MIASTENIA GRAVIS

A. DEFINISI
Miastenia gravis merupakan gangguan autoimun pada muskuloskeletal dengan periode intermiten yang
menunjukkan kelemahan dan kelelahan otot (M.F. YAZDI1, !1". #istem sara$ menghasilkan suatu
en%im &asetilkolin' (er$ungsi untuk pergerakkan otot, terjadinya miastenia gravis dikaitkan dengan
anti(odi tu(uh yang menyerang reseptor asetilkolin sehingga otot tidak mampu menerima sinyal dari
sara$ dan mengaki(atkan kelemahan (Devin Ma)kay, !11". *enampilan dari penderita miastenia gravis
akan tampak seperti gam(ar (erikut+
B. KLASIFIKASI
,lasi$ikasi Miastenia gravis (erdasarkan -he Medi)al #)ienti$i) Advisory .oard (M#A." o$ the
Myasthenia /ravis Foundation o$ Ameri)a (M/FA"+
1. ,las I, kelemahan otot okular dan gangguan menutup mata, otot lain masih normal
. ,las II, kelemahan ringan pada otot selain okular, otot okular meningkat kelemahnnya
0. ,las IIa, mempengaruhi ekstermitas, sedikit mempengaruhi otot1otot oropheringeal
2. ,las II(, mempengaruhi otot1otot pheringeal dan perna$asan juga ekstermitas
3. ,las III, klemahan sedang pada otot selain okuler, meningkatnya kelemahan pada otot okuler
4. ,las IIIa, memepengaruhi ekstermitas, sedikit mempengaruhi otot1otot pharyngeal
5. ,las III(, mempengaruhi otot1otot pharyngeal dan perna$asan juga ekstermitas
6. ,las I7, kelemahan (erat pada selain otot okuler, kelemahan (erat pada otot okuler
8. ,las I7a, mempengaruhi ekstermitas, sedikit pengaruh pada otot1otot oropharingeal
1!. ,las I7(, terutama mempengaruhi otot1otot perna$asan dan oropharingeal juga ekstermitas
11. ,las 7, pasien yang mem(utuhkan intu(asi (ke)uali pada kasus post1operativ"
C. ETIOLOGI
*enye(a( miastenia gravis (elum dapat dipastikan (9or:in, !!8". ;amun kemungkinan dapat
diaki(atkan oleh adanya anti(odi terhadap reseptor sara$ otot dan penggunaan o(at1o(atan seperti
anti(iotik (mikrolid, $lurokuinolon, aminoglikosida, tetrasiklin, klorokuin", o(at anti aritmia (penyekat1<,
penyekat kanal19a, kuinidin, lidokain, prokainamid, dan trimethaptan", di$enilhidation, litium,
klorproma%in, pelemas otot, levotrikosin, A9-=, serta penggunaan kortikosteroid intermiten (De:anto,
!!8". ,ontraksi otot (erulang dan terus1menerus juga (eraki(at pada kelemahan (>u(enstein, !!5".
D. PATOFISIOLOGI
Mekanisme imunogenik memegang peranan yang sangat penting pada pato$isiologi miastenia gravis.
?(servasi klinik yang mendukung hal ini men)akup tim(ulnya kelainan autoimun yang terkait dengan
pasien yang menderita miastenia gravis, misalnya autoimun tiroiditis, sistemik lupus eritematosus,
arthritis rheumatoid, dan lain1lain (=o:ard, !!6". #ejak tahun 184!, telah didemonstrasikan (agaimana
auto anti(odi pada serum penderita miastenia gravis se)ara langsung mela:an konstituen pada otot. =al
inilah yang memegang peranan penting pada melemahnya otot penderita dengan miatenia gravis. -idak
diragukan lagi, (ah:a anti(odi pada reseptor nikotinik asetilkolin merupakan penye(a( utama kelemahan
otot pasien dengan miastenia gravis. Auto anti(odi terhadap asetilkolin reseptor (anti1A9h>s", telah
dideteksi pada serum 8!@ pasien yang menderita a)Auired myasthenia gravis generalisata(>osyid, !1!".
