1

A. PENGKAJIAN
Tgl. Pengkajian : 18 Juli 2011
Jam : 12.00 WIB
Ruang : ICU
No. Register : 441434

I. Identitas
Identitas Klien
Nama : Tn. L
Alamat : Tanggul mas, semrang
Umur : 57 tahun
Suku : Jawa
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : PNS BNI
Status : Kawin
Tanggal MRS : 14 Juli 2011
Tanggal wawancara : 18 Juli 2011
Sumber informasi : Keluarga klien dan lembar observasi klien
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. Y
Hubungan dengan pasien: Istri
Alamat : Semarang







2

II. Keluhan Utama (KU)
Pasien mengeluh sesak nafas dengan bahasa nonverbal.

III. Riwayat Penyakit
Riwayat Penyakit Sekarang
Tn. L datang ke Rumah Sakit Panti Wilasa pada 18 Juli 2011, pasien
masuk ICU pada pukul 05.00 WIB dengan keluhan sesak nafas dan nyeri
dada sejak pukul 05.00 WIB. Dengan kondisi pasien yang lemah, Tn. L
kemudian dirawat di ICU. Pasien terpasang ventilator setting spontan dan
terpasang DC. Saat pengkajian pada tanggal 18 Juli 2011,

pasien
mengalami gangguan bersihan jalan nafas karena penurunan kesadaran
sehingga menyebabkan sekretnya tertumpuk dan karena terpasang ETT
maka menyebabkan pasien tidak dapat mengeluarkan sekret secara
spontan dan harus di suction.
Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah mengeluh jika
sakit, karena pasien adala.h orang yang kuat. Walaupun sakit, pasien
seperti tidak merasakan sakit dan menyebut semua sakit yang dialami
hanya kecapekan dan masuk angin biasa. Hanya kali ini, sakit yang
menyebabkan pasien masuk ke ICU. Keluarga klien mengatakan klien
tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan seperti diabetes melitus dan
hipertensi.
Riwayat Medis Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami
kejadian seperti pasien.

IV. Pengkajian TRIAGE
Air way
DS:
DO: Pasien terpasang Ventilator setting ventilator Spontan, FiO2 40%, PS
8, Peep 6, sputum produktif dan kental, bunyi stidor pada paru sinistra dan
wheezing pada paru dextra.

3

Masalah keperawatan: Bersihan jalan nafas inefektif
Breathing
DS: -
DO: Pasien terpasang Ventilator setting ventilator Spontan, FiO2 40%, PS
8, Peep 6. RR 40 x/menit, nafas irreguler, bunyi stidor pada paru sinistra
dan wheezing pada paru dextra, tampak sesak.
Masalah keperawatan: Gangguan pertukaran gas
Circulation
DS: -
DO: Membran mukosa kering, terpasang infus RL 12 tpm, suhu 39
o
C ,
Masalah keperawatan: Resiko infeksi
Disabillity
DS: -
DO: Bed rest 24 jam, kesadaran sekarang somnolent E
2
M
3
V
X
, pemakaian
restrain, penurunan kesadaran.
Masalah keperawatan: Gangguan mobilisasi fisik
Eksposure
DS: -
DO: -
Full of Vital Sign (dikaji tiap jam)
V. Keadaan Umum dan Pemeriksaan Head to Toe
a. Keadaan Umum
Pasien tampak sulit bernafas karena penumpukan sekret akibat
obstruksi jalan dan penurunan kesadaran.
b. Pemeriksaan Fisik head to toe
1) Kepala
Bentuk kepala mesocepal
Rambut : Warna hitam keputihan, bersih tidak
berkutu, tidak rontok, distribusi merata, rambut jarang.
Kulit kepala : Bersih, lembab dan tidak berketombe
2) Mata dan alis mata
Mata : Kanan dan kiri simetris, sklera kemerahan

4

Alis mata : Warna hitam, tidak rontok, distribusi merata.
3) Telinga : Kanan dan kiri simetris, tidak ada gangguan
pendengaran.
4) Hidung : Kanan dan kiri simetris, terpasang selang NGT,
tidak ada polip, terlihat kesulitan bernapas.
5) Mulut
Bibir : Mukosa bibir kering, tidak sianosis, tidak sariawan
Gigi : Bersih
Gusi : Bersih
Lidah : Bersih
6) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan nodus limfe,
tidak ada distensi vena jugularis
7) Jantung :
Inspeksi : Terlihat iktus cordis pada dada kiri
Palpasi : Tidak dilakukan palpasi
Perkusi : Tidak dilakukan perkusi
Auskultasi : Terdengar S3
8) Paru
Inspeksi : Bentuk dada simetris kanan dan kiri, RR 40
x/menit, tampak sesak.
Palpasi : Vocal fremitus tidak dapat dikaji karena pasien
mengalami penurunan kesadaran.
Perkusi : Tidak dilakukan perkusi.
Auskultasi : Terdapat bunyi stidor pada paru sinistra dan
wheezing pada paru dextra.
9) Perut :
Inspeksi : Tidak ada psikatrik, tidak tampak distensi
abdomen
Auskultasi : Tidak dilakukan auskultasi
Palpasi : Tidak dilakukan palpasi
Perkusi : Tidak dilakukan perkusi
10) Genetalia : Bersih, terpasang kateter

