FRACTURILE

CLAVICULEI
Anatomie clinica
Osteologie :
forma de S italic ;
2 extremitati aplatizate
1/3 medie tubulara, subire = zona vulnerabila
Clavicula dr. fata sup fata inf.
Frecventa:
10-12% din fracturile scheletului ;
44% - 66% din fracturile umrului.


Datorate :
este primul os care se osifica (a 5-a saptamana de gestaie) ;
singura legtura osoasa intre membrul superior si trunchi ;
situata superficial (mecanismul direct);
este un os relativ fragil ;
os curb in forma de S italic.

Predominant la copii si adulii tineri si la sexul masculin.
Mecanism de producere :

Traumatic :
Cel mai frecvent indirect (80%), prin cdere pe
umr sau pe mana (jocuri, sport, etc.)
Mai rar, prin mecanism direct (20%)

Netraumatic (foarte rar):
contracii musculare violente epilepsie ;
fractura pe os patologic si fractura de stres.



Nou nscut fractura obstetricala,
Copii se ntlnesc fracturi incomplete, in lemn
verde.
Imagistica:

Rx. standard de incidenta antero-posterioara este suficienta in
marea majoritate a cazurilor.
Rx. incidenta antero-posterioara tangeniala (oblica 45 si 20
inclinaie cefalica ) - dispare suprapunerea pe cutia toracica.
Este utila in fracturile cu deplasare minima in special la copii.
CT este util in cazul fracturilor 1/3 mediala si laterala, evideniind
interesarea suprafeelor articulare.
Fr. articulara 1/3 mediala clavicula.
Clasificare :
Allman - dup sediul fracturii (anatomica)
I 1/3 proximala (interna)
(intre articulaia sternoclaviculara si
lig. costoclavicular);

II 1/3 medie
(intre inseria lig. coracoclaviculare
si lig. costoclavicular);

III 1/3 distala (externa)
(intre articulaia acromio-
claviculara si inseria lig.
coracoclaviculare);
I. Fractura 1/3 proximale (interne) :
Forma cea mai rara (5%).
Fara deplasare sau cu deplasare redusa - in funcie de poziia
traiectului intern/extern fata de inseria m. Sternocleidomastoidian.
II. Fractura 1/3 medie (intre inseria lig. Coraco-claviculare si
ligamentul costoclavicular).
- Cele mai frecvente (80%).
Traiect :
Orientare - de obicei oblic, plasat medial fata de ligamentele
coracoclaviculare ;
Deplasare
fragmentul intern este tras in sus si posterior de ctre m.
Sternocleidomastoidian ;
fragmentul extern este tras in jos, medial si anterior de ctre m.
Mare pectoral, deltoid si greutatea membrului.
Fractura este de obicei simpla dar
poate fi si cominutiva, cu al 3 lea
fragment in aripa de fluture, situat
antero-inferior, cu riscuri de
complicaii prin deplasarea
fragmentelor.
III. Fractura 1/3 distale (externe):
mai rara (15%);
survine dup aplicarea unei forte care mpinge umrul in jos.
Clasificarea Neer a fracturilor 1/3 distale (externe):
1. Fr. fara deplasare
- ligamente intacte;

2. F. interligamentara cu
deplasare
- Lig. conoid este rupt,
- Lig. trapezoid ramane
ataat fragmentului distal.

3. Fr. articulara
- ligamente intacte


Exemple Rx:
Fr. Neer 1
Fr Neer 2
Alte clasificri a fracturilor 1/3 distale Rockwood si Green cu 5 tipuri.
Complicaii imediate (Leziuni asociate):

leziuni tegumentare;
leziuni pleuro-pulmonare;
leziuni vasculare;
leziuni ale plexului brahial - cele mai multe fiind asociate cu fr.
din 1/3 proximala.

9% dintre pacienii cu fr. de clavicula au si alte fracturi, in special
fr. costale;
Inspecie:

Poziie antalgica, de umilina, specifica leziunilor traumatice ale
MS, cu trunchiul aplecat nainte si de partea afectata, cu
antebraul susinut de mana sntoasa.
Umrul de partea respectiva este cobort si mai scurt, verificat
prin msurarea distantei acromio - sternale (in fracturile cu
deplasare);
Inspecia din spate se observa o ndeprtare a marginii spinale a
omoplatului de linia apofizelor spinoase (in fracturile cu
deplasare);
Deformarea regiunii, cu echimoza difuza secundara in fosa supra
si subclavicular.
Mai trziu edemul regiunii;

Semne clinice :
Palparea (blnda !):
durere in punct fix;
extremitatea externa a fragmentului intern (in fracturile
cu deplasare);
ntreruperea continuitii osului (in fracturile cu
deplasare);
mobilitate anormala;
crepitaie osoasa.

Impotenta funcionala incompleta;
Micrile pasive ale umrului sunt posibile.

Se noteaz starea vascularizaiei si inervaiei si
examenul atent al aparatului respirator.
Diagnosticul pozitiv: Uor de stabilit clinic si Rx.

Diagnostic diferenial :
Fractura pe os patologic (anamneza si Rx de calitate);




Disjuntie / Luxatie acromio-claviculara (Rx);



Torticolisul (Rx);
Luxaia scapulohumerala (Rx);
Contuzia (Rx).
Tratament :

1. Tratament ortopedic al fracturilor recente = tratament de elecie!
a. Fracturile fara deplasare:
Imobilizare scurta (2 sapt. la copil; 3 sapt. la adult) cu ajutorul unui
bandaj cu cotul la corp (Velpeau, Sayre, etc.)


La copil
La adult
b. Fracturile cu deplasare:
reducere, imobilizare, reeducare.
Reducerea prin traciunea umerilor napoi, in sus si in afara in timp ce
genunchiul medicului ortoped este sprijinit intre omoplai.
Imobilizarea (meninerea reducerii):
dificila;
bandaj in 8, la adult timp de 4-6 saptamani urmat de earfa 4
saptamani.
Dezavantaje:
Compresiunea la nivelul axilei (parestezii la nivelul MS, dispariia
pulsului la radiala la apropierea braelor si reapariia lui in abducia MS).
Soluie nlocuire cu alt bandaj in 8 necompresiv prin adugare de
vata in axila si tensionare adecvata a feelor.
Pacientul trebuie sa doarm in decubit dorsal si fara perna;
Supravegherea continua a bandajelor saptamanal sau cnd
pacientul are senzaia ca s-au detensionat;
Recuperarea:
Mobilizarea imediata a cotului si pumnului.
Reluarea activitii la 3-4 luni dup accident.

Complicaii:

Frecvent - calus vicios cu
disfuncie estetica dar cu
rezultate funcionale excelente!


Pseudartroza in cazul
interpozitiei parilor moi (in
majoritatea cazurilor a m. trapez)
si in traumatismele de energie
nalta.

2. Tratament chirurgical
Avantaje:
reducere anatomica;
mobilizare precoce.

Dezavantaje:
deperiostare;
devascularizarea fragmentelor;
ntrziere in consolidare;
pseudartroza;
infecii.
Indicaii:
Fractura deschisa;
Asocierea leziunilor neurovasculare;
Fractura nchisa cu deplasare importanta in care unu din fragmente
are potenial de a leza tegumentul;
Fr. cu deplasare mare(>2 cm);
Ireductibilitatea;
Fracturile bilaterale;
Fracturile cu deplasare la politraumatizati;
Asocierea cu fr. ale unghiului superoextern al omoplatului ipsilateral
(umrul flotant);
Fracturile complexe ale MS ipsilateral.


Fractura Neer 2 (Lig. conoid este rupt) controversat;
Fractura la sportivii de performanta controversat.
a. Fr. 1/3 proximala (interna) Allman I:
Fr. cu deplasare anterioara tratament ortopedic in marea majoritate;
consolidare rapida cu risc foarte sczut de pseudartroza.