Mekanisme pasti tentang hilangnya toleransi imunologik terhadap reseptor asetilkolin pada penderita
miastenia gravis (elum sepenuhnya dapat dimengerti.
Miastenia gravis dapat dikatakan se(agai Bpenyakit terkait sel .B, dimana anti(odi yang merupakan
produk dari sel . justru mela:an reseptor asetilkolin. *eranan sel - pada patogenesis miastenia gravis
mulai semakin menonjol. -imus merupakan organ sentral terhadap imunitas yang terkait dengan sel -.
A(normalitas pada timus seperti hiperplasia timus atau thymoma, (iasanya mun)ul le(ih a:al pada
pasien dengan gejala miastenik (=o:ard, !!6". *ada pasien miastenia gravis, anti(odi Ig/
dikomposisikan dalam (er(agai su(klas yang (er(eda, dimana satu anti(odi se)ara langsung mela:an
area imunogenik utama pada su(unit al$a. #u(unit al$a juga merupakan (inding site dari asetilkolin.
Ikatan anti(odi reseptor asetilkolin pada reseptor asetilkolin akan mengaki(atkan terhalangnya transmisi
neuromuskular melalui (e(erapa )ara, antara lain+ ikatan silang reseptor asetilkolin terhadap anti(odi anti1
reseptor asetilkolin dan mengurangi jumlah reseptor asetilkolin pada neuromus)ular jun)tion dengan )ara
menghan)urkan sam(ungan ikatan pada mem(rane post sinaptik, sehingga mengurangi area permukaan
yang dapat digunakan untuk insersi reseptor asetilkolin yang (aru disintesis (=o:ard, !!6". .erikut ini
(agan mekanisme selluer dan pato$isiologi dari miastenia gravis+
E. MANIFESTASI KLINIK
*ada penderita terkadang akan merasa otot sangat lemah pada siang hari dan kelemahan ini akan
(erkurang apa(ila penderita (eristirahat (>osyid, !1!". .erikut ini tanda dan gejala dari miastenia
gravis+
1. ,elemahan otot ekstraokular (ptosis"
*tosis merupakan gejala kelumpuhan pada nervus okulomotorius yang sering menjadi keluhan utama.
Calaupun pada miastenia gravis otot levator palpe(ra lumpuh, namun ada kalanya otot okular masih (isa
(ergerak normal.
. ,elemahan otot (ul(ar
0. ,elemahan pada $leksi dan ekstensi kepala
2. ,elemahan otot okular, otot :ajah, otot leher dan otot ekstermitas
,elemahan otot ini merupakan per(urukan dari ptosis
3. ,elemahan otot masseter
,elemahan otot ini mengaki(atkan mulut sukar ditutup
4. ,elemahan otot $aring, otot lidah, pallatum molle dan laring sehingga mengaki(atkan kesulitan
menelan dan (er(i)ara, suara sengau, serta kemungkinan saat minum air akan keluar dari hidung
F. KOMPLIKASI
Apa(ila terdapat per(urukan dari Miastenia gravis tentunya akan memun)ulkan (e(erapa komplikasi
yang (ermakna, selain diperoleh dari risiko yang mungkin meningkatkan keparahan penyakit ini,
pengo(atan dan pera:atan yang terlam(at juga (ermakna pada tejadinya per(urukan kondisi (9or:in,
!!8". .e(erapa komplikasi yang dapat mun)ul diantaranya+
1. ,risis miasnetik
Ditandai dengan pem(urukan $ungsi otot rangka yang (eraki(at pada ga:at na$as dan kematian karena
dia$ragma dan otot interkostal menjadi lumpuh.
. ,risis kolinergik
Merupakan respon toksik yang ditemukan pada penggunaan o(at antikolinesterase yang terlalu (anyak.
-anda hiperkolinergik ditandai dengan peningkatan motilitas usus, (erkeringat dan diare.
G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK DAN PENUNJANG
*enegakan diagnosis miastenia gravis, dapat dilakukan pemeriksaan se(agai (erikut (;gurah, 1881" +
1. *enderita ditugaskan untuk menghitung dengan suara yang keras. Dama kelamaan akan terdengar
(ah:a suaranya (ertam(ah lemah dan menjadi kurang terang, penderita menjadi anartris dan a$onis.
. *enderita ditugaskan untuk mengedipkan matanya se)ara terus1menerus. Dama kelamaan akan
tim(ul ptosis. #etelah suara penderita menjadi parau atau tampak ada ptosis, maka penderita disuruh
(eristirahat.. ,emudian tampak (ah:a suaranya akan kem(ali (aik dan ptosis juga tidak tampak lagi.
0. Eji -ensilon (edrophonium chloride), untuk uji tensilon, disuntikkan mg tensilon se)ara intravena,
(ila tidak terdapat reaksi maka disuntikkan lagi se(anyak 6 mg tensilon se)ara intravena. #egera sesudah
tensilon disuntikkan hendaknya diperhatikan otot1otot yang lemah seperti misalnya kelopak mata yang
memperlihatkan ptosis. .ila kelemahan itu (enar dise(a(kan oleh miastenia gravis, maka ptosis itu akan
segera lenyap. *ada uji ini kelopak mata yang lemah harus diperhatikan dengan sangat seksama, karena
e$ektivitas tensilon sangat singkat.
2. Eji *rostigmin (neostigmin", pada tes ini disuntikkan 0 )) atau 1,3 mg prostigmin merhylsul$at
se)ara intramuskular ((ila perlu, di(erikan pula atropin F atau G mg". .ila kelemahan itu (enar
dise(a(kan oleh miastenia gravis maka gejala1gejala seperti misalnya ptosis, stra(ismus atau kelemahan
lain tidak lama kemudian akan lenyap.
3. Eji ,inin, di(erikan 0 ta(let kinina masing1masing !! mg, 0 jam kemudian di(erikan 0 ta(let lagi
(masing1masing !! mg per ta(let". .ila kelemahan itu (enar dise(a(kan oleh miastenia gravis, maka
gejala seperti ptosis, stra(ismus, dan lain1lain akan (ertam(ah (erat. Entuk uji ini, se(aiknya disiapkan
juga injeksi prostigmin, agar gejala1gejala miastenik tidak (ertam(ah (erat.
*emeriksaan penunjang untuk diagnosis pasti+
1. *emeriksaan Da(oratorium
a" Anti1asetilkolin reseptor anti(odi
=asil dari pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mendiagnosis suatu miastenia gravis, dimana terdapat
hasil yang positi$ pada 52@ pasien, 6!@ dari penderita miastenia gravis generalisata dan 3!@ dari
penderita dengan miastenia okular murni menunjukkan hasil tes anti1asetilkolin reseptor anti(odi yang
positi$. *ada pasien thymoma tanpa miastenia gravis sering kali terjadi false positive anti-AChR
antibody (=o:ard, !!6".
(" Antistriated muscle (anti-SM) antibody
Merupakan salah satu tes yang penting pada penderita miastenia gravis. -es ini menunjukkan hasil positi$
pada sekitar 62@ pasien yang menderita thymoma dalam usia kurang dari 2! tahun. *ada pasien
tanpa thymoma dengan usia le(ih dari 2! tahun, anti1#M A( dapat menunjukkan hasil positi$.
)" Anti-muscle-specific kinase (MuS) antibodies
=ampir 3!@ penderita miastenia gravis yang menunjukkan hasil anti1A9h> A( negati$ (miastenia gravis
seronegari$", menunjukkan hasil yang positi$ untuk anti1Mu#, A(.
d" Antistriational antibodies
Dalam serum (e(erapa pasien dengan miastenia gravis menunjukkan adanya anti(odi yang (erikatan
dalam pola cross-striational pada otot rangka dan otot jantung penderita. Anti(odi ini (ereaksi dengan
epitop pada reseptor protein titin dan ryanodine (>y>". Anti(odi ini selalu dikaitkan dengan
pasien thymoma dengan miastenia gravis pada usia muda. -erdeteksinya titinH>y> anti(ody merupakan
suatu ke)urigaan yang kuat akan adanya thymoma pada pasien muda dengan miastenia gravis.
