tipis, namun pada bagian ini dilindungi oleh otot-otot temporalis.
Basis Craniii memiliki bentuk yang tidak rata sehingga dapat melukai
bagian dasar otak saat bergerak akibat proses akselerasi dan deselerasi.
Rongga tengkorak dasar dibagi atas 3 fossa yaitu : fossa Cranii anterior,
fossa Cranii media dan fossa Cranii posterior

Sekitar 70% fraktur basis Cranii berada pada daerah anterior, meskipun
kalvaria tengah adalah bagian terlemah dari basis Cranii namun hanya 20%
fraktur yang ditemukan dan sekitar 5% fraktur pada daerah posterior.
Fossa crania anterior : Melindungi lobus frontal cerebri, dibatasi di anterior oleh
permukaan dalam os frontale, batas superior adalah ala minor ossis spenoidalis.
Dasar fossa dibentuk oleh pars orbitalis ossis frontale di lateral dan oleh lamina
cribiformis os etmoidalis di media. Permukaan atas lamina cribiformis
menyokong bulbus olfaktorius, dan lubang-lubang halus pada lamini cribrosa
dilalui oleh nervus olfaktorius.
Pada fraktur fossa Cranii anterior, lamina cribrosa os etmoidalis dapat
cedera. Keadaan ini dapat menyebabkan robeknya meningeal yang menutupi
mukoperiostium. Pasien dapat mengalami epistaksis dan terjadi rhinnore atau
kebocoran CSF yang merembes ke dalam hidung. Fraktur yang mengenai pars
orbita os frontal mengakibatkan perdarahan subkonjungtiva (raccoon eyes atau
periorbital ekimosis) yang merupakan salah satu tanda klinis dari fraktur basis
cranii fossa anterior
Fossa Cranii media : Terdiri dari bagian medial yang dibentuk oleh corpus os
sphenoidalis dan bagian lateral yang luas membentuk cekungan kanan dan kiri
yang menampung lobus temporalis cerebri. Di anterior dibatasi oleh ala minor os
sphenoidalis dan terdapat canalis opticus yang dilalui oleh n.opticus dan
a.oftalmica, sementara bagian posterior dibatasi oleh batas atas pars petrosa os
temporal. Dilateral terdapat pars squamous pars os temporal.
Fissura orbitalis superior, yang merupakan celah antara ala mayor dan
minor os sphenoidalis dilalui oleh n.lacrimalis, n.frontale, n.trochlearis,
n.occulomotorius dan n.abducens.
Fraktur pada basis cranii fossa media sering terjadi, karena daerah ini
merupakan tempat yang paling lemah dari basis Cranii. Secara anatomi
kelemahan ini disebabkan oleh banyaknya foramen dan canalis di daerah ini.
Cavum timpani dan sinus sphenoidalis merupakan daerah yang paling sering
terkena cedera. Bocornya CSF dan keluarnya darah dari canalis acusticus externus
sering terjadi (otorrhea). N. craniais VII dan VIII dapat cedera pada saat terjadi
cedera pada pars perrosus os temporal. N. cranialis III, IV dan VI dapat cedera
bila dinding lateral sinus cavernosus robek.
Fossa Cranii posterior melindungi otak otak belakang, yaitu cerebellum, pons
dan medulla oblongata. Di anterior fossa di batasi oleh pinggir superior pars
petrosa os temporal dan di posterior dibatasi oleh permukaan dalam pars
squamosa os occipital. Dasar fossa Cranii posterior dibentuk oleh pars basilaris,
condylaris, dan squamosa os occipital dan pars mastoiddeus os temporal.
Foramen magnum menempati daerah pusat dari dasar fossa dan dilalui
oleh medulla oblongata dengan meningens yang meliputinya, pars spinalis
assendens n. accessories dan kedua a.vertebralis.
Pada fraktur fossa Cranii posterior darah dapat merembes ke tengkuk di
bawah otot-otot postvertebralis. Beberapa hari kemudian, darah ditemukan dan
muncul di otot otot trigonu posterior, dekat prosesus mastoideus. Membrane
mukosa atap nasofaring dapat robek, dan darah mengalir keluar. Pada fraktur yang
mengenai foramen jugularis n.IX, X dan XI dapat ceder

