VENTILASI MEKANIK PADA NEONATUS

Dr. Elizeus Hanindito SpAn KIC KAP

Pendahuluan
Ventilasi mekanik pada neonatus atau bayi baru lahir (!" di#unakan se$ak %&'& ( dan
tindakan tersebut men#uran#i mortalitas )espiratory Distress Syndrome ()DS" dan
#an##uan patolo#is perna*asan bayi yan# lain seperti +e,onium Aspiration syndrome (
Pneumonia ( PPH- dll. -amun .entilasi mekanik $u#a menimbulkan masalah baru yaitu
ron,ho Pulmonary Dysplasia (PD" ( /01203 bayi prematur yan# diberikan .entilasi
mekanik akan men#alami perubahan histopatolo#i 4pulmonary .as,ulature5 akibat
trauma pere#an#an (barotrauma" ( in*lamasi dan oksi#en konsentrasi tin##i. 6leh sebab
itu (dalam men,apai tu$uan oksi#enasi dan .entilasi den#an .entilasi mekanik kita harus
memberikan dosis yan# 4,ukup5 ( namun ba#aimana kita membuat batasan operasional
4,ukup5 7 Sedan#kan setiap saat ter$adi perubahan parameter mekanik dan *un#si
oksi#enasi paru1paru bayi. 8entu sa$a salah satu $a9abannya adalah kita harus selalu
men#ikuti perkemban#an patolo#inya dan melakukan penyesuaian .entilasi mekanik
men##unakan strate#i .entilasi oksi#enasi optimal dan barotrauma minimal.
Indikasi Ventilasi Mekanik
Ventilasi mekanik pada bayi umumnya diperlukan pada kondisi diba9ah ini :
)espiratory distress syndrome ()DS" atau $u#a disebut Hyalin +embrane Disease
(H+D".
Apnea o* prematurity.
ron,hopneumonia.
Persistent Pulmonary Hypertension o* the -e9born (PPH-".
+e,onium Aspiration Syndrome (+AS"
Penyakit sistemik berat yan# men#akibatkan #a#al na*as ( #a#al sirkulasi dan
memerlukan $alan na*as yan# ter$amin.
Fisiologi Respiasi
!o"plian#e $!l%&
Complian,e adalah distensibilitas paru dan dindin# thora; ( dimana nilainya berbandin#
lurus den#an perubahan .olume dan berbandin# terbalik den#an perubahan tekanan.
Complian,e < = .olume (liter" : = tekanan (,mH/6".
Complian,e dindin# thora; ! mempunyai nilai yan# tin##i dibandin# de9asa. Pada !
prematur den#an H+D ( ,omplian,e paru san#at rendah.
Resistan#e $Ra'%&
)esistan,e adalah tahanan terhadap aliran #as dan ditentukan oleh kondisi saluran na*as
yan# mempen#aruhi aliran #as yan# akan masuk ke al.eoli. -ilai resistan,e berbandin#
lurus den#an perbedaan tekanan dan berbandin# terbalik den#an perbedaan aliran #as.
)esistan,e < = tekanan (,mH/6" : = aliran #as (liter>detik". 8ahanan aliran #as total
sistim perna*asan bayi sekitar /01?0 ,mH/6>!>detik. -ilai ini menin#kat men$adi '01%'0
,mH/6>!>detik $ika bayi diintubasi.
Ti"e #onstant $Kt%&
8ime ,onstant adalah 9aktu yan# dibutuhkan sehin##a se,ara bertahap tekanan di$alan
na*as seimban# diseluruh ba#ian paru1paru.
8ime ,onstant berbandin# lurus den#an resistan,e dan ,omplian,e. 8ime ,onstant paru
bayi normal kira1kira 0.%/ detik (Cl < 0.00? !>,mH/6 @ )a9 < 20 ,mH/6>!>detik".
Diperlukan % time ,onstant untuk men,apai A23 tekanan yan# merata diseluruh al.eoli.
Inspirasi penuh (&&3 tekanan sudah merata diseluruh al.eoli" diperlukan 9aktu 21'
time ,onstant 21' ; 0.%/ detik < 0.2A10.A detik.