5

11) Rektal : Bersih.
12) Ekstremitas
Atas : Bagian kiri lemah, bagian kanan dapat digerakkan dan
terpasang selang infuse RL 12 tpm dan terpasang shyringe
pump, tidak sianosis, capilari refill < 2 detik, turgor kulit < 2
detik, kekuatan otot kiri 1 dan kanan 4 (skala 1-5).
Bawah : tidak sianosis, capilari refill < 2 detik, turgor kulit
< 2 detik, kekuatan otot kiri 1 dan kanan 4 (skala 1-5).

Pemeriksaan Penunjang
Tabel 1. Hasil Laboratorium, tanggal 16 Juli 2011

Tabel 2. Hasil Laboratorium, tanggal 17 Juli 2011
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Analisa Gas Darah
Temperatur
PH
PCO2
PO2
cHCO3
BE
cHCO3st
O2 Saturasi
Ct O2
AaDO2
FIO2
KIMIA KLINIK
Asam laktat


36,8
7,499
36,1
114,8
50
57
28,4
29,5
-
151,7
45

2,11



7,35-7,45
35-45
83-108
21-28
-2-3

95-98
0-20



0.4-2


o
C

mmHg
mmHg
mmol/L
mmol/L
mmol/L
%
Vol %
mmHg
%

mmol/L
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI

6


Darah Rutin
Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
Defferential Count
Eosinofil
Basofil
Neutrofil Batang
Neutrofil Segmen
Limfosit
Monosit
Golongan darah
KOAGULASI
PPT
PPT Test
PPT Kotrol

PPTK
PPTK Test
PPTK Kontrol

11,4
31,3
4,3
33,3
119

1
0
1
80
11
7
A


16,5
14


31,6
42,8

13,2-17,3
3,5-10,6
4,4-5,9
41-53
150-400

0-5
0-2
3-5
50-70
25-40
2-8



12-19
12,3-18,9


27-42
27-43

g/dl
10
^
9/L
10^12/L
%
10
^
9/L

%
%
%
%
%
%



detik
detik


detik
detik
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Kimia Klinik
CMKB
Triponin T
Ureum
Creatinin
Calcium
Natrium
Kalium

36
Positif >2
62,4
1,5
9,0
142
3,47

<24
Negatif <0,03
<31
0,62-1,1

135-147
3,5-5

IU/L
ng/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mmol
mmol

7


Hasil foto rongent thorax terakhir tanggal 9 Juli 2011
Kesan: posisi ETT baik, cenderung edema paru, ada gambaran efusi pleura
sinistra.

Tabel 3. Terapi Farmasi
Nama Obat Dosis
Laxadin
Aspilet
Haloperidol
Dilhazem
Cedocard
Mikasin
Sulperason
Pantozol
1 x 1 cap
1 x 160 mg
3 x 0,5 mg
3 x 30 mg
2 x 5 mg
1 x 1 gram
3 x 2 gram
1 x 1 fl
Magnesium
Chlorida
2,1
99
1,8-3
95-105
mg/dl
mg/dl

8


B. Analisis Data
No
Hari/tgl
/waktu
Data Problem Etiologi
Diagnosa
keperawatan
Nama & tanda
tangan
perawat
1 Rabu,20-07-
2011
Pukul 10.00
WIB
Subyektif (S):
Obyektif (O) :
Terdapat bunyi stidor dan
whezing. Sputum produktif. RR
40 x menit, SPO
2
99 %,
Bersihan jalan napas
inefektif
Obstruksi jalan
napas oleh
sekret
Bersihan jalan
napas inefektif
berhubungan
dengan obstruksi
jalan napas oleh
sekret

agung
2 Rabu,20-07-
2011
Pukul 10.00
WIB
Subyektif (S):
Obyektif (O) :
Penggunaan otot bantu napas,
RR 40 x/mnt. Napas irreguler,
PH 7,412, cHCO
3
20,6 mmol/L,
PCO
2
32,8 %, SPO
2
99 %, hasil
rongent terjadi oedema paru
Gangguan pertukaran gas akumulasi
cairan pada
paru-paru
Gangguan
pertukaran gas
berhubungan
akumulasi cairan
pada paru-paru

agung
3. Rabu,20-07-
2011
Subyektif (S):
Obyektif (O
Resiko terjadinya infeksi Terpasang DC,
infus, NGT
Resiko terjadinya
infeksi

agung

9



C. Intervensi Keperawatan
No
Diagnosa Keperawatan &
Tujuan
Intervensi Rasional
Nama & Tanda
Tangan
1. Bersihan jalan nafas
inefektif berhubungan
dengan obstruksi jalan napas
oleh sekret
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2 x 24
jam, masalah bersihan jalan
napas teratasi. Dengan
kriteria hasil :
- Pasien dapat bernapas
Mandiri :
Pantau status respirasi (bunyi
nafas, kedalaman, frekuensi, pola
pernafasan, karakteristik bunyi
nafas, saturasi O
2
)
Kaji dan catat karakteristik
sputum.

Lakukan penghisapan sekret.



Untuk mengetahui perkembangan
status pernafasan dan untuk
menentukan tindakan keperawatan
selanjutnya.
Sputum bila ada mungkin banyak,
kental, berdarah, dan atau purulen.
Sputum dapat mengganggu ventilasi
Pengumpulan sekresi mengganggu
ventilasi, dengan menghisap sekret
akan membebaskan jalan nafas

agung
Pukul 10.00
WIB
Suhu 39
o
C, Nadi 120 x/menit,
Leukosit 19,4 10
^
9/L, Tekanan
Darah 121/73 mmHg, terpasang
DC, Infus, NGT dan ETT
dan ETT berhubungan
dengan
terpasangnya DC,
infus, NGT dan
ETT

10

dengan normal
- Suara stidor dan
whezing hilang
Atur posisi tidur semi fowler



Kolaborasi pemberian obat sesuai
program dokter,
Kolaborasi pemberian terapi
nebulizer
Untuk memberikan rasa nyaman,
memungkinkan ekspansi dada dan
memberikan kemudahan dalam
pernafasan.
Untuk mengatasi masalah secara
farmakologi
Untuk mengencerkan dahak
2. Gangguan pertukaran gas
berhubungan dengan
akumulasi cairan pada paru-
paru
Tujuan :
Setelah di lakukan tindakan
keperawatan selama 2 x 24
jam, Ventilasi dan
oksigenasi adekuat
Kriteria hasil:
Analisa gas darah dalam
rentang normal
Tidak sesak, tidak
- Pantau status respirasi dan pantau
ttv (TD,RR,Suhu,Nadi, Saturasi
O2)

- Atur posisi tidur semifowler



- Pantau setting ventilator sesuai
kebutuhan.
Kaji dan catat adanya bunyi nafas
dan adanya bunyi tambahan.

Untuk mengetahui perkembangan
status pernafasan dan untuk
menentukan tindakan keperawatan
selanjutnya.
Untuk memberikan rasa nyaman,
memungkinkan ekspansi dada dan
memberikan kemudahan dalam
pernafasan.
Untuk memenhi kebutuhan oksigenasi
pasien.
Bunyi napas dapat menurun, tidak
sama atau tidak ada pada area yang
sakit. stidor adalah bukti peningkatan

agung



11

sianosis








Lakukan observasi hasil GDA




Kolaborasi pemberian obat
tambahan sesuai indikasi
cairan dalam area jaringan sebagai
akibat peningkatan permeabilitas
membran alveolar kapiler.
Wheezing adalah bukti konstriksi
bronkus dan atau penyempitan jalan
napas sehubungan dengan mukus /
edema.
Menunjukkan ventilasi/ oksigenasi
dan status asam / basa. Digunakan
sebagai dasar evaluasi keefektifan
terapi atau indikator kebutuhan
perubahan terapi.
Membantu mengatasi masalah
secara farmakoterapi.
3. Resiko terjadinya infeksi
berhubungan dengan
terpasangnya DC, infus,
NGT dan ETT
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24
Mencuci tangan sebelum dan
sesudah melakukan tindakan
Pantau suhu tubuh secara teratur,
catat adanya demam, menggigil.
Berikan asupan nutrisi yang
adekuat

Untuk menghindari terjadinya
infeksi nosokomial.
Dapat mengindikasikan terjadinya
infeksi
Untuk meningkatkan status nutrisi
dan ketahanan tubuh terhadap
infeksi

agung

12

jam, infeksi tidak terjadi
Kriteria evaluasi:
Tanda-tanda infeksi
Leko < 10.
Suhu dalam batas
normal. (36-37,5c)
Lakukan perawatan DC, ETT,
infus, NGT dan lakukan personal
hygiene
Berikan antibiotik sesuai program
dokter