V. Patofisiologi
Fraktur basis cranii merupakan fraktur akibat benturan langsung pada
daerah-daerah dasar tulang tengkorak (oksiput, mastoid, supraorbita); transmisi
energy yang berasal dari benturan pada wajah atau mandibula, atau efek remote
dari benturan pada kepala (gelombang tekanan yang dipropagasi dari titik
benturan atau perubahan bentuk tengkorak).
Tipe dari fraktur basis cranii yang parah adalah jenis ring fracture, karena
area ini mengelilingi foramen magnum, apertura di dasar tengkorak di mana
spinal cord lewat. Ring fracture komplit biasanya segera berakibat fatal akibat
cedera batang otak. Ring fracture in komplit lebih sering dijumpai (Hooper et al.
1994). Kematian biasanya terjadi seketika karena cedera batang otak disertai
dengan avulsi dan laserasi dari pembuluh darah besar pada dasar tengkorak.
Fraktur basis Cranii telah dikaitkan dengan berbagai mekanisme termasuk
benturan dari arah mandibula atau wajah dan kubah tengkorak, atau akibat beban
inersia pada kepala (sering disebut cedera tipe whiplash). Terjadinya beban
inersia, misalnya, ketika dada pengendara sepeda motor berhenti secara mendadak
akibat mengalami benturan dengan sebuah objek misalnya pagar. Kepala
kemudian secara tiba tiba mengalami percepatan gerakan namun pada area
medulla oblongata mengalami tahanan oleh foramen magnum, beban inersia
tersebut kemudian meyebabkan ring fracture. Ring fracture juga dapat terjadi
akibat ruda paksa pada benturan tipe vertikal, arah benturan dari inferior
diteruskan ke superior (daya kompresi) atau ruda paksa dari arah superior
kemudian diteruskan ke arah occiput atau mandibula.
Huelke et al. (1988) menyelidiki sebuah pandangan umum bahwa fraktur
basis Cranii akibat hasil dari benturan area kubah kranial. Kasus benturan pada
area kubah non-kranial, yang terjadi dalam berbagai jenis kecelakaan kendaraan
bermotor, telah didokumentasikan. Para peneliti menemukan fraktur basis Cranii
juga bisa disebabkan oleh benturan pada area wajah saja.
Pada studi eksperimen berdasarkan pengujian mayat, Gott et al.(1983)
meneliti secara rinci tengkorak dari 146 subjek yang telah mengalami
benturan/ruda paksa pada area kepala. 45 kasus fraktur tengkorak diamati secara
rinci. Terdapat 22 BSF pada grup ini. Penyebab dari kasus tersebut disebabkan
oleh ruda paksa pada area frontal (5 kasus), daerah Temporo-parietal tengkorak (1
kasus), seluruh wajah (2 kasus) dan berbagai jenis ruda paksa kepala lainnya (14
kasus).
Saat memeriksa respon leher akibat beban daya regang aksia, Sances et al.
(1981) mengamati BSF tanpa kerusakan ligamen melalui analisa quo-statistic
didapatkan 1780N sementara dan 3780N tampak utuh pada area leher, kepala dan
tulang belakang. Beberapa peneliti mengamati complex kepala-leher terhadap
ruda paksa dari arah superior-inferior. Secara umum, menunjukkan bahwa lokasi
fraktur tengkorak hasil dari ruda paksa langsung. Ketika area kepala terlindungi,
leher menjadi wilayah yang paling rentan terhadap cedera pada tingkat kekuatan
di atas 4 kN (Alem et al 1984). Para peneliti menguji 19 cadaver dalam posisi
supine dan hanya mampu menghasilkan BSF tunggal. Fraktur basis Cranii
membutuhkan durasi yang rendah (3 ms), energi tinggi (33 J) ruda paksa dengan
kekuatan benturan dari 17 kN pada kecepatan ruda paksa 9 m /s.
Hopper et al. (1994) melakukan dua studi eksperimental pada mayat
bertujuan untuk memahami mekanisme biomekanik yang mengakibatkan fraktur
basis Cranii ketika kepala mandibula yang dikarenakan ruda paksa
Pada studi awal, cedera yang dapat ditoleransi oleh mandibula ketika
mengalami ruda paksa adalah pada area pertengahan simfisis atau area mentalis
(dagu). Enam dampak yang dinamis dengan jalur vertikal pada satu tes dilakukan
dengan menggunakan uji quasi-static. Suatu ruda paksa yang bervariasi diberikan
untuk menilai pengaruh yang terjadi. Ditemukan bahwa toleransi energi ruda
paksa untuk fraktur mandibula pada ke enam tes tersebut adalah 5270 + 930N.
Pada setiap tes, dijumpai fraktur mandibula secara klinis namun tidak
menghasilkan fraktur basis Cranii.
Studi kedua menilai toleransi fraktur basis Cranii ketika beban langsung
diberikan kearah Temporo-mandibula joint yang secara tidak langsung
menghasilkan pembebanan secara lokal sekitar foramen magnum. Kekuatan
puncak dan energi untuk setiap kegagalan ditentukan dalam setiap pengujian.
Beban rata rata pada setiap fraktur ditemukan dengan kekuatan energi 4300 +350
N. Peneliti dapat menghitung energi untuk fraktur pada tiga dari tes dengan rata-
rata 13,0 + 1.7 J. Cedera dihasilkan dengan cara ini konsisten dengan pengamatan
klinis fraktur basis cranii.
Peneliti menyimpulkan bahwa hasil penelitian ini mendukung hipotesis
bahwa ruda paksa pada mandibula saja biasanya hanya menyebabkan fraktur
mandibula. Selanjutnya, complete dan partial ring type BSF membutuhkan ruda
paksa temporo-mandibular yang secara tidak langsung menghasilkan pembebanan
pada daerah sekitar foramen magnum.