. Imaging
a" Chest !-ray ($oto roentgen thorak", dapat dilakukan dalam posisi anteroposterior dan lateral. *ada
roentgen thorak,thymoma dapat diidenti$ikasi se(agai suatu massa pada (agian anterior mediastinum
(" Chest Ct-scan untuk mengidenti$ikasi thymoma pada semua kasus miastenia gravis, terutama pada
penderita dengan usia tua.
)" M>I pada otak dan or(ita se(aiknya tidak digunakan se(agai pemeriksaan rutin. M>I dapat
digunakan apa(ila diagnosis miastenia gravis tidak dapat ditegakkan dengan pemeriksaan penunjang
lainnya dan untuk men)ari penye(a( de$isit pada sara$ otak.
0. *endekatan Ilektrodiagnostik, dapat memperlihatkan de$ek pada transmisi neuromus)ular melalui
teknik +
a" Repetitive "erve Stimulation (>;#", pada penderita miastenia gravis terdapat penurunan jumlah
reseptor asetilkolin, sehingga pada >;# tidak terdapat adanya suatu potensial aksi.
(" Single-fiber #lectromyography (#FIM/", menggunakan jarum single-fiber, yang memiliki
permukaan ke)il untuk merekam serat otot penderita. #FIM/ dapat mendeteksi suatu $itter (varia(ilitas
pada interval interpotensial diantara atau le(ih serat otot tunggal pada motor unit yang sama" dan
suatu fiber density (jumlah potensial aksi dari serat otot tunggal yang dapat direkam oleh jarum perekam".
#FIM/ mendeteksi adanya de$ek transmisi pada neuromuscular fiber(erupa peningkatan jitter dan fiber
density yang normal.
H. PENATALAKSANAAN
*enatalaksaan miastenia gravis ditentukan dengan meningkatkan $ungsi pengo(atan pada o(at
antikolinesterase dan menurunkan serta mengeluarkan sirkulasi anti(odi (#melt%er,!!1". -erapi
men)akup agens1agens antikolenesterase dan terapi imunosupresi$, yang terdiri dari plasma$ereis dan
timektomi.
1. Agens1agens antikolinesterase
?(at1o(atan ini (eraksi dengan meningkatkan kosentrasi asetilkolin yang relati$ tersedia pada
prsimpangan neuromuskular. Mereka di(erikan untuk meningkatkan kekuatan otot. ,adang di(erikan
untuk mengurangi simpomatik. ?(at1o(atan yang digunakan piridostigmin (romida (Mestinon",
am(enonium khlorida (Mytelase", dan neostigmin (romida (*rostigmin".
. -erapi Imunosupresi$
-erapiimunosupresi$ ditentukan dengan tujuan menurunkan produksi anti(odi antireseptor atau
mengeluarkan langsung melalui peru(ahan plasma. -erapi imunosupresi$ men)akup kortikosteroid,
plasma$eresis dan timektomi. ,ortikosteroid digunakan mereka dengan e$ek terjadinya penekanan respon
imun pasien, sehingga menurunkan jumlah pengham(atan anti(odi (#melt%er,!!1".
a" *lasma$eresis adalah teknik yang memungkinkan pem(uangan selekti$ plasma dan komponen
plasma protein. *ada plasma$eresis, dilakukan penggantian darah dengan sel darah merah, sehingga
plasma di(uang dan diganti dengan suplemen, yaitu human al(umin dan larutan normal salin (De:anto,
!!8".
