ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN STROKE

DEFINISI
Cedera serebrovaskular atau stroke meliputi awitan tiba-tiba defisit neurologis karena
insufisiensi suplai darah ke suatu bagian dari otak. Insufisiensi suplai darah
disebabkan oleh trombus, biasanya sekunder terhadap arterisklerosis, terhadap
embolisme berasal dari tempat lain dalam tubuh, atau terhadap perdarahan akibat
ruptur arteri (aneurisma)(Lynda Juall Carpenito, !!").
Menurut WHO. (1989) #troke adalah disfungsi neurologi akut yang disebabkan oleh
gangguan aliran darah yang timbul se$ara mendadak dengan tanda dan ge%ala sesuai
dengan daerah fokal pada otak yang terganggu.
ETIOLOGI
&eberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan stroke antara lain '
. (hrombosis Cerebral.
(hrombosis ini ter%adi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemi %aringan otak yang dapa menimbulkan oedema dan kongesti di
sekitarnya.(hrombosis biasanya ter%adi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun
tidur. )al ini dapat ter%adi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan
tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral.(anda dan ge%ala neurologis
seringkali memburuk pada *+ %am sete,ah thrombosis.
Beer!"! #e!$!!n$%!&!' %n% $!"!t (en)e!#!n t'r*(*+%+ *t!# ,
!. At'er*+#-er*+%+
-therosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan
atau elastisitas dinding pembuluh darah. .anifestasi klinis atherosklerosis berma$am-
ma$am. /erusakan dapat ter%adi melalui mekanisme berikut '
- Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.
. 0klusi mendadak pembuluh darah karena ter%adi thrombosis.
-..erupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan
thrombus (embolus)
. 1inding arteri men%adi lemah dan ter%adi aneurisma kemudian robek dan
ter%adi perdarahan.
. H)"er/*!0u-!+% "!$! "*-)+%te(%!
1arah bertambah kental , peningkatan viskositas 2hematokrit meningkat dapat
1
melambatkan aliran darah serebral.
/. Arter%t%+( r!$!n0 "!$! !rter% )
1. E(*-%
3mboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah,
lemak dan udara. 4ada umumnya emboli berasal dari thrombus di %antung yang
terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. 3mboli tersebut berlangsung $epat
dan ge%ala timbul kurang dari 5-65 detik. &eberapa keadaan dibawah ini dapat
menimbulkan emboli '
a. /atup-katup %antung yang rusak akibat 7heumatik )eart 1esease.(7)1)
b. .yokard infark
$. 8ibrilasi,. /eadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan
ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan ke$il dan sewaktu-waktu kosong
sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus ke$il.
d. 3ndokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya
gumpalan-gumpalan pada endo$ardium.
2. H!e(*r'!0%
4erdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang
subara$hnoid atau kedalam %aringan otak sendiri. 4erdarahan ini dapat ter%adi karena
atherosklerosis dan hypertensi. -kibat pe$ahnya pembuluh darah otak menyebabkan
perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan,
pergeseran dan pemisahan %aringan otak yang berdekatan ,sehingga otak akan
membengkak, %aringan otak tertekan, sehingga ter%adi infark otak, oedema, dan
mungkin herniasi otak.
Pen)e! "er$!r!'!n *t!# )!n0 "!-%n0 -!3%( ter4!$% ,
a. -neurisma &erry,biasanya defek kongenital.
b. -neurisma fusiformis dari atherosklerosis.
$. -neurisma myo$otik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.
d. .alformasi arteriovenous, ter%adi hubungan persambungan pembuluh darah
arteri, sehingga darah arteri langsung masuk vena.
e. 7uptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan
degenerasi pembuluh darah.
5. H)"*#+%! U(u(
a. )ipertensi yang parah.
2
b. Cardia$ 4ulmonary -rrest
$. Cardia$ output turun akibat aritmia
6. H%"*#+%! +ete("!t
a. #pasme arteri serebral , yang disertai perdarahan subara$hnoid.
b. 9asokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.
FAKTOR RESIKO
8aktor-faktor resiko stroke dapat dikelompokan sebagai berikut ''
. -kibat adanya kerusakan pada arteri, yairtu usia, hipertensi dan 1..
:. 4enyebab timbulnya thrombosis, polisitemia.
6. 4enyebab emboli .CI. /elainan katup, heart tidak teratur atau %enis penyakit
%antung lainnya.
*. 4enyebab haemorhagi$, tekanan darah terlalu tinggi, aneurisma pada arteri dan
penurunan faktor pembekuan darah (leukemia, pengobatan dengan anti koagulan )
". &ukti-bukti yang menyatakan telah ter%adi kerusakan pembuluh darah arteri
sebelumnya ' penyakit %antung angina, (I-., suplai darah menurun pada
ektremitas.
1ari hasil data penelitian di 0;ford,Inggris bahwa penduduk yang mengalami stroke
disebabkan kondisi-kondisi sebagai berikut '
. (ekanan darah tinggi tetapi tidak diketahui "5-<5=
:. Iskemik )eart -tta$k 65=
6. (I- :*=
*. 4enyakit arteri lain :6=
". )eart &eat tidak teratur *=
<. 1. !=
/emudian ada yang menun%ukan bahwa yang selama ini dianggap berperan dalam
meningkatkan prevalensi stroke ternyata tidak ditemukan pada penelitian tersebut
diantaranya, adalah'
. .erokok, memang merokok dapat merusak arteri tetapi tidak ada bukti kaitan
antara keduanya itu.
:. Latihan, orang mengatakan bahwa latihan dapat mengurangi resiko ter%adinya
stroke. >amun dalam penelitian tersebut tidak ada bukti yang menyatakan hal
tersebut berkaitan se$ara langsung. ?alaupun memang latihan yang terlalu berat
dapat menimbulkan .CI.
6. #eks dan seksual inter$ouse, pria dan wanita mempunyai resiko yang sama
3
terkena serangan stroke tetapi untuk .CI %elas pria lebih banyak daripada wanita.
*. 0besitas. 1inyatakan kegemukan menimbulkan resiko yang lebih besar, namun
tidak ada bukti se$ara medis yang menyatakan hal ini.
". 7iwayat keluarga.
K-!+%7%#!+%,
. .#troke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan ge%ala kliniknya,
yaitu '
a. #troke )aemorhagi,
.erupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subara$hnoid.
1isebabkan oleh pe$ahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu.
&iasanya ke%adiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa
%uga ter%adi saat istirahat. /esadaran pasien umumnya menurun.
b. #troke >on )aemorhagi$
1apat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya ter%adi
saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. (idak
ter%adi perdarahan namun ter%adi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan
selan%utnya dapat timbul edema sekunder . /esadaran umummnya baik.
1. Menurut "er4!-!n!n "en)!#%t !t!u +t!$%u(n)!,
a. (I- ( (rans Iskemik -tta$k) gangguan neurologis setempat yang ter%adi
selama beberapa menit sampai beberapa %am sa%a. @e%ala yang timbul akan
hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari :* %am.
b. #troke involusi' stroke yang ter%adi masih terus berkembang dimana gangguan
neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. 4roses dapat ber%alan
:* %am atau beberapa hari.
$. #troke komplit' dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau
permanen . #esuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh
serangan (I- berulang.
PATOFISIOLOGI
Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya
infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan
adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang
tersumbat. #uplai darah ke otak dapat berubah (makin lmbat atau $epat) pada
gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena
gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan %antung). -therosklerotik
4
sering2$enderung sebagai faktor penting terhadap ortak, thrombus dapat berasal dari
flak arterosklerotik , atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran
darah akan lambat atau ter%adi turbulensi. (hrombus dapat pe$ah dari dinding
pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam aliran darah. (hrombus
mengakibatkan ,
. Iskemia %aringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan.
:. 3dema dan kongesti disekitar area.
-rea edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu
sendiri. 3dema dapat berkurang dalam beberapa %am atau kadang-kadang sesudah
beberapa hari. 1engan berkurangnya edema pasien mulai menun%ukan
perbaikan,C9-. /arena thrombosis biasanya tidak fatal, %ika tidak ter%adi perdarahan
masif. 0klusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan
nekrosis diikuti thrombosis. Jika ter%adi septik infeksi akan meluas pada dinding
pembukluh darah maka akan ter%adi abses atau ensefalitis , atau %ika sisa infeksi
berada pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma
pembuluh darah. )al iniakan me yebabkan perdarahan $erebral, %ika aneurisma pe$ah
atau ruptur. 4erdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan
hipertensi pembuluh darah.. 4erdarahanintraserebral yang sangat luas akan
menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit $erebro vaskuler.
Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia $erebral. 4erubahan
disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk %angka waktu *-< menit.
4erubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 5 menit. -noksia serebral dapat ter%adi
oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya $ardia$ arrest.
5
PATHOFISIOLOGI STROKE
OKLUSI
PENURUNAN PERFUSI 8ARINGAN 9EREBRAL
ISKEMIA
HIPOKSIA
.etebolisme anaerob >ekrosis %aringan otak aktifitas elektrolit
terganggu
:OLUME 9AIRAN BERTAMBAH
-sam laktat 4ompa >a dan / gagal
meningkat
>a dan / influk
EDEMA 9EREBRAL RETENSI AIR
(I/ meningkat
4erbedaan antara infark dan perdarahan otak sebagai berikut '
GE8ALA(ANAMNESA) INFARK PERDARAHAN
4ermulaan
?aktu
4eringatan
>yeri /epala
/e%ang
/esadaran menurun
#ub akut
&angun pagi
A "5= (I-
-
-
/adang sedikit
#angat akut
Lagi aktifitas
-
A
AA
AAA
@e%ala 0b%ektif
/oma
/aku kuduk
/ernig
pupil edema
4erdarahan 7etina
4emeriksaan
Laboratorium
1arah pada L4
Infark
A2-
-
-
-
-
-
A
4erdarahan
AA
AA
A
A
A
A
/emungkinan pergeseran
6
B foto #kedel
-ngiografi
C( #$an.
0klusi, stenosis
1ensitas berkurang
glandula pineal
-neurisma
-9.. massa intra
hemisfer2vasospasme.
.assa intrakranial
densitas bertambah.
4erbedaan perdarahan Intra #erebral(4I#) dan 4erdarahan #ub -ra$hnoid (4#-)
GE8ALA PIS PSA
(imbulnya
>yeri /epala
/esadaran
/e%ang
(anda rangsangan
.eningeal.
)emiparese
@angguan saraf otak
1alam %am
)ebat
.enurun
Cmum
A2-
AA
A
-: menit
#angat hebat
.enurun sementara
#ering fokal
AAA
A2-
AAA
Jika dilihat bagian hemisfer yang terkena tanda dan ge%ala dapat berupa'
. #troke hemisfer /anan
a a.)emiparese sebelah kiri tubuh.
b b.4enilaian buruk
$..empunyai kerentanan terhadap sisi kolateral sehingga kemungkinan ter%atuh
ke sisi yang berlawanan tersebut.
:. #troke yang )emifer kiri
a. .engalami hemiparese kanan
b. 4erilaku lambat dan sangat hati-hati
$. /elainan bidang pandang sebelah kanan.
d. 1isfagia global
e. -fasia
f. .udah frustasi
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
. 7ontgen kepala dan medula spinalis
:. 3lektro en$ephalografi
7
6. 4unksi lumbal
*. -ngiografi
". ComputeriDed (omografi #$anning ( C(. #$an)
<. .agneti$ 7esonan$e Imaging
PENATALAKSANAAN STROKE
Cntuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai berikut
. &erusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan '
a. .empertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan
lendiryang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu
pernafasan.
b. .engontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk usaha
memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
. &erusaha menemukan dan memperbaiki aritmia %antung.
:. .erawat kandung kemih, sedapat mungkin %angan memakai kateter.
6. .enempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan se$epat mungkin
pasien harus dirubah posisi tiap : %am dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.
PENGOBATAN KONSER:ATIF
. 9asodilator meningkatkan aliran darah serebral ( -1# ) se$ara per$obaan, tetapi
maknanya 'pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
:. 1apat diberikan histamin, aminophilin, asetaDolamid, papaverin intra arterial.
6. -nti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi
pelepasan agregasi thrombosis yang ter%adi sesudah ulserasi alteroma.
PENGOBATAN PEMBEDAHAN
(u%uan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral ,
. 3ndosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis , yaitu dengan
membuka arteri karotis di leher.
:. 7evaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya
paling dirasakan oleh pasien (I-.
6. 3valuasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
*. Cgasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.
KOMPLIKASI
#etelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi , komplikasi
8
ini dapat dikelompokan berdasarkan'
. &erhubungan dengan immobilisasi , infeksi pernafasan, nyeri pada daerah
tertekan, konstipasi dan thromboflebitis.
:. &erhubungan dengan paralisis' nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi,
deformitas dan ter%atuh
6. &erhubungan dengan kerusakan otak ' epilepsi dansakit kepala.
*. )idro$ephalus
PENGKA8IAN DATA DASAR
. -ktivitas2istirahat '
/lien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya rasa,
paralisis, hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur.
:. #irkulasi
-danya riwayat penyakit %antung, .CI, katup %antung, disritmia, C)8,
polisitemia. 1an hipertensi arterial.
6. Integritas 3go.
3mosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk
mengekspresikan diri.
*. 3liminasi
4erubahan kebiasaan &ab. dan &ak. .isalnya inkoontinentia urine, anuria,
distensi kandung kemih, distensi abdomen, suara usus menghilang.
". .akanan2$aitan '
>ausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan, dysfagia
<. >euro #ensori
4using, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub ara$hnoid, dan intrakranial.
/elemahan dengan berbagai tingkatan, gangguan penglihatan, kabur, dyspalopia,
lapang pandang menyempit.
)ilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan
kadang-kadang pada sisi yang sama di muka.
E. >yaman2nyeri
#akit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak2muka
+. 7espirasi
/etidakmampuan menelan, batuk, melindungi %alan nafas.
-spirasi irreguler, suara nafas, wheDing,ron$hi.
!. /eamanan
#ensorik motorik menurun atau hilang mudah ter%adi in%ury.
4erubahan persepsi dan orientasi
(idak mampu menelan sampai ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi
9
(idak mampu mengambil keputusan.
5. Interaksi sosial
@angguan dalam bi$ara
/etidakmampuan berkomunikasi
.&ela%ar menga%ar
i. 4ergunakan alat kontrasepsi
4engaturan makanan
Latihan untuk peker%aan rumah.
PRIORITAS KEPERAWATAN
. .eningkatkan perfusi serebri dan oksigenasi yang adekuat.
:. .en$egah dan meminimalkan komplikasi dan kelumpuhan permanen.
6. .embantu pasien untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.
*. .emberikan dukungan terhadap proses mekanisme %koping dan mengintegrasikan
perubahan konsep diri.
". .emberikan informasi tentang proses penyakit, prognosis, pengobatan dan
kebutuhan rehabilitasi.
TU8UAN AKHIR KEPERAWATAN
. .eningkatnya fungsi serebral dan menurunnya defisit neurologis.
:. .en$egah2meminimalkan komplikasi.
6. /ebutuhan sehari-hari terpenuhi baik oleh dirinya maupun orang lain.
*. .ekanisme koping positip dan mampu meren$anakan keadaan setelah sakit
". .engerti terhadap proses penyakit dan prognosis.
D%!0n*+! Ke"er!&!t!n $! Inter;en+%
1;.. @angguan ferfusi %aringan otak berhubungan dengan oklusi otak, perdarahan,
vasospasme dan edema otak
:. (u%uan
a. .empertahankan2meningkatkan tingkat kesadaran, kognitif, dan fungsi motorik
sensorik
b. .enun%ukan kestabilan tanda-tanda vital dan tidak adanya peningkatan (I/.
$. .enun%ukan berkurangnya kerusakan2defisit.
6. Intervensi
a.(entukan faktor penyebab gangguan yang berhubungan dengan situasi individu,
penyebab koma, penurunan perfusi serebral dan potensial peningkatan (I/.
4enyebab menentukan intervensi yang akan dilaksanakan. 4erubahan tanda-tanda
neurologis atau kegagalan setelah serangan mungkin memerlukan tindakan
10
pembedahan serta memerlukan perawatan kritis untuk memonitor (I/.
b..onitor status neurologi dan bandingkan dengan standar
/a%i perubahan status kesadaran dan potensial ter%adinya peningkatan (I/ berguna
untuk menentukan lokasi, penyebaran dan kerusakan syaraf kranial. 1apat pula
memperkirakan peningkatan (I/ yang mungkin berhubungan dengan thrombosis
C9-.
$. .onitor vital sign' hipertensi atau hipotensi, bandingkan tekanan antara kedua
lengan.
