TINJAUAN PUSTAKA

I. KONSEP DASAR
1 Pengertian
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang
berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan
gejala-gejala yang berlangsung selama ! jam atau lebih yang menyebabkan
kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain "askuler# (Hendro
$usilo% &&&)
$troke hemoragik adalah disfungsi neurologi fokal yang akut dan
disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan
bukan oleh karena trauma kapitis% disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh
arteri% "ena dan kapiler# ('joenaidi Widjaja et# al% 1((!)
)natomi fisiologi
a# Otak
*erat otak manusia sekitar 1!&& gram dan tersusun oleh kurang lebih
1&& triliun neuron# Otak terdiri dari empat bagian besar yaitu serebrum
(otak besar)% serebelum (otak kecil)% brainstem (batang otak)% dan
diensefalon# ($atyanegara% 1((+)
$erebrum terdiri dari dua hemisfer serebri% korpus kolosum dan
korteks serebri# Masing-masing hemisfer serebri terdiri dari lobus frontalis
yang merupakan area motorik primer yang bertanggung ja,ab untuk
gerakan-gerakan "oluntar% lobur parietalis yang berperanan pada kegiatan
memproses dan mengintegrasi informasi sensorik yang lebih tinggi
tingkatnya% lobus temporalis yang merupakan area sensorik untuk impuls
pendengaran dan lobus oksipitalis yang mengandung korteks penglihatan
primer% menerima informasi penglihatan dan menyadari sensasi ,arna#
$erebelum terletak di dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh
duramater yang menyerupai atap tenda yaitu tentorium% yang
memisahkannya dari bagian posterior serebrum# -ungsi utamanya adalah
sebagai pusat refleks yang mengkoordinasi dan memperhalus gerakan
otot% serta mengubah tonus dan kekuatan kontraksi untuk
mempertahankan keseimbangan sikap tubuh#
*agian-bagian batang otak dari ba,ak ke atas adalah medula
oblongata% pons dan mesensefalon (otak tengah)# Medula oblongata
merupakan pusat refleks yang penting untuk jantung% "asokonstriktor%
pernafasan% bersin% batuk% menelan% pengeluaran air liur dan muntah# Pons
8
merupakan mata rantai penghubung yang penting pada jaras
kortikosereberalis yang menyatukan hemisfer serebri dan serebelum#
Mesensefalon merupakan bagian pendek dari batang otak yang berisi
a.uedikus syl"ius% beberapa traktus serabut saraf asenden dan desenden
dan pusat stimulus saraf pendengaran dan penglihatan#
'iensefalon di bagi empat ,ilayah yaitu talamus% subtalamus%
epitalamus dan hipotalamus# /alamus merupakan stasiun penerima dan
pengintegrasi subkortikal yang penting# $ubtalamus fungsinya belum
dapat dimengerti sepenuhnya% tetapi lesi pada subtalamus akan
menimbulkan hemibalismus yang ditandai dengan gerakan kaki atau
tangan yang terhempas kuat pada satu sisi tubuh# 0pitalamus berperanan
pada beberapa dorongan emosi dasar seseorang# Hipotalamus berkaitan
dengan pengaturan rangsangan dari sistem susunan saraf otonom perifer
yang menyertai ekspresi tingkah dan emosi# ($yl"ia )# Price% 1((1)
b# $irkulasi darah otak
Otak menerima 12 3 curah jantung dan menggunakan & 3
konsumsi oksigen total tubuh manusia untuk metabolisme aerobiknya#
Otak diperdarahi oleh dua pasang arteri yaitu arteri karotis interna dan
arteri "ertebralis# 'a dalam rongga kranium% keempat arteri ini saling
berhubungan dan membentuk sistem anastomosis% yaitu sirkulus Willisi#
($atyanegara% 1((+)
)rteri karotis interna dan eksterna bercabang dari arteria karotis
komunis kira-kira setinggi ra,an tiroidea# )rteri karotis interna masuk ke
dalam tengkorak dan bercabang kira-kira setinggi kiasma optikum%
menjadi arteri serebri anterior dan media# )rteri serebri anterior memberi
suplai darah pada struktur-struktur seperti nukleus kaudatus dan putamen
basal ganglia% kapsula interna% korpus kolosum dan bagian-bagian
(terutama medial) lobus frontalis dan parietalis serebri% termasuk korteks
somestetik dan korteks motorik# )rteri serebri media mensuplai darah
untuk lobus temporalis% parietalis dan frontalis korteks serebri#
)rteria "ertebralis kiri dan kanan berasal dari arteria subkla"ia sisi
yang sama# )rteri "ertebralis memasuki tengkorak melalui foramen
magnum% setinggi perbatasan pons dan medula oblongata# 4edua arteri ini
bersatu membentuk arteri basilaris% arteri basilaris terus berjalan sampai
setinggi otak tengah% dan di sini bercabang menjadi dua membentuk
sepasang arteri serebri posterior# 5abang-cabang sistem "ertebrobasilaris
