ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

A
DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN DAN NYERI DI RUANG ICU
RUMAH SAKIT BHAKTI ASIH BREBES

















Dosen Pengampu
Arisnawati, S.Kep


Oleh:
M. Riza Zarkasyi
Safitri
Samsul Maarif

YAYASAN PONDOK PESANTREN ALHIKMAH 2
AKADEMI KEPERAWATAN ALHIKMAH 2
Benda Sirampog Brebes
2012
KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Wr. Wb.
Puji syukur kehadirat Allah SWT yang senantiasa melimpahkan berkah rohmah hidayah
serta inayahNya kepada kita semuanya sehingga kita diberi kekuatan, kesehatan, dan kesabaran
untuk dapat menyelesaikan makalah ini tidak lebih dari kurun waktu yang ditentukan. Shalawat
serta salam kita haturkan kepada junjungan kita Nabiullah Muhammad SAW yang telah
membimbing dan membawa kita ke alam yang penuh dengan ilmu dan iman. Semoga beliau
selalu memberi syafaat kepada kita semua sebagai umatnya kelak di hari kiamat.
Demikianlah sedikit pengantar dari kami, mudah-mudahan berkenan di hati bapak ibu
dosen pembimbing dan teman-teman semua. Dengan segala kerendahan hati, beginilah keadaan
karya kami. Masih jauh dari kata sempurna. Karena kesempurnaan hanyalah milik Allah SWT.
Maka dari itu, kami mengharap kritik dan saran yang bersifat membangun dari bapak ibu dosen
pembimbing serta teman-teman semua demi kemajuan kami semua.


Benda, 9 November 2012

Penulis












BAB I
PENDAHULUAN


A. Latar Belakang
Nyer i adal ah s uat u s ens or i yang t i dak menyenangkan dar i s at u
pengal aman emosional yang disertai kerusakan jaringan secara actual/potensial.
(Medical Surgical Nursing)
Nyeri adalah suatu perasaan yang tidak menyenangkan dan disebabkan oleh
stimulus spesifik mekani s , ki mi a, el ekt r i k pada uj ung- uj ung s yar af s er t a t i dak
dapa diserahterimakan kepada orang lain.
Nyeri juga sebagai keadaan penderitaan seseorang yang menderita nyeri atau
kehilangan, suatu keadaan distres berat yang mengancam keutuhan seseorang (Rodger
dancowles cit Mander R 2003)
Nyeri adalah suatu sensori subyektif dan pengalaman emosional yang tidak
menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau yang
dirasakan dalam kejadian-kejadian dimana terjadi kerusakan. (Potter & Perry, 2005).
Definisi lain nyeri adalah pengalaman subjektif, sangat pribadi dipengaruhi oleh
pendidikan, budaya, makna situasi dan kognitif ( menurut Bonica dan Melzack, 1987).












BAB II
KONSEP DASAR


A. Tipe nyeri berdasarkan durasi dan lamanya
Nyeri biasanya dibedakan menjadi dua tipe besar yaitu nyeri akut dan nyeri kronis. Keduanya
bisa dibedakan dari onset, durasi dan penyebab nyeri.

1. Nyeri akut
Nyeri akut terjadi setelah cedera akut, penyakit atau intervensi bedah dan memiliki awitan
yang cepat, dengan intensitas yang bervariasi (ringan sampai berat) dan berlangsung untuk
waktu singkat (Meinhart dan Mc Caffery, 1983, NIH 1986 dalam Potter and Perry, 1997).
Menurut Bonica tahun 1987, nyeri akut sebagai kumpulan pengalaman yang tidak
menyenangkan yang berkaitan dengan sensori, persepsi dan emosi serta berkaitan dengan
respon autonomi, emosional dan perilaku.
Nyeri akut biasanya peristiwa baru, tiba-tiba dan durasinya singkat. Hal ini berkaitan
dengan penyakit akut, operasi atau prosedur pengobatan atau trauma dan rasa nyeri dapat
membantu untuk menentukan lokasinya. Karakteristik yang lain adalah rasa nyeri
biasanya dapat diidentifikasi, rasa nyerinya cepat berkurang / hilang, sifatnya jelas dan
mungkin sekali untuk berakhir / hilang.

