Plan de ingrijire

Artroza





Pagina 1


I. CULEGEREA DATELOR

A. Informatii Generale :
Nume : P.
Prenume: V.
Vrsta: 51 ani (Data naterii: 25.05.1961)
Sex: F.
Starea civil: Cstorit
Nr. Copii : 2
Religia: Ortodox
Ocupatia: Profesoar
Statut social: Casatorita
Nationalitate: Romn
Limba vorbit: Romn

Domiciliul:
Localitatea: Galati
Locuieste : impreuna cu sotul.
Reeaua de susinere a persoanei: pacienta este cstorit, soul este
profesor, are doi copii.






Pagina 2

B. Antecedente Medicale

Evenimente biologice legate de sntate:
Bolile copilariei: Rujeola
Vaccinari: vaccinare impotriva pojarului, rubeolei si oreionului.
Traumatisme: Nu a avut.
Boli anterioare: amigdalit
Spitalizari: Fara spitalizari anterioare.
Intervenii chirurgicale: amigdalectomie
Sarcini: doua sarcini fiziologice.

Elemente fizice i reacionale:
Grup sanguin: O(I), Rh pozitiv
Alergii: nu este alergic la nimic
Deficiene senzoriale: nu prezint

Date variabile legate de starea fizic:
Temperatura: 36.7 oC
Puls: 87 pulsaii/minut
T.A: 135/90 mmHg
Respiraia: fiziologic
Eliminare: miciuni i scaune normale
Greutate: 92 Kg
Inaltimea: 1.60 m
Organe de sim: echilibrul, vzul, auzul, sunt normale

C. Antecedente Familiale: Nu exista istoric de boli cronice sau
afectiuni mentale ale membrilor familiei. Un parinte obez (tatal).
Pagina 3

D. Mod de viata si obisnuinte:
Obiceiuri: Gtitul
Alimentaia: Diversificat
Consumul de cafea, tutun, alcool: 2 - 3 cafele pe zi, tutun 1 pachet de igri
pe zi, alcool ocazional.

E. Probleme de sanatate actuala:
Durere in genunchiul drept.
Reducerea semnificativa a mobilitatii.
Impotenta functionala.

F. Mediul ambiental:
Mediu linistit, fara factori care sa afecteze starea de bine a pacientei. Mediul
de lucru poate determina stare de stres, anxietate si cresterea TA.

G. Profilul psiho-socio-cultural:
Anxietate: moderat
Stres: usor stresat
Comfort: discomfort, se acomodeaz greu la mediul spitalicesc.
Stare depresiv: nu prezint
Stare de constien: constient, orientat
Capaciate de comunicare: este comunicativ

Pagina 4

II. ISTORICUL BOLII

Pacienta P.V. in varsta de 51 de ani se prezinta la sectia de Ortopedie,
acuzand durere la nivelul genunchiului drept, reducerea semnificativa a mobilitatii
acestei articulatii. Pacienta spune ca durerea a inceput cu cateva saptamani in urma.
Durerea si starea redusa de mobilitate nu se amelioreaza la mers.

MOTIVELE INTERNRII ACTUALE
Stare general alterat
Durere in genunchiul drept.
Reducerea semnificativa a mobilitatii.
Impotenta functionala.

Definiie. Artrozele (numite osteoartrite n literatura anglo-saxon) sunt
afeciuni articulare cronice, caracterizate prin uzura cartilajului articular i
modificri secundare ale osului subiacent.
Etiologie: multifactorial:
- factori ce determin predispoziia general pentru boal:
predispoziia genetic,
sexul,
vrsta,
obezitatea,
densitatea osoas,
hipertensiunea arterial,



Pagina 5

- factori locali:
solicitarea anormal a unor esuturi normale:
stres mecanic.
solicitarea normal a unor esuturi anormale:
modificri secundare ale cartilajului articular.

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE
Pacienta n vrst de 51 de ani, echilibrat din punct de vedere fizic, se
interneaz cu urmtoarele manifestri de dependen:
Durere vie la nivelul umrului
T.A.: 135/90 mmHg
Puls: 87 pulsaii/minut
Temperatura: 36.7 oC
Respiraia: fiziologic

SIMPTOMATOLOGIE
evoluie asimptomatic o lung perioad de timp;
durere articular:
o intensitate variabil (oldul doare cel mai tare, mna cel mai
puin);
o meteorodependen;
o agravat la efort;
o ameliorat n repaus (exist ns bolnavi cu dureri chiar i n
repaus);
o poate iradia la nivelul unei alte articulaii;
o nu depete 5-30 minute.
o reducerea mobilitii articulare (micri active, pasive);
impoten funcional.