Modus opeasional (entilasi "ekanik kon(ensional di NI!U )
+esin .entilasi mekanik yan# serin# di#unakan untuk bayi adalah 4pressure .entilator5
yan# mempunyai spesi*ikasi 4,onstant *lo91time ,y,led1pressure limited5. Alasan
pen##unaan 4pressure ,ontrolled .entilation5 antara lain ( $ika kita men##unakan
4.olume ,ontrolled .entilation5 seba#ian .olume yan# pada neonatus nilainya ke,il akan
hilan# karena distensibilitas sikuit. Alasan lain men,e#ah barotrauma yan# berakibat
4,hroni, lun# disease5 atau PD.
Pen#aturan a9al dari mesin .entilator ini adalah seba#ai berikut :
erapa Peak Inspiratory Pressure (PIP" a9al yan# sesuai ter#antun# pato*isiolo#i
penyakit yan# mendasari #an##uan oksi#enasi dan .entilasi. Pada saat
melakukan resusitasi dan .entilasi manual kita bisa memperkirakan berapa
tekanan yan# memberikan hasil yan# optimal terhadap .entilasi dan oksi#enasi
berdasarkan pen#amatan klinis dan data pendukun# misalnya Sp6/ dan analisa
#as darah. A#ar perna*asan sinkron den#an mesin dan men,e#ah *luktuasi
tekanan darah yan# dapat berakibat perdarahan otak (sebaiknya bayi diberikan
sedasi dan anal#etika (sampai saat ini morphine merupakan obat standar".
8er#antun# besar PIP dan PEEP ( akan men#hasilkan .olume tidal (Vt" ( dan
berdasarkan konsep .olutrauma usahakan Vt sekitar ?1A ml>k# berat badan.
8etapi pada kasus tertentu diperlukan Vt hin##a B1%0 ml>k# berat badan. Pada
mesin yan# tidak dilen#kapi data Vt kita harus memperkirakannya den#an
inspeksi pen#emban#an dada bayi. Penin#katan dada bayi tidak lebih dari 0.' ,m
,ukup aman men,e#ah .olutrauma.
ayi prematur den#an kebutuhan Vt C ' ml>k# berat badan ( atau perlu PIP C /'
,mH/6 menin#katkan kemun#kinan .olutrauma. Pertimban#kan merubah
strate#i .entilasi mekanik misalnya den#an menaikkan PEEP sampai ter,apai
kur.a ,omplian,e yan# optimal.
Pipa endotrakheal harus ditentukan berdasarkan berat badan atau usia #estasi.
Dika pipa terlalu ke,il den#an kebo,oran yan# si#ni*ikan ( harus direintubasi
den#an diameter pipa endotrakheal yan# sesuai den#an berat badan atau usia
#estasi.
PEEP akan menin#katkan oksi#enasi ( memperbaiki rasio Pa6/ dan Ei6/ (
memperbaiki rasio Va>F dan menin#katkan ,omplian,e den#an mempertahankan
E)C dan menin#katkan +AP. -ilai optimal untuk bayi dia9ali pada nilai sekitar '
,mH/6. PEEP yan# tin##i mempen#aruhi .enous return dan ,ardia, output akibat
o.erdistensi.
Erek9ensi na*as akan mempen#aruhi al.eolar minute .entilation dan PaC6/.
eberapa penelitian menun$ukkan ( *rek9ensi na*as yan# relati* tin##i (A0
na*as>menit" pada )DS menurunkan an#ka ke$adian pneumothora;. -amun kita
harus memperhatikan 9aktu e;pirasi. Dika terlalu pendek akan menimbulkan air1
trappin# karena e;pirasi belum len#kap( inspirasi sudah mulai. Erel9ensi na*as
yan# terlalu tin##i $u#a menurunkan .entilasi al.eolar karena Vt turun akibat
9aktu inspirasi yan# pendek.
Aliran #as (*lo9". 8ipe mesin .entilasi mekanik 4,onstant *lo91time ,y,le1pressure
limited5 memberikan aliran #as yan# kontinyu untuk memenuhi kebutuhan
sehin##a penderita dimun#kinkan berna*as spontan diantara na*as mekanik oleh
mesin. Aliran oksi#en diatur a#ar memenuhi kebutuhan penderita( baik saat na*as
kontrol oleh .entilator maupun na*as spontan penderita. esar aliran ini sekitar
/12 kali minute .olume den#an memperhitun#kan $u#a 49ork o* breathin#5 dan
9aktu inspirasi (8i". )etraksi inter,ostal ( retraksi sternal ( na*as asinkron den#an
mesin dan *luktuasi dan bentuk kur.a tekanan menun$ukkan alran #as yan#
kuran#.
Gaktu inspirasi (8i" dan ekspirasi (8e". Pen#aturan 8i dan 8e harus
memperhitun#kan kondisi patolo#is paru. De*isiensi sur*aktan san#at
berpen#aruh pada pen#aturan 8i dan 8e karena paru bayi prematur den#an )DS
atau $u#a disebut Hyalin +embrane Disease (H+D" mempunyai ,omplian,e (Cl"
paru rendah dan resistensi $alan na*as ()a9" terhadap aliran #as normal. 8e yan#
rendah akan memper,epat 9aktu ekspirasi ( maka untuk mempertahankan rasio
I : E ( 8i dipersin#kat $u#a. Paru demikian mempunyai konstanta 9aktu (8ime
Constant" pendek. Den#an mempertimban#kan konstanta 9aktu ( maka rasio I :
E berkisar antara % : % sampai % : 2.
8ime Constant. Cl dan )a9 menentukan 9aktu yan# dibutuhkan a#ar tekanan
diseluruh ba#ian paru sama. 8ime ,onstant bayi den#an )DS memendek karena
,omplian,e rendah. Akibatnya Vt tidak bisa penuh men,apai al.eoli ( PIP dan +AP
rendah ( sehin##a oksi#enasi dan .entilasi ter#an##u( akibatnya ter$adi
hipoksemia dan hiperkarbia. Gaktu ekspirasi yan# memendek menyebabkan
udara ekspirasi tidak bisa keluar seluruhnya ( ter$adi 4air trappin#5 dan autoPEEP.
+ean Air9ay Presure (+AP". Selama .entilasi mekanik( oksi#enasi san#at
ditentukan oleh *raksi inspirasi oksi#en (Ei6/" dan +AP. +AP adalah tekanan
rerata selama siklus .entilasi mekanik H menentukan 4lun# .olume5 dan 4Va>F
mat,hin#5.
)umus +AP :
+AP < K (PIP H PEEP" ; 8i > 8i I 8e I PEEP.
K H konstanta yan# ditentukan oleh *lo9 rate dan kur.a penin#katan tekanan
$alan na*as.
Continuous Positi.e Air9ay Pressure (CPAP".
+ode ini di#unakan pada bayi yan# masih bisa>kuat berna*as spontan. Den#an
menin#katkan tekanan akhir ekspirasi maka stabilitas al.eoli a#ar tetap terkemban#
dapat di$a#a (E)C menin#kat"( oksi#enasi dapat diperbaiki. +ode ini serin# di#unakan
seba#ai $embatan antara na*as spontan dan .entilasi mekanik pada bayi den#an )DS
dan tahapan penyapihan dari .entilator setelah ekstubasi. 8ar#et dan tu$uan CPAP
menurunkan resistan,e menin#katkan ,omplian,e dan menurunkan *rek9ensi
perna*asan.Penderita tidak mendapat bantuan samasekali dari mesin .entilator.

Intermittent +andatory Ventilation (I+V".
Pada mode ini bayi dibantu .entilasinya. Kita harus men#atur *rek9ensi na*as dan
tekanan inspirasi. Dika bayi masih ada na*as spontan ( maka na*as spontan ini tidak
dibantu oleh mesin sehin##a Vt ber.ariasi. iasanya *rek9ensi na*as dari .entilator
(mandatory breath" diatur sekitar 20 kali permenit.
Syn,hronized +andatory Ventilation (SI+V"
Pen#aturannya sama den#an I+V ( namun kelebihan mode ini setiap penderita menarik
na*as saat berna*as spontan( maka *lo9 atau tekanan inspirasi disambut .entilator
den#an membantu (assist" na*as spontan tersebut. Sehin##a ter$adi sinkronisasi antara
perna*asan spontan penderita den#an perna*asan 4mandatory5 oleh .entilator.
