1

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT DUSTIRA/FAK KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDRAL ACHMAD YANI
CIMAHI

Nama Penderita : Sdr. Rinaldi Ruangan : XI No.Cat. Med : 330398
Jenis kelamin : Laki-laki Umur : 14 tahun Agama : Islam
Jabatan/Pekerjaan : Pelajar Bangsa : Indonesia
Alamat : Asrama Kesatuan KODAM III

Dikirim oleh : RS Sariningsih Tgl.Dirawat : 29 April 2013 Jam : 11.00 WIB
Tgl. Diperiksa (Co-Ass) : 2 Mei 2013
Tgl. Keluar : - Jam : -
Keadaan waktu pulang : sembuh/perbaikan /pulang paksa/lain-lain
Penderita meninggal pada tgl. : - Jam : -

Diagnosa/Diagnosa Kerja :
Dokter : DHF Grade II
Co-Ass : DHF Grade II

A. ANAMNESA (Auto/Hetero)

KELUHAN UTAMA : Panas badan

ANAMNESA KHUSUS :
6 hari yang lalu penderita mengeluh panas badan yang mendadak tinggi
dan dirasakan hampir terus menerus selama 2 hari berturut-turut dan suhu pagi
sama dengan malam. Demam sempat turun pada hari ke 3 namun naik kembali
pada hari ke 4. Keluhan demam disertai adanya sakit kepala, menggigil, pegal-
pegal, nyeri otot dan tulang terutama di sendi-sendi, perasaan mual disertai
muntah, nyeri ulu hati yang tidak berhubungan dengan makanan, nafsu makan
menurun sehingga penderita merasa lemah badan. Panas badan tidak didahului
dengan menggigil dan berkeringat banyak setelah panas badan. Keluhan panas
badan tidak disertai dengan nyeri sendi yang hebat yang menyebabkan penderita
2
tidak bisa berjalan. Panas badan tidak disertai adanya nyeri otot betis yang hebat
disertai mata dan kulit yang menjadi kuning.
3 hari yang lalu penderita mengeluh munculnya bintik-bintik merah di
kulitnya secara tiba-tiba terutama pada wajah, badan dan tangannya. Bintik-bintik
merah tersebut tidak gatal dan tidak hilang saat ditekan. Selama demam penderita
tidak pernah mengeluarkan darah dari hidung (mimisan) atau pun mengeluh
gusinya berdarah. Penderita tidak mengeluh adanya bengkak pada kedua kakinya,
perut membesar maupun sesak nafas. Keluhan juga tidak disertai adanya muntah
darah maupun buang air besar berwarna kehitaman. Buang air kecil penderita
tidak ada kelainan.
Penderita tidak mengeluh adanya batuk pilek dan sesak nafas ataupun
adanya unggas yang mati mendadak di daerah tempat tinggalnya. Penderita tidak
pernah berpergian ke daerah endemis malaria sebelumnya. Penderita belum
pernah mengalami penyakit demam berdarah sebelumnya. Selama beberapa
minggu ini orang yang tinggal serumah dengan penderita tidak ada yang terkena
demam berdarah tetapi dua minggu yang lalu tetangga penderita baru saja sembuh
dari demam berdarah.
Penderita telah berobat ke RS Sariningsih pada hari pertama panas badan
dan hanya diberikan obat penurun panas kemudian diminta kontrol pada 2 hari
kemudian. Setelah 2 hari kemudian, pada saat kontrol kembali penderita dirujuk
ke RS Dustira.
3
a. Keluhan keadaan umum :
Panas badan : Tidak ada
Tidur : Tidak ada keluhan
Edema : Tidak ada
Ikterus : Tidak ada
Haus : Tidak ada
Nafsu makan : menurun
Berat badan : Tidak ada keluhan
b. Keluhan organ kepala :
Penglihatan : Tidak ada keluhan
Hidung : Tidak ada keluhan
Lidah : Tidak ada keluhan
Gangguan menelan : Tidak ada
Pendengaran : Tidak ada keluhan
Mulut : Tidak ada keluhan
Gigi : Tidak ada keluhan
Suara : Tidak ada keluhan
c. Keluhan organ di leher :
Rasa sesak di leher : Tidak ada
Pembesaran kelenjar : Tidak ada
Kaku kuduk : Tidak ada
d. Keluhan organ di thorax :
Sesak nafas : Tidak ada
Sakit dada : Tidak ada
Nafas berbunyi : Tidak ada
Batuk : Tidak ada
Jantung berdebar : Tidak ada
e. Keluhan organ di perut :
Nyeri lokal : di ulu hati
Nyeri tekan : di ulu hati
Nyeri seluruh perut : Tidak ada
Nyeri berhubungan dengan :
- Makanan : Tidak ada
- BAB : Tidak ada
- Haid : Tidak ada
Perasaan tumor di perut : Tidak ada
Muntah-muntah : Tidak ada
Diare : Tidak ada
Obstipasi : Tidak ada
Tenesmi ad ani : Tidak ada
Perubahan dalam BAB : Tidak ada
Perubahan dalam miksi : Tidak ada
Perubahan dalam haid : Tidak ada
f. Keluhan tangan dan kaki :
Rasa kaku : Tidak ada
Rasa lelah : Tidak ada
Nyeri otot/sendi : tidak ada
Kesemutan/baal : Tidak ada
Patah tulang : Tidak ada
Nyeri belakang sendi lutut: Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak ada
Luka/bekas luka : Tidak ada
Bengkak : Tidak ada

g. Keluhan-keluhan lain :
Kulit : Tidak ada
Ketiak : Tidak ada
Keluhan kelenjar limfe : Tidak ada
Keluhan kelenjar endokrin :
1. Haid : Tidak ada keluhan
2. DM : Tidak ada
3. Tiroid : Tidak ada
4. Lain-lain : Tidak ada