2. Nyeri kronis.
Nyeri kronik adalah nyeri yang berlangsung lama, intensitasnya bervariasi dan biasanya
berlangsung lebih dari enam bulan (Mc Caffery, 1986 dalam Potter and Perry, 1997). Pada
klien dengan nyeri kronik sering mengalami periode remisi (gejala hilang sebagian atau
keseluruhan) dan eksaserbasi (keparahan meningkat). Sifat nyeri kronik ini tidak dapat
diprediksi yang membuat klien frustrasi dan sering mengarah pada depresi psikologis.
Nyeri kronis adalah suatu situasi atau keadaan pengalaman nyeri yang menetap / kontinyu
selama beberapa bulan / tahun setelah fase penyembuhan dari suatu penyakit akut / injuri.
Karakteristik nyeri kronis adalah area nyeri tidak mudah diidentifikasi, intensitas nyeri
sukar diturunkan, rasa nyerinya biasanya meningkat, sifatnya kurang jelas dan
kemungkinan kecil untuk sembuh / hilang. Nyeri kronis dapat dikatagorikan menjadi dua
yaitu nyeri kronis maligna dan non maligna. Nyeri kronis maligna dapat digambarkan
sebagai nyeri yang berhubungan dengan kanker atau penyakit progresif lainnya. Nyeri
kronis non maligna biasanya dikaitkan dengan nyeri akibat kerusakan jaringan non
progresif atau telah mengalami penyembuhan.


B. Tipe nyeri berdasarkan intensitas.
Intensitas nyeri seseorang dapat diketahui dari alat-alat pengkajian yang digunakan. Pada
deskripsi verbal tentang nyeri, individu merupakan penilai terbaik dari nyeri yang dialaminya
dan karenanya harus diminta untuk menggambarkan dan membuat tingkatannya. Intensitas
nyeri didapat diukur dengan menggunakan skala diantaranya; skala intensitas nyeri deskriptif
sederhana, skala intensitas nyeri numerik 0-10 dan skala analog visual (VAS). Skala
dipergunakan untuk mendeskripsikan intensitas / beratnya rasa nyeri.

1) Skala intensitas nyeri deskriptif sederhana
Skala intensitas nyeri nyeri deskriptif sederhana ini menggunakan enam gambar wajah
dengan ekspresi yang berbeda, menampilkan wajah bahagia hingga wajah sedih, yang
dipergunakan untuk mengekspresikan rasa nyeri. Skala ini dapat dipergunakan mulai anak
usia 3 (tiga) tahun.
Tidak ada nyeri 0-2
Nyeri ringan 2-4
Nyeri sedang 4-6
Nyeri hebat 6-8
Nyeri sangat hebat 8-10
Nyeri paling hebat >10

2) Skala intensitas nyeri numerik 0-10
Berat ringannya rasa sakit atau nyeri dibuat menjadi terukur dengan mengobyektifkan
pendapat subyektif nyeri. Skala numerik, digunakan dari 0 hingga 10, nol ( 0 ) merupakan
keadaan tanpa atau bebas nyeri, sedangkan sepuluh (10) , suatu nyeri yang sangat hebat.
3) Skala analog visual (VAS)
Skala sejenis yang merupakan garis lurus, tanpa angka. Bisa bebas mengekspresikan nyeri,
ke arah kiri menuju tidak sakit, arah kanan sakit tidak tertahankan, dengan tengah kira-kira
nyeri yang sedang. Klien diminta menunjukkan posisi nyeri pada garis antara kedua nilai
ekstrem. Bila menunjuk tengah garis, menunjukkan nyeri sedang
I_________________________________________I
Tidak ada nyeri Nyeri sehebat
yang dapat terjadi.
























BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. A
DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN DAN NYERI


Tanggal Masuk RS : 27 Juni 2012
Tanggal Pengkajian : 29 Juni 2012
Ruangan RS : ICU
No. Rekam Medis : 16 57 21
Diagnosa Medis : Post Sectio Caesar

A. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama Lengkap : Ny. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 30 th
Tempat, Tanggal Lahir : Brebes, 27 Juni 1982
Status : Kawin
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Pendidikan : SLTP
Alamat : Keboledan, RT.11/02 Wonosari, Brebes
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn, M
Umur : 36 th
Alamat : Keboledan, RT.11/02 Wonosari, Brebes
Pekerjaan : Nelayan
Hubungan Dengan Pasien : Suami


B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama : Nyeri Akut
2. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Pasien mengatakan merasa nyeri pada bekas jahitan di perut pasca operasi. Skala
nyerinya 8, digolongkan ke dalam nyeri berat terkontrol. Rasa nyeri muncul pasca
operasi. Perut terasa melilit, sangat terasa di malam hari. Pasien mengeluh kembung,
belum pernah BAB semenjak masuk RS. Pasien juga masih merasa lemah & lemas.
3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu :
Sebelumnya pasien tidak pernah menderita penyakit yang sama, belum pernah dirawat di
RS, baru pertama kali melahirkan & tidak punya riwayat alergi.
4. Genogram



Ny. A 30th
Keterangan :
: Laki-Laki
: Perempuan
: Laki-laki Meninggal
: Perempuan Meninggal
: Pasien

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : Pasien tampak lemah dan menahan nyeri
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 110/90 mmHg
Denyut Nadi : 50 kali per menit
Suhu Tubuh : 37C
Pernafasan : 32 kali per menit
d. Berat Badan : 55 kg
e. Tinggi badan : 165 cm
2. Pemeriksaan Head to Toe
a. Kepala
1) Wajah & Kulit Kepala
Wajah simetris, ekspresi gelisah, warna wajah pucat, palpasi tidak ada rasa nyeri
2) Mata
Tidak ada oedema, & peradangan pada palpebrae, sklera anikterik, konjungtiva
anemis, palpasi tidak ada nyeri tekan.
3) Hidung
Tidak ada polip, keadaan septum bersih, tidak ada sekret, tidak ada peradangan,
tidak ada benjolan
4) Telinga
Canalis bersih, pendengaran normal, tidak memakai alat bantu, tidak ada nyeri
tekan
5) Mulut
Gigi: keadaan baik, tidak ada karang gigi, tidak memakai alat bantu, tidak ada
nyeri tekan
Gusi: tidak ada peradangan & tidak berbau
Lidah: baik, keadaan bersih
Bibir: baik, tidak ada sianosis
b. Leher
Kelenjar tiroid tidak membesar, simetris, tidak ada kelainan pada kelenjar getah
bening, tidak ada kelainan pada vena jugularis, tidak ada nyeri tekan
c. Thoraks & Paru
Bentuk dada simetris, pergerakan dada normal, payudara normal, jenis pernafasan
regular, frekuensi 32 kali per menit, vocal fremitus normal, tidak ada nyeri tekan,
perkusi sonor, suara pernafasan vesikuler, suara tambahan tidak ada.
d. Jantung
Inspeksi normal, palpasi normal, iktus kordis nampak dan teraba di interkostal V. BJ I
& BJ II regular.
e. Abdomen
Bentuk abdomen masih membesar, terdapat luka bekas operasi 5 cm, tidak ada
kontraksi, terdapat nyeri tekan, perkusi timpani.
f. Ginjal
Tidak ada nyeri tekan
g. Genitalia
Tidak ada peradangan, ketika melahirkan mengeluarkan darah sebanyak 5cc
h. Muskuloskeletal
Tangan sebelah kiri terpasang infus RL, tidak ada oedema, bentuk simetris, kaki tidak
terpasang infus, simetris & tidak ada oedema, tidak tremor, tidak ada nyeri tekan,
tidak hilang rasa.
i. Integumen
Warna kulit hitam, turgor kulit normal, kelembaban normal, tidak ada pengerasan
kulit, tidak ada nyeri tekan.