Jenis Fraktur Basis Cranii


Fraktur Temporal, dijumpai pada 75% dari semua fraktur basis Cranii.
Terdapat 3 suptipe dari fraktur temporal berupa longitudinal, transversal dan
mixed. Tipe transversal dari fraktur temporal dan type longitudinal fraktur
temporal ditunjukkan di bawah ini.
(A)Transverse temporal bone fracture and (B)Longitudinal temporal bone fracture
(courtesy of Adam Flanders, MD, Thomas Jefferson University, Philadelphia,
Pennsylvania)


A B

Fraktur longitudinal terjadi pada regio temporoparietal dan melibatkan
bagian squamousa pada os temporal, dinding superior dari canalis acusticus
externus dan tegmen timpani. Tipe fraktur ini dapat berjalan dari salah satu bagian
anterior atau posterior menuju cochlea dan labyrinthine capsule, berakhir pada
fossa Cranii media dekat foramen spinosum atau pada mastoid air cells. Fraktur
longitudinal merupakan yang paling umum dari tiga suptipe (70-90%). Fraktur
transversal dimulai dari foramen magnum dan memperpanjang melalui cochlea
dan labyrinth, berakhir pada fossa cranial media (5-30%). Fraktur mixed memiliki
unsur unsur dari kedua fraktur longitudinal dan transversal.
Namun sistem lain untuk klasifikasi fraktur os temporal telah diusulkan.
Sistem ini membagi fraktur os temporal kedalam petrous fraktur dan nonpetrous
fraktur, yang terakhir termasuk fraktur yang melibatkan mastoid air cells. Fraktur
tersebut tidak disertai dengan deficit nervus cranialis.
Fraktur condylar occipital (Posterior), adalah hasil dari trauma tumpul
energi tinggi dengan kompresi aksial, lateral bending, atau cedera rotational pada
pada ligamentum Alar. Fraktur tipe ini dibagi menjadi 3 jenis berdasarkan
morfologi dan mekanisme cedera. Klasifikasi alternative membagi fraktur ini
menjadi displaced dan stable, yaitu, dengan dan tanpa cedera ligamen. Tipe I
fraktur sekunder akibat kompresi aksial yang mengakibatkan kombinasi dari
kondilus oksipital. Ini merupakan jenis cedera stabil. Tipe II fraktur yang
dihasilkan dari pukulan langsung meskipun fraktur basioccipital lebih luas, fraktur
tipe II diklasifikasikan sebagai fraktur yang stabil karena ligament alar dan
membrane tectorial tidak mengalami kerusakan. Tipe III adalah cedera avulsi
sebagai akibat rotasi paksa dan lateral bending. Hal ini berpotensi menjadi fraktur
tidak stabil.

VI. Manifestasi klinis
Pasien dengan fraktur pertrous os temporal dijumpai dengan otorrhea dan
memar pada mastoids (battle sign). Presentasi dengan fraktur basis Cranii fossa
anterior adalah dengan rhinorrhea dan memar di sekitar palpebra (raccoon eyes).
Kehilangan kesadaran dan Glasgow Coma Scale dapat bervariasi, tergantung pada
kondisi patologis intrakranial.
Fraktur longitudinal os temporal berakibat pada terganggunya tulang
pendengaran dan ketulian konduktif yang lebih besar dari 30 dB yang berlangsung
lebih dari 6-7 minggu. tuli sementara yang akan baik kembali dalam waktu kurang
dari 3 minggu disebabkan karena hemotympanum dan edema mukosa di fossa
tympany. Facial palsy, nystagmus, dan facial numbness adalah akibat sekunder
dari keterlibatan nervus cranialis V, VI, VII.
Fraktur tranversal os temporal melibatkan saraf cranialis VIII dan labirin,
sehingga menyebabkan nystagmus, ataksia, dan kehilangan pendengaran
permanen (permanent neural hearing loss).
Fraktur condylar os oksipital adalah cedera yang sangat langka dan
serius12. Sebagian besar pasien dengan fraktur condylar os oksipital, terutama
dengan tipe III, berada dalam keadaan koma dan terkait cedera tulang belakang
servikalis. Pasien ini juga memperlihatkan cedera lower cranial nerve dan
hemiplegia atau guadriplegia.
Sindrom Vernet atau sindrom foramen jugularis adalah keterlibatan nervus
cranialis IX, X, dan XI akibat fraktur. Pasien tampak dengan kesulitan fungsi
fonasi dan aspirasi dan paralysis ipsilateral dari pita suara, palatum mole (curtain
sign), superior pharyngeal constrictor, sternocleidomastoid, dan trapezius. Collet-
Sicard sindrom adalah fraktur condylar os oksipital dengan keterlibatan nervus
cranial IX, X, XI, dan XII.