ANAMNESA TAMBAHAN
a. Gizi : kualitas : Cukup
kuantitas : Cukup
b. Penyakit menular : Tidak ada
c. Penyakit turunan : Tidak ada
d. Ketagihan : Tidak ada
e. Penyakit venerik : Tidak ada


4
B. STATUS PRAESEN
I. KESAN UMUM :
a. Keadaan Umum
Kesadarannya : Compos Mentis
Watak : Kooperatif
Kesan sakit : Tampak sakit ringan
Pergerakan : Aktif
Tidur : Terlentang dengan 1 bantal
Tinggi badan : 165 cm
Berat badan : 56 kg
Keadaan gizi
- Gizi kulit : Cukup
- Gizi otot : Cukup
Bentuk badan : astenikus
Umur yang ditaksir : Sesuai
Kulit : Anemis (-), ikterik (-), Turgor kembali cepat

b. Keadaan Sirkulasi
Tekanan darah kanan : 110/70 mmHg kiri : 110/70 mmHg
Nadi kanan : 76 x/menit, regular, equal, isi cukup
kiri : 76 x/menit,regular, equal, isi cukup
Suhu : 37,2
0
C
Pucat : Tidak ada
Keringat dingin : Tidak ada
Sianosis : Tidak ada
c. Keadaan Pernafasan :
Tipe : Abdominalthoracal
Frekwensi : 18 x/menit
Corak : Normal
Hawa/bau nafas : Tidak ada
Bunyi nafas : Tidak ada
5
II. PEMERIKSAAN KHUSUS :
a. Kepala :
1. Tengkorak :
- Inspeksi : Simetris
- Palpasi : Tidak ada kelainan
2. Muka :
- Inspeksi : Simetris, facial flushing (-)
- Palpasi : Tidak ada kelainan
3. Mata :
Letak : Simetris
Kelopak mata : Tidak ada kelainan, edema palpebra (-)
Kornea : Tidak ada kelainan
Refleks kornea : +/+
Pupil : Bulat, isokor
Lensa : Tidak ada kelainan
Reaksi konvergensi : +/+
Sklera : Ikterik -/- , sclera injection -/-
Konjungtiva : Anemis -/-, conjunctival injection -/-
Iris : Tidak ada kelainan
Pergerakan : Normal, ke segala arah
Reaksi cahaya : Direk +/+, Indirek +/+
Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan
Funduskopi : Tidak dilakukan pemeriksaan
4. Telinga :
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Tidak ada kelainan
Pendengaran : Tidak ada kelainan
5. Hidung :
Inspeksi : Simetris, epistaksis -/-. Crusta sanguilenta -/-
Sumbatan : Tidak ada
Ingus : Tidak ada
6

6. Bibir :
Sianosis : Tidak ada
Kheilitis : Tidak ada
Stomatitis angularis : Tidak ada
Rhagaden : Tidak ada
Perleche : Tidak ada
7. Gigi dan gusi : 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 caries
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 X tanggal
Perdarahan gusi : Tidak ada
Hipertrofi gusi : Tidak ada
8. Lidah :
Besar : Tidak ada kelainan
Bentuk : Tidak ada kelainan
Pergerakan : Tidak ada kelainan
Permukaan : Basah bersih
9. Rongga mulut :
Hiperemis : Tidak ada
Lichen : Tidak ada
Aphtea : Tidak ada
Bercak : Tidak ada
10. Rongga leher :
Selaput lendir : Tidak ada kelainan
Dinding belakang pharynx : Tidak hiperemis
Tonsil : T1- T1 tenang

b. Leher :
1. Inspeksi :
- Trakea : Tidak ada deviasi
- Kel.tiroid : Tidak ada kelainan
- Pembesaran vena : Tidak tampak pembesaran
7
- Pulsasi vena leher : Tidak ada
- Tekanan vena jugularis : 5 + 2 cmH
2
O, Tidak meningkat

2. Palpasi :
- Kel. getah bening : Tidak teraba membesar
- Kel. Tiroid : Tidak ada kelainan
- Tumor : Tidak ada
- Otot leher : Tidak ada kelainan
- Kaku kuduk : Tidak ada

c. Ketiak :
- Inspeksi :
- Rambut ketiak : Tidak ada kelainan
- Tumor : Tidak ada
- Palpasi :
- Kel. getah bening : Tidak teraba membesar
- Tumor : Tidak ada

d. Pemeriksaan Thorax :
Thorax depan :
Inspeksi :
Bentuk umum : Simetris, kanan = kiri
Diameter frontal - sagital : Diameter frontal < diameter sagital
Sudut epigastrium : < 90
Sela iga : Tampak tidak ada kelainan
Pergerakan : Simetris, kanan = kiri
Kulit : Ptechiae (-)
Muskulatur : Tidak ada kelainan
Tumor : Tidak ada
Ictus cordis : Terlihat
Pulsasi lain : Tidak ada
8
Pelebaran vena : Tidak ada