D. POLA KEGIATAN SEHARI-HARI
1. Manajemen terhadap kesehatan & persepsi terhadap kesehatan
Menurut pasien, sehat itu bisa melakukan aktivitas sehari-hari tanpa gangguan. Badan
bisa digunakan beraktivitas berat dan badan benar-benar mampu melakukannya. Cara
pasien menjaga kesehatannya dengan makan dan minum teratur. Makan 3 kali sehari dan
minum 8 gelas sehari. Istirahat cukup dan menjaga kebersihan.
2. Nutrisi dan metabolisme
a. Kebiasaan: makan 3 kali sehari, nafsu makan baik, pantangan makanan pedas &
asam, minum 8 gelas sehari.
b. Perubahan selama sakit: Sebelum sakit pasien tidak berubah nafsu makannya ataupun
mengalami penurunan nafsu makan. Selama sakit nafsu makan pasien belum kembali
seperti semula pasca program puasa dari dokter sebelum operasi.
3. Eliminasi Urin dan Feses
a. Buang air kecil
Pasien biasa BAK 7-10 kali sehari. Warnanya putih agak kekuningan, baunya normal.
Selama sakit pasien hanya BAK 500 CC per hari. Warnanya kuning sekali, baunya
seperti obat.
b. Buang air besar
Pasien biasa BAB rutin sehari 1 kali. Warnanya kuning, bentuknya padat. Tidak ada
gangguan saat mengeluarkan. Baunya normal. Selama sakit semenjak pasien masuk
RS sampai tanggal pengkajian belum pernah BAB.
4. Istirahat dan Tidur
a. Kebiasaan: tidur malam jam 21.00 - 04.00. Pasien jarang sekali tidur siang. Tidurnya
nyenyak, tidak gelisah, tidak mudah terbangun.
b. Sebelum sakit pasien tidur selama 7-8 jam per hari tanpa mengalami gangguan tidur.
Selama sakit pasien mudah terbangun, tidak nyenyak, gelisah, tidak bisa tidur lama.
Pasien tidak teratur tidurnya. Jam 20.00 tidur, jam 24.00 terbangun. Kemudian tidak
bisa tidur lagi sampai jam 04.00, kemudian hanya bisa tidur selama 30 menit.
5. Aktivitas dan Latihan (Termasuk Rekreasi)
Sebelum sakit pasien biasa beraktivitas berat. Mengangkat beban-beban berat, jalan kaki
4km tiap hari, mencuci pakaian sendiri. Selama sakit pasien tidak bisa beraktivitas
apapun. Bahkan jalan kaki ke kamar mandi juga tidak.
6. Persepsi Kognitif (Kemampuan Berpikir)
Pasien tanggap & kooperatif terhadap pertanyaan-pertanyaan yang diberikan, mau
mengikuti perintah tim kesehatan, tidak pernah menolak semua terapi yang diberikan.
7. Konsep Diri
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga yang baru dikaruniai seorang anak perempuan.
Pasien ingin segera sembuh dan melaksanakan aktivitas seperti biasa.
8. Peran Hubungan
Pasien adalah orang yang mudah bergaul dan banyak memiliki teman, dikenal ramah oleh
tetangga-tetangganya, pasien juga terbuka kepada keluarga jika ada masalah. Pasien biasa
mengatasi masalah bersama keluarga secara terbuka. Orang terdekat pasien adalah anak
dan suaminya. Tidak ada perubahan dalam peran hubungan selama sakit.
9. Produksi dan Seksualitas
Tidak dilakukan pengkajian
10. Toleransi Stress dan Koping
Jika pasien sakit dan punya masalahh, pasien biasa mendiskusikannya dengan suaminya.
Jika sedang banyak masalah, pasien biasa berekreasi dan menyibukkan diri agar tidak
terlalu menjadi beban pikiran.
11. Nilai dan Kepercayaan
Pasien beragama islam. Pasien yakin bahwa sakit dan masalah hidup lainnya hanyalah
ujian dari Allah SWT. Pasien percaya jika sakit dihadapi dengan sabar akan diberikan
kesembuhan dengan cepat.

E. TERAPI
Infus Ringer Laktat (iv) 20 tetes per menit
Cefadroxil (p.o) 3x500 mg
Cefotaxin (iv) 2x1 gr
Ketorolac (iv) 2x10 mg

















F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hematologi
Leukosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
MCV
MCH
MCHC
Trombosit
Hitung Jenis
LYM %
MXD %
NEUT %
Laju Endap Darah
LED 1 jam
LED 2 jam
Kimia Klinik
GDS
Ureum
Kreatinin