ini memperdarahi medula oblongata% pons% serebelum% otak tengah dan
9
sebagian diensefalon# )rteri serebri posterior dan cabang-cabangnya
memperdarahi sebagian diensefalon% sebagian lobus oksipitalis dan
temporalis% aparatus koklearis dan organ-organ "estibular# ($yl"ia )#
Price% 1((1)
'arah "ena dialirkan dari otak melalui dua sistem 6 kelompok "ena
interna% yang mengumpulkan darah ke 7ena galen dan sinus rektus% dan
kelompok "ena eksterna yang terletak di permukaan hemisfer otak% dan
mencurahkan darah% ke sinus sagitalis superior dan sinus-sinus basalis
lateralis% dan seterusnya ke "ena-"ena jugularis% dicurahkan menuju ke
jantung# (Harsono% &&&)
8 Patofisiologi
Hipertensi kronik menyebabkan pembuluh arteriola yang berdiameter
1&&-!&& mcmeter mengalami perubahan patologik pada dinding pembuluh
darah tersebut berupa hipohialinosis% nekrosis fibrinoid serta timbulnya
aneurisma tipe *ouchard# )rteriol-arteriol dari cabang-cabang lentikulostriata%
cabang tembus arterio talamus (talamo perforate arteries) dan cabang-cabang
paramedian arteria "ertebro-basilaris mengalami perubahan-perubahan
degenaratif yang sama# 4enaikan darah yang 9abrupt: atau kenaikan dalam
jumlah yang secara mencolok dapat menginduksi pecahnya pembuluh darah
terutama pada pagi hari dan sore hari#
;ika pembuluh darah tersebut pecah% maka perdarahan dapat berlanjut
sampai dengan < jam dan jika "olumenya besarakan merusak struktur anatomi
otak dan menimbulkan gejala klinik#
;ika perdarahan yang timbul kecil ukurannya% maka massa darah hanya
dapat merasuk dan menyela di antara selaput akson massa putih tanpa
merusaknya# Pada keadaan ini absorbsi darah akan diikutioleh pulihnya
fungsi-fungsi neurologi# $edangkan pada perdarahan yang luas terjadi
destruksi massa otak% peninggian tekanan intrakranial dan yang lebih berat
dapat menyebabkan herniasi otak pada falk serebri atau le,at foramen
magnum#
4ematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak% hemisfer otak%
dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak#
Perembesan darah ke "entrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan
otak di nukleus kaudatus% talamus dan pons#
$elain kerusakan parenkim otak% akibat "olume perdarahan yang relatif
banyak akan mengakibatkan peninggian tekanan intrakranial dan
menyebabkan menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase
10
otak#
0lemen-elemen "asoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat
menurunnya tekanan perfusi% menyebabkan neuron-neuron di daerah yang
terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi# ;umlah darah yang keluar
menentukan prognosis# )pabila "olume darah lebih dari <& cc maka resiko
kematian sebesar (8 3 pada perdarahan dalam dan 21 3 pada perdarahan
lobar# $edangkan bila terjadi perdarahan serebelar dengan "olume antara 8&-
<& cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 21 3 tetapi "olume darah
1 cc dan terdapat di pons sudah berakibat fatal# (;usuf Misbach% 1((()
! 'ampak masalah
a# Pada indi"idu
1) =angguan perfusi jaringan otak
)kibat adanya sumbatan pembuluh darah otak% perdarahan otak%
"asospasme serebral% edema otak
) =angguan mobilitas fisik
/erjadi karena adanya kelemahan% kelumpuhan dan menurunnya
persepsi > kognitif
8) =angguan komunikasi "erbal
)kibat menurunnya> terhambatnya sirkulasi serebral% kerusakan
neuromuskuler% kelemahan otot ,ajah
!) =angguan nutrisi
)kibat adanya kesulitan menelan% kehilangan sensasi (rasa kecap)
pada lidah% nafsu makan yang menurun
1) =angguan eliminasi uri dan al"i
'apat terjadi akibat klien tidak sadar% dehidrasi% imobilisasi dan
hilangnya kontrol miksi
<) 4etidakmampuan pera,atan diri
)kibat adanya kelemahan pada salah satu sisi tubuh% kehilangan
koordinasi > kontrol otot% menurunnya persepsi kognitif#
2) =angguan psikologis
'apat berupa ketakutan% perasaan tidak berdaya dan putus
asa#emosi labil% mudah marah% kehilangan kontrol diri%
+) =angguan penglihatan
'apat terjadi karena penurunan ketajaman penglihatan dan
gangguan lapang pandang#
b# Pada keluarga
11
1) /erjadi kecemasan
) Masalah biaya
8) =angguan dalam pekerjaan
12
B. Asuhan Keperawatan
1 Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap a,al dan landasan proses kepera,atan
untuk mengenal masalah klien% agar dapat memberi arah kepada tindakan
kepera,atan# /ahap pengkajian terdiri dari tiga kegiatan% yaitu