Palpasi :
Kulit : Tidak ada kelainan
Muskulatur : Tidak ada kelainan
Mammae : Tidak ada kelainan
Sela iga : Tidak melebar, tidak menyampit
Paru-paru : Kanan Kiri
- Pergerakan : simetris paru kanan = Paru kiri
- Vocal Fremitus : Normal paru kanan = Paru kiri
Ictus Cordis : Teraba
- Lokalisasi : ICS V linea midclavicula sinistra
- Intensitas : Kuat
- Pelebaran : Tidak ada
- Thrill : Tidak ada
Perkusi :
Paru-paru :
Kanan Kiri
Suara perkusi : Sonor, Paru kanan = Paru kiri
Batas paru-hepar : ICS V linea midclavikularis dextra
Peranjakan : Satu sela iga ( 2 cm)
Jantung :
Batas atas : ICS III Linea Parasternalis Sinistra
Batas kanan : ICS IV Linea sternalis dextra
Batas kiri : ICS V linea midclavicularis sinistra
Auskultasi
Paru-paru :
Kanan Kiri
Suara pernafasan pokok : Vesikuler, paru kanan = paru kiri
Suara tambahan : Ronkhi -/- , Wheezing -/-
Vokal Resonansi : Normal, Paru kanan = paru kiri
9

Jantung :
Irama : reguler
Bunyi jantung pokok : M1 > M2 P1 < P2
T1 > T2 A2 > P2 A1< A2
Bunyi jantung tambahan : S3 (-) dan S4 (-)
Bising jantung : Murmur (-)
Bising gesek jantung : Pericardial fraction rub (-)
Thorax belakang :
Inspeksi :
Bentuk : simetris, kanan = kiri
Pergerakan : simetris, Paru kanan = paru kiri
Kulit : Ptechiae (-)
Muskulator : Tidak ada kelainan
Kanan Kiri
Palpasi
Sela iga : Tidak melebar, tidak menyempit
Muskulatur : Tidak ada kelainan
Vocal Fremitus : Normal , paru kanan = Paru kiri
Kanan Kiri
Perkusi : Sonor = Sonor
Batas bawah : Vertebra Th X Vertebra Th XI
Peranjakan : Satu sela iga Satu sela iga
Auskultasi :
Suara pernafasan : Vesikuler, paru kanan = paru kiri
Suara tambahan : Ronkhi -/-, wheezing -/-
Vokal resonance : Normal, paru kanan = paru kiri
e. Abdomen :
Inspeksi :
Bentuk : Datar
Otot dinding perut : Tidak ada kelainan
10
Kulit : Tidak ada kelainan, ptechiae (-)
Pergerakan waktu nafas : Tidak ada kelainan
Pergerakan usus : Tidak terlihat
Pulsasi : Tidak ada
Venektasi : Tidak ada
Palpasi :
Dinding perut : Lembut
Nyeri tekan lokal : Ada a/r epigastrium dan hipokondrium kanan
x


Nyeri tekan difus : Tidak ada
Nyeri lepas : Tidak ada
Defence Musculair : Tidak ada
Hepar : Tidak teraba
Besar : -
Konsistensi : -
Permukaan : -
Tepi : -
Nyeri tekan : -
Lien : Tidak teraba, ruang TRAUBE kosong
Pembesaran : -
Konsistensi : -
Permukaan : -
Incissura : -
Nyeri tekan : -
Tumor/massa : Tidak ada
Ginjal : Tidak teraba, Ballotement ginjal -/-
Nyeri tekan : Tidak ada
Perkusi :
- Suara perkusi : Tympani
11
- Ascites : Tidak ada
Pekak samping : -
Pekak pindah : -
Fluid Wave : -

Auskultasi
Bising usus : (+) Normal
Bruit : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
f. CVA (Costovertebra Angle) : Nyeri ketok -/-
g. Lipat paha :
Inspeksi : Tumor : Tidak ada
Kel.getah bening : Tidak terlihat membesar
Hernia : Tidak ada
Palpasi : Tumor : Tidak ada
Kel. Getah bening : Tidak teraba membesar
Hernia : Tidak ada
Pulsasi A. femoralis : Ada
Auskultasi : A. femoralis : Ada
h. Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
i. Sakrum : Tidak ada kelainan
j. Rectum & anus : Tidak dilakukan pemeriksaan
k. Extremitas (anggota gerak) : atas bawah
Inspeksi : Bentuk : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Pergerakan : Tidak terbatas Tidak terbatas
Kulit : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Otot : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Edema : Tidak ada Tidak ada
Clubbing finger : Tidak ada -
Palmar eritem : Tidak ada -
Palpasi : Nyeri tekan : Tidak ada Tidak ada
12
Tumor : Tidak ada Tidak ada

Edema
(pitting/non pitting) : Tidak ada Tidak ada
Pulsasi arteri : Ada Ada

l. Sendi-sendi :
Inspeksi : Kelainan bentuk : Tidak ada
Tanda radang : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
Palpasi : Nyeri tekan : Tidak ada
Fluktuasi : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
m. Neurologik :
Refleks fisiologik : - KPR : +/+
- APR : +/+
Refleks patologik : -/-
Rangsangan meningen : Tidak ada
Sensorik : +/+












13

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DARAH
Hb : 15,7 gr/dL
Lekosit : 1400 /mm
3

Eritrosit :5,8x10
6
/mm
Hematokrit : 46 %
Hitung jenis :
- Basofil : 4 %
- Eosinofil : 1 %
- Batang : 3 %
- Segmen : 39 %
- Limfosit : 45 %
- Monosit : 8 %
LED : I = 15 mm
II = 35 mm
Trombosit :36.000 /mm
3

URINE
Warna : Kuning
Kekeruhan : Jernih
Bau : Amoniak
BJ : 1,020
Reaksi : asam
Reduksi : -
Urobilin : +
Bilirubin : -
Sedimen :
- Leukosit : 3-5/LpB
- Eritrosit : 1-2/LpB
- Kristal : -
- Bakteri : -

FAECES
Warna : Kuning
kecoklatan
Bau : Indol skatol
Konsistensi : Lembek
Lendir : -
Darah : -
Parasit : -
Eritrosit : -
Lekosit : -
Telur cacing : -
Sisamakanan:+
Apus Darah tepi :
- Normokrom Normositer
- Retikulosit (-), Normoblas (-)