Pressure Supported Ventilation (PSV"
Penderita berna*as spontan dan .entilator memberikan bantuan (assist" Vt tertentu
sampai batas PIP yan# diin#inkan ter,apai. antuan .entilator dipi,u oleh aliran #as atau
perubahan tekanan (*lo9 atau pressure tri##er". Penderita yan# diintubasi den#an pipa
endotrakheal J ?.0 ( PSV sebesar %0 ,mH/6 ,ukup untuk men#atasi tahanan $alan na*as
akibat pipa endotrakheal. PSV salah satu ,ara penyapihan dan melatih otot na*as
sebelum ekstubasi. Apabila Vt memadai den#an PSV J %0 ,mH/6( biasanya penderita
dapat dilepas dari .entilator. 8er#antun# kondisi klinis ( patolo#i penyakit dan lama
penderita di.entilator ( setelah ekstubasi lan#sun# na*as spontan den#an terapi oksi#en
atau lebih dahulu dilakukan mode CPAP.
Volume Kuarantee Ventilation ( Volume Assured Pressure Support
+ode yan# memperkenalkan 4dual1,ontrolled me,hani,al .entilation5 memun#kinkan
.entilator den#an mode 4time ,y,led1 pressure limited5 se,ara otomatis memi,u
penin#katan PIP ( $ika 8. yan# sudah ditar#etkan tidak ter,apai. Penelitian
men##unakan Dra#er abylo#B000* menun$ukkan PIP pada mode 4.olume #uarantee5
ini men#hasilkan PIP yan# lebih rendah dibandin# yan# kon.ensional ( den#an Vte
(e;pired tidal .olume" yan# sama ( sehin##a barotrauma berkuran#.
+ode .entilator yan# lain men#atur Vt ter#antun# 4inspiratory dri.e5 (Proportional Assist
Ventilation" ( ada pula mode yan# men,apai tar#et Vt disuaikan den#an ,omplian,e
penderita (Volume Support Ventilation". +ode yan# lain memodi*ikasi CPAP misalnya
Air9ay Pressure )elease Ventilation dan iPAP Ventilation( sehin#a membantu
menin#katkan .entilasi (C6/ remo.al" den#an meminimalisasi o.erdistensi al.eoli.
+ode .entilasi yan# unik dan telah banyak di#unakan pada bayi Hi#h1EreLuen,y
Ventilation (HEV"( biasanya mode ini di#unakan pada penderita hipoksemia re*rakter
yan# tidak bisa diatasi den#an ,ara yan# kon.ensional. Hal ini bisa dilihat dari nilai
6;y#enation Inde; (6I " J ?03.
+ode .entilasi masa depan adalah -eurally Ad$usted Ventilatory Assist (-AVA".
+odi*ikasi 4breath1to1breath5 dari mesin .entilator didasarkan pada masukan dari pusat
na*as diotak.
AL+ORITMA VENTILASI NEONATUS
Me"ulai (entilasi "ekanik&
Mntuk memulai .entilasi mekanik harus dibedakan apakah paru normal atau tidak. Paru
yan# patolo#is misalnya hyalin membrane disease (H+D" ( me,onium aspiration
syndrome (+AS" ( transient ta,hypnea o* the ne9born (88-" ( hypoplasti, lun#. Paru
den#an kelainan tersebut mempunyai ,omplian,e rendah dan>atau resistan,e tin##i.
Pen#aturan a9al misalnya Ei6/ ?01A0 ( *rek9ensi na*as ?01A0 permenit ( 8i 0.210.?
detik ( PIP %'1/0 ,mH/6 ( PEEP ?1A. Dari pen#aturan a9al tersebut kita kalkulasikan
berapa Vt yan# diperoleh (beberapa mesin .entilator se,ara otomatis menampilkan data
Vt". Mntuk paru normal ( misalnya pada as*iksia ( sepsis atau kelainan $antun#
kon#enital ( pen#aturan a9al kira1kira Ei6/ 0./% ( *rek9ensi na*as 201?0 permenit ( 8i
0.210.? ( PIP %01%' ,mH/6 ( PEEP ?1'. Analisa #as darah den#an nilai pH C N./' (
PaC6/ ?01A0 ( Pa6/ '01N0 masih bisa ditolerir pada neonatus. Dari hasil #as darah kita
melakukan penyesuaian parameter .entilasi mekanik disesuaikan den#an kondisi klinis.
a#aimana $ika ter$adi penyulit selama .entilasi mekanik 7 Diba9ah ini al#oritma yan#
bisa di#unakan seba#ai pedoman tindakan.