(" -imektomi adalah pem(edahan mengangkat timus. -imus memproduski -1lim$osit, yang (erperan
dalam sitem imun. ;amun pada penderita miastenia gravis, kelenjar timus dapat mengalami peningkatan
jumlah sel (hiperplasia timus" atau (timotoma", sehingga merangsang pem(entukan anti(odi (erle(ihan.
-indakan timektomi ter(ukti memper(aiki kondisi klinis pasien miastenia gravis (De:anto,!!8".
I. PENGKAJIAN
*asien Miastenia gravis selalu dikelola se(agai pasien diluar rumah sakit yang mem(utuhkan tes
diagnostik atau untuk melaksanakan gejala dan komplikasi (#melt%er J .are, !!1". *engkajian meliputi
identitas pasien, keluhan utama yang dirasakan, ri:ayat penyakit, pengkajian $ungsi kesehatan pasien,
pemeriksaan $isik, dan pemeriksaan penunjang.
1. Identitas
Meliputi pengumpulan data demogra$i pasien. Data yang dikumpulkan, meliputi +
a" ;ama
(" Esia
)" Kenis kelamin
d" -empat tinggal
e" *ekerjaan
$" *endidikan
g" #tatus perka:inan
h" Agama
i" #uku (angsa
. ,eluhan utama
*ada pemeriksaan (iasanya didapat+
a. insu$isiensi perna$asan
(. gangguan menutup mata
). otot sangat lemah pada siang hari
d. )epat lelah setelah melakukan kegiatan ringan seperti menyisir ram(ut
0. >i:ayat penyakit, meliputi +
a. >i:ayat penyakit sekarang
(. >i:ayat penyakit terdahulu
). >i:ayat psikososial
2. ,emampuan $ungsi kesehatan pasien
3. *emeriksaan $isik
*ada pemeriksaan $isik, (iasanya ditemukan +
a. .reathing + dispnea, kelemahan otot dia$ragma yang menignkatkan risiko terjadi aspirasi dan gagal
perna$asan akut,
(. .leeding + ditemukan hipotensi
). .rain + Katuhnya kelopak mata mata atau diplopia
d. .ladder + kandung kemih penuh karena retensi urin
e. .o:el + kesulitan mengunyah dan menelan, peristaltik usus menurun, hipersalivasi, dan
hipersekresi
$. .one+ kelemahan otot yang (erle(ih sehingga mengalami kesulitan dalam melakukan akti$itas
4. *emeriksaan penunjang
J. DIAGNOSA
Diagnosa kepera:atan yang dapat mun)ul (erdasarkan mani$estasi yang dapat terjadi, antara lain +
1. *ola na$as tidak e$ekti$ (erhu(ungan dengan kelemahan otot pernapasan
. =am(atan mo(ilitas $isik (erhu(ungan dengan kelemahan otot1otot volunteer
0. Intoleransi aktivitas (erhu(ungan dengan kelemahan umum
2. >isiko konstipasi
3. >isiko )edera
4. /angguan menelan
K. INTERVENSI
-indakan kepera:atan yang dilakukan menga)u pada ;I9, antara lain ((Do)htermar J .ule)hek, !!2" +
1. *ola na$as tidak e$ekti$ (erhu(ungan dengan kelemahan otot pernapasan
-ujuan +
a. .ronkospasme dapat diatasi
(. Kalan napas menjadi adekuat
). -anda1tanda vital dalam (atas normal
Intervensi +
a. ,aji $aktor pen)etus
(. *antau tanda1tanda vital
). Fasilitasi pasien melakukan relaksasi otot se)ara progresi$
d. .erikan (antuan ventilasi
. =am(atan mo(ilitas $isik (erhu(ungan dengan kelemahan otot1otot volunter
-ujuan +
a. Masalah pada kekuatan kontraksi otot dapat ditangani se(agian
(. Masalah koordinasi teratasi se(agian
). ,eseim(angan akti$itas dan istirahat dapat dijaga
Intervensi +
a. .erikan pera:atan tirah (aring
(. *antau integritas kulit selama pera:atan tirah (aring
). *antau kemampuan pera:atan diri pasien
d. Kad:alkan latihan olahraga rutin
e. Kaga keselarasan kondisi tu(uh pasien
$. *osisikan keselarasan kepala dan leher pasien
g. Instruksikan pasien (agaimana menunjukan postur dan mekanisme tu(uh yang (aik selama aktivitas
h. Ivaluasi $ungsi sensori pasien
0. >isiko konstipasi
-ujuan+
a. #tatus nutrisi
(. =idrasi
). Fungsi gastrointestinal
Intervensi+
a. Monitor tanda dan gejala konstipasi
(. Anjurkan untuk meningkatkan intake )airan, ke)uali jika kontra indikasi
). Monitor (ising usus
d. ,onsultasi dengan ahli pengo(atan tentang penurunan atau peningkatan $rekuensi (ising usus
e. -im(ang pasien se)ara teratur
2. >isiko )edera
-ujuan+
a. Mo(ilitas
(. ,eseim(angan diri
Intervensi+
a. 9iptakan suasana yang aman (agi pasien
(. =indarkan lingkungan yang (er(ahaya
). =indarkan o(jek1o(jek yang (er(ahaya
d. -emani pasien jika (eraktivitas di luar
e. Fasilitasi ke(utuhan aktivitas pasien. Misalnya+ toilet
3. /angguan menelan
-ujuan+
a. Mempertahankan makanan dalam mulut
(. Men)egah makanan keluar
). Mengunyah dengan (enar
Intervensi+
a. Menjelaskan kepada pasien )ara mengunyah yang (enar
(. *antau gerakan lidah klien saat menelan
). =indari penggunaan sedotan minuman
d. .antu pasien untuk memposisikan kepala $leksi ke depan untuk menyiapkan menelan.
e. Di(atkan keluarga untuk mem(erikan dukungan dan penenangan pasien selama makan H minum o(at.
4. =am(atan komunikasi ver(al
-ujuan+
a. Menggunakan (ahasa tulis
(. Menggunakan (ahasa isyarat
). Menggunakan (ahasa noon1 ver(al
Intervensi+
a. Minta salah satu keluarga pasien untuk menjadi penerjemah pasien
(. /unakan gam(ar untuk (erkomunikasi dengan pasien
). /unakan (ahasa tu(uh untuk komunikasi
d. Dengarkan pasien dengan penuh perhatian
BAB III
PENUTUP
Miastenia gravis merupakan gangguan autoimun yang menunjukkan kelemahan dan kelelahan otot,
dikaitkan dengan anti(odi tu(uh yang menyerang reseptor asetilkolin sehingga otot tidak mampu
menerima sinyal dari sara$ dan mengaki(atkan kelemahan.,lasi$ikasi Myasthenia /ravis terdiri dari klas
I, II, IIa, II(, III, IIIa, III(, I7, I7a, I7(, 7. *enye(e( miastenia gravis (elum dapat dipastikan namun
kemungkinan dapat diaki(atkan oleh adanya anti(odi terhadap reseptor sara$ otot dan penggunaan o(at1
o(atan seperti anti(iotik, o(at anti aritmia, di$enilhidation, litium, klorproma%in, pelemas otot,
levotrikosin, A9-=, serta penggunaan kortikosteroid intermiten. ,ontraksi otot (erulang dan terus1
menerus juga (eraki(at pada kelemahan.
-anda gejala yang mun)ul kelemahan otot ekstraokular (ptosis", otot (ul(ar, $leksi dan ekstensi kepala,
otot okular, otot :ajah, otot leher dan otot ekstermitas, otot masseter, otot $aring, otot lidah, pallatum
molle dan laring sehingga mengaki(atkan kesulitan menelan dan (er(i)ara, suara sengau, serta
kemungkinan saat minum air akan keluar dari hidung. ,omplikasi yang dapat mun)ul diantaranya krisis
miasnetik dan krisis kolinergik. *enegakan diagnosis miastenia gravis, dapat dilakukan pemeriksaan
se(agai (erikut menghitung dengan suara yang keras, mengedipkan matanya se)ara terus1menerus, uji
tensilon, uji prostigmin, uji kinin, pemeriksaan la(oratorium, imaging dan pendekatan elektrodiagnostik.