14
IV. RESUME
Dari anamnesa (autoanamnesa dan heteroanamnesa) tanggal 12 september 2008
didapatkan :
Seorang laki-laki berumur 14 tahun, belum menikah, seorang pelajar Sekolah
Menengah Pertama, datang dengan keluhan panas badan.
Pada anamnesis lebih lanjut didapatkan bahwa :
6 hari yang lalu penderita mengeluh panas badan yang mendadak tinggi
dan dirasakan hampir terus menerus selama 3 hari berturut-turut. Keluhan tersebut
disertai adanya sakit kepala, menggigil, pegal-pegal, nyeri otot dan tulang terutama di
sendi-sendi, perasaan mual disertai muntah, nyeri ulu hati, nafsu makan menurun dan
lemah badan. Demam sempat turun pada hari ke 3 tetapi naik lagi pada hari ke 4.
Keluhan panas badan tidak didahului dengan menggigil dan berkeringat banyak
setelah panas badan serta penderita tidak pernah bepergian ataupun tinggal di daerah
endemik malaria. Panas badan juga tidak disertai nyeri sendi dan nyeri tulang yang
hebat yang menyebabkan penderita tidak bisa berjalan. Keluhan panas badan juga
tidak disertai adanya nyeri otot betis yang hebat disertai mata dan kulit yang menjadi
kuning dan perdarahan pada mata. 3 hari yang lalu, penderita mengeluh munculnya
ptechiae spontan terutama pada wajah, badan dan tangannya. Penderita tidak pernah
mengalami epistaksis ataupun perdarahan gusi selama demam. Penderita tidak
mengeluh adanya edema pada kedua kakinya, asites maupun sesak nafas. BAB dan
BAK penderita tidak ada kelainan.
Penderita tidak mengeluh adanya batuk pilek dan sesak nafas ataupun adanya
unggas yang mati mendadak di daerah tempat tinggalnya. Penderita belum pernah
mengalami penyakit demam berdarah sebelumnya. Dua minggu yang lalu tetangga
penderita baru saja sembuh dari demam berdarah.



15
Pada pemeriksaan fisik didapatkan :
Keadaan umum
Kesadaran : Composmentis Kesan sakit : tampak sakit sedang
Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 76 x/menit
reguler,equal, isi cukup
Pernafasan : 18 X/menit Suhu : 37,2
0
C
Sianosis : Tidak ada Keringat dingin: Tidak ada
Pucat : Tidak ada
Pada pemeriksaan fisik lebih lanjut,
1. Kepala
Muka : Simetris, facial flushing (-)
Mata : Sklera ikterik -/-, Sklera injection -/-
Konjungtiva anemis -/-, Conjunctiva injection -/-
THT : epistaksis -/-, crusta sanguinolenta -/-,
perdarahan gusi (-),Tonsil T1-T1 tenang, Pharing tidak hiperemis
2. Leher
KGB : Tidak teraba membesar
JVP : 5+2 cmH20, tidak meningkat
3. Thoraks : Bentuk dan gerak simetris
Kulit : Ptechiae (-)
Pulmo : VBS kanan = kiri, ronkhi -/-, wheezing -/-
Cor : Ictus cordis terlihat dan teraba
BJ I II murni reguler
Batas jantung dalam batas normal
4. Abdomen : Datar lembut
BU (+) normal, nyeri tekan (+) a/r epigastrium
Kulit : ptechiae (-)
Hepar : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba, ruang traube kosong.
Ren : Tidak teraba, Ballotement (-)
5. Extremitas :
Edema -/- , akral hangat





16
Pada pemeriksaan Laboratorium didapatkan :
1. Darah : - Trombositopenia
- Leukopenia
2. Urine : Dalam batas normal
3. Faeces : Dalam batas normal


V. DIFFERENTIAL DIAGNOSA
1. DHF grade II
2. Demam dengue
3. Demam chikungunya

VI. DIAGNOSA KERJA

DHF grade II :
- Demam akut 2-7 hari
- Flu like syndrome
- Perdarahan spontan (ptekiae)
- Trobositopenia
- Hemokonsentrasi

VII. USUL PEMERIKSAAN

1. IgM dan IgG anti dengue (pemeriksaan dilakukan bersamaan, untuk
mengatahui apakah pasien ini infeksi primer atau sekunder. IgM muncul pada
hari ke-5 pada infeksi primer dan IgG muncul pada hari ke 14 pada infeksi
primer)
2. Serial Hb, trombosit dan hematokrit (bila trombosit <50000 dilakukan 12 jam
sekali, bila >50000 dilakukan 24jam sekali)
3. SGOT dan SGPT
4. Ureum Kreatinin Plasma
5. USG Abdomen
6. Thorax foto PA
17
VIII. PENGOBATAN

1. Istirahat yang cukup
2. IVFD Ringer Laktat 2L / 24 jam [ 1500+{20x(BB dalam kg-20)}
1500+{20x(56-20)}=1500+720=2220ml ]
3. Paracetamol tablet 3x500 mg
4. Vitamin B komplek tablet 3x1 ( untuk menjaga daya tahan tubuh penderita )
5. Monitor suhu, jumlah trombosit serta kadar hematokrit sampai normal
kembali setiap 12 jam sekali (trombosit <50000, indikasi boleh pulang salah
satunya trombosit >10000)

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam













18
DISKUSI

Diagnosis Demam Dengue didapatkan dari pertimbangan hasil anamnesis,
pemeriksaan fisik dan laboratorium sederhana, tetapi untuk memastikannya
diperlukan dukungan pemeriksaan laboratorium yang lebih spesifik.

