Pela presente, eu ____________________________________________________________
abaixo assinado(a) , portador do RG n________________, CPF n____________________ autorizo a ___________________, CPF n _______________, a utilizar minha imagem e som no projeto intitulado proisoriamente !________________________", e em #ual#uer material de diulga$%o rela&ionado a essa produ$%o, em &ar'ter de(initio e uniersal, destinada tipi&amente )s exibi$*es p+bli&as ou priadas em &ir&uitos de salas de &inemas, home ideo, ideo laser dis,, digital ideo dis, (-.-) e similares, transmiss*es e retransmiss*es por teleis%o aberta, geradoras e por #ual#uer operadora de teleis%o a &abo ou &odi(i&ada, lire ou por assinatura, pa/ per ie0, Cd1Rom e por #ual#uer meio de transporte de sinais e pro&essos multim2dia #ue existam ou #ue enham a existir, exibi$*es em institui$*es &ulturais, esportias e edu&a&ionais, &lubes, asso&ia$*es, sua di(us%o e3ou exibi$%o integral ou par&ial pela internet, 4at5lite, &ir&uitos (e&hados, transmiss%o por tele(one, (ibra 6ti&a, &abo e outras (ormas de &omuni&a$%o ao p+bli&o, sem limita$%o de tempo, de 7mbito territorial (8rasil e exterior) e de n+mero de emiss*es, utiliza$*es, di(us*es e reprodu$*es9 : o autorizo a parti&ipar das (ilmagens do projeto &itado a&ima a realizar1se na &idade de _______________9 _______________, ______ de ________ de ;<=;9 >ssinatura? _____________________________________________ @ome? Ael9? Cel9? :ndere$o?