Fr. cu deplasare posterioara potenial de compresiune a structurilor vitale de
la rdcina gatului.
Pacienii care acuza tulburri ale deglutiiei, de respiraie sau neurovasculare sau cei
fara semne clinice dar cu evidenierea pe CT a compresiunii structurilor vitale sunt
candidai pentru reducere deschisa.
Reducerea cu un rac a deplasrii posterioare se poate efectua in camera de urgenta
doar in cazurile cu afectare severa respiratorie sau hemodinamica. In rest aceasta
manevra se face doar in sala de operaie, cu anestezie generala, toracele fiind
pregtit pentru sternotomie si un chirurg toracic disponibil. Se ncearc plasarea
fragmentului distal anterior celui proximal, ajutat de manevre de reducere la nivelul
umrului.
Reducerea fragmentelor este in general stabila, in cazurile in care aceasta este
instabila sau nu se poate obine este nevoie de reducerea deschisa pentru
ndeprtarea interpozitiei parilor moi.
Fixarea fragmentelor se poate face cu sarma si refacerea esuturilor moi, sau
utilizarea unei placi nurubate in acest caz fiind importanta protejarea structurilor
vitale.
b. Fr. 1/3 medii a claviculei:
1. Fixarea centromedulara.
Avantaje:
abord mai mic
fara deperiostare
extragere facila a implantului;
Implanturi:
Brose Kirscner;
Cui Steinmann filetat;
Cui Rockwood, Hagie filetat la ambele capete (confer o bun
fixare, compactare i evitarea migrrii). Se introduce anterograd
in fragmentul lateral apoi retrograd in fragmentul medial.
Bro Knowles.
Tehnica:
- Incizie de 3 cm centrata pe captul distal
al fragmentului proximal
- ndeprtarea atenta a esuturilor moi interpuse;

- Fragmentele de cominuie sunt lsate la locul lor;
- Forarea canalului medular al fragmentului
proximal cu burghiul;

- Forarea canalului medular al fragmentului lateral
cu penetrarea prin corticala posterioara (locul
ideal este imediat lateral de tuberculul conoid);
- Trecerea retrograda a cuiului (DePuy) prin
fragmentul lateral;
- Reducerea fracturii si trecerea pinului in fragmentul medial;
Dezavantaje:
Fixarea centromedulara necesita supraveghere radiologica frecventa
pentru depistarea precoce a migrrii materialului de osteosinteza.

In situaiile cu introducerea din lateral a materialului de osteosinteza
exista riscul eroziunii tegumentare la locul de inserie.
2. Fixarea cu placa (3,5mm) cu compresiune dinamica cu sau fara
contact limitat si uruburi (minim 6, maxim 10), plasate superior sau
anteroinferior;
Necesita un abord mai larg dect
fixarea intramedulara dar ofer o
fixare mai buna a fragmentelor.




Nu se folosesc placi semitubulare
sau 1/3 de tub - prea slabe pentru
forele care intereseaz regiunea!!!
Incizie:
Orizontala paralel cu linia Langer (deasupra marginii inferioare a
claviculei).
A se evita lezarea iatrogena a nervului supraclavicular.

Verticala in lovitura de sabie avantaj estetic.
Anestezie generala;

Decubit dorsal cu un sul sub
umrul ipsilateral;
MS pe langa corp.


Izolarea cmpului operator Incizie
Deschiderea focarului de fractura
Reducerea fragmentelor
Fixare provizorie cu broa 2.00mm
perpendicular pe focarul de fractura
Poziionarea plcii superior
Fixare uruburi Imobilizare post op
Conduita postoperatorie:

Imobilizare earfa in primele zile postoperator;
In prima saptamana exerciii pasive de pendulare a MS;
Saptamana a 2-a mobilizare activa asistata a MS;
Ablaie fire la 12-14-zile postop;
In primele 8 saptamani control radiologic la 2-4 saptamani;
Dup 4 saptamani, daca controlul Rx arata poziionarea corecta a
materialului de osteosinteza si a fragmentelor este autorizata
mobilizarea activa si pasiva completa a umrului.
Reluarea activitii se face dup confirmarea Rx. a calusului, de
regula in jur de 6-8 saptamani.
3. Fixarea cu fixator extern monoplan:
c. Fr. 1/3 laterale a claviculei:
Osteosinteza cu broe;
Miniplaca in T;






Placa cu crlig;
Banda de tensiune;














urubul clavicoracoidian;
In cazul fracturilor survenite la pacient vrstnic, tarai
tratamentul este ortopedic si consta in imobilizare pe
o perioada de 2-3 saptamani cu bandaj toracobrahial
moale.
Complicaii tardive:

Neurovasculare care pot fi secundare traumatismului iniial, a
calusului vicios sau al deformrii reziduale a regiunii.
Tratamentul consta in rezecia pariala a treimii medii,
cleidectomia, abraziunea calusului, excizia primei coaste,
excizia muchiului subclavicular sau scalen.