Pagina 6

EXAMEN CLINIC:
mrire de volum a articulaiei afectate;
sensibilitate la palparea interliniului articular i a capetelor osoase
adiacente articulaiei afectate;
limitarea micrilor active i pasive;
deformarea articular;
tumefiere discret a prilor moi periarticulare, creterea temperaturii
locale;
revrsat lichidian articular.

EXPLORRI PARACLINICE:
Examen radiologic:
o ngustarea neuniform a spaiului articular,
o osteoporoz,
o deformri,
o subluxaii,
o anchiloze.

Scintigrafia osoas: captare crescut (n fazele iniiale ale afeciunii).

Alte explorri imagistice (ultrasonografie, tomografie computerizat,
rezonan magnetic nuclear): utile pentru diagnosticul diferenial al
artrozei.

Explorarea lichidului sinovial:
o clar,
o galben-pal,
o sub 2000 leucocite/mmc (sub 25% polimorfonucleare),
o cheag de mucin ferm,
o vscozitate crescut.

Pagina 7

DIAGNOSTIC
Diagnostic pozitiv: Pacientul este de regul vrstnic, adesea supraponderal,
uneori cu deformri articulare, mobilitate limitat i mers greoi, dificil.
Diagnostic diferenial:
Anamneza. Durerea articular este de tip mecanic, aprnd la efort, mers,
ortostatism prelungit i crat de greuti. Durerea apare iniial dup efort, dup
civa ani apare dimineaa, cnd articulaia nu este nclzit, apoi dispare, pentru a
reapare seara dup o zi obositoare.
Semne clinice subiective i obiective. Dintre semnele subiective, apar
frecvent durerea spontan i la palpare, precum i impotena funcional, cu
limitarea micrilor articulaiei atinse de afeciune.
n orice caz examenul radiologic este obligatoriu.

Diagnostic paraclinic.
Laborator. Se vor lua analizele curente de hematologie, biochimie i grupul
de snge, n pregtirea pentru intervenia chirurgical. Dac exist revrsat
articular se va recolta prin puncie lichid articular, pentru examen citologic i
bacteriologic.
Imagistica. Radiografia n dou incidene a articulaiilor interesate i
toracopulmonar, electrocardiogram, eventual RMN pentru articulaia
genunchiului, dac este afectat.

Indicaia operatorie. Va fi stabilit de medicul ortoped n funcie de
gravitatea leziunilor constatate pe radiografie, eventual pe RMN, de importana
acuzelor dureroase, de activitatea i vrsta pacientului.


Pagina 8


NEVOI

SURSE DE
DIFICULTATE
MANIFESTARI
DE
DEPENDENTA

DIAGNOSTIC
DE NURSING
1. de a respira
i a avea o
bun circulaie

- anxietate
- durere

- posibil tahipnee

- potenial
dificultatea
de a respira
2. de a bea i
de a manca
- constrngeri fizice
-anxietate, durere
- incapacitatea de a
se hrni fr ajutor
- dificultate n a se
alimenta i hidrata

3. de a elimina
- alimentaie
insuficienta
- lipsa exerciiilor fizice
- absena scaunelor de
mai multe zile
- dificultate de a
defeca
- constipaie
4. de a se
mica i de a
menine o
postur
corect

- constrngeri fizice
- anxietate
- durere

- incapacitatea de a se
mica, ridica, aeza i
merge


-imobilitate

5. de a dormi
i de a se
odihni
- mediu
necorespunztor
- evenimente
amenintoare
- incomoditate
- durere
- anxietate
- astenie, oboseal
- nelinite
- descurajare
- dificultatea n a dormi
- trezire frecvent
- agitaie



- epuizare
- insomnie
6. de a se
mbrca i
dezbrca
-constrngeri fizice
- imobilitate i durere
- dificultate n a se
mbrca i dezbrca

-stngcie
7. de a-si
menine
temperatura
corpului n
limite normale
- alterarea circuliei
periferice
- scderea temperaturii
sub limitele normale


- extremiti reci


- hipotermie
8. de a fi
curat,
ngrijit i a
proteja
mucoasele i
tegumentele
curate