@e%ala yang bervariasi dapat ter%adi karena penekanan $erebral atau adanya $edera
pada area vasomotor otak. )ipertensi atau hipotensi dapat merupakan faktor
pen$etus,. )ipotensi dapat ter%adi karena syok atau kolapsnya sirkulasi. 4eningkatan
(I/ ter%adi karena edema %aringan, atau formasi bekuan. &endungan pada arteri
subklavialdapat te%adi karena perbedaan tekanan pada kedua lengan.
d.-uskultasi denyut %antung dan irama,serta adnya murmur
4erubahan denyut %antung terutama bradikardi dapat ter%adi karena kerusakan otak.
1isritmia dan mur-mur karena penyakit%antung sebagai pen$etus C9- (seperti stroke
setelah .I atau dari disfungsi katup).
e.-mati respirasi, bentuk dan irama seperti $heyne stokes.
/etidakaturan dapat menun%ukan lokasi peningkatan (I/ dan membutuhkan
intervensi lebih lan%ut meliputi support pernafasan.
f.3valuasi pupil, amati ukuran, keta%aman dan reaksi terhadap $ahaya.
7eaksi pupil diatur oleh syaraf ke tiga kranial (okulomorik) yang menun%ukan
keutuhan batang otak.ukuran pypil menun%ukan keseimbangan antara
parasimpatis dan simpatis. 7espon terhadap $ahaya merupakan kombinasi fungsi
dari sayaraf ke dua dan ketiga kranial.
g.$atat perubahan pandangan seperti pandangan kabur, gangguan lapang pandang dan
persepsi pandang
@angguan spesifik pada penglihatan dipengaruhi oleh gangguan area otak,
prerasaan aman dan dampak dari intervensi.
h.4osisi kepala ditinggikan sedikit dengan posisi netral ( hanya tempat tidurnya sa%a
yang ditinggikan )
.enurunkan tekanan artrial dengan membantu drainase vena dan dapat
peningkatkan sirkulasi ferfusi $erebral.
i.4ertahankan istirahat di tempat tidur, beri lingkungan yang tenang, batasai
pengun%ung dan aktivitas sesuai dengan indikasi. &erikan latihan diantara periode
istirahat batasi durasi pelaksanaan prosedur.
#timulasi yang terus menerus akan meningkatkan (I/. Istirahat mutlak dan
11
ketenangan dibutuhkan untuk men$egah perdarahan kembali pada kasus
haemorrhagi$.
%.Cegah mengedan yang terlalu kuat, bantu dengan latihan nafas.
9alvasa manuver akan meningkatkan (I/ dan berisiko ter%adinya perdarahan
kembali.
k./a%i adanya kaku kuduk, twit$hing, kelelahan, iritabilitas dan onset ke%ang
.erupakan indikasi iritasi meningen terutama pada perdarahan. /e%ang
merupakan akibat dari peningkatan (I/.
/olaborasi '
a. &erikan oksigen bila ada indikasi
.enurunkan hipoksemia, yang dapat menyebabkan vasodilatasi $erebral dan
peningkatan tekanan formasi edema.
b. &erikan pengobatan sesuai dengan indikasi
-ntikoagulan seperti, warfarin sodium, heparin, antiplatelets agen atau
dypridamole.
&iasa digunakan untuk meningkatkan aliran darah otak dan men$egah ter%adinya
embolus, kontra indikasi meliputi hipertensi karena akan meningkatkan resiko
perdarahan
$. &erikan antibiotika seperti -mino$aproi$ a$id ( ami$ar )
1igunakan pada kasus haemorhagi$, untuk men$egah lisis bekuan darah dan
perdarahan kembali.
d. -ntihypertensi
1igunakan pada hyperteni kronis, karena managemen se$ara berlebihan akan
meningkatkan perluasan kerusakan %aringan.
e. 4eripheral vasodilator seperti $y$landilate, papverin, iso;suprine
1igunakan untuk meningkatkan sirkulasi kolteral atau menurunkan vasopasme
f. #teroid, de;amethaDone ( 1e$adon )
1igunakan untuk mengontrol edema $erebral
g. &erikan penitoin, 1ilantin, 4henobarbital,
1apat digunakan untuk mengontrol ke%ang atau sebagai sedative a$tion.
h. .onitor hasil laboratorium sesuai dengan indikasi seperti prothrombin, L31.
.embantu memberikan informasi tentang fektivitas pemberian obat.
DX. 2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan engan keaaan neurologi
muskuler kelemahan ! "araestesia! fla#ia! "aralisis.
(u%uan '
12
. .empertahankan posisi dan fungsi optimal dengan tidak adanya kontraktur dan
footdrop.
:. .empertahankan kekuatan dan fungsi area yang sakit serta kompensasi bagian
tubuh yang lain.
6. .enun%ukan perilaku aktivitas yang lebih baik.
*. .empertahankan integritas kulit.
Inter;en+%
a. /a%i kemampuan fungsional otot, /lasifikasi dengan skala 5-*
.engidentifikasi kekuatan 2kelemahan dapat membantu memberi informasi yang
diperlukan untuk membantu pemilihan intervensi karena tehnik yang berbeda
digunakan untuk fla$id dan spastis paralisis.
b. 7ubah posisi tiap : %am, ( supinasi, sidelying ) terutama pada bagian yang sakit
1apat menurunkan resiko iskemia %aringan in%ury. #isi yang sakit biasanya
kekurangan sirkulasi dan sensasi yang buruk serta lebih mudah ter%adi kerusakan
kulit2dekubitus.
$. &erikan posisi prone satu atau dua kali sehari %ika pasien dapat mentolerir.
.emmbantu memelihara fungsi ekstensi panggul sdan membantu bernafas.
d. .ulai 70.. -ktif2pasif untuk semua ekstremitas . #n%urkan latihan meliputi
latihan otot Fuadri$eps2gluteal ekstensi, %ari dan telapak tangan serta kali.