Calusul vicios;
Este tratat prin abrazionare doar cel care da complicaii
neurovasculare si calusul inacceptabil estetic;
Pseudartroza survine intre 0,1-13% din cazuri 85% dintre acestea
apar in fr. 1/3 medii.
Se considera diagnosticul de pseudartroza dup un interval de 6-8 luni de la
traumatism.
Factorii implicai in apariia pseudartrozei:
severitatea traumatismului iniial;
deplasarea mare a fragmentelor;
interpozitia parilor moi;
refractura(fr. iterativa);
perioada inadecvata a imobilizrii;
tratamentul chirurgical.
Tratamentul pseudartrozei doar daca exista:
durere,
crepitaii,
diformitate,
impotenta funcionala,
tulburri neurovasculare secundare,
mobilitate anormala in focar.
Consta in liberarea si pregtirea fragmentelor - suficienta in pseudartrozele
hipertrofice, si refacerea lungimii cu grefon din creasta iliaca in pseudartrozele
atrofice urmate de osteosinteza centromedulara sau cu placa.
Artroza posttraumatica sterno-claviculara sau acromioclaviculara.
FRACTURILE
OMOPLATULUII
Scapula - bine nvelita de
mase musculare si foarte
mobila
fracturi rare
(1% din fr. scheletului)
Sunt ntlnite la tineri, politraumatisme

Mecanism :
Direct - (corp, acromion)
Indirect, prin cdere cu braul in extensie - (col)
Smulgere (contracii musculare violente) (coracoida, unghiul
superoextern)

In marea majoritate sunt fracturi secundare unor traumatisme de
energie nalta, acionnd direct.

25% sunt nsoite de fracturi ale claviculei ipsilaterale iar 37% dintre
ultimule sunt asociate cu leziuni pulmonare hemopneumotorax,
contuzie pulmonara).

16% mortalitate in cazul leziunilor asociate.
Clasificare anatomica:
1. Corp
2. Glena
3. Col anatomic
4. Col chirurgical
5. Apofiza coracoida
6. Acromion
7. Spina

Clasificarea Zdravkovic si Damholt:

I. Fracturile corpului cele mai frecvente - 35% din fracturile scapulei
Se produc la nivelul foselor supra- si subspinoasa, unghiul superointern si
inferior de regula fara deplasare.
Fractura cominutiva apare prin mecanism direct, uneori fiind deschisa.
II. Fracturile apofizelor acromion/ coracoida.
Fr. acromionului de obicei in afara articulaiei acromioclaviculare si mai rar la
baza acromionului, langa spina omoplatului.
Pot fi (Kuhn si colab.)
tip I - deplasare minima
tip II - deplasate.
Fr. coracoidei obinuit la baza apofizei.
Fractura vrfului prin smulgere (m. biceps si coracobrahia;); prin mecanism direct
impactul capului humeral in luxaii.
III. Fracturi ale unghiului superoextern
fracturi extraarticulare (col);
fracturi articulare (glena).
Fr. extraarticulare coracoida si cavitatea glenoida fac parte din
fragmentul separat.

Daca clavicula si articulaia acromioclaviculara sunt intacte
fragmentul este stabil si deplasarea poate lipsi.
Asocierea leziunii unuia din elementele complexului
suspensor superior al umrului, descris de Gross (glena,
coracoida, acromionul, ligamentele care le unesc) poate duce la o
deplasare importanta a fragmentelor.
In fr. colului , o deplasare importanta (in jos, nainte si nuntru)
se poate produce numai in cazul unei fracturi deplasate a
claviculei de aceeai parte.
Fr. intraarticulara
Fr. multipla, stelata a glenei datorita impactului central a capului
humeral. In acest caz capul nu se luxeaz.
Fr. nsoita de luxaie sau subluxaie a capului humeral.