VII. Penananganan
A. Penananganan Khusus
Penanganan khusus dari fraktur basis Cranii terutama untuk mengatasi
komplikasi yang timbul, meliputi : fistula cairan serebrospinal, infeksi, dan
pneumocephalus dengan fistula.

a) Fistula cairan serebrospinal:
Mengakibatkan kebocoran cairan dari ruang subarachnoid ke ruang
extraarachnoid, duramater, atau jaringan epitel.Yang terlihat sebagai rinore dan
otore.Sebagian besar rinore dan otore baru terlihat satu minggu setelah terjadinya
trauma.Kebocoran cairan ini membaik satu minggu setelah dilakukan terapi
konservatif. Penatalaksanaan secara konservatif dapat dilakukan secara bed rest
dengan posisi kepala lebih tinggi. Hindari batuk, bersin, dan melakukan aktivitas
berat. Dapat diberikan obat-obatan seperti laxantia, diuretic dan steroid.
Rinore
Terjadi pada sekitar 25 persen pasien dengan fraktura basis anterior. CSS
mungkin bocor melalui sinus frontal (melalui pelat kribrosa atau pelat orbital
dari tulang frontal), melalui sinus sfenoid, dan agak jarang mela- lui klivus.
Kadang-kadang pada fraktura bagian petrosa tulang temporal, CSS mungkin
memasuki tuba Eustachian dan bila membran timpani intak, mengalir dari
hidung. Pengaliran dimulai dalam 48 jam sejak cedera pada hampir 80 persen
kasus
Penatalaksanaan secara konservatif dapat dilakukan secara bed rest dengan posisi
kepala lebih tinggi. Hindari batuk, bersin, meniup hidung dan melakukan
aktivitas berat. Dapat diberikan obat-obatan seperti laxantia, diureticdan steroid.
Dilakukan punksi lumbal secara serial dan pemasangan kateter sub-rachnoid
secara berkelanjutan. Disamping itu diberikan antibiotik untuk mencegah infeksi.
Pendekatan pembedahan dapat secara intraCraniial, ekstraCraniial dan secara
bedah sinus endoskopi. Pendekatan intraCraniial yaitu dengan melakukan
Craniiotomi melalui daerah frontal (frontal anterior fossa craniotomi), daerah
temporal (temporal media fossa craniotomi) atau daerah oksipital (ocsipital
posterior fossa craniotomi) tergantung dari lokasi kebocoran. Keuntungan teknik
ini dapat melihat langsung robekan dari dura dan jaringan sekitarnya. Bila
dilakukan tampon pada kebocoran akan berhasil baik dan berguna bagi pasien
yang tidak dapat diketahui lokasi kebocoran atau fistel yang abnormal. Kerugian
teknik ini adalah angka kematian yang tinggi, terjadi retraksi dari otak seperti
edema, hematoma dan perdarahan. Disamping itu dapat terjadi anosmia yang
permanen. Sering terjadi kebutaan terutama pada pembedahan didaerah fossa
Craniii anterior. Kerugian lain adalah waktu operasi dan perawatan yang lama.
Pendekatan EkstraCraniial dilakukan dengan cara eksternal sinus dan bedah sinus
endoskopi. Pendekatan eksternal sinus yaitu melakukan flap osteoplasti anterior
dengan sayatan pada koronal dan alis mata. Disamping itu dapat juga dengan
pendekatan eksternal etmoidektomi, trans-etmoidal sfenoidotomi, trans-septal
sfenoidotomi atau trans antral, tergantung dari lokasi kebocoran. Keuntungan
teknik ini adalah memiliki lapangan pandang yang baik, angka kematian yang
rendah, tidak terdapat anosmia dan angka keberhasilan 80%. Kerugian teknik ini
adalah cacat pada wajah dan tidak dapat mengatasi fistel yang abnormal.
Disamping itu sulit menangani fistel pada sinus frontal dan sfenoid.
Pendekatan bedah Sinus
endoskopi merupakan tehnik operasi yang lebih disukai dengan angka
keberhasilan yang tinggi (83% - 94%) dan angka kematian yang rendah. Pada
fistel yang kecil (<3mm) dapat diperbaiki dengan free graftmukoperikondrial
yang diletakkan diatas fistel. Pada fistel yang besar (>3mm) digunakan graft dari
tulang rawan dan tulang yang diletakkan dibawah fistel dan dilapisi dengan flap
local atau free graft. Keuntungan teknik ini adalah lapangan pandang yang jelas
sehingga memberikan lokasi kebocoran yang tepat. Mukosa dapat dibersihkan
dari kerusakan tulang tanpa memperbesar ukuran dan kerusakan dari tulang.
Disamping itu graft dapat ditempatkan lebih akurat pada kerusakannya.
(1)

Otore
Terjadi bila tulang petrosa mengalami fraktura, duramater dibawahnya serta
arakhnoid robek, serta membran timpanik perforasi. Fraktura tulang petrosa
diklasifi- kasikan menjadi longitudinal dan transversal, berdasar hubungannya
terhadap aksis memanjang dari piramid petrosa; namun kebanyakan fraktura
adalah campuran. Pasien dengan fraktura longitudinal tampil dengan kehilangan
pendengaran konduktif, otore, dan perdarahan dari telinga luar. Pasien dengan
fraktura transversal umumnya memiliki membran timpanik normal dan
memperlihatkan kehilangan pendengaran sensorineural akibat kerusakan labirin,
kokhlea, atau saraf kedelapan didalam kanal auditori. Paresis fasial tampil hingga
pada 50 persen pasien. Fraktura longitudinal empat hingga enam kali lebih sering
dibanding yang transversal, namun kurang umum menyebabkan cedera saraf
fasial. Otore CSS berhenti spontan pada kebanyakan pasien dalam seminggu.
Insidens meningitis pasien dengan otore mungkin sekitar 4 persen, dibanding 17
persen pada rinore CSS. Pada kejadian jarang, dimana ia tidak berhenti,
diperlukan pengaliran lumbar dan bahkan operasi.
(2)

Infeksi
Meningitis merupakan infeksi tersering pada fraktur basis Cranii.Penyebab paling
sering dari meningitis pada fraktur basis Cranii adalah S. Pneumoniae.Profilaksis
meningitis harus segera diberikan, mengingat tingginya angka morbiditas dan
mortalitas walaupun terapi antibiotic telah digunakan.Pemberian antibiotic tidak
perlu menunggu tes diagnostic.Karena pemberian antinbiotik yang terlambat
berkaitan erat dengan tingkat morbiditas dan mortalitas yang tinggi.Profilaksis
antibiotic yang diberikan berupa kombinasi vancomycin dan
ceftriaxone.Antiobiotik golongan ini digunakan mengingat tingginya angka
resistensi antibiotic golongan penicillin, cloramfenikol, maupun meropenem.
(3)

Pnemocephalus:
Adanya udara pada cranial cavity setelah trauma yang melalui
menings.Meningkatnya tekanan di nasofaring menyebabkan udara masuk melalui
cranial cavity melalui defek pada duramater dan menjadi terperangkap.Tik yang
meningkat dapat memperbesar defek yang ada dan menekan otak dan udara yang
terperangkap. Terapi dapat berupa kombinasi dari: operasi untuk membebaskan
udara intracranial,serta memperbaiki defek yang ada, dan tredelenburg position.
(2)