.eminimalkan atropi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu men$egah
kontraktur, menurunkan resiko hiperkalsiurea dan osteoporosis pada pasien
dengan haemorhagi$.
e. #angga ekstremitas pada posisi fungsional, gunakan footboard selama periode
pla$id paralisis, pertahankan posisi kepala netral.
1apat men$egah kontraktur atau footdrop dan memfasilitasi pengembalian
fungsi. 8la$$id paralisis dapat dikurangi dengan menyangga kepala, dimana
spastis
f. @unakan segitiga penyangga lengan pada pasien dengan posisi tegak
4enggunaan segitiga penyangga lengan selama masa fla$$id paralisis akan
menurunkan resiko subluksasi.
g. 3valuasi penggunaan dan kebutuhan terhadap bantuan posisi dan atau pembatas
selama fase spasti$ paralisis
/ontraktur fleksi ter%adi karena otot fleksor lebih kuat dari otot ekstensor.
h. (empatkan bantal di bawah aksila sampai lengan bawah
.en$egah abduksi bahu dan fleksi siku
i. 3levasi lengan dan tangan
1apat meningkatkan aliran balik vena dan men$egah ter%adinya formasi edema.
13
%. Letakan gulungan padat pada telapak tangan dengan %ari-%ari menggengam.
.enurunkan stimulasi fleksi %ari-%ari dan memelihara %ari dan %empol pada posisi
fungsional.
k. 4ertahankan kaki pada posisi netral dengan tro$hanter.
.en$egah ter%adinya rotasi eksternal pinggul.
l. &antu pasien duduk %ika tanda-tanda vital stabil, ke$uali pada stroke
haemorhagi$.
.embantu menstabilkan tekanan darah, membantu memelihara ekstremitas pada
posisi fungsional dan mengosongkan kandung kemih yang mengurangi
ter%adinya batu buli-buli dan resiko infeksi karena stasis urine
m. 0bservasi sisi yang sakit seperti warna, edema, atau tanda lain seperti perubahan
sirkulasi.
Jaringan yang edema sangat mudah mengalami trauma, dan sembuh dengan lama.
n. -n%urkan pasien untuk membantu melatih sisi yang sakit dengan ektremitas yang
sehat.
1apat merangsang bagian yang sakit dan mengoptimalkan bagian yang sehat.
K*-!*r!+%
. /onsul dengan ahli therapi fisik, untuk latihan aktif, latihan dengan alat bantu dan
ambulasi pasien.
4rogram se$ara individual akan sesuai dengan kebutuhan pasien baik dalam
perbaikan defi$it keseimbangan , koordinasi dan kekuatan
:. &antu dengan stimulasi elektrik seperti (3># unit sesuai dengan indikasi.
1apat membantu pengem,balian kekuatan otot dan peningkatan kontrol otot
volunter.
6. &erikan relaksasi otot, antispasmodik sesuai dengan indikasi seperti ba$lopen,
dantrolene.
.emperbaiki spastisitas pada sisi yang sakit.
D$.3. Gangguan komunikasi %erbal atau tulis berhubungan engan gangguan
sirkulasi #erebral! gangguan neuromuskuler! kehilangan kontrol tonus otot
fa#ial atau oral an kelemahan se#ara umum.
1itandai dengan
a. gangguan sirkulasi tidak dapat berbi$ara disatria, tidak mampu mengu$apkan
kata-kata, menyebutkan nama, tidak mampu mengidentifikasi obyek, menulis atau
mengartikan bahasa.
b. (idak mampu berkomunikasi dengan tulisan.
14
. (u%uan
a. 4asien dapat menun%ukan pengertian terhadap masalah komunikasi
b. .ampu mengekspresikan perasaannya.
$. .ampu menggunakan bahasa isyarat.
:. Intervensi
Independen
a. /a%i tipe disfungsi misalnya ' pasien tidak mengerti tentang kata-kata atau
masalah berbi$ara atau tidak mengeti bahasa sendiri.
.embantu menentukan kerusakan area pada otak dan menentukan kesulitan pasien
dengan sebagian atau seluruh proses komunikasi, pasien mungkin
mempunyaimasalah dalam mengartikan kata-kata ! afasia, werni$ke, area dan
kerusakan pada area bro$a )
b.&edakan afasia dengan dsiatria
1apatmenentukan pilihan intervensi pada tipe gangguan.
$. 1engan per$akapan yang salah dan lengkap
4asien dapat kehilangan kemampuan untuk memonitor u$apannya,
komunikasinya se$ara tidak sadar, dengan melengkapi dapat merealisasikan
pengertian pasien mengklarifikasikan asi2arti
d./atakan untuk mengikuti perintah se$ara sederhana seperti tutup matamu dan
lihat ke pintu
Cntuk mengu%i afasia reseptif.
d. 4erintahkan pasien untuk menyebutkan nama suatu benda yang diperlihatkan.
.engu%i afasia, ekspresif, misalnya pasien dapat mengenal benda tersebut tetapi tidak
mampu menyebutkan namanya.
e. Perdengarkan bunyi yang sederhana seperti GshHH$atI
.engidentifikasi disatria komponen berbi$ara ( lidah, gerakan bibir, kontrol
pernafasandapat mempengaruhi artikulasi dan mungkin tidak ter%adinya afasia
ekspresif ).
f. #uruh pasien untuk menulis nama atau kalimat pendek, bila tidak mampu untuk
menulis suruh pasien untuk memba$a kalimat pendek.
.engu%i ketidakmampuan menulis ( agrafia ) dan defi$it memba$a (ale;ia )
yang %uga merupJakan bagian dari afasia reseptif dan ekspresif.
g. &eri peringatan bahwa pasien di ruang ini mengalami gangguan berbi$ara,
sediakan bel khusus bila perlu.