Diskusi keterangan umum
"Penderita berumur 14 tahun"
Demam Dengue adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi virus dengue yang
dapat menyerang semua umur.

Diskusi keluhan utama
Panas Badan 6 hari yang lalu
Panas badan yang terjadi kurang dari 7 hari kemungkinan besar disebabkan oleh
infeksi virus atau bakteri akut. Infeksi virus yang perlu dipikirkan yaitu yang sering
terjadi seperti Demam Dengue, Demam chikungunya, flu burung. Infeksi bakteri akut
seperti Leptospirosis ataupun parasit seperti malaria.

Diskusi Anamnesis khusus
Dari anamnesis khusus dicari gejala penyerta yang mendukung dan mengarah pada
kemungkinan diagnosis kerja ataupun menyingkirkan diagnosis diferensial.

6 hari yang lalu penderita mengeluh panas badan yang mendadak tinggi dan
dirasakan hampir terus menerus selama 2 hari berturut-turut.
Pada demam dengue panas badan terjadi secara akut, mendadak tinggi dan bersifat
kontinyu ( terus menerus ).
Dari onset panas sebenarnya belum terlalu khas untuk membedakan demam dengue
dengan infeksi virus lain seperti demam chikunganya yang onset demamnya sama
bersifat akut, mendadak tinggi tetapi masa demamnya lebih pendek dan suhunya
19
lebih tinggi dibanding demam dengue, tetapi untuk perbandingan tingginya suhu
tidak dapat digali dari penderita karena penderita tidak mangukur suhu tubuhnya saat
demam. Untuk memastikan perbedaannya perlu digali lebih lanjut dari keluhan
penyerta demam.

Keluhan tersebut disertai adanya sakit kepala, menggigil, pegal-pegal, nyeri otot
dan tulang terutama di sendi-sendi, perasaan mual disertai muntah, nyeri ulu hati
yang tidak berhubungan dengan makanan, nafsu makan menurun sehingga penderita
merasa lemah badan. Demam sempat turun pada hari ke 3, tetapi naik lagi pada hari
ke 4
Demam disertai sakit kepala, menggigil, pegal-pegal, nyeri otot,mual tidak terlalu
khas untuk demam dengue, infeksi virus lain pun dapat memberikan gejala serupa
yang disebut dengan flu like syndrome ,tetapi jika terdapat nyeri otot dan tulang
terutama di sendi-sendi sampai penderita tidak dapat berjalan merupakan gejala yang
khas untuk demam chikungunya. Perasaan mual juga merupakan salah satu bagian
dari gejala infeksi virus secara umum hanya perlu diketahui muntah atau tidaknya,
jika muntah harus diketahui frekuensi, jumlah dan gambaran muntahnya untuk
menentukan ada tidaknya kemungkinan dehidrassi akibat muntah atau pada infeksi
virus dengue yang disertai perdarahan saluran cerna akan didapatkan muntah darah (
hematemesis ). Gejala khas yang mendukung ke arah infeksi virus dengue dimana
terjadinya demam yang bersifat bifasik, artinya ada periode penurunan demam yang
biasanya terjadi pada hari ke 3 atau ke 4 yang kemudian demam naik kembali
sehingga pada demam bifasik memiliki 2 puncak demam dalam 1 periode.


3 hari yang lalu penderita mengeluh munculnya bintik-bintik merah di kulitnya
secara tiba-tiba terutama pada wajah, badan dan tangannya. Bintik-bintik merah
tersebut tidak gatal dan tidak hilang saat ditekan. Penderita tidak mengeluh adanya
bengkak pada kedua kakinya, perut membesar maupun sesak nafas. Keluhan juga
20
tidak disertai adanya muntah darah maupun buang air besar berwarna kehitaman.
Buang air kecil penderita tidak ada kelainan.
Bintik-bintik merah yang tidak gatal dan tidak hilang saat ditekan yang muncul tiba-
tiba pada penderita demam dengue adalah ptechiae yang merupakan salah satu tanda
perdarahan spontan dibawah kulit. Keluhan bengkak,perut membesar, dan sesak nafas
penting ditanyakan untuk mengetahui secara klinis dari anamnesis ada tidaknya tanda
kebocoran plasma seperti edema,ascites ataupun efusi pleura yang penting untuk
membedaakan antara demam dengue dan demam berdarah dengue.

Keluhan panas badan tidak didahului dengan menggigil dan berkeringat banyak
setelah panas badan serta penderita tidak pernah bepergian ataupun tinggal di
daerah endemik malaria.
Dari anamnesis ini dimaksudkan untuk menyingkirkan kemungkinan adanya panas
yang disebabkan oleh penyakit malaria. Pada penyakit malaria ditemukan gejala khas
Trias Malaria yaitu menggigil ( 15-10 menit ), panas ( 1-4 jam ), kemudian
berkeringat ( 1-3 jam ).

Keluhan juga tidak disertai nyeri sendi dan nyeri tulang yang hebat yang
menyebabkan penderita tidak bisa berjalan.
Hal ini dimaksudkan untuk menghilangkan kemungkinan diagnosis demam
chikungunya.

Penderita juga tidak mengeluh adanya batuk pilek dan sesak nafas ataupun adanya
unggas yang mati mendadak di daerah tempat tinggalnya.
Hal ini dimaksudkan untuk menghilangkan kemungkinan diagnosis flu burung
ataupun infeksi saluran nafas.

21
Keluhan panas badan juga tidak disertai adanya nyeri otot betis yang hebat disertai
mata dan kulit yang menjadi kuning dan perdarahan pada mata serta penderita tidak
tinggal di daerah yang sering terkena banjir.
Tidak adanya keluhan tersebut untuk menghilangkan kemungkinan diagnosis kea rah
leptospirosis.