Adapun penangannan umum dari trauma kepala sendiri, meliputi:
Penatalaksanaan :
1. Pengendalian Tekanan IntraCraniial
Manitol efektif untuk mengurangi edem serebral dan TIK. Selain karena efek
osmotik , manitol juga dapat mengurangi TIK dengan meningkatkan arus
microcirculatory otak dan pengiriman oksigen. Efek pemberian bolus manitol
tampaknya sama selama rentang 0,25 sampai 1,0 g / kg
2. Mengontrol tekanan perfusi otak
Tekanan perfusi otak harus dipertahankan antara 60 dan 70 mmHg , baik dengan
mengurangi TIK atau dengan meninggikan MAP . Rehidrasi secara adekuat dan
mendukung kardiovaskular dengan vasopressors dan inotropik untuk
meningkatkan MAP dan mempertahankan tekanan perfusi otak > 70 mmHg.
3. Mengontrol hematokrit
Aliran darah otak dipengaruhi oleh hematokrit. Viskositas darah meningkat
sebanding dengan semakin meningkatnya hematokrit dan tingkat optimal sekitar
35%. Aliran darah otak berkurang jika hematokrit meningkat lebih dari 50% dan
meningkat dengan tingkat hematokrit di bawah 30.
4. Obat obatan
Pemberian rutin obat sedasi, analgesik dan agen yang memblokir neuromuscular.
Propofol telah menjadi obat sedative pilihan. Fentanil dan morfin sering
diberikan untuk membatasi nyeri , memfasilitasi ventilasi mekanis dan
mempotensiasi efek sedasi. Obat yang memblokir neuromuscular mencegah
peningkatan TIK yang dihasilkan oleh batuk dan penegangan pada
endotrachealtube.
5. Pengaturan suhu
Demam dapat memperberat defisit neurologis yang ada dan dapat memperburuk
kondisi pasien. Metabolisme otak akan oksigen meningkat sebesar 6-9 % untuk
setiap kenaikan derajat Celcius. Tiap fase akut cedera kepala , hipertermia harus
diterapi karena akan memperburuk iskemik otak.
6. mengontrol bangkitan
Bangkitan terjadi terutama di mereka yang telah menderita hematoma ,
menembus cedera, termasuk patah tulang tengkorak dengan penetrasi dural ,
adanya tanda fokal neurologis dan sepsis. Antikonvulsan harus diberikan apabila
terjadi bangkitan.
7. Kontrol cairan
NaCl 0,9% , dengan osmolaritas 308 mosm / l, telah menjadi kristaloid pilihan
dalam manajemen dari cedera otak. Resusitasi dengan 0,9 % saline membutuhkan
4 kali volume darah yang hilang untuk memulihkan parameter hemodinamik . 8.
posisi kepala
Menaikkan posisi kepala dengan sudut 15-300 dapat menurunkan TIK dan
meningkatkan venous return ke jantung.
9. merujuk ke dokter bedah saraf
Rujukan ke seorang ahli bedah saraf:
GCS kurang dari atau sama dengan setelah resusitasi awal
Disorientasi yang berlangsung lebih 4 jam
penurunan skor GCS terutama respon motoric
tanda-tanda neurologis fokal progresif
kejang tanpa pemulihan penuh
cedera penetrasi
kebocoran cairan serebrospinal
(4)

Prognosis
Pada frakur basis Cranii fossa anterior dan media, prognosis baik selama tanda
tanda vital dan status neurologis dievaluasi secara teratur dan dilakukan tindakan
sedini mungkin apabila ditemukan deficit neurologis serta diberikan profilaksis
antibiotic untuk mencegah terjadinya infeksi sekunder, sedangkan pada fraktur
basis Cranii posterior, prognosis buruk dikarenakan fraktur pada fossa posterior
dapat mengakibatkan kompresi batang otak.
Kesimpulan:
Fraktur basis Cranii terjadi karena adanya trauma tumpul yang mengakibatykan
kerusakan pada tulang dasar tengkorak. Terbagi atas 3 jenis: fraktur basis Cranii
anterior yang mengenai lobus frontal yang ditandai dengan adanya raccoon eyes,
fraktur basis Cranii media yang mengenai fossa Cranii media, dengan gejala khas
berupa rinore dan otore serta battle sign, dan fraktuir basis Cranii posterior yang
mengenai fossa Cranii posterior namun jarang memberikan gejala yang khas.
Penanganan fraktur basis Cranii ini meliputi konservatif dan operativ, dengan
tujuan utama megurangi TIK, dan mengatasi fistula yang ada, serta profilaksis
infeksi meningitis.Prognosis fraktur basis Cranii tergantung pada lokasi, apabila
mengenai anterior dan media, umumnya prognosis baik, namun apabila mengenai
daerah posterior umumnya prognosis buruk.
Daftar pustaka:
1. Haryono Y. Rinorea cairan serebrospinal. USU. Departemen THT-KL FK
USU. 2006
2. Nadeau K. Neurologic injury(chapter 29) in Jones and barlett learning.com.
2004
3. Bamberger D. Diagnosis, initial management and prevention of meningitis,
University of MissouriKansas City School of Medicine, Kansas City, Missouri.
4. Pillai P, Sharma R,MacKenzie R, Reilly EF, Beery PR, Thomas, Papadimos ,
Stawicki SPA. raumatic tension pneumocephalus: Two cases and comprehensive
review of literature. OPUS 12 Scientist 2010;4(1):6-11



Gejala Klinis
Tulang tengkorak terdiri dari kubah (kalvaria) dan basis Craniii.
Khusus di regio temporal, kalvaria tipis tetapi dilapisi oleh otot temporalis.
Basis Craniii berbentuk tidak rata sehingga dapat melukai bagian dasar otak
saat bergerak akibat proses akselerasi dan deselerasi. Lantai dasar rongga
tengkorak dibagi atas 3 fossa yaitu: fossa anterior tempat lobus frontalis, fossa
media tempat lobus temporalis dan fossa posterior adalah ruang untuk bagian
bawah batang otak dan otak kecil (serebelum).
Fraktur basis Craniii adalah suatu fraktur linier yang terjadi pada dasar
tulang tengkorak, fraktur ini seringkali disertai dengan robekan pada
durameter yang merekat erat pada dasar tengkorak. Fraktur basis Craniii
berdasarkan letak anatomi di bagi menjadi fraktur fossa anterior, fraktur fossa
media dan fraktur fossa posterior. Secara anatomi ada perbedaan struktur di
daerah basis Craniii dan tulang kalvaria. Durameter daerah basis Cranii lebih
tipis dibandingkan daerah kalfaria dan durameter daerah basis melekat lebih
erat pada tulang dibandingkan daerah kalfaria. Sehingga bila terjadi fraktur
daerah basis dapat menyebabkan robekan durameter. Hal ini dapat
menyebabkan kebocoran cairan cerebrospinal yang menimbulkan resiko
terjadinya infeksi selaput otak (meningitis). Tanda/gejala klinis fraktur tulang
tengkorak antara lain:
1. Ekimosis periorbital (raccoon eyes sign) ditemukan jika frakturnya pada
bagian basis Craniii fossa anterior.
2. Ekimosis retroaurikuler (Battle sign), kebocoran cairan serebro spinal
(CSS) dari hidung (rhinorrhea) dan telinga (otorrhea) dimana keluarnya
cairan otak melalui telinga menunjukan terjadi fraktur pada petrous
pyramid yang merusak kanal auditory eksternal dan merobek membrane
timpani mengakibatkan bocornya cairan otak atau darah terkumpul
disamping membrane timpani tidak robek tanda ini ditemukan jika
frakturnya pada bagian basis Craniii fossa media.
3. Kondisi ini juga dapat menyebabkan lesi/gangguan nervus Craniialis VII
dan VIII (parase otot wajah dan kehilangan pendengaran), yang dapat
timbul segera atau beberapa hari setelah trauma.(BTLS,
http://www.psychologymania.com/2012/09/klasifikasi-cedera-kepala.html,

Pemeriksaan penunjang
Adapun pemeriksaan penunjamg untuk fraktur basis Craniii antara lain:
1. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan darah rutin, fungsi
2. Pemeriksaan radiologi
a. Foto rontgen
b. CT-scan dengan teknik bone window untuk memperjelas garis
frakturnya.
c. MRI (Magnetic Resonance Angiography)
d. Pemeriksaan arteriografi