Acestea se clasifica (Ideberg) in:
Tip I fr. ale marginilor(anterioara sau posterioara);
Tip II fr glenei cu desprinderea unui fragment inferior,
triunghiular care se deplaseaz si este nsoit de luxaia capului;
Tip III fr. transglenoidiana oblica ajunge la marginea
superioara omoplatului, se asociaz cu fr. extremitii distale a
claviculei sau cu o luxaie acromioclaviculara;
Tip IV fr. transglenoidiana orizontala traiectul se ntinde
pana la marginea interna a omoplatului;
Tip V fr. asociata tip IV cu tip II.
Clasificarea Ideberg a fr. glenei
Clinic:
ncepe cu inspecia regiunii pentru a evidenia semne traumatice
(escoriatii, plgi.)
In funcie de sediul fracturii, deplasare, leziuni asociate.


Fr. fara sau cu minima deplasare
semne clinice puine (traumatism, durere, impotenta funcionala).

Atitudine - de umilina in traumatismele importante;
Palpare durere localizata la nivelul corpului, articulaiei
scapulohumerale, unghi superointern sau inferior, sau apofize.
Fr. cu deplasare
Fr. corpului
Deformarea regiunii (tumefiere triunghiulara);
Puncte dureroase in funcie de sediul fracturii.
Crepitaii osoase.
Fr. extraarticulare ale colului sugestiv in cele cu deplasare mare;
Atitudine - de umilina, deformare in epolet (sugereaz o luxaie
scapulohumerala.
Dg diferential semnul Berger absent, micrile dureroase dar posibile
mobiliznd si apofiza coracoida).
Fr. glenei
umr global tumefiat, clinic sugereaz o luxaie, diagnostic pozitiv doar cu
ajutorul Rx.
Fr. apofizelor
simplu in fr. acromionului(este la suprafaa, palpabil);
mai dificil in fr. coracoidei (dureri la flexia contrariata a antebraului, inspir
profund radiografii in incidente speciale)
echimozele tardive - obliga la control Rx.
Se msoar deplasarea marginii mediale a scapulei fata de linia
spinoaselor.
Orice fractura de omoplat trebuie examinata complet pentru
depistarea leziunilor asociate (traumatismul toracic cel mai
frecvent).
Examenul neurologic este esenial (funcia n, axilar,
musculocutanat si suprascapular).
Examenul vascular (a. brahiala si radiala) in caz de suspiciuni
este necesar un examen de specialitate.
Imagistica:
Rx.
cele trei incidente ale seriei traumatice ale umrului.
Fr. coracoida incidente oblice speciale
Bilateral in caz de incertitudine.
Rx. Toracica uneori este necesara.
Rx antero-posterioara
Rx profil
Rx. Y Scapular.
Rx axilara vizualizare buna a marginilor anterioara si posterioara a glenei
Incidenta Stryker evideniaz coracoida si baza acesteia.
CT fr glenei
vedere anterioara vedere posterioara
CT cu reconstrucie necesar pentru evidenierea severitii
leziunilor
Diagnostic pozitiv:
Nu exista tablou clinic tipic.
Diagnostic diferenial:
Contuzia umrului si luxaia dificil fara Rx.
In caz de incertitudine Rx bilateral pentru comparaie.
Evoluie:
Favorabila in majoritatea cazurilor (consolidare).
Mobilizarea precoce a umrului necesara!!! Pentru a evita periartroza.
Fr. articulare prognostic rezervat.
Complicaii:
Imediate
fr. deschisa (plgi mpucate);
paralizia n. suprascapular.
Tardive
periartroza scapulohumerala
Tratament:
Iniial asigurarea funciilor vitale!
In cazul leziunilor asociate severe, fractura scapulei nu este o
prioritate.