pengumpulan data% pengelompokkan data dan perumusan diagnosis
kepera,atan# (?ismidar% 1((&)
a# Pengumpulan data
Pengumpulan data adalah mengumpulkan informasi tentang status
kesehatan klien yang menyeluruh mengenai fisik% psikologis% sosial
budaya% spiritual% kognitif% tingkat perkembangan% status ekonomi%
kemampuan fungsi dan gaya hidup klien# (Marilynn 0# 'oenges et al%
1((+)
1) @dentitas klien
Meliputi nama% umur (kebanyakan terjadi pada usia tua)%
jenis kelamin% pendidikan% alamat% pekerjaan% agama% suku
bangsa% tanggal dan jam MA$% nomor register% diagnose medis#
) 4eluhan utama
*iasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah
badan% bicara pelo% dan tidak dapat berkomunikasi# (;usuf
Misbach% 1((()
8) Ai,ayat penyakit sekarang
$erangan stroke hemoragik seringkali berlangsung
sangat
mendadak% pada saat klien sedang melakukan akti"itas# *iasanya
terjadi nyeri kepala% mual% muntah bahkan kejang sampai tidak
sadar% disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau
gangguan fungsi otak yang lain# ($iti Aochani% &&&)
!) Ai,ayat penyakit dahulu
)danya ri,ayat hipertensi% diabetes militus% penyakit
jantung% anemia% ri,ayat trauma kepala% kontrasepsi oral yang
lama% penggunaan obat-obat anti koagulan% aspirin% "asodilator%
obat-obat adiktif% kegemukan# ('onna '# @gnati"icius% 1((1)
1) Ai,ayat penyakit keluarga
*iasanya ada ri,ayat keluarga yang menderita hipertensi
ataupun diabetes militus# (Hendro $usilo% &&&)
<) Ai,ayat psikososial
8
$troke memang suatu penyakit yang sangat mahal# *iaya
untuk pemeriksaan% pengobatan dan pera,atan dapat
mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat
mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga#
(Harsono% 1((<)
2) Pola-pola fungsi kesehatan
a) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
*iasanya ada ri,ayat perokok% penggunaan alkohol%
penggunaan obat kontrasepsi oral#
b) Pola nutrisi dan metabolisme
)danya keluhan kesulitan menelan% nafsu makan
menurun% mual muntah pada fase akut#
c) Pola eliminasi
*iasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola
defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan
peristaltik usus#
d) Pola akti"itas dan latihan
)danya kesukaran untuk berakti"itas karena kelemahan%
kehilangan sensori atau paralise> hemiplegi% mudah lelah
e) Pola tidur dan istirahat
*iasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat
karena kejang otot>nyeri otot
f) Pola hubungan dan peran
)danya perubahan hubungan dan peran karena klien
mengalami kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan
bicara#
g) Pola persepsi dan konsep diri
4lien merasa tidak berdaya% tidak ada harapan% mudah
marah% tidak kooperatif#
h) Pola sensori dan kognitif
Pada pola sensori klien mengalami gangguan
penglihatan>kekaburan pandangan% perabaan>sentuhan
menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit# Pada pola
kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan proses
berpikir#
i) Pola reproduksi seksual
*iasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari
9
beberapa pengobatan stroke% seperti obat anti kejang% anti
hipertensi% antagonis histamin#
j) Pola penanggulangan stress
4lien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan
masalah karena gangguan proses berpikir dan kesulitan
berkomunikasi#
k) Pola tata nilai dan kepercayaan
4lien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah
laku yang tidak stabil% kelemahan>kelumpuhan pada salah
satu sisi tubuh# (Marilynn 0# 'oenges% &&&)
+) Pemeriksaan fisik
a) 4eadaan umum
(1) 4esadaran 6 umumnya mengelami penurunan kesadaran
() $uara bicara 6 kadang mengalami gangguan yaitu sukar
dimengerti% kadang tidak bisa bicara
(8) /anda-tanda "ital 6 tekanan darah meningkat% denyut nadi
ber"ariasi
b) Pemeriksaan integumen
(1) 4ulit 6 jika klien kekurangan O kulit akan tampak pucat
dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek#
'i samping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus
terutama pada daerah yang menonjol karena klien stroke
hemoragik harus bed rest -8 minggu
() 4uku 6 perlu dilihat adanya clubbing finger% cyanosis
(8) Aambut 6 umumnya tidak ada kelainan
c) Pemeriksaan kepala dan leher
(1) 4epala 6 bentuk normocephalik
() Muka 6 umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah
satu sisi
(8) ?eher 6 kaku kuduk jarang terjadi ($atyanegara% 1((+)
d) Pemeriksaan dada
Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas
terdengar ronchi% ,heeBing ataupun suara nafas tambahan%
pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan
menelan#
e) Pemeriksaan abdomen
10
'idapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest
yang lama% dan kadang terdapat kembung#
f) Pemeriksaan inguinal% genetalia% anus
4adang terdapat incontinensia atau retensio urine
g) Pemeriksaan ekstremitas
$ering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi
tubuh#
h) Pemeriksaan neurologi
(1) Pemeriksaan ner"us cranialis
Cmumnya terdapat gangguan ner"us cranialis 7@@
dan D@@ central#
() Pemeriksaan motorik
Hampir selalu terjadi kelumpuhan>kelemahan pada
salah satu sisi tubuh#
(8) Pemeriksaan sensorik
'apat terjadi hemihipestesi#
(!) Pemeriksaan refleks
Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh
akan menghilang# $etelah beberapa hari refleks
fisiologis akan muncul kembali didahuli dengan refleks
patologis#(;usuf Misbach% 1((()
() Pemeriksaan penunjang
a) Pemeriksaan radiologi
(1) 5/ scan 6 didapatkan hiperdens fokal% kadang-kadang masuk
"entrikel% atau menyebar ke permukaan otak# (?inardi Widjaja%
1((8)
() MA@ 6 untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik#
(Marilynn 0# 'oenges% &&&)
(8) )ngiografi serebral 6 untuk mencari sumber perdarahan seperti
aneurisma atau malformasi "askuler# ($atyanegara% 1((+)
(!) Pemeriksaan foto thoraE 6 dapat memperlihatkan keadaan
jantung% apakah terdapat pembesaran "entrikel kiri yang
merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita
stroke# (;usuf Misbach% 1((()
b) Pemeriksaan laboratorium
(1) Pungsi lumbal 6 pemeriksaan likuor yang merah biasanya
dijumpai pada perdarahan yang masif% sedangkan perdarahan
11
yang kecil biasanya ,arna likuor masih normal (Eantokhrom)
se,aktu hari-hari pertama# ($atyanegara% 1((+)
() Pemeriksaan darah rutin
(8) Pemeriksaan kimia darah 6 pada stroke akut dapat terjadi
hiperglikemia# =ula darah dapat mencapai 1& mg dalam
serum dan kemudian berangsur-angsur turun kembali# (;usuf
Misbach% 1((()
(!) Pemeriksaan darah lengkap 6 unutk mencari kelainan pada
darah itu sendiri# (?inardi Widjaja% 1((8)
b# )nalisa data
)nalisa data adalah kemampuan mengkaitkan data dan
menghubungkan data tersebut dengan konsep% teori dan prinsip yang
rele"an untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan
dan kepera,atan klien# (Fasrul 0ffendy% 1((1)
c# 'iagnosa kepera,atan
'iagnosa kepera,atan ditetapkan berdasarkan analisa dan
interpretasi data yang diperoleh dari pengkajian kepera,atan klien#
'iagnosa kepera,atan memberikan gambaran tentang masalah atau status
kesehatan klien yang nyata (aktual) dan kemungkinan akan terjadi
(potensial) di mana pemecahannya dapat dilakukan dalam batas
,e,enang
pera,at# (Fasrul 0ffendy% 1((1)
)dapun diagnosa yang mungkin muncul adalah 6
1) =angguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan
intracerebral# (Marilynn 0# 'oenges% &&&)
) =angguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese>hemiplagia
('onna '# @gnati"icius% 1((1)
8) =angguan persepsi sensori 6 perabaan yang berhubungan dengan
penekanan pada saraf sensori% penurunan penglihatan (Marilynn 0#
'oenges% &&&)
!) =angguan komunikasi "erbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi
darah otak ('onna '# @gnati"icius% 1((1)
1) =angguan eliminasi al"i(konstipasi) berhubungan dengan imobilisasi%
intake cairan yang tidak adekuat ('onna '# @gnati"icius% 1((1)
<) Aesiko gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan otot
mengunyah dan menelan ( *arbara 0ngram% 1((+)
2) 4urangnya pemenuhan pera,atan diri yang berhubungan dengan
12
hemiparese>hemiplegi ('onna '# @gnati"icius% 1((1)
+) Aesiko gangguan integritas kulit yang berhubungan tirah baring lama
(*arbara 0ngram% 1((+)
() Aesiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan
penurunan refleks batuk dan menelan#(?ynda ;uall 5arpenito% 1((+)
1&) =angguan eliminasi uri (inkontinensia uri) yang berhubungan dengan
penurunan sensasi% disfungsi kognitif% ketidakmampuan untuk
berkomunikasi ('onna '# @gnata"icius% 1((1)
Perencanaan
Aencana asuhan kepera,atan merupakan mata rantai antara penetapan
kebutuhan klien dan pelaksanaan kepera,atan# 'engan demikian rencana
asuhan kepera,atan adalah petunjuk tertulis yang menggambarkan secara
tepat mengenai rencana tindakan yang dilakukan terhadap klien sesuai
dengan kebutuhannya berdasarkan diagnosa kepera,atan#