Derajat patologi
paru
Ringan
Berat
Nafas spontan?
NCPAP atau PSV
Mandatory ventilation
Volume Assured
Ventilation
ya
tidakinadek!a
t
Mem"aik ?
#$V
ya
tidak
%CM&
Penyapi'an dan
e(tu"asi
Mendadak kondisi ,a-i "e",uuk
(Hipotensi ( bradikardia ( ,yanosis ( hipoksia"
Men-apih (entilasi "ekanik&
Penyapihan dari .entilasi mekanik sebaiknya dipertimban#kan se$ak dini untuk melatih
otot perna*asan dan meminimalisasi 9aktu .entilasi mekanik. -amun penyapihan terlalu
,epat akan men#akibatkan reintubasi den#an se#ala penyulitnya. Pertimban#an a9al
sebelum melakukan penyapihan adalah penyakit dasar sudah membaik ( hemodinamik
stabil ( parameter *isik dan laboratorik normal. 8idak ada satu protokol yan# bisa
men$adi a,uan standar penyapihan neonatus dari .entilasi mekanik( namun se,ara
umum $ika kebutuhan Ei6/ J ?03 den#an Sp6/ C &'3 maka parameter lain bisa
dikuran#i dosisnya. PIP dan PEEP dikuran#i bertahap. +ode dirubah sesuai kekuatan
na*as spontan( *rek9ensi na*as diturunkan den#an menin#katkan 8e. Ca**eine atau
aminophylline mulai diberikan $ika *rek9ensi na*as sudah men,apai J ?0 permenit dan
e*ek terapi ter,apai setelah /? $am pemberian. Hindari merubah lebih dari satu
parameter dalam 9aktu yan# sama. Setiap perubahan *rek9ensi na*as atau PIP ( periksa
Panggil
"antuan
Diskoneksi dari
ventilator
Ventilasi
manual
oksigen )**+
Auskultasi
normal
Auskultasi
a"normal
Periksa
ventilator
,ondisi
mem"uruk
,ondisi
mem"aik
Barotrauma ?
Pipa %-
"untu ?
Penyulit
medis ? .V# /
sepsis /
#ipoventilasi ?
Pipa %- "untu
se"agian ?
#as darah. Dika PEEP 21? ,mH/6 dan PIP %01%' ,mH/6 bisa dipertimban#kan ekstubasi
berdasarkan data analisa #as darah. Pertimban#an lain $ika na*as spontan C'03 minute
.olume. Setelah ekstubasi berikan terapi oksi#en diatas %03 dari Ei6/ sebelum
ekstubasi. oleh dikatakan proses penyapihan ini lebih bernuansa 4art5 daripada 4s,ien,e5
dan pen#alaman meme#an# peran pentin# terhadap keberhasilan penyapihan dan
ekstubasi.
Kepustakaan&
%. Ghitaker K . Comprehensi.e Perinatal O Pediatri, )espiratory Care 2rd Ed /00%.
/. )eyes PC(Claure -(8aus,her +K(an,alari E. )andomized Controlled 8rial
Comparin# Syn,hronized Intermittent +andatory Ventilation and Syn,hronized
+andatory Ventilation plus Pressure Support in Preterm In*ants. Pediatri,s /00A.
2. !oh !E(Chan QH(Chan I. -onin.asi.e Ventilation in Children: A re.ie9. D Pediatr
()io D" /00N.
?. +,Callion -(!au )(Dar#a.ille PA. -eonatal Volume Kuarantee Ventilation: E**e,ts
o* Spontaneous reathin#(8ri##ered and Mntri##ered In*lations. Ar,h Dis Child
Eetal -eonatal Ed /00B.
'. Carlo GA(Ambala.anan -. Con.entional +e,hani,al Ventilation: 8raditional and
-e9 Strate#ies. Pediatr. )e.ie9 %&&&.
A. Hamed H+E(Ibrahim HK(Khater QH(Aziz ES. Ventilation and Ventilators in the
ICM: Ghat e.ery intensi.ist must kno9. Current Anaesthesia O Criti,al Care /00A.
N. Earias DA(Alia I(Esteban A(Kolubi,ki A-(6lazzari EA. Geanin# *rom +e,hani,al
Ventilation in Pediatri, Intensi.e Care Patients. Intensi.e Care +ed %&&B.