Penderita belum pernah mengalami penyakit demam berdarah sebelumnya. Selama
beberapa minggu ini orang yang tinggal serumah dengan penderita tidak ada yang
terkena demam berdarah tetapi dua minggu yang lalu tetangga penderita baru saja
sembuh dari demam berdarah.
Dari keterangan tersebut dapat menggambarkan cara penularan virus dengue yang
biasanya merupakan suatu wabah karena penularannya melalui vector nyamuk Aedes
aegypti yang jarak terbangnya berkisar antara 40-100 meter.
Dan sifat lingkungan tempat vector nyamuk tersebut biasanya pada dataran rendah
yang merupakan pamukiman padat penduduk.

Sifat Vektor :
- tropik & subtropik
- antropofilik (ada di sekitar manusia)
- nyamuk betina : multiple biters (menggigit orang secara bergantian dalam
waktu singkat)
- menggigit antara 1 2 jam dipagi hari dan saat mendekati senja

Diskusi Pemeriksaan fisik
Keadaan umum dan tanda-tanda vital
Keadaan umum
Kesadaran penderita compos mentis yang berarti penderita sadar sepenuhnya
dan memberi respon yang adekuat terhadap stimulus yang diberikan. Penderita
22
tampak sakit sedang yang berarti penderita terganggu aktivitasnya dan memerlukan
bantuan orang lain untuk melakukan kegiatannya.
Tanda vital :
- Suhu subfebris
- Tekanan darah 110/70 mmHg kanan = kiri
- Nadi 76x/menit kanan = kiri, reguler , equal, isi cukup
- Respirasi : 18 x/menit type abdominalthoracal
Penilaian tanda vital pada kasus infeksi virus dengue penting terutama pada kasus
DHF grade III dan IV yang sudah masuk ke dalam Dengue Shock Syndrome ( DSS )
yang ditandai dengan :
- Penurunan tekanan darah yang drastis ( hipotensi untuk usianya )
- Nadi yang teraba kecil dan denyutannya cepat bahkan tidak teraba
- Respirasi cepat dan gelisah disertai kulit dingin dan lembab, jika
respirasi meningkat kemungkinan terjadi sesak akibat efusi pleura
sebagai tanda adanya kebocoran plasma
- Suhu, pada saat suhu tiba-tiba turun harus diwaspadai pada DHF bisa
jadi merupakan tanda shock.

Hidung penting untuk dilihat ada atau tidaknya epistaksis atau crusta
sanguinolenta. Lidah penting dilihat ada tidaknya ptekie, perdarahan atau lidah kering
akibat dehidrasi. Gusi dilihat berdarah atau tidak yang mendukung adanya perdarahan
spontan.
Pada pemeriksaan thorax penderita demam dengue yang penting dilihat ada
tidaknya ptekiae pada kulit dinding thoraks. Sedangkan pada penderita DHF penting
untuk mengetahui ada tidaknya efusi pleura.
Pada pemeriksaan abdomen dapat ditemukan hepatomegali jika virus
menyerang hepar. Dapat pula ditemukan ascites pada penderita DHF.

23
Ekstremitas penting dilihat adanya ptekiae yang bisa muncul spontan baik pada
ekstremitas atas maupun ekstremitas bawah. Jika ptekiae muncul spontan uji Rumple
Leed mungkin tidak diperlukan lagi. Pemeriksaan suhu akral dapat membantu dalam
menentukan apakah penderita mengalami shock atau tidak, karena jika penderita
jatuh ke dalam keadaan shock akralnya akan menjadi lembab dan sangat dingin.

Pada pemeriksaan Laboratorium didapatkan :
1. Darah :
Pada penderita Demam Dengue kadar Hb umumnya normal, jika terjadi
peningkatan kadar Hb maka kemungkinan terjadi hemokonsentrasi akibat kebocoran
plasma pada DHF.
Leukopenia timbul karena berkurangnya limfosit pada saat peningkatan
suhu tubuh pertama kali. pada saat suhu meningkat untuk kedua kalinya, sel limfosit
sudah bertambah.

2.Urine :
Pada pemeriksaan urine dapat ditemukan hematuria jika perdarahan terjadi
pada saluran kencing.

3. Faeces :
Dapat ditemukan melena jika terdapat perdarahan pada saluran cerna.

Diskusi diagnosa
Bardasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium
sederhana pada penderita,dapat diambil kesimpulan diagnosisnya yaitu Demam
Dengue, dengan alasan:



24
Anamnesis :
Ditemukan gejala panas badan yang terjadi secara mendadak, kontinyu selama
2 hari berturut-turut diikuti periode bebas demam 1 hari pada hari ke 3 kemudian
demam terjadi naik lagi pada hari ke 4. Demam tersebut memberikan gejala khas
demam akut yang bersifat bifasik yang khas untuk kriteria demam pada infeksi virus
dengue. Panas badan disertai sakit kepala, nyeri otot dan tulang terutama di sendi,
mual muntah, nyeri ulu hati, anoreksia,malaise, adanya tanda perdarahan seperti
ptekie spontan dan tidak adanya keluhan yang merupakan gejala kebocoran plasma
seperti edema, ascites, efusi pleura mendukung diagnosis demam dengue.

pemeriksaan fisik:
Tidak ditemukan tanda khas lain seperti facial flushing, sclera injection
maupun conjunctiva injection tidak ditemukan, ptekiae spontan sudah tidak tampak
lagi, tidak ada perdarahan gusi, tetapi tidak menyingkirkan diagnosis Demam
Dengue.