-constrngeri fizice
- imobilitate
- durere


- nu poate s-i acorde
ngrijiri de igiena
membrului inferior


- dificultate n a-i
acorda ngrijiri de
igien membrului
inferior
Pagina 9


9. de a evita
pericolele
- durere la nivelul
genunchiului
- neacceptarea bolii
- constrngeri fizice
- lipsa autocontrolului
- agitaie
- nelinite
- insomnie
- iritabilitate
- plngeri
- temeri
- panic

- anxietate
- durere la nivelul
focarului artrozic
- fric, team
10. de a
comunica
- spitalizare
- boal
- mediu neadecvat
- expresia sentimentelor
de respingere
- respingere
11. de a
aciona
conform
propriilor
convingeri i
valori, de a
practica religia


- neacceptarea bolii


- incapacitate de a
desfura practici
religioase


- dificultate de a
participa la activiti
religioase
12. de a fi
preocupat n
vederea
realizrii
- anxietate
- epuizare i stre
depresiv
- evenimente
amenintoare

- incapacitatea de a
rspunde ateptrilor
altora


- sentimentul de
incompeten
- devalorizare
13. de a se
recrea
- anxietate
- spitalizare
- imobilitate
- incapacitatea de a se
recrea
- incapacitatea de a se
recrea
14. de a nva - lipsa de informaii i
de cunotiine necesare
meninerii sntii
- teama de necunoscut
- anturaj i mediu
necunoscut

- lipsa de cunoatere a
bolii, a msurilor de
prevenire a
complicaiilor


- insuficient
cunoatere


Pagina 10

PLAN DE INGRIJIRI PREOPERATOR
PROBLEMA OBIECTIVE INTEREVNII
AUTONOME
INTERVENII
DELGATE
EVALUARE
Durere la nivelul
membrului
Inferior drept.
S calmez
durerea n ct
mai scurt timp
posibil.
Supraveghez
funciile vitale.
Creez condiii de
microclimat.
Asigur o poziie
ct mai
comod pacientei.
Imobilizez
frecvent pentru
prevenirea
escarelor.
Inspectez sediul
i carcterul
durerii.
Psihoterapie.
Aplic punga cu
ghea.
Algocalmin fiole II
i.m. la nevoie
Dup 30 minute
scade durerea.

Stare de
imobilitate partiala
spre totala impus
de afectiune.
S-i asigur toate
ngrijirile
necesare.
S previn
imobilitatea pe
parcursul
celor 3 zile.
Ii explic
necesitatea
imobilizrii
pentru a nu se
agrava boala.
Servesc pacienta
la pat cu cele
necesare att
pentru alimentaie
ct i pentru
eliminare.
Investighez
capaciatatea de
mobilizare.
Urmresc punctele de
presiune.
Efectuez toaleta.
Previn
imobilitatea.
Atela provizorie. Pacienta
colaboreaz.
St n poziie
comod i se
mobilizeaz.
Pagina 11


Frica, teama de
intervenia
chirurgical.
S o linistesc cu
privire la
intervenia
chirurghical.
ncerc s o
linitesc
satisfcndu-i
cererea de
informaii cu
privire la
intervenia
chirurghical.
ncurajez, ncerc
s o acomodez la
mediul de spital.
O aduc n contact
cu ali pacieni cu
evoluie favorabil.

Fenobarbital 2x1
tablet / zi.
S o linitesc n
privina
interveniei
chirurghicale.
Insomnie S creez
condiii optime
de odihn i
somn.
Aerisesc salonul i
port discuii cu
pacienta.
M interescez de
programul ei de somn.
i explic
necesitatea
odihnei pentru
oragnism.
O educ s evite
mesele copioase.

Diazepan 0,010
mg/ zi.
Prezint perioade
de somn linitit.
Dificultate de a se
alimenta.
S fie
alimentat
corespunztor.
O ajut s se
alimenteze.
Investighez
obiceiurile i
cunotinele
despre o
alimentaie corect.
nltur alimentaia
ce predispune la
constipaie.
i asigur un aport
de minim
Regim comun. Curba ponderal
se menine.
Aport caloric
calitativ
corespunztor.
Pagina 12

2 L lichide.
Pstrarea curbei
ponderale.

Dificultate de a-i
menine
tegumentele
curate.
S-i asigur
iigiena corporal.
Efectuez toaleta
parial pe regiuni.
i asigur lenjerie
de pat i corp
curate.
Igiena corect a
regiunii perianale

Este curat i
ngrijit.
Constipaia Eliminri
fiziologice
Urmresc un aport de
2 L de lichide.
Elimin alimentele
care favorizeaz
constipaia.
Evitarea meselor
copiase seara.
Masajul
abdominal
postprandial.
Respect
intimitatea n
timpul eliminrii.