Cntuk kenyamanan berhubungan dengan ketidakmampuan berkomunikasi.
h. .emilih metode komunikasi alternatif misalnya menulis pada papan tulis,
menggam,bar dan mendemonstrasikan se$ara visual gerakan tangan.
15
.emberikan komunikasi dasar sesuai dengan situasi individu.
i. -ntisipasi dan bantu kebutuhan klien
.embantu menurunkan frustasi oleh karena ketergantungan atau
ketidakmampuan berkomunikasi.
i. C$apkan langsung kepada klien berbi$ara pelan dan tenang, gunakan
pertanyaan dengan %awaban ya atau tidak dan perhatikan respon klien
.engurangi kebingungan atau ke$emasan terhadap banyaknya informasi.
.ema%ukan stimulasi komunikasi ingatan dan kata-kata.
%. &erbi$ara dengan nada normal dan hindari u$apan yang terlalu $epat. &erikan
waktu pasien untuk berespon.
4asien tidak dipaksa untuk mendengar, tidak menyebabkan pasien marah dan
tidak menyebabkan rasa frustasi.
k. .engan%urkan pengun%ung untuk berkomunikasi dengan pasien misalnya
memba$a surat, membi$arakan keluarga.
.enurunkan isolasi sosial dan mengefektifkan komunikasi.
l. .embi$arakan topik-topik tentang keluarga peker%aan dan hobi.
.eningkatkan pengertian per$akapan dan kesempatan.untuk mempraktekan
ketrampilan praktis dalam berkomunikasi..
m. 4erhatikan per$akapan pasien dan hindari berbi$ara se$ara sepihak
.emungkinkan pasiendihargaikarena kemampuan intelektuialnya masih baik.
/olaborasi '
/onsul ke ahli therapi bi$ara.
Mengkajhi kemampuan verbal individual dan sensori motorik dan fungsi kognitif
untuk mengidentifikasi deficit dan kebutuhan therapi.
DX..4. Defii#it "era&atan iri berhubungan engan kelemahan neuromuskuler!
menurunn'a kekuatan an kesaaran! kehilangan kontrol otot(koorinasi
itanai oleh kelemahan untuk )D*. +e"erti makan! mani! mengatur
suhu air! meli"at atau memakai "akaian.
(u%uan '
. 4asien dapat menun%ukan perubahan gaya hidup untuk kebutuhan merawat diri.
:. 4asien mampu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan tingkat
kemampuan.
6. .engidentifikasi personal2masyarakat yang dapat membantu.
Intervensi
16
Independen
a. /a%i kemampuan dan tingkat penurunan dalam skala 5-* untuk melakukan -1L.
.embantu dalam mengantisipasi dan meren$anakan pertemuan kebutuhan
individual.
b. )indari apa yang tidak dapat dilakukan pasien dan bantu bila perlu.
4asien dalam keadaan $emas dan tergantung hal ini dilakukan untuk men$egah
frustasi dan harga diri klien.
$. .enyadarkan tingkah laku2sugesti tindakan pada perlindungan kelemahan.
4ertahankan suport pola pikir i%inkan pasien melakukan tugas, beri feedba$k,
positip untuk usahanya.
4asien memerlukan empati, tetapi perlu mengetahui perawatan yang konsisten
dalam menangani pasien. #ekaligus meningkatkan harga diri, memandirikan
pasien dan mengan%urkan pasien untuk terus men$oba.
d. 7en$anakan tindakan untuk defi$it penglihatan seperti tempatkan makanan dan
peralatan dalam suatu tempat, dekatkan tempat tidur ke dinding.
4asien akan mampu melihat dan memakan makanan, akan mampu melihat keluar
masuknya orang ke ruangan. .
e. (empatkan perabotan ke dinding, %auhkan dari %alan
.en%aga keamanan pasien bergerak di sekitar tempat tidur dan menurunkan
resiko tertimpa perabotan.
f. &eri kesempatan untuk menolong diri seperti menggunakan kombinasi pisau
garpu, sikat dengan pegangan pan%ang, ekstensi untuk berpi%ak pada lantai atau ke
toilet, kursi untuk mandi.
Mengurangi ketergantungan.
g. /a%i kemmampuan komunikasi untuk &ak. /emampuan mengunakan urinal,
pispot. -ntarkanke kamar mandi bila kondidisi memungkinkan.
/etidakmampuan berkomunikasi dengan perawat dapat menimbulkan masalah
pengosongan kandung kemih oleh karena masalah neurogenik.
h. Identifikasi kebiasaan &ab. an%urkan minum dan meningkatkan aktivitas
.eningkatkan latihan dan menol,ong men$egah konstipasi
Kolaboratif :
. 4emberian supositoria dan pelumas feses2pen$ahar
Pertolongan utama terhadap fungsi bowell atau Bab.
:. ./onsul ke dokter therapi okupasi
ntuk mengembangkan therapi dan melelngkapi kebutuhan khusus.
DX. 5. Gangguan harga iri! berhubungan engan bio"h'si#al! "sikososial!
"erubahan "erse"si kognitif itanai engan ,
17
!. Perubahan aktual dalam struktur dan fungsi.
". Perubahan penerimaan respon verbal dan non verbal.
#. Penilaian negatif terhadap tubuh$ ketidak berdayaan dan merasa tidak ada
harapan.
%. Berfokus pada penampilan$ kekuatan dan fungsi masa lalu.
&. Kehilangan' perubahan dalam pekerjaan
(. )idak dapat menyentuh atau melihat bagian*bagian tubuh.
(u%uan '
. .ampu menyatakan atau mengkomunikasikan dengan orang terdekat tentang
situasi dan perubahan yang sedang ter%adi.
:. .ampu menyatakan penerimaan diri terhadap situasi.
6. .engakui dan menggabungkan perubahan ke dalam konsep diri dengan $ara yang
akurat tanpa harga diri yang negatif.
Intervensi '
Independen.'
a. /a%i perubahan dari gangguan persepsi dan hubungan dengan dera%at
ketidakmampuan.
.enentukan bantuan individual dalam menyusun ren$ana perawatan atau
pemilihan intervensi.
b. Identifikasi arti dari kehilangan atau disfungsi pada pasien.
&eberapa pasien dapat menerima dan mengatur perubahan fungsi se$ara efektif
dengan sedikit penyesuaian diri, sedangkan yang lain mempunyai kesulitan
membandungkan mengenal dan mengatur kekurangan.
$. -n%urkan pasien untuk mengekspresikan perasaan termasuk hostility dan
kemarahan.
.enun%ukan penerimaan, membantu pasien untuk mengenaL dan mulai
mmenyesuaikan dengan perasaan tersebut.
d. Catat ketika pasien menyatakan terpengaruh seperti sekarat atau mengingkari dan
menyatakan inilah kematian.
.endukung penolakan terhadap bagian tubuh atau perasaan negatif terhadap
gambaran tubuh dan kemampuan yang menun%ukan kebutuhan dan intervensi
serta dukungan emosional.
e. 4ernyataan pengakuan terhadap penolakan tubuh, mengingatkan kembali fakta
ke%adian tentang realitas bahwa masih dapat menggunakan sisi yang sakit dan
bela%ar mengontrol sisi yang sehat.
.embantu pasien untuk melihat bahwa perawat menerima kedua bagian sebagai
bagian dari seluruh tubuh. .engi%inkan pasien untuk merasakan adanya harapan
18
dan mulai menerima situasi baru.
f. &antu dan an%urkan perawatan yang baik dan memperbaiki kebiasaan
.embantu meningkatkan perasaan harga diri dan mengontrol lebih dari satu area
kehidupan.
g. -n%urkan orang yang terdekat untuk mengi%inkan pasien melakukan sebanyak-
banyaknya hal-hal untuk dirinya.
.enghidupkan kembali perasaan kemandirian dan membantu perkembangan
harga diri serta mempengaruhi proses rehabilitasi.
h. 1ukung perilaku atau usaha seperti peningkatan minat atau partisipasi dalam
aktivitas rehabilitasi.
/lien daspat beradaptasi terhadap perubahan dan pengertian tentang peran
individu masa mendatang.
i. 1ukung penggunaan alat-alat yang dapat mengadaptasikan pasien, tongkat, alat
bantu %alan, tas pan%ang untuk kateter.
.eningkatkan kemandirian untuk membantu pemenuhan kebutuhan fisik dan
menun%ukan posisi untuk lebih aktif dalam kegiatan sosial.
%. .onitor gangguan tidur peningkatan kesulitan konsentrasi, lethargi, dan
widhrawal.
1apat mengindikasikan ter%adinya depresi umunnya ter%adi sebagai pengaruh dari
stroke dimana memerlukan intervensi dan evaluasi lebih lan%ut.
/olaborasi
7u%uk pada ahli neuro psikologi dan konseling bila ada indikasi.
+apat memfasilitasi perubahan peran yang penting untuk perkembamgan perasaan.
19
DAFTAR PUSTAKA
1oengoes .. :555, ,encana -suhan Keperawatan G 4edoman untuk peren$anaan
1an 4endokumentasian 4erawatan 4asien.4enerbit &uku /edokteran 3@C.
Jakarta
)udak K @allo, !+E, Keperawatan Kritis Pendekatan .olistik / terjemahan ), 3disi
9I, 9olume II. 4enerbit &uku /edokteran 3@C, Jakarta
.ade /ariasa !!E. Patofisiologi Beberapa 0angguan 1eurologi$,
)and 0ut /ursus /eperawatan >eurologi, 8akultas Ilmu /eperawatan CI.
Jakarta.
Linda Juall Carpenito, !!", ,encana -suhan 2 +okumentasi Keperawatan$ 3@C,
Jakarta.
#ylvia -. 4ri$e, !!". Patofiologi Konsep Klinis Proses*Proses Penyakit.3disi
*.&uku . 4enerbit &uku /edokteran 3@C. Jakarta.
20
ANALISA DATA
(anggal 1ata 3tiologi .asalah
:-5*-5: #.' /lien merasakan kesemutan dan
baal pada kaki dan tangan
sebelah kiri E hari yl. kemudian
tidak dapat digerakan lagi,
periksa ke dokter, klien diminta
masuk rumah #akit karena
menderita hypertensi dan 1..
0.@C# *"<, (ekanan 1arah waktu
masuk :52:5, tekanan darah
sekarang pagi, <5255, siang
<52!5, hasil #(. #$an. (:E265:
tidak tanpak kelainan.
0klusi pemb.drh
1eposit plak
kekuningan
(ateroma)
#uplai darah otak
menurun
7esiko@anggu
an ferfusi
%aringan otak.
#.' - /eterbatasan rentang gerak,
penurunan kekuatan 2 kontrol
otot.
0.' Jalan kekamar mandi dibantu
se$ukupnya,2dituntun.
>europati
hemisfer
/elemahan
/erusakan
mobilitas fisik.
1iagnosa /eperawatan dan 4rioritas .
. 7esiko gangguan ferfusi %aringan otak. b2d #uplai aliran darak otak
menurun2defisit.
:. /erusakan mobilitas fisik b2d kelemahan.
21
PEREN9ANAAN ASUHAN KEPERAWATAN
>ama /lien ' (n.1d.
7uang' Cnit #troke
1B.
/eprwt.
(u%uan K
/riteria
Intervensi /eperawatan 7asional
7esiko
gangguan
ferfusi
%aringan
otak. &2d
adanya
suplai darak
otak
berkurang.
#etelah
dilakukan
tidakan
keperawatan
selama " hari
resiko
gangguan
ferfusi otak
tidak te%adi.
/riteria )asil '
.empertahan
kan tingkat
kesadaran.
.empertahan
kan fungsi
motorik dan
sensorik.
(anda-tanda
vital,
khususnya
tekanan darah
menun%ukan
kestabilan.

.onitor 9ital sign.
(erutama tekanan darah dan
bandingkan tekanan antara
ke dua lengan.
.onitor status neurologi
-tur posisi kepala,
tinggikan 65 $m dengan
posisi netral.
4ertahankan istirahat di
tempat tidur, beri
lingkungan yang tenang
batasi pengun%ung , dan
batasi durasi pelaksanaan
prosedur keperawatan
Cegah mengedan yang
terlalu kuat, bantu dengan
latihan nafas.
/olaborasi '
&erikan obat-obat an sesuai
dengan program terapi
dokter.
)ipertensi atau
hipotensi merupakan
faktor pen$etus .
@e%ala yang bervariasi
dapat ter%adi karena
penekanan $erebral
atau adanya $edera
pada area vasomotor
otak.
-ntisipasi terhadap
potensial ter%adinya
peningkatan (I/
.enurunkan tekanan
arterial dengan
membantu drainase
vena, meningkatkan
sirkulasi ferfusi
$erebral.
#timulasi yang terus
menerus akan
meningkatkan (I/
9alvasa manuver akan
meningkatkan (I/.
22
>i$holin amp.iv
3opaten 6B :," mg.
-ntihipertensi.
/erusakan
mobilitas
fisik b2d
kelemahan.
#etelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama " hari
kelemahan
fisik berkurang
/a%i dera%at
ketidakmampuan dalam
melakukan aktivitas.
&antu menuntun klien
memenuhi kebutuhan
toileting.
Lakukan perawatan kulit,
lihat bagian-bagian tubuh
terutama bgian diatas tulang
yang menon%ol.
-n%urkan klien untuk miring
kanan atau kiri se$ara
teratur.
1era%at
ketidakmampuan
men%adi dasar
besarnya bantuan yang
diberikan perawat
1apat meningktakan
kenyamanan dan
ketenangan pasien
(irah baring lama
berisiko terhadap
ter%adinya dekubitus
23
TINDAKAN KEPERAWATAN
>ama /lien '.)n.+d.
7uangan ' Cnit #troke
1B.2)ari,
tanggal,%am
(indakan /eperawatan 4erawat
#enin,
-prilL5:
5.55
:.55
:.65
.engka%i keadaan klien
.elaksanakan pemeriksaaan fisik dan tanda-
tanda vital
.engobservasi vital sign ' (ekanan darah
<52!5mm)g.>adi' E<;2menit, #uhu, 6<,+C,
77.' <;2menit @C#.*"<
.embantu memberikan obat oral $opaten :,"
satu tablet
1ahlan 1.-hmad.
#elasa
: -pril 5:
5+.55
5.55
5.65
:.55
:.65
6.55
.erapikan tempat tidur, .engobservasi vital
sign, (ekanan darah <5255mm)g,
>adi'E<2menit, #uhu'6<.6C. 77, <B2menit,
@C# *"<.
.engikuti fisioterapi e;er$ise memberikan
latihan gerak pada ektrimitas atas dan bawah
yang mengalami kelemahan.
.engambil darah vena u2&#> : %am 44
0bservasi tanda vital (ekanan darah ' "5255
mm)g. >adi, +5B2menit, #uhu, 6<."C,
77.'<;2menit @C#. *"<
.engganti infus asering fl$.II dengan *
tts2menit
.enge$ek obat yang diminum klien
7abu
6-*-5:
5E.65 .erapikan tempat tidur klien
24
5+.55
5!.55
5!.65.
:.55
6.55
.elakukan observasi vital sign. (ekanan 1arah '
<52!5 mm)g. >adi, E5;2menit, 77. <;2menit
suhu, 6E. C. @C#. *"<.
.emasukan obat >i$holin in%. amp iv.
Infus di af
.engikuti latihan gerak fisik 8isioterapi pasif
aktif pada ektrimitas atas dan bawah bgn kiri.
.elakukan observasi vital sign. (ekanan 1arah.
<52!5 mm)g. >adi E5;2menit. 77. <;2menit,
#uhu. 6<.EC.
.emberikan minum obat $opaten :," tab.
25
E:ALUASI
>ama /lien ' (n.1d.
7uang ' Cnit #troke
)ari,
(anggal Jam
1iagnose /eperawatan 1an 3valuasi >ama 4erawat
JumLat 5-5:
5!.55
1B. /eperawatan
#.' -4using, mual-mual tidak lagi.
0.' (ekanan 1arah <52!5 mm)g.>adi.;2menit,
77., <;2menit, #uhu,. 6<.E C. @C#.'
*"<.obat-obatan sudah diberikan,
-.' (anda-tanda gangguan ferfusi %aringan otak
tidak ter%adi., tapi tetap harus diwaspadai.
4. ' Intervensi dilan%utkan.
1B. /eperawatan :
#. M$eriah, mau ketawa
0.' /lien masih dalam keadaan tirah baring,
segala kebutuhan aktivitas hidup sehari-hari
masih dibantu.
-.' gangguan kebutuhan aktivitas hidup sehari-
hari masih harius dibantu.
4 ' Intervensi dilan%utkan.
1ahlan 1.-hmad
26