HISTORIA CLINICA GINECOLOGICA

I. ANAMNESIS :

La anamnesis es el trmino mdico que se utiliza para la conversacin que se establece entre
mdico y paciente.
As, tu gineclogo te preguntar cmo te encuentras, qu problemas de salud presentas y los
sntomas.
Es la parte ms importante de la visita ya que muchas veces segn lo que explica la paciente, el
mdico puede relacionarlo con una serie de patologas que pueden provocarlo y, en este
sentido, dirigir el arsenal diagnstico para llegar a la identificacin del problema y a la
solucin ms adecuada en cada caso.
Pongamos un ejemplo: si vas al gineclogo porque tienes las reglas dolorosas, te preguntar
por la intensidad del dolor, si aparece antes o durante la regla, si calma con algn analgsico,
desde qu momento han sido dolorosas, si se acompaa de otra sintomatologa como fiebre,
flujo vaginal, sangrado abundante, posibilidad de embarazo, etc.
Con toda esta informacin tu gineclogo podr dirigir su conducta a descifrar los signos de la
enfermedad mediante la exploracin clnica y las exploraciones complementarias. (1)
Datos generales :
Nombre.
Edad.
Profesin.
Estado civil.
Religin ().

II. Antecedentes familiares :
En toda historia mdica deben costar las enfermedades de tus padres, hermanos o hijos, ya
que hay algunas enfermedades ginecolgicas que tienen predisposicin familiar, como son el
cncer de mama, el cncer de ovario, las malformaciones uterinas, o bien, enfermedades que
se pueden transmitir a la descendencia y que tienen un diagnstico prenatal, con lo que
conviene conocerlo antes de buscar embarazo.(1)
De abuelos, padres, hermanos y eventualmente de la pareja (enfermedades crnicas y
metablicas; hipertensin; tumores malignos; ginecopatas y mastopatas benignas;
gemelaridad; malformaciones y defectos congnitos y/o hereditarios; infertilidad, etc.).(1)

III. Antecedentes personales :
Tu gineclogo te preguntar sobre:
Estilo de vida: si fumas, bebes alcohol, tomas frmacos u otro tipo de drogas.
Tambin son importantes tus hbitos alimentarios, si practicas algn deporte, que tipo
de trabajo realizas e incluso el grado de stress que padeces.(1)
Enfermedades: Por otro lado el haber padecido o padecer alguna enfermedad es muy
importante desde el punto de vista mdico, las operaciones a las que te has sometido
y por qu. (1)
Todo ello se facilita enormemente si puedes aportar algn informe que dispongas sobre los
ingresos hospitalarios, las intervenciones o las pruebas complementarias de aos
anteriores.(1)
4.1 .Antecedentes ginecolgicos:
Datos sobre la menstruacin: la primera menstruacin, el tipo menstrual, es decir
cada cuando y cuanto te duran las menstruaciones, si estas reglas son abundantes o
dolorosas, la fecha de la ltima regla.
Historia obsttrica: el nmero de embarazos, tipo de embarazos, los problemas que
has sufrido durante los mismos, el tipo de parto, el peso de tus hijos e incluso si les
diste el pecho y durante cunto tiempo.(1)
Reproduccin: Por otro lado es importante conocer el tipo de vida sexual, el uso de
mtodos anticonceptivos y tus deseos gensicos, es decir si buscas embarazo o ests
planteando aumentar la familia en breve.(1)
Generales : Grupo y Rh.
Antecedentes mdicos y quirrgicos.
Alergias.
Transfusiones.
Medicaciones habituales y hbitos.
Ginecolgicos :
Menarquia.
Menopausia.
Frmula menstrual; caracteres menstruales.
Anticoncepcin.
Ginecopatas e intervenciones ginecolgicas.
Obsttricos :
-gesta.
-para (caractersticas del parto).
Otros : Aborto, embarazo ectpico, etc.
Caractersticas del RN.
Puerperio y lactancia.

MOTIVOS ESPECFICOS DE CONSULTA :
Dolor :
Localizacin :
Hipogastrio (uterino).
Fosas ilacas (anexial). Punto ovrico.
Sacralgia (irradiado; tero-sacros, ortopdico).
Tipo :
Clico (vscera hueca).
Contnuo (distensin, compresin, inflamacin)
Formas especiales :
Dismenorrea.
Tensin premenstrual.
Dispareunia (coitalgia coitorragia).
Disconfortvulvo/perineal; escozor; prurito.
Flujo (leucorrea) :
Aumento fisiolgico : Claro; no ftido; no pruriginoso .
Ovulacin.
Embarazo
Excitacin sexual.
Aumento patolgico : Coloreado; ftido (vaginitis).
Trichomoniasis.
Candidiasis.
Vaginosis.
Otras.
Transtornos hemorrgicos (relacionados o no con la menstruacin) :Diagnstico y
representacin sobre elmenograma de Kaltenbach.
Eumenorrea : Regla normal. .
Intervalo : 287 das.
Duracin : 2-6 das.
Intensidad : 50-150 g/da (2-6 compresas/da).
Transtornos del intervalo :
Polimenorrea (proiomenorrea) :<21 das.
Oligomenorrea :
Opsomenorrea : Entre 35 dias y 2 meses.
Spaniomenorrea : Entre 2 y 6 meses.
Amenorrea secundaria >6 meses.
Amenorrea primaria: Ausencia de menarquia.
Ataxia : Ciclos anrquicos alternantes.
Transtornos de la duracin :
Braquimenorrea :<2 das.
Dolicomenorrea :>6 das.
I : Intensidad semejante todos los das ( miomas...).
II : Sangramiento escaso los das precedentes al sangramiento menstrual normal (
endometriosis cervical, cervicitis, plipos...).
III : Una menstruacin normal se prolonga varios das con un sangramiento en escasa cantidad
( patologa miometrial cervical...).
IV : La menstruacin se inicia y finaliza con un sangramiento escaso durante varios das (
patologa disfuncional...).
Transtornos de la intensidad :
Hipomenorrea : Escasa.
Hipermenorrea : Abundante.
Menorragia :Hiper + dolicomenorrea.
Sangramiento anrquico : Metrorragia
Hemorragia ovulatoria.
Sensacin de bulto :
En hipogastrio.
En genitales externos :
Distopias (prolapsos; colpoceles).
Inflamatorios.
Incontinencia urinaria :
De stress :I, IIIII grados.
De urgencia.
Lesiones vulvares :
Inflamatorias.
Distrficas.
Premalignas y malignas.
Consulta de reproduccin :
Esterilidad/infertilidad.
Planificacin familiar.
Hirsutismos y virilizaciones.
Consulta de mastologa.
Consulta de diagnstico precoz del cncer genital.
Disfunciones sexuales.
Sintomatologa urolgica y/o digestiva asociadas.