Ortopedic:
Clasic (reducere si imobilizare) - proscris
Reducerea este imposibila si nu este necesara.
Imobilizarea de lunga durata (45 zile ) este urmata de periartroza cu nepenirea
articulaiei umrului):
Mobilizarea precoce tratament de electie!! - marea majoritate a
cazurilor;
12-14 zile earfa sau aparat toracobrahial moale (pe perioada simptomatica);
dup care ncepe exerciii active pana la limita durerii.
Chirurgical (are indicaii deosebite):
fracturi glena;
fracturi coracoida + disjuntie acromioclaviculara;
fracturi acromion de stres / iatrogene

Instrumentar standard si mini-fragment, placi de reconstrucie de 2,7 si 3,5 mm, broe
Kirschner pentru fixare provizorie sau definitiva, masa chirurgicala
radiotransparenta.
Aborduri:
Posterior (fr. marginale posterioare ale glenei, colul scapulei)
Pacientul in decubit ventral, cu MS de partea afectata liber.

Poziionarea in decubit lateral este preferata atunci cnd este necesara
o mai buna ventilaie a pacientului (in traumatismele importante ale
cutii toracice si in leziunile parenchimului pulmonar).
Abord posterior Judet Elevarea m. infraspinos, Capsulotomie in T
Abord posterior intermuscular
(subspinos si rotund mic).
Capsulotomie in T
a. 1. nervul suprascapular b. 3. m. deltoid
2. artera circumflexa 4. glena
5. m. infraspinos
6. m. rotund mic
7. n. suprascapular
Anterior, deltopectoral (fr. marginale anterioare ale glenei,
coracoida),
Pacient in decubit dorsal cu suluri sub marginea mediala a
scapulei pentru stabilizarea acesteia. Capsulotomie in T

Superior (acromion);
Incizie paralela cu marginea laterala a acromionului

Combinat (pt. fracturile complexe articulare).
Fr. Tip I (fr corpului) - este excepional (excizia unui fragment
inferoextern smuls; reducere si fixare mai ales daca traiectul migreaz
spre glena).

Fr. Tip II (fr. apofizelor)
fr. acromionului deplasate, cu reducerea spaiului
subacromial reducere si fixare cu banda de tensiune sau placa
si uruburi.
fr. coracoidei
cu deplasare mare la sportivi si pacieni cu nivel de activitate
crescut,
complicate cu compresiune neurovasculara sau ruptura lig.
coracoclaviculare
Fr. Tip III
fr. colului scapulei cu deplasare mare:
mai mult de 1cm si/sau 40 angulatie (abord posterior, fixare
cu placa si uruburi)
instabile (osteosinteza claviculei/ reparaia articulaiei
acromioclaviculare) reduc si stabilizeaz mulumitor.
La stabilirea indicaiei operatorii se tine cont si de vrsta, membru
dominant si nivelul de activitate al pacientului.
fr. glenei (obiective refacerea suprafeei articulare si a stabilitii
glenohumerale)
Tip I depinde de mrimea fragmentului - se opereaz daca
fragmentul anterior este mai mare de 25% si cel posterior mai
mare de 33%. (abord anterior sau posterior reducere, fixare cu
uruburi de 2,7 ori 3,5mm, Identificarea si repararea leziunilor
labrumului).
tip II reducerea deschisa a luxaiei, stabilizarea fragmentului cu
uruburi necesara pentru stabilizarea capului in glena.
Tip III in deplasarea >5mm
(abord deltopectoral prelungit in sus. Se abordeaz leziunile
complexului suspensor, fixarea fr. glenei cu un urub introdus
de sus in jos).

Tip IV in cazurile cu deplasare mare, in special daca
fragmentul superior este translat extern (osteosinteza cu
urub).

Tip V se opereaz combinnd metodele de la tipul II si I.
Conduita postoperatorie:

Antalgice si antiinflamatorii;
Imobilizare toracobrahiala tip Deseault 3-4 zile;
Abducie si rotaie externa pasiva pana la 4 saptamani;
Dup 4 saptamani control Rx., mobilizare activa si contracii
izometrice a m. coafei rotatorilor;
Dup 6 saptamani este permisa reluarea activitii;
Control Rx la 8 saptamani si reluarea exerciiilor de fora.