Aencana asuhan kepera,atan disusun dengan melibatkan klien secara
optimal agar dalam pelaksanaan asuhan kepera,atan terjalin suatu kerjasama
yang saling membantu dalam proses pencapaian tujuan kepera,atan dalam
memenuhi kebutuhan klien# (Fasrul 0ffendy% 1((1)
Aencana kepera,atan dari diagnosa kepera,atan diatas adalah 6
a =angguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan
intra cerebral
1) /ujuan 6
Perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal
) 4riteria hasil 6
- 4lien tidak gelisah
- /idak ada keluhan nyeri kepala
- =5$ !1<
- /anda-tanda "ital normal(nadi 6 <&-1&& kali permenit% suhu6
8<-8<%2 5% pernafasan 1<-& kali permenit)
8) Aencana tindakan
a) *erikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab-sebab
gangguan perfusi jaringan otak dan akibatnya
b) )njurkan kepada klien untuk bed rest total
c) Obser"asi dan catat tanda-tanda "ital dan kelainan tekanan
intrakranial tiap dua jam
d) *erikan posisi kepala lebih tinggi 11-8& dengan letak jantung
(beri bantal tipis)
13
e) )njurkan klien untuk menghindari batuk dan mengejan
berlebihan
f) 5iptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung
g) 4olaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat
neuroprotektor
!) Aasional
a) 4eluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan
b) Cntuk mencegah perdarahan ulang
c) Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara
dini dan untuk penetapan tindakan yang tepat
d) Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan draimage
"ena dan memperbaiki sirkulasi serebral
e) *atuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra kranial
dan potensial terjadi perdarahan ulang
f) Aangsangan akti"itas yang meningkat dapat meningkatkan
kenaikan /@4# @stirahat total dan ketenangan mungkin
diperlukan untuk pencegahan terhadap perdarahan dalam
kasus stroke hemoragik > perdarahan lainnya
g) Memperbaiki sel yang masih "iabel
b =angguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese>hemiplegia
1) /ujuan 6
4lien mampu melaksanakan akti"itas fisik sesuai dengan
kemampuannya
) 4riteria hasil
- /idak terjadi kontraktur sendi
- *ertambahnya kekuatan otot
- 4lien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas
8) Aencana tindakan
a) Cbah posisi klien tiap jam
b) )jarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada
ekstrimitas yang tidak sakit
c) ?akukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit
d) *erikan papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi
fungsionalnya
e) /inggikan kepala dan tangan
f) 4olaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien
!) Aasional
14
a) Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat
sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan
b) =erakan aktif memberikan massa% tonus dan kekuatan otot
serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan
c) Otot "olunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila
tidak dilatih untuk digerakkan
c =angguan persepsi sensori 6 perabaan yang berhubungan dengan
penekanan pada saraf sensori
1) /ujuan 6
Meningkatnya persepsi sensorik 6 perabaan secara optimal#
) 4riteria hasil 6
- 4lien dapat mempertahankan tingakat kesadaran dan fungsi
persepsi
- 4lien mengakui perubahan dalam kemampuan untuk meraba
dan merasa
- 4lien dapat menunjukkan perilaku untuk mengkompensasi
terhadap perubahan sensori
8) Aencana tindakan
a) /entukan kondisi patologis klien
b) 4aji kesadaran sensori% seperti membedakan panas>dingin%
tajam>tumpul% posisi bagian tubuh>otot% rasa persendian
c) *erikan stimulasi terhadap rasa sentuhan% seperti memberikan
klien suatu benda untuk menyentuh% meraba# *iarkan klien
menyentuh dinding atau batas-batas lainnya#
d) ?indungi klien dari suhu yang berlebihan% kaji adanya
lindungan yang berbahaya# )njurkan pada klien dan keluarga
untuk melakukan pemeriksaan terhadap suhu air dengan tangan
yang normal
e) )njurkan klien untuk mengamati kaki dan tangannya bila perlu
dan menyadari posisi bagian tubuh yang sakit# *uatlah klien
sadar akan semua bagian tubuh yang terabaikan seperti
stimulasi sensorik pada daerah yang sakit% latihan yang
memba,a area yang sakit mele,ati garis tengah% ingatkan
indi"idu untuk mera,ata sisi yang sakit#
f) Hilangkan kebisingan>stimulasi eksternal yang berlebihan#
g) ?akukan "alidasi terhadap persepsi klien
!) Aasional
15
a) Cntuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan%
sebagai penetapan rencana tindakan
b) Penurunan kesadaran terhadap sensorik dan perasaan kinetik
berpengaruh terhadap keseimbangan>posisi dan kesesuaian dari
gerakan yang mengganggu ambulasi% meningkatkan resiko
terjadinya trauma#
c) Melatih kembali jaras sensorik untuk mengintegrasikan
persepsi dan intepretasi diri# Membantu klien untuk
mengorientasikan bagian dirinya dan kekuatan dari daerah
yang terpengaruh#
d) Meningkatkan keamanan klien dan menurunkan resiko
terjadinya trauma#
e) Penggunaan stimulasi penglihatan dan sentuhan membantu
dalan mengintegrasikan sisi yang sakit#
f) Menurunkan ansietas dan respon emosi yang
berlebihan>kebingungan yang berhubungan dengan sensori
berlebih#
g) Membantu klien untuk mengidentifikasi ketidakkonsistenan
dari persepsi dan integrasi stimulus#
d =angguan komunikasi "erbal yang berhubungan dengan penurunan
sirkulasi darah otak
1) /ujuan
Proses komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal
) 4riteria hasil
- /erciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat
dipenuhi
- 4lien mampu merespon setiap berkomunikasi secara "erbal
maupun isarat
8) Aencana tindakan
a) *erikan metode alternatif komunikasi% misal dengan bahasa
isarat
b) )ntisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi
c) *icaralah dengan klien secara pelan dan gunakan pertanyaan
yang ja,abannya 9ya: atau 9tidak:
d) )njurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan
klien
e) Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi
16
f) 4olaborasi dengan fisioterapis untuk latihan ,icara
!) Aasional
a) Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan kemampuan
klien
b) Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang lain
c) Mengurangi kecemasan dan kebingungan pada saat
komunikasi
d) Mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang
efektif
e) Memberi semangat pada klien agar lebih sering melakukan
komunikasi
f) Melatih klien belajar bicara secara mandiri dengan baik dan
benar
e 4urangnya pera,atan diri berhubungan dengan hemiparese>hemiplegi
1) /ujuan
4ebutuhan pera,atan diri klien terpenuhi
) 4riteria hasil
- 4lien dapat melakukan akti"itas pera,atan diri sesuai dengan
kemampuan klien
- 4lien dapat mengidentifikasi sumber pribadi>komunitas untuk
memberikan bantuan sesuai kebutuhan
8) Aencana tindakan
a) /entukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam
melakukan pera,atan diri
b) *eri moti"asi kepada klien untuk tetap melakukan akti"itas
dan beri bantuan dengan sikap sungguh
c) Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan
klien sendiri% tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan
d) *erikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang
dilakukannya atau keberhasilannya
e) 4olaborasi dengan ahli fisioterapi>okupasi
!) Aasional
a) Membantu dalam mengantisipasi>merencanakan pemenuhan
kebutuhan secara indi"idual
b) Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus-
menerus
c) 4lien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat
17
tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat
dalam mencegah frustasi% adalah penting bagi klien untuk
melakukan sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untuk
mempertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan
d) Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta
mendorong klien untuk berusaha secara kontinyu
e) Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan
rencana terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong
khusus
f Aesiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan
1) /ujuan
/idak terjadi gangguan nutrisi
) 4riteria hasil
- *erat badan dapat dipertahankan>ditingkatkan
- Hb dan albumin dalam batas normal
8) Aencana tindakan
a) /entukan kemampuan klien dalam mengunyah% menelan dan
reflek batuk
b) ?etakkan posisi kepala lebih tinggi pada ,aktu% selama dan
sesudah makan
c) $timulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara
manual dengan menekan ringan diatas bibir>diba,ah dagu jika
dibutuhkan
d) ?etakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu
e) *erikan makan dengan berlahan pada lingkungan yang tenang
f) Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair% makan
lunak ketika klien dapat menelan air
g) )njurkan klien menggunakan sedotan meminum cairan
h) )njurkan klien untuk berpartisipasidalam program
latihan>kegiatan
i) 4olaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui
i" atau makanan melalui selang
!) Aasional
a) Cntuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada
klien
b) Cntuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gra"itasi
18
c) Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan
kontrol muskuler
d) Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang
dapat mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan
masukan
e) 4lien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa
adanya distraksi>gangguan dari luar
f) Makan lunak>cairan kental mudah untuk mengendalikannya
didalam mulut% menurunkan terjadinya aspirasi
g) Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan menurunkan
resiko terjadinya tersedak
h) 'apat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang
meningkatkan nafsu makan
i) Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan
juga makanan jika klien tidak mampu untuk memasukkan
segala sesuatu melalui mulut
g =angguan eliminasi al"i (konstipasi) berhubngan dengan imobilisasi%
intake cairan yang tidak adekuat
1) /ujuan
4lien tidak mengalami kopnstipasi
) 4riteria hasil
- 4lien dapat defekasi secara spontan dan lancar tanpa
menggunakan obat
- 4onsistensi feses lunak
- /idak teraba masa pada kolon ( scibala )
- *ising usus normal ( 2-1 kali per menit )
8) Aencana tindakan
a) *erikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang penyebab
konstipasi
b) )uskultasi bising usus
c) )njurkan pada klien untuk makan makanan yang mengandung
serat
d) *erikan intake cairan yang cukup ( liter perhari) jika tidak ada
kontraindikasi
e) ?akukan mobilisasi sesuai dengan keadaan klien
f) 4olaborasi dengan tim dokter dalam pemberian pelunak feses
(laEatif% suppositoria% enema)
19
!) Aasional
a) 4lien dan keluarga akan mengerti tentang penyebab obstipasi
b) *ising usus menandakan sifat akti"itas peristaltik
c) 'iit seimbang tinggi kandungan serat merangsang peristaltik dan
eliminasi reguler
d) Masukan cairan adekuat membantu mempertahankan konsistensi
feses yang sesuai pada usus dan membantu eliminasi reguler
e) )kti"itas fisik reguler membantu eliminasi dengan memperbaiki
tonus oto abdomen dan merangsang nafsu makan dan peristaltik
f) Pelunak feses meningkatkan efisiensi pembasahan air usus% yang
melunakkan massa feses dan membantu eliminasi
h Aesiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama
1) /ujuan
4lien mampu mempertahankan keutuhan kulit
) 4riteria hasil
- 4lien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka
- 4lien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka
- /idak ada tanda-tanda kemerahan atau luka
8) Aencana tindakan
a) )njurkan untuk melakukan latihan AOM (range of motion) dan
mobilisasi jika mungkin
b) Aubah posisi tiap jam
c) =unakan bantal air atau pengganjal yang lunak di ba,ah daerah-
daerah yang menonjol
d) ?akukan masase pada daerah yang menonjol yang baru
mengalami tekanan pada ,aktu berubah posisi
e) Obser"asi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area
sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap
merubah posisi
f) ;aga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma%
panas terhadap kulit
!) Aasional
a) Meningkatkan aliran darah kesemua daerah
b) Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah
c) Menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang menonjol
d) Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler-kapiler
e) Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringan
20
f) Mempertahankan keutuhan kulit
i Aesiko terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang
berhubungan dengan menurunnya refleks batuk dan menelan% imobilisasi
1) /ujuan 6
;alan nafas tetap efektif#
) 4riteria hasil 6
- 4lien tidak sesak nafas
- /idak terdapat ronchi% ,heeBing ataupun suara nafas tambahan
- /idak retraksi otot bantu pernafasan
- Pernafasan teratur% AA 1<-& E per menit
8) Aencana tindakan 6
a) *erikan penjelasan kepada klien dan keluarga tentang sebab
dan akibat ketidakefektifan jalan nafas
b) Aubah posisi tiap jam sekali
c) *erikan intake yang adekuat (&&& cc per hari)
d) Obser"asi pola dan frekuensi nafas
e) )uskultasi suara nafas
f) ?akukan fisioterapi nafas sesuai dengan keadaan umum klien
!) Aasional 6
a) 4lien dan keluarga mau berpartisipasi dalam mencegah
terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas
b) Perubahan posisi dapat melepaskan sekret dari saluran
pernafasan
c) )ir yang cukup dapat mengencerkan sekret
d) Cntuk mengetahui ada tidaknya ketidakefektifan jalan nafas
e) Cntuk mengetahui adanya kelainan suara nafas
f) )gar dapat melepaskan sekret dan mengembangkan paru-paru
j =angguan eliminasi uri (incontinensia uri) yang berhubungan dengan
penurunan sensasi% disfungsi kognitif% ketidakmampuan untuk
berkomunikasi
1) /ujuan 6
4lien mampu mengontrol eliminasi urinya
) 4riteria hasil 6
- 4lien akan melaporkan penurunan atau hilangnya inkontinensia
- /idak ada distensi bladder
8) Aencana tindakan 6
a) @dentifikasi pola berkemih dan kembangkan jad,al berkemih
21
sering
b) )jarkan untuk membatasi masukan cairan selama malam hari
c) )jarkan teknik untuk mencetuskan refleks berkemih
(rangsangan kutaneus dengan penepukan suprapubik% manu"er
regangan anal)
d) *ila masih terjadi inkontinensia% kurangi ,aktu antara
berkemih pada jad,al yang telah direncanakan
e) *erikan penjelasan tentang pentingnya hidrasi optimal
(sedikitnya &&& cc per hari bila tidak ada kontraindikasi)
!) Aasional 6
a) *erkemih yang sering dapat mengurangi dorongan dari distensi
kandung kemih yang berlebih
b) Pembatasan cairan pada malam hari dapat membantu
mencegah enuresis
c) Cntuk melatih dan membantu pengosongan kandung kemih
d) 4apasitas kandung kemih mungkin tidak cukup untuk
menampung "olume urine sehingga memerlukan untuk lebih
sering berkemih
e) Hidrasi optimal diperlukan untuk mencegah infeksi saluran
perkemihan dan batu ginjal#
8 Pelaksanaan
Pada tahap ini dilakukan pelaksanaan dari perencanaan kepera,atan yang
telah ditentukan dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan klien secara
optimal# Pelaksanaan adalah pengelolaan dan per,ujudan dari rencana
kepera,atan yang telah di susun pada tahap pencanaan# (Fasrul 0ffendy%
1((1)
! 0"aluasi
0"aluasi merupakan langkah akhir dalam proses kepera,atan# 0"aluasi
adalah kegiatan yang di sengaja dan terus-menerus dengan melibatkan klien%
pera,at% dan anggota tim kesehatan lainnya# 'alam hal ini diperlukan
pengetahuan tentang kesehatan% patofisiologi% dan strategi e"aluasi# /ujuan
e"aluasi adalah untuk menilai apakah tujuan dalam rencana kepera,atan
tercapai atau tidak dan untuk melakukan pengkajian ulang# (?ismidar% 1((&)#
22
DAFTAR PUSTAKA
)li% Wendra (1((()# Petunjuk Praktis Rehabiitasi Pen!erita Str"ke% *agian
Feurologi -4C@ >A$5M%C5* Pharma @ndonesia% ;akarta#
*runner > $uddarth#% (1(+!)# #e!i$a Sur%i$a Nursin%# ;* ?ippincot 5ompany%
Philadelphia#
5arpenito% ?ynda ;uall# (&&&)# Buku Saku Dia%n"sa Keperawatan# 0disi +% 0=5%
;akarta#
'epkes A@# (1((<)# Asuhan Keperawatan Pa!a Kien Den%an &an%%uan Siste'
Persara(an# 'iknakes% ;akarta#
'oenges% M#0#%Moorhouse M#-#%=eissler )#5# (&&&)# Ren$ana Asuhan
Keperawatan) 0disi 8% 0=5% ;akarta#
'onnad# (1((1)# #e!i$a Sur%i$a Nursin%# W* $aunders#
0ngram% *arbara# (1((+)# Ren$ana Asuhan Keperawatan #e!ika Be!ah# 7olume
8% 0=5% ;akarta#
Harsono# (1((<)# Buku Ajar Neur""%i Kinis# 0disi 1% =adjah Mada Cni"ersity
Press% Gogyakarta#
Harsono# (&&&)# Kapita Seekta Neur""%i% =adjah Mada Cni"ersity Press%
Gogyakarta#
Hudak 5#M#%=allo *#M# (1((<)# Keperawatan Kritis) Pen!ekatan *"istik# 0disi
7@% 7olume @@% 0=5% ;akarta#
@gnata"icius '#'#% *ayne M#7# (1((1)# #e!i$a Sur%i$a Nursin%) A Nursin%
Pr"$ess Appr"a$h )n H*; @nternational 0dition% W#*# $aunders
5ompany% Philadelphia#
@gnata"icius '#'#% Workman M#?#% Mishler M#)# (1((1)# #e!i$a Sur%i$a Nursin%)
A Nursin% Pr"$ess Appr"a$h#
nd
edition% W#*# $aunders 5ompany%
Philadelphia#
8
@slam% Mohammad $aiful# (1((+)# Str"ke + Dia%n"sis Dan Penataaksanaann,a#
?ab>$M- @lmu Penyakit $araf% -4 Cnair>A$C' 'r# $oetomo% $urabaya#
;u,ono% /# (1((<)# Pe'eriksaan Kinik Neur""%ik Daa' Praktek# 0=5% ;akarta#
?ismidar% (1((&)# Pr"ses Keperawatan% Cni"ersitas @ndonesia% ;akarta#
Mardjono M#% $idharta P# (1(+1)# Neur""%i Kinis Dasar# P/ 'ian Aakyat% ;akarta#
Price $#)#% Wilson ?#M# (1((1)# Pat"(isi""%i K"nsep Kinis Pr"ses-Pr"ses
Pen,akit 0disi !% *uku @@% 0=5% ;akarta#
Aochani% $iti# (&&&)# Si'p"siu' Nasi"na Keperawatan Perhi'punan Perawat
Be!ah Sara( In!"nesia. $urabaya#
$atyanegara# (1((+)# I'u Be!ah Sara() E!isi Keti%a# =ramedia Pustaka Ctama%
;akarta#
$usilo% Hendro# (&&&)# Si'p"siu' Str"ke) Pat"(isi""%i Dan Penan%anan Str"ke)
Suatu Pen!ekatan Baru #ieniu' III# *angkalan#
Widjaja% ?inardi# (1((8)# Pat"(isi""%i !an Penataaksanaan Str"ke# ?ab>CP- @lmu
Penyakit $araf% -4 Cnair>A$C' 'r# $oetomo% $urabaya#
9