EXAMEN CLINICO
El examen clnico puede ser todava ms difcil de aceptar por la paciente candorosa o
ansiosa. Por dicha razn, y por la inexperiencia o el nerviosismo o las consecuencias legales
que pudieran existir, es conveniente que el examen ginecolgico sea realizado en presencia de
la asistente del consultorio, del esposo o de los familiares, si as lo deseara la paciente.(2)
El examen clnico determinara el peso, la talla, la presin arterial, el pulso, el estado de
nutricin. Si es de inters practico obtener el ndice de masa corporal (IMC), que es el peso
dividido por la talla al cuadrado (IMC = p/T). se observara la piel y mucosas, en busca de
palidez, rubicundez o ictericia. Se palpara la tiroides, las mamas, los ganglios axilares y
supraclaviculares. (2)
En el abdomen se examinara hgado, bazo y se descartara la presencia de tumoraciones
pelvicoabdominales, ascitis, dolor y existencia o ausencia de embarazo. El estudio de la mama
debe ser realizado cada vez que la paciente viene a un examen ginecolgico y , por lo menos,
anualmente. Se inicia con la inspeccin, que descartara la retraccin de la piel, asimetra o
retraccin de los pezones, inflamaciones, ulceraciones y otros. Se observara la existencia de
galactorrea. La exploracin se har superficialmente, determinando modificaciones de la piel
de la mama, de las areolas y pezones la existencia de formaciones superficiales en las mamas y
eccematosas en los pezones; se continua con una palpacin ms profunda , y luego, bimanual,
para descartar la presencia de tumoraciones, su dureza, turgencia, calor, dolor. Dibujados los
hallazgos en la historia clnica, se completa el examen con el estudio de las axilas y los huecos
supraclaviculares, en bsqueda de ganglios.(2)
Con la paciente en posicin decbito dorsal, el examen del abdomen se inicia con la
inspeccin, observando si es plano globuloso o esta distendido; la palpacin superficial y
profunda precisan la existencia de tumoraciones abdominales o plvicas, determinando
adems las caractersticas de las tumoraciones, su desplazamiento o fijeza, su dureza o
sensacin de contenido lquido, la presencia de ascitis, asi como el dolor que despierte el
examen, la rigidez y la defensa que haga la paciente; se precisara el punto donde el dolor sea
mximo; la percusin diferencia la matidez normal de los rganos del abdomen de la matidez
de las tumoraciones y del timpanismo de la presencia de gases en el intestino; la auscultacin
desvirta la existencia de un embarazo y permite escuchar la presencia de gases o lquidos en
intestinos o en la cavidad abdominal. Se firmar la presencia o ausencia de latidos fetales
empleando el detector Doppler, de acuerdo al tiempo de amenorrea.(2)
El examen plvico, con la paciente en posicin ginecolgica y con la vejiga vacua, se inicia con
la inspeccin de los genitales externos, la distribucin del vello pbico, el tamao del cltoris, la
posicin de la uretra, la forma y la simetra de los labios mayores y menores, la existencia de
quistes sebceos o de condiloma en la vulva, crecimiento de la glndula de Bartholin, prolapso
genital e incontinencia urinaria. Se descartara la existencia de procesos inflamatorios,
ulceraciones, tumoraciones, varicosidades. Se consignar el tamao, la consistencia y el dolor
de las tumoraciones encontradas. Se puede hacer pujar o toser a la paciente, para precisar el
grado del prolapso genital y de la incontinencia de esfuerzo, aunque en este caso se requiera
que haya orina en la vejiga.(2)
Luego, se coloca el espculo vaginal para observar el crvix, su posicin, color, ulceraciones,
procesos infecciosos o neoplsicos. Se tomar la muestra para Papanicolaou y para examen en
fresco o cultivos, en caso de infeccin.se examina la vagina conforme se retira lentamente el
espculo.(2)
Se completa el examen plvico con el examen digital de la vagina y la vulva y el examen
bimanual de los rganos pelvianos, determinndose la posicin, tamao, forma, consistencia,
movilizacin y dolorabilidad del tero, as como las caractersticas de los anexos,
consignndose los hallazgos de tumoraciones qusticas o slidas o fluctuantes, tamao, forma,
dolorabilidad y movilidad. Por lo general, los ovarios no podrn ser palpados, salvo en la mujer
delgada y colaboradora o cuando el ovario esta anormalmente aumentado de tamao.(2)
El examen rectal, y mejor sobretodo el rectovaginal, permitirn un mejor estudio de la parte
posterior del tero y los anexos, el fondo del saco de Douglas, los uterosacros y confirmar la
presencia y tamao de tumoraciones anexiales posteriores.(2)
Para el examen rectovaginal se coloca el dedo ndice en la vagina y el dedo medio en el recto,
lo que permite penetrar ms profundamente en la pelvis.(2)
En la nia y en la adolescente que no ha tenido relaciones sexuales, se obviara el examen
plvico, a no ser por la inspeccin de genitales externos y palpacin de la porcin inferior del
abdomen. Sin embargo, si la paciente es vista por hemorragia o drenaje purulento o se
sospecha cuerpo extrao, se puede utilizar espculos virginales especiales, con el
consentimiento y presencia de uno de sus padres. (2)
Es al final de la historia clnica, concisa pero suficientemente amplia, que se har un
diagnostico presuntivo o una impresin diagnostica, la cual ser corroborada con los exmenes
auxiliares y/o la laparoscopa o intervenciones quirrgicas, si estuvieran indicadas. (2)