Purative :
Dulcolax
1 tableta / zi.
A 2-a zi are scaun.
Insuficienta
cunoatere a bolii
S o informez
despre starea sa
actual.
Informez pacienta
despre cauzele.,
factorii
favorizani
ai bolii.
i solicit ajutorul
n toate
interveniile pe
care le fac.
Evaluez
compliana la
diferite manevre.

Pacienta nelege
i pune mtrbri
n legtur cu
starea sa actual.

Pagina 13

PLAN DE NGRIJIRE N ZIUA INTERVENIEI I POSTOPERATOR
PROBLEMA OBIECTIVE INTEREVNII
AUTONOME
INTERVENII
DELEGATE
EVALUARE
Risc de apariie
a complicaiilor.
S ngrijesc
corect plaga i
s observ orice
modificare a ei.
Efectuez toaleta
zilnic a plgii cu
alcool sanitar n
jurul ei, pe urm
cu alcool iodat i
aplic pansament
cu Rivanol,
respectnd
regulile de asepsie i
antisepsie.

Toaleta i
pansamentul
plgii.
Plaga evolueaz
normal.
Tulburri de
somn: insomnie.
S-i creez
condiii optime
de somn i
odihn.
Aerisesc salonul.
i explic
necesitatea
odihnei pentru
organism.
i spun s evite
consumul de
cafea nainte de
culcare.

Diazepan tb.
0,010 mg / zi sau
o fiol / zi.
Pacienta prezint
perioade de somn
linitit.
Dificultate de a
se mica i de a-
i menine o
postur corect.
S-i asigur o
poziie ct mai
corect i ct
mai comod
Aez membrul
operat pe o pern
mai dur.
O ajut s-i
schimbe poziia.
Efectuez toaleta
partial ori de
cte ori este
nevoie.
Iau msuri
necesare pentru
prevenirea
escarelor de
decubit.
Servesc pacienta
Starea de
disconfort se
amelioreaz.
Pagina 14

la pat.
Investighez
capaciatatea de
mobilizare.
i fac masaj usor
la genunchiul operat
i n zonele
predispuse escarelor.

Riscul apariiei
escarelor.
Prevenirea
escarelor i a
pneumoniei de
decubit.
i fac masaj uor
i o pudrez cu
pudr de talc.
Protejez clciele,
cu colaci de vat.
i schimb poziia
n pat ct mai
des din 30 n 30 de
minute.
ntind cearceaful
pentru a nu avea
cute.
Respect msurile
pentru prevenirea
infeciilor
nosocomiale.

Starea de
amoreal se
amelioreaz.
Senzaie de
mncrime la
nivelul plgii i
cunotine
insuficiente
despre boal.
i ofer
informaii
despre
comportamentul
n perioda de
convalecent.
Efectuez toaleta
zilnic a plgii.
i explic c
senzaia de
mncrime pe
care o are este
un semn al
vindecrii plgii.
i dau informaii
despre regimul
de cruare i cel
fizic.
O informez
despre pericolul
Evolutia plagii
este favorabila.
Pacienta a inteles
cerintele pentru o
evolutie
favorabila.
Pagina 15

recidivei in cazul
nerespectrii
regimului.
O urmresc
dac ntelege i
respecta cele
spuse.

Anxietate,
teama, frica de
scoaterea
firelor.
S-i nltur
starea de fric.
ncurajarea
pacientei.
i explic c scoaterea
firelor nu este
dureroas i
depinde de
evoluia plgii.
i explic c poate fi
neplcut dar nu
dureroas.

Scoaterea firelor


Suport bine
scoaterea firelor.


EVALUARE FINAL
Dup o spitalizare de 11 zile, pacienta M.I. este externat cu o stare general
ameliorat, apetitul reluat, capacitate de mobilizare bun.
Capaciatea de odihn satisfctoare i necesitile fiziologice
corespunztoare.
Este instruit n privina :
o respectrii regimului de cruare fizic
o continuarea tratamentului prescris de medic
o revenirea la control periodic (primul peste 7 zile)
o recunoterea apariiei eventualelor semne de complicaie local a
plgii i prezentarea la medic
o familia este instruit sa urmreasc regimul de via al pacientei