BAB 2

LAPORAN KASUS
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
RUANG RAWAT: JIWA C TANGGAL DIRAWAT: 13 FEBR 2002
IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny. Ir ( P/L ) Tanggal Pengkajian : 14 1 2002
Umur : 30 ! "# N$. : 101 32% &'
In($rman: Tn )umari
I. ALASAN MASUK
)ejak 2 !ari gelisa! sekali* +i,ara i-ak nyam+ung* i-ak +isa i-ur* ri.aya
kejang 1 migg* 1 !ari erja-i kejang +e+ra/a kali
II. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Perna! mengalami gangguan ji.a -i masa lalu0 1a Ti-ak
2. Peng$+aan se+elumnya 2er!asil 3urang 2er!asil
Ti-ak 2er!asil
3. 4niaya (isik* 4niaya seksual* Pen$lakan* 3ekerasan -alam keluarga*
Tin-akan kriminal* i-ak /erna! -ialami $le! klien
4. 4-aka! angg$a keluarga yang mengalami gangguan ji.a : i-ak a-a
&. Pengalaman masa lalu yang i-ak menyenangkan : i-ak a-a
III. FISIK
1. Tan-a 5ial: T6: 110/10 mm7g N: '% ): 3%
&$
8 P: 19:/meni
2. Ukur : T2: 149 22: 43 Turun Naik
3. 3elu!an (isik : Ter-a/a luka +akar /a-a /$/liea kanan
IV. PSIKOSOSIAL
1. ;en$gram
2. 3$nse/ -iri :
9
8ira u+u! : 3lien merasa +agian u+u! yang /aling ia sukai a-ala!
ram+unya* karena ia -a/a mem$$ng -an mem+enuknya
sen-iri.
I-enias -iri :
Peran : 3lien a-ala! i+u ruma! angga -engan 2 $rang anak* /erem/uan
-an laki<laki* kese!arian klien !anya mengurus anak -an suami
-engan sesekali mem+anu eangga menerima /esanan kue.
I-eal -iri : )eela! keluar ")* klien ingin sekali -a/a mengurus anaknya
se/eri se+elum masuk ")* -an +eraki5ias se+agaimana
+iasanya.
7arga -iri : 3lien
3. 7u+ungan )$sial:
a. =rang yang +erari : #enuru klien* $rang yang /aling +erari -alam
!i-u/nya saa ini a-ala! anak /eramanya -an suaminya.
+. Peran sera -alam kegiaan kel$m/$k/masyaraka : 3lien aki( -alam
kegiaan masyaraka se/eri arisan
,. 7am+aan -alam +er!u+ungan -engan $rang lain : Ti-ak a-a
a. #asala! 3e/era.aan: Res!" !e#$s%!%& &'e#%!s s"s%(
4. )/iriual:
a. Nilai -an 3eyakinan : 3lien +eragama Islam
+. 3egiaan i+a-a! : 3lien i-ak /erna! melakukan s!$la & .aku
se+agaimana -i.aji+kan $le! agamanya.
V. STATUS MENTAL
1. Penam/ilan : i-ak ra/i* klien !anya menggunakan -aser* ng$m/$l* i-ak
mau -isuru! man-i
M%s%(%) Ke*e#%+%'%&: 3e+ersi!an -iri kurang
2. Pem+i,araan : Ti-ak mau +erk$munikasi -engan /era.a* mara! +ila
-i-ekai $le! $rang yang i-ak -ikenal.
M%s%(%) Ke*e#%+%'%&: ;angguan k$munikasi 5er+al.
3. 4ki5ias #$$rik : Lesu* 3lien erli!a lema!* i-ak mam/u +er-iri sen-iri
!arus -i+anu $le! suaminya.
M%s%(%) Ke*e#%+%'%&: "esik$ inggi ,e-era
4. 4(ek / em$si : 2ingung
M%s%(%) Ke*e#%+%'%&:
10
&. Ineraksi )elama >a.an,ara : 3lien erli!a ,uriga -an mara! karena
-ianya<anya* .alau/un su-a! -ijelaskan maksu-nya.
M%s%(%) Ke*e#%+%'%&: "esik$ ingggi kekerasan
%. Perse/si : i-ak a-a !alusinasi.
M%s%(%) Ke*e#%+%'%&:
'. Pr$ses Pikir : 4s$siasi l$nggar
M%s%(%) Ke*e#%+%'%&: Peru+a!an /r$ses /ikir
9. Isi Pikir : #iskin i-e*
M%s%(%) Ke*e#%+%'%&:
?. Tingka 3esa-aran : 8$m/$s menis.
10. #em$ri : )uli / i-ak mam/u menginga keja-ian se+elum keja-ian .
M%s%(%) Ke*e#%+%'%&:
11. Tingka 3$nsenrasi -an 2er!iung : mu-a! +erali!
M%s%(%) Ke*e#,%-%%&:
12. 3emam/uan Penilaian :
M%s%(%) Ke*e#%+%'%&:
13. 6aya Tilik 6iri : 3lien sa-ar +a!.a saa ini ia saki* sakinya iu karena
kejang* ea/i klien i-ak sa-ar kalau kemarin selama 2 !ari ia ng$mel<
ng$mel -an +i,ara ka,au.
M%s%(%) Ke*e#%+%'%&: /eru+a!an /r$ses /ikir
VI. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. #akan * 242/243* #an-i* +er/akaian* i-ak a-a masala!
2. Isira!a -an Ti-ur
Ti-ur siang lama: 1jam s/- 2 jam
Ti-ur malam lama: % s/- ' jam
4ki5ias se+elum/sesu-a! i-ur: @ s/- 1 jam
3. Penggunaan $+a : /erlu +anuan minimal
4. Pemeli!araan kese!aan* Pera.aan lanjuan* )isem /en-ukung* 4ki5ias
-i -alam ruma!* #em/ersia/kan makanan* #enjaga kera/i!an ruma!*
#en,u,i /akaian* Pengauran keuangan : memerlukan +anuan minimal
&. 4ki5ias -i luar ruma! : +er+elanja* rans/$rasi : +anuan minimal.
M%s%(%) Ke*e#%+%'%&: Peru+a!an /emeli!araan kese!aan
11
i. #A34NI)#A 3=PIN;
4-ai( #ala-ai(
2i,ara -engan $rang lain #inum alk$!$l
#am/u menyelesaikan masala! "eaksi lam+a/+erle+i!an
Teknik "el$kasi 2ekerja +erle+i!an
4ki5ias k$nsruksi #eng!in-ar
=la! raga #en,e-erai -iri
Lainnya Lainnya
VII. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
- #asala! -engan -ukungan kel$m/$k* keluarga men-ukung /r$ses
/eng$+aan
- #asala! +er!u+ungan -engan lingkungan* lingkungan keluarga sanga
men-ukung /r$ses /eng$+aan
- #asala! -engan /en-i-ikan : 3lien -an keluarga i-ak au kalau
/enyakinya iu !arus erus -i$+ai -engan rajin k$nr$l. 3arena i-ak
/erna! kejang lagi* keluarga i-ak k$nr$l lagi karena i-ak a-a +iaya.
- #asala! -engan /ekerjaan : 3lien -an keluarga mengaakan* +iasanya
serangan kejang erja-i kalau klien erlalu ,a/ek +ekerja.
- #asala! -engan /eruma!an* i-ak a-a
- #asala! -engan ek$n$mi : klien ermasuk g$l$ngan ek$n$mi lema!
- #asala! -engan /elayanan kese!aan :
BIII. KURANG PENGETAHUAN TENTANG : Penyaki ji.a* (ak$r /resi/iasi*
k$/ing* sisem /en-ukung* /enyaki (isik* $+a<$+aan
I.. ASPEK MEDIK
a) 6iagn$sa muli aksial :
4ksis I : Psik$sis A/ile/ik 1TT
4ksis II : <
4ksis III : Epilepsi
4ksis IB : #asala! akses ke /elayanan kese!aan.
4ksis B : ;4C skala : #") : 30 < 21
12
3") :
+) T!era/i:
7al-$l : 3:1 a+le
4m$:ylin : 3 : &00 mg
Peni$in : 3 : 100 mg
4nalgin : 3 : &00 mg
8$re /r$+lem
13
;angguan k$munikasi 5er+al
Is$lasi s$sial : #enarik -iri
6e(isi
Pera.aan 6iri
6isa+iliy :
In$leransi
aki5ias
7arga -iri ren-a!
;gn /r$ses
+er(ikir
6a(ar masala! ke/era.aan
1. ;angguan is$lasi s$sial : menarik -iri
2. ;angguan k$munikasi 5er+al
3. 6e(isi /era.aan -iri