pemeriksaan laboratorium:
Ditemukan trombositopenia dan leukopenia yang mendukung adanya infeksi
virus dengue.
DIAGNOSIS
1. Dengue Fever
Diagnosa DHF (WHO 1997)
1. Demam / riwayat demam mendadak 2 7 hari, biasanya bifasik

2. Perdarahan : Uji Torniquet (+), petekie / ekimosis / purpura, perdarahan

mukosa / GIT, hematemesis melena

25
3. Trombositopenia (<100.000 / mm)

4. Bukti adanya kebocoran plasma : perbedaan dari DF .

DERAJAT PENYAKIT INFEKSI VIRUS DENGUE (WHO)
Dengue fever :
Demam disertai 2 atau lebih tanda : sakit kepala, nyeri retro-orbita, mialgia,
artralgia.
Derajat I :
Demam, gejala lain yang tidak khas, uji torniquet (+), dan atau mudah perdarahan
Derajat II :
Gejala Derajat 1, disertai tanda perdarahan spontan
Derajat III (Pre shock) :
Kegagalan sirkulasi, nadi cepat + kecil, tekanan nadi menurun atau hipotensi, kulit
dingin, gelisah
Derajat IV (Shock) :
Syok berat, nadi tidak teraba

Diskusi usul pemeriksaan
- IgM dan IgG anti Dengue
Merupakan pemeriksaan spesifik untuk virus dengue. IgM anti dengue
meningkat sejak 3-4 hari setelah infeksi dan bertahan selama 30-60 hari. IgG anti
dengue meningkat setelah 14 hari. Pada infeksi ulangan, IgG dapat diperiksa pada
hari ke 2 dan akan bertahan dalam kadar rendah seumur hidup.
Interpretasi hasil pemeriksaan IgM dan IgG :
26
1. Bila IgM (+) dan IgG (-) : penderita baru mengalami infeksi akut virus dengue
2. Bila IgM (+) dan IgG (+) : Penderita sedang mengalami infeksi akut virus dan
sebelumnya pernah mengalami infeksi virus Dengue oleh serotype yang
berbeda.
3. IgM (-) dan IgG (+) : penderita pernah terinfeksi virus dengue tetapi kini
tidak.
-Pemeriksaan serial Hb, Hematokrit dan trombosit
Hal ini dilakukan karena pada penderita infeksi virus dengue jika kadar
trombositnya terus turun dan hematokritnya naik merupakan tanda adanya perdarahan
dan kebocoran plasma yang harus diwaspadai dan ditangani secara cepat dan tepat
untuk mencegah penderita jatuh kedalam keadaan shock. Jika kadar trombosit <
100.000 /mm
3
pemeriksaan serial ini dilakkan setiap 12 jam sekali.
- Pemeriksaan SGOT dan SGPT dilakukan jika terjadi hepatomegali atau adanya
tanda-tanda infeksi virus menyerang hepar sehingga harus dilakukan uji fungsi hati.

Diskusi Pengobatan
1. Istirahat yang cukup ( tirah baring mungkin diperlukan selama penderita maih
demam )
2. IVFD Ringer Laktat 2L / 24 jam ( hanya dilakukan jika penderita masih
belum pasti ada atau tidaknya kebocoran plasma, infuse diberikan untuk
maintenance dan menstabilkan keadaan penderita, mencegah terjadinya
perburukan / shock. Tetapi jika penderita sudah dipastikan tidak ada
kebocoran plasma maka infuse tidak perlu diberikan cukup pemberian cairan
per oral 2 liter per hari )
3. Paracetamol tablet 3x500 mg ( hanya diberikan bila suhu lebih dari 38
o
C )
4. Vitamin B komplek tablet 3x1 ( untuk menjaga daya tahan tubuh penderita )
5. Monitor suhu, jumlah trombosit serta kadar hematokrit smpai normal kembali.

Diskusi Prognosis
Pada penderita demam dengue selama diketahui dan ditangani dengan tepat dan
monitoringnya baik dapat sembuh sempurna.
27

TINJAUAN PUSTAKA
DENGUE


INFEKSI VIRUS DENGUE
Gambaran klinis dari demam Dengue sering tergantung dari usia pasien. Anak
yang lebih besar dan orang dewasa dapat mengalami baik sindrom demam atau
penyakit klasik yang melemahkan dengan awitan yang mendadak demam tinggi.
Kadang-kadang dengan dua puncak (saddle back), sakit kepala berat, nyeri di
belakang mata, nyeri otot dan tulang atau sendi, mual dan muntah, dan ruam.
Perdarahan kulit (ptekie) sudah umum ditemukan trombositopenia dan leukopenia.

ETIOLOGI
Virus Dengue :
- Famili Flaviviridae
- Den-1, Den-2, Den-3, Den-4 Periodik / berkala tergantung daerahnya
- RNA untai tunggal
- Protein struktur : inti ( C )
membran ( M )
amplop ( E )
- Prot. Non struktur (NS)
Virulensi, berperan dalam menyebabkan infeksi
Kemampuan interaksi dengan sel ditentukan oleh Viral Attachment, Protein Host
cellular receptor site



28
PATOFISIOLOGI
Infeksi Virus Dengue:
Keluhan karena viremia : (demam, sakit kepala, mual, nyeri otot, pegal).
Pembesaran sistem RES (KGB, hati & limpa).
Ruam kulit (pada demam dengue).
Kenaikan permeabilitas kapiler :
- kebocoran plasma ke ekstravaskuler
- hipovolemik, syok
Perdarahan
trombositopenia, gangguan faal trombosit, kelainan sistem koagulasi