Untuk meminimalisir terjadinya
infeksi

Digunakan untuk membunuh atau
menekan berkembangnya kuman
penyebab infeksi
















13


D. Implementasi
No Hari/tgl/waktu Diagnosa
Keperawatan
Implementasi Evaluasi Nama & Tanda
Tangan
1. kamis, 21 Juli
2011
Pukul 10.00
Bersihan jalan nafas
inefektif
berhubungan dengan
obstruksi jalan napas
oleh sekret




Memantau status respirasi (bunyi
nafas, kedalaman, frekuensi, pola
pernafasan, karakteristik bunyi
nafas, saturasi O
2
)
Mengkaji dan catat karakteristik
sputum.
Melakukan penghisapan sekret.
Mengatur posisi tidur semi fowler
Memberikan obat sesuai program
dokter
S:
O: masih tampak sesak, RR:
27 x/mnt, bunyi nafas stidor
dan wheezing, napas dangkal
irreguler, sputum kental,
saturasi O
2
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
agung
Gangguan
pertukaran gas
berhubungan dengan
akumulasi cairan
pada paru-paru

- Memantau status respirasi dan
memantau ttv (TD,RR,Suhu,Nadi,
Saturasi O2)
- Mengatur posisi tidur semifowler
- Memantau setting ventilator sesuai
kebutuhan.
Memberikan obat sesuai indikasi
S:
O:TD mmHg, RR x/menit,
Suhu
o
C, Nadi , Saturasi O
2
,
A : masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi


14


Resiko terjadinya
infeksi berhubungan
dengan terpasangnya
DC, infus, NGT dan
ETT
Mencuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan
Memantau suhu tubuh secara
teratur, mencatat adanya demam,
menggigil.
Memberikan sonde
Melakukan perawatan DC, ETT,
infus, NGT dan lakukan personal
hygiene
Memberikan antibiotik sesuai
program dokter

2. jumat 22 Juli
2011
Pukul 09.00
Bersihan jalan nafas
inefektif
berhubungan dengan
obstruksi jalan napas
oleh sekret




Memantau status respirasi (bunyi
nafas, kedalaman, frekuensi, pola
pernafasan, karakteristik bunyi
nafas, saturasi O
2
)
Mengkaji dan catat karakteristik
sputum.
Melakukan penghisapan sekret.
Mengatur posisi tidur semi fowler
Memberikan obat sesuai program
S :
.o :



15

dokter
Gangguan
pertukaran gas
berhubungan dengan
akumulasi cairan
pada paru-paru

- Memantau status respirasi dan
memantau ttv (TD,RR,Suhu,Nadi,
Saturasi O2)
- Mengatur posisi tidur semifowler
- Memantau setting ventilator sesuai
kebutuhan.
Memberikan obat sesuai indikasi

Resiko terjadinya
infeksi berhubungan
dengan terpasangnya
DC, infus, NGT dan
ETT
Mencuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan
Memantau suhu tubuh secara
teratur, mencatat adanya demam,
menggigil.
Memberikan sonde
Melakukan perawatan DC, ETT,
infus, NGT dan lakukan personal
hygiene
Memberikan antibiotik sesuai
program dokter

3. jumat 22 Juli
2011
Bersihan jalan nafas
inefektif
Memantau status respirasi (bunyi
nafas, kedalaman, frekuensi, pola


16

Pukul 10.00 berhubungan dengan
obstruksi jalan napas
oleh sekret




pernafasan, karakteristik bunyi
nafas, saturasi O
2
)
Mengkaji dan catat karakteristik
sputum.
Melakukan penghisapan sekret.
Mengatur posisi tidur semi fowler
Memberikan obat sesuai program
dokter
Gangguan
pertukaran gas
berhubungan dengan
akumulasi cairan
pada paru-paru

- Memantau status respirasi dan
memantau ttv (TD,RR,Suhu,Nadi,
Saturasi O2)
- Mengatur posisi tidur semifowler
- Memantau setting ventilator sesuai
kebutuhan.
Memberikan obat sesuai indikasi

Resiko terjadinya
infeksi berhubungan
dengan terpasangnya
DC, infus, NGT dan
ETT
Mencuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan
Memantau suhu tubuh secara
teratur, mencatat adanya demam,
menggigil.
Memberikan sonde


17

Melakukan perawatan DC, ETT,
infus, NGT dan lakukan personal
hygiene
Memberikan antibiotik sesuai
program dokter


















18




19