Diagnosis Banding
1. Perdarahan epidural
Merupakan gejala sisa yang serius akibat cedera kepala yang
menyebabkan angka mortalitas sekitar 50%. Hematoma epidural paling
sering terjadi di daerah parietotemporal akibat robekan arteria meningea
media. Hematoma epidural di daerah frontal dan oksipital sering tidak
dicurigai dan member tanda-tanda setempat yang tidak jelas. Bila
hematoma tidak disertai dengan cedera otak lainnya, pengobatan dini
biasanya dapat menyembuhkan penderita dengan sedikit atau tanpa deficit
neurologik.
Gejala dan tanda yang tampak bervariasi, tetapi penderita hematom
epidural yang khas memiliki riwayat cedera kepala dengan periode tidak
sadar dalam waktu pendek, diikuti oleh periode lusid. Hematoma yang
meluas didaerah temporal menyebabkan tertekannya lobus temporalis otak
kea rah bawah dan dalam. Tekanan ini menyebabkan bagian medial lobus
(unkus dan sebagian dari girus hipokampus) mengalami herniasi dibawah
tepi tentorium. Keadaan ini menyebabkan timbulnya tanda-tanda
neurologik.
Tekanan herniasi unkus pada sirkulasi arteria ke formasio
retikularis medulla oblongata menyebabkan hilangnya kesadaran, ditempat
ini juga terdapat nuclei saraf cranial III (okulomotorius). Tekanan pada
saraf ini menyebabkan dilatasi pupil dan ptosis kelopak mata. Tekanan
pada jaras kortikospinalis ascendens pada area ini menyebabkan
kelemahan respon motorik kontralateral (yaitu, berlawanan dengan tempat
hematoma, reflex hiperaktif dan tanda babinski positif. Dengan
meluasnya, seluruh isi otak akan terdorong kearah yang berlawanan
sehingga terjadi peningkatan ICP, termasuk kekakuan deserebrasi dan
gangguan tanda vital dan fungsi pernapasan.
Diagnosis perdarah epidural ditegakkan dengan gejala dan tanda
klinis, serta arteriogram karotis, echoensefalogram, serta CT-scan.
Pengobatan dengan evakuasi bedah hematoma dan mengatasi perdarahan
arteria meningea media yang terkoyak. Intervensi bedah harus dilakukan
dini sebelum penekanan pada jaringan otak menimbulkan kerusakan otak.
2. Perdarahan subdural
Hematoma subdural berasal dari vena yang terjadi akibat rupturnya
vena dalam ruangan subdural. Hematoma subdural dibedakan menjadi 3
berdasarkan gejala dan pronosisnya:
a. Hematoma subdural akut
Hematoma subdural akut menimbulkan gejala neurologic yang
penting dan serius dalam 24 sampai 48 jam setelah cedera. Hematoma
subdural akut terjadi pada pasien yang konsumi obat antikoagulan
secara terus menerusyang tampaknya mengalami trauma kepala minor.
Cedera ini biasanya terjadi pada pasien dengan kecelakaan bermotor.
Defisit neurologik progresif disebabkan oleh tekanan pada jaringan
otak dan herniasi batang otak kedalam foramen magnum, yang
menimbulkan tekanan pada batang otak.hal ini dapat menyebabkan
henti napas, hilang control denyut nadi, dan tekanan darah. Diagnosis
ditegakkan dengan arteriogram karotis dan echoensefalogram dan CT-
Scan perlu diperhatikan keadaan neurologic yang memburuk.
Pengobatan terutama dengan pengangkatan hematoma, dekompresi
dengan mengangkat tempat-tempat pada tengkorak dan bagian-bagian
lobus frontalis atau lobus temporalis (bila perlu), serta melepaskan
kompresi dura. Bahkan diagnosis dan pembedahan dini sekalipun,
angka mortalitas berkisar 60% yang disebabkan karena trauma berat.
b. Hematoma subdural subakut
Hematoma subdural subakut menyebabkan defisit neurologik
bermakna dalam waktu 48 jam tetapi kurang dari 2 minggu setelah
cedera dan disebabkan karena perdarahan vena kedalam ruang
subdural. Riwayat klinis yang khas adanya ketidaksadaran dan setelah
beberapa waktu tertentu akan memburuk, tingkat kesadaran semakin
menurun sejalan dengan peningkatan ICP akibat timbunan hematoma,
pasien akan sulit berespon terhadap rangsang verbal dan nyeri.
Pengobatan subdural subakut adalah dengan mengangkat bekuan darah
dengan berbagai cara dan dilakukan eksplorasi bedah (bila
diindikasikan).
c. Hematoma subdural kronis
Trauma pertama merobek salah satu vena yang melewati ruang
subdural sehingga perdarahan lambat kedalam ruang subdural dalam 7
sampai 10 hari setelah perdarahn, darah dikelilingi oleh membrane
fibrosa. Terjadi kerusakan sel darah dalam hematoma sehingga
terbentuk perbedaan tekanan osmotik yang menyebabkan tertariknya
cairan kedalam hematoma sehingga ukuran hematoma semakin
membesar. Biasanya penderitanya mengalami tanda yang sangat khas
yang dimulai dari tingkat kesadaran apati, letargi, berkurangnya
perhatian, dan menurunnya kemampuan untuk menggunakan
kecakapan kognitif yang lebih tinggi. Hemianopsia, hemiparesis, dan
kelainan pupil ditemukan pada kurang dari 50% kasus. Bila terdapat
afasia pada umumnya tipe anomik.
Diagnosis paling baik ditegakkan dengan arteriografi dan CT-Scan.
Pengobatan yang baik untuk penderita dengan gangguan neurologic
yang progresif dengan pembedahan karena dapat menyebabkan
terjadinya herniasi unkus dan kematian.

3. Cedera otak akibat trauma ringan (konkusio)
Cedera yang terjadi pada saat bermain maupun pada saat
berolahraga, gejala dan tanda bervariasi sesuai tingkat keparahan cedera,
tidak terdapat gejala neurologis yang khas, sebagian pasien sembuh tanpa
gejala, tetapi beberapa pasien dapat mengalami sindrom pascakonkusioI .
disfungsi kognitif, pusing menetap, sakit kepala, gangguan tidur, gangguan
bicara, dan masalah tingkah laku merupakan ciri khas dari sindrom ini,
dapat menetap selama beberapa hari, minggu, atau lebih lama setelah
konkusio.
(Sylvia A.price &Loraine m.wilson. patofisiologi konsep klinis
proses2 penyakit vol.2 edisi 6,EGC2005.)