PATOGENESIS
Terdapat beberapa teori terjadinya DBD :
1. The secondary heterologous infection hypothesis
Infeksi pertama : antibodi meningkat, infeksi ringan
Infeksi kedua : oleh serotipe sama
/ DSS
Lalu terjadi rangkaian berikut :
Ag Ab : aktivasi komplemen
Kadar C3a, C5a meningkat
Sehingga permeabilitas kapiler meningkat dan terjadi extravasasi
cairan
Agregasi trombosit
Aktivasi faktor Hageman XII

2. Teori Virulensi Virus
Makin tinggi virulensi, makin mudah menyebabkan infeksi
Bukti belum ada.

29
DIAGNOSIS
1. Dengue Fever
a. Demam/riwayat demam akut antara 2-7 hari,biasanya bifasik
b. Terdapat manifestasi perdarahan (salah satu) :
RL positif
Ptechiae,ekimosis/purpura
Perdarahan mukosa (epistaksis/perdarahan gusi)
Hematemesis dan melena
c. Trombositopenia (< 100.000/ul)
d. Terdapat tanda-tanda kebocoran plasma,yaitu :
Kenaikan nilai kematokrit 20% / > diatas rata-rata populasi,
usia dan jenis kelamin yang sesuai
Penurunan nilai hematokrit 20% / > setelah pengobatan
pemberian cairan
Tanda lain : efusi pleura, ascites, hipoproteinemia
2. Diagnosa DSS
1. Keempat kriteria DHF
2. Nadi kecil + cepat
3. Tekanan nadi menurun (< 20mmHg)
4. Hipotensi untuk usianya
5. Kulit dingin dan lembab, gelisah
DERAJAT PENYAKIT DHF (WHO)
Dengue fever :
Demam disertai 2 atau lebih tanda : sakit kepala, nyeri retro-orbita, mialgia,
artralgia.
Derajat I :
Demam, gejala lain yang tidak khas, uji torniquet (+), dan atau mudah perdarahan
30
Derajat II :
Gejala Derajat 1, disertai tanda perdarahan spontan
Derajat III (Pre shock) :
Kegagalan sirkulasi, nadi cepat + kecil, tekanan nadi menurun atau hipotensi, kulit
dingin, gelisah
Derajat IV (Shock) :
Syok berat, nadi tidak teraba

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah : DF : leukopeni, limfopeni
DHF : trombositopeni, BT memanjang, faktor II, V, VIII, IX, X
menurun (koagulopati)
Urine : bisa albuminuri ringan
BM :

Serologi : titer antibodi (Hl, ikat komplemen)
Imunoblot :
IgM : mulai timbul pada hari ke-3 atau ke 4
Kadar tertinggi pada hari ke-14
Hilang setelah 30 60 hari
Infeksi primer
IgG : Infeksi primer mulai hari ke-14
Infeksi sekunder mulai hari ke 2
Titer naik pada hari ke 22 30
Hilang setelah 5 bulan


31
PENATALAKSANAAN
Sebaiknya diisolasi dengan pemasangan kelambu, karena viremia telah terjadi
pada H-2, penularan hanya akan terjadi saat viremia yaitu 2 saat masa inkubasi 2
hari sebelum demam dan saat selama demam terjadi.
Makanan lunak
Tirah baring
Minum banyak (cairan + elektrolit)
Bila perlu infus cairan isotonis (NaCl Fisiologis, ringer laktat), plasma / plasma
ekspander pada DSS
Anti piretik (parasetamol) bila perlu, jangan aspirin karena menyebabkan
perdarahan
Transfusi darah bila perdarahan hebat

INDIKASI HOSPITALISASI
Hospitalisasi untuk terapi cairan intravena bolus mungkin perlu dimana dehidrasi
signifikan (10% dari berat badan normal) telah terjadi dan diperlukan
penambahan volume cepat. Tanda-tanda dehidrasi signifikan meliputi:
1. Takikardia
2. Peningkatan masa pengisian kapiler (2 detik)
3. Kulit dingin dan pucat
4. Penurunan nadi perifer
5. Perubahan pada status mental
6. Oliguria
7. Peningkatan tiba-tiba hematokrit atau peningkatan hematokrit secara kontinyu
meskipun pemberian cairan.
8. Penyempitan tekanan nadi (< 20 mmHg)
9. Hipotensi (temuan akhir yang menunjukkan syok tidak teratasi)

32
KRITERIA UNTUK MEMULANGKAN PASIEN RAWAT JALAN
1. Tidak ada demam sedikitnya 24 jam tanpa penggunaan antipiretik
2. Kembalinya nafsu makan
3. Perbaikan klinis yang dapat dilihat
4. Saluran urine baik
5. Hematokrit stabil
6. Tidak ada distress pernafasan dari efusi pleura atau ascites
7. Melewati sedikitnya 2 hari setelah pemulihan dari syok
8. Jumlah trombosit > 50.000 mm
3





















33
DAFTAR PUSTAKA

Kasper ,et all.HARRISONS PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE, edisi 16.
New york : McGraw-Hill Companies Inc,2005

Hadinegoro,dkk. Demam Berdarah Dengue. BALAI PENERBIT FK UI. Jakarta
2002.

Sudoyo, Aru W.et all.BUKU AJAR ILMU PENYAKIT DALAM jilid III., edisi
IV.Jakarta : Pusat penerbitan Departemen ilmu penyakit dalam Fakultas kedokteran
Universitas Indonesia,2006.

Ginanjar genis. Demam Berdarah. Mizan. Jakarta : 2008.
























34
STATUS RESPONSI

DEMAM DENGUE


Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Responsi
Ilmu Penyakit Dalam


Disusun Oleh:
Goesti Yudistira
4151121423








PEMBIMBING
Wahju Harihardjaja, dr., SpPD



BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM RS DUSTIRA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
C I M A H I
2013