*enatalaksaan miastenia gravis ditentukan dengan meningkatkan $ungsi pengo(atan pada o(at
antikolinesterase dan menurunkan serta mengeluarkan sirkulasi anti(odi. -erapi men)akup agens1agens
antikolenesterase dan terapi imunosupresi$, yang terdiri dari plasma$ereis dan timektomi. *asien
Miastenia /ravis selalu dikelola se(agai pasien diluar rumah sakit yang mem(utuhkan tes diagnostik atau
untuk melaksanakan gejala dan komplikasi. *engkajian meliputi identitas pasien, keluhan utama yang
dirasakan, ri:ayat penyakit, pengkajian $ungsi kesehatan pasien, pemeriksaan $isik, dan pemeriksaan
penunjang.
Diagnosa kepera:atan yang dapat mun)ul (erdasarkan mani$estasi yang dapat terjadi, antara lain pola
na$as tidak e$ekti$ (erhu(ungan dengan kelemahan otot pernapasan dan ham(atan mo(ilitas $isik
(erhu(ungan dengan kelemahan otot1otot volunter. Intervensi yang mungkin mun)ul dari kedua diagnose
terse(ut diantaranya $aktor pen)etus, (antuan ventilasi, pera:atan tirah (aring, keselarasan kondisi tu(uh
pasien, integritas kulit selama pera:atan tirah (aring, dokter mengenai kondisi pasien sesegera mungkin,
pera:atan suporti$, seperti )airan parenteral, anti(iotik, ;/-, pemasangan kateter atau pera:atan lain
sesuai dengan keadaan yang di(utuhkan.
DAFTAR PUSTAKA
9or:in, I. K. (!!8". %atofisiologi & buku saku' Kakarta+ I/9.
Devin Ma)kay, M. a. (!11". (cular Myasthenia )ravis' ;orth Ameri)an+ Division o$ ;euro1
?phthalmology .righam and ComenLs =ospital =arvard Medi)al #)hool.
De:anto, /. e. (!!8". %anduan praktis diagnosa dan tatalaksana penyakit saraf' Kakarta+ I/9.
Do)htermar, K. M., J .ule)hek, /. M. (!!2". "ursing *ntervention Classification ("*C)' Missouri+
Mos(y.
=o:ard, K. (!10, May Friday". Myasthenia gravis, a summary. >etrieved Mar)h !!6, $rom
ninds.nih.govHdisordersHmyastheniaMgravisHdetailMmyathenia gravis.htm+ ninds.nih.gov
M.F. YAZDI1, M. .. (!1". >esponse to *lasmapheresis in Myasthenia /ravis *atients+ 9ases
>eport. R(M' +' *",#R"' M#- , 23125.
Mills, I. K. (!!4". .andbook (f Medical-surgical "ursing' E#A+ Dippin)ott Cilliams J Cilkins.
;goerah, I. (1881". -asar-dasar ilmu penyakit saraf' #ura(aya+ Airlangga Eniversity *ress.
*utra, #. (!!8". Miastenia gravis' Kem(er+ Eniversitas Kem(er.
>osyid, F. ;. (!1!". .ealth sciene myasthenia gravis, and management' #ura(aya+ Eniversity
Muhammadiyah #ura(aya.
>u(enstein, D. e. (!!5". /ecture notes& kedokteran klinis' Kakarta+ Irlangga.
#melt%er, #. 9., J .are, /. .. (!!1". Su0anne' Kakarta+ I/9.
#melt%er, #., J .are, .. (!!". 1uku A$ar Medikalepera2atan1edah 1runner 3Suddarth' Kakarta+
I/9.