H 10.00
5,00
15,00
42,2
80,3
31,5
32,2
200.000

L 9,4
L 8
H 84,5

H 56
H 60

H 120
H 80
H 3,50

10
4
3/uL
m/uL
g/dL
%
FL
Pg
g/dL
K/uL

%
%
%

Mm
Mm

mg/dL
mg/dL
mg/dL

4.000-10.000
4,50-5,50
14,0-18,0
40,0-48,0
76,0-96,0
27,0-32,0
30,0-35,0
150.000-400.000

20-40
0-10
50-70

3-11
7-15

74-110
15,00-45,00
0,70-1,40








ANALISA DATA

No Tanggal Data Etiologi Problem
1 29/6 DS: Pasien mengeluh nyeri pada bagian
perut, skala nyerinya 8
DO: Ada luka bekas operasi pada perut
5cm, terdapat nyeri tekan, gelisah
TTV : TD: 110/90 mmHg
DN: 50X/mnt
RR: 32X/mnt
Agen Cedera
Fisik
Nyeri Akut
2 29/6 DS: Pasien mengatakan tidak bisa tidur
nyenyak, tidur tidak bisa lama
DO: Pasien tidur jam 20.00 kemudian
terbangun jam 24.00 kemudian tidak
bisa tidur sampai jam 04.00 kemudian
hanya tidur 30 menit. Konjungtiva
anemis
TTV : TD: 110/90
DN: 50X/mnt
RR: 32X/mnt
Medikasi Gangguan Pola
Tidur



DAFTAR MASALAH

No Diagnosa Keperawatan Tgl. Timbul Masalah Tgl Teratasi TTD
1

2
Nyeri akut berhubungan dengan agen
cedera fisik
Gangguan pola tidur berhubungan
dengan medikasi
30/6

30/6


RENCANA KEPERAWATAN

Tgl Diagnosa keperawatan Tujuan & Kriteria Intervensi TTD
29/6 Nyeri akut
berhubungan dengan
agen cedera fisik
Setelah dilakukan tindakan
selama 324 jam, diharapkan
pasien tidak mengalami
nyeri, dengan kriteria hasil:
nyeri berkurang, skala
nyerinya turun menjadi 3-4,
TTV; TD:110-130/60-80
mmHg, DN: 60-90 kali/mnt,
RR: 12-20 kali/mnt
- Kaji nyeri secara
komperhensif
- Monitor TTV
- Ajarkan teknik nafas
dalam
- Berikan terapi sesuai
advis dokter: Ketorolac
2x10mg (iv)

29/6 Gangguan pola tidur
behubungan dengan
medikasi
Setelah dilakukan tindakan
selama 3x24 jam, diharapkan
kebutuhan tidur tercukupi
dengan kriteria hasil:
- Pola & kualitas tidur dalam
batas normal 7-8 jam
- Wajah nampak segar
- Mata tidak sayu
- Nadi 60-90 kali /mnt
- Tekanan Darah 110/90
mmHg
- Kaji pola tidur pasien
- Monitor TTV
- Ciptakan lingkungan
yang nyaman
- Determinasi efek-efek
medikasi terhadap pola
tidur









IMPLEMENTASI

Tgl Jam DX Implementasi Respon TTD
29/6 07.30


08.00






08.30

09.00


11.00
1


1






1

2


2
- Melakukan pengkajian
TTV

- Melakukan pengkajian
nyeri secara komperhensif
meliputi pola PQRST




- Memberikan terapi injeksi
ketorolac 10mg (iv)
- Membimbing pasien
melakukan teknik nafas
dalam
- Melakukan pengkajian
pola tidur
TD: 110/90 mmHg
DN: 50 kali/mnt
RR: 32 kali/mnt
- P: luka opeerasi 5cm di perut
Q: rasanya seperti ditusuk-tusuk
R: Nyeri tidak menyebar
S: Disertai TTV yang abnormal;
RR:32 DN:50
T: sangat terasa di malam hari

- Skala nyeri 8

- RR: 22kali/mnt

- Pasien tidur hanya 5 jam.













EVALUASI

Tgl Jam DX Catatan Perkembangan TTD
29/6 11.30 1 S: Skala nyeri tetap 8
O: TTV :TD: 110/90 mmHg
DN: 50 kali/mnt
RR: 32 kali/mnt
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi

29/6 11.30 2 S: Pasien mengatakan tidur tidak nyenyak
O: Pasien hanya tidur 5 jam
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi